AIUTO RICERCA
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Numero d'incarto: 36.2004.24
Data decisione, Autorità: 16.12.2004, TCA
Titolo: Estrazione dei denti del giudizio e condizioni per l'assunzione dei costi da parte dell'assicuratore malattia. Esame di dettaglio della nota professionale del curante
Raccomandata
Incarto n. 36.2004.24
cs/td
Lugano 16 dicembre 2004
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 1 marzo 2004 di
RI 1
contro
la decisione del 12 febbraio 2004 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto, in fatto
1.1. RI 1, nata nel __________, era affiliata presso la Cassa Malati CO 1 per l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie fino al 31 dicembre 2003 (doc. III e A5).
Il __________ ha subito l'estrazione di due denti del giudizio (n. 38 e 48). Il Dr. med. __________, __________, ha chiesto all'interessata, per l'intervento eseguito, il pagamento di un importo di fr. 1'504.20 (doc. A2).
L'assicuratore ha rimborsato a RI 1 fr. 680.75 (fr. 756.40 meno l'aliquota percentuale del 10%, di fr. 75.65, doc. A4), corrispondente, in parte, al costo dell'estrazione del dente 38, in applicazione dell'art. 17 lett. a cifra 2 OPre. Ha invece rifiutato di assumersi i costi dell'intervento al dente 48 poiché non presentava "alcuna dislocazione" e la sua posizione era "conforme all'asse normale dei denti vicini." Inoltre il dente non avrebbe originato alcun ascesso (doc. A1).
Contro la decisione su opposizione della Cassa, del 12 febbraio 2004, che conferma di non voler rimborsare l'estrazione del dente 48, l'assicurata ha interposto tempestivo ricorso al TCA, chiedendo la condanna dell'assicuratore al pagamento di fr. 747.80 poiché "dalla diagnosi contenuta nella fattura del Dr. __________ risulta che anche il dente 48 era distope con cisti follicolari" e che "i miei dentisti curanti Dr.ssa __________ e Dr. __________ mi hanno prescritto l'estrazione del dente 48 per i motivi contenuti nello scritto del 05.11.2003." (doc. I)
1.2. Con risposta del 22 marzo 2004 la Cassa propone di respingere il ricorso e afferma:
" Oggetto unico del contendere resta il costo legato all'avulsione del dente del giudizio n. 48.
L'art. 17 litt. a cifra 2 OPre, concernente l'assunzione dei costi di un trattamento dentario da parte dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, presuppone che, anche nel caso d'inclusione dei denti del giudizio, si sia in primo luogo in presenza di una dislocazione dentaria (RAMI 6/2001, KV 192, pag. 513; DTF 127 V 391).
Per poter valutare il grado di gravità della malattia, intesa nel senso restrittivo dell'accezione voluto dall'art. 17 litt. a cifra 2 OPre, in caso di dislocazioni o soprannumero di denti o germi dentari che causano ascessi o cisti, è importante operare una distinzione tra la dentizione in fase di sviluppo, fino all'età di 18 anni, e, come nella fattispecie della ricorrente, __________ all'epoca dell'avulsione litigiosa, la dentizione definitiva.
In presenza di una dentizione definitiva, il semplice fatto di soffrire a più riprese di disturbi causati dalla presenza di un dente del giudizio, così come affermato dal Dr. med. dent. __________ con certificato 5 novembre 2003, non può costituire malattia, e dunque prestazione obbligatoriamente a carico dell'assicurazione delle cure medico sanitarie, che in presenza di una dislocazione dentaria capace di essere all'origine di un fenomeno patologico.
Si parla di uno stato patologico allorquando la dislocazione dentaria, definita in relazione all'asse dei denti vicini, provoca o rischia di provocare dei danni importanti agli altri denti, all'osso mascellare o ai tessuti molli vicini. A titolo di esempio di danni importanti, gli esperti menzionano gli ascessi e le cisti.
II carattere di malattia è invece negato quando ci si trovi unicamente in presenza di una dislocazione dentaria che non origina alcun fenomeno patologico. L'obbligo di presa a carico dall'assicurazione malattia suppone infatti un danno qualificato alla salute. Qualsiasi altra affezione provocata da una dislocazione dei denti non giustifica che delle misure diagnostiche o terapeutiche siano prese a carico dalla cassa (RAMI 6/2001, KV 192, considerazioni al pto. 4., pag. 518 s).
E questo, a maggior ragione, se la dislocazione dentaria fa, come nella fattispecie, totalmente difetto.
Le due radiografie prodotte dalla Signora RI 1, sostanzialmente identiche, benché datino una del __________ __________, e l'altra del __________ __________ (allegato 4, agli atti), attestano il chiaro dislocamento del dente del giudizio n. 38. Benché nessuna ciste o ascesso risultino visibili dai due referti, a testimonianza di una durevole situazione di calma nella particolare posizione topografica occupata dai denti del giudizio inferiori, la CO 1 Cassa malati ha comunque optato per l'assunzione del costo relativo l'avulsione del dente n. 38.
Al contrario, il dente del giudizio n. 48, forse parzialmente incluso e ricoperto dalla gengiva, da cui i comprensibili disturbi arrecati all'assicurata, e descritti nella lettera 5 novembre 2003 dal Dr. med. dent. __________, non comporta nessuna dislocazione dentaria, così come alcuna ciste.
L'art. 31 cpv. 1 litt. a LAMaI, in correlazione con l'art. 17 OPre, precisa che una presa a carico dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie dei costi dovuti ad un trattamento dentario non si giustifica che in caso di malattia grave e non evitabile del sistema della masticazione, fermo restando che, con la nuova regolamentazione introdotta con il 1° gennaio 1996, il legislatore non ha voluto rinunciare al principio secondo il quale, di norma, le cure dentarie ordinarie non costituiscono prestazione a carico della LAMal.
La giurisprudenza ha così a più riprese potuto confermare che "également dans le cas de dents de sagesse incluses, l'existence d'une maladie dentaire tombant sous le coup de l'art. 17 let. a ch. 2 OPAS implique donc, comme condition préalable, une dislocation dentaire" (decisione Z. contro __________ Cassa malati, del 26 settembre 2001, K 89/98 Vr ; DTF 127 V 397, pto. 5).
Nella fattispecie, si evince dalla summenzionata lettera del Dr. med. dent. __________ che la ricorrente avrebbe ricorso all'avulsione del dente n. 48 poiché all'origine "a più riprese di disturbi".
Il fatto che si sia confrontati alla fastidiosa presenza di un dente del giudizio, la quale si può anche manifestare con dei dolori o delle piccole infezioni o infiammazioni della gengiva, non basta, da sola, per giustificare la presa a carico dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, poiché questa presa a carico suppone la presenza, qui non data, di una dislocazione dentaria.
I due referti radiologici, inoltre, non mostrano la presenza di nessuna ciste follicolare. Si ignora di conseguenza, poiché mai provata dai medici dentisti che hanno seguito la Signora RI 1, la natura esatta della presunta affezione, con valore di malattia, che si sarebbe manifestata nel caso concreto. Né essa è mai stata osservata dal dentista di fiducia della cassa, cui il caso è stato sottoposto svariate volte, accompagnato dalle radiografie.
Per comprensibile che sia il desiderio dell'assicurata di poter ovviare alla fastidiosa presenza di un dente del giudizio, forza è constatare che l'ottavo inferiore sinistro, non dislocato e non all'origine di fenomeni patologici, non riempie all'evidenza le restrittive condizioni poste dall'art. 17 litt. a cifra 2 OPre per poter parlare di una "affezione che abbia il carattere di malattia".
Di conseguenza, non presentando il dente n. 48 il carattere di malattia, la sua estrazione non può essere considerata una cura che rientra nell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie." (Doc. III)
1.3. Pendente causa il TCA ha proceduto a numerosi accertamenti di cui si dirà in seguito.
In diritto
2.1. Oggetto del contendere, contrariamente a quanto ritiene la Cassa, non è solo la questione a sapere se l'assicuratore malattie deve assumersi i costi dell'estrazione del dente del giudizio 48 in virtù dell'art. 17 lett. a cifra 2 OPre, ma anche se l’amministrazione ha correttamente calcolato i costi derivanti dall'intervento al dente 38.
