AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 36.2004.70
Data decisione, Autorità: 27.04.2005, TCA
Titolo: regole sul pagamento dei premi di cassa malati. L'assicurato NON può compensare i propri debiti con crediti da lui fatti valere nei confronti dell'assicuratore. Interessi moratori sui premi scaduti. Legittimà delle spese di diffida e richiamo
Raccomandata
Incarto n. 36.2004.70
TB
Lugano 27 aprile 2005
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattrice:
Tanja Balmelli, vicecancelliera
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 18 giugno 2004 di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 17 maggio 2004 emanata da
Cassa malati CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto, in fatto
A. Dal 1° giugno 1994 (doc. 1) RI 1 è affiliata alla Cassa malati CO 1 per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. Per l’anno 2003 la ricorrente era assicurata con una franchigia opzionale di Fr. 1’500.- annui e beneficiava pure di una copertura per gli infortuni. Il premio mensile era pari a Fr. 204.- (doc. 2).
B. Il 19 novembre 2003 (doc. 3) la Cassa ha inviato all'assicurata un primo richiamo per il pagamento dei premi LAMal, invitandola a versare entro dieci giorni l'importo di Fr. 303,40 corrispondente ai premi dei mesi di settembre (Fr. 204.-) e di novembre 2003 (Fr. 204.-), a cui vanno aggiunti Fr. 5.- per le spese di richiamo. Vanno invece sottratti diversi pagamenti per partecipazioni ai costi ed un credito in essere, per complessivi Fr. 109,60 (doc. 4).
C. Non avendo dato seguito al citato richiamo, il 19 dicembre 2003 (doc. 5) la Cassa malati CO 1 ha diffidato l'assicurata a pagare l'importo di Fr. 1’240,15 comprensivo, oltre al predetto importo, della partecipazione alle spese mediche di Fr. 1'105,75 e delle spese di diffida di Fr. 35.-, dedotto il pagamento di Fr. 204.- (doc. 6).
D. Poiché l'interessata non ha versato gli ammontari richiesti con le citate fatture, la Cassa l'ha escussa con precetto esecutivo (PE) n. __________ del 12 febbraio 2004 dell'UEF di __________ (doc. 7), chiedendo il pagamento di Fr. 1'101,15 oltre gli interessi del 5% sul capitale e oltre alle spese amministrative di Fr. 40.-. Tale importo risulta dalla differenza ancora scoperta di Fr. 94,40 sul premio LAMal di settembre 2003, dalla partecipazione ai costi di Fr. 1'105,75 e dall’intervenuto pagamento di diversi acconti dal 26 gennaio 2004 per un totale di Fr. 99.-.
L'assicurata ha interposto opposizione al precetto esecutivo e con decisione formale del 24 marzo 2004 (doc. 8) la Cassa, considerato l’intervenuto versamento di Fr. 99.- al competente Ufficio esecuzioni, ha imposto all'escussa il pagamento di complessivi Fr. 1’042,15, oltre interessi del 5% dal 1° settembre 2003, rigettando così detta opposizione.
E. RI 1 si è opposta a questa decisione (doc. 9) ed il 17 maggio 2004 (doc. 10) la Cassa malati CO 1 ha emanato la decisione su opposizione che ha confermato sia la pretesa d'incasso di Fr. 1'042,15 sia gli accessori. Essa ha quindi respinto l'opposizione dell'assicurata ed ha rigettato in via definitiva l'opposizione al PE.
F. Contro detta decisione su opposizione l'escussa ha inoltrato ricorso il 18 giugno 2004 (doc. I), rilevando che la confusione contabile generata da CO 1 sarebbe alla base degli infondati e contestati richiami per il pagamento di premi e partecipazioni ai costi. Dalla somma richiesta la ricorrente chiede che vengano stralciati Fr. 215.- fatturati erroneamente a titolo di spese di richiamo e diffida, Fr. 148,60 per il pagamento del pignoramento illegalmente prospettato a seguito del PE n. __________ - pari a Fr. 1'236,30 oltre a Fr. 35.- per le spese amministrative (doc. B) - e Fr. 38.- fatturati a titolo di partecipazione ai costi di malattia, mentre, a suo dire, si tratterebbe di costi derivanti da gravidanza e quindi non a suo carico. In sostanza, l’assicurata postula che il credito vantato dall’assicuratore malattia sia ridotto a Fr. 640,55 e che la sua opposizione venga di conseguenza parzialmente accolta.
G. Con risposta del 12 luglio 2004 (doc. IV) CO 1 propone di respingere il ricorso. Essa conferma la richiesta delle spese di richiamo e di diffida che si limiterebbero comunque a Fr. 40.-. Inoltre, l’avvenuto versamento di Fr. 148,60 non sarebbe connesso con l’oggetto in esame, ma con l’esecuzione n. __________. Infine, l’importo di Fr. 38.- è stato ritenuto derivante da malattia in assenza di comprova di sua diversa natura (doc. 11). Per CO 1 anche se risultasse relativo alla gravidanza, l’assicurata non potrebbe comunque compensarlo e ne sarebbe ugualmente debitrice.
