AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 36.1999.26
Data decisione, Autorità: 24.06.1999, TCA
RACCOMANDATA
Incarto n. 36.99.00026
grw/nh
Lugano 24 giugno 1999
In nome della Repubblica e Cantone del Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Giovanna Roggero-Will, Silvia Torricelli
segretario:
Fabio Zocchetti
statuendo sul ricorso del 15 febbraio 1999 di
__________, rappr. da: __________,
contro
la decisione del 18 gennaio 1999 emanata da
__________,
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto, in fatto
1.1. Il 1. dicembre 1997, __________, al 6° mese di gravidanza, é stata ricoverata all’Ospedale cantonale di __________ poichè manifestava i sintomi di un parto prematuro.
Grazie alle cure ricevute, la gravidanza si è normalmente conclusa al termine del nono mese: il parto è avvenuto il 19.2.1998.
1.2. Per la degenza - avvenuta nel reparto-semiprivato - l'Ospedale di __________ ha emesso una fattura di fr. 17.193,35. A carico dell'assicurazione obbligatoria erano fr. 9.750.-.
La __________ - che assicura la signora __________ contro le malattie - ha assunto i costi di tale degenza, fatturando all’assicurata la franchigia e l’aliquota percentuale.
1.3. Con tempestivo ricorso l’assicurata, rappr. dall'avv. __________, ha impugnato la decisione su opposizione 18.1.1999 con cui la __________ ribadiva l’opinione secondo cui la degenza era da considerarsi degenza per malattia e, quindi, la legittimità della messa a carico dell’assicurata della partecipazione ai costi.
Nel ricorso si legge, in particolare, quanto segue:
" .. Nella fattispecie in esame è assodato che la ricorrente si trovava in stato di gravidanza dall'inizio del mese di giugno 1997 sino al 19 febbraio 1998, data dell'avvenuto parto (doc. B).
E' parimenti pacifico che il parto è avvenuto senza alcuna complicazione.
La degenza ospedaliera della ricorrente nel periodo dal 1. al 30 dicembre 1997 si è resa necessaria poiché ella, ormai nel settimo mese di gravidanza, aveva già denotato i sintomi specifici e riconoscibili del parto, e pertanto sussisteva il timore che il figlio nascesse prematuro, quindi settimino.
Non corrisponde affatto al vero, come sostenuto dalla Cassa malati, che prima dell'ospedalizzazione la ricorrente soffrisse già di un danno fisico alla salute. Infatti il ricovero presso l'ospedale di __________ è stato l'unico durante l'intera gravidanza.
Si ribadisce in questa sede che la gravidanza sino al 7. mese è stata portata avanti dalla ricorrente nella più assoluta normalità (doc. F).
Se poi il nascituro si è "svegliato" il settimo mese questo non deve essere di pregiudizio per la madre, tanto più che i parti settimini non sono poi così rari.
Nel caso specifico il ricovero ospedaliero è avvenuto, non a causa di un danno alla salute fisica, bensì a causa della citata gravidanza per rischio di un normale parto prematuro (doc. B).
Il ricovero presso l'ospedale cantonale di __________ rientra pertanto nel periodo di normale gravidanza della ricorrente (cfr. DTF 112 V 304 consid. 1b; 107 V 101 consid. 1c).... ” (I)
1.4. In risposta la __________ ha postulato la reiezione del gravame:
" ... La degenza ospedaliera avente lo scopo di evitare un parto precoce si situa al di fuori dei trattamenti relativi ad una gravidanza senza complicazioni. Ciò è dimostrato già dalla di lunga durata di 49 giorni d'ospedalizzazione in un ospedale per trattamenti acuti e dall'incapacità lavorativa del 100% confermata per la ricorrente dopo l'uscita dall'ospedale... " (VI pag 3)
Considerato in diritto
2.1. In forza dell’art 1 cpv 2 LAMal - che regolamenta l’assicurazione contro le malattie dal 1.1.1996 - l’assicurazione sociale contro le malattie accorda prestazioni in caso di:
a. malattia
b. infortunio, per quanto non a carico di alcuna assicurazione infortuni
c. maternità
Queste eventualità sono definite all’art 2 LAMal.
