AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 35.2024.25
Data decisione, Autorità: 23.05.2024, TCA
Titolo: Negato diritto a prestazioni in relazione a caduta dalle scale poiché contusione a spalla sx guarita e intervento per lesione sovraspinato non in nesso causale. Valutazione spec. curante è atta a generare lievi dubbi circa parere dei medici fiduciari. Rinvio atti per approfondimento esterno
Raccomandata
Incarto n. 35.2024.25
rs
Lugano 23 maggio 2024
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattrice:
Raffaella Sartoris Vacchini, cancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 13 marzo 2024 di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 20 febbraio 2024 emanata da
CO 1 rappr. da: RA 1
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto in fatto
1.1. RI 1, nato il __________ 1970, attivo dal 1° luglio 2022 in qualità di aiuto cuoco presso la __________ di __________ e, perciò, assicurato contro gli infortuni presso la CO 1 (in seguito CO 1), il 3 luglio 2022 è caduto mentre scendeva le scale al proprio domicilio, riportando una contusione alla spalla sinistra (cfr. doc. A1).
Dal certificato medico del Pronto soccorso dell’Ospedale __________, dove l’assicurato è stato visitato il 10 luglio 2022 e dove è stata effettuata una RX alla spalla sinistra che non ha evidenziato fratture (cfr. doc. M11), risulta, quale diagnosi, una contusione alla spalla sinistra (cfr. doc. M10).
Il 18 agosto 2022 presso l’Istituto __________, RI 1, il quale a quel momento presentava dolore al movimento di sovraelevazione della spalla e di abduzione, si è sottoposto a un’artro RM e a un’artrografia della spalla sinistra che hanno posto in luce una “lesione parziale a tutto spessore del sovraspinato. Lesione del labbro glenoideo di tipo SLAP. Sublussazione dell’articolazione acromion claveare, classificabile come Rockwood 2-3” (cfr. doc. M4).
Il Dr. med. __________, spec. in chirurgia ortopedica e traumatologica presso la Clinica __________, il quale il 23 settembre 2022 aveva confermato che l’assicurato necessitava di un trattamento di tipo chirurgico artroscopico ricostruttivo (cfr. doc. M2; M1), il 21 ottobre 2022 ha eseguito un intervento di artroscopia alla spalla sinistra, ricostruzione del sovraspinato, tenotomia del capolungo del bicipite, sinovectomia ventrale e decompressione sottoacromiale (cfr. doc. M5).
1.2. Con decisione formale del 24 febbraio 2023 CO 1 ha stabilito che a partire dal 21 ottobre 2022 non sussisteva più alcun diritto alle prestazioni dell’assicurazione contro gli infortuni, poiché sulla base della valutazione del suo servizio medico del 20 ottobre 2022 (cfr. doc. M8) non si riconosceva più alcun nesso causale tra l’evento del 3 luglio 2022, da un lato, e i disturbi accusati da RI 1, nonché l’intervento chirurgico del 21 ottobre 2022, dall’altro (cfr. doc. A16).
1.3. A seguito dell’opposizione interposta sia dall’assicurato personalmente l’8 marzo 2023 (cfr. doc. M19), sia dalla __________ il 10 marzo 2023 (cfr. doc. M20), l’CO 1, il 20 febbraio 2024, dopo aver sottoposto la documentazione medica al proprio medico fiduciario, Dr. med. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia (cfr. doc. M12), ha emanato una decisione su opposizione con la quale ha confermato il precedente provvedimento del 24 febbraio 2023, rilevando:
" (…) alla luce della documentazione agli atti non può essere considerata oggettivata una lesione traumatica in nesso di causalità con l’evento.
I referti dei medici curanti agli atti, che secondo la giurisprudenza citata più in alto hanno un valore probatorio ridotto, non permettono infatti di discendere una tale conclusione secondo la verosimiglianza preponderante e, anzi, secondo il parere del medico fiduciario interpellato, ampiamente motivato e di per sé scevro di contraddizioni e che gode dunque di piena valenza probatoria, un nesso di causalità va per contro escluso. Tale conclusione, motivata e resa in conoscenza dell'anamnesi e dei dati obiettivi e sulla scorta della documentazione medica, non è messa in dubbio dagli elementi medici agli atti e merita di essere qui seguita, sia per quanto attiene all'assenza di dimostrazione di un nesso di causalità naturale, sia perché un nesso di causalità adeguata appare qui mancante in funzione della dinamica dell'evento.
