AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 35.2003.87
Data decisione, Autorità: 01.09.2004, TCA
Titolo: assicurata vittima di due cadute. Disturbi al gomito sinistro ed al rachide cervicale. Perizia giudiziaria. Causalità naturale dichiarata estinta al più tardi al momento della chiusura del caso da parte dell'assicuratore. Negato rimborso dei costi di una perizia medica ordinata dall'assicurata
Raccomandata
Incarto n. 35.2003.87
mm/td
Lugano 30 novembre 2004
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi, vicecancelliere
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso dell'11 dicembre 2003 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione del 9 settembre 2003 emanata da
CO 1 rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 17 febbraio 1999, RI 1 - alle dipendenze della __________ di __________ in qualità di governante e, perciò, assicurata d'obbligo contro gli infortuni presso CO 1
L'assicuratore LAINF ha riconosciuto la propria responsabilità al riguardo.
1.2. Il 23 gennaio 2002, l'assicurata è nuovamente scivolata, questa volta a causa del ghiaccio, lamentando - così come si evince dalla certificazione 13 aprile 2002 del dott. __________ - contusioni al rachide cervicale, all'emitorace destro ed alla gamba destra (cfr. doc. 101).
Anche questo secondo evento è stato assunto da CO 1.
1.3. Esperiti i necessari accertamenti medico-amministrativi, con decisione formale del 20 maggio 2003, l'assicuratore infortuni ha dichiarato l'assicurata abile al lavoro al 50% dal 1° luglio 2003, al 75% dal 1° agosto 2003 ed in misura completa dal 1° settembre 2003. Le è stata inoltre riconosciuta un'indennità per menomazione all'integrità del 5% (cfr. doc. 28).
A seguito dell'opposizione interposta dall'avv. RA 1 per conto dell'assicurata (cfr. doc. 11 e 21), CO 1, in data 9 settembre 2003, ha confermato il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. 1).
1.4. Con tempestivo ricorso dell'11 dicembre 2003, RI 1, sempre patrocinata dall'avv. RA 1, ha chiesto, in via principale, che l'assicuratore venga condannato a riconoscerle un'IMI di almeno il 10% ed una rendita di invalidità di almeno il 50% e, in via subordinata, il rinvio della causa all'amministrazione per ulteriori accertamenti medico-economici (cfr. I, p. 9), argomentando:
" 8. Nella concreta evenienza l'oggetto della lite verte nel conoscere
la valutazione del tasso di menomazione all'integrità, nonché della capacità lavorativa dell'assicurata.
Per quanto concerne la valutazione della menomazione all'integrità, il Dr. med. __________ ha ritenuto che lo stato al gomito sinistro era funzionalmente da paragonare ad uno stato dove esiste una modica artrosi del gomito sinistro. Applicando per analogia la tabella 5.2 LAINF, egli ha stabilito che il danno, presentato dall'assicurata, comporta una menomazione all'integrità del 5%.
Il Dr. med. __________ ha messo inoltre in evidenza come il danno alla salute della signora RI 1 non fosse contemplato nella tabella delle menomazioni (art. 36 cpv. 2 OAINF, vedi le direttive risultanti dall'allegato 3). Egli ha pure indicato come le apposite tabelle, allestite dalla Suva, non contenessero alcun parametro in relazione alla menomazione presentata dall'assicurata.
A tale riguardo, va rilevato come la dottrina abbia rilevato quanto segue:
"Diese Tabellen sind zwar detailliert, aber nicht vollständig. Sie können im Gegensatz zur Skala als Feinraster bezeichnet werden. wenn sich ein Integritätsschaden auch nicht in die Tabellen findet, ist wiederum entsprechend den Vorschriften von UVV, Anhang 3 Ziff. 1 Abs. 2 für Schäden, die in der Skala des Anhanges nicht aufgeführt sind, zu verfahren. Auch hier erfolgt die Lückenfüllung durch Analogie und Quervergleiche mit den Positionen der Skala, aber auch mit jenen der Tabellen. Das Resultat einer auf Vergleich mit Positionen der Tabellen beruhenden Beurteilung ist auf die Vereinbarkeit mit der Skala zu überprüfen." (cfr. Thomas Frei, Die Intergritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des Bundesgsetzes über die Unfallversicherung, Universitätsverlag, Friborgo, 1998, pag. 44).
L'assicurata ha a più riprese contestato la valutazione, compiuta dal Dr. med. __________, del tasso di menomazione all'integrità e rilevato che la sua menomazione deve essere considerata di gravità media e di conseguenza deve essere ritenuto un grado di menomazione variante dal 10% al 25%.
In effetti. il Dr. med. __________ ha valutato la menomazione dell'assicurata alla stessa stregua di un'amputazione parziale del dito indice. Non c'è chi non veda come il disturbo al gomito impedisca un uso ottimale di tutta la mano sinistra, il che comporta una notevole diminuzione della mobilità e della caricabilità della mano.
Se ne deduce che le conclusioni del Dr. med. __________ non possono essere accettate, in quanto il rapporto peritale di detto sanitario contiene delle palesi contraddizioni nonché pecca di superficialità ed imprecisione.
In effetti, la perizia del Dr. med. __________ è del tutto inaccettabile in merito alla valutazione della capacità lavorativa della signora RI 1. Dette censure sono suffragate dal fatto che il Dr. med. __________ ha ritenuto nel certificato del 12.06.2003 che l'assicurata presentava un'incapacità lavorativa del 100%.
Innanzitutto, deve essere premesso che il Dr. med. __________ ha ritenuto sussistere il nesso di causalità tra l'evento infortunistico del 23.01.2002 e gli attuali disturbi accusati dalla signora RI 1. L'esperto ha escluso che malattie o infortuni precedenti potevano avere giocato un ruolo determinante. È doveroso a tal riguardo osservare come il perito – al quesito N° 6, volto a conoscere se lo status quo sine – quo ante fosse stato ritrovato – abbia risposto quanto segue:
"Lo stato quo ante non è raggiunto. Il gomito sinistro non è più completamente come prima dell'infortunio. C'è una lieve diminuzione della mobilità e anche della caricabilità."
Non può sfuggire come, dal profilo giuridico, la valutazione del Dr. med. __________ sia manifestamente errata, poiché da un lato il perito ritiene che non vi siano fattori preesistenti e dall'altro lato rileva che lo status quo sine non è raggiunto. Non si comprende pertanto come il Dr. med. __________ possa, in assenza di fattori preesistenti, giungere ad una tale conclusione sullo status quo sine.
Orbene detta conclusione deve essere letta unicamente nel senso che, in seguito all'evento del 23.01.2002, la signora RI 1 presenta una menomazione importante e durevole, tale da giustificare – ai sensi degli artt. 24 e 25 LAINF – la valutazione di una menomazione della integrità in misura del 5%.
In effetti, non vi è nessun'altra chiave di lettura della conclusione espressa dal Dr. med. __________, nel summenzionato referto peritale. Si rimprovera al perito di aver confuso i principi posti a base della valutazione circa l'esistenza del nesso di causalità naturale (quali lo status quo sine oppure lo status quo ante) con la sua valutazione circa l'esistenza, nel caso di specie, di un danno alla salute importante e durevole, suscettibile di fondare l'assegnazione di un'indennità per menomazione dell'integrità fisica.
