assicurata vittima di un incidente della circolazione, in cui ha segnatamente riportato una distorsione alla caviglia sinistra. Diagnosticato, in un secondo tempo, un ganglio tendineo alla stessa caviglia. Negato il nesso di causalità naturale del ganglio tendineo con l'infortunio assicurato

AIUTO RICERCA

Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 35.2004.71

Data decisione, Autorità: 01.12.2004, TCA

Titolo: assicurata vittima di un incidente della circolazione, in cui ha segnatamente riportato una distorsione alla caviglia sinistra. Diagnosticato, in un secondo tempo, un ganglio tendineo alla stessa caviglia. Negato il nesso di causalità naturale del ganglio tendineo con l'infortunio assicurato

Raccomandata

Incarto n. 35.2004.71

mm/td

Lugano 1 dicembre 2004

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino

Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni

Giudice Daniele Cattaneo

con redattore:

Maurizio Macchi, vicecancelliere

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 3 agosto 2004 di

RI 1

contro

la decisione dell’11 maggio 2004 emanata da

CO 1 rappr. da: RA 1

in materia di assicurazione contro gli infortuni

ritenuto, in fatto

1.1. In data 21 maggio 2003, RI 1 - dipendente della ditta __________ di __________ in qualità di responsabile e, perciò, assicurata d'obbligo contro gli infortuni presso l'CO 1 - è rimasta coinvolta in un incidente della circolazione stradale, avvenuto in territorio del Comune di __________.

A seguito di questo sinistro, essa ha riportato, segnatamente, una distorsione della caviglia destra (cfr. doc. 3).

Il caso è stato assunto dall'assicuratore LAINF, il quale ha regolarmente versato le prestazioni di legge.

1.2. In occasione della consultazione del 30 maggio 2003, il medico curante, dott. __________, ha constatato la presenza di una tumefazione al tendine del peroneo breve (cfr. doc. 7), reperto confermato grazie all'esame ecografico del 4 luglio 2003 (cfr. doc. 8: "borsite della borsa mucosa sottocutanea peroneale. Minimi segni di sinovite nel tratto immediatamente sottomalleolare del tendine peroneo breve").

In data 22 settembre 2003, RI 1 ha interpellato il dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, il quale ha diagnosticato un ganglio della guaina tendinea oppure un nodulo cicatrizziale sul malleolo laterale destro.

Egli ha peraltro suggerito, in caso di mancato miglioramento della sintomatologia ivi connessa, la resezione chirurgica del nodulo (cfr. doc. 9).

1.3. Sentito il parere del medico di circondario (cfr. doc. 14), l'assicuratore infortuni, con decisione formale del 10 novembre 2003, ha negato la propria responsabilità relativamente alla patologia diagnosticata dal dott. __________, ritenuta essere di natura morbosa.

In data 24 novembre 2003, l'assicurata ha interposto opposizione (cfr. doc. 15), avallata dal dott. __________ (cfr. doc. 16).

La procedura di opposizione è stata sospesa in attesa di conoscere l'esito dell'intervento operatorio prospettato dal dott. __________ (cfr. doc. 19).

1.4. Nel corso del mese di gennaio 2004, l'assicurata è stata sottoposta ad un intervento operatorio di resezione del nodulo localizzato alla caviglia destra.

La diagnosi intra-operatoria è stata quella di ganglio della guaina tendinea dei peronei della caviglia destra (doc. 23), confermata anche dall'esame istologico (cfr. referto del 20.1.2004 accluso a XI).

1.5. Con decisione su opposizione dell'11 maggio 2004, l'Istituto assicuratore ha ribadito la propria posizione di rifiuto (cfr. doc. 28).

1.6. Con tempestivo ricorso del 3 agosto 2004 - tradotto in lingua italiana su richiesta del TCA - RI 1 ha chiesto che l'CO 1 venga condannato ad assumere i costi generati dall'affezione alla caviglia destra, argomentando:

" Motivazioni

1. La prima consultazione del 21 maggio 2003, subito dopo l'accaduto, presso il dott. __________ aveva lo scopo prioritario di verificare lo stato della cervicale in quanto accusavo nausea e mal di testa. La caviglia gonfia ed escoriata (le cicatrici sono visibili ancora oggi) mi è stata medicata dall'aiutante del medico. Questo è quello che fino a qual momento era stato eseguito al piede; quindi una visita superficiale/di primo soccorso.

