AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 35.2023.100
Data decisione, Autorità: 29.04.2024, TCA
Titolo: Discussa l'eziologia di un'ernia inguinale
Raccomandata
Incarto n. 35.2023.100
MM
Lugano 29 aprile 2024
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi, cancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 29 ottobre 2023 di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 28 settembre 2023 emanata da
CO 1 rappr. da: RA 1
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto in fatto
1.1. In data 25 ottobre 2021, RI 1, dipendente della __________ in qualità di impiegato specializzato e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni e le malattie professionali presso CO 1 (di seguito: CO 1), è scivolato e ha battuto la spalla destra contro la vasca da bagno, riportando la frattura del terzo laterale della clavicola (doc. 4).
A causa della mancata consolidazione della clavicola, nel marzo 2022, l’assicurato è stato sottoposto a un intervento di osteosintesi della clavicola laterale con placca LCP e plastica spongiosa prelevata dalla cresta iliaca (cfr. doc. 57).
L’istituto assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2. Nel corso dell’agosto 2022, l’assicurato ha segnalato l’insorgenza di un’ernia inguinale e ha chiesto che l’amministrazione assumesse i costi della relativa operazione (cfr. doc. 78).
L’esame ecografico del 9 maggio 2022 ha in effetti evidenziato una piccola ernia inguinale destra a contenuto adiposo (doc. 81).
1.3. Esperiti gli accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione formale dell’11 novembre 2022, CO 1 ha negato la propria responsabilità a proposito della diagnosticata ernia inguinale, ritenuta non trovarsi in nesso di causalità naturale con l’evento traumatico del 24 ottobre 2021 (doc. 105).
A seguito dell’opposizione interposta dall’assicurato personalmente (doc. 118), in data 28 settembre 2023, l’assicuratore LAINF ha confermato il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. 164).
1.4. Con tempestivo ricorso del 29 ottobre 2023, RI 1 ha chiesto che, annullata la decisione su opposizione impugnata, venga accertato che l’ernia inguinale costituisce una conseguenza naturale dell’intervento del 24 marzo 2022 reso necessario dall’infortunio dell’ottobre 2021 e che CO 1 venga condannata ad assumere i costi della relativa cura medica.
A sostegno delle proprie pretese, l’insorgente ha sviluppato in particolare la seguente argomentazione:
" (…) Nello specifico l’Assicurazione non ha altresì preso in considerazione importanti aspetti come il fatto che in data 22.09.2022, il Dr. Med. __________ ha evidenziato ed ha chiesto di rivalutare il rapporto del Dr. Med. __________ in quanto l’ernia non è apparsa per causa dell’infortunio del 24.10.2021 ma è stata rilevata a circa due mesi dall’operazione (referto medico del Dr. Med. __________ del 09.05.2022). Nella decisione su opposizione del 28.09.2023 non si trova la rivalutazione del caso da parte Dr. Med. __________ a testimonianza di una scarsa trasparenza dell’CO 1 verso la parte lesa e di una sua arbitrarietà nell’affrontare la presente situazione.
In tale contesto è altresì importante considerare che:
In data 25.03.2022, durante la dimissione dall’Ospedale __________ di __________, il Dr. Med. __________ mi ha prescritto Tilur retard 90 mg e Tramadol Mepha 100 mg/ml e le sue parole sono state:
“Signor RI 1, le prescrivo questi due farmaci in quanto il prelievo di spongiosa a livello della cresta iliaca le causeranno forti dolori per circa un mese con conseguenti difficoltà motorie, sentirà più dolore nella parte del prelievo piuttosto che nell’innesto della placca nella regione della clavicola”
Voi, meglio di me, sapete che in medicina il dolore del prelievo della cresta iliaca è descritto così:
“il dolore si presenta acuto, viene spesso definito dai pazienti come una sorta di “chiodo” che punge e il dolore si espande nell’inguine e lateralmente lungo la coscia.”
