AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 36.2004.135
Data decisione, Autorità: 10.01.2005, TCA
Titolo: assunzione da parte dell'assicuratore dei costi inerenti interventi ai denti su un paziente sofferente di melanoma maligno sul palato e dei costi di trasferta per esami medici?
Raccomandata
Incarto n. 36.2004.135
cs/fe
Lugano 10 gennaio 2005
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 23 settembre 2004 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione del 27 agosto 2004 emanata da
Cassa malati CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto, in fatto
1.1. RI 1, nato nel __________, assicurato presso CO 1 per l'assicurazione sociale delle cure medico-sanitarie, a causa di un'affezione maligna del mascellare superiore destro, ha subito un intervento chirurgico (emimaxillectomia) con perdita dell'arcata dentaria superiore destra.
Il 17 marzo 2003 il Dr. med. __________ ha trasmesso alla cassa malati il formulario per la costatazione delle "lesioni dentarie secondo la LAMal", dal quale emerge che RI 1 soffre di un "melanoma maligno sul palato", a destra.
Secondo il medico curante la fattispecie va sussunta sotto la casistica prevista dall'art. 17 lett. c cifra 2 OPre (doc. 2).
Viste le spiegazioni del Dr. med. __________ l'assicuratore ha deciso di rimborsare l'importo di fr. 519.25 chiesto con la nota del 17 marzo 2003, poiché "il trattamento sopraccitato rileva delle prestazioni generali in caso di malattia menzionate all'articolo 31 della Legge sull'assicurazione malattia (LAMal)." (doc. 3)
1.2. In data 15 ottobre 2003 il Dr. __________ ha informato la cassa che RI 1
" (…)
ha subito una emimaxillectomia con perdita dell'arcata dentaria superiore destra. Per questo motivo egli è costretto a masticare solo sul lato destro e ultimamente ha perso diversi stucchi su questo lato sicuramente dovuto al sovraccarico masticatorio. Ritengo quindi che essendo queste cure conservative diretta conseguenza dell'affezione primaria i rispettivi costi siano quindi a carico della cassa malati secondo le direttive della sopraccitata OPAS." (doc. 4)
La Cassa si è rifiutata di assumersi i costi dell'intervento, rilevando che:
" (…)
secondo le indicazioni a nostra disposizione, solo il trattamento legato alla malattia presente sulla parte destra superiore rileva delle prestazioni generali in caso di malattia menzionate all'articolo 31 della Legge sull'assicurazione malattia (LAMal).
Tuttavia la cura conservatrice rimarrà a carico del Signor RI 1 (…)." (doc. 5)
Il 16 febbraio 2004, dopo uno scambio di corrispondenza, il Dr. __________, medico-dentista, ha trasmesso all'assicuratore un preventivo di fr. 4'275.30 per cure odontoiatriche comprendenti interventi ai denti 24, 25, 34 e 36 (doc. 6).
Con scritto del 5 marzo 2004 l'assicuratore ha affermato:
" (…)
secondo le indicazioni a nostra disposizione, il trattamento per la corona sul dente 25, cioè le posizioni 4708, 4723 e 4065, rileva delle prestazioni generali in caso di malattia menzionate all'articolo 31 della legge sull'assicurazione malattia (LAMal).
Tuttavia, la informiamo che la cura per il dente 36 e la sostituzione dell'amalgama sui denti 24 e 34 non sono a carico nostro." (doc. 7)
Il 12 maggio 2004 il medico dentista fiduciario della Cassa ha esaminato la fattispecie, affermando:
" (…)
Les faits à ma connaissance
Monsieur RI 1 (__________) à la suite d'une Iésion maligne a subi l'hémisection du maxillaire supérieur droit, ce qui a entrainé la perte des dents 13 à 18.
Monsieur RI 1 prétend que le fait de ne manger que du cóté gauche lui "abime" les dents et demande à son assurance de lui rembourser des frais de fr. 4270.- de soins dentaires.
La maladie dont a souffert Monsieur RI 1, tumeur maligne du cóté droit, est une maladie grave et non évitable du système de la mastication. Les soins dentaires occasionnés par cette maladie devront étre pris en charge par la caisse maladie, Art. 17C2 de l'Opas.
Mais le devis de fr. 4275,30 comprend les traitements suivants:
3 obturations provisoires
3 inlays céramiques et
1 couronne céramo-métallique
sur les dents 23, 34, 36 et 25, toutes du cóté gauche.
Malgré l'absence d'explication du médecin-dentiste traitant, on peut sans se tromper affirmer que la carie de la dent 36, lère molaire inférieure gauche est une maladie évitable du système de la mastication et reste à la charge du patient.
La confection de 3 inlays céramiques dans une dentition soumise a une "surcharge" n'est pas un traitement approprié, adéquat et économique. L'inlay céramique est une obturation esthétique et fragile. Pour les travaux en céramique, le caractère économique et adéquat n'est reconnu que chez les patients présentant des arcades dentaires exemptes de caries ou assainies." Ce qui n'est pas le cas de Monsieur RI 1 : arcade dentaire supérieure droite absente.
