AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 36.1999.52
Data decisione, Autorità: 24.06.1999, TCA
RACCOMANDATA
Incarto n. 36.99.00052
grw/nh
Lugano 24 giugno 1999
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Giovanna Roggero-Will, Silvia Torricelli
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 12 marzo 1999 di
__________, rappr. da: avv. __________,
contro
la decisione del 15 febbraio 1999 emanata da
__________,
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto, in fatto
1.1. __________ o () è assicurata contro le malattie presso l’__________.
Nel 1998 la sua copertura comprendeva, oltre all’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, l’assicurazione integrativa di cura medica per prestazioni speciali (), l’assicurazione integrativa di cura medica per prevenzione e medicina complementare (), l’assicurazione integrativa ospedaliera (rep semiprivato), l’assicurazione di indennità giornaliera (, fr 12.- al giorno) e, infine, l’assicurazione per cure di lunga durata (__________, termine d’attesa: 720 giorni).
1.2. Dal 16 marzo al 17 aprile 1998 __________ è stata degente alla Clinica di riabilitazione di __________ a causa del riacutizzarsi di una sindrome lombovertebrale (cfr doc 2).
1.3. Con decisione 4.1.1999 l’__________ ha riconosciuto di doversi assumere, per tale degenza, un contributo giornaliero di fr 10.- come cura balneare e i costi dei trattamenti medici e fisioterapici cui l’assicurata è stata sottoposta secondo le tariffe per cure ambulatoriali.
Nell’ambito dell’assicurazione complementare ospedaliera, l’__________ ha dichiarato di versare l’importo giornaliero di fr 50.-, dall'assicurazione d’indennità giornaliera fr 6.- al giorno e, infine, un importo complessivo di fr 107,80 dall’assicurazione __________.
Il 15.2.1999 è stata respinta l’opposizione interposta dall’assicurata contro tale decisione che è, inoltre, stata modificata nel senso che il contributo giornaliero di fr 10.- è stato riconosciuto come non dovuto.
1.4. Con tempestivo ricorso l’assicurata, rappr. dall’avv. , ha chiesto, con l’annullamento della decisione impugnata, la condanna dell’ al “rimborso, rispettivamente all’assunzione di tutti i costi relativi e oggetto della fattura emessa dal Centro” (I).
A sostegno di questa richiesta è stato affermato quanto segue:
" ... Dagli atti risulta che la paziente fu inviata al Centro dietro richiesta del suo medico curante dr. __________, in particolare a causa di una riacutizzazione di una sindrome toraco-lombovertebrale su importanti alterazioni statiche degenerative. La paziente era ed è anche afflitta da poliartrosi e gonartrosi valga al ginocchio sinistro.
L'assicurata presentava anche uno stato dopo pancreatite acuta e cardiopatia ischemica dopo infarto acuto del 1993. Di ciò fa stato il certificato medico per richiesta di degenza allestito dal dr. __________ (doc. B).
...
Lo stato di salute della ricorrente, in particolare con riferimento alle problematiche degenerative, assai importanti a livello dell'apparato locomotorio, comportava una limitazione della propria autosufficienza a domicilio.
Vi era inoltre una sintomatologia concomitante a livello del dorso che appariva in una fase di riacutizzazione, richiedendo un trattamento tempestivo e intenso.
Precedentemente al ricovero la qui ricorrente si era già sottoposta ad un trattamento ambulatoriale senza trarne risultato soddisfacente; anche per questa ragione il dr. __________ decideva per un intervento importante inviando la paziente al Centro... " (I pag 3)
1.5. In risposta, l’__________ ha postulato la reiezione del gravame con argomenti di cui diremo, per quanto occorra, in seguito (III).
Considerato in diritto
2.1. L'assicurazione contro le malattie é stata retta, sino al 31 dicembre 1995 dalla LAMI che é stata sostituita, con effetto a decorrere dal 1. gennaio 1996, dalla nuova legge federale sull'assicurazione malattie (LAMal).
Giusta l’art 102 LAMal, le previgenti assicurazioni delle cure medico-sanitarie e d’indennità giornaliere continuate dalle casse malati riconosciute sono rette dal nuovo diritto a decorrere dall’entrata in vigore della LAMal: alla fattispecie ora sub judice - verificatasi nel 1998 - è, dunque, applicabile la LAMal.
2.2. Secondo quanto disposto dall'art 1 LAMal, l'assicurazione sociale contro le malattie comprende l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e l'assicurazione di indennità giornaliera facoltativa.
La LAMal si applica soltanto all'assicurazione malattia sociale così definita e, contrariamente a quanto succedeva in ambito LAMI, le assicurazioni complementari offerte dalle casse malati sono diventate di diritto civile e sono rette, in applicazione dell'art 12 cpv 3 LAMal, dalla legge federale sul contratto d'assicurazione (LCA).