2. Il certificato medico rilasciatomi fino al 27 maggio 2003 è stato allestito secondo quanto da me espressamente richiesto al medico in quanto di lì a poco (3 giugno 2003) mi sarei assentata dal posto di lavoro per un periodo di vacanze e non era mia volontà prolungare quest'assenza con ulteriori giorni d'infortunio visto che occupo un posto di responsabilità. L'incapacità lavorativa è stata quindi attestata secondo le mie indicazioni e non seguendo un principio "nettamente medico". Oltretutto quando ho ripreso l'attività lavorativa la flessibilità e la comprensione da parte del datore di lavoro mi hanno permesso di essere sì presente in azienda, ma allo stesso tempo non sono stata sicuramente operativa al 100% visti gli evidenti e ovvi disturbi di salute a distanza di così pochi giorni dall'incidente.

3. Il gonfiore alla caviglia è stato notato, in maniera più approfondita, dal medico curante soltanto in occasione della visita del 30 maggio 2003 (vedi punto 1). Passato il gonfiore mi sono resa conto che alla nocca del piede si era formata una "pallina" e questo è il motivo per cui mi sono recata nuovamente dal medico. Il dott. __________ in data 1° luglio 2003 ha provveduto a fissarmi un appuntamento presso l'ospedale di __________ per il 4 luglio 2003. Contrariamente a quanto esposto dalla CO 1, secondo il mio parere, il problema ha un nesso causale con l'infortunio. Il ganglio è emerso con il passare del gonfiore. Inoltre vicino alla ferita sono visibili ancora oggi delle cicatrici conseguenti all'infortunio. In "materia di ganglio" la CO 1 asserisce ed è sicuramente attendibile, che si può sviluppare in soggetti femminili che hanno oltrepassato i 40 anni di vita. E' però anche dato statistico, sicuramente non trascurabile (ca. 10%), che possono emergere in seguito ad eventi traumatici. Per questo motivo il nesso causale tra l'infortunio e la formazione del ganglio rimane del tutto plausibile. Il dott. __________ con una lettera alla CO 1 datata 19 novembre 2003 ha confermato che mi ha in cura dal 1994 e non mi ha mai visitata/curata per disturbi legati a delle cisti. Voglio inoltre precisare che lo stesso dott. __________, medico delegato della CO 1, nel suo rapporto datato 7 maggio 2003 (ultimo capoverso della pagina 2) conferma che è vero che un ganglio può svilupparsi ed emergere in seguito ad un trauma. Da ciò ne consegue che il danno alla salute è pertinente con l'infortunio. Infine desidero precisare che era prevedibile un determinato lasso di tempo tra la diagnosi del ganglio e la sua asportazione in quanto su parere dei medici poteva presentarsi la possibilità di regresso. I medici della CO 1 non mi hanno mai convocata per una visita per prendere atto in "prima persona" della situazione, ma sono venuti a delle conclusioni solo sulla base di informazioni cartacee." (III)

1.7. L'CO 1, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione dell'impugnativa con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (V).

1.8. In data 8 settembre 2004, l'insorgente ha prodotto dell'ulteriore documentazione, in parte già presente all'inserto, e si è riconfermata nelle proprie conclusioni (cfr. XI + allegati).

L'assicuratore LAINF convenuto ha preso posizione in merito il 6 ottobre 2004 (cfr. XIII).

in diritto

In ordine

2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).

Nel merito

2.2. Il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000.

Con la stessa sono state modificate numerose disposizioni contenute nella LAINF.

Dal profilo temporale il giudice delle assicurazioni sociali applica di principio le norme di diritto materiale in vigore al momento in cui si realizza la fattispecie che esplica degli effetti (cfr. DTF 129 V 1; DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV Nr. 3; DTF 127 V 467 consid. 1; DTF 126 V 166 consid. 4b; STFA del 4 giugno 2004 nella causa L., H 6/04; STFA del 10 settembre 2003 nella causa Cassa pensioni X. c/ C., B 28/01; STFA del 20 gennaio 2003 nella causa V. e V.-A., K 133/01).

Inoltre, il Tribunale delle assicurazioni, ai fini dell'esame della vertenza, si fonda di regola sui fatti che si sono realizzati fino all'emanazione della decisione amministrativa contestata (cfr. DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV nr. 3; DTF 121 V 366 consid. 1b; qui: l'11 maggio 2004).

Di conseguenza, nel caso in esame, visto che nella presente vertenza l'infortunio assicurato è avvenuto nel mese di maggio del 2003, tornano applicabili le disposizioni di diritto materiale della LPGA, in vigore dal 1° gennaio 2003.