Infatti, con l'opposizione del 7 novembre 2003 l'assicurata aveva chiesto che "la CO 1 debba assumersi la copertura di tutte le posizioni contenute nella fattura del Dr. __________ - visite __________ comprese." (doc. 17), ciò che poi è stato ribadito nel ricorso laddove l’insorgente chiede il rimborso “dei restanti Fr. 747.80” (doc. I).
2.2. L’art. 25 LAMal definisce le prestazioni generali a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie, senza però contemplare le cure relative alle affezioni dentarie i cui costi vengono assunti dall’assicurazione sociale solo se causate da una malattia grave e non altrimenti evitabile dell’apparato masticatorio giusta l’art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal, da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi giusta l’art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal, o se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi come prevede l’art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal.
L'art. 33 cpv. 2 LAMal ha demandato al Consiglio federale il compito di designare in dettaglio le prestazioni secondo i principi di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal. Facendo uso di una subdelega (art. 33 cpv. 5 LAMal in relazione con l'art. 33 lett. d OAMal), il Dipartimento federale dell'interno (DFI) ha promulgato per ognuna delle fattispeci regolate dall'art. 31 cpv. 1 LAMal una propria norma di attuazione, più precisamente gli articoli 17, 18 e 19 OPre. Così, mentre l'art. 17 OPre (emanato in attuazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal) racchiude la lista delle malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio, l'art. 18 OPre (realizzato a concretizzazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal) enumera altre malattie gravi suscettibili di occasionare dei trattamenti dentari che, come tali, non costituiscono affezioni dell'apparato masticatorio, ma tuttavia gli sono di nocumento. Quanto all'art. 19 OPre (formulato in applicazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal), prevede che l'assicurazione assume i costi dei trattamenti dentari necessari per conseguire le cure mediche in caso di focolai ben definiti. L'art. 19a OPre disciplina infine l'assunzione delle cure dentarie conseguenti ad infermità congenite (DTF 129 V 83 consid. 1.2, 128 V 62 consid. 2b, 127 V 341 consid. 2b, 124 V 347 consid. 2).
L'elenco delle affezioni che determinano una presa a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie dei trattamenti dentari è esaustivo (DTF 129 V 83 consid. 1.3, 127 V 332 consid. 3a e 343 consid. 3b, 124 V 347 seg. consid. 3a). Mentre, a seconda del significato patologico, le spese di un trattamento medico devono essere assunte dall'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie in funzione dell'art. 25 LAMal, la copertura assicurativa di un trattamento dentario si determina secondo i criteri di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal in relazione con gli art. 17 segg. OPre (DTF 128 V 146 consid. 5).
L’art. 18 OPre si applica quando le affezioni dentarie sono causate da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi, mentre l’art. 19 OPre trova applicazione quando le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi.
In una recente sentenza il TFA ha rammentato che l’art. 19 OPre non si limita a regolamentare solo gli interventi antecedenti il trattamento della malattia, bensì garantisce in generale un’assistenza completa (quindi anche ricostruttiva) nella misura in cui la cura dentaria era necessaria per il trattamento di una delle gravi malattie sistemiche contemplate nella norma (STFA del 15 luglio 2004 nella causa S., inc. K 68/03, destinata a pubblicazione; DTF 124 V 199 consid. 2d).
L’Alta Corte ha pure affermato che secondo giurisprudenza anche il trattamento medicamentoso di una malattia grave sistemica menzionata all’art. 18 cpv. 1 OPre configura una conseguenza della medesima e può quindi giustificare l’assunzione di una cura dentaria (DTF 118 V 69 consid. 5b), purché l’affezione dentaria non sia oggettivamente evitabile (DTF 128 V 59, STFA del 15 luglio 2004 nella causa S., inc. K 68/03, destinata a pubblicazione).
2.3. In concreto le parti fanno riferimento all’art. 17 lett. a cifra 2 OPre.
L'art. 17 OPre prevede che l'assicurazione assuma i costi delle cure dentarie attinenti alle malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio se e solo se l'affezione ha carattere di malattia. Le malattie gravi e non evitabili sono le seguenti:
" (…)
a. malattie dentarie:
granuloma dentario interno idiopatico,
dislocazioni o soprannumero di denti o germi dentari che causano una malattia (ad es. ascesso, ciste);
b. malattie del parodonto (parodontopatie):
parodontite prepuberale,
parodontite giovanile progressiva,
effetti secondari irreversibili dovuti a medicamenti;
c. malattie dei mascellari e dei tessuti molli:
tumori benigni dei mascellari, della mucosa e lesioni pseudo-tumorali,
tumori maligni del viso, dei mascellari e del collo,
osteopatie dei mascellari,
cisti (senza legami con elementi dentari),
osteomieliti dei mascellari;
d. malattie dell'articolazione temporo-mandibolare e dell'apparato motorio:
artrosi dell'articolazione temporo-mandibolare,
anchilosi,
lussazione del condilo e del disco articolare;
e. malattie del seno mascellare:
rimozione di denti o frammenti dentali dal seno mascellare,
fistola oro-antrale;
f. disgrazie che provocano affezioni considerate come malattie, quali:
sindrome dell'apnea del sonno,
turbe gravi di deglutizione,
asimmetrie cranio-facciali gravi."
2.4. In merito all'art. 17 OPre va rammentato che in DTF 128 V 59, il TFA ha stabilito che l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie è tenuta a riconoscere prestazioni solo in caso di malattia non evitabile dell'apparato masticatorio. Di massima deve trattarsi di un'affezione oggettivamente non evitabile. Il carattere non evitabile presuppone un'igiene boccale sufficiente avuto riguardo alle conoscenze odontologiche attuali; una persona assicurata che, per la sua costituzione oppure a seguito di malattie di cui è stata affetta o di cure subìte, presenta una predisposizione accresciuta alle malattie dentarie non può limitarsi a un'igiene boccale comune.
Sul medesimo argomento l'Alta Corte si è pronunciata in DTF 128 V 70, in cui ha pure stabilito che se la lesione della funzione masticatoria è riconducibile ad un'insufficiente igiene boccale che, a sua volta, è dovuta ad una malattia psichica, si deve far luogo al riconoscimento di prestazioni assicurative:
" (…)
4a) Art. 31 Abs. KLV in 1 lit. b KVG in Verbindung mit Art. 18 KLV löst, obschon in diesen Bestimmungen nicht ausdrücklich erwähnt, analog zu Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17 KLV nur bei nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems Pflichtleistungen aus. Zu betonen ist dabei, dass nicht die schwere Allgemeinerkrankung, sondern die Kausystemerkrankung unvermeidbar gewesen sein muss. Dies geht einerseits aus der parlamentarischen Debatte über Art. 31 KVG hervor, bei der die Mehrheit in den Räten die Auffassung vertrat, dass vermeidbare Erkrankungen des Kausystems, wie Karies, generell nicht zu den Pflichtleistungen der Krankenkassen gehören (vgl. Amtl. Bull. 1992 S. 1301 f.; Amtl. Bull. 1993 N 1843 f.). Andererseits ergeben auch Sinn und Zweck der Verordnungsbestimmung, dass der Grund für die Zuordnung zu den Pflichtleistungen darin zu sehen ist, dass die versicherte Person für die Kosten der zahnärztlichen Behandlung dann nicht voll aufkommen muss, wenn sie an einer nicht vermeidbaren Erkrankung des Kausystems leidet, die durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist (vgl. Gebhard Eugster, Krankenversicherungsrechtliche Aspekte der zahnärztlichen Behandlung nach Art. 31 Abs. 1 KVG, in: LAMal-KVG, Recueil de travaux en l'honneur de la société suisse de droit des assurances, Lausanne 1997, S. 239 f.). Dieser Auslegung liegt somit der Gedanke zu Grunde, dass von einer versicherten Person eine genügende Mundhygiene erwartet wird. Diese verlangt Anstrengungen in Form täglicher Verrichtungen, namentlich die Reinigung der Zähne, die Selbstkontrolle der Zähne, soweit dem Laien möglich, des Ganges zum Zahnarzt, wenn sich Auffälligkeiten am Kausystem zeigen, sowie periodischer Kontrollen und Behandlungen durch den Zahnarzt (einschliesslich einer periodischen professionellen Dentalhygiene). Sie richtet sich nach dem jeweiligen Wissensstand der Zahnheilkunde (vgl. zur Publikation in der Amtlichen Sammlung vorgesehenes Urteil I. vom 29. Januar 2002, K 106/99)
b) Unter vermeidbar im Sinne der obigen Ausführungen fällt alles, was durch eine genügende Mundhygiene vermieden werden könnte. Abzustellen ist dabei grundsätzlich auf eine objektive Vermeidbarkeit der Kausystemerkrankung. Massgebend ist demzufolge, ob beispielsweise Karies oder Parodontitis hätte vermieden werden können, wenn die Mundhygiene genügend gewesen wäre, dies ohne Rücksicht darauf, ob die versäumte Prophylaxe im Einzelfall als subjektiv entschuldbar zu betrachten ist (vgl. Gebhard Eugster, a.a.O., S. 251; zur Publikation in der Amtlichen Sammlung vorgesehenes Urteil I. vom 29. Januar 2002, K 106/99). (…).".