Je conseille à l'assurance de n'accepter que la confection d'une couronne céramométallique sur la 25, avec surface occlusale métallique (…)." (Doc. 9)
Il 18 maggio 2004 la Cassa ha confermato la presa di posizione del 5 marzo 2004 ed ha respinto una richiesta dell'assicurato tendente alla presa a carico delle spese di trasporto da __________ fino ad __________, rispettivamente __________, dove l'interessato ha subito alcuni interventi per l'enucleazione del tumore e la ricostruzione microvascolare primaria (doc. 10).
In particolare l'assicurato in data 10 marzo 2004 aveva indicato alla cassa quanto segue:
" (…)
Inoltre chiedo un rimborso spese per i continui viaggi effettuati con la vettura privata da __________ a __________ e __________.
In seguito le date delle visite operazioni e PET:
visite eseguite a __________ e __________:
14.01.03 visita __________ 17.01.03 visita __________
19.01.03 ricovero fino inizi febbraio __________
07.02.03 visita __________
12.08.03 visita a __________ più __________
15.12.03 visita __________
16.02.04 visita __________ più __________
26.02.04 ricovero fino 02.03.04 __________
18.03.04 visita __________
(…)." (Doc. H)
Con decisione formale del 12 luglio 2004 (doc. O), confermata tramite decisione su opposizione del 27 agosto 2004 la Cassa si è riconfermata nel rifiuto di prendersi a carico ulteriori prestazioni (doc. A).
1.3. Contro quest'ultima decisione l'assicurato, rappresentato dall'avv. RA 1, è tempestivamente insorto, affermando:
" (…)
Con il presente ricorso si chiede a cod. lod. Tribunale di annullare la decisione impugnata e di riconoscere al ricorrente il pagamento di tutti gli interventi del Dr. __________ sulla base del preventivo del 16 febbraio 2004 (doc. F), nonché il rimborso delle spese di trasferta a __________ e __________, ciò per i seguenti motivi:
a) il dr. __________, __________ medico del signor RI 1 ha confermato con certificato medico del 20 settembre 2004 quanto segue: "... Confermo che il sopraccitato è tuttora nelle mie cure e che viene seguito regolarmente anche dai diversi specialisti coinvolti nelle complesse cure del caso. Per questo motivo egli deve recarsi ad intervalli più o meno regolari anche ad ____________________ __________ per esami speciali quali la PET (positro emission tomography) non disponibili in Ticino. E’ quindi ovvio che le relative trasferte siano a carico della Cassa Malati. A riguardo delle cure dentarie previste dal Dr. __________ medico dentista del paziente devo precisare che sono stati previsti degli intarsi in ceramica per evitare qualsiasi metallosi visto che inizialmente l'affezione primaria si era presentata come tale (tatuaggio di amalgama della gengiva) e che si è poi rivelata maligna con le conosciute conseguenze. " (doc. Q);
b) il dr. __________ aveva già illustrato il proprio parere alla Cassa Malati con lettera del 15 ottobre 2003 con la quale concludeva che "... essendo le cure conservative diretta conseguenza dell'affezione primaria i rispettivi costi siano quindi a carico della Cassa Malati secondo la direttrice della sopraccitata OPAS..." (doc. C);
c) l'enucleazione del tumore e la ricostruzione microvascolare primaria è stata eseguita dal Dr. __________ di __________: appare evidente che il ricorrente deve continuare a rivolgersi al suo medico ad __________ e sottoporsi ai relativi esami a __________.
In Ticino non esistono medici specializzati che possano assumere un simile caso, per cui i costi di trasferta devono essere presi a carico della Cassa Malati;
d) come indicato dallo stesso dr. __________ al medico dentista dr. __________ in data 20 gennaio 2004 le cure conservative che la Cassa Malati non vuole assumere hanno quale scopo la sistemazione della dentatura restante che "... vista l'assenza del piano quadrante sicuramente viene sollecitata sul lato sinistro in modo poco fisiologico..." (doc. E).
Il nesso causale tra il danno subito ai denti e la malattia del ricorrente è pacifico: ne consegue che la Cassa Malati è tenuta a riconoscere i costi di intervento e di trasferta.
Giusta l'art. 31 della LAMal l'assicurazione obbligatoria assume le cure medico-sanitarie dell'apparato masticolatorio se le affezioni sono causate da una malattia grave o dei suoi postumi.
L'Ordinanza sulle prestazioni nell'assicurazione obbligatoria delle cure medicosanitarie, al capitolo 5, cure dentarie, art. 17, ribadisce il principio dell'assunzione delle cure del sistema masticatorio a dipendenza di malattie mascellari, quali tumori maligni del viso. Deve in particolare sussistere il presupposto che l'affezione abbia il valore di malattia e che il trattamento lo rende necessario suddetta malattia. Dai certificati medici rilasciati dal dr. __________ risulta evidente il nesso causale tra il trattamento necessario sui denti 23, 34, 36 e 25 sul lato sinistro: la relazione è palese per cui le cure devono essere assunte dall'assicurazione.