È peraltro doveroso premettere che, secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute (cfr. sentenza del 20.11.2001 del Tribunale cantonale delle assicurazioni in re A. M., incarto n. 35.2000.00085).
Deve essere tenuto inoltre in debito conto il fatto che la CO 1 ha, per i postumi dell'incriminata caduta, accordato le prestazioni assicurative, in particolare ha versato alla signora RI 1 le indennità giornaliere, ragion per cui non è controversa l'esistenza del nesso di causalità naturale ed adeguato tra l'evento del 23.01.2002 e gli attuali disturbi accusati dall'assicurata de quo.
Va da sé, per di più, che sulla base della valutazione del Dr. med. __________ e in virtù della querelata decisione emessa il 20.05.2003 dalla CO 1, circa l'accordare all'assicurata un'indennità di menomazione dell'integrità fisica o psichica, non si pone nemmeno il quesito di un'eventuale cessazione del summenzionato nesso di causalità naturale ed adeguato.
Si rimprovera al Dr. med. __________ di avere peccato di superficialità ed imprecisione nel valutare l'esistenza di un'incapacità lavorativa della signora RI 1 nell'attività di governante, confondendo in particolare l'attività professionale dell'assicurata con quella della donna di pulizie.
Si muove la censura alla CO 1 di aver ripreso acriticamente le conclusioni del Dr. med. __________, senza aver compiuto la benché minima valutazione sugli effettivi impedimenti, presentati dalla ricorrente, nello svolgere la sua professione di governante.
A tale riguardo, il perito non ha tenuto in debito conto l'effettiva natura, nonché l'estensione dell'attività professionale svolta dall'insorgente. Ella era chiamata a compiere, quale governante, svariate mansioni che esulano dall'attività di una donna delle pulizie.
Nella concreta evenienza, l'assicurata doveva svolgere le seguenti mansioni:
a) ritiro della posta e dei pacchi
b) in cucina: pulizie e riordino, comportanti:
mettere i piatti nella lavastoviglie
lavare i bicchieri e altri servizi a mano
lavare e lucidare il pavimento, ogni giorno, con la lucidatrice
c) in giardino: pulizie e riordino, comportanti:
pulire sedie e sdraio, togliere le plastiche dalle sedie e
mettere i cuscini sulle medesime
d) al pian terreno: pulizie e riordino dei tre grandi saloni, oltre a
un lungo corridoio e a un servizio, comportanti:
spolverare, riordinare ciò che è fuori posto
pulire i pavimenti e passare la lucidatrice
pulire il servizio a pian terreno
si osserva che i saloni al piano terreno sono particolarmente
grandi ed ampi, ragion per cui la loro pulizia richiede
parecchio tempo ed impegno
e) al piano superiore: pulizie e riordino del reparto notte,
comportanti:
riassettare i letti
pulire i bagni (locali molto grandi, con una superficie
superiore a 10 mq)
medesimi dei parquet di legno
pulire i balconi e le terrazze, bagnare i fiori sui balconi
pulire, ogni giorno, incerare e lucidare a mano, ogni 14 giorni,
le scale che portano dal 1° piano all'entrata
f) al piano inferiore: pulizie e riordino del reparto cantina,
lavanderia, della stanza ospiti + servizio e dell'ufficio, comportanti:
pulire la cantina (una volta al mese)
pulire tutti i corridoi, i cui pavimenti, essendo in legno, vanno
lucidati ogni giorno
sgabuzzino
pulire l'ufficio (una volta alla settimana)
pulire la stanza degli ospiti: se la medesima non è occupata,
viene pulita una volta alla settimana, se per contro vi sono
degli ospiti, la camera deve essere pulita a fondo ogni giorno
e il pavimento deve essere lucidato; è doveroso precisare
che la stanza degli ospiti e il relativo servizio sono
estremamente grandi e dispongono di superfici notevoli, pari
a un appartamento di due locali
g) alla piscina interna: pulizia, comportante:
piscina
dove sono ubicati i macchinari e i filtri per la piscina
poiché si tratta di porte-finestre
h) nell'Orangerie: ulteriore camera degli ospiti con servizio sita in
giardino: pulizie e riordino, comportanti:
pulire il bagno
riordinare e pulire la stanza, nonché lucidare il pavimento
bagnare le piante all'esterno durante l'assenza del custode
i) stiro: detta mansione viene svolta ogni giorno per la durata di
4/5 ore
l) pulizia dei vetri: la casa conta ca. 400 vetri che devono essere
regolarmente puliti
m) bagnare le piante e i fiori all'interno della casa: almeno una
volta alla settimana
n) pulizie di primavera: una volta all'anno, comportanti in
particolare
pulire a fondo tapparelle, finestre, porte, ecc.
togliere la vecchia cera dai pavimenti e mettere quella nuova.
Si contesta recisamente, alla luce di quanto sopra, la valutazione compiuta dal Dr. med. __________, in merito alla capacità lavorativa presentata dall'assicurata, poiché il perito non ha tenuto debitamente conto di tutte le mansioni, che è tenuta svolgere – per 5 giorni alla settimana, sull'arco di 8 ore al giorno – la signora RI 1, quale governante. Si rimprovera al Dr. med. __________ di non avere minimamente considerato che la Villa __________, a __________, dove l'assicurata ha svolto la sua attività professionale, ha delle dimensioni considerevoli per il Cantone Ticino e di conseguenza richiede un impegno notevole per una governante.
Visto che, in ogni caso, l'insorgente presenta una menomazione importante e durevole, si contesta categoricamente che detta menomazione non abbia ad influire sulla capacità lavorativa dell'assicurata, soprattutto se si considera che nell'attività di governante, descritta precedentemente, l'assicurata usa in misura preponderante le braccia.
Dato il genere d'attività professionale, svolta dall'assicurata, sussiste quindi necessariamente un'incapacità lavorativa, soprattutto se si tiene conto delle conclusioni contenute nel referto peritale, soprattutto che "… Il gomito sinistro non è più completamente come prima dell'infortunio. C'è una lieve diminuzione della mobilità e anche della caricabilità…".
Sulla scorta di quanto sopra argomentato e descritto, si contestano recisamente le conclusioni del Dr. med. __________ sulla capacità lavorativa dell'assicurata, poiché manifestamente errate e superficiali. Non c'è chi non veda come la valutazione del perito, a tale riguardo, contenga delle palesi contraddizioni tra le considerazioni mediche da una parte e le conclusioni sulla capacità lavorativa dall'altra parte. In particolare, si rimprovera al perito di non essersi cerziorato sulle svariate mansioni svolte dall'assicurata nella sua attività professionale di governante, nonché sull'estensione di detta attività nel caso specifico.
Non vi è chi non veda come, per quanto concerne la valutazione della capacità lavorativa, il perito possa pronunciarsi soltanto in misura limitata, segnatamente sul quesito di conoscere se dal profilo medico, una persona, quale la signora RI 1, possa svolgere l'attività di governante e se vi siano delle mansioni che le sono precluse dal profilo medico.