2.5. Il carattere di malattia ai sensi dell'art. 17 (frase introduttiva) e dell'art. 17 lett. a cifra 2 OPre oltrepassa il carattere di malattia generalmente valido per l'assicurazione malattie sociale, definito all'art. 2 cpv. 1 LAMal, in quanto presuppone un danno alla salute qualificato (DTF 127 V 328 consid. 7). La nozione di malattia giusta l'art. 17 (frase introduttiva) e l'art. 17 lett. a cifra 2 OPre è dunque più restrittiva rispetto alla nozione generale dell'art. 2 cpv. 1 LAMal (DTF 127 V 391 consid. 3b).
A questo proposito il Tribunale federale delle assicurazioni, con sentenza del 19 dicembre 2001 nella causa M., K 39/98, ha affermato:
" (…)
4b) Per quanto qui d'interesse, gli esperti consultati, richiesti di esprimersi sul concetto di malattia previsto dalla norma d'ordinanza, hanno rilevato la necessità di distinguere le affezioni gravi dell'apparato masticatorio da quelle non gravi ed evidenziato che l'OPre giustamente si limita a riconoscere solo per le prime, quelle appunto di rilevanza patologica, un obbligo di prestazione. Il Tribunale federale delle assicurazioni, come già avuto modo di pronunciarsi in due recenti vertenze (sentenze del 28 settembre 2001 in re J., K 78/98, e del 19 settembre 2001 in re M., K 73/98, entrambe destinate alla pubblicazione nella Raccolta ufficiale), associandosi alle considerazioni degli esperti, ne conclude che il concetto di malattia ai sensi dell'art. 17 OPre non è identico a quello altrimenti valido in ambito LAMal (art. 2 cpv. 1), il primo dovendosi qualificare per dare maggiore rilievo al requisito di gravità esatto dal legislatore in caso di trattamento dentario. (…).".
In altre parole, l'intensità della malattia è una delle condizioni della presa a carico da parte dell'assicurazione obbligatoria dei trattamenti dentari; i danni alla salute non gravi non sono interessati dall'art. 31 cpv. 1 LAMal. In effetti, nei casi di dislocazione o soprannumero di denti o germi dentari vi sono più malattie di lieve gravità rispetto ai danni alla salute che rivestono una certa gravità (DTF 127 V 328 consid. 5a e DTF 127 V 391 consid. 3b; RAMI 2/2002 pag. 91 consid. 3b).
Per poter valutare il livello di gravità di una malattia in caso di dislocazione o soprannumero di denti o germi dentari, bisogna distinguere fra una dentizione in fase di sviluppo – di regola fino all'età di 18 anni – ed una dentizione definitiva. In proposito, il Tribunale federale delle assicurazioni (DTF 127 V 328 consid. 6 e 391 consid. 3c; RAMI 2/2002 pag. 91 consid. 3c) ha fatto propri i risultati degli studi eseguiti da alcuni esperti, secondo i quali
" (…)
S'agissant d'une dentition en développement, l'affection peut avoir valeur de maladie lorsqu'elle provoque une entrave à son développement ordonné ou en présence d'un phénomène pathologique. Pour ce qui est d'une dentition définitive, une entrave à un développement ordonné de la dentition n'entre pas en ligne de compte; l'état de maladie se limite ici à un phénomène pathologique.
aa) Selon les experts, pour qu'une entrave à un développement ordonné de la dentition ait valeur de maladie, elle doit être en rapport avec une dislocation dentaire, des dents ou germes dentaires surnuméraires; il faut, en outre, qu'elle se soit déjà manifestée ou qu'elle représente un danger imminent selon l'expérience médicale dentaire; enfin, il faut que l'atteinte ne puisse pas être supprimée ou évitée par des mesures simples. Comme exemples d'entraves à un développement ordonné de la dentition, les experts mentionnent l'entrave à l'éruption de dents voisines, la résorption ou le refoulement de celles-ci et l'arrêt de la croissance de la crête alvéolaire à la suite d'une ankylose de dents définitives et d'une ankylose précoce de dents de lait. Les experts considèrent comme étant des mesures thérapeutiques simples, notamment, l'extraction sans complication de dents de lait ou de dents définitives (extraction simple), l'excision d'une calotte de muqueuse, ainsi que l'utilisation d'un appareillage simple pour offrir l'espace nécessaire à l'éruption dentaire (par exemple un écarteur fixe ou mobile, un arc lingual, un arc palatin, un "headgear").
bb) Toujours selon les experts, on parle de phénomène pathologique quand il est en relation avec une dislocation dentaire ou des dents ou germes dentaires surnuméraires, qu'il ne peut être combattu par des mesures prophylactiques, qu'il provoque des dommages importants aux dents avoisinantes, à l'os maxillaire ou aux tissus mous avoisinants ou encore qu'il risque, selon une évaluation fondée sur un examen clinique ou au besoin radiologique, de provoquer avec une grande probabilité de tels dommages et qu'à défaut d'intervention il en résulterait une atteinte au système de la mastication. A titre d'exemples de dommages importants aux dents avoisinantes, à l'os maxillaire ou aux tissus mous avoisinants, les experts mentionnent l'abcès, le kyste, pour autant qu'ils ne soient pas causés par des caries ou une parodontite évitables, la résorption ou le refoulement de dents avoisinantes, des poches de parodontose déjà constituées auprès de dents avoisinantes, une péricoronarite chronique-récidivante (formation débutante d'un abcès) auprès de dents de sagesse, de même que des dents incluses en contact avec la cavité buccale, qui constituent un facteur de risque d'abcès résultant de caries inévitables.
cc) Les dents de sagesse disloquées présentent, de l'avis des experts, une situation particulière par rapport à d'autres dents disloquées ou à des dents surnuméraires. En effet, de par leur position topographique dans la région de l'angle mandibulaire inférieur, elles présentent souvent des anomalies de position et sont la cause de complications inflammatoires et de formations kystiques, qui, en raison précisément de cette position topographique particulière, peuvent avoir de graves répercussions, telles que l'extension d'abcès dans des compartiments anatomiques comportant des structures vitales ou la fracture spontanée de la mandibule consécutive à un affaiblissement par de volumineuses formations kystiques. (…)".
Secondo il TFA, dunque, bisogna riconoscere il carattere di malattia ex art. 17 lett. a cifra 2 OPre agli ostacoli ad uno sviluppo ordinato della dentatura o ad un fenomeno patologico per ciò che concerne la dentizione in fase di sviluppo, mentre ad un fenomeno patologico per ciò che concerne la dentizione definitiva. Il fenomeno patologico deve provocare dei pregiudizi importanti ai denti vicini o, a certe condizioni, rappresentare un rischio imminente di tale danno (DTF 127 V 391 consid. 4).
Di conseguenza, il carattere di malattia deve essere negato quando si è unicamente in presenza di una dislocazione dentaria, di denti o germi dentari in soprannumero, per esempio quando la distanza dei denti dislocati dalla posizione e dalla direzione assiale normali oltrepassa un valore minimo (DTF 127 V 328 consid. 7a e 391 consid. 4).
Le dislocazioni dentarie, per giustificare un obbligo di prestazione assicurativa, devono infatti avere carattere patologico e determinare un notevole danneggiamento delle strutture vicine o comunque minacciare la realizzazione di un siffatto danno. Non è sufficiente una qualsiasi alterazione dello stato di salute a dipendenza di una dislocazione. Al contrario, è necessario che il pregiudizio sia qualificato nel senso della giurisprudenza sopra riportata. Se tali condizioni sono adempiute, non occorre invece esaminare oltre se la malattia, nel suo insieme, sia anche grave. L'obbligo di prestazione discendente dall'art. 17 lett. a seconda cifra OPre presuppone pertanto che la necessità di cura dentaria sia (stata) determinata da dislocazioni dentarie che hanno causato una malattia (ad esempio ascesso, ciste) (RAMI 2/2002 pag. 84 considd. 4 e 5).
