assicurato vittima di un politrauma. Estinzione del diritto alle prestazioni di corta durata poiché stato di salute stabilizzato. Irricevibile la domanda di causa inerente ad un trattamento preventivo all'intervento di AMO, in assenza di una decisione rilasciata dall'amministrazione al riguardo

AIUTO RICERCA

Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 35.2004.56

Data decisione, Autorità: 03.12.2004, TCA

Titolo: assicurato vittima di un politrauma. Estinzione del diritto alle prestazioni di corta durata poiché stato di salute stabilizzato. Irricevibile la domanda di causa inerente ad un trattamento preventivo all'intervento di AMO, in assenza di una decisione rilasciata dall'amministrazione al riguardo

Raccomandata

Incarto n. 35.2004.56

mm/td

Lugano 3 dicembre 2004

In nome della Repubblica e Cantone del Ticino

Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni

Giudice Daniele Cattaneo

con redattore:

Maurizio Macchi, vicecancelliere

segretario:

Fabio Zocchetti

statuendo sul ricorso del 22 giugno 2004 di

RI 1 rappr. da: RA 1

contro

la decisione del 25 marzo 2004 emanata da

Cassa malati CO 1,

in materia di assicurazione contro gli infortuni

ritenuto, in fatto

1.1. In data 10 aprile 1999, RI 1 - dipendente della Clinica & Casa di cura __________ di __________ in qualità di fisioterapista e, perciò, assicurato d'obbligo contro gli infortuni presso la Cassa malati CO 1 - è rimasto vittima di un incidente della circolazione stradale, avvenuto in territorio del Comune di __________ (__________).

A causa di questo sinistro, egli ha riportato fratture multiple, in particolare alla parte sinistra del corpo (cfr. doc. 4a).

Il caso è stato assunto dall'assicuratore LAINF, il quale ha regolarmente corrisposto le prestazioni di legge.

Occorre sottolineare che, per la copertura delle prestazioni di lunga durata, la Cassa malati CO 1 ha stipulato, in ossequio all’art. 70 cpv. 2 LAINF, un accordo di collaborazione con la __________, ciò che questo TCA ha già avuto modo di accertare nell'ambito di altre procedure (cfr., ad esempio, STCA del 7.6.1999 nella causa K., inc. 35.1997.10+25, tutelata dal TFA con pronunzia del 13 gennaio 2000, U 284/99).

1.2. Il decorso post-infortunistico si è rivelato piuttosto problematico ed è stato contrassegnato da numerosi interventi operatori, così come risulta dall'abbondante documentazione medica all'inserto.

Esperiti i necessari accertamenti medico-amministrativi, l'assicuratore infortuni, con decisione formale del 24 novembre 2003, ha posto termine alle prestazioni di corta durata (cura medica e indennità giornaliera) a contare dal 1° gennaio 2004 (eccezion fatta, segnatamente, per i costi necessari all'asportazione del chiodo femorale) ritenendo che ulteriori provvedimenti terapeutici non avrebbero più consentito di migliorare sensibilmente le condizioni di salute dell'assicurato (cfr. doc. 51).

A seguito dell'opposizione interposta dall'avv. RA 1 per conto dell'assicurato (cfr. doc. 52), la CO 1, in data 25 marzo 2004, ha confermato il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. A).

1.3. Con tempestivo ricorso del 22 giugno 2004, RI 1, sempre patrocinato dall'avv. RA 1, ha chiesto che la Cassa malati CO 1 venga condannata a prendere a proprio carico i costi del provvedimento sanitario preliminare all'ablazione del chiodo femorale e, d'altra parte, a riconoscere le prestazioni legali connesse ad una riformazione professionale, argomentando:

" Sulla base di queste conclusioni la CO 1, con decisione 24 novembre 2003, ha messo fine alle prestazioni LAINF con effetto al 31 dicembre 2003, ad eccezione dell'ablazione del chiodo femorale così come la concessione di antinfiammatori.