Constatato che, nella concreta evenienza, il perito non ha preso posizione in maniera esaustiva sul tema della capacità risp. dell'incapacità lavorativa, si è reso necessario sottoporre l'assicurata ad un nuovo esame peritale, svolto presso la __________, ad __________, il cui ralativo referto ci si riserva di produrre in separata sede.
Non si può fare a meno di osservare come pure nell'ambito dell'assicurazione RC si applichino principi analoghi per stabilire il danno domestico, segnatamente l'incapacità di svolgere le usuali mansioni della casalinga. Si domanda quindi, che si proceda a dei nuovi accertamenti della capacità lavorativa della signora RI 1, segnatamente dell'incapacità di svolgere l'attività professionale di governante, in analogia a quelli effettuati dalla "Fachstelle für monetären Bewertung für die Haushaltarbeit".
Per tutti i motivi e le censure esposti, si domanda quindi la predisposizione di nuovi accertamenti medici ed economici circa la capacità lavorativa dell'assicurata, risp. in merito all'incapacità di svolgere le usuali mansioni della casalinga della mia mandante." (Doc. I)
1.5. La CO 1, in risposta, ha postulato una integrale reiezione dell'impugnativa con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. III).
1.6. In replica, l'assicurata ha in particolare chiesto l'esecuzione di una perizia giudiziaria nonché il richiamo dall'assicuratore convenuto dell'incarto riguardante l'infortunio del 17 febbraio 1999 (cfr. VII).
1.7. Nel corso del mese di febbraio 2004, l'assicuratore convenuto ha prodotto un referto, datato 24 febbraio 2004, del dott. __________, nonché copia dell'incarto afferente al sinistro del 17 febbraio 1999 (cfr. XII + allegati).
Tale documentazione è stata trasmessa alla ricorrente per osservazioni (cfr. XIII).
1.8. Il 15 marzo 2004 RI 1 ha versato agli atti, in particolare, la perizia di parte 24 dicembre 2003 del Prof. dott. __________, nonché il relativo complemento (XVI + allegati).
Siccome fondata "su atti ed accertamenti medici incompleti", l'assicurata ne ha tuttavia chiesto la disattenzione e, quindi, l'allestimento di una perizia giudiziaria (cfr. XVI, p. 2).
Chiamato a prendere posizione al riguardo, l'assicuratore LAINF si è opposto a che il TCA ordini una perizia giudiziaria, sottolineando come il Prof. __________ abbia espresso un parere analogo a quello del proprio medico fiduciario a proposito dell'eziologia dei disturbi localizzati al gomito sinistro (XVIII).
1.9. In data 29 marzo 2004 l'insorgente ha contestato, in più punti, il rapporto 24 febbraio 2004 del dott. __________.
D'altra parte, essa ha domandato che le venga rimborsato il costo della perizia elaborata dal dott. __________ poiché, citiamo: " detto accertamento, seppure contestato dalla ricorrente, contribuisce a mettere in risalto le manifeste lacune del rapporto peritale svolto dal Dr. med. __________ ", così come quello relativo alla terapia chiropratica eseguita dal dott. __________ (XXI, p. 3).
Infine, l'assicurata ha segnatamente prodotto una certificazione, datata 12 marzo 2004, del dott. __________, reumatologo (cfr. XXI, doc. C).
1.10. Con ordinanza del 31 marzo 2004, il TCA ha ordinato una perizia medica giudiziaria, affidandone l'allestimento alla dott.ssa , spec. FMH in chirurgia della mano presso la "" di __________ (VII).
Con scritto del 18 maggio 2004, la dott.ssa __________ ha informato questa Corte di non potere dare seguito al mandato affidatogli (cfr. XXVII).
1.11. Con ordinanza del 2 giugno 2004, lo scrivente TCA ha affidato l'esecuzione della perizia giudiziaria al dott. __________, spec. FMH in chirurgia della mano presso l'Ospedale regionale di __________, nonché medico consulente presso l'Unità di chirurgia della mano dell'Ospedale universitario di __________ (XXIX).
1.12. In data 24 giugno 2004 la ricorrente ha chiesto che il TCA ordini al dott. __________ di produrre la documentazione medica in suo possesso concernente le cure prestatele successivamente all'infortunio del 23 gennaio 2002 (XXXIV), ciò che questa Corte ha fatto il 5 luglio 2004 (XXXV).
1.13. Il 6 agosto 2004, il dott. __________ ha consegnato al TCA il proprio referto peritale (XXXVII + allegati).
Il giorno stesso questa Corte ha pure ricevuto un rapporto, datato 15 luglio 2004, del Prof. dott. __________ (cfr. XXXVI).
Tale documentazione è stata immediatamente intimata alle parti per osservazioni (cfr. XXXVIII, XXXIX e XL).
1.14. La CO 1 ha preso posizione in data 10 agosto 2004 (cfr. XLI), mentre RI 1, da parte sua, lo ha fatto il 2 settembre 2004 (XLII + allegati).
1.15. In data 3 settembre 2004, questo Tribunale ha ripreso contatto con il perito giudiziario, il quale è stato invitato ad esaminare il rapporto 15 luglio 2004 del Prof. __________ ed a determinare la rilevanza delle indicazioni ivi contenute.
Al dott. __________ è pure stato chiesto di rispondere al quesito peritale n. 13 (cfr. XLIII).
Il complemento peritale reca la data del 25 ottobre 2004 (XLV).
Alle parti è stata concessa facoltà di esprimersi in merito (cfr. XLVIII e LI + allegati).
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi degli articoli 26 c cpv. 2 della Legge organica giudiziaria civile e penale e 2 cpv. 1 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale delle assicurazioni (cfr. STFA del 21 luglio 2003 nella causa N., I 707/00; STFA del 18 febbraio 2002 nella causa H., H 335/00; STFA del 4 febbraio 2002 nella causa B., H 212/00; STFA del 29 gennaio 2002 nella causa R. e R., H 220/00; STFA del 10 ottobre 2001 nella causa F., U 347/98 pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA del 22 dicembre 2000 nella causa H., H 304/99; STFA del 26 ottobre 1999 nella causa C., I 623/98).
Nel merito
2.2. Il 1° gennaio 2003 è entrata in vigore la Legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA).
Con la stessa sono state modificate numerose disposizioni contenute nella LAINF.
Dal profilo temporale il giudice delle assicurazioni sociali applica di principio le norme di diritto materiale in vigore al momento in cui si realizza la fattispecie che esplica degli effetti (cfr. DTF 129 V 1; DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV Nr. 3; DTF 127 V 467 consid. 1; DTF 126 V 166 consid. 4b; STFA del 10 settembre 2003 nella causa Cassa pensioni X. c/ C., B 28/01; STFA del 20 gennaio 2003 nella causa V. e V.-A., K 133/01).
Inoltre, il Tribunale delle assicurazioni, ai fini dell'esame della vertenza, si fonda di regola sui fatti che si sono realizzati fino all'emanazione della decisione amministrativa contestata (cfr. DTF 128 V 315=SVR 2003 ALV nr. 3; DTF 121 V 366 consid. 1b; qui: il 12 settembre 2003).