L'OPre si limita a riconosce solo alle affezioni gravi dell'apparato masticatorio, quelle appunto che hanno una rilevanza patologica, un obbligo di prestazione assicurativa. Di conseguenza, l'obbligo della presa a carico da parte dell'assicurazione malattia deve presupporre un danno qualificato alla salute: non ogni danno provocato da una dislocazione dentaria, da denti o germi dentari in soprannumero giustifica dunque che delle misure diagnostiche o terapeutiche siano assunte dall'assicurazione malattia (DTF 127 V 328 consid. 7a e 391 consid. 4).
Gli esperti interpellati dal TFA hanno indicato che, in caso di dentizione definitiva, una dislocazione è da considerare patologica quando crea, a titolo esemplificativo, ascessi, cisti (follicolari, cherato- e parodontali), oppure pericoroniti croniche recidivanti (inizi di ascesso) a livello di denti del giudizio, che non possono essere evitati con misure di profilassi e che, senza intervento risolutivo, condurrebbero a un danneggiamento dell'apparato masticatorio, determinando, perlomeno con grande probabilità, notevoli danni alle strutture vicine (denti, osso mascellare, parti molli). Pertanto, è sufficiente il manifestarsi di una delle affezioni suindicate (ascesso, ciste, pericoronite cronica recidivante, ecc.) per originare automaticamente un pregiudizio dell'apparato masticatorio. Gli specialisti osservano pure come, segnatamente nel caso di ascessi, non si debba attendere la loro piena formazione, una tale attesa comportando un rischio accresciuto per lo stato generale di salute del paziente e complicando ad ogni modo la cura successiva, soprattutto se ciò si verifica a livello di denti del giudizio dislocati e inclusi nell'osso, potendo l'affezione in tal caso, per la particolare posizione nella zona mandibolare, sovente dare luogo ad anomalie, complicazioni infiammatorie e formazione di cisti, con conseguenze particolarmente gravose (RAMI 2/2002 pag. 84 consid. 3).
Anche nel caso di denti del giudizio inclusi, l'esistenza di una malattia dentaria rientrante nell'ambito d'applicazione dell'art. 17 lett. a cifra 2 OPre presuppone quindi, come primaria condizione, la presenza di una dislocazione dentaria (STFA del 26 settembre 2001 nella causa Z., K 89/98; DTF 127 V 391).
2.6. In DTF 127 V 391 la nostra Massima istanza ha trattato il caso di un'assicurata che lamentava dei dolori a livello del dente del giudizio inferiore a destra. Il suo medico curante ha diagnosticato un'uscita violenta del dente del giudizio. Tuttavia, a mente del TFA, il fatto che ci si trovi di fronte ad un evento di questo tipo (che, fra gli altri sintomi, si manifesta con dolori o un'infezione sotto forma di ascesso o ancora delle infiammazioni) non è sufficiente, da solo, a giustificare una presa a carico da parte dell'assicurazione malattia obbligatoria delle cure, perché questa assunzione presuppone la presenza di una dislocazione dentaria. Siccome gli elementi agli atti erano insufficienti ed imprecisi al punto da non permettere al TFA di dire con certezza se l'affezione di cui soffriva la ricorrente era una malattia che rientrava nella cerchia delle patologie sopra indicate dagli esperti, come pure di pronunciarsi scientemente sulla questione a sapere se questa condizione (dislocazione) era adempiuta, la stessa Corte ha rinviato la causa alla Cassa per complemento istruttorio.
In RAMI 2/2002 pag. 84, l'assicurato si è sottoposto ad un intervento di avulsione con osteotomia dei due denti del giudizio inferiori (38 e 48). Detta operazione è stata decisa in seguito al persistere di inizi recidivanti di ascesso. Dalle tavole processuali è emerso che i denti estratti, completamente anchilosati nell'osso mandibolare, si trovavano in posizione non fisiologica – distesi, con la corona a contatto con il nervo mandibolare – a seguito di una loro rotazione di 90° rispetto all'asse normale di crescita. La radiografia mostrava un'evidente dislocazione dei due denti, che erano collocati orizzontalmente e quindi in posizione anomala. Data questa prima premessa, il Tribunale federale delle assicurazioni ha poi esaminato se detta attestata dislocazione ha pure causato una malattia ai sensi dell'OPre. Siccome si è dovuto procedere all'estrazione dei due denti del giudizio proprio per il persistere degli ascessi di cui l'assicurato soffriva, il TFA ha concluso che una dislocazione che provoca la formazione di un ascesso, anche allo stato iniziale, comporta automaticamente un pregiudizio dell'apparato masticatorio. Malgrado la buona igiene orale dell'interessato, le affezioni riscontrate (inizi recidivanti di ascesso) non hanno potuto essere evitate con misure di profilasi ed hanno anche colpito le strutture vicine dei denti 37 e 47. Se ne deduce che dette affezioni configuravano una malattia ai sensi dell'art. 17 lett. a cifra 2 OPre. Essendo stata originata da dislocazioni che hanno causato una malattia giusta l'art. 17 lett. a cifra 2 OPre, l'estrazione dei due denti del giudizio è stata così posta a carico dell'assicurazione sociale contro le malattie.
Nella sentenza pubblicata in RAMI 2/2002 pag. 91, a motivo dell'improvvisa apparizione di una tumefazione dolorosa facciale a destra, l'assicurato è stato ospedalizzato d'urgenza ed ha subìto l'estrazione del dente 38, infettato, che ha provocato un ascesso. Onde evitare il rischio di nuovi interventi urgenti, durante la medesima operazione sono stati estratti anche gli altri tre denti del giudizio ed un dente in soprannumero. Siccome soltanto il dente 38 si presentava in posizione dislocata, la condizione primaria posta dalla summenzionata giurisprudenza era data. Inoltre, si è scoperto che delle complicazioni sotto forma di un'infezione (ascesso) erano associate alla errata posizione di questo ottavo. Pertanto, conformemente ai princìpi giurisprudenziali citati, il Tribunale federale ha accollato alla Cassa malati le spese derivanti dall'estrazione di questo dente.
Per gli altri denti estratti (tre del giudizio e uno in soprannumero), invece, non esisteva alcuna complicazione infiammatoria o formazione di cisti e nemmeno un rischio patologico imminente.
2.7. In una sentenza del 19 agosto 2004 nella causa A., K 86/02, destinata a pubblicazione il TFA ha precisato la propria giurisprudenza in merito all’estrazione dei denti del giudizio, affermando tra l’altro:
" Bei der Behandlung verlagerter Weisheitszähne ist zudem die Besonderheit zu berücksichtigen, dass sie entfernt werden, ohne dass an ihrer Stelle ein Ersatz (z.B. Implantat) als tunlich erscheint, während andere verlagerte Zähne nicht ersatzlos entfernt werden können, sondern durch zahnärztliche Massnahmen zu erhalten sind oder an ihrer Stelle eine Ersatzlösung zu suchen ist, um die Kaufunktion aufrechtzuerhalten.
