Richiesta di assunzione dei costi delle prestazioni elencate agli art. 7 cpv. 2 lett. a OPre e 7 cpv. 2 lett. c OPre per un assicurato affetto da tetraplegia spastica ed al beneficio di prestazioni dell'AI. Rinvio degli atti all'assicuratore malattie

AIUTO RICERCA

Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 36.2025.60

Data decisione, Autorità: 02.02.2026, TCA

Titolo: Richiesta di assunzione dei costi delle prestazioni elencate agli art. 7 cpv. 2 lett. a OPre e 7 cpv. 2 lett. c OPre per un assicurato affetto da tetraplegia spastica ed al beneficio di prestazioni dell'AI. Rinvio degli atti all'assicuratore malattie

Raccomandata

Incarto n. 36.2025.60

cs

Lugano 2 febbraio 2026

In nome della Repubblica e Cantone Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Christian Steffen, cancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 26 novembre 2025 di

RI1, ______ rappr. da: RA1, ______ rappr. da: avv. RA2, ______

contro

la decisione su opposizione del 23 ottobre 2025 emanata da

CO1,

---

in materia di assicurazione sociale contro le malattie

ritenuto in fatto

1.1. RI1, nato nel 2008, è stato affiliato per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie presso CO1 (in seguito: CO1) fino al 31 dicembre 2024.

1.2. L’assicurato, che durante la settimana frequenta l’______, è affetto da tetraplegia spastica. L’Ufficio AI lo ha posto al beneficio di un assegno per grandi invalidi per minorenni di grado elevato con un supplemento per cure intensive di 8 ore (cfr. comunicazione dell’8 aprile 2019) e un contributo di assistenza anche notturna (decisione del 24 gennaio 2022, VII).

1.3. Il 19 luglio 2024 l’associazione ______ ha trasmesso all’assicuratore due prescrizioni del curante, dr. med. ______ specialista FMH pediatria, del 13 luglio 2024 e del 15 luglio 2024, per prestazioni infermieristiche fornite per il periodo dal 25 giugno 2024 al 16 luglio 2024 (consigli e istruzioni per 3.48 ore al mese ai sensi dell’art. 7 cpv. 2 lett. a OPre) e dal 17 luglio 2024 al 16 gennaio 2025 (consigli e istruzioni per 0.86 ore al mese ai sensi dell’art. 7 cpv. 2 lett. a OPre e 132.75 ore al mese di cure di base ai sensi dell’art. 7 cpv. 2 lett. c OPre; doc. 3), unitamente al piano di cura (doc. C).

1.4. Con scritto del 7 agosto 2024 CO1 ha chiesto al curante di fornire le diagnosi mediche, gli obiettivi e le misure terapeutiche volute con la prima prescrizione, informare l’assicuratore circa l’assistenza fornita al ragazzo in precedenza e circa il coinvolgimento di altri terapeuti nel contesto della cura, le attuali menomazioni della vita quotidiana che richiedono i servizi ______, la loro frequenza giornaliera e settimanale, informazioni circa domande di prestazioni dell’AI, l’elenco aggiornato dei farmaci e una descrizione del decorso della patologia e la prognosi. Lo stesso giorno, in relazione con la seconda prescrizione, l’assicuratore ha domandato un piano di cura, la descrizione delle cure, la giustificazione del tempo e della frequenza di ogni prestazione, l’osservazione del decorso, il luogo di soggiorno del ragazzo durante tutta la settimana, le ore di presenza, il nome della persona che presta le cure, se vi sono dei parenti assunti da ______, se l’assicurato riceve sussidi dall’assicurazione per l’invalidità, se riceve contributi d’assistenza o assegni per grandi invalidi o un supplemento per cure intensive e di voler precisare quale parte delle prestazioni è coperta dall’AI.

1.5. Il 27 agosto 2024, rispettivamente il 1° settembre 2024, il dr. med. ______ e ______ hanno risposto alle domande dell’assicuratore. ______ ha indicato di aver assunto la madre di RI1 quale familiare curante per le cure svolte in applicazione dell’art. 7 cpv. 2 lett. c OPre, mentre le prestazioni di cui all’art. 7 cpv. 2 lett. a OPre sono eseguite dalla direttrice sanitaria dello ______ (doc. 8).

1.6. Con scritto del 24 settembre 2024 l’assicuratore ha informato ______ che sulla base delle informazioni fornite, il rimborso delle prestazioni per il periodo dal 26 giugno 2024 al 16 luglio 2024 e dal 17 luglio 2024 al 16 gennaio 2025 è respinto, poiché le prestazioni sono già coperte dall’assicurazione per linvalidità, e meglio dall’assegno per grande invalido di grado elevato e dal supplemento per cure intensive (8 ore). Inoltre parte delle prestazioni rientrano nell’ambito dell’obbligo di mantenimento dei genitori e non sono rimborsabili e le prestazioni di assistenza e cura 24 ore su 24 non sono coperte dall’OPre (doc. A5). L’assicuratore ha aggiunto che se “insistete per una revisione di un eventuale obbligo sussidiario di assunzione dei costi, dovrete descriverci quali specifici servizi di assistenza sono coperti dall’AI, in modo che possiamo comprendere eventuali requisiti aggiuntivi. Ci aspettiamo un elenco/un calcolo tabellare con i singoli servizi di assistenza codificati” ed ha indicato la documentazione necessaria.

1.7. Il 6 novembre 2024, l’allora rappresentante dell’assicurato, Prof. dott. iur. ______, ha chiesto il riesame del precedente scritto, il rimborso integrale delle prestazioni richieste a ______ e l’emissione di una decisione formale ai sensi dell’art. 49 LPGA, producendo ulteriore documentazione (doc. G). Il 20 novembre 2024 l’assicurato ha disdetto il contratto d’assicurazione con CO1 per il 31 dicembre 2024 e dal 1° gennaio 2025 si è affiliato presso ______. Il 4 dicembre 2024 ______ ha chiesto una nuova valutazione della fattispecie (doc. A4). L’11 dicembre 2024 ______, dipendente della ______ ha chiesto a CO1, sulla base della STF 9C_480/2022 del 29 agosto 2024, pubblicata in DTF 151 V 1, il rimborso delle fatture e l’emanazione di una decisione formale. Il 19 dicembre 2024 l’assicuratore ha informato la ______ che non avrebbe pagato la fattura di fr. 5'411.50 emessa da ______.

1.8. Il 16 gennaio 2025 ______ ha informato CO1 del cambio di assicuratore e ha rammentato le richieste del 6 novembre 2024 e dell’11 dicembre 2024. Il 24 gennaio 2025 l’assicuratore ha scritto a ______ affermando di respingere nuovamente la richiesta di copertura dei costi della fattura, chiedendo ulteriore documentazione e ricordando che non è stata ancora prodotta tutta la documentazione chiesta il 7 agosto 2024, segnatamente circa il luogo in cui soggiorna il figlio durante la settimana quando non si trova presso i genitori e se è iscritto presso una scuola (quale). L’assicuratore ha inoltre domandato il piano delle cure ed il rapporto di verifica dal 1° settembre 2024, quale parte delle cure viene coperto dagli obblighi di mantenimento dei genitori, quando intervengono altri attori o terapeuti in maniera regolare. Inoltre l’assicuratore ha rammentato che la documentazione nell’ambito delle cure ambulatoriali deve essere gestita in maniera professionale e ogni singolo intervento deve essere protocollato in maniera chiara nel rapporto di cura. L’assicuratore conclude affermando che non appena avrebbe ricevuto la citata documentazione, avrebbe emesso la chiesta decisione.

1.9. Con scritto del 28 gennaio 2025 CO1 ha informato la ______ che sulla base della STF 9C_480/2022 del 29 agosto 2024 “sind wir verpflichtet, die Kürzung der Pflegeleistungen zuhause zu beenden. Folglich wird ihrem Klienten kein Betrag in Rechnung gestellt”.

1.10. Il 3 febbraio 2025 ______ ha comunicato all’assicuratore di presumere che CO1 avrebbe rimborsato integralmente le prestazioni per il periodo dal 26 giugno 2024 e che la lettera del 24 gennaio 2025 con cui erano stati chiesti ulteriori documenti relativi alla situazione assistenziale è priva di rilevanza. Il 5 febbraio 2025 CO1 ha informato ______ della necessità di una procura, poi trasmessa il 6 febbraio 2025, per potersi esprimere in merito. Il 18 febbraio 2025 l’assicuratore ha chiesto l’invio dei documenti di identità dell’assicurato e della madre, trasmessi il 25 febbraio 2025.

1.11. Il 9 aprile 2025 RI1 rappresentato dalla madre, con il patrocinio del Prof. dott. iur. ______, ha inoltrato al TCA un ricorso per ritardata e denegata giustizia (STCA 36.2025.17),

1.12. Con decisione formale del 24 aprile 2025 CO1 ha respinto la richiesta di rimborso della fattura emanata da ______ per le prestazioni infermieristiche erogate, facendo riferimento al periodo dal 17 luglio 2024 al 16 gennaio 2025. Per l’assicuratore i documenti necessari per l’accertamento del diritto al rimborso delle prestazioni non sono stati trasmessi, segnatamente quelli relativi alle prestazioni fornite dall’AI e quelli relativi al luogo di soggiorno del figlio al di fuori del domicilio. Inoltre i documenti prodotti forniscono solo una panoramica generale delle prestazioni pianificate e non di quelle effettivamente fornite. Per poter chiedere il rimborso delle prestazioni occorre indicare le attività per data, ora precisa, durata, posizione di cura e cura eseguita, che notoriamente non richiede esattamente lo stesso tempo ogni giorno. L’assicuratore rammenta che secondo la giurisprudenza del Tribunale federale, nell’ambito della LAMal, un assicuratore non deve accettare, né può accettare, fatture generiche (DTF 142 V 203, consid. 7.2.3). CO1 afferma che come già indicato il 24 settembre 2024 la fattura di luglio non è conforme all’importo chiesto nella segnalazione del fabbisogno e non indica le prestazioni effettivamente fornite. Le fatture standard non sono consentite nell’ambito ambulatoriale per prestazioni individualizzate nel diritto delle assicurazioni sociali. Affinché le fatture possano essere verificate secondo l’art. 9 Opre e per escludere una doppia compensazione da parte dell’assicuratore malattie, gli interventi singoli (più volte al giorno) devono essere indicati nella documentazione di ______ con un rapporto e devono essere verificabili. Inoltre le fatture non possono essere garantite nel sistema del terzo pagante poiché ______ non ha aderito a un contratto amministrativo. L’assicuratore ha aggiunto che l’assegno per grandi invalidi e il supplemento di prestazioni di cura di 4.43 ore al giorno non è verificabile rispetto alle prestazioni già ricevute dall’AI e ai doveri dei genitori. Le cure e le prestazioni di assistenza 24 ore su 24 non sono coperte nel contesto ambulatoriale dell’OPre. Infine CO1 afferma, con riferimento alla sentenza del Tribunale federale più volte invocata, che a causa del divieto di retroattività sancito dalla Costituzione federale, “le riduzioni dovute all’assegno per invalidità ricevuta fino alla fine di agosto 2024 sono state effettuate legalmente e non vi è alcun obbligo di annullare retroattivamente queste riduzioni”. La Cassa ha respinto la richiesta di “copertura dei costi” ed ha affermato che “non verranno erogate prestazioni senza che sia stato presentato e consegnato un semplice rapporto di lavoro, che non contenga solo valutazioni, ma le ore/minuti di lavoro effettivamente svolti, almeno su un foglio di rilevazione dei tempi con data, ora durata dell’intervento assistenziale, posizione del catalogo delle prestazioni ______”.

1.13. Con STCA 36.2025.17 del 20 giugno 2025 questo Tribunale ha stralciato dai ruoli il ricorso per ritardata e denegata giustizia riferito alle cure per il periodo dal 17 luglio 2024 al 16 gennaio 2025, in seguito all’emanazione del provvedimento da parte dell’assicuratore malattia ed ha accolto l’impugnativa nella misura in cui concerne il periodo di cure dal 25 giugno 2024 al 16 luglio 2024. Contestualmente all’assicuratore è stato ingiunto di emettere immediatamente una decisione in merito alle richieste dell’assicurato riferite a tale periodo di cure, poi emanata l’8 agosto 2025.