In un ulteriore scritto la ricorrente ha ribadito il controverso procedere della cassa malati confermandosi nelle allegazioni esposte con l’atto ricorsuale (doc. VI).
H. Pendente causa il TCA ha esperito alcuni accertamenti presso CO 1 (docc. X e XIII).
in diritto
In ordine
La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Con l'entrata in vigore il 1° gennaio 2003 della Legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000, sono state apportate diverse modifiche di carattere formale alla LAMal.
In concreto, portando le decisioni impugnate sul pagamento di premi LAMal dovuti per l'anno 2003, le norme applicabili vanno intese nel loro tenore in vigore dal 1° gennaio 2003, sia per quanto concerne il diritto procedurale (LPGA) che il diritto materiale (LAMal).
Nel merito
Dal dettagliato calcolo esposto dalla Cassa malati nella propria decisione su opposizione, risulta in effetti che l’assicuratore ha annullato alcune fatture e stornato all’assicurata i corrispondenti importi già pagati. Per tutto il 2003, la Cassa ha calcolato che la ricorrente era tenuta a pagare un totale di Fr. 5'637,10 fra premi mensili, partecipazione alle spese mediche e spese di richiamo, diffida e d’esecuzione. Dal canto suo, durante tutto l’anno 2003 l’assicurata ha versato complessivamente Fr. 5'627,10. L’oggetto del PE n. __________ porta sul saldo del premio LAMal di settembre 2003 (Fr. 94,40), sulla partecipazione alle spese mediche di Fr. 1'105,75 ed alle spese di richiamo (Fr. 5.-) e di diffida (Fr. 35.-), non avendo tacitato l'assicuratore malattia per tempo. Dal debito di Fr. 1'240,15 sono stati dedotti degli acconti di Fr. 99.- versati in gennaio 2004 ed il versamento effettuato il 20 febbraio 2004 all’Ufficio esecuzioni, pure pari a Fr. 99.-.
Secondo la Cassa malati, dunque, l'insorgente dovrebbe versare a saldo ancora Fr. 1'042,15.
Ritenendo di aver corrisposto all'assicuratore quasi tutte le partecipazioni richieste, contestando il computo di Fr. 215.- quale spese amministrative e chiedendo di considerare il pagamento di Fr. 148,60 effettuato al competente UEF, l'assicurata si ritiene debitrice di CO 1 soltanto nella misura di Fr. 640,55, per cui la sua opposizione al PE sarebbe parzialmente giustificata.
Il pagamento dei premi e delle partecipazioni ai costi da parte dell'assicurato è necessario per il finanziamento dell'assicurazione malattia (art. 60 LAMal) e quindi per l'esecuzione della legge; secondo la volontà del legislatore gli assicuratori malattia devono quindi far valere le proprie pretese in via esecutiva secondo la LEF (art. 88 cpv. 1 e 2 LAMal; art. 80 LAMal; DTF 125 V 273 consid. 6c).
Giusta l'art. 61 cpv. 1 LAMal, l'assicuratore stabilisce l'ammontare dei premi dei propri assicurati e, salvo eccezioni, riscuote dai propri assicurati premi uguali.
L'assicuratore può graduare i premi se è provato che i costi differiscono secondo i Cantoni e le regioni. Determinante è il luogo di domicilio dell'assicurato. L'Ufficio federale stabilisce in modo unitario le regioni per l'insieme degli assicuratori (cpv. 2).
Per gli assicurati che non hanno ancora compiuto 18 anni, l'assicuratore deve fissare un premio più basso rispetto a quello degli assicurati d'età superiore (adulti). Egli è legittimato a fare altrettanto nel caso di assicurati che non hanno ancora compiuto 25 anni (cpv. 3).
Il Consiglio federale può stabilire le riduzioni di premio di cui al cpv. 3 (cpv. 3bis).
L'ammontare dei premi dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie deve essere approvato dal Consiglio federale. Prima dell'approvazione, i Cantoni possono prendere posizione in merito alle tariffe dei premi previste per la loro popolazione; la procedura d'approvazione non deve esserne ritardata (cpv. 5).
L'art. 90 OAMal prevede che di regola i premi devono essere pagati mensilmente.
A norma dell'art. 64 cpv. 1 LAMal, inoltre, gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni ottenute. La partecipazione ai costi comprende un importo fisso per anno (franchigia) e il 10 per cento dei costi eccedenti la franchigia (aliquota percentuale) (cpv. 2). Gli assicurati pagano inoltre un contributo ai costi di degenza ospedaliera, graduato secondo gli oneri familiari (cpv. 5).