Il cpv 1 di detto disposto precisa che “é considerata malattia qualsiasi danno alla salute fisica o psichica che non sia la conseguenza di un infortunio e che richieda un esame o una cura medica oppure che provochi un’incapacità al lavoro.
Per il cpv 3 “la maternità comprende la gravidanza e il parto come pure la successiva convalescenza della madre”.
L’art 29 LAMal dispone che, oltre ai costi delle prestazioni in caso di malattia, l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume quelli delle prestazioni specifiche di maternità che comprendono:
a. gli esami di controllo durante e dopo la gravidanza, effettuati da un medico o da una levatrice o prescritti da un medico
b. il parto a domicilio, all’ospedale o in istituto semiospedaliero, come pure l’assistenza del medico o della levatrice
c. la necessaria consulenza per l’allattamento
Gli esami di controllo i cui costi sono assunti dall’assicurazione obbligatoria sono elencati all’art 13 OPre. Gli art 13 e 14 OPre regolamentano i contributi dovuti per i corsi di preparazione al parto. Infine, l’art 16 OPre precisa quali prestazioni le levatrici possono effettuare a carico dell’assicurazione obbligatoria.
2.2. Gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni ottenute (art 64 cpv 1 LAMal).
Questa partecipazione comprende un importo fisso per anno (franchigia) e il 10% dei costi eccedenti la franchigia (aliquota percentuale)
Inoltre, gli assicurati pagano un contributo ai costi di degenza ospedaliera, graduato secondo gli oneri familiari
Tuttavia, l’art 64 cpv 7 LAMal precisa che per le prestazioni di maternità l’assicuratore non può riscuotere alcuna partecipazione ai costi.
Sulla scorta della delega contenuta ai cpv 3, 5 e 6 dell’art 64 LAMal, il Consiglio federale ha emanato gli art 103 -105 OAMal.
In particolare, per quanto qui interessa, va annotato che l’art 104 cpv 2 lett. b OAMal precisa che sono esentate dal pagamento del contributo ai costi di degenza ospedaliera le donne, per le prestazioni di maternità.
2.3. Come già rilevato dal TFA, la malattia e la maternità sono coperte dalla LAMal come due eventualità distinte e questa regola si applica anche al diritto alle prestazioni (RAMI 1998 pag 424 e seg consid 3c).
La questione a sapere se le prestazioni per la cura di una patologia attinente alla gravidanza sono da considerarsi prestazioni di maternità o meno é già stata risolta dal TFA nella sentenza pubblicata in RAMI 1972 pag 25 e seg.
Il fatto che detta sentenza sia stata resa quando l’assicurazione contro le malattie era regolamentata dalla LAMI é irrilevante poiché la LAMal - eccezion fatta dei termini d’attesa aboliti dalla nuova legge - ha ripreso, nell’ambito della maternità, quanto previsto dalla LAMI. Infatti, nel Messaggio alle Camere del 6.11.1991, il Consiglio federale ha al proposito affermato:
" ...questo articolo (n.d.r: l’art 23 del Progetto, attuale art 29 LAMal) riprende il principio attuale secondo cui ....” (Messaggio pag 62)
" come appena precisato, trattasi della ripresa di un principio esistente...” (a proposito dell’art 23 cpv 1 Progetto, attuale art 29 cpv 1 LAMal)
" come nel diritto attuale, le prestazioni di maternità sono escluse dalla partecipazione ai costi...” (a proposito dell’art 56 cpv 7 Progetto, attuale art 64 cpv 7)
In RAMI 1972 - dove si trattava del caso di un’assicurata che chiedeva alla cassa l’assunzione integrale dei costi di cura di un’affezione legata alla gravidanza - il TFA ha deciso quanto segue:
" ...il y a donc lieu d’examiner si la caisse a le droit d’imputer sur la franchise de 100.- fr. au maximum, telle qu’elle est prévue par le règlement, les frais pour les médicaments ordonnés par le médecin lors des examens de contrôle de l’assurée enceinte ou s’il y a prestations en cas de maternité, prestations pour lesquelles une participation est exclue.
...