Le conseguenze di una contusione alla spalla sinistra, per la quale non è però stato possibile oggettivare alcun danno strutturale, sono dunque state a giusto titolo considerate guarite dopo sei settimane e un intervento chirurgico per la lesione della cuffia dei rotatori non risulta in relazione causale dimostrata con l'evento del 3 luglio 2022. (…)” (Doc. A1)
1.4. Contro la decisione su opposizione RI 1 ha inoltrato un tempestivo ricorso al TCA, facendo valere che l’assicuratore LAINF resistente, senza consultare il Dr. med. __________ e senza visitarlo, ha cambiato posizione non riconoscendo più che i suoi disturbi sono attribuibili a infortunio, ma ha considerato che essi devono essere fatti risalire a malattia.
Egli ha precisato, da una parte, che lo specialista curante ha più volte ribadito che si tratta di infortunio.
Dall’altra, di avere dovuto pagare tutte le spese e la fisioterapia con grandi sacrifici, nonostante sia l’CO 1 tenuta a coprire i costi post-operatori (cfr. doc. I).
1.5. L’assicuratore LAINF, rappresentato dall’avv. RA 1, in risposta, ha postulato la reiezione dell’impugnativa con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. III).
1.6. Il 5 aprile 2024 il presidente del TCA ha assegnato alle parti un termine di 10 giorni per presentare eventuali altri mezzi di prova (cfr. doc. VI). Esse sono rimaste silenti.
considerato in diritto
in ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'art. 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (su questo tema cfr. STF 9C_164/2023 del 29 gennaio 2024; STF 8C_437/2023 del 13 dicembre 2023; STF 8C_254/2023 del 9 novembre 2023 in SVR 2024 IV Nr. 4; STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STF I 707/00 del 21 luglio 2003; STF H 335/00 del 18 febbraio 2002; STF H 212/00 del 4 febbraio 2002; STF H 220/00 del 29 gennaio 2002; STF U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STF H 304/99 del 22 dicembre 2000; STF I 623/98 del 26 ottobre 1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8 settembre 2015).
nel merito
2.2. Oggetto del contendere è la questione di sapere se l’assicuratore LAINF resistente era legittimato a negare a far tempo dal 21 ottobre 2022 il diritto alle prestazioni dell’assicurazione obbligatoria conto gli infortuni in relazione ai disturbi lamentati alla spalla sinistra dal ricorrente.
2.3. Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e di malattie professionali.
2.4. Il diritto alle prestazioni risultante da un infortunio assicurato presuppone l’esistenza di un nesso di causalità naturale tra l’evento dannoso e il danno alla salute. Questa condizione è adempiuta qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una conditio sine qua non del danno. È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. STF 8C_315/2023 del 9 gennaio 2024 consid. 3.2.; STF 8C_302/2023 del 16 novembre 2023 consid. 4.2.; DTF 142 V 435 consid. 1; DTF 129 V 177 consid. 3. pag. 181, 402 consid. 4.3 pag. 406).
Se un infortunio ha semplicemente scatenato un processo che sarebbe comunque insorto anche senza questo evento, il nesso di causalità naturale tra i disturbi accusati dall’assicurato e l’infortunio deve essere negato se lo stato morboso preesistente è ritornato ad essere quello che era prima dell’infortunio (status quo ante) oppure se ha raggiunto lo stadio che sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine) (cfr. STF 8C_307/2023 del 9 aprile 2024 consid. 3; STF 8C_500/2022 del 4 maggio 2023 consid. 3, STF 8C_12/2019 del 4 marzo 2019 consid. 3; STF 8C_160/2012 del 13 giugno 2012 consid. 2; RAMI 1992 U 142 pag. 75 consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, pag. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, pag. 1093).
2.5. Il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra l'evento dannoso e il danno alla salute.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando, secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (cfr. DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents, Losanna 1992, pag. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che in caso di danno alla salute fisica, dal momento in cui è accertata la causalità naturale il nesso di causalità è generalmente ammesso (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungs-rechts, in: SZS 2/1994, pag. 104 s.; M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6. Nella presente evenienza dalle carte processuali emerge che RI 1, il 9 settembre 2022, a seguito dei dolori accusati alla spalla sinistra (“dolori nel lavoro al di sopra del piano orizzontale, dolori presenti anche quando si corica e si appoggia sulla spalla sinistra adominante”; cfr. doc. M1), spalla che, contestualmente alla caduta dalle scale del 3 luglio 2022, aveva subito un trauma contusivo e in relazione a cui l’artro RM del 18 agosto 2022 aveva evidenziato una lesione parziale a tutto spessore del sovraspinato, lesione del labbro glenoideo di tipo SLAP e sublussazione dell’articolazione acromion claveare, classificabile come Rockwood 2-3 (cfr. doc. M10; M11; M4), è stato visitato dal Dr. med. __________, spec. in chirurgia ortopedia e traumatologica.