1.14. Con un’unica decisione su opposizione del 23 ottobre 2025 l’assicuratore ha respinto la richiesta di assunzione dei costi sostenuti da ______ per le cure fornite all’assicurato dal 25 giugno 2024 al 31 dicembre 2024 (doc. A).

CO1 sostiene che la documentazione prodotta è incompleta, che manca un’istruzione dei familiari curanti da parte del personale infermieristico qualificato, che non è stata prodotta nessuna documentazione comprensibile delle prestazioni di cura effettivamente fornite, che la fattura di luglio non corrisponde all’importo richiesto nella segnalazione del fabbisogno e non riporta i servizi effettivamente prestati contrariamente a quanto prevede l’art. 9 OPre, che nessuna fattura in regime di “terzo pagante” è possibile poiché ______ non ha stipulato un contratto amministrativo corrispondente ai sensi dell’art. 42 LAMal, che le prestazioni sono già coperte da altre assicurazioni sociali poiché l’interessato riceve un’indennità di assistenza per grande invalidità, un supplemento di 8 ore per assistenza intensiva e un contributo per l’assistenza anche del servizio notturno. Secondo la valutazione dell’assicuratore queste prestazioni coprono completamente le cure di base necessarie e le prestazioni aggiuntive richieste pari a 4,43 ore al giorno non sono documentate in modo comprensibile e non sono in una relazione verificabile con le prestazioni fornite dall’AI e con gli obblighi dei genitori. Le prestazioni di assistenza 24 ore su 24 nel settore ambulatoriale non sono previste dall’OPre. Infine secondo l’assicuratore non vi può essere nessun adeguamento retroattivo in seguito alla STF 9C_480/2022 del 29 agosto 2024 pubblicata in DTF 151 V 1 a causa del divieto di effetto retroattivo previsto dall’art. 5 Cost. fed.

1.15. RI1, rappresentato da sua madre, a sua volta rappresentata dall’avv. RA2, è insorta al TCA contro la predetta decisione su opposizione, chiedendo in via principale il riconoscimento del suo diritto alla presa a carico da parte di CO1 dell’importo complessivo di fr. 31'576.95 per le prestazioni fatturate da ______ da giugno 2024 a dicembre 2024. In via subordinata chiede che gli atti siano rinviati all’assicuratore per una nuova valutazione e l’emissione di una nuova decisione (doc. I).

L’insorgente evidenzia che nel caso di specie il medico curante, dr. med. ______, specialista FMH in pediatria, il 17 luglio 2024 ha indicato una necessità di cure su 90 giorni di 2.58 ore per consigli ed istruzioni (art. 7 cpv. 2 lett. a OPre) e di 398.25 ore per cure di base (art. 7 cpv. 2 lett. c OPre), per complessive 400.80 ore. Il 1° settembre 2024 l’assicuratore era in possesso del piano di cura dettagliato, del catalogo delle prestazioni, delle informazioni relative all’analisi generale del paziente e dell’ambiente in cui egli vive, delle spiegazioni aggiuntive del curante, delle informazioni relative all’assegno per grandi invalidi, del decorso predisposto dalla Direttrice sanitaria di ______ per il periodo dal 25 giugno 2024 al 30 agosto 2024, dei dettagliatissimi decorsi predisposti dalla madre per i mesi di luglio ed agosto 2024 e più in generale di tutte le informazioni necessarie per valutare adeguatamente la situazione. L’assicurato evidenzia come il 28 gennaio 2025 CO1 aveva segnalato la propria intenzione di prendere a carico i costi delle cure di base fornite dalla madre, salvo poi ritornare sulle proprie affermazioni. Per l’insorgente non corrisponde al vero che la documentazione prodotta non sia completa o che rappresenterebbe solo una panoramica generale delle prestazioni pianificate che osterebbero al rimborso dei costi delle cure infermieristiche prestate all’assicurato dai suoi famigliari curanti. Non corrisponde neppure alla realtà la circostanza secondo cui le cure di base ai sensi dell’art. 7 cpv. 2 lett. c OPre possono essere messe a carico della LAMal solo se i famigliari assunti da organizzazioni Spitex dispongono di una formazione per personale di cura.

1.16. Con risposta del 24 dicembre 2025, cui ha allegato l’incarto, l’assicuratore ha proposto la reiezione del ricorso (doc. III). CO1 afferma che un familiare curante deve disporre obbligatoriamente di un giorno libero alla settimana. La legge sul lavoro deve essere rispettata per tutti i dipendenti anche se si tratta di familiari. Secondo la DTF 148 II 203 consid. 3.4.3 la legge sul lavoro è applicabile al personale interinale e quindi anche ai rapporti di lavoro diretti con un servizio Spitex che presta assistenza ai propri familiari. Inoltre l’assistenza prestata dai familiari non deve essere più costosa dell’assistenza fornita da un servizio Spitex con personale infermieristico esterno (STF 9C_187/2019 del 18 aprile 2019, consid. 3.3.2). Non è possibile concedere contributi per cure mediche ai sensi dell’art. 7 cpv. 2 lett. b OPre poiché il familiare che presta assistenza non dispone di una formazione come infermiere. Le cure di base sono elencate nell’art. 7 cpv. 2 lett. c OPre. Una formazione e/o una sorveglianza sporadica del modo di realizzare le cure di base è necessaria per garantire l’economicità e la qualità delle cure, ciò che deve essere comprovato dalla Spitex coinvolta.

1.17. Il 9 gennaio 2025 l’avv. RA2 ha visionato l’intero incarto presso il TCA (cfr. doc. IV) ed il 19 gennaio 2026 ha prodotto ulteriori osservazioni, rilevando segnatamente che non corrisponde al vero che nell’ipotesi in cui il famigliare curante non goda di un giorno di libero a settimana l’assicuratore possa rifiutare in toto la prestazione e che ______ è membro di _______ (doc. V). Lo scritto è stato trasmesso a CO1 per eventualmente prendere posizione entro il 26 gennaio 2026. Il 30 gennaio 2026 l’assicuratore ha trasmesso la seconda pagina della decisione dell’UAI del 24 gennaio 2022 relativa al contributo per l’assistenza (doc. VII).

considerato in diritto

in ordine

2.1. Le liti tra assicuratori e fornitori di prestazioni sono decise dal tribunale arbitrale (art. 89 cpv. 1 LAMal). È competente il tribunale arbitrale del Cantone di cui è applicabile la tariffa oppure del Cantone in cui il fornitore di prestazioni è installato in modo permanente (art. 89 cpv. 2 LAMal). Il tribunale arbitrale è pure competente se l’assicurato è debitore della rimunerazione (sistema del terzo garante, art. 42 cpv. 1); in tal caso, l’assicuratore lo rappresenta a proprie spese (art. 89 cpv. 3 LAMal).

Per costante giurisprudenza la competenza del tribunale arbitrale dipende da quali parti sono toccate dall’oggetto litigioso. La controversia deve concernere la posizione particolare dell’assicuratore o del fornitore di prestazione nell’ambito della LAMal, per esempio le questioni riguardanti gli onorari e le tariffe (cfr. DTF 131 V 191 consid. 2 pag. 192 con riferimenti, citata nella recente sentenza 9C_687/2010 del 30 dicembre 2010).

Con sentenza K 124/02 del 30 aprile 2004 pubblicata in RAMI 4/2004, pag. 298 l’allora TFA (dal 1° gennaio 2007: TF) ha stabilito che nel sistema del terzo garante un assicuratore malattie può intentare, anche contro la volontà della persona assicurata, a nome di quest’ultima, un’azione legale presso il tribunale arbitrale nei confronti di un fornitore di prestazioni, poiché non compete alla persona privata decidere se i fornitori di prestazioni hanno rispettato le disposizioni legali in materia di tariffe, nei casi in cui sia controverso se la fatturazione sia avvenuta secondo le prescrizioni vincolanti del diritto pubblico.

In una sentenza 9C_687/2010 del 30 dicembre 2010 (cfr. anche K 129/06 del 29 giugno 2007), il Tribunale federale, in un caso relativo all’applicazione di una posizione del TarMed, ha stabilito che competente per decidere nel merito della vertenza è il Tribunale arbitrale e non il Tribunale delle assicurazioni.

In quel caso l’Alta Corte è stata chiamata a statuire su un ricorso dell’assicuratore che contestava una sentenza del Tribunale cantonale delle assicurazioni del Canton Zurigo, il quale, entrando nel merito dell’impugnativa, aveva esaminato se la Cassa malati doveva assumersi tutte le posizioni figuranti nella nota d’onorario di un medico.

Dai fatti emerge che l’assicurata si era sottoposta ad una visita presso uno specialista FMH in ortopedia. L’assicuratore, dopo aver esaminato nel dettaglio la nota d’onorario, aveva negato all’interessata il rimborso dell’importo complessivo di fr. 1'293.45, riconoscendole unicamente fr. 523.85. La Cassa aveva evidenziato la non conformità della nota d’onorario con il tariffario vigente, rilevando di aver già informato in passato lo specialista circa il fatto che il suo studio medico non emetteva onorari corretti. Dopo essersi rivolta invano all’Ombudsman delle assicurazioni sociali e sentendosi abbandonata, l’assicurata ha chiesto alla Cassa l’emanazione di una decisione formale.

L’assicuratore ha emesso la decisione richiesta, spiegando che potevano essere riconosciute solo le posizioni TarMed per un totale di fr. 523.85 in luogo dei fr. 1'293.45 fatturati.

Il ricorso contro la successiva decisione su opposizione è stato parzialmente accolto dal Tribunale delle assicurazioni del Canton Zurigo il quale ha condannato l’assicuratore a versare un importo supplementare di fr. 266.50.

Il TF, adito dall’assicuratore, ha annullato la pronunzia cantonale e la decisione impugnata ed ha imposto alla Cassa di rappresentare l’assicurata innanzi al Tribunale arbitrale nella controversia contro il medico specialista.

La causa in esame non si apparenta tuttavia a quella appena citata, bensì a quella giudicata dal TF con sentenza 9C_365/2012 del 31 ottobre 2012.

Dai fatti relativi a quella sentenza emerge che il 21/22 dicembre 2010 un’organizzazione spitex ha chiesto all’assicuratore l’assunzione delle prestazioni, fino ad allora rimborsate, per il periodo dal 1° dicembre 2010 al 31 maggio 2011 (per un totale di 106 ore e 56 minuti “pro Quartal”). Il 4 marzo 2011 l’assicuratore ha deciso di riconoscere unicamente 72 ore. L’interessato ha inoltrato opposizione. Il 10/17 maggio 2011 l’organizzazione spitex ha inoltrato una richiesta per il periodo dal 1° giugno 2011 al 30 novembre 2011 (96 ore e 13 minuti “pro Quartal”). Anche in questo caso l’assicuratore ha ridotto le ore riconosciute analogamente a quanto stabilito in precedenza e con decisione su opposizione del 29 giugno 2011 ha respinto le censure dell’assicurato.

Il Tribunale cantonale amministrativo del Canton Berna ha accolto il ricorso dell’assicurato, riconoscendo prestazioni per 201 ore per il periodo dal 1° dicembre 2010 al 31 maggio 2011, rispettivamente di 192,26 ore dal 1° giugno al 30 novembre 2011.

Il ricorso dell’assicuratore è stato parzialmente accolto dal TF, nel senso che l’obbligo prestativo è stato riconosciuto nella misura di 195 ore per il primo periodo e 186,26 per il periodo dal 1° giugno al 30 novembre 2022 (recte: 2011).

L’Alta Corte è entrata nel merito del ricorso senza sollevare alcun dubbio circa la competenza del Tribunale amministrativo del Canton Berna a decidere nel merito della causa.

Vanno qui anche segnalate le sentenze, analoghe, 9C_702/2010 del 21 dicembre 2010 e 9C_528/2012 del 20 giugno 2013.

Nel primo caso il TF è entrato nel merito del ricorso presentato da un assicuratore contro una sentenza emessa dal Tribunale amministrativo del Canton Glarona che ha parzialmente accolto il ricorso di un assicurato che contestava la riduzione dell’ammontare del monte ore riconosciuto dalla cassa e che si era fondato anche su una perizia emessa in applicazione dello strumento RAI-HC (cfr. consid. 4.2.3).