Secondo l'art. 103 cpv. 1 OAMal, la franchigia prevista nell'articolo 64 cpv. 2 lett. a della legge ammonta a Fr. 230.- per anno civile dal 1° gennaio 1998 (cfr. RU 1997 2435, in precedenza Fr. 150.-). L'importo annuo massimo dell'aliquota percentuale secondo l'articolo 64 cpv. 2 lett. b della legge ammonta a Fr. 600.- per gli assicurati adulti ed a Fr. 300.- per gli assicurati che non hanno ancora compiuto 18 anni (cpv. 2). Per la riscossione della franchigia e dell'aliquota percentuale è determinante la data della cura (cpv. 3). Per l'anno 2005 gli importi sono stati ulteriormente cambiati.
A norma dell'art. 93 cpv. 1 OAMal, oltre all’assicurazione ordinaria delle cure medico-sanitarie, gli assicuratori possono esercitare un’assicurazione per la quale gli assicurati possono scegliere una franchigia superiore a quella prevista nell’articolo 103 capoverso 1 (franchigie opzionali). Le franchigie opzionali ammontano a partire dal 1° gennaio 1998 a Fr. 400.-, Fr. 600.-, Fr. 1200.- ed a Fr. 1500.- (cfr. RU 1997 pag. 2435; in precedenza a Fr. 300.-, Fr. 600.-, Fr. 1200.- ed a Fr. 1500.-) per gli assicurati adulti ed a Fr. 150.-, Fr. 300.- ed a Fr. 375.- per gli assicurati che non hanno ancora compiuto 18 anni. L’assicuratore che esercita questa forma d’assicurazione deve offrire tutte le franchigie opzionali. Anche in questo caso gli importi per il 2005 sono stati ulteriormente modificati.
L'assicuratore vanta un credito concernente le spese di richiamo (Fr. 5.-) e di diffida (Fr. 35.-), come pure la partecipazione alle spese mediche di Fr. 1'105,75, poi ridotte a seguito di alcuni pagamenti, a Fr. 1'002,15 (Fr. 1'105,75 – Fr. 4,60 – Fr. 99.-, cfr. docc. A e XIII).
Secondo il conteggio allestito dalla Cassa il 17 maggio 2004 (doc. A) e riproposto ancor più dettagliamene il 14 marzo 2005 (doc. XIII), il suo credito nei confronti dell'assicurata sarebbe dunque pari a Fr. 1’042,15.
" (…) Celui-ci comprend en particulier l'obligation de ces dernières d'apporter, dans la mesure où cela peut être raisonnablement exigé d'elles, les preuves commandées par la nature du litige et des faits invoqués, faute de quoi elles risquent de devoir supporter les conséquences de l'absence de preuves (ATF 125 V 195 consid. 2; VSI 1994, p. 220 consid. 4; comp. ATF 125 III 238 consid. 4a à propos de l'art. 274d al. 3 CO). Car si le principe inquisitoire dispense les parties de l'obligation de prouver, il ne les libère pas du fardeau de la preuve: en cas d'absence de preuve, c'est à la partie qui voulait en déduire un droit d'en supporter les conséquences (ATF 117 V 264 consid. 3), sauf si l'impossibilité de prouver un fait peut être imputée à l'adverse partie (ATF 124 V 375 consid. 3; RAMA 1999 n° U 344, p. 418 consid. 3). Au demeurant, il n'existe pas, en droit des assurances sociales, un principe selon lequel l'administration ou le juge devrait statuer, dans le doute, en faveur de l'assuré (RAMA 1999 n° U 349, p. 478 consid. 2b; DTA 1998 n° 48, p. 284). (…).".
Nelle assicurazioni sociali, come detto, il giudice si basa, per la sua decisione, salvo disposizione contraria della legge, sui fatti che, non potendo essere stabiliti in maniera irrefutabile, appaiono come i più verosimili. Non è quindi sufficiente che un fatto possa essere considerato quale un'ipotesi possibile. Fra tutti gli elementi di fatto allegati, il giudice deve ritenere soltanto quelli che sembrano più probabili, ricordando che non esiste, nel diritto delle assicurazioni sociali, il principio secondo il quale l'amministrazione e il giudice dovrebbero statuire, nel dubbio, a favore dell'assicurato (STFA del 18 settembre 2001 nella causa B., K 202/00; DTF 115 V 142 consid. 8b; DTF 113 V 312 consid. 3a e 322 consid. 2a; DTF 112 V 32 consid. 1a; RCC 1986 pag. 201 consid. 2c; RCC 1984 pag. 468 consid. 3b; RCC 1983 pag. 249; RAMI 1985 pag. 21; RAMI 1984 pag. 269 consid. 1; STFA del 27 agosto 1992 nella causa M.).
Ora, nell'ambito di pagamenti di debiti, e meglio nel sapere come imputare un pagamento dovuto rispettivamente ricevuto, di principio vale l'accordo delle parti, altrimenti si applicano gli artt. 85-87 CO.
Gli artt. 85-87 CO fissano le regole relative all'imputazione di un pagamento parziale su un solo debito o il pagamento completo nei confronti di più debiti.