Lo specialista ha attestato:
" Alla mia valutazione clinica ispettivamente posso notare la presenza di una rottura dei legamenti coraco clavicolari e acromio clavicolare con instabilità della clavicola, che però risulta asintomatica dal lato dolori. Mobilità della spalla è buona ma presenta un deficit di levazione di circa 20° e 10° di abduzione.
I test della cuffia mostrano un'ipostenia nella porzione ventrale del sovraspinato, dolore a livello del capo lungo del bicipite con la possibilità di ottenere una sub-lussazione.
Non vi è un segno per lesione SLAP o labbrale o di instabilità gleno omerale.
Esame complementare
Il referto della risonanza magnetica descrive proprio la lesione a livello clavicolare, descrive una lesione a tutto spessore ventrale del sovraspinato e una lesione SLAP (dal lato clinico questa non si manifesta quindi non posso escludere che si possa trattare di sub labbral Hole come variante anatomica).
Purtroppo il paziente non mi ha fornito le immagini della risonanza magnetica che chiederemo al più presto per valutare, in modo corretto, tutta la sua situazione ma se è già presente una lesione transmurale ventrale sintomatica è bene che il paziente possa usufruire del trattamento chirurgico per ripristinare l'anatomia. (…)” (Doc. M1)
Il 23 settembre 2022 il Dr. med. __________, dopo aver visionato il referto dell’artro RM di rottura transmurale inserzionale del sovraspinato e il distacco del labbro a livello superiore (SLAP), ha indicato che “alla valutazione clinica con impotenza funzionale in corrispondenza della rottura del sovraspinato, va ripristinata la continuità e l’anatomia” e ha confermato la necessità di un trattamento di tipo chirurgico artroscopico ricostruttivo, durante il quale sarebbe stata riverificata la lesione SLAP ed eventualmente risanata, come pure valutato lo stato del capolungo del bicipite (cfr. doc. M2).
Dal “Questionario per il consulente medico” dell’CO 1 risulta che il Dr. med. __________, spec. in chirurgia ortopedica e traumatologia dell’apparato locomotore, il 20 ottobre 2022 ha risposto negativamente alla domanda se l’intervento chirurgico programmato al 21 ottobre 2022 fosse una conseguenza dell’evento annunciato rispettivamente delle lesioni corporali subite secondo l’art. 6 cpv. 2 LAINF.
Al quesito “come viene stimata la durata del periodo di guarigione per i trattamenti attuali?” ha specificato “trattamento conservativo per contusione spalla sinistra, con fisioterapia per 3 mesi”. Egli ha altresì asserito che non sono da prevedere delle complicazioni, né un decorso prolungato rispettivamente complicato richiedente ulteriori trattamenti e/o interventi chirurgici o danni alla salute permanenti (cfr. doc. M8).
L’assicurato, il 21 ottobre 2022, è stato operato dal Dr. med. __________, il quale ha proceduto ad artroscopia alla spalla sinistra, a ricostruzione del sovraspinato, a tenotomia del capolungo del bicipite, a sinovectomia ventrale e a decompressione sottoacromiale.
Dal rapporto operatorio si evince:
" (…) Si nota subito una rottura transmurale ventrale del sovraspinato. Il capolungo del bicipite ha una sublussazione mediale per incompetenza delle fibre della pulley che risultano rotte, flogosi del capolungo del bicipite, sinovite ventrale.
Il labbro appare distaccato ventralmente tra ore 10 e ore 11, ma per la presenza di una variante anatomica," non per uno strappo o rottura. Lesione di I grado della porzione superiore con lieve iper-mobilità ma senza distacco.
Dopo aver effettuato la tenotomia del capolungo del bicipite rinfresco i bordi del foot print, dallo spazio sottoacromiale alla rottura risulta più ampia, viene debridata, effettuo una sutura side-to-side a mano libera e un ulteriore punto FiberTape con ancora SwiveLock che mi riesce a determinare una copertura completa della cuffia con re-inserzione del sovraspinato.