Di conseguenza, nel caso in esame, visto che oggetto della presente vertenza è il diritto a prestazioni a far tempo dal mese di settembre 2003, tornano applicabili le disposizioni di diritto materiale della LPGA, in vigore dal 1° gennaio 2003.
2.3. Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti, il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato: nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. art. 19 cpv. 1 LAINF; Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
Se, al momento dell'estinzione del diritto alle cure mediche, sussiste un'incapacità lucrativa, viene corrisposta una rendita d'invalidità o un'indennità unica in capitale: l'erogazione di indennità giornaliere cessa con il diritto alle prestazioni sanitarie.
D'altro canto, nella misura in cui l'assicurato è portatore di una menomazione importante e durevole all'integrità fisica o mentale, egli ha diritto ad un'indennità per menomazione all'integrità giusta gli artt. 24s. LAINF.
2.4. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è, tuttavia, l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);
quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.5. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6. Dalle tavole processuali emerge che CO 1 ha preso la decisione di ritenere la ricorrente totalmente abile al lavoro a far tempo dal 1° settembre 2003, rispettivamente, di assegnarle un'indennità per menomazione all'integrità del 5%, fondandosi sul parere espresso dal proprio medico fiduciario, dott. __________, spec. FMH in chirurgia, in occasione della visita di controllo del 14 maggio 2003 (cfr. doc. 28).
In effetti, da relativo referto si evince, innanzitutto, che il fiduciario ha oggettivato dei disturbi funzionali al gomito sinistro con lieve diminuzione della capacità di flessione, nonché una spiccata dolenzia all'epicondilo ulnare sinistro (cfr. doc. 29, p. 3).
D'altra parte - dopo avere ammesso che il danno alla salute costituiva ancora una naturale conseguenza dell'evento del gennaio 2002 - il dott. __________ ha, da un lato, dichiarato RI 1 abile al lavoro al 50% dal 1° luglio 2003, al 75% dal 1° agosto 2003 ed in misura completa dal 1° settembre 2003 e, dall'altro, le ha assegnato un'IMI del 5% in relazione al danno al gomito sinistro (cfr. doc. 29, p. 3 e 4). ¨
Con la propria impugnativa, la ricorrente ha contestato l'attendibilità della valutazione espressa dal medico di fiducia de CO 1, tanto per quanto concerne la capacità lavorativa che la menomazione all'integrità, postulandone la disattenzione e l'allestimento di una perizia medica giudiziaria (cfr. I, p. 8: "… si contestano recisamente le conclusioni del dr. med. __________ sulla capacità lavorativa dell'assicurata, poiché manifestamente errate e superficiali. Non c'è di non veda come la valutazione del perito, a tale riguardo, contenga delle palesi contraddizioni tra le considerazioni mediche da una parte e le conclusioni sulla capacità lavorativa dall'altra parte. In particolare, si rimprovera al perito di non essersi cerziorato sulle svariate mansioni svolte dall'assicurata nella sua capacità professionale di governante, nonché sull'estensione di detta attività nel caso concreto" e p. 5: "… il dr. med. __________ ha valutato la menomazione dell'assicurata alla stessa stregua di un'amputazione parziale del dito indice. Non c'è di non veda come il disturbo al gomito impedisca un suo ottimale di tutta la mano sinistra, il che comporta una notevole diminuzione della mobilità e della caricabilità della mano. (…). Se ne deduce che le conclusioni del dr. med. __________ non possono essere accettate, in quanto il rapporto peritale di detto sanitario contiene delle palesi contraddizioni nonché pecca di superficialità ed imprecisione").
In sede di replica, l'assicurata ha prodotto un certificato, datato 16 gennaio 2004, del chiropratico dott. __________, secondo la quale essa, in sua cura dal settembre 2003, presenterebbe dei blocchi funzionali a livello di C0-C1 e C5-C6 "da attribuirsi all'infortunio", in presenza, all'esame radiologico, di una discopatia C4-C5 e C5-C6 con spondiloartrosi cervicale (cfr. doc. O).
Al riguardo, RI 1 ha sottolineato che il contenuto di questa certificazione é in contrasto con quanto il dott. __________ aveva constatato in occasione della visita del 14 maggio 2003 (cfr. doc. 29, p. 3: "la paziente non lamenta oggi disturbi alla colonna cervicale").
Chiamato dall'assicuratore convenuto a pronunciarsi sul certificato del chiropratico __________, il dott. __________, con rapporto del 24 febbraio 2004, ha affermato che fu l'assicurata medesima a confermargli l'assenza di disturbi a livello del rachide cervicale.
D'altro canto, sempre secondo il fiduciario, la spondilartrosi cervicale è comunque da ritenere preesistente all'infortunio del 23 gennaio 2002 (cfr. rapporto del 24.2.2004 accluso a XII).
Nel corso del mese di marzo 2004, l'insorgente ha versato agli atti una perizia allestita il 24 dicembre 2003 dal Prof. dott. __________, spec. FMH in chirurgia della mano, nonché il relativo complemento dell'8 marzo 2004 (cfr. XVI, doc. A e B).
RI 1 ha peraltro dichiarato di non condividere le conclusioni del Prof. __________ ed ha quindi rinnovato la richiesta di una perizia giudiziaria (cfr. XVI).
Con il referto del 24 dicembre 2003, lo specialista privatamente consultato dall'assicurata ha indicato che i disturbi localizzati al gomito sinistro non correlavano con alcun reperto oggettivabile, ma che vi erano comunque degli indizi in favore di un disturbo di natura neurologica (cfr. XVI, doc. A, p. 3: "Es gibt aber Hinweise auf neurologische Störungen, insbesondere sind massiv die klinischen KTS-Zeichen, aber auch seitens der oberen Thorax-Apertur scheint eine Irritation der nerven auf der linken Seite vorzuliegen. Dies würde, zusammen mit der Radialis-Irritation durchaus zum jetzigen Beschwerdebild passen").
A mente del Prof. __________, degli ulteriori accertamenti erano necessari per potere formulare una corretta diagnosi dei disturbi denunciati dalla ricorrente (cfr. XVI, doc. A, p. 3: "Um die Zuordnung der Beschwerden einer korrekten Diagnose zuzuordnen, sind weitere Untersuchungen unerlässlich. (…). Erst wenn diese Untersuchungen vorliegen, können die Beschwerden auf die eine oder andere Gesundheitsstörung zurückgeführt werden").
Presa conoscenza delle risultanze dell'esame neurologico eseguito dal dott. __________, spec. FMH in neurologia (cfr. XVI, doc. E), il Prof. __________ ha dichiarato di non avere ancora sufficienti elementi a sua disposizione per potere valutare, con attendibilità, l'eziologia dei disturbi al gomito sinistro (cfr. XVI, doc. B: "Das heisst, auch mit den jetzt zur Verfügung gestellten Unterlagen bin ich nicht in der Lage, genauere Ursachenbezüge für die Beschwerden des linken Ellbogens anzuführen, als es in meinem Gutachten bereits geschehen ist").
2.7. Questo Tribunale - dando seguito ad un'esplicita richiesta di parte ricorrente - ha ordinato una perizia giudiziaria, affidandone l'esecuzione al dott. __________, spec. FMH in chirurgia della mano presso l'Ospedale regionale di __________, nonché medico consulente presso l'Unità di chirurgia della mano dell'Ospedale universitario di __________ (cfr. XXIX).