Se necessario, si chiede di sentire (o di richiamare un certificato medico) il parere del medico che ha operato il ricorrente, dr. __________, __________, e quello del dr. __________, presso l'Ospedale __________, __________, dal quale il ricorrente è pure in cura. Subordinatamente si chiede la perizia.
Appare infine evidente che le spese di trasferta debbano essere pure assunte dall'Assicurazione, in quanto non esiste per il ricorrente alternativa di controlli in Ticino; anche in tal senso si chiede subordinatamente il parere del dr. __________ e del dr. __________." (Doc. I)
1.4. Con risposta del 4 ottobre 2004 l'assicuratore propone di respingere il ricorso, affermando:
" (…)
Sulla base delle informazioni ricevute, il medico dentista di fiducia della cassa malati, conclude che il Sig. RI 1 ha perso i denti 13 al 18. II tumore maligno del lato destro di cui ha sofferto l'assicurato è una malattia grave ed inevitabile del sistema masticatorio. Le cure dentarie devono pertanto essere prese a carico secondo l'art. 17c 2 dell'OPre.
Tuttavia il preventivo comprende dei trattamenti sui denti 23, 34, 36 e 25, tutte dal lato sinistro, che non sono in relazione con la malattia di cui sopra.
Inoltre l'articolo 32 LAMaI precisa che le prestazioni di cui agli articoli 25-35 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. Secondo l'articolo 35 LAMal, gli assicuratori non possono assumere altri costi oltre quelli delle prestazioni ai sensi degli articoli 25-33.
L'articolo 26 OAMaI specifica in quali casi è riconosciuto il contributo alle spese di trasporto." (Doc. III)
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel merito
2.2. Oggetto del contendere è l’assunzione dei costi per gli interventi prospettati dal Dr. Med. __________ ai denti 24, 35 e 36 del ricorrente, nonché delle spese di trasporto fino a __________, rispettivamente ad __________, per le visite che ha dovuto effettuare l’assicurato.
2.3. Per quanto concerne gli interventi ai denti, va rammentato che l’art. 25 LAMal, applicabile in concreto, definisce le prestazioni generali a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie, senza però contemplare le cure relative alle affezioni dentarie i cui costi vengono assunti dall’assicurazione sociale solo se causate da una malattia grave e non altrimenti evitabile dell’apparato masticatorio giusta l’art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal, da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi giusta l’art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal, o se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi come prevede l’art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal.
L'art. 33 cpv. 2 LAMal ha demandato al Consiglio federale il compito di designare in dettaglio le prestazioni secondo i principi di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal. Facendo uso di una subdelega (art. 33 cpv. 5 LAMal in relazione con l'art. 33 lett. d OAMal), il Dipartimento federale dell'interno (DFI) ha promulgato per ognuna delle fattispeci regolate dall'art. 31 cpv. 1 LAMal una propria norma di attuazione, più precisamente gli articoli 17, 18 e 19 OPre. Così, mentre l'art. 17 OPre (emanato in attuazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal) racchiude la lista delle malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio, l'art. 18 OPre (realizzato a concretizzazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal) enumera altre malattie gravi suscettibili di occasionare dei trattamenti dentari che, come tali, non costituiscono affezioni dell'apparato masticatorio, ma tuttavia gli sono di nocumento. Quanto all'art. 19 OPre (formulato in applicazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal), esso prevede che l'assicurazione assume i costi dei trattamenti dentari necessari per conseguire le cure mediche in caso di focolai ben definiti. L'art. 19a OPre disciplina infine l'assunzione delle cure dentarie conseguenti ad infermità congenite (DTF 129 V 83 consid. 1.2, 128 V 62 consid. 2b, 127 V 341 consid. 2b, 124 V 347 consid. 2).
L'elenco delle affezioni che determinano una presa a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie dei trattamenti dentari è esaustivo (DTF 129 V 83 consid. 1.3, 127 V 332 consid. 3a e 343 consid. 3b, 124 V 347 seg. consid. 3a). Mentre, a seconda del significato patologico, le spese di un trattamento medico devono essere assunte dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie in funzione dell'art. 25 LAMal, la copertura assicurativa di un trattamento dentario si determina secondo i criteri di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal in relazione con gli art. 17 segg. OPre (DTF 128 V 146 consid. 5).
In una recente sentenza il TFA ha rammentato che l’art. 19 OPre non si limita a regolamentare solo gli interventi antecedenti il trattamento della malattia, bensì garantisce in generale un’assistenza completa (quindi anche ricostruttiva) nella misura in cui la cura dentaria era necessaria per il trattamento di una delle gravi malattie sistemiche contemplate nella norma (STFA del 15 luglio 2004 nella causa S., inc. K 68/03, destinata a pubblicazione; DTF 124 V 199 consid. 2d).