Lisi del legamento coraco acromiale, vista la ristrettezza dello spazio sottoacromiale effettuo l'acromioplastica.” (Doc. M5)
Con scritto del 28 ottobre 2022 CO 1 ha comunicato all’insorgente che il suo servizio medico, al quale è stata sottoposta la documentazione del caso, ha ritenuto che l’intervento chirurgico del 21 ottobre 2022 non fosse in diretta correlazione con l’evento del 3 luglio 2022 con un grado di verosimiglianza preponderante, che per le sole conseguenze infortunistiche le cure, mediante trattamento conservativo, erano da considerare giustificate per tre mesi e che quindi dal 21 ottobre 2022 non sussisteva più alcun diritto alle prestazioni LAINF (cfr. doc. A9).
Al riguardo il 2 dicembre 2022 il Dr. med. __________ ha affermato:
" (…) Chiedo gentilmente una delucidazione in merito in quanto siamo di fronte ad un trauma con una caduta dalle scale, presenza di rottura netta inserzionale del sovraspinato senza alcun tipo di degenerazione a questo livello, presentando inoltre una lesione di tipo SLAP (lesione
labbrale).
Dal tipo di lesione visualizzata all'artro risonanza magnetica da noi eseguita (piano coronale immagine 17, 18,19) è chiaro che il tipo di distacco è post-traumatico e non sicuramente degenerativo.
Vige sì la presenza di un'alterazione degenerativa acromio clavicolare ma che nulla ha a che vedere né con i sintomi del paziente né con eventuali ulteriori limitazioni. (…)” (Doc. M7)
Con decisione del 24 febbraio 2023 l’assicuratore LAINF resistente, fondandosi sull’apprezzamento del suo servizio medico, ha negato al ricorrente il diritto alle prestazioni dell’assicurazione contro gli infortuni a decorrere dal 21 ottobre 2022 con la motivazione che non sussisteva più alcun nesso causale tra l’evento del 3 luglio 2022, da un lato, e i disturbi accusati, nonché l’intervento chirurgico del 21 ottobre 2022, dall’altro (cfr. doc. A16; consid. 1.2.).
L’8 marzo 2023, dopo aver letto il provvedimento del 24 febbraio 2023, lo specialista curante ha puntualizzato:
" (…) chiedo gentilmente di donarmi una spiegazione affinché si possa capire il caso del mio paziente. In particolar modo come riesce ad affermare il collega, vostro consulente, che la situazione del signor RI 1 non possa essere riconosciuta con nesso causale tra l'evento summenzionato ed il disturbo nonché l'intervento chirurgico. Il paziente ha subito un infortunio con una caduta e atteggiamento a mo' di difesa dell'arto superiore, le immagini dell'artroRM del 18.08.22 risultano chiare con un netto distacco senza alcun tipo di degenerazione riguardante il tendine, vi è la concomitante presenza di un'alterazione degenerativa dell'acromioclavicolare che in nessun modo determina lo stato della rottura post-traumatica del tendine sovraspinato. Tale tendine alle immagini appare di ottima qualità senza alcuna degenerazione e oltretutto senza una preponderante flogosi (tendinosi), ciò che testimonia la presenza di una rottura posttraumatica.
Oltretutto anche la muscolatura non presenta alcuna involuzione che possa far pensare ad un processo di tipo cronico.
Ritengo in modo decisamente imperativo che questa rottura, considerando l'evento traumatico, le valutazioni mediche e radiologiche effettuate, nonché la valutazione intraoperatoria eseguita dal sottoscritto, posso ricondurre un evento traumatico, quindi il caso è da trattare come tale.
Chiedo gentilmente di rendermi noto il perché il medico che ha deciso l’orientamento della vostra valutazione definitiva, in questo caso che ai miei occhi risulta palesemente infortunio, oltre che delucidarmi sulle sue motivazioni di tipo mediche” (Doc. M9)
L’CO 1 ha sottoposto la documentazione medica al proprio medico fiduciario Dr. med. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, il quale, il 19 novembre 2023, ha allestito un rapporto medico-assicurativo.