4.4 Aufgrund der geschilderten Unterschiede kann demzufolge bei verlagerten Weisheitszähnen und anderen verlagerten Zähnen bei identischer Pathologie der qualifizierte Krankheitswert im oben umschriebenen Sinn nicht gleich beurteilt werden, weil bei verlagerten Weisheitszähnen die Notwendigkeit einer Erhaltung oder Ersatzlösung wegfällt. Um daher an die Übernahme der Kosten für die Behandlung verlagerter Weisheitszähne nicht geringere Anforderungen an die Schwere des Leidens zu stellen als für die Behandlung anderer verlagerter Zähne, kann - wie gesagt - bei Weisheitszähnen nicht jede Pathologie genügen, die bei andern verlagerten Zähnen die Übernahme rechtfertigt. Eine Pathologie wie beispielsweise eine Zyste oder ein Abszess, sofern ohne grossen Aufwand behandelbar, macht die Entfernung eines Weisheitszahnes nicht zur Behandlung einer schweren Erkrankung des Kausystems im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17 KLV. Anders ist es zu halten, wenn entweder die Entfernung des verlagerten Weisheitszahnes wegen besonderer Verhältnisse oder die Behandlung der Pathologie schwierig und aufwändig ist. So hat das Eidgenössische Versicherungsgericht die Leistungspflicht der Krankenversicherung bejaht für einen operativen Eingriff bei verlagerten Weisheitszähnen, die nicht nur von pericoronalen Infekten und Zysten begleitet waren, sondern besondere Komplikationen wie die Gefahr des Einschlusses des Nervus alveolaris inferior aufwiesen und bei welchen der Eingriff notfallmässig durchgeführt werden musste (BGE 127 V 328). Es hat ferner die Leistungspflicht bejaht bei einem verlagerten Weisheitszahn mit Abszess, der ebenfalls notfallmässig behandelt und zufolge seiner schwierigen Position und eines vorhandenen Trismus unter Narkose und mit Zerstückelung entfernt werden musste (RKUV 2002 Nr. KV 202 S. 91, K 12/01). Die Kostenübernahme verneint hat es hingegen in einem Fall, bei welchem es bereits an der Verlagerung der Weisheitszähne fehlte (Urteil Z. vom 26. September 2001, K 89/98). In zwei weiteren Fällen betreffend Weisheitszähne wies das Gericht die Sache zu ergänzenden Abklärungen zurück (BGE 127 V 391, Urteil S. vom 8. April 2002, K 23/00).
Der Umstand, dass bei verlagerten Weisheitszähnen nicht jede Pathologie genügen kann, die bei anderen verlagerten Zähnen die Übernahme der Kosten rechtfertigt, war in den dargelegten Fällen nicht zu beurteilen, weil der Krankheitswert insgesamt die Schwelle, welche die Leistungspflicht begründet, klar überschritten hatte. Im vorliegenden Fall mit geringerer Pathologie und nicht schwieriger Behandlung (siehe Erw. 6.2) erhält dieser Umstand erstmals Bedeutung.
(…)
6.1. Gestützt auf die vorliegend zur Verfügung stehenden medizinischen Unterlagen kann als mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erstellt gelten, dass die beiden entfernten Weisheitszähne 28 und 38 (links) verlagert waren. Zwar liegt den Berichten des Dr. med. dent. M., des Dr. med. dent. P., des Prof. Dr. Dr. med. I.________ und des Dr. med. Dr. med. dent. S.________ nicht durchwegs die gleiche Ansicht über den Begriff der Verlagerung zu Grunde, doch bezeichnete Dr. med. Dr. med. dent. S.________ die Verlagerung als "klinisch eindeutig gegeben und auf dem Röntgenbild als ausmessbar", wobei er die Werte masslich festhielt, und sprach Prof. Dr. Dr. med. I.________ von einer "relativ geringen" – aber somit vorhandenen - Verlagerung.
6.2 Was den Krankheitswert anbelangt, diagnostizierte Dr. med. Dr. med. dent. S.________ rezidivierende pericoronale Infekte und eine follikuläre Zyste. Demgegenüber sprach Dr. med. dent. M.________ lediglich von der typischen Erscheinung einer physiogenetischen Entwicklung im Kieferwachstum. Die beigezogenen Gutachter Dres. P.________ und I.________ sahen auf dem Röntgenbild keine Anzeichen für eine Zyste und bezeichneten die Diagnose diesbezüglich ausdrücklich als falsch. Nach Prof. Dr. Dr. med. I.________ (Bericht vom 17. August 1999) lag vielmehr die übliche pericoronare Saumbildung, bedingt durch das Zahnsäckchen, vor. Er führte aus, bei der Pericoronitis handle es sich nicht um eine schwere Erkrankung des Kausystems.
Sie könne bei Durchbruchsproblemen eines Weisheitszahnes mit Taschenbildung im Anfangsstadium behandelt werden. Die Behandlung bestand vorliegend im Wesentlichen in der Extraktion der beiden betroffenen Weisheitszähne.
Ob effektiv eine follikuläre Zyste vorgelegen hat und zu behandeln war, wie dies Dr. med. Dr. med. dent. S.________ diagnostizierte, ist nicht von entscheidender Bedeutung und kann offen bleiben, weil das pathologische Geschehen und die notwendigen (einfachen) Behandlungsmassnahmen insgesamt - wie aus der geschilderten Aktenlage hervorgeht
Questo concetto è stato ripreso in una sentenza dell’8 novembre 2004 nella causa D., K 48/02, dove il TFA ha inoltre affermato:
" 5.1 Im konkreten Fall diagnostizierte der behandelnde Arzt bezüglich aller vier Weisheitszähne eine deutlich ausgeprägte Verlagerung mit rezidivierenden pericoronalen Infekten, Druckschmerzen im Kieferwinkelbereich beidseits, follikulären Zysten im Bereich der unteren Weisheitszähne, eine Denudierung von Zahnhals und Wurzeln vor allem im Oberkiefer beidseits sowie einen bereits aufgetretenen Engstand leichten Grades im Oberkiefer und von deutlicher Ausprägung im Unterkiefer mit dem Risiko weiterer Zunahme. Er entfernte daher am 30. Juni 1998 alle Weisheitszähne im Rahmen eines ambulanten Eingriffs im Spital X.________.
5.2 Nach Beizug ihrer Vertrauenszahnärzte und des Vertrauensarztes lehnte die Visana eine Übernahme der Behandlungskosten ab, im wesentlichen mit der Begründung, einerseits seien die Zähne nicht verlagert, sondern altersentsprechend retiniert, andrerseits könnten weder follikuläre Zysten noch Infektzeichen nachgewiesen werden, sodass nicht von von einem qualifizierten Krankheitswert auszugehen sei.
5.3 Die Vorinstanz würdigte die verschiedenen medizinischen Berichte und kam zum Schluss, dass aufgrund der überzeugenden Argumentation des Vertrauensarztes und der Vertrauenszahnärzte der Beschwerdegegnerin nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit vom Vorliegen des erforderlichen qualifizierten Krankheitswertes ausgegangen werden könne, sodass die Frage nach einer allfälligen Verlagerung der Weisheitszähne offen bleiben könne.
Il medesimo concetto é stato ribadito in una sentenza del 10 novembre 2004 nella causa L., K 98/04 nella quale l'Alta Corte ha rilevato:
" 6.3 Gestützt auf das bereits mehrfach zitierte Urteil A. vom 19. August 2004, K 86/02, welches nach der teilweisen Anerkennung einer Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin ergangen ist, reichen die Pathologie und die notwendigen Massnahmen zu deren Beseitigung oder Verringerung für das Vorliegen des
erforderlichen qualifizierten Krankheitswertes nicht aus. Die Behandlung bestand gemäss Rechnung des Dr. med. Dr. med. dent. S.________ vom 12. September 1996 im Wesentlichen in der Extraktion der beiden oberen Weisheitszähne sowie in der operativen Entfernung der beiden unteren Weisheitszähne mit Zystenoperation. Zudem fanden eine Konsultation vor und drei Konsultationen nach dem Eingriff statt. Es bestehen keine Anhaltspunkte für besondere Komplikationen. Die Pathologie konnte durch die Entfernung der
Weisheitszähne sowie durch die Zystenoperation behoben werden, ohne dass ein Ersatz der entfernten Zähne oder andere aufwändige Massnahmen notwendig geworden wären. Die Behandlung aller vier Weisheitszähne wurde vorliegend in einem Akt durchgeführt. Ein Zusammenhang in dem Sinne, dass ein Weisheitszahn mit oder ohne Zyste nur behandelt werden konnte, wenn zugleich auch die
andern Weisheitszähne behandelt werden, bestand nicht. Der Krankheitswert, d.h. die Pathologie und die notwendige Behandlung ist für jeden einzelnen Weisheitszahn - mit oder ohne Zyste - gesondert zu beurteilen. Der Eingriff ist, selbst wenn vom Vorliegen von Zysten ausgegangen wird, nicht als kompliziert und aufwändig zu qualifizieren, weshalb in Anbetracht der Rechtsprechung der erforderliche qualifizierte Krankheitswert nicht gegeben ist. Damit kann die Frage, ob für die Behandlung die Dienste eines Spitals,
gar unter Beizug eines Assistenten, in Anspruch genommen werden mussten, offen bleiben."