Il secondo caso è invece simile a quello giudicato con sentenza 9C_365/2012 del 31 ottobre 2012.

L’assicurato, nato nel 1925, beneficiava da tempo delle prestazioni spitex. Con decisioni del 4 agosto 2011, confermata con decisione su opposizione del 31 ottobre 2011, l’assicuratore ha ridotto da 128.7 ore “pro Quartal” a 65 ore le spese riconosciute. Il Tribunale amministrativo del Canton Berna ha parzialmente accolto il ricorso dell’assicurato, riconoscendo 123.55 ore.

Il TF ha parzialmente accolto il ricorso, condannando l’assicuratore a pagare prestazioni spitex per 86,7 ore.

Anche in questo caso la competenza del Tribunale amministrativo non è stata messa in discussione.

Più recentemente il Tribunale federale è entrato nel merito di un ricorso di un assicuratore malattie contro la sentenza del Tribunale delle assicurazioni del Canton Basilea Città in relazione alla contestazione della quantificazione delle ore prestate da un’organizzazione spitex per la cura di un assicurato nato nel 1929 (STF 9C_912/2017 del 6 dicembre 2018), nonché di un ricorso di un’assicurata minorenne contro una sentenza del 24 agosto 2022 del Tribunale delle assicurazioni del Canton Turgovia, in merito al riconoscimento delle prestazioni eseguite dalla madre dell’assicurata dipendente dello spitex che forniva le cure (STF 9C_480/2022 del 29 agosto 2024 pubblicata in DTF 151 V 1; cfr. anche STF 9C_41/2020 del 17 giugno 2020).

Sono invece state giudicate da Tribunali arbitrali le vertenze che vedevano direttamente opposti l’assicuratore malattie e l’organizzazione spitex, rispettivamente un fornitore di prestazioni in merito alla fatturazione di prestazioni (cfr. STF 9C_307/2020 del 10 agosto 2020; 9C_456/2019 del 18 dicembre 2019 [relativo ad un’infermiera]).

In concreto la vertenza inerente la contestazione dell’onere orario mensile in merito a prestazioni fondate sull’art. 25a LAMal e 7 OPre oppone un assicurato ad un assicuratore malattie.

Ne segue che questo Tribunale non ha alcun motivo per non entrare nel merito del ricorso (cfr. anche STCA 36.2025.26 del 15 settembre 2025, consid. 2.1).

nel merito

2.2. Per l’art. 24 cpv. 1 LAMal l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25–31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32–34.

Secondo l’art. 25a cpv. 1 LAMal nel tenore in vigore fino al 30 giugno 2024, l’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie presta un contributo alle cure dispensate ambulatoriamente in base a una prescrizione medica e a un comprovato bisogno terapeutico, anche in istituzioni con strutture diurne o notturne o in una casa di cura (nel tenore in vigore dal 1° luglio 2024: da un infermiere [lett. a], nelle organizzazioni che impiegano infermieri [lett. b] o previa prescrizione o indicazione di un medico [lett. c].) La rimunerazione dei mezzi e degli apparecchi diagnostici e terapeutici utilizzati per le cure è retta dall’articolo 52 (dal 1° luglio 2024: cpv. 1bis).

Il Consiglio federale designa le cure e disciplina la procedura di accertamento del bisogno (art. 25a cpv. 3 LAMal nel tenore in vigore fino al 30 giugno 2024; nel tenore in vigore dal 1° luglio 2024: Il Consiglio federale designa le cure che possono essere prestate previa prescrizione o indicazione di un medico. Designa inoltre le cure che possono essere prestate in assenza di una prescrizione o indicazione di un medico).

Per l’art. 25a cpv. 4 LAMal il Consiglio federale fissa i contributi in franchi differenziandoli a seconda del bisogno terapeutico. È determinante il costo calcolato secondo il bisogno in cure della qualità necessaria, dispensate in modo efficiente ed economico. Le cure sono sottoposte a un controllo della qualità. Il Consiglio federale determina le modalità.

Secondo l’art. 32 cpv. 1 LAMal le prestazioni di cui agli articoli 25–31 devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L’efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici.

L’efficacia, l’appropriatezza e l’economicità delle prestazioni sono riesaminate periodicamente (art. 32 cpv. 2 LAMal).

Ai sensi dell’art. 56 cpv. 1 LAMal il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l’interesse dell’assicurato e lo scopo della cura.

2.3. Per l’art. 33 lett. b OAMal sentita la commissione competente, il Dipartimento federale dell’interno (DFI) designa le prestazioni di cui agli articoli 25 capoverso 2 e 25a capoversi 1 e 2 della legge, non dispensate dai medici o dai chiropratici.

A questo proposito l’art. 7 cpv. 1 OPre prevede che sono considerate prestazioni ai sensi dell’articolo 33 lettera b OAMal gli esami, le terapie e le cure effettuati secondo la valutazione dei bisogni di cui al capoverso 2 lettera a e all’articolo 8:

a. da infermieri (art. 49 OAMal);

b. da organizzazioni di cure e d’aiuto a domicilio (art. 51 OAMal);

c. in case di cura (art. 39 cpv. 3 della LF del 18 marzo 1994 sull’assicurazione malattie; LAMal).

Le prestazioni a carico dell’assicuratore malattie sono elencate nell’art. 7 cpv. 2 OPre. Secondo questa disposizione sono prestazioni ai sensi del capoverso 1:

a. valutazione, consigli e coordinamento:

1. valutazione dei bisogni del paziente e dell’ambiente in cui vive e piano dei provvedimenti necessari,

consigli al paziente ed eventualmente agli ausiliari non professionisti per l’effettuazione delle cure, segnatamente per il riconoscimento dei sintomi della malattia, la somministrazione dei medicamenti o l’impiego d’apparecchi medici come pure i controlli necessari,

3. coordinamento dei provvedimenti nonché interventi di infermieri specializzati in caso di complicazioni in situazioni di cura complesse e instabili;

b. esami e cure:

controllo dei segni vitali (polso, pressione sanguigna, temperatura, respirazione, peso),

2. test semplice dello zucchero nel sangue e nell’urina,

3. prelievo di materiale per esame di laboratorio,

provvedimenti inerenti la terapia respiratoria (quali somministrazione di ossigeno, inalazioni, esercizi respiratori semplici, aspirazione),

posa di sonde e di cateteri come pure le cure corrispettive,

6. cure in caso di emodialisi o di dialisi peritoneale,

preparazione e somministrazione di medicamenti nonché documentazione delle attività associate,

8. somministrazione enterale e parenterale di soluzioni nutritive

sorveglianza delle perfusioni e delle trasfusioni come pure d’apparecchi che servono al controllo e al mantenimento delle funzioni vitali o di uso terapeutico,

10. lavaggio, pulitura e medicazione di piaghe (compresi decubiti e ulcere) e delle cavità del corpo (comprese cure per pazienti con stoma o tracheostoma) come pure la pedicure per diabetici,

11. cure in caso di turbe dell’evacuazione urinaria o intestinale, compresa la ginnastica di riabilitazione in caso d’incontinenza,

12. assistenza per bagni medicinali parziali o completi; applicazione d’impacchi, cataplasmi e fango,

13. assistenza per l’applicazione di terapie mediche nella prassi quotidiana, quali l’esercizio di strategie d’intervento e le istruzioni comportamentali per i casi di aggressione, paura e psicosi deliranti,

sostegno alle persone malate psichicamente in situazioni di crisi, volto segnatamente a impedire attacchi acuti pericolosi per loro stesse e per gli altri;

c. cure di base:

1. cure di base generali per i pazienti dipendenti quali: bendare le gambe, infilare le calze compressive, rifacimento del letto, installazione del paziente, esercizi di mobilizzazione, prevenzione antidecubito, prevenzione e cure delle lesioni cutanee conseguenti a una terapia; aiuto alle cure d’igiene corporale e della bocca, a vestire e svestire il paziente e a nutrirlo,

2. provvedimenti volti a sorvegliare e assistere persone malate psichicamente nel quadro delle attività fondamentali quotidiane, quali: l’elaborazione e l’attuazione di un ritmo di vita strutturato adeguato, una pratica mirata alla creazione e all’incoraggiamento di contatti sociali e l’assistenza nell’ambito dell’aiuto all’orientamento e dell’applicazione di misure di sicurezza.

2.4. Per valutare l’obbligo di prestazione nel suo principio e nella sua entità, sono necessarie informazioni chiare sulle misure disposte e attuate nel singolo caso (art. 42 cpv. 3 LAMal; DTF 131 V 178, consid. 2.4).

Secondo l’art. 8 cpv. 1 OPre nel tenore in vigore fino al 30 giugno 2024 la prescrizione o il mandato medico determina se il paziente necessita di prestazioni secondo l’articolo 7 capoverso 2 o di cure acute e transitorie secondo l’articolo 25a capoverso 2 LAMal. Nella prescrizione o nel mandato il medico può dichiarare necessarie determinate prestazioni secondo l’articolo 7 capoverso 2.

Ai sensi dell’art. 8 cpv. 2 OPre nel tenore in vigore fino al 30 giugno 2024 la durata della prescrizione o del mandato medico non può superare:

a. nove mesi per le prestazioni di cui all’articolo 7 capoverso 2;

b. due settimane per le cure acute e transitorie di cui all’articolo 25a capoverso 2 LAMal.

L’art. 8 cpv. 1 OPre nel tenore in vigore dal 1° luglio 2024 prevede che il medico determina nella prescrizione o nel mandato medico se il paziente necessita di prestazioni secondo l’articolo 7 capoverso 2 lettera b o di cure acute e transitorie secondo l’articolo 25a capoverso 2 LAMal. Può dichiararvi la necessità di determinate prestazioni secondo l’articolo 7 capoverso 2.

Secondo l’art. 8 cpv. 2 OPre nel tenore in vigore dal 1° luglio 2024 la durata della prescrizione o del mandato medico non può superare:

a. nove mesi per le prestazioni di cui all’articolo 7 capoverso 2 lettera b;

b. due settimane per le cure acute e transitorie di cui all’articolo 25a capoverso 2 LAMal.

Per l’art. 8 cpv. 3 OPre per le persone che ricevono un assegno per grandi invalidi dell’assicurazione vecchiaia e superstiti, dell’assicurazione invalidità o dell’assicurazione infortuni a causa di una grande invalidità di grado medio o elevato, il mandato medico o la prescrizione medica è di durata illimitata per quanto concerne le prestazioni attinenti alla grande invalidità. L’assicurato deve comunicare all’assicuratore l’esito della revisione dell’assegno per grandi invalidi. Al termine di una siffatta revisione, il mandato medico o la prescrizione medica vanno rinnovati.

Le prescrizioni e i mandati medici di cui al capoverso 2 lettera a possono essere prorogati (art. 8 cpv. 4 OPre).

2.5. Per l’art. 8a cpv. 1 OPre i bisogni delle prestazioni di cui all’articolo 7 capoverso 2, necessarie per attuare la prescrizione o il mandato medico di cui all’articolo 8 (valutazione dei bisogni), sono valutati da un infermiere di cui all’articolo 49 OAMal in collaborazione con il paziente o i suoi familiari. Il risultato della valutazione dei bisogni deve essere trasmesso immediatamente per informazione al medico che ha emesso la prescrizione o il mandato.

Ai sensi dell’art. 8a cpv. 1bis OPre in vigore dal 1° luglio 2024 i bisogni delle prestazioni di cui all’articolo 7 capoverso 2 lettere a e c che possono essere fornite senza prescrizione o mandato medico da un infermiere di cui all’articolo 49 OAMal sono valutati da quest’ultimo in collaborazione con il paziente o i suoi familiari. Il risultato della valutazione dei bisogni deve essere trasmesso immediatamente per informazione al medico curante

Secondo l’art. 8a cpv. 2 OPre per le prestazioni di cui all’articolo 7 capoverso 2 lettera b, che sono necessarie secondo la valutazione dei bisogni, occorre l’esplicito consenso del medico. Se quest’ultimo non accorda esplicitamente il consenso, occorre effettuare una nuova valutazione dei bisogni. La nuova valutazione dei bisogni avviene con il coinvolgimento del medico qualora quest’ultimo lo ritenga necessario.