L’Alta Corte ha pure affermato che secondo giurisprudenza anche il trattamento medicamentoso di una malattia grave sistemica menzionata all’art. 18 cpv. 1 OPre configura una conseguenza della medesima e può quindi giustificare l’assunzione di una cura dentaria (DTF 118 V 69 consid. 5b), purché l’affezione dentaria non sia oggettivamente evitabile (DTF 128 V 59, STFA del 15 luglio 2004 nella causa S., inc. K 68/03, destinata a pubblicazione).
2.4. L'art. 17 OPre prevede che l'assicurazione assuma i costi delle cure dentarie attinenti alle malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio se e solo se l'affezione ha carattere di malattia. Le malattie gravi e non evitabili sono le seguenti:
" (…)
a. malattie dentarie:
granuloma dentario interno idiopatico,
dislocazioni o soprannumero di denti o germi dentari che causano una malattia (ad es. ascesso, ciste);
b. malattie del parodonto (parodontopatie):
parodontite prepuberale,
parodontite giovanile progressiva,
effetti secondari irreversibili dovuti a medicamenti;
c. malattie dei mascellari e dei tessuti molli:
tumori benigni dei mascellari, della mucosa e lesioni pseudo-tumorali,
tumori maligni del viso, dei mascellari e del collo,
osteopatie dei mascellari,
cisti (senza legami con elementi dentari),
osteomieliti dei mascellari;
d. malattie dell'articolazione temporo-mandibolare e dell'apparato motorio:
artrosi dell'articolazione temporo-mandibolare,
anchilosi,
lussazione del condilo e del disco articolare;
e. malattie del seno mascellare:
rimozione di denti o frammenti dentali dal seno mascellare,
fistola oro-antrale;
f. disgrazie che provocano affezioni considerate come malattie, quali:
sindrome dell'apnea del sonno,
turbe gravi di deglutizione,
asimmetrie cranio-facciali gravi."
2.5. L’art. 18 OPre da parte sua dispone che:
L’assicurazione assume i costi delle cure dentarie attinenti alle malattie gravi sistemiche seguenti o ai loro postumi e necessarie al trattamento dell’affezione (art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal):
" a. malattie del sistema sanguigno:
neutropenia, agranulocitosi,
anemia aplastica grave,
leucemie,
sindromi mielodisplastiche (SMD),
diatesi emorragiche.
sindrome pre-leucemica,
granulocitopenia cronica,
sindrome del «lazy-leucocyte»,
diatesi emorragiche;
b. malattie del metabolismo:
acromegalia,
iperparatiroidismo,
ipoparatiroidismo idiopatico,
ipofosfatasi (rachitismo genetico dovuto ad una resistenza alla
vitamina D);
c. altre malattie:
poliartrite cronica con lesione ai mascellari,
morbo di Bechterew con lesione ai mascellari,
artrite psoriatica con lesione ai mascellari,
sindrome di Papillon-Lefèvre,
sclerodermia,
AIDS,
psicopatie gravi con lesione consecutiva grave della funzione
masticatoria;
d. malattie delle ghiandole salivari"
Con l'ordinanza del 2 luglio 2002 è stato introdotto il cpv. 2 secondo il quale le spese delle prestazioni di cui al capoverso 1 vengono coperte soltanto previa garanzia speciale dell'assicuratore e previo esplicito accordo del medico di fiducia.
L’elenco come detto è esaustivo. Per cui la Cassa è tenuta ad assumersi i costi dell'intervento unicamente se l'assicurato soffre di una delle patologie elencate (cfr. STFA del 15 luglio 2004 nella causa S., inc. K 68/03 consid. 2.4; DTF 129 V 83 consid. 1.3).
2.6. Secondo l'art. 19 OPre, nel nuovo tenore in vigore dal 1° gennaio 1999, l’assicuratore deve assumere i costi delle cure dentarie necessarie per conseguire le cure mediche (art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal) in caso di:
" a. sostituzione delle valvole cardiache, impianto di protesi vascolari
o di shunt del cranio;
b. interventi che necessitano di un trattamento immunosoppressore
a vita;
c. radioterapia o chemioterapia di una patologia maligna;
d. endocardite."
2.7. Per quanto concerne il caso di specie, come visto in precedenza (cfr. consid. 1.1), l'insorgente ha chiesto l'assunzione dei costi di un intervento ai denti prospettato dal Dr. med. dent. __________, medico dentista.
Il TCA ha interpellato il dentista curante. Alle domande poste dal Tribunale lo specialista, dopo aver rammentato di conoscere “il sig. RI 1, quale paziente, in cura dagli anni __________, in seguito dal 25.08.03 in trattamento conservativo per i denti 25 e 36”, ha risposto negativamente alla questione a sapere se le cure prospettate con il preventivo del 16 febbraio 2004 fossero necessarie per il trattamento di una delle gravi malattie sistemiche contemplate nell’art. 19 OPre o sono attinenti a malattie gravi sistemiche o ai loro postumi e necessarie al trattamento dell’affezione contemplate nell’art. 18 OPre (doc. V e VII).