2.3. Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.

Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegna­zione di una rendita o con la morte dell'assicurato.

Parimenti, il diritto alle cure cessa qualora dalla loro conti­nuazione non sia da attendersi un sensi­bile migliora­mento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).

Se, al momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle prestazioni sanitarie.

D'altro canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.

2.4. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è, tuttavia, l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).

Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.

È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).

Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).

2.5. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.

Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).

Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).

La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).

2.6. L'oggetto della vertenza sub judice è circoscritto alla questione a sapere se l'assicuratore convenuto era o meno legittimato a negare la propria responsabilità in merito al ganglio tendineo alla caviglia destra.

Circa la diagnosi non vi sono dubbi, dal momento in cui essa è stata confermata in occasione dell'intervento chirurgico del 14 gennaio 2004 (cfr. doc. 23) e dal susseguente esame istologico eseguito presso l'__________ (cfr. referto del 20.1.2004 accluso a XI: "Diagnosi: piccolo ganglio tendineo fibrosante della regione del malleolo laterale a destra").

Controversa è invece la questione relativa all'eziologia, traumatica o meno, della patologia di cui era portatrice la ricorrente.

L'assicuratore infortuni convenuto sostiene che il ganglio è di natura morbosa, facendo capo alle certificazioni dei propri medici fiduciari.

In effetti, già in data 6 novembre 2003 - presa conoscenza delle risultanze dell'esame sonografico del 4 luglio 2003, rispettivamente, del contenuto del rapporto 22 settembre 2003 del dott. __________ - il dott. __________, spec. FMH in chirurgia, ha sottolineato l'impossibilità di stabilire un legame causale naturale con l'evento infortunistico del 21 maggio 2003:

" L'assicurata è in attesa di essere sottoposta all'escissione di un ganglio della guaina tendinea dei peronei del piede destro, reperto ben delimitato, senza note di lesioni strutturali post-traumatiche, segnatamente con struttura dei peronei, legamenti o retinacolo tendineo intatti.

In base a questi referti non è possibile stabilire un nesso causale diretto fra una distorsione della caviglia destra fatta valere il 21.5.2003 e la "tumefazione" del tendine peroneale, risp. intervento programmato, ancora per questo mese"

(doc. 14).

Il citato medico di circondario ha confermato questa tesi anche dopo l'operazione del 14 gennaio 2004, evidenziando come essa abbia consentito di escludere lesioni delle strutture circostanti (cfr. doc. 24).

Nel quadro della procedura di opposizione, l'CO 1 ha sottoposto l'intero incarto a sua disposizione al dott. __________, spec. FMH in chirurgia nonché Direttore della Divisione di medicina infortunistica, il quale ha condiviso la valutazione espressa dal collega dott. __________ __________:

" Der orthopädische Chirurge Dr. __________ 02.09.03, 15 Wochen nach dem Sturz mit dem Motorrad, keine objektivierbare Folge einer Distorsion (Verstauchung) der rechten Knöchelgegend mehr. Insbesondere gab es keine Gelenkinstabilität des oberen Sprunggelenks, auch nicht lateral (äussere Seite). Stattdessen stiess er im Bereicht des Aussenknöchels auf eine pralle Resistenz wechselnder Grösse, auf Höhe des oberen Haltebandes der Peroneussehenen (Retinaculum mm. Peronaeorum superius), welche sich bei der Operation vom 14.01.04 diagnostisch als Ganglion bestätig hat. Bereits der Befund der zuvor durchgeführten Sonografie vom 04.07.03 war typisch für ein solches Ganglion gewesen. Andererseits vermochte Dr. __________ in seinem Operationssitus keine Spuren einer mutmasslichen Gewalteinwirkung auf den rechten Knöchel vom 21.05.2003 nachzuweisen. Das Ganglion, welches Dr. __________ am 14.01.04 exzidiert und operiert hat, steht in einem unwahrscheinlichen Kausalzusammenhang mit dem Unfall vom 21.05.2003, und es ist nachweislich auch nicht traumatisch verschlimmert worden. Der Umstand, dass weder Frau RI 1 noch ihr Hausarzt Dr. __________ das Ganglion vor dem Unfall bemerkt hatten, ist für Ganglien nicht ungewöhnlich, denn diese bleiben je nach Lage und Grösse, welche typischerweise fluktuationsartig wechselt, lange okkult (verborgen) und asymptomatisch, bis sie durch einen besonderen Umstand die Aufmerksamkeit auf sich lenken.