La valutazione dei bisogni comprende anche l’analisi dello stato generale del paziente e dell’ambiente in cui vive (art. 8a cpv. 3 OPre).

Essa si basa su criteri uniformi. Il risultato è registrato in un formulario uniforme elaborato congiuntamente dai fornitori di prestazioni e dagli assicuratori. Nel formulario deve essere segnatamente indicato il tempo necessario previsto (art. 8a cpv. 4 OPre).

Lo strumento utilizzato per la valutazione dei bisogni deve consentire la registrazione di dati sugli indicatori medici della qualità di cui all’articolo 59a capoverso 1 lettera f LAMal per mezzo di dati di routine rilevati durante la valutazione dei bisogni (art. 8a cpv. 5 OPre).

L’assicuratore può esigere che gli siano comunicati gli elementi della valutazione dei bisogni concernenti le prestazioni di cui all’articolo 7 capoverso 2 (art. 8a cpv. 6 OPre).

Dopo una proroga o un rinnovo di un mandato medico o di una prescrizione medica, è necessaria una nuova valutazione dei bisogni (art. 8a cpv. 7 OPre).

Per l’art. 8a cpv. 8 OPre in vigore dal 1° luglio 2024 nel caso di cure fornite senza prescrizione o mandato medico, una valutazione dei bisogni dovrà essere ripetuta al più tardi nove mesi dopo la prima. È possibile ripetere la valutazione due volte senza il consenso del medico curante. Oltre i 27 mesi, l’infermiere deve inviare senza indugio al medico curante un rapporto che descriva il genere, le modalità, lo svolgimento e i risultati delle cure prestate.

Per l’art. 8c OPre la procedura di controllo serve a verificare la valutazione dei bisogni e a controllare il valore terapeutico e l’economicità delle prestazioni dei fornitori di prestazioni di cui all’articolo 7 capoverso 1 lettere a e b. Se la valutazione dei bisogni prevede oltre 60 ore di cure per trimestre, il medico di fiducia (art. 57 LAMal) può verificarla. Se prevede meno di 60 ore per trimestre, il medico di fiducia effettua sistematiche verifiche per campionatura. I fornitori di prestazioni e gli assicuratori possono concordare ulteriori disciplinamenti della procedura di controllo.

2.6. I contributi a carico dell’assicurazione malattie sono elencati nell’art. 7a cpv. 1 OPre secondo cui nel caso dei fornitori di prestazioni di cui all’articolo 7 capoverso 1 lettere a e b, l’assicurazione versa, per le prestazioni secondo l’articolo 7 capoverso 2, i contributi seguenti:

a. per le prestazioni di cui all’articolo 7 capoverso 2 lettera a: 76.90 franchi all’ora;

b. per le prestazioni di cui all’articolo 7 capoverso 2 lettera b: 63.00 franchi all’ora;

c. per le prestazioni di cui all’articolo 7 capoverso 2 lettera c: 52.60 franchi all’ora.

A questo proposito l’art. 25a cpv. 5 LAMal prevede che i costi delle cure non coperti dalle assicurazioni sociali possono essere addossati all’assicurato solo per un importo massimo corrispondente al 20 per cento del contributo alle cure massimo fissato dal Consiglio federale. I Cantoni disciplinano il finanziamento residuo. La determinazione e il versamento del finanziamento residuo competono al Cantone nel quale l’assicurato è domiciliato. Nel caso delle cure ambulatoriali, il finanziamento residuo è retto dalle disposizioni del Cantone di ubicazione del fornitore di prestazioni. La degenza in una casa di cura non fonda una nuova competenza. Se, al momento del ricovero, nel Cantone di domicilio non vi è disponibilità di posti letto in una casa di cura situata nei pressi del domicilio dell’assicurato, il finanziamento residuo è assunto dal Cantone di domicilio conformemente alle disposizioni del Cantone di ubicazione del fornitore di prestazioni. Questo finanziamento residuo e il diritto dell’assicurato alla degenza nella casa di cura in questione sono garantiti senza limiti di tempo.

2.7. Con sentenza 9C_912/2017 del 6 dicembre 2018 pubblicata in SVR 2019 KV n. 5, al consid. 4.3 il Tribunale federale ha affermato che la decisione in merito alle misure adeguate per quanto concerne il tempo, la forma ed il contenuto rientra nel potere di apprezzamento dell’associazione Spitex e del medico che ha ordinato l’intervento (“Welche Massnahmen in zeitlicher Hinsicht wie auch in Bezug auf Form und Inhalt angebracht sind, steht im pflichtgemässen Ermessen der Leitung des Spitex-Vereins und der für die Anordnung der Leistungen zuständigen Arztperson (Urteile 9C_1/2018 vom 16. Oktober 2018 E. 4.2.2.2, 9C_528/2012 vom 20. Juni 2013 E. 4 und 9C_365/2012 vom 31. Oktober 2012 E. 4.1 mit Hinweis)”).

Questa valutazione dei bisogni di cura è di principio determinante per stabilire l’ammontare del rimborso dell’assicuratore malattie e può essere esaminata solo alla luce dell’elenco esaustivo contenuto negli art. 7-7b OPre (“Diese Bedarfsabklärung ist in der Regel massgebend für die Kostenübernahme der Krankenversicherung und nur im Hinblick auf die abschliessende Aufzählung gemäss Art. 7 - 7b KLV überprüfbar”).

Nella valutazione del bisogno concreto dell’assicurato, le persone competenti beneficiano di un certo margine di apprezzamento dal quale ci si può scostare solo con riserbo, se il prescrivente è il medico di famiglia della persona assicurata, che conosce nel dettaglio lo stato di salute del proprio paziente. Inoltre vale la presunzione secondo la quale le prestazioni prescritte dal medico sono efficaci, appropriate ed economiche ai sensi dell’art. 32 cpv. 1 LAMal (“Bei der Beurteilung des konkreten Bedarfs kommt den zuständigen Personen ein gewisser Spielraum zu, in welchen namentlich dann nur zurückhaltend einzugreifen ist, wenn es sich bei der Leistungen anordnenden Arztperson um den Hausarzt oder die Hausärztin handelt, der oder die jederzeit über den Gesundheitszustand der versicherten Person im Bilde ist (vgl. vorerwähnte Urteile). Darüber hinaus gilt die gesetzliche Vermutung, dass ärztlich verordnete Leistungen im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (BGE 129 V 167 E. 4 S. 174)”).

In generale non va rimessa in discussione la prescrizione del medico di famiglia a conoscenza della situazione valetudinaria della persona assicurata se il medico fiduciario si limita a valutare il fabbisogno sulla base di valori desunti dall’esperienza e senza aver valutato personalmente lo stato di salute della persona interessata (“Demgegenüber sieht Art. 8a Abs. 3 KLV zwar vor, dass im Rahmen des Kontroll- und Schlichtungsverfahrens der Vertrauensarzt oder die Vertrauensärztin die ärztlichen Aufträge oder Anordnungen überprüfen kann, wenn voraussichtlich mehr als 60 Stunden pro Quartal benötigt werden (E. 2.3.1 und 2.3.2 hiervor); indes kann daraus nicht abgeleitet werden, dass der vertrauensärztlichen Einschätzung generell Vorrang zukommt. Diese ist in der Regel nicht geeignet, die Anordnung des oder der mit den gesundheitlichen Verhältnissen der versicherten Person vertrauten (Haus-) Arztes oder (Haus-) Ärztin in Frage zu stellen, wenn sie ohne vorgängige persönliche Begutachtung erfolgte und lediglich auf Erfahrungswerten beruht (Urteil 9C_365/2012 vom 31. Oktober 2012 E. 4.1 mit Hinweis; vgl. auch Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2. Aufl. 2018, S. 192 Rz. 18 zu Art. 25a KVG)”).

Il catalogo Resident Assessment Instrument-Home-Care (di seguito: RAI-HC; [cfr. sentenza 9C_582/2012 consid. 3.2]), che non ha un carattere normativo e non è vincolante per il Giudice, può comunque essere preso in considerazione se permette un’interpretazione adatta delle norme legislative applicabili al singolo caso di specie (sentenza 9C_528/2012 del 20 giugno 2013, consid. 4, sentenza 9C_702/2010 del 21 dicembre 2010, consid. 4.2.3; Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2a edizione, 2018, n. 18 ad art. 25a, pag. 192).

Il catalogo RAI-HC aiuta i professionisti dell’assistenza e della cura a domicilio a valutare in modo differenziato i bisogni e le risorse dell’utente e, con le informazioni raccolte, a pianificare l’intervento e il piano di cura in modo mirato. L’uso di questo strumento aumenta la qualità delle cure e garantisce un miglioramento sistematico della promozione della qualità (cfr. STCA 36.2014.26 dell’8 settembre 2014). Il MDS-HC è lo strumento standardizzato per la valutazione dei bisogni delle persone che necessitano di assistenza e cure a domicilio.

Con il suo utilizzo si possono rilevare le risorse di cui l’utente dispone al momento e quali limiti si presentano nel campo della salute, delle attività, nelle funzioni della gestione della vita quotidiana e nella rete sociale. L’elenco delle prestazioni permette di documentare e quantificare il volume delle prestazioni previste (cfr. STCA 36.2014.26 dell’8 settembre 2014).

Esse permettono di allestire un piano di cura e di assistenza concreto. Un ulteriore obiettivo è di poter descrivere in modo standardizzato il fabbisogno individuale (cfr. STCA 36.2014.26 dell’8 settembre 2014).

2.8. Nella sentenza pubblicata in DTF 145 V 161 il Tribunale federale ha stabilito che le cure di base a norma dell'art. 7 cpv. 2 lett. c n. 1 OPre effettuate da familiari assunti da organizzazioni di cura e aiuto a domicilio possono essere messe di principio a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie, anche se tali persone non dispongono di una formazione per personale di cura. Per contro, le disposizioni relative agli esami e cure a norma dell’art. 7 cpv. 2 lett. b OPre esigono qualifiche professionali specializzate (consid. 5).

Con riferimento al potenziale di abuso, il Tribunale federale ha stabilito che nelle costellazioni atipiche, segnatamente laddove l’attività di dipendente dello Spitex consiste unicamente nella cura di familiari, i criteri di economicità, appropriatezza ed efficacia secondo l’art. 32 cpv. 1 LAMal devono essere esaminate semmai da un medico fiduciario (art. 57 cpv. 4 LAMal; DTF 145 V 161 consid. 3.3.2).

Inoltre possono essere poste a carico della LAMal solo le spese che sarebbero state sostenute per l’assistenza domiciliare da parte di dipendenti esterni dello Spitex. Non possono essere messi a carico dell’assicuratore malattie i costi che possono essere richiesti ai familiari nell’ambito dell’obbligo di ridurre il danno e per il coniuge del suo obbligo di assistenza ai sensi dell’art. 159 cpv. 3 CC. In tale contesto ai responsabili dello Spitex deve essere concesso un qual certo margine di apprezzamento ragionevole e praticabile in merito alla questione circa il tipo di assistenza che ci si può aspettare dai familiari (DTF 145 V 161 consid. 3.3.2; STF 9C_702/2010 del 21 dicembre 2010, consid. 7.1).

L’obbligo di sostegno tra familiari è accresciuto rispetto a quanto può essere richiesto senza il danno alla salute (STF 8C_560/2022 del 20 settembre 2023, consid. 4.3.2).

In una STF 9C_385/2023 dell’8 maggio 2024, pubblicata in DTF 150 V 273, il Tribunale federale ha rammentato che secondo la DTF 145 V 161, consid. 5, i familiari della persona assicurata che sono impiegati da un'organizzazione autorizzata per la cura e l'aiuto a domicilio possono fornire, anche senza una formazione per personale di cura, delle cure di base secondo l'art. 7 cpv. 2 lett. c n. 1 OPre a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. Questa giurisprudenza è applicabile per analogia anche alle cure psichiatriche di base ai sensi dell'art. 7 cpv. 2 lett. c n. 2 OPre (consid. 4.3.5 e 4.3.6). Un disturbo dello spettro autistico con deficit cognitivi significativi è un danno alla salute mentale con valore di malattia che, in linea di principio, è idoneo a giustificare il diritto alle prestazioni ai sensi dell'art. 7 cpv. 2 lett. c n. 2 OPre (consid. 4.4.3).