Alla questione di sapere se “le cure previste nel preventivo del 16 febbraio 2004 sono da effettuare a causa di un danno ai denti (a) provocato direttamente dalla malattia di cui è affetto RI 1 (melanoma maligno con ulcerazione in materiale bioptico della regione gengivale) e/o (b) provocato direttamente dalle cure instaurate per il trattamento di tale malattia?” (doc. V), il curante ha affermato che “i denti da trattare sono i seguenti: 24,25, 35, 36 di cui sono danneggiati il 25 per frattura e il 36 per carie.” e che “per quanto riguarda il dente cariato 36 non c’è nesso diretto con la malattia.” (doc. VII)
Circa il 24 e il 35, il medico rileva che “il paziente desidera eliminare l’amalgama.” (doc. VII)
Il curante, chiamato a presentare osservazioni in merito al parere del dentista fiduciario della cassa, afferma inoltre:
" La cura definitiva del dente 25 è presa a carico dall’assicurazione malattia.
Per la sostituzione delle altre otturazioni ho proposto la confezione di tre intarsi in ceramica per i seguenti motivi:
a) il paziente rifiuta otturazioni in amalgama
b) il paziente rifiuta otturazioni in oro
c) le otturazioni alternative sono in composito oppure in ceramica.
Le otturazioni in composito su denti posteriori e superfici estese sono sicuramente più economiche, ma meno resistenti degli intarsi in ceramica.
Per tale motivo ho proposto questi ultimi, quale migliore soluzione.
Va rilevato che l’insorgente, pendente causa ha prodotto ulteriore documentazione medica.
Il 14 settembre 2004 il Dr. Med. , __________ dell’, ha in particolare affermato che “il paziente è stato sottoposto nel gennaio 2003 ad una resezione parziale della mascella destra per un melanoma maligno. Una ricostruzione finora non ha potuto essere effettuata a causa dell’insorgenza della recidiva tumorale di cui sopra, che ha dovuto essere trattata con chemioterapia fino a luglio di quest’anno. Ora si vuole che i problemi dentari lamentati dal paziente siano consecutivi al trattamento chirurgico di cui sopra, a sua volta dettato dalla presenza di una neoplasia maligna. Non si tratta quindi di cure dentarie abituali o preventive, ma invece di una chiara conseguenza medica della patologia di cui soffre il paziente.” (doc. T1)
Il dott. med. __________, FMH medicina interna e medicina manuale, il 22 ottobre 2004 ha certificato che il paziente soffre di “melanoma mascellare dx, stato dopo chemioterapia con Cistaplino, Vinblastina e Dacarbazina e stato dopo neck dissection I-IV”. Egli afferma che “in base a queste patologie, all’intervento effettuato in data di gennaio 2003 e soprattutto a causa della chemioterapia, il paziente, attualmente, presenta uno stato di carie progressiva. Per questo necessita di stucchi ai denti.” (doc. T2)
Malgrado le affermazioni dei due specialisti va ribadito che nel caso di specie oggetto del contendere sono unicamente gli interventi ai denti 24, 35 e 36 (per il 25 la Cassa ha già dato il suo consenso all’assunzione dei costi), tutti sulla parte sinistra del viso (cfr. parere medico fiduciario, doc. 9). Eventuali ulteriori trattamenti, in particolare ricostruttivi, sulla parte destra della mascella, non sono, in concreto, litigiosi.
Per quanto concerne la carie presente sul dente 36 il dr. med. dent. __________, curante dell’insorgente, afferma che non vi è nessun nesso diretto con la malattia e, viste le domande poste dal TCA (doc. V), neppure con le cure instaurate per il trattamento della malattia (cfr. doc. V e VII, domanda e risposta 4).
Per cui, accertato che il parere del medico operante concorda con quello del medico fiduciario, i costi dell’intervento sul dente 36 non sono a carico dell’assicuratore, non essendoci alcun nesso con la grave malattia di cui è affetto l’insorgente e con le cure istaurate.
Circa i denti 24 e 35 il dr. med. __________ ha affermato che “il paziente desidera eliminare l’amalgama”. (doc. VII, sottolineatura del redattore)
Ciò significa che l’intervento è stato fatto su richiesta dell’assicurato. Del resto in sede di osservazioni l’interessato non ha smentito le risposte del curante (doc. X).
Con scritto 6 dicembre 2004 il TCA ha nuovamente interpellato il dr. dent. __________, chiedendogli se “Gli interventi ai denti 24 e 35 vanno effettuati perché i denti sono danneggiati, si sono fratturati, hanno perso l’amalgama o perché il paziente ha chiesto di eliminare l’amalgama e sostituirla con altri tipi di otturazione?”, il medico ha affermato che “i denti 24 e 35 non sono attualmente danneggiati. Il paziente desidera eliminare l’amalgama per i motivi precedentemente espressi.” (doc. XIII).