Dopo aver ricostruito, in maniera minuziosa, l'anamnesi dell'insorgente (cfr. XXXVII, p. 3-6) ed averne, altrettanto puntualmente, descritto lo status clinico e radiologico (cfr. XXXVII, p. 8-9 + allegati), il perito giudiziario ha posto le seguenti diagnosi:
" DIAGNOSI Stato dopo contusione bilaterale dei gomiti
(17.02.1999)
Stato dopo contusione gomito sinistro (23.01.2002)
Stato dopo denervazione secondo Wilhelm del gomito sinistro per epicondilite radiale cronica recidivante (15.01.2003)
Cervico-artrosi con discopatia C3/C4 e C4/C5
Sospetta compressione dinamica del nervo interosseo posteriore sinistro
Possibile neuropatia irritativa del nervo mediano sinistro e del ramo superficiale del n. radiale sinistro"
(XXXVII, p. 11).
Per quanto qui di interesse, il dott. __________ ha poi affermato che la sintomatologia lamentata dalla ricorrente non é riconducibile all'uno e/o all'altro degli infortuni in questione e, d'altra parte, che la medesima ha probabilmente un'origine multifattoriale (compressione dinamica del nervo interosseo posteriore/discopatie e possibili conflitti radicolari cervicali), senza che sia possibile stabilire quale dei fattori giochi un ruolo preponderante nel quadro dei disturbi:
" Non ho elementi clinici o para-clinici oggettivi per ricondurre la sintomatologia dell'assicurata agli infortuni del 17.02.1999 o a quello del 23.01.2002. Non sono a conoscenza di descrizioni di epicondilite laterale di chiara e provata origine post-traumatica (vedi osservazioni e conclusioni). La neuropatia irritativa del nervo mediano sinistro senza laterazioni elettrofisiologiche all'esame dell'08.01.2003 non è di natura post-traumatica, così come non sono post-traumatici i sintomi corrispondenti ad una probabile compressine dinamica del nervo interosseo posteriore i segni irritativi del ramo superficiale del nervo radiale. I fenomeni degenerativi a livello cervicale non possono essere considerati di natura post-traumatica.
È probabile che i disturbi accusati dall'assicurata siano di origine multifattoriale. La sintomatologia dolorosa può essere in parte ricondotta ad una compressione dinamica del nervo interosseo posteriore, sospetta clinicamente e radiologicamente, così come ai fenomeni degenerativi con discopatie e possibili conflitti radicolari cervicali. Non ho indizi oggettivabili, e l'esame angiologico sostiene l'esame clinico, per una compressione vascolare a livello cervicale (thoracic outlet syndrome). Quale sia il fattore preponderante non può essere stabilito con certezza né clinica né tramite investigazioni radiologiche ulteriori"
(XXXVII, risposta al quesito n. 5).
Riguardo all'eziologia dei disturbi localizzati all'arto superiore sinistro, l'esperto designato dal TCA ha espresso le seguenti considerazioni, risultanti segnatamente da uno studio della letteratura medico-scientifica pubblicata nella materia:
" Il caso della signora RI 1 è certo complesso ma ben riassunto nel termine "litigants epicondilitis" che Kay definisce "a severe and persisten disabling condition" e che costituisce un problema socio-economico indiscutibile.
La causa e la natura dell'epicondilite laterale restano infatti soggetto di discussioni e di molteplici speculazioni. Nella letteratura medico-scientifica recente, non trovo descrizioni di epicondilite laterale di chiara e provata origine post-traumatica, così come non vi sono evidenze scientifiche che determinati lavori provochino la patologia in questione. L'incidenza dell'epicondilite laterale non diferisce in modo significativo secondo la professione del paziente.
Da un punto di vista microscopico, si tratta di una tendinosi con fenomeni degenerativi caratterizzati da micro- o macro- lacerazioni muscolo-tendinee con conseguenti fenomeni infiammatori e cicatriziali. Una macro-lesione tendinea o capsulare, che parlerebbe per un fenomeno traumatico addizionale significativo, si ritrova di circa il 35% degli interventi mentre non è descritto nel dettagliato rapporto operatorio del Dr. __________. Sottolineo altresì come l'eventualità di questa lesione macroscopica non rappresenti nemmeno la firma autografa di un pregresso trauma, soprattutto in una regione precedentemente manipolata in fisioterapia o infiltrata con cortisone. Nel caso della signora RI 1, i pregressi traumi possono essere tutt'al più considerati come fattori scatenanti una patologia già latente ma non come i fattori causali"
(XXXVII, p. 15).
Infine, il perito giudiziario ha così risposto alla questione a sapere se gli infortuni assicurati avessero causato un peggioramento persistente dei disturbi della ricorrente e, nella negativa, se essa avesse nel frattempo già raggiunto lo status quo sine:
" Sul piano puramente anamnestico, la paziente mi ha riferito una quasi totale risoluzione dei sintomi dolorosi, salvo a livello cervicale, in seguito al primo evento del 17.02.1999. Non ritrovo nei documenti a disposizione, in merito all'infortunio, nozioni oggettive di limitazioni funzionali né a livello del gomito né a livello cervicale.
L'evento del 23.01.2002 coincide con l'apparizione di dolori al gomito sinistro anche se inizialmente non chiaramente notificati nei documenti. La valutazione di un persistente peggioramento dei disturbi dell'assicurata può essere fatta solo sulla base di un esame clinico precedente o quanto meno di una precedente notifica dei disturbi, per valutarne la gravità iniziale o una progressione clinica. La nozione dello status quo sine presuppone una relazione di causalità con gli eventi traumatici. Non posso considerare l'epicondilite radiale cronica recidivante con probabilità preponderante in relazione di causalità naturale con gli infortuni della paziente"
(XXXVII, risposta al quesito n. 7).
Il dott. __________ si é pure pronunciato sulle possibilità di migliorare lo stato di salute dell'assicurata grazie a delle ulteriori cure mediche (cfr. risposta al quesito n. 8), sull'esigibilità lavorativa (cfr. risposta ai quesiti n. 9-12), nonché sulla menomazione all'integrità (cfr. risposta ai quesiti n. 14-15).
Questo Tribunale può esimersi dall'approfondire tali aspetti, visto che fa già difetto uno dei presupposti per riconoscere il diritto a prestazioni, ovvero l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra il danno alla salute e gli eventi infortunistici assicurati.
2.8. Il 2 settembre 2004 RI 1 ha presentato un allegato di osservazioni di 4 pagine, con il quale ha contestato, in più punti, il referto peritale allestito dal dott. __________ e, ritenendo che esso non possa costituire una base sufficiente per il giudizio, ne ha postulato la disattenzione:
" Per i motivi esposti, si contesta l'attendibilità della perizia del Dr. med. __________, la quale presenta indizi che depongono per una parzialità di detto esperto. Quest'ultimo oltre ad apparire insicuro e a contraddirsi, ha saputo unicamente riprendere in modo del tutto acritico le valutazioni - peraltro contestate - contenute nella perizia del Dr. med. __________ "
(XLII, p. 4).