Da tale parere emerge:
" (…)
Osservando i soli dati anamnestici, il nesso causale non appare preponderantemente probabile. È documentato un trauma poco chiaro alla spalla, apparentemente una contusione. Il paziente si è presentato dal medico una settimana dopo il trauma in questione e inizialmente al pronto soccorso dell'Ospedale __________ non sono stati riscontrati segni rilevanti di trauma. Non è presente alcun dolore alla pressione della clavicola, dell'articolazione acromioclavicolare o della testa dell'omero. Tutti i test di provocazione del tendine sovraspinato, infraspinato e del bicipite / SLAP sono risultati negativi. L'unica limitazione riguardava l'abduzione oltre il piano orizzontale, per la quale la l'RMT evidenzia una lesione all'articolazione acromioclavicolare (asintomatica dal punto di vista clinico) nonché una lesione parziale in prossimità dell'inserzione del tendine sovraspinato, in posizione tipica nella sua zona critica avascolare (6, 9, 10). Si tratta di una delle degenerazioni più diffuse nel corpo umano (6).
L'esame radiologico diretto evidenzia come correlazione radiologica, anche se in forma solo lieve e pertanto poco significativa, una testa dell'omero lievemente alta nonché una leggera sclerosi al tubercolo maggiore craniale come indizi di un'eventuale insufficienza del tendine sovraspinato. Inoltre, la retrazione di 6 - 8 mm descritta nell'RMT del 18 agosto, sei settimane post-trauma, corrobora la possibilità di un evento cronico. La lieve retrazione già dopo la distanza temporale di sei settimane tra infortunio e RMT può essere fisiologica, l'assenza di altre lesioni strutturali, in particolare di edema contusivo nel tessuto muscolare, nelle strutture ossee nonché l'assenza di indizi generali di un meccanismo distorsivo rilevante nel tendine sottoscapolare, depongono a sfavore di un nesso causale per il tendine sovraspinato.
Inoltre non è chiaro se la dislocazione dell'articolazione acromioclavicolare sia fresca o vecchia. L'assenza di correlazione clinica non sembra confermare una lesione fresca e a quanto pare anche il dott. __________ la vede allo stesso modo. Una distorsione dell'articolazione acromioclavicolare è perlopiù causata da un impatto diretto o anche da un forte trauma di iperabduzione, che però causa ulteriori lesioni conseguenti. Questo meccanismo non è tuttavia idoneo a disintegrare la cuffia dei rotatori, che è elastica. Le lesioni alla cuffia dei rotatori sono causate da eventi distorsivi con un vettore di forza in direzione contraria a quella del rispettivo tendine (2, 11). La collocazione fisiologica del tendine sovraspinato limita tuttavia in modo significativo i possibili meccanismi di infortunio atti a causare lesioni isolate dello stesso. Di fatto si tratta di un unico trauma di iperabduzione che, con muscolatura in tensione e un vettore di forza che agisce su di essa, supera il limite di elasticità del tendine.
Nella letteratura medico-assicurativa per questo caso viene menzionato il classico tenersi alla maniglia appiglio di un mezzo di trasporto che frena (2). È possibile inoltre un'improvvisa trazione in direzione distale a causa di un inaspettato carico di peso (mentre due persone trasportano un peso, una delle due lascia improvvisamente la presa). Altri meccanismi in rotazione verso l'esterno o verso l'interno portano per forza in primo luogo alla lesione del tendine sottoscapolare che impedisce la rotazione o del tendine infraspinato/muscolo rotondo e in questo caso la lesione del tendine sovraspinato è una lesione conseguente.
Ne deriva la nozione lapalissiana in ortopedia che il tendine sovraspinato, strutturalmente perlopiù avascolare, si altera quasi esclusivamente a livello degenerativo mentre il tendine sottoscapolare e infraspinato vengono lesionati perlopiù a livello traumatico (6 - 9). Un meccanismo traumatico combinato che determina sia una lesione dell'articolazione acromioclavicolare causata da contusione, sia una lesione isolata del tendine sovraspinato è improbabile dal punto di vista biomeccanico, dato che dovrebbe trattarsi di due meccanismi diversi.
Nel caso in questione, come già sottolineato, è improbabile un trauma fresco all'articolazione acromioclavicolare.
Non è inoltre chiaro perché l'eventuale lesione SLAP I (che per via della sua asintomatologia clinica potrebbe costituire una variante anatomica) venga elencata come conseguenza dell'infortunio. Com'è noto, le lesioni SLAP I con labbro sfilacciato sono causate da degenerazione. Possono tuttavia essere valutate come causate da infortunio, a condizione che sia presente un relativo meccanismo, le lesioni SLAP Il e IV (2, 3, 4).
Le alterazioni tendinopatiche in prossimità dell'inserzione del tendine sovraspinato sono invece causate dalla riduzione dello spazio subacromiale ad es. in caso di artrosi dell'articolazione acromioclavicolare o in presenza di deiscenza capsulare. Ciò può portare a una sindrome da impingement (funzionale) come quella emersa a livello clinico al pronto soccorso dell'Ospedale __________ (8). Il corretto trattamento di questo processo cronico degenerativo è l'acromionplastica effettuata dal dottor __________.