Il dr. med. __________ in data 20 settembre 2004 ha rilevato che “a riguardo delle cure dentarie previste dal Dott. __________ medico dentista del paziente devo precisare che sono stati previsti degli intarsi in ceramica per evitare qualsiasi metallosi visto che inizialmente l’affezione primaria si era presentata come tale (tatuaggio di amalgama alla gengiva) che si è poi rilevata maligna con le conosciute conseguenze.” (doc. Q) Ciò conferma che il ricorrente voleva eliminare, comprensibilmente, gli stucchi che avevano contribuito a provocare la grave malattia di cui è affetto.
Alla luce delle risposte fornite dal dentista e degli atti di causa emerge che anche gli interventi ai denti 24 e 35 non sono in connessione con la grave malattia di cui è affetto il ricorrente, bensì sono dovuti a richieste dello stesso paziente nei confronti del medico-dentista e non vanno pertanto assunti dall’assicurazione contro le malattie.
Rettamente la Cassa ha pertanto rifiutato di assumersi i costi dei trattamenti ai denti 24, 35 e 36.
Ciò, occorre ribadirlo, non concerne in alcun modo altri interventi su altri denti che saranno, semmai, oggetto di altre decisioni da parte dell’assicuratore in caso di disaccordo.
2.8. Per quanto concerne le spese di trasporto va evidenziato che giusta l'art. 25 cpv. 2 LAMal, le prestazioni comprendono, in particolare, gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica (lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico (lett. b) nonché la degenza nel reparto comune di un ospedale (lett. e). Fra le altre prestazioni, per il cpv. 2 lett. g dell'art. 25 LAMal, le casse sono tenute ad accordare un contributo alle spese di trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese di salvataggio.
Nel Messaggio del 6 novembre 1991 relativo alla revisione dell'assicurazione malattia (FF 1992 I pag. 124), il Consiglio federale rilevava quanto segue:
" lettera f
Sempre nell'ottica di un'assicurazione con un catalogo delle prestazioni uniforme, assicurazione che interverrà sussidiariamente in caso d'infortunio, introduciamo la presa a carico di costi di trasporto d'urgenza e di salvataggio mediante un contributo a queste spese che il Consiglio federale dovrà stabilire (cfr. art. 27 cpv. 2). Diverse possibilità possono essere prese in considerazione (segnatamente contributo-limite annuale, contributo degressivo).
L'introduzione di detta prestazione è stata contestata nel corso della procedura di consultazione. Ci limitiamo pertanto a prevedere un contributo alle spese, e non l'assunzione integrale delle stesse, come previsto nel progetto Schoch. Questa copertura ci sembra tuttavia giustificata tanto in caso di malattia quanto a titolo sussidiario in caso d'infortunio."
Per l'art. 33 OAMal, sentita la commissione, il dipartimento designa il contributo alle spese di trasporto e di salvataggio di cui all'articolo 25 capoverso 2 lettera g della legge; i trasporti da un ospedale all'altro, necessari dal profilo medico, fanno parte del trattamento ospedaliero.
Giusta l'art. 56 OAMal chiunque è autorizzato in virtù del diritto cantonale e stipula con un assicuratore malattie un contratto d'esecuzione di trasporti o di salvataggi, può esercitare a carico di questo assicuratore.
Gli art. 26 e 27 OPre prevedono:
" l'assicurazione assume il 50% delle spese per trasporti indicati dal
profilo medico al fine della somministrazione di cure da parte di un fornitore di prestazioni idoneo e che il paziente ha il diritto di
scegliere, se il suo stato di salute non gli consente di utilizzare un altro mezzo di trasporto pubblico o privato. II contributo massimo è di fr. 500.- per anno civile.” (art. 26 cpv. 1, sottolineature del redattore)
“Il trasporto dev'essere effettuato tramite un mezzo corrispondente alle esigenze mediche del caso." (art. 26 cpv. 2)
“Per salvataggi in Svizzera, l'assicurazione assume il 50 per cento delle relative spese. Il contributo massimo è di 5000 franchi per anno civile.” (art. 27)
Il TFA, in una sentenza del 26 settembre 2001, pubblicata in SVR 2002 KV nr. 25 pag. 89, si è chinato sulla questione a sapere se l'intervento di un'ambulanza e del medico, chiamati da un'assicurata che aveva scoperto il marito, privo di conoscenza, in un bosco, era da considerare un trasporto ai sensi dell'art. 26 OPre. L'Alta Corte ha affermato che l'assicurazione malattia deve assumere i costi di trasporto se esso è avvenuto in relazione a prestazioni di cura; se queste sono state in seguito effettivamente eseguite non è rilevante per l'obbligo di assunzione dei costi. I giudici federali hanno affermato:
" 3a) En l'espèce, l'état de santé de l'assuré, à la suite de son malaise soudain, ne pouvait pas laisser de doute sur la nécessité d'une intervention d'urgence, proche par ailleurs d'un sauvetage au sens de l'art. 27 OPAS. Il n'est pas contesté que, dans ce sens, au moment où il a été requis, le transport par ambulance se justifiait, voire s'imposait médicalement pour permettre la dispensation des soins nécessaires par les médecins et le personnel hospitalier. De même est-il constant qu'au moment où il a été fait appel à l'ambulance, Z était en vie, inconscient ou à demi-conscient.