In una sentenza KV 2023/8 del 3 dicembre 2024 del Tribunale cantonale delle assicurazioni del Canton San Gallo è stata confermata una riduzione delle prestazioni delle cure di base per 30 minuti al giorno (per il taglio delle unghie e l’assistenza per bere e mangiare), ritenuta corretta in applicazione dell’obbligo di ridurre il danno e dell’assistenza tra familiari.

Infine, nella sentenza pubblicata in DTF 151 V 1 il Tribunale federale ha esaminato il coordinamento intersistemico dei contributi dell'assicurazione sanitaria obbligatoria delle cure medico-sanitarie per i costi delle cure di base (prestazione in natura) in relazione all'assegno per grandi invalidi dell'assicurazione per l'invalidità (prestazione pecuniaria); nessuna riduzione dei sussidi di assistenza a causa di sovraindennizzo (modifica della giurisprudenza).

In caso di concomitanza di prestazioni di diverse assicurazioni sociali, il sovraindennizzo viene generalmente valutato in base al principio della concordanza dei diritti ("Kongruenzprinzip") (consid. 6.1). Nel rapporto tra i contributi per le cure di base e l'assegno per grandi invalidi, la giurisprudenza sinora applicabile si è fondata in modo decisivo sul criterio della similarità delle cure, rispettivamente dell'aiuto (consid. 6.2 e 6.3). Per decidere la questione della similarità delle prestazioni assicurative (art. 69 cpv. 1 LPGA) è anzitutto determinante la terminologia degli art. 14 segg. LPGA (prestazioni in natura o pecuniarie) (consid. 6.4). Il sovraindennizzo presuppone quindi una concordanza funzionale per quanto riguarda la natura e gli effetti delle prestazioni concorrenti; i contributi per le cure e gli assegni per grandi invalidi sono diversi dal punto di vista funzionale (consid. 6.5). La prescrizione secondo cui solo le prestazioni "aventi uno scopo identico" sono incluse nel calcolo del sovraindennizzo esige inoltre una concordanza materiale della spesa assicurata (concordanza del contenuto delle cure di base e degli aiuti per compiere gli atti ordinari della vita); i contributi per le cure e l'assegno per grandi invalidi sono ampiamente complementari sotto questo aspetto (consid. 6.6).

Nella dottrina prevale l'opinione che l'art. 69 cpv. 2 LPGA imponga un metodo globale che sostituisce o relativizza il metodo della concordanza dei diritti previsto dal cpv. 1 (consid. 8.2). Anche la genesi dell'art. 69 LPGA dimostra che non esiste una tale contraddizione; il cpv. 2 non influisce sulla questione regolata dal cpv. 1, ovvero quali prestazioni concomitanti vengono prese in considerazione per il calcolo del sovraindennizzo (consid. 8.3).

Neppure l'art. 122 cpv. 1 OAMal fornisce una base giuridica per la riduzione dei contributi alle cure di base in relazione ad un assegno per grandi invalidi (consid. 9).

Con STCA 36.2025.26 del 15 settembre 2025 il TCA, dopo aver esaminato la documentazione agli atti, ha confermato una riduzione delle ore riconosciute da un assicuratore per le prestazioni fornite dai genitori, quali famigliari curanti, alla propria figlia. In quel caso l’assicuratore ha rifiutato di assumersi i costi delle prestazioni per esami e cure secondo l’art. 7 cpv. 2 lett. b OPre (31.50 ore), ha ridotto da 1.44 a 1.05 nell’arco di 90 giorni le misure di valutazione e consulenza ai sensi dell’art. 7 cpv. 2 lett. a OPre e da 504.04 a 259.26 le ore per le cure di base su 90 giorni ai sensi dell’art. 7 cpv. 2 lett. c OPre.

2.9. Va ancora rilevato che la questione del rimborso dei costi delle cure infermieristiche da parte dei familiari curanti è stata recentemente oggetto di numerosi interventi parlamentari dopo l’emissione della sentenza pubblicata in DTF 150 V 273.

In seguito a tale decisione, vi è stata un’interrogazione del 12 settembre 2024 (n. 24.1037) della consigliera nazionale socialista Sarah Wyss (standard minimi per le organizzazioni di cure e d’aiuto a domicilio che impiegano familiari curanti), alla quale il Consiglio federale ha risposto il 27 novembre 2024, ricordando che anche sulla base dell’interpellanza n. 23.3191 del consigliere nazionale del Centro Benjamin Roduit (“La remunerazione delle cure di base ai familiari senza formazione specifica va a scapito della qualità delle cure?”), sta elaborando un rapporto che dovrebbe essere disponibile per metà 2025; un’interpellanza (n. 24.3863) del 12 settembre 2024 del consigliere nazionale PLR Damian Müller (l’importanza e la rilevanza sistemica dei familiari di persone con malattie mentali), cui il Consiglio federale ha risposto il 27 novembre 2024; un’interpellanza (n. 24.3952) del 23 settembre 2024 del consigliere nazionale PLR Philippe Nantermod (indennizzazione da parte dell’AOMS delle cure psichiatriche di base fornite a un membro della famiglia da non professionisti) a cui il Consiglio federale ha risposto il 27 novembre 2024; un’interpellanza del 26 settembre 2024 n. 24.4058 del Consigliere agli Stati del Centro, Peter Hegglin (il Consiglio federale è realmente consapevole della gravità della situazione?) cui il Consiglio federale ha risposto il 27 novembre 2024, un postulato (n. 24.4352) del 12 dicembre 2024 del consigliere nazionale del Gruppo dei verdi liberali Patrick Hässig (per una definizione dei familiari curanti), cui il Consiglio federale ha risposto il 12 febbraio 2025, una mozione (n. 24.4353) del medesimo consigliere nazionale (assoggettare ai principi del diritto del lavoro i familiari curanti impiegati da un’organizzazione di cura e aiuto a domicilio), cui il Consiglio federale ha risposto il 19 febbraio 2025, un’ulteriore mozione (n. 24.4355) del 12 dicembre 2024 del medesimo consigliere nazionale (ridurre i contributi versati alle aziende che assumono familiari curanti), cui il Consiglio federale ha risposto il 12 febbraio 2025, una mozione (n. 24.4356) del 12 dicembre 2024 della consigliera nazionale socialista Ursula Zybach (ridurre i contributi versati alle aziende che assumo i familiari curanti), su cui il Consiglio federale ha preso posizione il 12 febbraio 2025. Va anche citata la mozione del 21 dicembre 2023 (n. 23.4470) della consigliera nazionale UDC Martina Bircher (organizzazioni Spitex. No a modelli aziendali che gravano sui familiari curanti), su cui il Consiglio federale ha preso posizione il 14 febbraio 2024 e ritirata il 26 febbraio 2024.

Il 15 ottobre 2025 il Consiglio federale ha pubblicato, in francese ed in tedesco, con sintesi in italiano, il rapporto sulle prestazioni di cure dei familiari curanti nel quadro dell’assicurazione obbligatoria medico-sanitaria, affermando:

" Dal 2023 sono stati presentati numerosi interventi parlamentari sul tema dei familiari curanti impiegati da un’organizzazione di cure e d’aiuto a domicilio. I familiari curanti forniscono per lo più cure di base, cofinanziate dall’AOMS secondo le disposizioni della LAMal relative al finanziamento delle cure. Nei pareri in risposta agli interventi parlamentari, il Consiglio federale ha annunciato l’elaborazione di un rapporto in cui avrebbe esaminato la prassi attuale e approfondito le questioni più importanti (cfr. in particolare risposta all’Ip. 23.3191 Roduit “La rimunerazione delle cure di base ai familiari senza formazione specifica va a scapito della qualità delle cure?”). Il tema tocca una molteplicità di aspetti, che spaziano dal quadro giuridico vigente in materia di assicurazione malattie e al diritto civile. Tradizionalmente i familiari contribuiscono in modo significativo a garantire l’assistenza sanitaria in Svizzera. Gli sviluppi sociali quali i cambiamenti nella partecipazione al mercato del lavoro (con un aumento soprattutto della presenza femminile), la distanza crescente tra i luoghi di domicilio dei membri di una stessa famiglia e l’evoluzione delle aspettative, dei valori e dei modelli di ruolo tenderanno a ridurre la disponibilità da parte dei familiari a fornire un aiuto informale, ossia offerto gratuitamente. Allo stesso tempo l’invecchiamento della popolazione comporterà un aumento del numero di persone bisognose di assistenza e una domanda crescente di prestazioni di cura, che si tradurrà a sua volta in un maggiore fabbisogno di personale infermieristico. I risultati di un’indagine condotta nella primavera del 2025 presso le organizzazioni di cure e d’aiuto a domicilio sull’assunzione di familiari curanti indicano che il numero di assunzioni è aumentato fortemente negli ultimi anni, in particolare dal 2023, e che tale crescita dovrebbe proseguire anche nei prossimi anni.

Il Consiglio federale non si oppone alla possibilità che una persona venga assunta da un’organizzazione di cure e d’aiuto a domicilio per prestare assistenza a un familiare, purché siano garantiti i requisiti di qualità e di economicità previsti dalla LAMal. Come già accennato, i familiari curanti contribuiscono in misura significativa a garantire l’assistenza sanitaria. L’assunzione può inoltre attenuare situazioni di precarietà finanziaria nel caso in cui, per assistere un familiare, una persona debba ridurre parzialmente o interrompere del tutto l’attività lavorativa abituale, con conseguenti perdite di reddito. Il rapporto analizza il quadro giuridico vigente e lo confronta con la prassi attuale. Dal raffronto non emerge la necessità sostanziale di un adeguamento a livello di legislazione federale. In linea di principio, gli attori responsabili dispongono degli strumenti necessari per contrastare effetti indesiderati derivanti dall’assunzione di familiari curanti e dalla rimunerazione delle cure di base da parte dell’AOMS. Tuttavia, tali strumenti non vengono ancora applicati e attuati in modo sufficientemente sistematico, per cui gli attori interessati non stanno ancora sfruttando appieno il margine di manovra a loro disposizione. Il Consiglio federale ritiene pertanto che non sia, attualmente. necessaria una normativa più estesa in questo ambito. Per evitare che il modello produca effetti indesiderati e, nello stesso tempo, per massimizzarne i benefici, il Consiglio federale formula quindi una serie di raccomandazioni per gli attori responsabili. Si tratta in particolare di assicurare che i familiari impiegati forniscano cure di base nella qualità necessaria e che l’erogazione di tali prestazioni sia economica, in modo che all’AOMS vengano fatturate esclusivamente prestazioni conformi ai criteri di efficacia, appropriatezza ed economicità. A tal fine gli attori devono utilizzare gli strumenti disponibili in modo sistematico e, quando necessario, in maniera coordinata. Le raccomandazioni riguardano in particolare gli aspetti del rilievo delle prestazioni fornite, della garanzia della qualità, dell’economicità, del finanziamento residuo e dell’autorizzazione:

• Al momento non è possibile identificare direttamente le prestazioni fornite da familiari curanti, visto che vengono dichiarate come normali cure di base. Ciò complica i compiti di controllo e vigilanza dei Cantoni e degli assicuratori, in particolare per quando riguarda la verifica dell’economicità delle prestazioni e la garanzia di una rimunerazione appropriata. Le prestazioni dei familiari curanti e i relativi costi operativi dovrebbero pertanto essere rilevati separatamente e in modo uniforme a livello nazionale; nel limite del possibile andrebbero inoltre integrati nella statistica dell’assistenza e cura a domicilio dell’Ufficio federale di statistica. Nei confronti degli assicuratori e dei finanziatori dei costi residui (Cantoni e Comuni), le prestazioni dei familiari curanti dovrebbero peraltro essere indicate nelle fatture.