Giusta l'art. 86 CO chi ha più debiti verso la stessa persona ha diritto di dichiarare, all'atto del pagamento, quale sia il debito che intende soddisfare (cpv. 1). Ove tale dichiarazione non venga fatta, il pagamento si imputerà al debito indicato dal creditore nella sua quietanza, a meno che il debitore non faccia immediatamente opposizione (cpv. 2).
Per l'art. 87 CO ove non esista una valida dichiarazione circa il debito estinto né una designazione risulti dalla quietanza, il pagamento sarà imputato al debito scaduto, fra più debiti scaduti, a quello per cui prima si procedette contro il debitore, e se non si procedette, al debito scaduto prima (cpv. 1). Se i debiti sono scaduti contemporaneamente si farà una imputazione proporzionale (cpv. 2). Se poi nessuno dei debiti è scaduto, il pagamento sarà imputato a quello che presenta per il creditore minori garanzie (cpv. 3).
L'onere della prova degli avvenuti pagamenti incombe quindi all'assicurata debitrice. Tuttavia, la ricorrente non ha prodotto granché per comprovare i pagamenti di tutti i premi LAMal e di partecipazioni ai costi del 2003 che ella avrebbe dovuto versare alla Cassa. Come visto, agli atti vi sono unicamente i giustificativi di sette versamenti, ma per il pagamento dei premi LAMal (doc. G) non è possibile risalire alla loro causale, ossia non è dato sapere su quale mese gli importi di Fr. 204.- dovessero essere accreditati, tanto che ciò ha provocato diversi problemi di conteggio a CO 1 stessa (docc. I pag. 2 punto 4 e VI pag. 3 punto 5). Infatti, pagando tramite girata bancaria permanente anziché utilizzando gli appositi bollettini di pagamento prestampati e referenziati (BVR) per ogni mese forniti direttamente dall’assicuratore, a quest’ultimo risultava difficile verificare su quale debito (premio o partecipazione ai costi) gli importi corrisposti dall’assicurata dovessero essere imputati. Ella non ha sufficientemente comprovato di aver di volta in volta dato alla Cassa, all'esecuzione dei pagamenti tramite la sua banca, delle indicazioni riguardo alle modalità di accreditamento dei relativi importi. Di conseguenza, non è possibile risalire - per i cinque comprovati pagamenti dei premi LAMal del 2003 (doc. G), ma verosimilmente anche per gli altri premi mensili, in particolare per i premi di settembre e novembre inizialmente reclamati dalla convenuta (doc. 6) - alla volontà dell’interessata, ossia non è dato sapere se ella abbia indicato espressamente su quali premi e/o partecipazioni andavano accreditati gli importi pagati mensilmente a mezzo banca.
Tale modo di agire ha comportato che, laddove possibile, la Cassa ha dato seguito ai bollettini di pagamento referenziati (doc. M: pagamento di una partecipazione ai costi di Fr. 1'238,20). I versamenti eseguiti mediante girata bancaria sono stati invece accreditati dove vi era uno scoperto. La Cassa malati ha posto dunque volontariamente in compensazione gli importi man mano ricevuti – senza indicazione alcuna - con dei premi dovuti rimasti scoperti. La dettagliata spiegazione fornita al TCA dalla Cassa (doc. XIII) in merito alla destinazione dei debiti a carico della ricorrente rispettivamente dei versamenti corrisposti dalla stessa, è ben rappresentativa di questo corretto procedere da parte di CO 1.
Inoltre, l’interessata non ha mai giustificato d’aver già pagato la partecipazione ai costi di Fr. 1'105,75 esatta dalla Cassa con la decisione su opposizione impugnata (doc. A punto 2). Anzi, gli atti prodotti da RI 1 indicano che la stessa non volesse far fronte a questo obbligo, non capendo inizialmente l’origine dell’importo richiesto (docc. O8 e VI pag. 5 in fondo). La ricorrente sostiene che soltanto con la decisione impugnata la Cassa malati le avrebbe spiegato che la fattura di Fr. 1'105,75 derivava da un nuovo calcolo della franchigia che era stato rifatto a seguito dello storno e dell’annullamento di alcune fatture relative alla degenza della ricorrente presso l’ospedale di __________.
Ad onor del vero, già l’estratto del conteggio rettificativo del 6 ottobre 2003 (docc. F e 15) menzionava questo importo come pure la spiegazione per la sua determinazione. Sia quel che sia, dall’ultimo conteggio dei premi stampato il 14 marzo 2005 (doc. 16) valido per il periodo dal 3 gennaio 2003 al 30 giugno 2004, risulta che il 6 dicembre 2003 l’assicuratore ha addebitato all’insorgente la fatturazione della franchigia di Fr. 1'105,75, ma che tale ammontare non è mai stato soluto a beneficio della Cassa malati creditrice. Un’altra dettagliata distinta dei versamenti dell’affiliata corrobora questo mancato versamento (doc. A).