Alla netta divisione materiale fra assicurazione sociale contro le malattie e assicurazioni complementari operata dalla LAMal corrisponde un'altrettanta netta cesura dei rimedi giuridici: se per la prima le vie di diritto sono quelle previste dalla procedura amministrativa, per le seconde sono da intraprendere le vie di diritto previste per i litigi di diritto civile.
Pertanto, il presente giudizio si riferisce unicamente all'assicurazione sociale contro le malattie (impropriamente detta "assicurazione di base").
2.3. Giusta l’art 25 cpv 1 LAMal, in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
Secondo quanto stabilito dal cpv 2 dello stesso articolo, queste prestazioni comprendono, in particolare, gli esami, le terapie e le cure dispensate ambulatoriamente, al domicilio del paziente, in ospedale, parzialmente in ospedale o in una casa di cura dal medico, dal chiropratico e da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione medica (lett. a), le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico (lett. b) nonché la degenza nel reparto comune di un ospedale (lett. e).
2.4. I presupposti dell’assunzione dei costi delle prestazioni definite dagli art 25ss sono specificati all’art 32 LAMal.
Questo disposto precisa che “le prestazioni di cui agli art 25-31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche”.
2.5. Giusta l’art 49 cpv 3 LAMal, in caso di degenza ospedaliera, la remunerazione è effettuata conformemente alla tariffa dell’ospedale ai sensi dell’art 49 cpv 1 e 2 finchè il paziente, secondo l’indicazione medica, necessita di cure e assistenza o di riabilitazione medica in ospedale. Se questa condizione non è più soddisfatta, per la degenza ospedaliera è applicabile la tariffa secondo l’art 50. Secondo questo disposto, in assenza di una convenzione prevedente remunerazioni forfettarie, l’assicuratore assume, per le degenze in caso di cura, le stesse prestazioni previste in caso di cura ambulatoriale e a domicilio.
Un soggiorno ospedaliero non implica, dunque, di per sé l'obbligo contributivo delle Casse: presupposto indispensabile alla nascita del diritto alle prestazioni per cura ospedaliera é la necessità di misure terapeutiche o, almeno, diagnostiche che possono essere applicate soltanto in uno stabilimento ospedaliero (DTF 120 V pag 206 e seg consid 6; RAMI 1969 pag 32 e seg; 1977 pag 167 e seg; 1989 pag 154 e seg).
Il diritto alle prestazioni per cure ospedaliere presuppone, in forza dell'art. 56 LAMal, che la degenza ospedaliera sia richiesta dall'interesse dell'assicurato e dallo scopo del trattamento.
Non deve, cioè, essere possibile fare a meno dell'ospedalizzazione senza compromettere il buon esito del trattamento, ledendo, così, il diritto dell'assicurato ad essere curato in modo adeguato.
Il TFA si è, al proposito, così espresso:
" Aus Art. 56 in Verbindung mit Art. 49 Abs. 3 KVG folgt u.a., dass ein Aufenthalt im Akutspital zum Spitaltarif nach Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG nur so lange durchgeführt werden darf, als vom Behandlungszweck her ein Aufenthalt im Akutspital notwendig ist (Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 2. Aufl. , Bern 1997, S. 165 N. 28). ...”
(STFA 26.11.1998 in re E.F. e H.F. c. Konkordia, pubbl. in DTF 124 V 362)
2.6. Nel rapporto d’uscita allestito il 22.5.1998 dai medici del Centro di riabilitazione di __________ si legge che l’assicurata “è stata ricoverata a causa di una riacutizzazione di una sindrome toraco-lombovertebrale su importanti alterazioni statiche degenerative” (doc C).
Lo stato generale dell’assicurata era, comunque, buono: “arrivava in discrete condizioni generali, compensata cardiopolmonarmente, normotesa, normoritmica” (doc C).
Relativamente alle cure instaurate, in detto certificato si legge quanto segue:
" ... Per quanto riguarda il trattamento riabilitativo, per dare una maggior stabilità al tronco, abbiamo insistito con esercizi di rafforzamento dei muscoli addominali, paravertebrali ed antigravitari (idrochinesiterapia e chinesiterapia). Ha eseguito anche esercizi di gruppo dove ha ricevuto istruzioni per l'ergonomia e per le tecniche di ginnastica da eseguire a domicilio. E' stato predisposto anche un intervento fisioterapico passivo con massoterapia, mobilizzazione manuale e ultrasuoni alle anche ed al ginocchio sinistro.
Durante la degenza la paziente ha presentato un eczema di stasi alla gambe (è stata valutata dal dermatologo dottor __________) e dopo una dermatite da contatto ai fiori di fieno non ha potuto svolgere terapie passive ed esercizi in piscina.
E' stata effettuata anche una valutazione ergoterapeutica a causa di una poliartrosi e rizartrosi al pollice destro, dove si è lavorato soprattutto per il miglioramento dell'autonomia personale (lavarsi, vestirsi, scrivere, ...), e per la confezione di un'ortesi per la rizartrosi al pollice (vedi referto allegato).