• I principali aspetti relativi alla garanzia della qualità (in particolare la formazione dei familiari curanti nonché la supervisione e l’accompagnamento da parte di personale infermieristico) dovrebbero essere concordati dagli attori responsabili (federazioni delle organizzazioni di cure e d’aiuto a domicilio e degli assicuratori) in una convenzione sulla qualità secondo l’articolo 58a LAMal che li renda vincolanti per tutte le organizzazioni di cure e d’aiuto a domicilio. Queste ultime devono in particolare garantire che i familiari siano in grado di fornire le prestazioni nella qualità necessaria, riconoscere un peggioramento dello stato di salute delle persone bisognose di cure e documentare adeguatamente le prestazioni fornite. Ciò richiede conoscenze di base in ambito curativo, da acquisire attraverso una formazione per assistenti di cura. Le organizzazioni devono inoltre disporre del personale necessario per supervisionare e accompagnare i familiari curanti da loro assunti e garantirne la sostituzione nei periodi di riposo o in caso di malattia

• È inoltre essenziale garantire l’economicità delle prestazioni fornite dai familiari curanti impiegati da un’organizzazione di cure e d’aiuto a domicilio. Se, quando l’assistenza è prestata da un familiare, la valutazione dei bisogni di cure indica un fabbisogno superiore a quello che risulterebbe se l’assistenza fosse fornita da una persona esterna alla famiglia, è legittimo chiedersi se le presta-zioni siano effettivamente fornite in modo economico. Le organizzazioni di cure e d’aiuto a domicilio devono quindi valutare i bisogni di cure in modo oggettivo, prendendo come riferimento l’entità delle prestazioni che verrebbero fornite da una persona esterna alla famiglia. Gli assicuratori ed eventualmente i Cantoni e/o i Comuni in quanto finanziatori dei costi residui sono tenuti a verificare se le prestazioni fatturate a carico dell’AOMS sono state fornite in modo economico. Dal canto loro, le federazioni delle organizzazioni di cure e d’aiuto a domicilio e degli assicuratori dovrebbero valutare la necessità di adeguare gli strumenti della valutazione dei bisogni di cure, affinché si possa tenere in debito conto in particolare l’obbligo di riduzione del danno e il dovere di assistenza dei coniugi.

• Nel complesso i costi operativi delle cure di base fornite da familiari curanti dovrebbero essere inferiori a quelli che insorgerebbero se le prestazioni fossero fornite da persone esterne alla famiglia. Il minore importo si giustifica soprattutto per l’assenza, in generale, dei costi di trasferta. Considerata l’equivalenza delle prestazioni, non è opportuno adeguare i contributi dell’AOMS alle prestazioni di cura né creare una categoria distinta. Di conseguenza i Cantoni dovrebbero garantire una rimunerazione adeguata, ossia conforme ai criteri di economicità, nell’ambito del finanziamento residuo. Se il finanziamento residuo non è adeguato, attualmente con le prestazioni di cura fornite da familiari curanti si potrebbero conseguire guadagni che andrebbero oltre il semplice vantaggio economico ottenuto grazie a una maggiore efficienza. È il caso in particolare quando le misure di garanzia della qualità non vengono pienamente attuate.

• Rilasciando a un’organizzazione di cure e d’aiuto a domicilio l’autorizzazione a svolgere attività a carico dell’AOMS, i Cantoni dispongono di un importante strumento di gestione che permette loro di garantire un’assistenza conforme ai bisogni e prevedere disposizioni specifiche per l’assunzione di familiari curanti, al fine di assicurare in particolare che le prestazioni a carico dell’AOMS siano fornite nella qualità necessaria. Nell’ambito della loro attività di vigilanza, i Cantoni dovrebbero inoltre verificare periodicamente che le organizzazioni autorizzate soddisfino i requisiti anche dopo il rilascio dell’autorizzazione.”

Con comunicato stampa del 27 gennaio 2026 la Commissione della sicurezza sociale e della sanità (CSSS) del Consiglio degli Stati ha affermato:

" (…) La Commissione ha consultato rappresentanti dei Cantoni in merito alle prestazioni di cura fornite dai familiari nell’ambito dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (AOMS), accogliendo con soddisfazione l’adozione di provvedimenti da parte dei Cantoni, dei fornitori di prestazioni e delle casse malati a seguito del rapporto del Consiglio federale dell'ottobre 2025. Tuttavia, alla luce dell’aumento delle prestazioni di cura e della difficoltà riscontrata nel definire tali prestazioni nel quadro dell'assicurazione malattie, la Commissione ritiene che un intervento da parte della Confederazione sia tuttora necessario. Ha quindi deciso di presentare due mozioni che integrano la mo. Rechsteiner Thomas «Regolamentare in modo vincolante le cure da parte dei familiari» (23.4281) trasmessa al Consiglio federale durante la scorsa sessione invernale. La mozione «Definire le prestazioni di cura di base fornite dai familiari e chiarire il loro rimborso da parte dell’AOMS» (26.3012) mira a regolamentare questioni fondamentali e a introdurre contributi inferiori nel quadro dell’AOMS. La seconda mozione, «Prestazioni di cura da parte dei familiari: garanzia della qualità e maggiori competenze pianificatorie nell'ambito della procedura di autorizzazione delle organizzazioni Spitex» (26.3013), si concentra invece sul ruolo dei Cantoni. La Commissione intende obbligarli a subordinare l'autorizzazione di organizzazioni Spitex che assumono familiari curanti al rispetto di criteri qualitativi e, allo stesso tempo, consentire ai Cantoni di limitare l'autorizzazione a uno o più fornitori di prestazioni per regione. In entrambi i casi la decisione di presentare la mozione è stata presa all’unanimità.”

2.10. In concreto, oggetto del contendere è l’assunzione dei costi delle prestazioni spitex dal 25 giugno 2024 al 31 dicembre 2024 ai sensi dell’art. 25a LAMal (cfr. anche sentenza 9C_528/2012 del 20 giugno 2013).

Nel caso di specie occorre stabilire se a ragione l’assicuratore si è rifiutato di rimborsare qualsiasi prestazione fornita dalla madre del ricorrente (in relazione all’art. 7 cpv. 2 lett. c OPre) e dalla direttrice sanitaria dell’associazione ______ (in relazione all’art. 7 cpv. 2 lett. a OPre), per il tramite della citata associazione, in favore dell’assicurato, affetto da tetraplegia spastica, e che l’Ufficio AI ha posto al beneficio di un assegno per grandi invalidi per minorenni di grado elevato e di un contributo per l’assistenza anche notturna.

Il medico curante, dr. med. ______, specialista FMH pediatria, ha indicato, per il periodo dal 25 giugno 2024 al 16 luglio 2024, una necessità di cure di 3.48 ore al mese per consigli ed istruzione (art. 7 cpv. 2 lett. a OPre), mentre dal 17 luglio 2024 al 16 gennaio 2025 una necessità di cure di 2.58 ore su 90 giorni per consigli ed istruzioni (art. 7 cpv. 1 lett. a OPre) e di 398.25 ore su 90 giorni per cure di base (art. 7 cpv. 2 lett. c OPre), per complessive 400.80 ore (doc. 3). Non è stata invece richiesta alcuna prestazione in relazione con l’art. 7 cpv. 2 lett. b OPre (sul tema cfr. DTF 145 V 161, consid. 5).

Come accennato in precedenza in una recente sentenza (STCA 36.2025.26 del 15 settembre 2025) il TCA, dopo un esame approfondito, ha confermato la decisione su opposizione di un assicuratore malattie che ha ridotto le ore riconosciute per le prestazioni fornite dai genitori, quali familiari curanti, alla propria figlia, affetta da un’encefalopatia epilettica con / su tetraparesi spastica, con piede piatto su mutazione del gene KCNQ2, corrispondente all’infermità congenita n. 390 OIC, da 1.44 ore a 1.05 ore nell’arco di 90 giorni per le misure di valutazione e consulenza ai sensi dell’art. 7 cpv. 2 lett. a OPre e da 504.04 a 259.26 ore per le cure di base su 90 giorni ai sensi dell’art. 7 cpv. 2 lett. c OPre. Ciò sulla base della situazione concreta e del fatto che di principio nell’ambito dell’obbligo di ridurre il danno e del sostegno e aiuto reciproco la differenza della prestazione va posta a carico dei familiari.

In questo senso il Tribunale federale in DTF 145 V 161 ha rammentato al consid. 3.3.2 che “Nicht verrechenbar sei, was dem Familienangehörigen im Rahmen der Schadenminderungs-pflicht und dem Ehegatten im Besonderen auf Grund der ehelichen Beistandspflicht nach Art. 159 Abs. 3 ZGB an Pflege zugemutet werden kann” ed ha dunque stabilito che quanto pretendibile dai familiari non può essere conteggiato (cfr. anche STF 9C_702/2010 del 21 dicembre 2010, consid. 7.1 e sentenza del 3 dicembre 2024 del Tribunale delle assicurazioni del Canton San Gallo, KV 2023/8, consid. 3.3.3).

Nel caso di specie tuttavia l’assicuratore non ha esaminato nel dettaglio e nel caso concreto le necessità di cure del ricorrente, né ha sottoposto la fattispecie ai propri medici fiduciari, ma ha rifiutato il rimborso di qualsiasi prestazione sostenendo che la documentazione prodotta non sarebbe completa e che le prestazioni fornite dall’AI già coprono le cure di cui necessita l’insorgente.

2.11. Ai sensi dell’art. 42 cpv. 3 LAMal il fornitore di prestazioni deve consegnare al debitore della remunerazione una fattura dettagliata e comprensibile. Deve pure trasmettergli tutte le indicazioni necessarie per poter verificare il calcolo della remunerazione e l’economicità della prestazione. Se le informazioni non sono sufficienti per una valutazione attendibile dell’obbligo di prestazione l’assicuratore deve chiedere ulteriore documentazione. Se a tale richiesta non viene dato seguito o in modo insufficiente, l’assicuratore può rifiutare il rimborso delle prestazioni (DTF 131 V 178, consid. 2.4 in fine). In DTF 142 V 203, al consid. 7.2.3 il Tribunale federale ha inoltre affermato che solo le cure effettive possono essere coperte dalla LAMal a condizione che siano comprese nel catalogo delle prestazioni dell’art. 7 cpv. 2 lett. a cifra 1 e 2 OPre. Una fatturazione forfettaria non è pertanto ammissibile.

In concreto, dalle tavole processuali emerge che il 17 luglio 2024 il medico curante ha trasmesso all’assicuratore la valutazione dei bisogni e il mandato medico per le prestazioni di cure a domicilio quantificando precisamente le ore necessarie per i consigli e le istruzioni (art. 7 cpv. 2 lett. a OPre) e per le cure di base (art. 7 cpv. 2 lett. c OPre) e non indicando, correttamente, alcuna necessità per gli esami e le cure (art. 7 cpv. 2 lett. b OPre). Lo specialista ha allegato un dettagliato piano delle cure dove, oltre alla situazione iniziale, agli obiettivi di aiuto e di cura ed alla pianificazione delle prestazioni figurano segnatamente i dettagli della cura e dei giorni in cui viene prestata, il numero di volte che viene effettuata la cura ed il tempo necessario alla sua espletazione (doc. 3).

Alla richiesta è pure stato allegato il catalogo delle prestazioni (doc. 3).

Il 27 agosto 2024 il dr. med. ______ ha precisato che l’insorgente è affetto da tetraplegia spastica, munito di enterostomia e che presenta numerose patologie internistiche e psichiatriche. L’insorgente viene accudito a domicilio ma in caso di complicazioni acute deve essere ricoverato in ospedale. Necessita di cure 24 ore su 24 e di profilassi anti-decubito, soffre di incontinenza, non riesce a nutrirsi ed eseguire le cure del corpo autonomamente. Per gli spostamenti viene caricato su una sedia a rotelle. A causa di frequenti crisi di eretismo (agitazione psicomotoria, ansia e aggressività) ha bisogno della permanenza rassicurante di un adulto. Lo specialista ha poi allegato la lista dei 9 farmaci che deve assumere quotidianamente. Il medico ha precisato che le cure di base che richiedono delle competenze infermieristiche elevate sono state assunte dai genitori mentre le cure specialistiche e a pagamento sono assunte dall’AI. Il dr. med. ______ ha pure prodotto un referto dell’8 febbraio 2024 dove la situazione del ricorrente viene descritta in modo dettagliato e del 24 luglio 2024 del dr. med. ______, dell’Istituto ______, con la descrizione delle difficoltà attuali dell’interessato, la diagnosi, l’anamnesi, la discussione ed il piano di recupero.