Vivendo da solo sono quindi stato inevitabilmente obbligato a ripetuti sforzi post-operatori del 24.03.2022 per ad esempio alzarmi dal letto, divano o sedia e questo ha direttamente comportato il sovraccarico della parte inguinale che hanno causato l’ernia. Il dolore era veramente forte e vorrei precisare, inoltre, che le parti coinvolte, innesto placca e prelievo cresta iliaca, erano tutte e due sul lato destro del corpo.
Per l’ernia riscontrata il Dr. Med. __________ ha poi redatto tre diverse prognosi:
Prognosi del 07 ottobre 2022
Non posso escludere però che movimenti e colpi di tosse durante il risveglio dall’anestesia generale potrebbero aver causato una piccola ernia inguinale.
Prognosi del 14 dicembre 2022
Può essere che l’ernia è stata causata da una manovra di Valsalva durante il risveglio dall’anestesia generale.
Prognosi del 16 maggio 2023
Secondo il parere del Prof. Dr. Med. __________, non si può dire con certezza che l’ernia ombelicale è stata causata dall’anestesia generale.
Le tre diverse dichiarazioni rilasciate dal Dr. Med. __________, di cui una con un evidente errore “l’ernia ombelicale”, sollevano seri dubbi e perplessità sulla decisione presa dall’Assicurazione che si è basata su tali rapporti. (…).” (doc. I)
1.5. CO 1, in risposta, ha postulato che l’impugnativa dell’assicurato venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. V).
1.6. In data 12 dicembre 2023, l’amministrazione ha prodotto un apprezzamento elaborato dal dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia (allegato al doc. VII).
1.7. Il 16 gennaio 2024, RI 1 si è in sostanza riconfermato nelle proprie allegazioni e conclusioni (cfr. doc. XI).
L’istituto assicuratore resistente si è espresso in proposito in data 18 gennaio 2024 (doc. XIII).
1.8. Il 29 gennaio 2024, il ricorrente ha versato agli atti copia della decisione formale 3 gennaio 2024 mediante la quale CO 1 ha negato il proprio obbligo a prestazioni relativamente al danno al tendine del muscolo sovraspinato della spalla destra, ha posto fine dal 31 maggio 2023 alle prestazioni di corta durata dipendenti dall’evento infortunistico dell’ottobre 2021 e ha negato il diritto a un’indennità per menomazione dell’integrità (allegato al doc. XV).
considerato in diritto
2.1. In concreto, l’oggetto litigioso è circoscritto alla sola questione di sapere se CO 1 era legittimata a negare la propria responsabilità a proposito della nota ernia inguinale, oppure no.
Gli aspetti relativi alla spalla destra non sono invece oggetto della presente procedura (in questo senso, il TCA rileva che in data 3 gennaio 2024 l’amministrazione ha emanato una decisione formale mediante la quale ha proceduto a definire il suo relativo obbligo a prestazioni – cfr. supra, consid. 1.8.).
2.2. Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e di malattie professionali.
2.3. Il diritto alle prestazioni risultante da un infortunio assicurato presuppone l’esistenza di un nesso di causalità naturale tra l’evento dannoso e il danno alla salute. Questa condizione è adempiuta qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una conditio sine qua non del danno. È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (DTF 129 V 177 consid. 3. p. 181, 402 consid. 4.3 p. 406).
Se un infortunio ha semplicemente scatenato un processo che sarebbe comunque insorto anche senza questo evento, il nesso di causalità naturale tra i disturbi accusati dall’assicurato e l’infortunio deve essere negato se lo stato morboso preesistente è ritornato ad essere quello che era prima dell’infortunio (status quo ante) oppure se ha raggiunto lo stadio che sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine) (RAMI 1992 U 142 p. 75 consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
2.4. Il diritto alle prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute fisica, il nesso di causalità adeguata è generalmente ammesso, dal momento in cui è accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p. 103).