L’examen de contrôle ne sert, par conséquent, qu’à contrôler la grossesse. Des mesures médicales qui se fondent sur une altération de la santé, constatée lors de cet examen , ne font plus partie de l’examen de contrôle au sens de l’art 14 2e al, chiffre 4 LAMA mais appartiennent aux soins médico-pharmaceutiques prévus à l’art 12 LAMA. En d’autres termes, un tel traitement ne constitue pas une prestation en cas de maternité et, par conséquent, la participation des assurés aux frais n’est pas exclue pour ce traitement.
...” (RAMI 1972 consid 27)
Dunque, trasponendo tale principio in ambito LAMal, occorre considerare prestazioni di maternità soltanto le prestazioni specifiche di maternità di cui all’art 29 LAMal. Vanno, cioé, considerate tali soltanto:
gli esami di controllo durante e dopo la gravidanza, effettuati da un medico o da una levatrice o prescritti da un medico
il parto a domicilio, all’ospedale o in istituto semiospedaliero, come pure l’assistenza del medico o della levatrice
la necessaria consulenza per l’allattamento
Non possono, invece, essere considerate prestazioni di maternità le prestazioni volte alla cura di uno stato patologico, di una malattia , anche se tale malattia é attinente alla gravidanza:
" ...Sous l’angle du droit aux prestations, la distinction entre une grossesse normale - qui n’est pas considérée comme une maladie, mais qui y est assimilée - et une grossesse pathologique est importante à divers égards, notamment parce que, dans la première hypothèse, aucune participation aux frais ni aucune franchise ne peuvent être exigées de l’assurée (art 14 bis al 2 lett. d LAMA);
...” (RAMI 1988 pag 320 e seg consid 1)
Questa conclusione é conforme alla giurisprudenza costante del TFA secondo cui una gravidanza patologica deve essere considerata una malattia:
" ...il est exact que les troubles pathologiques en relation avec une grossesse sont qualifiables de maladie “ (RAMI 1972 pag 121 e seg)
" .. si, durant la grossesse, l’assurée présente des troubles nécessitant un traitement médical (grossesse pathologique) , ceux-ci doivent être considérés comme une maladie qui relève de prestations obligatoires selon les art 12 ss LAMA...
Sous l’angle du droit aux prestations, la distinction entre une grossesse normale - qui n’est pas considérée comme une maladie, mais qui y est assimilée - et une grossesse pathologique est importante à divers égards, notamment parce que , dans la première hypothèse, aucune participation aux frais ni aucune franchise ne peuvent être exigées de l’assurée (art 14 bis al 2 lett. d LAMA); en outre, l’assurée enceinte a droit, après un stage de trois mois au plus, aux prestations dues en cas de maladie (art 13 al 1 LAMA).
...” (RAMI 1988 pag 320 e seg consid 1)
" ... Die normal verlaufende Schwangerschaft stellt keine Krankheit im Sinne des KUVG dar.
...
Treten während der Schwangerschaft behandlungsbedürftige Störungen auf, so sind diese als Krankheit zu werten, für welche die Kasse die nach Art 12 ff. KUVG geschuldeten Leistungen zu erbringen hat (BGE 112 V 304/5 Erw. 1b, 107 V 101 Erw 1c mit Hinweisen).
...” (RAMI 1995 pag 12 e seg consid 2)
Questa giurisprudenza é, infine, ancora recentemente stata confermata nella sentenza pubblicata in RAMI 1998 pag 424 e seg in cui il TFA ha considerato come procedente da malattia il periodo d’incapacità lavorativa subito da un’assicurata incinta a causa della rottura prematura delle membrane.
2.4. In concreto, l’assicurata é stata degente all’ospedale per rischio di parto prematuro. Il ricovero é stato, dunque, motivato da un fenomeno patologico, che deve, in forza della giurisprudenza del TFA, essere considerato “malattia” ai sensi dell’art 1 cpv 2 lett. a e 2 cpv 1 LAMal anche se si tratta di un fenomeno intimamente legato alla gravidanza.
Pertanto, l’esenzione della partecipazione ai costi non é applicabile a tale degenza.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.- Il ricorso é respinto.
2.- Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso di diritto amministrativo al Tribunale federale delle assicurazioni, Adligenswilerstrasse 24, 6006 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Fabio Zocchetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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