2.8. In concreto il Dr. med. __________ ha diagnosticato i "denti 38 e 48 distopi con cisti follicolari" (doc. A2)
Mentre per il dente 38 l'assicuratore ha confermato la diagnosi del medico curante ed ha proceduto a (parte) del rimborso dell'intervento, per quanto concerne il dente 48 la Cassa afferma invece che non vi sono segni di dislocazione e che in ogni caso non vi era la possibilità che la stessa potesse provocare danni ad altri denti o ascessi.
Con scritto 5 aprile 2004 il TCA ha interpellato il Dr. med. __________ (doc. V), il quale, dopo aver affermato che il dente 48 non era incluso, ma “dislocato e parzialmente ritenuto”, ha rilevato che “la ciste follicolare del dente 48 dimostrava una pronunciata infiammazione non specifica. Una tale infiammazione cronica può diventare acuta e causare pericoroniti acute recidivanti come però anche ascessi gravi, che senza una terapia chirurgica e antibiotica potrebbero portare alla morte della paziente. Una ciste follicolare può espandersi riducendo il volume dell'osso mandibolare in modo grave. Una mandibola indebolita da una ciste follicolare può fratturarsi patologicamente. Inoltre una ciste può sempre infettarsi causando un ascesso. Sulla base di una ciste follicolare si può sviluppare un'amenoblastoma unicistico (un tumore semi-maligno) oppure un carcinoma mucoepidermoidale (tumore maligno). Una profilassi corretta del dente distopo, parzialmente ritenuto, ritenuto o impatto con la sua ciste follicolare non esiste, perché non viene eliminata la situazione patologica, in quanto lo smalto del dente si trova o nel tessuto osseo o nei tessuti molli, mentre in una dentatura normale lo smalto si trova fuori della gengiva.” e che “lasciando i terzi molari "denti del giudizio" dislocati o ritenuti in sito oltre l'età di circa 35 anni in certi casi, ad esempio quando l'infiammazione cronica ha distrutto l'osso interdentale tra l'ottavo e il settimo, è possibile che col dover, a causa delle ripetute infiammazioni, estrarre l'ottavo bisogna poi estrarre anche il dente settimo per la perdita dell'osso." (Doc. VI)
Chiamata a presentare osservazioni in merito la Cassa ha prodotto un certificato medico del dentista Dr. __________, il quale ha ribadito il rifiuto dell'assicuratore di assumersi i costi dell'intervento al dente 48, affermando, tra l’altro che “Der Zahn 48 ist nach meiner Meinung nicht verlagert, weil er an seiner zu erwartenden Stelle, achsenrichtig steht. Die Verlagerung ist die erste Voraussetzung zur Anerkennung einer Leistungspflicht.“ e che “Die Aufzählung der möglichen Folgen bei Nichtentfernung des Zahnes 48 ist sicher korrekt, aber das Auftreten dieser Pathologien ist mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht zu erwarten. Eine schmerzhafte Entzündung bei einem Weisheitszahn kann nicht als schwere Erkrankung eingestuft werden.“ (doc. VIII)
Il TCA ha trasmesso le risposte al Dr. med. __________, il quale ha proposto di sottoporre il caso ad uno specialista chirurgo maxillo-facciale (il fiduciario della cassa è un dentista), ha confermato la sua precedente presa di posizione, ed alla richiesta del TCA di sapere se nel caso di specie vi era il rischio che la dislocazione del dente 48 provocasse con grande probabilità danni importanti ad altri denti, all’osso mascellare o ai tessuti molli, ha affermato che “È difficile definire il grado di probabilità, che lasciando il dente 48 in situ, esso provocasse danni al dente 47, all'osso mascellare o ai tessuti molli. II numero dei miei pazienti di media età o anziani, che presentano i danni sopracitati, sta aumentando.” (doc. XI)
La Cassa, viste le risposte del Dr. med. __________ ha sottoposto il caso ad un medico esterno, il dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia maxillo-facciale, il quale, in data 15 settembre 2004 ha proposto alla Cassa di procedere al pagamento anche dell'intervento al dente 48, affermando:
" Bezüglich Beurteilung des Zahnes 38 bin ich gleicher Meinung mit Dr. __________ im Brief vom 20.04.2004.
Beim Zahn 48 bin ich einer etwas anderen Meinung, da der Zahn 48 radiologisch zur Hälfte im aufsteigenden Ast liegt, mit bereits sichtbarer Osteolyse distal der Krone 48 was zu Infektionen führen kann.
Somit empfehle ich die Übernahme der operativen Entfernung der beiden Weisheitszähne gemäss Position 4207 des zahnärztlichen Tarifes zu einem Taxpunktwert von 3.10 und bitte Dr. __________ seine Rechnung entsprechend zu korrigieren." (Doc. XVII)
Chiamata a presentare osservazioni scritte in merito, la Cassa ha confermato il rifiuto di assumersi i costi dell’intervento poiché lo specialista, “pur ammettendo chiaramente che la posizione parzialmente inclusa del dente in questione, all'origine di infiammazioni che ne hanno consigliato I'avulsione, avrebbe prima o poi potuto generare un'infezione, non osserva comunque la presenza di alcuna ciste, confermando indirettamente il parere espresso dal dentista fiduciario, il Dr. med. dent. __________.” Inoltre, sia il Dr. med. __________, che il Dr. med. dent. __________ hanno escluso la presenza di una ciste e il dentista curante, Dr. med. dent. __________, non ha fatto valere che l’intervento era dettato dalla presenza di una ciste. Da parte sua il Dr. med. __________ attesterebbe “la presenza di un'infiammazione non specifica. Questa infiammazione tuttavia, osserva la cassa, non era ancora acuta, non aveva causato ancora nessun ascesso, probabilmente non possedeva ancora la consistenza di una ciste (altrimenti sarebbe stata osservata dal Dr. med. dent. __________ e dal Dr. med. dent. __________ sull'ortopantomografia più volte visionata), quindi non poteva ancora espandersi al punto tale da ridurre il volume dell'osso mandibolare in modo grave, portando come conseguenza la frattura patologica della mandibola indebolita, come era prematuro affermare che l'infiammazione della regione del dente n. 48 si sarebbe sviluppata in una ciste all'origine di un tumore.” La cassa mette inoltre in dubbio la presenza di una dislocazione dentaria. (doc. XXII)
Vista la presa di posizione dell’amministrazione il TCA, per il tramite dell’assicuratore, ha interpellato il Dr. med. __________ (doc. XXVII), il quale ha affermato che “le osservazioni della Cassa sono senz'altro corrette per quanto riguarda la problematica della ciste. Sulle due radiografie si può chiaramente notare che non esiste nessuna ciste nella regione del dente n. 48. A mio modo di vedere questo dente andava tuttavia estratto, e fatturato secondo la posizione 4207, poiché esisteva il rischio che si sviluppasse, a causa della sua posizione, una pericoronite recidivante.” e che “Dalle radiografie si deduce che il dente n. 48 era parzialmente incluso.”
Lo specialista afferma inoltre che “Nei suoi scritti, il Dr. med. __________ osserva che è difficile, solamente sulla base di una radiografia, di stabilire se un dente è o meno dislocato. Egli ha ragione. Mi permetto tuttavia di controbattere affermando che il caso della Signora RI 1 rappresenta davvero una situazione limite, in cui, se vi è una dislocazione, essa è veramente minima, soprattutto se confrontata alla chiara dislocazione presentata dal dente n. 38. Ripeto: a mio modo di vedere il dente n. 48 non era dislocato.”
Il Dr. med. __________ rileva poi:
" 4. Anche in assenza di una dislocazione del dente n. 48, la
posizione parzialmente inclusa di questo dente rischiava di provocare nel caso della Signora RI 1 delle pericoroniti recidivanti, che si manifestano con l'apparizione di dolori. Purtroppo, in una situazione come quella concreta, una corretta profilassi è impossibile, poiché il paziente non riesce ad intervenire nello spazio tra il dente e la cavità ossea.
del dente n. 48 avrebbe con il tempo causato un allargamento della cavità ossea, ed è proprio a seguito di questo fenomeno, unitamente all'impossibilità per il paziente di operare una corretta profilassi, che possono cominciare a svilupparsi delle carie o anche un ascesso.
una ciste nella regione del dente n. 48 era impossibile nel caso della Signora RI 1, poiché l'interstizio tra il dente parzialmente incluso e l'osso mandibolare era sempre drenato. Ecco perché esisteva certo la possibilità di sviluppare della carie o un ascesso, ma sicuramente non una ciste. Inoltre, la probabilità di sviluppare un tumore semimaligno o maligno è infinitesimale.