Anche l’associazione ______ il 1° settembre 2024 ha prodotto numerosa documentazione, come richiesto dall’assicuratore, tra cui la comunicazione dell’8 aprile 2019 relativa al diritto immutato ad un assegno per grandi invalidi per minorenni di grado elevato con il supplemento per cure intensive di 8 ore, la decisione del 24 gennaio 2022 relativa al contributo di assistenza, gli interventi programmati in luglio 2024 ed effettuati dal 17 luglio 2024 giorno per giorno fino al 31 agosto 2024, un riassunto del decorso dal 25 giugno 2024 al 30 agosto 2024, il piano di cura dettagliato dal 25 giugno 2024 al 27 agosto 2024, i referti già prodotti dal pediatra.

Il 6 novembre 2024 l’allora rappresentante dell’assicurato ha trasmesso ulteriore documentazione tra cui i rapporti di follw-up della case Manager e dei familiari curanti da luglio a settembre 2024, della pianificazione delle cure e del parere in merito alla pianificazione delle cure (doc. G).

Il 18 dicembre 2024 l’associazione ______ ha ritrasmesso all’assicuratore la fattura del mese di ottobre 2024, di fr. 5'411.50, non rimborsata, chiedendo spiegazioni circa il motivo del rifiuto della presa a carico dei costi.

Il 24 gennaio 2025 l’assicuratore ha domandato ulteriori precisazioni in merito al soggiorno del figlio da lunedì a domenica, della scuola frequentata, dei documenti relativi al piano di cura dal 1° settembre 2024, alla percentuale delle cure coperte dall’obbligo di collaborare dei parenti, circa gli altri attori che intervengono regolarmente per la cura dell’assicurato. La Cassa ha ribadito che la documentazione deve essere tenuta in maniera professionale e che le prestazioni devono essere indicate singolarmente in un rapporto di cura.

In sede di ricorso l’insorgente ha prodotto la lista degli interventi programmati nei mesi da settembre a dicembre 2024, con il codice della prestazione, la quantità settimanale o mensile delle prestazioni eseguite, il tempo in minuti di ogni prestazione, unitamente alle schede delle prestazioni fornite giornalmente, con il codice delle prestazioni, il numero delle rispettive prestazioni eseguite e la descrizione del decorso (doc. H, Q, R e S). Agli atti sono pure state prodotte note d’onorario dettagliate emesse dall’associazione ______ dal 16 agosto 2024 all’8 gennaio 2025 (doc. U e seguenti, cfr. anche doc. 37), nonché l’interRAI HC Svizzera, compilato nelle sue 28 pagine il 13 luglio 2024 (doc. T).

A questo proposito va rammentato che nella STF 8C_1037/2012 del 12 luglio 2013 al consid. 5.3.2 il Tribunale federale ha affermato che “Soweit die Vorinstanz argumentiert, die Methode RAI-HC basiere auf Standardzeiten, wogegen der Pflegeaufwand im Einzelfall individuell zu bestimmen sei, überzeugt dies nicht. Denn auch wenn der ausgewiesene Pflegebedarf massgebend ist, bezieht sich dies gerade im Sinne des Wirtschaftlichkeitsprinzips (Art. 54 UVG) nicht ohne Weiteres auf das Mass der effektiv erbrachten Leistungen, sondern auf eine normative Bewertung dieses Ausmasses (vgl. Urteil 2C_333/2012 vom 5. November 2012 E. 5.6). Denn eine Pflegeperson, die geschickt und routiniert arbeitet, unterbietet diese Standardzeiten, während eine etwas langsamer arbeitende oder lernende Pflegeperson für die gleiche Verrichtung länger braucht”.

In concreto pertanto le prestazioni effettivamente fornite sono state registrate dalle persone che hanno prestato assistenza, ossia i familiari e la direttrice sanitaria dell’associazione ______. Essi hanno pure descritto gli eventi imprevisti che hanno necessitato un adeguamento dell’assistenza (cfr. “descrizione decorso”).

Circa la precisione delle indicazioni da fornire all’assicuratore, con sentenza K 2023/8 del 3 dicembre 2024, il Tribunale delle assicurazioni del Canton San Gallo ha stabilito che non devono essere posti requisiti eccessivi in relazione alla documentazione allestita dai familiari curanti, affermando al consid. 3.1.2 che “Die Ehefrau des Beschwerdeführers hat jeweils täglich festgehalten, welche Leistungen sie erbracht hat, so dass diese grundsätzlich belegt sind. Aufgrund der speziellen Situation der Pflege durch die mit dem Beschwerdeführer zusammenlebenden Ehefrau ist nachvollziehbar, dass sie die im für sie üblichen Tagesablauf erbrachten Leistungen nur stichwortmässig festgehalten und nicht detailliert zeitlich beziffert hat. Eine pauschale Fakturierung kann ihr entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin nicht vorgeworfen werden. Dies auch zumal die (Regel-)Dauer der einzelnen aufgeführten Pflegeleistungen den eingereichten Leistungsplanungsblättern zu entnehmen ist (vgl. KV-act. 47). Die von der Beschwerdegegnerin geforderte Detailliertheit der Pflegerapporte (insbesondere Angabe der RAI-HC-Position) lässt sich so auch weder der Gesetzgebung noch der Rechtsprechung oder dem Administrativ-Vertrag Spitex (vgl. act. G10.2.1) entnehmen.”

Il Tribunale sangallese ha di conseguenza ritenuto che una riduzione della presa a carico delle cure a causa dell’asserita mancanza di documentazione non è giustificata (consid. 3.1.3).

Nel caso di specie la situazione è simile.

Oltre al formulario “interRAI HC Svizzera”, compilato nelle sue 28 pagine il 13 luglio 2024 (doc. T), come già accennato in precedenza, il ricorrente ha prodotto i moduli dove sono stati indicati, per gli interventi programmati, i codici delle prestazioni, le cure fornite, la quantità settimanale o mensile delle prestazioni, il tempo in minuti al giorno e a settimana, rispettivamente al mese. Nel modulo sono poi state indicate le prestazioni effettuate giorno per giorno, con la descrizione del decorso (per luglio ed agosto 2024 cfr. gli allegati al doc. 7 [ad esempio per il 19 agosto 2024: “Oggi si riprende il ritmo scolastico. A causa dell’encefalpathia e della grave spasticità degli arti, RI1 non riesce a vestirsi da solo, ma dipende completamente da me. Da sdraiato, gli metto la maglietta, i pantaloncini e le calze, stando attenta di mantenere la corretta posizione delle anche, affinché non incroci le gambe. Piego e riordino i vestiti puliti e metto a lavare quello sporchi. Cambiare Pannolino. Questa mattina e alla sera, cambio il pannolino poiché sporco di feci e urina. Faccio una piccola igiene intima ed applico crema allo zinco. Il resto delle cure eseguite da me come da abitudine”; 21 agosto 2024: “Al ritorno da scuola RI1 era particolarmente stanco. Sdraiare e Alzare con aiuto: Sollevo RI1 di peso dalla sua carrozzina e lo posiziono nel suo letto per un riposino. Lo idrato dandogli un bicchiere d’acqua con la Peg e qualche sorso con la bocca. Aiuto a mangiare: RI1 non è in grado di alimentarsi autonomamente. Gli preparo una cena stando attenta alla consistenza giusta, che deve essere morbida, per evitare complicazioni alla sua difficoltosa deglutizione rischio broncoaspirazione. Lo imbocco con piccoli pezzi e con calma riesce a finire tutto il cibo che c’è nel piatto. Il resto delle cure eseguite come da abitudine”; per i mesi successivi cfr. i doc. H e da Q a S allegati al ricorso; cfr. ad esempio doc. H, 1° settembre 2024: “Doccia: RI1 necessita di essere lavato: lo metto quindi in doccia. Lo siedo sulla sua sedia apposita che gli permette di mantenere la posizione seduta senza cadere. Non riesce a lavarsi autonomamente, ma dipendente completamente da me. Gli lavo anche i capelli, anche se non gli piace molto e si arrabbia. Gli lavo accuratamente tutto il corpo e controllo lo stato della cute. Avvolgo RI1 in un grande asciugamano e lo porto in braccio nel suo letto, così che possa asciugargli i capelli. Dopo aver asciugato bene tutte le parti del corpo, applico la crema idratante. Provvedo a vestire la parte superiore del corpo, posizionare il pannolino pulito e rivestire la parte inferiore. Applicare e rimuovere mezzi ausiliari; provvedo in mattinata a mettergli il busto e rivestire la parte inferiore. Applicare e rimuovere i mezzi ausiliari; provvedo in mattinata a mettergli il busto e le ortesi alle gambe, che toglierò alla serra prima di andare a letto. Il resto delle cure eseguite come da abitudine”).

La madre del ricorrente ha pertanto documentato e registrato quotidianamente le prestazioni fornite. In considerazione della particolarità della fattispecie è comprensibile che la madre abbia riportato le prestazioni fornite nell’ambito della routine quotidiana senza specificare nel dettaglio la durata, che comunque è elencata nel decorso negli interventi programmati (ad esempio per l’igiene parziale al lavandino [codice 1014] è prevista una quantità settimanale pari a 7 (ossia ogni giorno) per 0.11 minuti al giorno.

Alla luce di quanto sopra esposto, occorre concludere che la documentazione presentata dal ricorrente è completa, comprensibile e sufficientemente dettagliata.

Considerato che i familiari della persona assicurata che sono impiegati da un'organizzazione autorizzata per la cura e l'aiuto a domicilio possono fornire, anche senza una formazione per personale di cura, delle cure di base secondo l'art. 7 cpv. 2 lett. c OPre (DTF 145 V 161 e DTF 150 V 273), la decisione dell’assicuratore di neppure esaminare quali spese devono essere poste a carico della LAMal per l’asserita, ma come visto non confermata, assenza di documentazione sufficiente, non può essere tutelata.

La circostanza sollevata dall’assicuratore secondo cui la fatturazione tramite il sistema del terzo pagante non è consentita poiché l’associazione ______ non ha stipulato un contratto amministrativo corrispondente ai sensi dell’art. 42 cpv. 2 LAMal, non è un motivo per non esaminare in che misura le prestazioni fornite sono a carico dell’assicuratore che rimborserà semmai direttamente l’assicurato (cfr. art. 42 cpv. 1 LAMal). Né è un motivo per rifiutare di esaminare il rimborso delle prestazioni la censura dell’assicuratore secondo cui un familiare curante dovrebbe disporre di un giorno libero a settimana (cfr. del resto doc. HH).

CO1 non può essere seguita neppure laddove afferma che in applicazione del divieto dell’effetto retroattivo di cui all’art. 5 della Costituzione federale nel caso di specie non troverebbe applicazione la STF 9C_480/2022 del 29 agosto 2024 pubblicata in DTF 151 V 1, dove il Tribunale federale ha esaminato il coordinamento intersistemico dei contributi dell'assicurazione sanitaria obbligatoria delle cure medico-sanitarie per i costi delle cure di base (prestazione in natura) in relazione all'assegno per grandi invalidi dell'assicurazione per l'invalidità (prestazione pecuniaria), modificando la propria giurisprudenza nel senso che non vi può essere una riduzione dei contributi alle cure di base in relazione ad un assegno per grandi invalidi e al contributo per le cure intensive (cfr. anche la STCA 36.2025.26 del 15 settembre 2025, consid. 2.12).

Infatti, se è vero che per prassi costante una precisazione o una modifica della giurisprudenza non costituiscono un motivo di revisione di una decisione formalmente passata in giudicato, poiché non ci si trova in presenza di fatti nuovi o nuovi mezzi di prova (STF U 308/00 del 21 maggio 2001, consid. 3c con rinvio alla DTF v115 V 313 consid. 4a/bb), in concreto la situazione è diversa poiché non è stata emessa alcuna decisione formale cresciuta in giudicato in merito alla presente fattispecie. La nuova giurisprudenza trova di conseguenza applicazione (cfr. DTF 143 I 50 consid. 4.1 e 4.2; DTF 143 I 60 consid. 3.3, STF 9C_491/2023 del 3 aprile 2024, consid. 2.2 e STF 9C_281/2022 del 28 giugno 2023, consid. 3 e STF 9C_481/2021 del 9 gennaio 2023 consid. 2.1).