La conclusione dell'Ente assicuratore non può essere accettata per le ragioni seguenti.

L'assicurato è stato visitato dal dott. __________, il quale ha rilevato che prima di rimuovere il chiodo femorale è opportuno procedere ad un trattamento di ALLOGRAFT ingenierizzato con fattori di crescita, altrimenti il paziente rischia la frattura dell'osso.

Si allega a tal proposito, quale doc. B), il certificato 28 gennaio 2004 del dott. __________.

E' evidente che anche questo trattamento è a carico della CO 1.

Nel caso in cui codesta Autorità ritenesse necessario procedere ad approfondimenti medici, l'assicurato postula l'erezione di una perizia giudiziaria.

Il dott. __________ si è così espresso in merito all'incapacità lavorativa di RI 1:

" À ce jour l'incapacité de travail a été la suivante: 100% du 10.04.99 au

08.04.01, 50% du 09.04.01 au 03.09.02, 100% du 04.09.02 au 27.10.02 et 50% depuis le 28.10.02.

Il est donc peu probable qu'après du matériel d'ostéosynthèse du fémur gauche (qui pourrait avoir lieu cet automne) l'assuré puisse intensifier son activité de façon significative et certainement exclu qu'il puisse jamais reprendre normalement son travail de physiothérapeute, d'autant plus que son état finira par s'aggraver au cours des années par l'apparition inéluctable d'altérations dégénératives aux membres supérieur et inférieur gauches, à l'épaule et, surtout, au coude où elles sont déjà en cours, ainsi qu'au genou.

Compte tenu de la stabilisation des troubles et de l'âge de seulement 31 ans, il est venu le moment d'évaluer l'opportunité d'accorder une rente d'invalidité ou d'octroyer des mesures re réintégration professionnelle.

Ayant re4u une formation de géomètre et de physiothérapeute, l'assuré devrait être en mesure d'acquérir les connaissances nécessaires pour se recycler dans une activité adaptée à son état de santé et en mesure de lui consentir un revenu proche de celui auquel il pourrait prétendre comme physiothérapeute. La formation pourrait être orientée dans le domaine des professions libérales ou dans le secteur technique comme l'informatique.

Normalement, c'est l'AI qui s'occupe de ce problème. Mais, d'après ce qui j'ai pu comprendre, la demande de prestations de Mr. RI 1 a déjà refusée à deux reprises car l'accident est survenu alors qu'il n'avait pas encore travaillé en Suisse pendant un année complète. Le problème devra donc être résolu par d'autres voies, probablement par l'entremise de la __________ qui s'occupe des prestations de longue durée."

(perizia 10 ottobre 2003, pag. 32. e 33).

La questione relativa alla competenza circa la concessione degli eventuali provvedimenti professionali non è evidente.

Infatti, la rendita ex art. 19 LAINF può essere stabilita solo dopo la conclusione degli eventuali provvedimenti di integrazione. La CO 1 ritiene che la competenza a decidere sulle prestazioni di lunga durata spetti alla __________.

Il concetto di prestazione di lunga durata non è chiaro; infatti non è dato a sapere se esso racchiuda solo la rendita e l'IMI oppure anche le indennità giornaliere erogate durante l'esecuzione di provvedimenti di integrazione.

Anche se la __________ si è già pronunciata sulla questione (doc. C), è comunque opportuno esaminare se la competenza per una simile pronuncia spetti alla CO 1 o alla __________.

Su questo oggetto l'assicurato si riserva in corso di causa di presentare le proprie argomentazioni, una volta conosciuta la posizione della CO 1." (I)

1.4. L'assicuratore LAINF, in risposta, ha postulato un'integrale reiezione dell'impugnativa, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. III, p. 3).

1.5. In replica, l'assicurato ha chiesto, in particolare, una modifica del petitum del ricorso, nel senso che ha rinunciato alla richiesta relativa alle prestazioni connesse ad una riformazione professionale (cfr. V).