Siccome, come visto, l’onere della prova del suo pagamento incombeva all’insorgente, la medesima deve sopportare le conseguenze della mancata prova del versamento. D’altronde, l’assicurata aveva riconosciuto di essere debitrice di CO 1, anche se in misura diversa.
L’assicurata ha determinato tale importo basandosi sul dettaglio esposto nella decisione su opposizione (doc. A pag. 4). In realtà, l’importo in discussione è pari a Fr. 5.- per quanto concerne le spese di richiamo ed a Fr. 35.- per le spese di diffida (doc. A pag. 5). Lo stesso PE n. __________ escute l’interessata per Fr. 40.- di spese amministrative (doc. 7).
Occorre dunque verificare se le spese di richiamo di Fr. 5.- accollate all'assicurata con il primo richiamo del 19 novembre 2003 (doc. 3) per il mancato pagamento dei premi LAMal di settembre e novembre 2003 (doc. 4) e le spese di diffida di Fr. 35.- comminate alla debitrice il 19 dicembre 2003 (doc. 5) per lo stesso motivo siano effettivamente dovute.
In una sentenza del 18 giugno 1999 pubblicata in DTF 125 V 276, il TFA ha ricordato che pure sotto l'imperio della nuova LAMal un assicuratore contro le malattie può esigere il pagamento in adeguata misura delle spese di diffida così come di spese supplementari cagionate da mora dell'assicurato al momento del versamento dei premi e della partecipazione ai costi, in quanto tali spese (alle quali si sarebbe ovviato in caso di versamento tempestivo) siano addebitabili a colpa dell'interessato e le disposizioni generali sui diritti e gli obblighi degli assicurati contemplino una regolamentazione al riguardo.
L'Alta Corte ha in particolare precisato:
" (…)
Im Gegensatz zu Art. 1 Abs. 2 KUVG, wonach sich die Kranken-kassen nach ihrem Gutfinden einrichteten, soweit das Gesetz keine entgegenstehenden Vorschriften enthielt, fehlt im neuen Recht ein entsprechender Hinweis auf eine Autonomie der Versicherer. Das Gesetzmässigkeitsprinzip hat das Autonomieprinzip abgelöst, indem das KVG die Krankenpflegeversicherung in wesentlichen Bereichen vollständig und detailliert regelt (BGE 124 V 359 f. Erw. 2d mit Hinweisen; zur sozialen Krankentaggeldversicherung vgl. demgegenüber BGE 124 V 205 Erw. 3d). In Bereichen, in denen die gesetzliche Regelung nicht detailliert ist, sind kasseninterne Bestimmungen hingegen nicht von vornherein unzulässig (Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, S. 9; zurückhaltender Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht (SBVR), Rz. 5). Davon geht auch Art. 12 Abs. 2 lit. b KVV aus, wonach die Krankenkassen dem Anerkennungsgesuch an das Bundesamt für Sozialversicherung allfällige allgemeine Bestimmungen über die Rechte und Pflichten der Versicherten beizulegen haben.
Bezüglich der Erhebung von Mahngebühren beim Verzug in der Zahlung von Prämien und Kostenbeteilungen vertritt Eugster (a.a.O., Rz. 341) die Auffassung, dass autonome Regelungen der Versicherer zulässig sind, sofern die versicherte Person die (unnötigen) Kosten schuldhaft verursacht hat und die Entschädigung angemessen ist (anders bezüglich Kosten, die beim Gesetzesvollzug notwendigerweise entstehen; vgl. Hiezu auch RKUV 1992 Nr. K 891 S. 72 Erw. 2b betreffend KUVG sowie SVR 1994 BVG Nr. 18 S. 47 Erw. 4 betreffend BVG). Nachdem die Durchsetzung der finanziellen Verpflichtungen der Versicherten gegenüber den Versicherern weder gesetzlich noch verordnungsmässig ausführlich geregelt ist und die Erhebung von Mahngebühren nicht in gesetzliche Ansprüche eingreift, kann dieser Auffassung gefolgt werden.
cc) Da Art. 12 Abs. 4 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (der Kasse) … die Erhebung von Umtriebsspesen bis zu einem Beitrag von Fr. 50.-- pro Fall bei Verletzung der Mitwirkungspflichten des Versicherten (Prämieninkasso/Leistungsauszahlung) ausdrücklich vorsieht und der Beschwerdeführer mehrmals gemahnt werden musste, erging der vorinstanzliche Entscheid, soweit er die Auferlegung von Mahn- und Umtriebsspesen in der Höhe von insgesamt Fr. 70.-- schützt, zu Recht. (…).".
In concreto, le Condizioni generali dell'assicurazione obbligatoria della Cassa malati CO 1, in vigore dal 1° gennaio 2003 (doc. 12), prevedono espressamente che l'assicurato è tenuto a partecipare alle spese dovute all'emissione dei richiami ed alla costituzione in mora a ragione, rispettivamente, di Fr. 5.- e di Fr. 35.- (art. 16.1).