Concretamente, la ricorrente ha rimproverato all'esperto designato dal TCA, in primo luogo, di avere allestito la propria perizia sulla base di un incarto incompleto, mancandogli il rapporto 15 luglio 2004 del Prof. dott. __________ (cfr. XLII, p. 2: "Va da sé che qualora il perito fosse stato in possesso del rapporto del 15.07.2004 del Prof. Dr. med. __________, l'esito della perizia sarebbe stato differente. L'esperto avrebbe potuto così prendere atto della presenza di disturbi al gomito sinistro e alla cervicale insorti subito dopo l'infortunio del 23.01.2002").
In secondo luogo, sempre secondo l'assicurata, il dott. __________ avrebbe omesso di valutare la fattispecie dal profilo del principio della verosimiglianza preponderante, di modo che le risposte da lui fornite ai quesiti n. 5 e 6 non sarebbero attendibili.
In terzo luogo, RI 1 intravvede una contraddizione nel fatto che il perito giudiziario, da un lato, ha negato l'eziologia traumatica all'epicondilite e, dall'altro, riconosce però un'indennità per menomazione all'integrità del 10% per questo medesimo disturbo (cfr. XLII, p. 3: "Applicando per analogia i principi posti da codesta lodevole Corte (vedi sentenza inedita del TCA del 20.11.2001 in re A.M., incarto n. 35.2000.00085), deve essere constatato che l'esistenza di un nesso di causalità naturale (ed adeguata) costituisce un presupposto necessario per fondare il diritto a prestazioni, a prescindere dalla loro natura. Orbene, mal si comprende come possa il perito nella concreta evenienza considerare il nesso di causalità estinto, quando egli stesso ha stabilito presentare l'assicurata un grado d'IMI del 10%").
L'insorgente ha infine stigmatizzato l'incertezza che il dott. __________ avrebbe palesato nel rispondere al quesito peritale n. 12, riguardante la capacità lavorativa nell'attività di governante (cfr. XLII, p. 3: "È del tutto inconcepibile come il Dr. med. __________ possa essere da un lato sicuro quando occorra esprimere una valutazione sul tema del nesso di causalità naturale e, dall'altro lato, palesare evidenti dubbi quando debba pronunciarsi sul tema della ripresa dell'attività lavorativa da parte dell'assicurata, 6 mesi dopo l'intervento al gomito sinistro di denervazione secondo Wilhelm").
In caso di perizia giudiziaria, il giudice - di regola - non si scosta, senza motivi imperativi dalle conclusioni del perito medico, il cui ruolo consiste, appunto, nella messa a disposizione della giustizia della propria scienza medica per fornire un'interpretazione scientifica dei fatti considerati (DTF 125 V 352 consid. 3b/aa e riferimenti ivi menzionati).
Il giudice può disattendere le conclusioni del perito giudiziario nel caso in cui il rapporto peritale contenesse delle contraddizioni oppure sulla base di una controperizia richiesta dal medesimo tribunale, che porti ad un diverso risultato (DTF 101 IV 130).
Il giudice può scostarsene anche nel caso in cui, fondandosi sulla diversa opinione di altri esperti, ritiene di avere sufficienti motivi per mettere in dubbio l'esattezza della perizia giudiziaria.
Deve tuttavia essere sottolineato che il perito giudiziario ha uno statuto speciale nel senso che egli esercita, in virtù del mandato giudiziario che lo sottopone alla comminatoria di cui all'art. 307 del Codice penale, una funzione qualificata al servizio della giustizia (cfr. STFA del 15 gennaio 2001 nella causa B., U 288/99, consid. 3a, nonché dottrina e giurisprudenza ivi citate). Al contrario, lo specialista consultato dall'assicuratore contro gli infortuni non è sottoposto alla comminatoria di cui all'art. 307 CPS, disposizione che concerne esclusivamente la procedura giudiziaria. Quindi, nell'ambito del libero apprezzamento delle prove, una perizia amministrativa riveste un valore probatorio limitato rispetto ad una perizia giudiziaria (cfr. STFA del 15 gennaio 2001 succitata, consid. 3a: "Ein Administrativgutachten lässt sich somit hinsichtlich seines Stellenwerts im Rahmen der Beweiswürdigung und Rechtsfindung nur sehr beschränkt mit einer gerichtlich angeordneten Expertise vergleichen").
In concreto, il rapporto peritale del dott. __________ non contiene contraddizioni.
D’altra parte, esso presenta tutti i requisiti posti dalla giurisprudenza affinché possa essere riconosciuto, ad un apprezzamento medico, piena forza probante (cfr. RJJ 1995 p. 44; RAMI 1991 U 133, p. 311ss. consid. 1b): in particolare, l’esperto giudiziario ha espresso la sua valutazione in modo chiaro, motivato e persuasivo, dopo aver proceduto ad un esame approfondito del caso (al riguardo, si vedano gli accertamenti diagnostici da lui predisposti [XXXVII 2-5], nonché la letteratura scientifica da lui consultata [cfr. XXXVII, p. 16]).
Questo Tribunale non ha ragioni per non fare proprie le chiare e convincenti conclusioni enunciate dal dott. __________ - specialista proprio nella materia che qui interessa ed attivo, quale medico consulente, presso una Clinica universitaria, attività che gli ha indubbiamente consentito di acquisire una vasta esperienza ad un alto livello scientifico - ed esposte al considerando precedente.
È vero che il dott. __________, al momento in cui ha redatto la propria perizia, non era in possesso del referto 15 luglio 2004 del Prof. dott. __________, medico curante dell'assicurata, essendo lo stesso pervenuto a questo TCA soltanto in data 6 agosto 2004 (cfr. XXXVI).
Proprio per questa ragione, il 3 settembre 2004, questa Corte ha provveduto a sottoporre all'esperto giudiziario il citato referto, invitandolo ad indicare se, citiamo: "… esso contiene degli elementi suscettibili di modificare le conclusioni di cui alla sua perizia del 21 giugno 2004" (cfr. XLIII).
Con il complemento del 25 ottobre 2004, egli si è riconfermato, fornendo una diffusa motivazione, nelle proprie conclusioni peritali:
" Il certificato medico in questione non contiene elementi suscettibili di modificare la conclusione alla mia perizia del 21.06.2004.
Non è mai infatti stato oggetto di discussione che la paziente abbia subito 2 infortuni (17.02.1999 e 23.01.2002). Nel riassunto della cartella clinica del Prof. __________ ritrovo che egli ha "ordinato fisioterapia per il gomito sinistro e la cervicale". Nei documenti a disposizione (documenti 92-96), firmati dal Prof. __________ ed effettuati dalla signora __________, si attesta per 4 volte consecutive una sindrome cervicale con irritazione del trapezio destro.
Il documento Q3 del 29.01.2002 (con data corretta dal Prof. __________) è il solo che parla di trauma del gomito sinistro. Noto però che a differenza dei documenti 92-96, non porta né la firma né il timbro della fisioterapista.
Il Prof. __________ asserisce aver esaminato la paziente il 31.01.2002 ed il 19.02.2002, mentre il certificato Q3 è datato 29.01.2002.