1.6. In data 29 novembre 2004, l’assicuratore infortuni ha segnatamente sottolineato di non essersi ancora formalmente pronunciato in merito al proprio obbligo a prestazioni in relazione al prospettato trattamento di "Allograft".

Al proposito, la CO 1 ha prodotto una certificazione, datata 18 novembre 2004, del proprio medico fiduciario, secondo il quale per decidere con cognizione di causa, è necessario che vengano eseguite delle nuove radiografie (cfr. VIII + allegato).

in diritto

In ordine

2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).

Nel merito

2.2. Il 1° giugno 2002 è entrato in vigore l'accordo del 21 giugno 1999 tra la Confederazione Svizzera, da una parte, e la Comunità europea ed i suoi Stati membri, dall'altra, sulla libera circolazione delle persone (ALC), che regola, in particolare nel suo Allegato II, il coordinamento dei sistemi di sicurezza sociale (art. 8 ALC).

Indipendentemente dall'applicabilità temporale dell'ALC alla presente fattispecie (cfr. DTF 128 V 317 consid. 1b/bb nonché STFA del 12 marzo 2004 nella causa E., H 14/03, consid. 5), i presupposti materiali per stabilire se l'assicuratore era legittimato a negare il diritto ad ulteriori prestazioni di corta durata si determinano in ogni caso secondo il diritto svizzero. Infatti, anche a seguito dell'entrata in vigore dell'ALC, il Regolamento (CEE) n. 1408/71 del Consiglio, del 14 giugno 1971, relativo all'applicazione dei regimi di sicurezza sociale ai lavoratori subordinati, ai lavoratori autonomi ed ai loro famigliari che si spostano all'interno della Comunità, cui rinvia l'art. 1 cpv. 1 Allegato II ALC, rimanda a tale normativa. Così, in virtù dell'art. 53 del Regolamento, le prestazioni che il lavoratore frontaliero, vittima di un infortunio sul lavoro, può anche richiedere nel territorio dello Stato competente - vale a dire dello Stato membro sul cui territorio si trova l'istituzione competente (art. 1 lett. q del Regolamento) - sono erogate dall'istituzione competente secondo le disposizioni della legislazione di tale Stato come se l'interessato risiedesse in quest'ultimo.

Orbene, l'istituzione competente, alla quale, conformemente all'art. 1 lett. o punto i del Regolamento, il ricorrente era assicurato al momento della domanda di prestazioni, è la Cassa malati CO 1, l'assicurato in questione trovandosi, nel momento determinante, ad esercitare un'attività subordinata in territorio elvetico ed essendo, di conseguenza, assoggettato alla legislazione di tale Stato (art. 13 n. 2 lett a Regolamento; cfr., pure, STFA del 15 aprile 2004 nella causa F., U 76/03, consid. 1.3. e riferimenti dottrinali ivi menzionati).

Donde l'applicabilità dell'ordinamento svizzero.

2.3. Il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) del 6 ottobre 2000.

Con la stessa sono state modificate numerose disposizioni contenute nella LAINF.

Dal profilo temporale il giudice delle assicurazioni sociali applica di principio le norme di diritto materiale in vigore al momento in cui si realizza la fattispecie che esplica degli effetti (cfr. DTF 129 V 1; DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV Nr. 3; DTF 127 V 467 consid. 1; DTF 126 V 166 consid. 4b; STFA del 4 giugno 2004 nella causa L., H 6/04; STFA del 10 settembre 2003 nella causa Cassa pensioni X. c/ C., B 28/01; STFA del 20 gennaio 2003 nella causa V. e V.-A., K 133/01).

Inoltre, il Tribunale delle assicurazioni, ai fini dell'esame della vertenza, si fonda di regola sui fatti che si sono realizzati fino all'emanazione della decisione amministrativa contestata (cfr. DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV nr. 3; DTF 121 V 366 consid. 1b; qui: il 25 marzo 2004).