Come visto (cfr. consid. 8), la Cassa ha avuto difficoltà nell’accreditare correttamente ogni pagamento mensile di Fr. 204.- sul corrispondente premio LAMal. Ciò ha comportato che l’assicurata fosse effettivamente in ritardo nel far fronte, in particolare, al pagamento del premio di settembre 2003 richiesto il 23 maggio 2003 e di novembre 2003 esatto il 15 agosto 2003 (doc. 16). Prova ne è che la stessa ha ottemperato soltanto il 20 gennaio 2004 (doc. O8) alla corresponsione dei Fr. 204.- che sono stati - in parte - utilizzati per saldare il mese di settembre. A giusta ragione, quindi, il 19 novembre 2003 la Cassa ha avvisato per la prima volta l’interessata di questa sua mora, invitandola a saldare il dovuto entro dieci giorni. Un mese dopo ha fatto seguito la diffida di corrispondere il premio entro cinque giorni.
Stante quanto precede, entrambe le richieste della convenuta relative al pagamento delle spese di sollecito di Fr. 5.- e di diffida di Fr. 35.- devono pertanto essere ammesse, siccome esplicitamente contenute nelle predette Condizioni.
Ne discende che le spese di complessivi Fr. 40.- possono essere postulate dalla Cassa.
Effettivamente, il 12 febbraio 2004 (doc. L) la ricorrente ha bonificato all’Ufficio esecuzioni di __________, con comunicazione “Esecuzione 19 febbraio 2004”, l’ammontare di Fr. 148,60.
Questo importo si riferiva però ad un’altra procedura esecutiva per l’incasso di altri premi e partecipazioni di cui l’assicurata è stata oggetto, che ha dato luogo al PE n. __________ del 27 agosto 2003 (doc. B). L’importo versato è dunque servito – seppure parzialmente (doc. XIII) - per tacitare delle altre poste, diverse da quelle pretese da CO 1 con la decisione impugnata. Il fatto che l’ammontare non sia stato direttamente accreditato all’assicuratore, ma all’Ufficio esecuzione non muta la situazione: i Fr. 148,60 hanno infatti permesso di saldare quasi interamente il debito per il quale la ricorrente era stata escussa con PE n. __________. Non si può quindi qui tenere conto del pagamento di Fr. 148,60.
Interpellata in proposito (doc. X), CO 1 ha precisato che la fattura di Fr. 380,40 – ma soltanto in un secondo tempo, dopo le insistenti proteste dell’interessata - è stata riconosciuta come gravidanza. Tuttavia, siccome gli assicurati non possono avvalersi della compensazione, la partecipazione di Fr. 38.- versata dall’insorgente non può essere dedotta motu proprio da quest’ultima dall’importo litigioso. Spetterà all’assicuratore provvedere al rimborso.
Il TCA, applicando una consolidata giurisprudenza del TFA nota all’assicuratore, ha più volte ricordato che, di regola, l'assicurato non può compensare i propri debiti derivanti da premi e partecipazioni ai costi con crediti da lui fatti valere nei confronti dell'assicuratore (STCA del 26 aprile 2004 nella causa N.F., Inc. n. 36.2004.15; STCA del 4 agosto 2004 nella causa B., Inc. n. 36.2004.43).
Infatti, in una sentenza del 16 luglio 1984 sotto l'egida della LAMI, pubblicata in DTF 110 V 183, il TFA ha precisato che le casse malati riconosciute possono compensare prestazioni assicurative scadute con crediti di pagamento di quote arretrate.
Pari diritto non spetta però agli assicurati.
L'Alta Corte ha in particolare affermato:
" (…)
3.- Im vorliegenden Fall ist zu prüfen, ob auch der Versicherte eine Forderung der Kasse gegen ihn durch Verrechnung mit seiner eigenen Leistungsforderung tilgen kann. Kasse und Vorinstanz haben dies verneint, was die Beschwerdeführer als Rechtsungleichheit rügen.
In dem in RSKV 1970 Nr. 78 S. 184 publizierten Urteil hat das Eidg. Versicherungsgericht das Recht des Versicherten zur Verrechnung gegenüber einer öffentlichen Krankenkasse verneint. Es stützte sich dabei auf Art. 125 Ziff. 3 OR, wonach Verpflichtungen gegenüber dem Gemeinwesen gegen dessen Willen nicht durch Verrechnung getilgt werden können. Da die damals betroffene öffentliche Krankenkasse als Teil einer Stadtverwaltung, somit eines Gemeinwesens, betrachtet wurde und da sich die Kasse mit der Verrechnung nicht einverstanden erklärt hatte, wurde der Verrechnungsanspruch des Versicherten verneint (Erw. 4 des zitierten Urteils). - Das in RSKV 1980 Nr. 411 S. 125 veröffentlichte Urteil hatte den Fall eines Versicherten zum Gegenstand, welcher die Verrechnung gegenüber einer Krankenkasse geltend machte, die als Genossenschaft organisiert war. Das Gericht erachtete die Verrechnung durch den Versicherten hier als zulässig, weil sich die Kasse als Genossenschaft nicht auf Art. 125 Ziff. 3 OR berufen könne (Erw. 2b des Urteils).