Ricordo inoltre che nella mia perizia non ho mai messo in discussione la diagnosi di epicondilite radiale cronica recidivante, ma il fatto che questa sia, sulla base del principio della verosimiglianza preponderante, di provata origine post-traumatica.
Come già asserito nelle conclusioni della perizia stessa, non ritrovo nella letteratura medica una descrizione di epicondilite radiale di chiara e provata origine post-traumatica. Nel dettagliato rapporto del Dr. __________ non sono descritte delle macro-lesioni tendinee o capsulari che parlerebbero per un fenomeno traumatico addizionale significativo. Nel certificato medico messo a disposizione dal Prof. __________ mancano elementi oggettivi clinici quali la precisa localizzazione dei dolori, la positività dei test per epicondilite, la misura della forza di presa, eventuali esami para-clinici, sonografici o di risonanza magnetica effettuati precocemente, che avrebbero eventualmente oggettivato lesioni muscolo-tendinee.
(…).
La situazione attuale, ben documentata nell'esame clinico e nel dettagliato rapporto di valutazione delle capacità funzionali, è il risultato di un'evoluzione sfavorevole del trattamento di un'epicondilite radiale. Questa evoluzione è conosciuta nella letteratura scientifica. Sulla base del documento 64, redatto dal Dr. __________, la possibilità di questa evoluzione sfavorevole era stata chiarita alla paziente"
(XLV).
Il fatto che il perito giudiziario, nelle risposte ai quesiti peritali n. 5 e 6, non abbia fatto esplicito riferimento al criterio della verosimiglianza preponderante (ciò che egli ha invece fatto nel complemento del 25 ottobre 2004, cfr. XLV), non è un valido motivo per non considerarle ai fini del giudizio.
In effetti, il loro chiaro tenore non lascia dubbi circa il fatto che, a mente del dott. __________, i disturbi accusati dalla ricorrente non costituiscono delle naturali conseguenze dei sinistri assicurati (cfr. XXXVII, p. 11).
L'insorgente ha sottolineato che lo specialista consultato dal TCA ha quantificato in un 10% la menomazione all'integrità di cui essa è portatrice (cfr. XXXVII, risposta al quesito n. 15).
Tale valutazione è però stata operata a prescindere dalla questione concernente la causalità, così come lo dimostra il fatto che il perito giudiziario non ha risposto al quesito n. 13 ("La signora RI 1 ha subito, a seguito degli infortuni assicurati, una menomazione durevole ed importante dell'integrità fisica?), ciò che egli ha peraltro confermato in sede di complemento peritale (cfr. XLV, p. 2: "Non ritenendo, sulla base del principio della verosimiglianza preponderante, il nesso di causalità tra gli infortuni assicurati e l'epicondilite radiale cronica, il quesito peritale n. 13 decade").
Del resto, nel rispondere al quesito n. 14, il dott. __________ ha espresso proprio questo concetto (XXXVII, p. 13: "Indipendentemente dalla causalità non ritenuta tra l'epicondilite radiale cronica recidivante ed i pregressi infortuni, non è comunque prevedibile l'evoluzione futura della sintomatologia dell'assicurata" - la sottolineatura è del redattore).
Non è pertanto possibile ravvisare nelle risposte fornite dal dott. __________ alcuna contraddizione.
Nella risposta fornita al quesito n. 12, l'esperto giudiziario ha spiegato le ragioni
In ogni caso, sapere se, a contare dal 1° settembre 2003, l'insorgente fosse o meno totalmente abile al lavoro è irrilevante, nella misura in cui è stato accertato che i disturbi da lei lamentati sono di natura squisitamente morbosa e non impegnano quindi la responsabilità de CO 1.
A proposito dell’affermazione, contenuta nel complemento peritale, secondo cui le condizioni di salute dell’assicurata sono, citiamo: “… il risultato di un’evoluzione sfavorevole del trattamento di un’epicondilite radiale” (cfr. XLV, p. 2), si osserva quanto segue.
Il cpv. 3 dell'art. 6 LAINF stabilisce che l'assicurazione effettua inoltre le prestazioni per lesioni causate all'infortunato durante la cura medica.
La portata di quest'ultima disposizione è precisata dall'art. 10 OAINF, a mente del quale l'assicurato ha diritto alle prestazioni anche per lesioni corporali occorsegli durante un esame medico ordinato dall'assicuratore o reso necessario da altre circostanze.
Adottando questa disposizione il legislatore ha coscientemente operato una suddivisione dei rischi tra l'assicurazione contro gli infortuni e quella per le malattie. Pertanto, l'assicurazione contro gli infortuni risponde di ogni lesione provocata dalla cura (trattamento medico) successiva a infortuni assicurati, senza che l'atto lesivo rientri necessariamente nella nozione d'infortunio o sia dovuto ad un errore medico o lesione corporale penalmente perseguibile (DTF 118 V 286, consid. 3b; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 58s.).
Nondimeno, la responsabilità è limitata ai danni alla salute che sono stati causati da provvedimenti terapeutici applicati in seguito ad un infortunio. L'assicuratore contro gli infortuni deve intervenire soltanto per quei danni che si trovano in una relazione di causalità, naturale ed adeguata, con misure terapeutiche o provvedimenti diagnostici resisi necessari a seguito dell'infortunio assicurato. Per contro, non cadono nel campo di applicazione degli artt. 6 cpv. 3 LAINF e 10 OAINF, atti od omissioni in nesso di causalità con malattie e che quindi non appartengono alla cura medica ai sensi dell'art. 10 LAINF.
L'assicuratore infortuni non deve rispondere delle conseguenze di un danno alla salute completamente estraneo all'infortunio assicurato, anche qualora queste conseguenze (ad esempio, un infarto cardiaco) avrebbero potuto essere evitate se solo il medico incaricato dall'assicuratore avesse tempestivamente posto la diagnosi (cfr. STFA del 2 maggio 2002 nella causa A., U 319/01, consid. 1 b, c, pubblicata in DTF 128 V 169, nonché dottrina e giurisprudenza ivi citate).
Il TFA ha peraltro avuto ancora modo di sottolineare l'importanza fondamentale dell'esistenza di un nesso di causalità, naturale ed adeguata, fra il danno patito e le misure terapeutiche o i provvedimenti resisi necessari a seguito dell'infortunio in una sentenza del 10 maggio 2004 nella causa C., U 108/03.
Nella concreta evenienza, per le conseguenze negative dell’intervento di denervazione eseguito il 15 gennaio 2003 dal dott. __________ (cfr. doc. 41), CO 1 non può essere ritenuta responsabile in forza dell'art. 6 cpv. 3 LAINF, per il motivo che l’atto terapeutico in questione non si trovava in relazione causale con una conseguenza dell'infortunio assicurato (l’epicondilite radiale cronica recidivante a sinistra è infatti stata valutata dal perito giudiziario di natura morbosa).
In esito a quanto precede, può essere ammesso che è stato dimostrato, perlomeno con il grado di verosimiglianza richiesto dalla giurisprudenza federale (cfr. i riferimenti, giurisprudenziali e dottrinali, menzionati al consid. 2.4.), che i disturbi accusati dalla ricorrente, al più tardi al momento della chiusura del caso da parte dell'assicuratore LAINF convenuto (settembre 2003), non costituivano una naturale conseguenza dell'infortunio del 17 febbraio 1999 e/o di quello del 23 gennaio 2002.