b) Cette situation se distingue ainsi, aussi bien d'une des hypothèses visées par la prise de position de l'OFAS du 13 septembre 1999, soit l'appel à une ambulance sans qu'une mesure médicale ou le transport du malade ne s'impose en définitive et du cas, évoqué par l'OFAS dans ses observations, où la personne à transporter est déjà décédée au moment de l'appel.
c) En réalité, ce qui importe c'est que le transport soit requis - et nécessaire - en vue de dispenser des soins, et non pas que les soins aient été effectivement dispensés par la suite. En effet, si une telle exigence était posée, le risque découlant du décès susceptible de survenir jusqu'au moment du transport effectif, pendant le transport ou après le transport et jusqu'à la dispensation des premiers soins demeurerait, sans justification, à la charge de l'assuré. Or, de par leur nature, ces frais de transport commencent à courir dès leur mise en oeuvre et non dès la prise en charge de la personne malade ou accidentée. C'est pour ce motif que pour juger de la nécessité de ce moyen et de sa justification, il convient de se placer au moment où il a été fait appel à l'entreprise de transport (cf. dans ce sens en matière de sauvetage Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 148 sv., en particulier n. 151 au sujet de l'appréciation ex ante de la menace grave pour la santé ou pour la vie). Le jugement entrepris est dès lors conforme au droit fédéral."
Eugster, Krankenversicherung, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, pag. 76 n. 149, afferma come:
" Das KVG kennt bei den medizinisch notwendigen Transportkosten keine volle Kostendeckung, sondern beschränkt sich auf einen Beitrag (art. 25 Abs. 2 lit. g KVG; Art. 26 Abs. 1 und 2 KLV). Die Leistungen werden nicht nur bei Krankheit, sondern auch bei Unfall erbracht. Anspruch auf Transportkostenbeiträge hat die versicherte Person, die zum Zwecke der Durchführung diagnostischer oder therapeutischen Massnahmen zu einem Leistungserbringer gebracht werden muss, ohne sich indessen in der Notlage einer Rettungssituation zu befinden.
Welche Leistungstatbestände unter Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG fallen, ist noch wenig geklärt und wird teilweise kontrovers diskutiert. Art. 26 Abs. 1 KLV ist nach unserem Standpunkt dahin zu verstehen, dass kein Leistungsanspruch besteht, wenn sich der Patient trotz Krankheit zumutbarerweise mit einem öffentlichen Verkehrsmittel in einem Taxi oder von Angehörigen im Privatauto transportieren lassen kann.
Der Verordnungsgeber erachtet die damit verbundenen Kosten als Aufwendungen des allgemeinen Haushalts, die im Rahmen der Schadenminderungspflicht als zumutbare Selbstkosten gelten. Ein Leistungsanspruch entsteht erst mit dem objektiv begründeten Bedarf eines Sanitätsfahrzeuges mit speziellen Ausstattungen oder Begleitdiensten, die den medizinischen Anforderungen des Falles entsprechen.
Art. 26 Abs. 1 KLV schliesst wohl dem Wortlaute nach, nicht aber nach der ratio legis, Rücktransporte vom Leistungserbringer zum Wohn- oder Aufenthaltsort der versicherten Person aus; auch Rücktransporte können i.S.v. Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG medizinisch notwendig und damit Pflichtleistung sein.
Der Gesetzgeber wollte ferner Beiträge nicht nur bei Notfällen, sondern bei allen medizinisch notwendigen Transporten vorsehen. Mit dem Begriff der Transportkosten ist schliesslich die Vorstellung verbunden, dass der Patient zum Leistungserbringer gebracht oder dorthin begleitet werden muss. Daher besteht kein Anspruch auf Transportkostenbeiträge, wenn sich eine Person selbständig, aus eigenen Kräften und ohne die Notwendigkeit der Inanspruchnahme von Spezialfahrzeugen zu einem Leistungserbringer begeben kann."
(sottolineature del redattore)
2.9. Nel caso di specie l’insorgente chiede l’assunzione dei costi di trasporto con l’auto privata per trasferirsi a __________ e ad __________ dove è stato sottoposto a delle visite mediche.
Con scritto del 10 marzo 2004 l’interessato ha affermato:
" Inoltre chiedo un rimborso spese per i continui viaggi effettuati con la vettura privata da __________ a __________ e __________.