Neppure la decisione del 24 gennaio 2022 con la quale l’Ufficio AI ha aumentato il contributo per l’assistenza del servizio notturno a fr. 10'157.99 al mese dal 1° gennaio 2022, indicando che le notti non fatturate (ma non trascorse in ospedale, in un istituto o fornite da un’organizzazione di cure a domicilio) potranno essere convertite in ore diurne (ogni notte corrisponde a 4.79 ore diurne), modifica l’esito della vertenza (doc. VII).

Per l’art. 42sexies cpv. 1 LAI il calcolo del contributo per l’assistenza si basa sul tempo necessario per fornire le prestazioni d’aiuto. Da questo valore è dedotto tra l’altro, secondo la lettera c, il contributo versato dall’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie nell’ambito delle cure di base secondo l’articolo 25a LAMal.

Come emerge dal Messaggio concernente la modifica della legge federale sull’assicurazione per l’invalidità (6a revisione AI, primo pacchetto di misure), del 24 febbraio 2010, FF 2010, pag. 1603 seguenti, in particolare, pag. 1687:

" (…) Capoverso 1: il numero di ore per le quali è versato un contributo per l’assistenza corrisponde al massimo al numero di ore di assistenza per le prestazioni d’aiuto regolarmente necessarie dedotto il numero delle ore di assistenza coperte da altre prestazioni dell’AI. Per altre prestazioni dell’AI si intendono l’assegno per grandi invalidi di cui agli articoli 42–42ter LAI, i servizi di terzi ai quali l’assicurato ricorre al posto di un mezzo ausiliario conformemente all’articolo 21ter capoverso 2 LAI e la parte del contributo di cui al nuovo articolo 25a LAMal versata per le cure di base ai sensi dell’articolo 7 capoverso 2 lettera c OPre. Ciò significa che il contributo per l’assistenza è versato sussidiariamente a queste prestazioni.

(…)

Capoverso 3: una parte delle prestazioni dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (art. 25a LAMal) coincide con quelle del contributo per l’assistenza. Si tratta delle prestazioni di cura a domicilio nell’ambito delle cure di base ai sensi dell’articolo 7 capoverso 2 lettera c dell’ordinanza sulle prestazioni («cure di base generali per i pazienti dipendenti quali: bendare le gambe, infilare le calze compressive, rifacimento del letto, installazione del paziente, esercizi di mobilizzazione, prevenzione antidecubito, prevenzione e cure delle lesioni cutanee conseguenti a una terapia; aiuto alle cure d’igiene corporale e della bocca, a vestire e svestire il paziente e a nutrirlo»). Queste prestazioni rientrano anche tra gli atti ordinari della vita coperti dal contributo per l’assistenza. L’articolo 64 capoverso 1 LPGA stabilisce che le cure mediche sono assunte da un’unica assicurazione sociale. L’articolo 64 capoverso 2 LPGA definisce l’ordine secondo il quale le varie assicurazioni assumono le spese di cura, se le condizioni delle rispettive leggi sono soddisfatte: l’assicurazione per l’invalidità è chiamata a fornire prestazioni prima dell’assicurazione contro le malattie. Nell’ambito delle cure di base è necessaria una deroga a queste due disposizioni, per evitare che l’introduzione del contributo per l’assistenza causi un trasferimento dell’obbligo di prestazione dall’assicurazione contro le malattie all’assicurazione per l’invalidità e per far sì che una parte del fabbisogno di cure di base possa essere coperto da assistenti. Con questo capoverso si vuole garantire che l’assicurazione malattie continui a versare un contributo alle cure di base (secondo le disposizioni dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie) nonostante l’introduzione del contributo per l’assistenza dell’AI, che copre anche una parte delle cure di base. Le prestazioni dell’AI e dell’AMal si distinguono però in funzione dei fornitori autorizzati: l’AMal versa contributi unicamente per le cure dispensate da infermieri, organizzazioni di cure e d’aiuto a domicilio e case di cura, l’AI concede invece il contributo per l’assistenza unicamente per le prestazioni fornite da assistenti ai sensi dell’articolo 42quinquies. La scelta del fornitore di prestazioni determina pertanto quale assicurazione sia tenuta ad assumere le spese (conformemente alle pertinenti disposizioni). Si vuole inoltre che i beneficiari di un assegno per grandi invalidi che adempiono le condizioni del diritto al contributo per l’assistenza ma non desiderano assumere un assistente continuino ad avere il diritto al rimborso delle prestazioni dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie. Infine, l’articolo chiarisce che è l’assicurazione per l’invalidità a provvedere al coordinamento al fine di evitare doppi indennizzi o mancati indennizzi. L’assicurazione per l’invalidità deduce dal fabbisogno di prestazioni d’aiuto riconosciuto il numero di ore per le quali l’assicurazione malattie versa un contributo alle cure di base (v. anche l’art. 42sexies cpv. 1 lett. c). A tal fine, l’assicurato che chiede all’AI un contributo per l’assistenza deve comunicare all’ufficio AI il numero di ore di cure di base rimborsate dall’assicurazione malattie e presentare su richiesta i relativi giustificativi.”

(sottolineature del redattore)

A questo proposito la circolare per il contributo sull’assistenza (CCA: stato 1° gennaio 2026) ai marginali 10006-10009 regola il coordinamento con l’assicurazione malattie.

Per il marginale 10006 CCA il tempo necessario per le cure di base per le quali è versato un contributo secondo l’articolo 7 capoverso 2 lettera c OPre rientra nel calcolo del contributo per l’assistenza. Le cure terapeutiche non sono invece prese in considerazione.

Il tempo necessario per le cure di base fornite da Spitex o da altro personale di cura riconosciuto sono dedotte dal bisogno di aiuto e dall’importo massimo. Nel quadro del calcolo del contributo per l’assistenza è indispensabile per l’AI sapere se l’assicurato riceve cure di base secondo la LAMal, al fine di evitare il rischio di un doppio rimborso (marginale 10007 CCA).

È in primo luogo l’assicurato a dover fornire queste informazioni. Di conseguenza, un assicurato che richiede un contributo per l’assistenza deve procurarsi presso la propria assicurazione malattie un certificato delle prestazioni di cui beneficia e farlo pervenire all’ufficio AI. Se l’ufficio AI necessita di ulteriori informazioni, può richiederle all’assicuratore-malattie in virtù dell’articolo 84a LAMal (cfr. art. 32 cpv. 2 LPGA; (marginale 10008 CCA).

L’ufficio AI notifica una copia del preavviso e della decisione alla cassa malati (marginale 10009 CCA).

In concreto, la decisione del contributo di assistenza è stata emessa in data 24 gennaio 2022. L’assicurato ha chiesto di poter beneficiare delle cure di base ai sensi dell’art. 25a LAMal nel corso del 2024. L’assicuratore LAMal fino ad oggi ha negato il diritto alle prestazioni.

Come visto, è il contributo d’assistenza dell’AI ad essere sussidiario rispetto alle prestazioni della LAMal previste dall’art. 7 cpv. 2 lett. c OPre e non viceversa (art. 42 sexies cpv. 1 lett. c LAI; marg 10006-10009 CCA e Messaggio concernente la modifica della legge federale sull’assicurazione per l’invalidità (6a revisione AI, primo pacchetto di misure), del 24 febbraio 2010, FF 2010, pag. 1603 seguenti, in particolare, pag. 1687).

Nella fattispecie spetta di conseguenza all’assicuratore LAMal stabilire se e in che misura l’insorgente ha diritto alle prestazioni richieste ed in seguito comunicarlo all’Ufficio AI (art. 32 cpv. 2 LPGA) che dovrà semmai ricalcolare l’ammontare del contributo per l’assistenza durante il periodo per il quale l’interessato chiede le prestazioni (in concreto da giugno 2024).

Lo stesso assicurato è del resto tenuto a informare l’Ufficio AI in caso di versamento delle prestazioni Spitex da parte dell’assicuratore malattie se non vuole incorrere in sanzioni penali.

2.12. Alla luce di tutto quanto sopra esposto il ricorso va accolto, la decisione su opposizione impugnata va annullata e l’incarto rinviato all’assicuratore per stabilire quali prestazioni devono essere poste a carico dalla LAMal.

A questo proposito si rammenta che la decisione in merito alle misure adeguate per quanto concerne il tempo, la forma ed il contenuto rientra nel potere di apprezzamento dell’associazione ______ e del medico che ha ordinato l’intervento. Nella valutazione del bisogno concreto dell’assicurato, le persone competenti beneficiano di un certo margine di apprezzamento dal quale ci si può scostare solo con riserbo, se il prescrivente è il medico di famiglia della persona assicurata, che conosce nel dettaglio lo stato di salute del proprio paziente. In generale non va rimessa in discussione la prescrizione del medico di famiglia a conoscenza della situazione valetudinaria della persona assicurata se il medico fiduciario si limita a valutare il fabbisogno sulla base di valori desunti dall’esperienza e senza aver valutato personalmente lo stato di salute della persona interessata (STF C_912/2017 del 6 dicembre 2018 pubblicata in SVR 2019 KV n. 5, consid. 4.3).

D’altra parte con riferimento al potenziale di abuso, laddove l’attività di dipendente dello Spitex consiste unicamente nella cura di familiari, i criteri di economicità, appropriatezza ed efficacia secondo l’art. 32 cpv. 1 LAMal devono essere esaminate semmai da un medico fiduciario (DTF 145 V 161).

Spetterà pertanto all’assicuratore valutare se accettare la prescrizione del medico di famiglia oppure se procedere ad una valutazione personale dello stato di salute della persona assicurata per il tramite di un medico fiduciario o di una perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA. La cassa dovrà inoltre porre a carico della LAMal solo le spese che sarebbero state sostenute per l’assistenza domiciliare da parte di dipendenti esterni dello Spitex. Non possono essere messi a carico dell’assicuratore malattie i costi che possono essere richiesti ai familiari nell’ambito dell’obbligo di ridurre il danno. In tale contesto ai responsabili dello Spitex deve essere concesso un qual certo margine di apprezzamento ragionevole e praticabile in merito alla questione circa il tipo di assistenza che ci si può aspettare dai familiari (DTF 145 V 161 consid. 3.3.2; sul tema cfr. anche STCA 36.2025.26 del 15 settembre 2025).

Solo dopo un accurato e serio esame della fattispecie, l’assicuratore emetterà una nuova decisione formale in base alla quale deciderà nel merito della richiesta di rimborso delle prestazioni litigiose, fissandone l’ammontare orario e i costi a carico della LAMal.

All’assicuratore va qui rammentato che agisce quale autorità con compiti di diritto pubblico.

2.13. Visto l’esito del ricorso (il rinvio della causa con esito aperto equivale a piena vittoria [DTF 141 V 281 consid 11.1; STF 8C_293/2023 del 10 agosto 2023, consid. 7]), il ricorrente, rappresentato da un legale, ha diritto alle ripetibili (art. 61 lett. g LPGA).

2.14. Secondo l’art. 61 lett. fbis LPGA in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.

Trattandosi di prestazioni LAMal non è stato previsto di prelevare le spese.

Sul tema cfr. anche STF 9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022 KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares Bernasconi, Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les tribunaux cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin 2019, in SZS/RSAS 2/2022 pag. 107); Messaggio Nr. 8480 del Consiglio di Stato del 21 agosto 2024 «Rapporto sull’iniziativa parlamentare presentata il 4 maggio 2021 nella forma elaborata da Lara Filippini e Sabrina Aldi per la modifica dell'art. 29 della Legge di procedura per le cause davanti al Tribunale cantonale delle assicurazioni (Lptca) del 23 giugno 2008 (Implementazione della revisione LPGA alle spese giudiziarie dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni) e controprogetto».

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è accolto ai sensi dei considerandi.

§ La decisione su opposizione impugnata è annullata e l’incarto rinviato all’assicuratore per i suoi incombenti conformemente ai considerandi.

2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. CO1 verserà al ricorrente fr. 3'000 (IVA inclusa) a titolo di ripetibili.

3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti

Ultimo aggiornamento: 06.05.2026

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