Diese unterschiedliche Handhabung der Verrechnungsmöglichkeit, je nachdem ob die Verrechnung gegenüber einer privatrechtlich oder einer öffentlichrechtlich organisierten Krankenkasse geltend gemacht wird, vermag indessen nicht zu befriedigen. Bekanntlich weisen die Rechtsverhältnisse in einer privatrechtlich organisierten Krankenkasse sowohl zivilrechtliche als auch öffentlichrechtliche Elemente auf. Die letzteren überwiegen jedenfalls dort, wo es um die der Krankenkasse übertragene öffentliche Aufgabe geht, nämlich die Durchführung der sozialen Krankenversicherung durch Erbringung von Leistungen einerseits und deren Finanzierung durch Beiträge der Versicherten anderseits. In diesem Rahmen ist es unerheblich, ob eine Krankenkasse privatrechtlich oder öffentlichrechtlich organisiert ist. Die Rechtsstellung des Versicherten bezüglich seines Versicherungsverhältnisses darf nicht von der Organisationsform der Kasse abhängen.
Wie bereits dargelegt, ist in den meisten Sozialversicherungs- gesetzen des Bundes das Verrechnungsrecht geregelt. Übereinstimmend wird dieses Recht jeweils nur der Verwaltung eingeräumt; die gesetzlichen Formulierungen schliessen ein Verrechnungsrecht des Versicherten aus. Der Grund für diese übereinstimmenden Regelungen liegt darin, dass nur die Verwaltung befugt ist, Verfügungen zu erlassen, d.h. einseitig und hoheitlich über Rechte und Pflichten der Versicherten zu befinden (vgl. Art. 5 VwVG). Hieraus ergibt sich die einseitige Zuerkennung des Verrechnungsrechtes an die Verwaltung. Das hat insbesondere auch für die Krankenversicherung zu gelten. Würde man in diesem Bereich das Verrechnungsrecht auch dem Versicherten zugestehen, so hätte es dieser in der Hand, zunächst von sich aus zu bestimmen, welche Kassenleistungen er für richtig hält, und damit die Krankenkasse zu veranlassen, eine Beitragsverfügung zu erlassen, bei der die Beiträge an sich gar nicht streitig sind, sondern eben die Leistungen. Zudem liegt es im Interesse der Vereinheitlichung des Sozialversicherungs- rechts, auch in der Krankenversicherung das Recht zur Verrechnung einseitig nur den - öffentlichen und privaten - Krankenkassen einzuräumen. In diesem Sinn eist die bisherige Rechtsprechung zu ändern (…)."
In una successiva sentenza del 15 giugno 1992, pubblicata in RAMI 1992, pag. 138, l'Alta Corte, in un caso concernente le indennità giornaliere, facendo riferimento alla giurisprudenza sopra indicata, ha ribadito che, pena la disattenzione del principio della mutualità e la creazione di una disparità di trattamento difficilmente ammissibile in seno alla cassa malati, solo l'assicurato che paga regolarmente le quote può pretendere prestazioni.
Infine, in una sentenza del 30 aprile 1996 il TFA, riferendosi alle sopra citate decisioni, ha lasciato irrisolto il tema di sapere se al ricorrente fosse consentito di estinguere un proprio debito invocando la compensazione, considerato come il credito della cassa era ormai perento (DTF 122 V 331).
La dottrina, a proposito della compensazione dei premi con le prestazioni dovute dall'assicuratore malattia, ricorda che, in mancanza di regolamentazione, la compensazione, nell'ambito della LAMI, poteva essere invocata unicamente dall'assicuratore e non dall'assicurato. Neppure la LAMal, e la relativa ordinanza, contengono disposizioni in merito. Secondo la dottrina, la precedente giurisprudenza conserva la sua validità anche nel nuovo regime (Jean-Louis Duc, Non-paiement des primes de l'assurance-maladie obligatoire et suspension du droit aux prestations selon la LAMal; compensation dans le cadre de la LAMal, in: Recueil de travaux en l'honneur de la Société Suisse de droit des assurances, ed. IRAL, Losanna 1997, pag. 469 e seg.).
In queste circostanze, considerata la giurisprudenza applicabile in concreto e la dottrina appena citata, a mente del TCA la richiesta dell'assicurata tendente alla compensazione della partecipazione ai costi già versata con le pretese avanzate dalla Cassa malati, non può trovare accoglimento (cfr. anche in tal senso STCA del 23 aprile 2002 nella causa J., Inc. n. 36.2001.64/66).