In seguito le date delle visite operazioni e PET:
visite eseguite a __________ e __________:
14.01.03 visita __________
17.01.03 visita __________
19.01.03 ricovero fino inizi febbraio __________
07.02.03 visita __________
12.08.03 visita a __________ più __________
15.12.03 visita __________ 16.02.04 visita __________ più __________
26.02.04 ricovero fino 02.03.04 __________
18.03.04 visita __________." (Doc. H)
Nel caso concreto il ricorrente ha utilizzato, per le sue trasferte a __________ ed __________, l'automobile privata. L’insorgente ha pure allegato 2 biglietti intitolati “conferma prezzo” e recanti le tariffe in treno verso le due città svizzere.
Alla luce della dottrina citata e della STCA del 2 giugno 2003 nella causa M. (inc. 36.2003.39), dove il TCA ha confermato le conclusioni cui è giunto Eugster, secondo il quale i trasporti sono a carico della LAMal solo se non è possibile spostarsi tramite veicoli pubblici o privati, le spese di trasporto quali quelle sostenute dal ricorrente nel caso di specie, non rientrano nelle spese di trasporto poste obbligatoriamente a carico della LAMal, indipendentemente dalla necessità delle cure, non messa in discussione peraltro nemmeno dalla Cassa.
Infatti l'assicurazione assume il 50% (ma al massimo fr. 500.-- all’anno) delle spese per trasporti che sono indicati dal profilo medico e solo se lo stato di salute del paziente non consente di utilizzare un altro mezzo di trasporto pubblico o privato. Ciò deriva dal principio – comune a tutti i campi delle assicurazioni sociali – secondo cui l’assicurato è tenuto all’obbligo di ridurre le conseguenze economiche negative del danno alla salute.
Nel caso di specie l’interessato non fa valere motivi per i quali sarebbe stato necessario un trasporto tramite ambulanza o un altro mezzo di trasporto “sanitario”.
Il solo fatto di doversi recare fuori dalla propria zona di residenza per effettuare controlli specialistici non è un motivo per far assumere i costi del viaggio dall’assicurazione sociale.
Anche su questo punto il ricorso deve pertanto essere respinto.
2.10. L’interessato, nel proprio ricorso, chiede l’assunzione di alcune prove, tra le quali i pareri del medico che lo ha operato, il Dr. __________ di __________, del dr. __________ presso l’Ospedale __________ di __________ ed eventualmente una perizia (cfr. doc. I).
Nel caso concreto agli atti sono state acquisite informazioni dettagliate presso il Dr. med. dent. __________ e sono consegnati certificati medici necessari all’evasione del ricorso.
Nel corso d’istruttoria al Dr. med. dent. __________ sono state poste precise e specifiche domande cui il professionista ha risposto e sulle quali le parti hanno potuto prendere posizione. Del resto, le considerazioni di quest’ultimo sono rimaste incontestate. Il materiale probatorio acquisito appare dettagliato e completo e la fattispecie chiarita in maniera sufficiente. Una perizia, audizioni testimoniali o l’assunzione di altre prove non porterebbero nessun elemento di novità per la valutazione della fattispecie circa la presa a carico degli interventi ai denti.
Anche per quanto concerne il rimborso delle spese di trasporto, l’audizione di testi o l’assunzione di ulteriori prove si rivela superflua. Infatti, la risoluzione di questo problema è essenzialmente giuridica e un parere dei medici citati dal ricorrente non avrebbe alcuna influenza sull’esito della causa.
Conformemente alla costante giurisprudenza, qualora l’istruttoria da effettuare d’ufficio conduca l’amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (apprezzamento anticipato delle prove; Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, pag. 212 n. 450, KOlZ/HÄNER, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, 2a ed., pag. 39 n. 111 e pag. 117 n. 320; GYGI, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2a ed., pag. 274; cfr. anche STFA del 5 giugno 2003 nella causa V.C. e R.G., H 268/01 e 269/01; STFA del 13 maggio 2003 nella causa T.T.C. SA, H 218/01; DTF 122 II 469 consid. 4a; DTF 122 III 223 consid. 3c, DTF 120 Ib 229 consid. 2b; DTF 119 V 344 consid. 3c e riferimenti). Tale modo di procedere non costituisce una violazione del diritto di essere sentito (SVR 2001 IV n. 10 pag. 28 consid. 2b; riguardo al previgente art. 4 vCost. fed, ora art. 29 cpv. 2 Cost. fed.: DTF 124 V 94 consid. 4b; DTF 122 V 162 consid. 1d; DTF 119 V 344 consid. 3c e riferimenti).
In concreto, considerato come la presente causa abbia potuto essere decisa sulla scorta degli atti acquisiti da questo TCA, che appaiono chiari e ancora non contestati nel loro contenuto, lo stesso rinuncia all'assunzione di ulteriori prove.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso é respinto.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Gianluca Menghetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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