Di conseguenza, nel caso in esame, visto che oggetto della presente vertenza, è il diritto dell'assicurato ad eventuali ulteriori prestazioni di corta durata a far tempo dal 1° gennaio 2004, tornano applicabili le disposizioni di diritto materiale della LPGA, in vigore dal 1° gennaio 2003.

2.4. Né con la decisione formale del 24 novembre 2003, né con quella su opposizione del 25 marzo 2004, la CO 1 si è pronunciata in merito al proprio obbligo a prestazioni in relazione al prospettato trattamento di "Allograft" (cfr., del resto, VIII: “Quanto all’argomento del ricorrente che l’economia processuale imporrebbe la conclusione che l’intimata deve riconoscere il trattamento di Allograft, viene sottolineato che quest’ultima non ha ancora avuto l’occasione di pronunciarsi sul trattamento”), il quale, a detta dell'insorgente, dovrebbe essere preventivo all'intervento di ablazione del chiodo femorale e volto ad inibire la frattura dell'osso una volta asportato il materiale di osteosintesi (cfr. V, p. 2).

Ora, per costante giurisprudenza, la decisione impugnata costituisce il presupposto ed il contenuto della contestazione sottoposta all'esame giudiziale (cfr. DTF 122 V 36 consid. 2a, DTF 110 V 51 consid. 3b e giurisprudenza ivi citata; SVR 1997 UV 81, p. 294).

In una sentenza del 12 marzo 2004 nella causa F., C 226/03, parzialmente pubblicata in SJZ 100 (2004), n. 11, p. 268s., il TFA ha stabilito che, anche dopo l'entrata in vigore della LPGA, il rilascio di una decisione è una condizione materiale necessaria per poter emanare un giudizio di merito nella successiva procedura amministrativa o giudiziaria.

Alla luce di quanto precede, questa Corte deve limitare il proprio esame alla questione a sapere se l'assicuratore LAINF convenuto era o meno legittimato a porre termine alle prestazioni di corta durata a decorrere dal 1° gennaio 2004.

2.5. Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.

Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegna­zione di una rendita o con la morte dell'assicurato.

Parimenti, il diritto alle cure cessa qualora dalla loro conti­nuazione non sia da attendersi un sensi­bile migliora­mento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. art. 19 cpv. 1 LAINF e Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).

In una sentenza del 31 agosto 2004 nella causa M., U 305/03, consid. 4.1, l'Alta Corte ha precisato, con riferimento alla disposizione di cui all'art. 19 cpv. 1 LAINF, che non è sufficiente che il trattamento medico lasci presagire un miglioramento di poca importanza oppure che un sensibile miglioramento possa essere previsto in un futuro ancora incerto.

Se, al momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità lucrativa, viene corrisposta una rendita di invalidità o un'indennità unica in capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle prestazioni sanitarie.

D'altro canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.

2.6. Nella concreta evenienza, con la decisione formale del 24 novembre 2003, confermata in sede di opposizione, l'assicuratore infortuni convenuto ha posto termine alle prestazioni di corta durata (cura medica e indennità giornaliera) a contare dal 1° gennaio 2004, ritenendo ormai stabilizzate le condizioni di salute dell'insorgente (cfr. doc. 51).

Secondo questa Corte tale decisione trova piena conferma nella documentazione medica presente all'inserto.

In effetti, già il medico fiduciario della CO 1, dott. __________, spec. FMH in ortopedia e chirurgia ortopedica, in occasione della visita di controllo del 14 maggio 2003, ha affermato che, citiamo:

" On peut admettre qu'un peu plus de 4 ans après l'accident et 1 ans après la dernière intervention d'arthrolyse du coude l'état de santé du patient puisse être considéré définitivement stabilisé.