Le osservazioni formulate dalla ricorrente in data 25 novembre 2004 non sono suscettibili di modificare l’esito della presente vertenza.
In particolare, all'assicurata, che ha messo in risalto la circostanza che i disturbi all’arto superiore sinistro sarebbero insorti soltanto dopo l'infortunio occorsogli il 23 gennaio 2002 (LI, p. 1), è utile ricordare che, secondo la giurisprudenza federale, il semplice fatto di essere apparso dopo un infortunio, ancora non significa che un determinato disturbo sia stato pure causato da questo medesimo infortunio (cfr. DTF 119 V 341s. consid. 2b/bb con riferimenti; cfr., pure, Th. Frei, Die Integritätsentschädigung nach Art. 24 und 25 des Bundesgesetzes über die Unfallversicherung, Tesi Friborgo 1998, p. 30, nota 96).
2.9. Alla luce delle conclusioni peritali, secondo cui il danno alla salute di cui è portatrice la ricorrente non è conseguenza dei pregressi infortuni (cfr. consid. 2.8.), ci si può chiedere se non siano dati gli estremi per una reformatio in pejus del provvedimento impugnato.
Il TCA può infatti, in linea di principio, riformare una decisione a svantaggio del ricorrente, dopo avergli dato la possibilità di prendere posizione in merito e averlo reso attento sulla possibilità di ritirare il ricorso (cfr. art. 11b della Legge di procedura per le cause davanti al TCA; art. 61 cpv.1 lett. d LPGA; DTF 122 V 166).
Questa Corte, tuttavia, considerate tutte le circostanze dell'evenienza concreta, rinuncia ad effettuare una reformatio in pejus, visto che si tratta unicamente di una facoltà (cfr. STFA del 23 giugno 2003 nella causa A., U 192/02; STFA del 22 aprile 2003 nella causa P., U 334/02; STFA del 2 giugno 2003 nella causa Service de l'emploi du canton VD c/ G., C 119/02; STFA del 17 giugno 2003 nella causa R., H 313/01; DTF 119 V 249) e che, del resto, la medesima non è neppure stata sollecitata da CO 1 (cfr. XLI).
2.10. In corso di causa, RI 1 ha chiesto che i costi afferenti al trattamento chiropratico effettuato dal dott. __________ a livello della colonna cervicale - concretamente, un importo di fr. 863.45 - vengano assunti dall'assicuratore LAINF convenuto (cfr. XXI, p. 3).
Ora, nella misura in cui si tratta di provvedimenti destinati alla cura di disturbi di natura squisitamente morbosa (cfr., al proposito, XXXVII, risposta al quesito n. 5), i corrispondenti costi non possono essere posti a carico de CO 1.
2.11. Per quel che riguarda la pretesa di rimborso del costo della perizia di parte elaborata dal Prof. dott. __________ (cfr. XXI, p. 3), si osserva quanto segue.
In una sentenza pubblicata in RAMI 1994 U 182, p. 47s., il TFA ha stabilito che, se i fatti medici possono essere accertati in modo convincente solo sulla base delle risultanze di un referto prodotto dall’assicurato, é lecito assimilare l’esame ordinato dall’assicurato ad una perizia ordinata dall’assicuratore e, quindi, addossare a quest’ultimo i relativi costi ai sensi dell’art. 57 OAINF.
In una sentenza del 27 agosto 2001 nella causa S., U 17/01, la nostra Corte federale ha condannato l'assicuratore infortuni ad assumere il costo di una perizia medica prodotta dall'assicurato nel quadro della procedura di opposizione, grazie alla quale era stato dimostrato che il tipo di esame esperito dall'assicuratore non consentiva di mettere in rilievo i reali disturbi accusati dall'assicurato e provocati da una importante lesione muscolare, precisando segnatamente che:
" (…) si deve ritenere che l'interessato, per tutelare al meglio i propri diritti (DTF 115 V 63 consid. 5d), era di fatto obbligato a provocare nuove indagini, maggiormente approfondite, che permettessero di documentare e rendere oggettivabili i disturbi da lui realmente percepiti - e fatti effettivamente correlare dal perito giudiziario alla diagnosi da lui riscontrata -, ma di fatto negati dall'amministrazione, che ancora in sede di decisione su opposizione riteneva che "dal lato oggettivo, l'opponente non presenta alcuna lesione posttraumatica di significato clinico" e che la lieve irregolarità del tendine riscontrata non poteva causare alcun disturbo.
Ne consegue pertanto che il rapporto 23 dicembre 1998, nonché il complemento 14 aprile 1999 del dott. X. devono essere ritenuti perlomeno necessari ai fini di un convincente accertamento dei fatti medici ai sensi della citata giurisprudenza (consid. 2). Per gli esiti del presente giudizio non può invece costituire motivo di rilievo il fatto che il perito giudiziario, a posteriori - dopo avere cioè disposto le opportune ricerche -, sia giunto alle medesime conclusioni dell'INSAI in merito alla sopravvenuta stabilizzazione dello stato valetudinario e alla capacità lavorativa dell'assicurato"
(STFA succitata, consid. 4c).
Infine, in RAMI 2004 U 503, p. 186ss., il TFA ha deciso che, conformemente al principio generale del diritto processuale, secondo cui una parte, anche se vincente, deve sopportare i costi che ha provocato inutilmente o in modo colposo, i costi di una perizia ordinata dall'assicurato stesso devono essere assunti dall'assicuratore infortuni (vincente in causa), qualora sia stato possibile accertare in maniera concludente la fattispecie medica soltanto in base alle risultanze delle prove amministrate nella procedura cantonale di ricorso e che all'assicuratore possa essere rimproverata una violazione dell'obbligo di accertare i fatti pertinenti, in ossequio al principio inquisitorio.
Questa giurisprudenza è stata ripresa, nella sua sostanza, all'art. 45 cpv. 1 LPGA, il quale prevede che, qualora l'assicuratore non abbia ordinato alcun provvedimento, ne assume ugualmente le spese se i provvedimenti erano indispensabili per la valutazione del caso oppure se fanno parte di prestazioni accordate successivamente (cfr. U. Kieser, ATSG-Kommentar, Ed. Schulthess, Zurigo 2003, art. 45 N. 11s., p. 456s.).
Nel caso di specie, il TCA rileva che - contrariamente a quanto richiesto dalla citata giurisprudenza federale - la perizia elaborata dal dott. __________ non fornisce alcuna indicazione concludente, né per quanto concerne l'aspetto diagnostico/eziologico, né per quel che riguarda la questione dell'esigibilità lavorativa, rispettivamente, della menomazione all'integrità (cfr. XVI, doc. A e B; consid. 2.6.).
D’altronde, è RI 1 stessa ad avere chiesto al Tribunale di negare qualsiasi valore probante al referto del dott. __________, siccome basato, citiamo: “… su atti ed accertamenti medici incompleti” (cfr. XVI, p. 2).
Se ne deduce che il costo della perizia allestita dal Prof. __________ rimane a carico della parte che l'ha ordinata.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso é respinto.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
terzi implicati
PE 1
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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