Come visto in precedenza, con il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la LPGA. A proposito della compensazione Kieser, ATSG-Kommentar, 2003, a pag. 13, n. 22 ad "Vorbemerkung", ricorda:
" Art. 34 E ATSG sah eine - als
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Per cui, l'entrata in vigore della LPGA non ha modificato la tematica che qui interessa.
Infine, posto che la compensazione non è ammessa, per quanto concerne il pagamento della partecipazione ai costi derivante dall'assicurazione malattia di base (LAMal) che l'assicurata ha effettivamente erroneamente pagato, va rilevato che se la Cassa, al momento della ricezione del presente giudizio, non avrà ancora rimborsato all’assicurata i predetti Fr. 38.-, quest’ultima potrà chiederne il rimborso, domandando all’assicuratore l'emanazione di una decisione formale che potrà essere oggetto di opposizione (art. 52 LPGA) e, successivamente, se del caso, di ricorso al TCA (art. 60 LPGA).
Come visto, la fattura della partecipazione ai costi di Fr. 1'105,75 non è stata interamente saldata, ma soltanto nella misura di Fr. 4,60 che la Cassa ha scorporato dal pagamento di Fr. 204.- del 26 gennaio 2004 (doc. XIII) e di Fr. 99.- versati dall’assicurata all’Ufficio esecuzioni il 20 febbraio 2004 (docc. A e 16). All’importo rimanente di Fr. 1'002,15, si aggiungono le spese amministrative - come visto giustificate
Per quanto concerne l'incasso forzato di simili somme, il TFA ha più volte dichiarato applicabile alle casse malati (DTF 121 V 109 segg.; RAMI 1983, pag. 294 = DTF 109 V 46; RCC 1984, pag. 197), la giurisprudenza secondo cui una Cassa di compensazione può rigettare un'eventuale opposizione ad un PE con una decisione formale che si riferisce precisamente all'esecuzione in corso, qualora avesse iniziato la procedura esecutiva per il recupero del credito senza prima aver formalmente deciso in merito alla propria pretesa. La Cassa malati, in tali casi, è dunque legittimata a rigettare l'opposizione ai sensi dell'art. 80 LEF.
Alla luce degli argomenti sviluppati in precedenza, poiché al momento della decisione su opposizione impugnata dalla ricorrente il credito vantato dalla Cassa era, correttamente, pari a Fr. 1'042,15, la pretesa della convenuta deve essere integralmente accolta e l'opposizione interposta al PE n. __________ del 12 febbraio 2004 spiccato dall'Ufficio Esecuzione e Fallimenti di __________ va rigettata in via definitiva.
Quanto agli interessi moratori applicati dalla Cassa sul capitale dovuto dall'insorgente, l'art. 7 OPGA prevede a buon diritto che essi siano del 5%, che decorrano dal primo giorno del mese in cui è insorto il diritto e cessino alla fine del mese in cui è stato emesso l'ordine di pagamento.
In specie, sul premio LAMal di settembre 2003, scaduto dall'inizio dello stesso mese e quindi già esigibile da quel momento, va calcolato un tasso del 5% fino alla fine del mese durante il quale è stata emessa la presente sentenza. Tuttavia, devono pure essere considerati i pagamenti frattanto intercorsi, per cui il tasso del 5% è calcolato su Fr. 94,40 per il periodo dal 1° settembre 2003 al 25 gennaio 2004. Per la fattura del 6 ottobre 2003 di Fr. 1'105,75, gli interessi del 5% decorrono dal 1° ottobre 2003 fino al 25 gennaio 2004 sul capitale totale, mentre su Fr. 1'101,15 (Fr. 1'105,75 - Fr. 4,60) dal 26 gennaio 2004 fino al 19 febbraio 2004. E su Fr. 1'002,15 (Fr. 1'101,15 – Fr. 99.-) dal 20 febbraio 2004 fino alla fine di questo mese (STCA dell’8 novembre 2004 nella causa L.S., Inc. n. 36.2004.30; STCA dell'8 giugno 2004 nella causa G.M., Inc. n. 36.2003.38).
Il ricorso di RI 1 deve quindi essere respinto.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.1. Di conseguenza, RI 1 è condannata a pagare alla Cassa malati CO 1 l'importo di Fr. 1'002,15, oltre interessi del 5% su Fr. 94,40 per il periodo dal 1° settembre 2003 al 25 gennaio 2004, su Fr. 1'105,75 dal 1° ottobre 2003 fino a 25 gennaio 2004, mentre su Fr. 1'101,15 dal 26 gennaio 2004 fino al 19 febbraio 2004 e su Fr. 1'002,15 dal 20 febbraio 2004 fino ad aprile 2005. RI 1 è altresì condannata a rimborsare alla medesima Cassa le spese di richiamo e diffida pari a Fr. 40.-.
1.2. È decretato il rigetto definitivo dell'opposizione interposta da RI 1 al PE n. __________ fatto spiccare il 12 febbraio 2004 dall'UEF di __________.
Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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