Il n'en reste par moins qu'il faudra encore procéder au membre inférieur gauche à l'ablation du clou fémoral en profitant de l'occasion pour enlever les granulomes sur fils à la partie latérale de la cuisse et fermer la hernie musculaire à la partie supérieure de la jambe. Compte tenu du fait que le traitement chirurgical de la pseudarthrose du fémur a eu lieu le 11.09.99 et que la consolidation déjà presque complète au mois de septembre 2000 était certainement achevée au mois de novembre 2001, l'AMO pourrait être effectuée sans risque de refracture au cours de l'automne 2003. Il faut donc prévoir une ultérieure incapacité de travail totale d'env. 3 semaines.

Autrement, je ne vois pas pour le moment l'indication à d'autres traitements, en particulier à la continuation de la physiothérapie. En effet, elle n'est plus susceptible d'améliorer l'état actuel et n'est pas non plus nécessaire pour maintenir les résultats acquis, d'autant plus que le patient dispose de tous les atouts nécessaires pour y arriver par ses propres moyens puisqu'il est physiothérapeute, c.d.t. en faisant des exercices tous les jours. Quant aux médicaments, ils sont encore nécessaires par moments (ANS) pour atténuer les douleurs dont on ne peut pas nier l'existance, liées surtout aux efforts pendant le travail mais continues, même si leur intensité est variable.

(…).

L'état de santé est suffisamment stabilisé pour pouvoir procéder à la définition de l'atteinte à l'intégrité, d'autant plus que l'ablation du clou fémoral et les deux autres petites interventions qui pourraient être effectuées en même temps sur les parties molles de la cuisse et de la jambe gauches n'apporteront pas un changement significatif de cet état"

(doc. 50 - la sottolineatura è del redattore).

Un analogo parere è stato espresso dal dott. __________, anch'egli spec. FMH in chirurgia ortopedica, interpellato nel corso del mese di novembre 2003 dalla __________:

" Ce qui m'a par contre surpris est l'importance du traitement de physiothérapie, ostéopathie et réflexologie en cours (cf. p. 11 et 12 de l'expertise). A 5 ans de l'accident, je partage l'avis du Dr. __________ (cf. p. 31 de son expertise) qu'il n'y a plus d'indication à continuer la physiothérapie, si ce n'est l'entretien de l'état actuel par des exercices personnels à domicile." (doc. 54).

In queste condizioni, in ossequio a quanto previsto dall'art. 19 cpv. 1 LAINF, l'assicuratore LAINF convenuto era legittimato a dichiarare estinto il diritto alle prestazioni di corta durata a decorrere dal 1° gennaio 2004.

Il fatto che l'assicurato debba ancora essere sottoposto ad un'operazione chirurgica di ablazione del chiodo femorale, nonché, eventualmente, ad un trattamento preventivo al medesimo intervento, non è suscettibile di influenzare l’esito della presente ventenza.

In una sentenza del 30 luglio 1993 nella causa V., il TFA ha esplicitamente indicato che una futura asportazione del materiale di osteosintesi non giustificava il versamento di ulteriori prestazioni di corta durata (in particolare di ulteriori indennità giornaliere).

D'altra parte, la Cassa malati CO 1 si è mostrata persino generosa nella misura in cui si è dichiarata disposta a continuare a prendere a carico il costo dei medicamenti anti-infiammatori assunti da RI 1, sebbene da essi non vi sia da attendere un sostanziale miglioramento delle sue condizioni di salute.

Quando deciderà di sottoporsi al citato trattamento preventivo e, quindi, all'intervento di asportazione del materiale di osteosintesi, l'assicurato avrà il diritto di annunciare una ricaduta giusta l'art. 11 OAINF e, in questo contesto, l'assicuratore infortuni convenuto valuterà se siano o meno soddisfatti i presupposti per riconoscere il proprio obbligo a prestazioni (relativamente al solo trattamento di "Allograft", poiché la CO 1 si è già impegnata a prendere a proprio carico i costi dell'operazione di AMO, cfr. doc. 51).

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- Il ricorso é respinto.

2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

terzi implicati

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il segretario

Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti

Ultimo aggiornamento: 06.05.2026

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