2.5. Nella concreta evenienza, con la decisione su opposizione impugnata, l’assicuratore resistente ha sostenuto che l’ernia inguinale diagnosticata con l’esame ecografico del 9 maggio 2022, non si troverebbe in una relazione di causalità naturale con l’evento traumatico del 25 ottobre 2021, e ciò facendo essenzialmente capo al parere del proprio consulente medico (cfr. doc. 164).
In effetti, con rapporto del 30 agosto 2022, il dott. __________, spec. FMH in medicina interna, si è espresso in questi termini a proposito dell’eziologia della succitata patologia:
" (…) È escluso che l’ernia inguinale dx sia stata provocata dall’evento del 24.10.21. L’ernia inguinale è causata dal cedimento dei tessuti della parete addominale e può essere provocata da uno sforzo intenso opure da ripetuti sforzi. È escluso che l’ernia inguinale sia stata provocata dalla caduta accidentale del 24.10.21. Non c’è nessuna relazione di causalità naturale tra l’ernia inguinale e l’evento in oggetto.” (doc. 92, p. 2)
Agli atti figurano pure i referti dei medici curanti dell’assicurato, i quali si sono pure pronunciati in merito all’origine dell’ernia inguinale.
Con certificazione del 16 agosto 2022, il dott. __________, spec. in medicina generale, ha chiesto all’assicuratore di coprire le “spese dell’infortunio”, osservando che “l’ernia inguinale è apparsa dopo l’incidente del 11.02.2021 [recte: del 25.10.2021, n.d.r.].” (doc. 89).
In data 19 settembre 2022, lo stesso curante ha sottolineato che “per l’intervento alla clavicola c’è stato un prelievo dell’osso nella zona peri-inguinale a dx per l’innesto claveare. L’ernia inguinale non era presente prima dell’infortunio.” (doc. 104).
Con rapporto del 7 ottobre 2022, il dott. __________, Capoclinica presso il Servizio di ortopedia e traumatologia dell’Ospedale __________ di __________, ha rilevato che “in letteratura non sono descritti i casi di ernie inguinali in seguito ad un prelievo di corticale della cresta iliaca anche perché il sito di prelievo è localizzato in una diversa zona anatomica. L’intervento chirurgico quindi non è correlato con l’ernia descritta dalla sonografia del 09.05.2022. Non posso escludere però che movimenti e colpi di tosse durante il risveglio dall’anestesia generale potrebbe aver causato una piccola ernia inguinale.” (doc. 101).
Il 14 dicembre 2022, il dott. __________ ha sostenuto che “visto che il paziente prima dell’intervento era completamente asintomatico può essere che l’ernia inguinale è stata causata da una manovra di Valsalva durante il risveglio dall’anestesia generale.” (doc. 108).
Ancora il dott. __________, in data 16 maggio 2023, ha attestato che “secondo il parere del Prof. Dr. med. __________ non si può dire con certezza che l’ernia ombelicale è stata causata dall’anestesia generale. Consiglia al paziente di eseguire comunque una visita da un chirurgo viscerale, per esaminare l’eventuale indicazione per intervento chirurgico.” (doc. 151).
2.6. Per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STF U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Trattandosi invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura amministrativa, a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF 8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STF I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.7. Chiamata ora a pronunciarsi nella concreta evenienza, tutto ben considerato, questa Corte ritiene di poter confermare la decisione su opposizione impugnata, mediante la quale CO 1 ha negato l’eziologia infortunistica all’ernia inguinale di cui soffre l’insorgente.
In questo senso, se è vero che il dott. __________ si è pronunciato unicamente riguardo all’esistenza di un nesso di causalità naturale diretto tra la patologia qui in discussione e l’evento dell’ottobre 2021 (cfr. doc. 92), è altrettanto vero che i referti agli atti dei medici curanti dell’assicurato non appaiono atti a supportare nemmeno l’esistenza di una relazione causale indiretta.