Concordo inoltre sul fatto che, se non estratto, il dente n. 48 avrebbe potuto con il tempo ed il reiterarsi delle infiammazioni condurre lentamente alla distruzione dell'osso interdentale.
il dente n. 48 andava preferibilmente estratto, anche considerata l'età della paziente. Con la lettera del 15 settembre 2004 mi permettevo tuttavia correggere la nota d'onorario. Infatti, data l'assenza di cisti, l'estrazione del dente n. 48 non comporta particolari difficoltà. Essa andrebbe dunque fatturata con l'utilizzo della posizione 4207, più la posizione 4065 per l'anestesia. Non vedo comunque alcuna necessità medica per la fatturazione di un'ulteriore radiografia." (doc. XXXI)
Il 28 novembre 2004 l’insorgente ha rilevato:
" per quanto riguarda la ciste, il Dr. __________ è di parere opposto. Nella sua lettera del 14.4.04 parla, al pto. 3, di ciste esaminata istopatologicamente dal laboratorio del Dr. __________." (doc. XXXIV)
2.9. Perché un rapporto medico abbia valore probatorio è determinante che esso valuti ed esamini in maniera completa i punti litigiosi, si fondi su degli esami approfonditi, prenda conto di tutti i mali di cui si lamenta l'assicurato, sia stabilito in piena conoscenza dei suoi antecedenti (anamnesi) e sia chiaro nell'esposizione delle correlazioni mediche o nell'apprezzamento della situazione medica; le conclusioni dell'esperto devono inoltre essere motivate (cfr. Ulrich Meyer‑Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 p. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123).
A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa il TFA ha già avuto modo di evidenziare che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena, se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176, DTF 122 V 161, 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 p. 2; SZS 1988 p. 329 e 332; ZAK 1986 p. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1994, p. 332 ).
In DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV10, p. 33ss.), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 p. 95).
Per quel che riguarda il medico curante, infine, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tener conto del fatto che, in dubbio, egli attesta a favore del suo paziente (DTF 125 V 353 consid. 3a)cc), cfr. U. Meyer‑Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997 p. 230).
2.10.In concreto, secondo questa Corte, alla luce degli accertamenti effettuati da questo TCA e della recente precisazione della giurisprudenza da parte del TFA (STFA del 19 agosto 2004 nella causa A., K 86/02 e dell’8 novembre 2004 nella causa D., K 48/02) non vi sono gli estremi per concludere che la Cassa debba assumersi, ai sensi dell'art. 17 lett. a cifra 2 OPre – quindi nel contesto delle prestazioni riconosciute dall'assicurazione obbligatoria sociale delle malattie - anche i costi relativi all'estrazione del dente 48.
Infatti, l’Alta Corte ha precisato che “kann - wie gesagt - bei Weisheitszähnen nicht jede Pathologie genügen, die bei andern verlagerten Zähnen die Übernahme rechtfertigt. Eine Pathologie wie beispielsweise eine Zyste oder ein Abszess, sofern ohne grossen Aufwand behandelbar, macht die Entfernung eines Weisheitszahnes nicht zur Behandlung einer schweren Erkrankung des Kausystems im Sinne von Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG in Verbindung mit Art. 17 KLV. Anders ist es zu halten, wenn entweder die Entfernung des verlagerten Weisheitszahnes wegen besonderer Verhältnisse oder die Behandlung der Pathologie schwierig und aufwändig ist.“
In concreto dalla nota d’onorario del dr. med. __________ emerge che __________ vi è stata una consultazione, seguita da informazioni medico-legali e da una ortopantomografia (doc. A2). Il __________ è stato eseguito l’intervento (anestesia, estrazione, cistotomia nella cavità orale, ortopantomografia e certificato medico). Infine, __________ la ferita è stata curata (doc. A2).
L’estrazione dei denti del giudizio nel caso di specie non ha pertanto presentato alcuna difficoltà. Non vi sono state complicazioni che hanno portato il curante ad intervenire urgentemente (DTF 127 V 328). Tant’è che dalla consultazione iniziale all’intervento sono passate tre settimane (__________).
Per cui anche in questo caso, come in quello giudicato recentemente dal TFA (citata STFA del 19 agosto 2004), vista la situazione patologica e le necessarie ma semplici misure di cura nel loro complesso, non si è in presenza di un danno alla salute qualificato, la cui esistenza è necessaria affinché l’assicurazione contro le malattie si assuma i costi della cura. Ciò indipendentemente dalla questione a sapere se nel caso concreto vi era o meno una ciste e se il dente era dislocato.
Infatti in concreto non vi sono state particolari complicazioni nella cura del dente 48, essendo l’intervento del tipo di quello effettuato dal Dr. med. __________, di per sé, abbastanza semplice (cfr. STFA dell’8 novembre 2004: „Die aufwändigste Behandlung entfiel gemäss erwähnter Rechnung auf die operative Entfernung eines Weisheitszahnes im Unterkiefer mit Zyste, wobei auch dieser Eingriff nicht als kompliziert und aufwändig zu qualifizieren ist und demzufolge in Anbetracht der Rechtsprechung der erforderliche qualifizierte Krankheitswert nicht gegeben ist.“).
Per cui, rettamente la Cassa ha negato l’assunzione dei costi derivanti dall’intervento al dente 48.
Su questo punto il ricorso va respinto.
2.11. Per quanto concerne il dente 38 va ora esaminato se la Cassa deve rimborsare un importo superiore rispetto ai fr. 756.40 riconosciuti.
La nota d'onorario del Dr. med. __________, comprendente gli interventi ai denti 38 e 48, è così composta:
1
4000
Consultazione iniziale
Tp
21.00
Fr. 3.10
Fr. 65.10
1
4011
Informazioni medico-legali
Tp
15.00
Fr. 3.10
Fr. 46.50
1
4054
Ortopantomografia
Tp
45.00
Fr. 3.10
Fr. 139.50
2
4065
Anestesia per infiltrazione
Tp
11.00
Fr. 3.10
Fr. 68.20
2
4202
Estrazione con sezione
Tp
39.00
Fr. 3.10
Fr. 241.80
2
4237
Cistostomia nella cavità orale
Tp
110.00
Fr. 3.10
Fr. 682.00
1
4054
Ortopantomografia
Tp
45.00
Fr. 3.10
Fr. 139.50
1
Certificato medico
Fr.
10.00
Fr. 10.00
2
4291
Cura della ferita
Tp
18.00
Fr. 3.10
Fr. 111.60
DIAGNOSI: Denti 38 e 48 distopi con cisti follicolari
Interpellata in merito dal TCA, la Cassa ha affermato (cfr. doc. XXII) di aver riconosciuto la consultazione iniziale, le informazioni medico-legali, l'ortopantomografia, l'anestesia per infiltrazione (una volta), la cura della ferita (una volta).
La differenza principale tra quanto chiede la ricorrente e quanto accordato dalla Cassa consiste nell'applicare la posizione 4207 (estrazione chirurgica con frammentazione di un dente ritenuto o incluso, valore: 116 punti), in luogo delle posizioni 4202 e 4237 (estrazione e cistostomia; per un totale di 149 punti, ossia una differenza a sfavore della ricorrente di fr. 102.30).