E' stata inoltre eseguita una valutazione reumatologica da parte del dottor __________, nostro consulente in reumatologia, che ha confermato la diagnosi e consigliava, visto l'importante dermatite di tipo diffuso, di escludere le terapie passive e gli esercizi in piscina e di insistere con della ginnastica da svolgere anche in gruppo. Per quanto riguarda la problematica delle anche e delle ginocchia consigliava una mobilizzazione articolare prudente, una ginnastica per la coxartrosi e la gonartrosi ed eventualmente l'applicazione di ultrasuoni alle anche ed al ginocchio sinistro.
E' stata dimessa in buone condizioni generali ed avviata al proprio domicilio... " (doc. C pag 2)
2.7. Come risulta dal certificato citato, durante la degenza in questione, la ricorrente ha beneficiato di cure di natura tipicamente balneologica (cfr RAMI 1990 24ss; 1987 57ss; 1987 109ss; 1983 129ss; STFA 14.3.1996 in re P.; STFA 8.10.1992 in re C; STFA 11.2.1993 in re G; STFA 26.8.1993 in re G.).
Il fatto che sia stata effettuata una terapia intensiva secondo un programma medico definito non cambia la natura della cura: infatti, va, al proposito, ricordato che il TFA ha già avuto modo di negare la necessità di cura ospedaliera per caso acuto in una fattispecie in cui era prescritta un'intensa fisioterapia poiché, secondo la Corte federale, la ginnastica medica, la ginnastica in acqua svolte allo scopo di rafforzare e stabilizzare la schiena e per migliorarne le funzioni possono, di regola, essere effettuate ambulatoriamente e - il TFA ha, pure, aggiunto - "non rappresenta un motivo oggettivo e sufficiente a fondare la necessità di cura ospedaliera (n.d.r: cioè di cura come caso acuto) il fatto che, in una clinica reumatologica, le terapie fisiche vengono suddivise durante tutta la giornata con pause di recupero e di riposo" (STFA 8 ottobre 1992 in re C. non pubbl.).
Secondo il TFA, una cura balneologica può fondare l'obbligo per le casse di concedere le prestazioni previste in caso di cura ospedaliera soltanto in presenza di patologie concomitanti (quali affezioni internistiche o affezioni all'apparato locomotorio) che rendono necessario un controllo medico intenso e l'utilizzo di infrastrutture presenti soltanto in ambiente ospedaliero (RAMI 1990, p. 24ss; 1987 109ss; STFA 3 giugno 1992 in re O. c. F. , pubbl. parzialmente in RDAT II 1992 p. 143-144).
2.8. In concreto, nessuna delle condizioni poste dal TFA affinché possa essere ammessa la necessità di effettuare le cure fisioterapiche in ambito ospedaliero è data.
Da una parte, infatti, abbiamo visto che le condizioni generali dell’assicurata all’entrata erano discrete e che le affezioni di cui essa è portatrice sono tutte compensate grazie ai medicamenti.
D’altro canto, non vi erano, nemmeno, difficoltà particolari di deambulazione: nel certificato medico per richiesta di degenza compilato dal dott. __________ si legge che la mobilità era “libera” (doc B). Ciò che, peraltro, esclude che, contrariamente a quanto qua e là sostenuto, la patologia si trovasse allora in una fase particolarmente acuta.
Va, poi, ancora rilevato che nemmeno si potrebbe ipotizzare una necessità di degenza visto il fallimento delle cure ambulatoriali sin lì applicate poichè, contrariamente a quanto sostenuto nel ricorso, così come risulta dalla dichiarazione 27.11.1998 del dott. __________, l’assicurata “non ha eseguito fisioterapia ambulatoria negli ultimi 2-3 anni” (doc 7).
Infine, va rilevato che, per costante giurisprudenza, non basta mai , per accertare l'obbligo contributivo delle Casse, il fatto che la degenza sia stata prescritta da un medico (RAMI 1994 pag. 18 e seg; RAMI 1989 pag 413 e seg).
Pertanto, correttamente, la cassa ha rifiutato di assumere i costi della degenza dell’assicurata al Centro di riabilitazione.
Altrettanto correttamente la cassa ha, con la decisione su opposizione - dopo avere dato all’assicurata la facoltà di ritirare l’opposizione (affermazione fatta in III punto 4. e non contestata) - negato il diritto al contributo previsto dagli art 25 cpv 2 lett. c LAMal e 25 OPre, ritenuto che il Centro di riabilitazione non può essere considerato un centro termale ai sensi dell’art 57 cpv 1 OAMal, in assenza di fonti termali locali.
Ancora correttamente la cassa ha concesso, nell’ambito dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, le prestazioni per cura ambulatoriale.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso é respinto.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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