Da una parte, il dott. __________ ha fatto valere che l’ernia inguinale costituirebbe una conseguenza naturale dell’infortunio, rispettivamente dell’intervento chirurgico che ne è seguito, semplicemente per il fatto che in precedenza l’assicurato non ha mai denunciato disturbi a quel livello.
In proposito, è utile segnalare che la giurisprudenza federale ha stabilito che per il solo fatto d’essere insorto dopo l’infortunio, un disturbo alla salute non può già essere ritenuto una sua conseguenza. Tale argomento è insostenibile dal profilo della medicina infortunistica e inammissibile da quello probatorio (cfr. STF 8C_725/2012 del 27 marzo 2013 consid. 7.2.2: “Der Versicherte argumentiert weiter, "woher sonst, wenn nicht vom Unfall aus dem Jahre 1993, kommen die erwähnten Beschwerden an der linken oberen Extremität?" Die mit dieser rhetorischen Frage angerufene Beweisregel "post hoc ergo propter hoc" (vgl. BGE 119 V 335 E. 2b/bb S. 341 f.) ist jedoch praxisgemäss unfallmedizinisch nicht haltbar und beweisrechtlich nicht zulässig, …”; STF 8C_245/2017 dell’8 agosto 2017; STF 8C_230/2017 del 22 giugno 2017).
D’altra parte, il dott. __________ ha innanzitutto escluso che vi possa essere una relazione diretta tra l’ernia inguinale e l’intervento del marzo 2022 (in particolare, il prelievo di spongiosa dalla cresta iliaca).
Il medico curante specialista si è inoltre espresso in termini di mera possibilità a proposito dell’esistenza di un legame causale tra l’affezione in questione e i “movimenti e colpi di tosse durante il risveglio dall’anestesia generale” o “una manovra di Valsalva durante il risveglio dall’anestesia generale” (salvo poi affermare, riferendosi a un parere fornito dal Prof. __________, che “non si può dire con certezza che l’ernia ombelicale è stata causata dall’anestesia generale” [l’utilizzo dell’aggettivo “ombelicale”, in luogo di “inguinale”, è evidentemente il frutto di una svista]).
Ora, così come indicato in precedenza (cfr. supra, consid. 2.3.), sono da ritenere accertate dal profilo giuridico le circostanze la cui esistenza è stata dimostrata con il grado della probabilità preponderante, la semplice possibilità non essendo sufficiente.
L’affermazione ricorsuale secondo la quale l’ernia inguinale sarebbe stata causata da ripetuti sforzi indotti dai dolori provocati dal prelievo di spongiosa dalla cresta iliaca, non è altro che una semplice ipotesi, che non ha trovato sufficiente conferma nella documentazione medica a disposizione del TCA.
In conclusione, in esito alle considerazioni che precedono, questo Tribunale non ritiene dimostrato, perlomeno con il grado della verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti), che l’ernia inguinale costituisca una conseguenza naturale dell’evento traumatico del 25 ottobre 2021, di modo che l’CO 1 era legittimata a negare la propria responsabilità al riguardo.
2.8. L’art. 61 lett. a LPGA, in vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice, rapida, di regola pubblica e gratuita per le parti; la tassa di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
Il 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a LPGA enuncia ora unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica.
Dalla medesima data è in vigore l’art. 61 lett. fbis LPGA secondo cui in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
Nella presente fattispecie, trattandosi di una controversia concernente prestazioni LAINF, in relazione alle quali il legislatore non ha previsto di prelevare le spese, non si riscuotono spese giudiziarie (cfr. STCA 35.2023.36 del 14 agosto 2023 consid. 2.9.; 35.2022.50 del 19 settembre 2022 consid. 2.5.; 35.2022.95 del 10 maggio 2023 consid. 2.14.).
Sul tema, cfr. anche STF 9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022 KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo cfr. A. Bernasconi, Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les tribunaux cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin 2019, in SZS/RSAS 2/2022 p. 107).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
Il ricorso è respinto.
Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario di Camera
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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