A questo proposito l’amministrazione ha affermato che “Non arrivando tuttavia ad identificare dai documenti e dalle radiografie più volte sottoposte la presenza di alcuna ciste, e non essendo essa attestata da alcun rapporto di istopatologia sin qui conosciuto dalla convenuta, sia il Dr. med. dent. __________, sia il Dr. med. __________ condannano la fatturazione dell'estrazione del dente n. 38 con l'uso cumulativo delle posizioni 4202 e 4237. In effetti, l'estrazione chirurgica di questo dente rientra perfettamente sotto la designazione della posizione 4207. Nel dettaglio, alla luce di quanto sin qui illustrato, la nota d'onorario del Dr. med. __________, del 5 maggio 2003, è stata rimborsata dalla CO 1 Cassa malati nella misura seguente:
1 1
X
4000
pti 21
CHF 3.10
CHF 65.10
1
X
4011
pti 15
CHF 3.10
CHF 46.50
1
X
4054
pti 45
CHF 3.10
CHF 139.50
1
X
4065
pti 11
CHF 3.10
CHF 34.10
1
X
4207
pti 116
CHF 3.10
CHF 359.60
2
X
4291
pti 18
CHF 3.10
CHF 111.60
Totale
CHF 756.40
Esclusi dall’avvenuto rimborso restano dunque le posizioni 4202, unitamente alla 4237, il 50% della posizione 4065, cioè l'anestesia per infiltrazione relativa il dente n. 48, la 4054 afferente la reiterata (art. 32 LAMaI) ortopantomografia eseguita il __________, vale a dire 20 giorni dopo l'altra ortopantomografia, quella del __________, rimborsata dalla cassa, ed il certificato medico. Con referto 15 settembre 2004, anche il Dr. med. dent. __________, dopo studio dell'incarto ed attenta visione dell'ortopantomografia, esclude per il dente n. 48, la cui sola estrazione è rimasta litigiosa, l'applicazione cumulativa delle posizioni 4202 e 4237.” (doc. XXII)
Da parte sua la ricorrente, chiamata a presentare osservazioni scritte in merito, ha affermato che
" Per quanto riguarda l'utilizzo della posizione 4207 in sostituzione delle 4202 e 4237; confermo il mio dissenso. Il Dr. __________ ha ritenuto necessario eseguire questi trattamenti - utilizzando le posizioni 4202 e 4237 - principalmente a causa delle radici lunghe, della durezza dell'osso e dei denti più difficili da estrarre: situazioni riconducibili alla mia età relativamente avanzata, __________ e, forse, non sufficientemente considerate nel parere del 15.09.2004 espresso dal Dr. __________. Ulteriori motivazioni che giustifichino l'uso di queste posizioni non sono a me note.
Desidero inoltre sottolineare che la CO 1 ha rimborsato l'analisi del Dr. __________, riconoscendo quindi che si trattava di tessuti potenzialmente pericolosi (vedi lettere dei 14.4.04 e 01.07.04 del Dr. __________ e relativi articoli scientifici).
(…)
Chiedo quindi che mi siano rimborsate anche le seguenti posizioni:
• 1 x 4054 ortopantomografia del __________
• 1 x 4065 anestesia dei dente n. 48
• certificato medico
• differenza tra 1 x pos. 4207 e 2 x 4202 + 2 x 4237 per un
totale di Fr. 747.80." (Doc. XXIV)
Con osservazioni del 27 ottobre 2004 la cassa ha precisato che per quanto riguarda il rimborso della seconda ortopantomografia le raccomandazioni della commissione paritetica di __________ di principio prevedono che la cassa non è tenuta al rimborso di una radiografia dentaria, “poiché tale radiografia è di norma usata in seguito anche per tutti gli altri trattamenti effettuati dal dentista e che, nella grande maggioranza dei casi, restano a carico dell’assicurato. L’assicuratore è unicamente tenuto ad assumersi il costo relativo ad una radiografia che lui stesso avrebbe sollecitato al fine di valutare il proprio obbligo di prestare (__________). Nella fattispecie la CO 1 Cassa malati ha già rimborsato il costo dell’ortopantomografia __________, la quale si è rivelata di notevole aiuto per gli esperti che hanno collaborato con la convenuta nella valutazione del caso. Nel pieno rispetto degli art. 32 e 56 cpv. 1 e 2 LAMal, essa non vede necessità alcuna di rimborsare una seconda ortopantomografia, eseguita per di più una ventina di giorni dopo la prima.”
La Cassa ha inoltre giustificato il rifiuto di assumersi i costi del certificato medico (fr. 10), sulla base dell’art. 57 cpv. 6 LAMal secondo cui “il fornitore di prestazioni è di regola tenuto a fornire gratuitamente al medico di fiducia di una cassa ogni informazione che permetta di analizzare la prestazione effettuata e la relativa nota di onorario. (…) Nella fattispecie, si può notare che ad ogni prestazione contenuta nella nota d’onorario 5 maggio 2003 corrisponde una posizione ben chiara, con il relativo valore in punti e l’afferente costo unitario. Tranne che per la voce “Certificato medico”. Ora è più che probabile che questo certificato medico corrisponda al fax oggetto dell’allegato 3. Siamo dunque confrontati al tipo d’informazione che normalmente accompagna la nota d’onorario e che, come da art. 57 cpv. 6 LAMal, il fornitore di prestazioni è di regola tenuto a fornire gratuitamente. La CO 1 Cassa Malati rifiuta quindi di sobbarcarsi il costo di un “Certificato medico” che le era comunque dovuto, in allegato alla nota, che non ha lei stessa sollecitato e, soprattutto, che non corrisponde ad alcun parametro di fatturazione o posizione contenuti nel tariffario edito dalla SSO ed applicabile in tutta la Svizzera.” (doc. XXVI)
L’assicurata, in un ulteriore scritto del 28 novembre 2004 ha infine affermato che:
" Infine informo la cassa malati CO 1 che il Dr. __________ ha ordinato una radiografia (quella del __________) poiché durante l'intervento, a causa della difficoltà dello stesso, si è rotto uno strumento e non si riusciva a recuperare il frammento metallico staccatosi. La radiografia ha permesso di stabilire che questo frammento non è rimasto nella cavità orale." (doc. XXXIV)
Dagli atti emerge che la stessa ricorrente conferma che l’utilizzazione delle posizioni 4202 e 4237 è dovuto al fatto che “Il Dr. __________ ha ritenuto necessario eseguire questi trattamenti - utilizzando le posizioni 4202 e 4237 - principalmente a causa delle radici lunghe, della durezza dell'osso e dei denti più difficili da estrarre: situazioni riconducibili alla mia età relativamente avanzata, __________ e, forse, non sufficientemente considerate nel parere del 15.09.2004 espresso dal Dr. __________. Ulteriori motivazioni che giustifichino l'uso di queste posizioni non sono a me note.” (sottolineature del redattore)
Per cui, come rilevano lo specialista in chirurgia maxillo-facciale Dr. med. __________, nonché il Dr. med. __________, si tratta in un intervento che rientra nella posizione 4207, ossia estrazione chirurgica con frammentazione di un dente ritenuto o incluso.
Per quanto concerne l’ortopantomografia del __________, da far risalire alla rottura di uno strumento e alla difficoltà di recuperare il frammento metallico staccatosi (cfr. doc. XXXIV), manifestamente non si tratta di una prestazione a carico dell’assicurazione di base, secondo i combinati art. 25 e 31 LAMal. Come rileva la Cassa con osservazioni del 27 ottobre 2004, questa radiografia, resasi necessaria a causa della rottura di uno strumento, non deve essere assunta dall’assicuratore poiché non era direttamente necessaria per l’intervento al dente 38, ed è contraria al principio dell’economicità del trattamento (art. 32 LAMal).
Infine, circa il certificato medico (fr. 10), l’assicurata non contesta le affermazioni della Cassa secondo cui si tratta del certificato trasmesso all’amministrazione via fax in data 20 marzo 2003, nel quale viene confermata la diagnosi della malattia (cfr. doc. 2 e 3). Questo certificato è stato inviato in seguito alla richiesta della Cassa di voler inviare un rapporto completo per l’intervento ai denti e, in virtù dell’art. 57 cpv. 6 LAMal, il medico era tenuto a trasmetterlo all’assicuratore (cfr. sentenza del TFA del 27 gennaio 2004, K 18/00, pubblicata in RAMI 2004, pag. 199).
Nel citato certificato medico è stata indicata unicamente la diagnosi (“dente 38 e 48 distopo con ciste follicolare” e l’art. “17 a 2” LAMal; cfr. doc. 3).
Di norma la diagnosi è parte integrante della fattura. Infatti l’art. 59 cpv. 1 lett. c OAMal prevede che i fornitori di prestazioni devono indicare nelle loro fatture le diagnosi nell’ambito del capoverso 2.
Ora, nella nota d’onorario del 5 maggio 2004, dove figura ancora la diagnosi, risulta che l’importo complessivo di fr. 1’504.20 è composto da fr. 1’494.20 per “prestazioni mediche” e fr. 10, ossia l’importo del certificato medico, per “prestazioni libere” (doc. 5). Nella nota non figura alcuna posizione tariffale inerente il certificato medico, contrariamente alle altre poste (cfr. doc. 5 supra).
In queste circostanze, rettamente, la Cassa si è rifiutata di assumersi i costi del certificato.
Alla luce di tutto quanto sopra esposto, il ricorso va respinto, mentre la decisione impugnata merita conferma.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso é respinto.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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