Ganglien kommen nicht nur am Handgelenk, wo sie den häufigsten gutartigen Tumor der Hand abgeben,vor, sondern ubiquitär (überall verbreitet) im menschlicehn Körper vor. Man findet sie an sämtlichen grossen Gelenken, beisielhaft imn Knie (Basis des äusseren Meniskus) oder in der Schulter (am Labrum), oder sogar im Wirbelkanal. Das typische Ausgangsgewebe ist die synoviale Gelenkhaut, bevorzugt am Handgelenk, doch entspringen Ganglien auch der synovialen Sehnenscheide und finden sich sogar innerhalb des Knochens (intraossär) oder innerhalb von Sehnen (intratendinös). Die beiden letztgenannten Lokalisationen demonstrieren klar, dass hiefür ein tramatischer Einfluss ausgeschlossen ist.

Ganglien finden sich verhältnismässig häufig am Fuss und namentlich in der Knöchelgegend. Endlich wurden auch Ganglien speziell – wie es auch bei Frau RI 1 der Fall war – in direktem Zusammenhang mit der Musculus peronaeus brevis-Sehne beschrieben. Abschliessend soll noch erwähnt werden, dass die strukturelle Darstellung der Resistenz am Aussenknöchel bei der Sonografie durch Der. __________ am 04.07.03 sehr gut mit der in der Literatur beschriebenen Charakteristik der Sonografie von Knöchelganglien übereinstimmte.

Frau RI 1 war 40-jährig, als sie an dem kleinen Ganglion an der Aussenseite der rechten Knöchelgegend erkrankte, was genau der bevorzugten Altersklasse für Ganglien entspricht, und zudem erkranken Frauen doppelt so häufig als Männer.

Was die Ätiopathogenese (Entstehungsursache) der Ganglien betrifft, so haben diese weder mit einem Unfall noch einer beruflichen Überlastung zu tun. Stattdessen handelt es sich um eine Muzinkollektion unklarer Ursache, die sich, meist von einer Synovialhaut augehend, in fibrösem Gewebe ansammelt und, umgeben von iner Pseudokapsel, in das Unterhautgewebe vordringt, wo die Kollektion schliesslich als Ganglion getastet werden kann.9

Mit diesen Ausführungen sollte gezeigt werden, dass das bei Frau RI 1 operativ entfernte Ganglion an der Aussenseite der rechten Knöchelgegend ursächlich nichts mit ihrem Unfall vom 21.05.2003 zu tun hatte, was bedeutet, dass die Meinung des Kreisarztes Dr. __________ vom 06.11.03 sowie der Inhalt der Verfügung der CO 1 __________ vom 10.11.03 aus medizinischer Sicht korrekt und wohl begründet waren"

(doc. 27).

Da parte sua, RI 1 fa valere che, citiamo: "… è altamente probabile che vi siano gli elementi basilari e determinanti per una relazione causale adeguata tra la formazione del ganglio (un'affezione della salute mai lamentata prima dalla sottoscritta) e l'infortunio del 21.5.2003" (cfr. XI).

A supportare la sua opinione vi sarebbero i certificati dei suoi medici curanti, dott. __________ (cfr. doc. B 1) e __________ (doc. B 2), della documentazione scientifica che dimostrerebbe che un ganglio può insorgere a seguito di un trauma (cfr. doc. B 3 e B 4), nonché il fatto che l'affezione in questione sarebbe apparsa unicamente dopo l'infortunio del maggio 2003.

2.7. Attentamente vagliata la documentazione presente all'inserto, il TCA, chiamato a pronunciarsi su una questione di carattere medico, non ha valide ragioni per scostarsi dalle univoche valutazioni espresse dai dott. __________ (cfr. doc. 14 e 24) e __________ (cfr. doc. 27) - a mente dei quali il ganglio tendineo presentato dalla ricorrente aveva un'origine morbosa.

In tale contesto, va ricordato che, per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA dell'8 luglio 2003 nella causa B., U 259/02, consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).

Il TFA, nella DTF 122 V 157ss., ha ancora precisato che, nell'ambito del libero apprezzamento delle prove, è, in linea di principio, consentito che l'amministrazione ed il giudice delle assicurazioni sociali fondino la loro decisione esclusivamente su basi di giudizio interne dell'istituto assicuratore: in questo caso, devono, però, essere poste esigenze severe per quanto riguarda l'imparzialità e l'attendibilità di simili prove.

Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV10, p. 33ss. e RAMI 1999 U356, p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

Trattandosi del valore probante di un rapporto medico determinante è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure dell'assicurato, che sia stato redatto in piena conoscenza della pregressa vicenda valetudinaria (anamnesi), che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni siano chiare, motivate e condivisibili (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss., consid. 1c e riferimenti).

Determinante dal profilo probatorio non è, dunque, di principio, l'origine del mezzo di prova o la sua designazione quale rapporto o perizia, bensì il suo contenuto (cfr. STFA del 10 luglio 2003 nella causa C., U 168/02; STFA dell'8 ottobre 2002 nella causa C., I 673/00; DTF 125 V 352; DTF 122 V 160 in fine).

D'altra parte, l'Alta Corte ha precisato che i pareri redatti dai medici dell'CO 1 hanno pieno valore probatorio, anche quando essi si sono espressi unicamente in base agli atti, dunque senza visitare personalmente l'assicurato (cfr. STFA del 10 settembre 1998 nella causa R., U 143/98 e STFA del 2 luglio 1996 nella causa A., U 49/95).

Questa Corte è dell'opinione che la valutazione riguardante l'eziologia espressa dai medici di fiducia dell'CO 1 - entrambi specialisti in chirurgia, con alle spalle un'ampia esperienza professionale nel campo della medicina infortunistica - sia corretta e che adempia i presupposti stabiliti dalla giurisprudenza federale per riconoscere forza probante a un rapporto medico.

Che il dott. __________, spec. FMH in medicina interna, abbia postulato l'esistenza di una relazione di causalità naturale fra il ganglio ed il sinistro assicurato, non è suscettibile di scalfire il valore probante delle certificazioni dei dott. __________ e __________, nella misura in cui egli si è fondato sul motivo che il danno alla salute in questione é apparso posteriormente all'infortunio del maggio 2003 (cfr. doc. 16: "Conosco la signora RI 1 dal 1994 e so da diverse visite che il ganglio della guaina tendinea non era presente prima del trauma contusivo/distorsivo della caviglia ds del 21.5.03").

Ora, la giurisprudenza federale stabilisce che la semplice circostanza di essere apparso posteriormente ad un infortunio, non significa ancora che un determinato disturbo sia stato pure causato da questo medesimo infortunio (cfr. DTF 119 V 341s. consid. 2b/bb con riferimenti; cfr., pure, Th. Frei, Die Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, Tesi Friborgo 1998, p. 30, nota 96).

Del resto, la nostra Massima Istanza ha ripetutamente stabilito che le certificazioni del medico curante - anche se specialista (cfr. STFA del 7 dicembre 2001 nella causa M, U 202/01, consid. 2b/bb) - hanno un valore di prova ridotto, ciò in ragione del rapporto di fiducia che lo lega al suo paziente (cfr. RAMI 2001 U 422, p. 113ss. (= AJP 1/2002, p. 83); DTF 125 V 353 consid. 3b/cc; DTF 124 I 175 consid. 4; DTF 122 V 161; RCC 1988 p. 504; R. Spira, La preuve en droit des assurances sociales, in Mélanges en l'honneur de Henri-Robert Schüpbach, Basilea 2000, p. 269s.).

D'altro canto, all'insorgente non può essere di soccorso neppure la certificazione 9 settembre 2004 del dott. __________, visto che questo sanitario si è espresso in termini di semplice possibilità a proposito della natura traumatica del ganglio alla caviglia destra (cfr. doc. B 2: "… avevo già citato nella mia relazione eseguita durante la prima visita nel mese di settembre 2003 ed anche nel rapporto operatorio del 14.1.2004 la possibile origine traumatica del ganglio alla caviglia destra" - la sottolineatura è del redattore), ciò che non è sufficiente per ammettere la responsabilità dell'assicuratore infortuni (cfr. consid. 2.4.).

Infine, il fatto che nella pratica siano conosciuti gangli di natura post-traumatica (cfr. doc. B3 e B 4; a mente dell'assicurata, nel 10% circa dei casi, cfr. III, p. 2), ancora non significa che ciò sia il caso nella presente evenienza.

Del resto, i medici di fiducia dell’assicuratore convenuto hanno chiaramente illustrato gli elementi per i quali, in concreto, non può essere riconosciuta al ganglio un’eziologia traumatica.

In conclusione, questa Corte non ritiene provato, perlomeno secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343), che fra l'infortunio occorso a RI 1 il 21 maggio 2003 ed il ganglio esistente a livello della caviglia destra, esista un nesso di causalità naturale.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- Il ricorso é respinto.

2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

terzi implicati

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il segretario

Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 06.05.2026

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