Riassumendo, si può affermare che per l'età dell'assicurato si presentano lievi alterazioni degenerative ma a livello di risonanza tomografica nessun segno traumatico collaterale, che il referto lieve del pronto soccorso una settimana dopo il trauma in questione depone a sfavore di una lesione traumatica fresca del tendine sovraspinato (1) e che la patogenesi della deiscenza dell'articolazione acromioclavicolare - normale dal punto di vista clinico - non è stata chiarita.
Di conseguenza e in sintesi, secondo i criteri della probabilità almeno preponderante può essere escluso il nesso causale per l'inserzione in seguito a lesione del tendine sovraspinato.” (Doc. M12 pag. 3-5)
Il Dr. med. __________ ha poi indicato che nel caso in questione in parte sono presenti referti di infortunio alla spalla sinistra dimostrati a livello radiologico, specificando, però, che la problematica al tendine sovraspinato è degenerativa.
Al riguardo egli ha osservato:
" (…) Dal punto di vista esclusivamente radiologico la deiscenza dell'articolazione acromioclavicolare con tendini acromioclavicolari gonfi e versamento appaiono come conseguenza del trauma. È irritante la perfetta normalità a livello clinico documentata sia al pronto soccorso che nella consultazione ortopedica. A livello esclusivamente clinico, questo deporrebbe piuttosto a favore di una lesione vecchia; tuttavia, non è possibile confermarlo dal punto di vista radiologico.
Si presenta inoltre una tipica lesione parziale in prossimità dell'inserzione del tendine sovraspinato con retrazione già in essere, conseguente minima testa dell'omero alta e lieve sclerotizzazione visibile del tubercolo maggiore come indizi di un processo cronico (2, 3, 4, 9). Si evidenzia inoltre un'articolazione acromioclavicolare deiscente, gonfia ed edematosa.
Non si mostrano invece segni di una distorsione dell'articolazione della spalla, come la rottura del tendine sottoscapolare, edemi ossei, segni della contusione descritta sotto forma di antistante edema delle parti molli.
Si evidenzia inoltre una lieve degenerazione del labbro antero-superiore sotto forma di lesione SLAP I, che per definizione costituisce un'alterazione degenerativa.
Dato che dal punto di vista ortopedico la deiscenza dell'articolazione acromioclavicolare, documentata dal punto di vista radiologico come distorsione Rockwood II-III, non è considerata la causa primaria dell'infortunio, il referto radiologico non è rilevante per la presente valutazione della causalità.
La degenerazione del tendine sovraspinato - considerata causata da trauma sia dall'ortopedico curante, sia dall'assicurazione malattia - in posizione tipica nella zona prossima all'inserzione deve tuttavia essere valutata come degenerativa anche solo su base radiologica. Si tratta di uno dei tendini maggiormente soggetti a degenerazione del corpo umano la cui causa è oggetto di ricerca da oltre un secolo (6, 7, 9, 10, 11) e le cui crescenti degenerazioni e rotture degenerative presentano in larga misura una decorrenza asintomatica (7, 12, 14). Ciò si spiega da un lato con la tipica morfologia e posizionamento, dall'altro attraverso l'assenza dei segni collaterali strettamente necessari che potrebbero indicare un adeguato meccanismo traumatico idoneo a causare un tale danno strutturale (2 -5).” (Doc. M12 pag. 5)
Inoltre il medico fiduciario di CO 1 ha asserito che l’operazione del 21 ottobre 2022 non è con probabilità preponderante in nesso di causalità con l’evento del 3 luglio 2022. In proposito egli ha argomentato che “è stata operata una lesione del tendine sovraspinato in prossimità dell'inserzione che è causata quasi unicamente da degenerazione e per la quale praticamente non esistono meccanismi traumatici. È stata curata inoltre la causa frequente di una lesione di questo tipo, ovvero l'ipertrofia dell'articolazione acromioclavicolare che favorisce l'impingement, anche se nel presente caso ha causa non chiara (8, 12). È stato curato anche un tendine del bicipite dislocato in direzione mediale con complesso pulley insufficiente e lesione SLAP 1. Anche in questo caso si tratta di alterazioni degenerative. Una lussazione della pulley con sublussazione mediale del tendine del bicipite può essere indotta da un trauma di rotazione esterna forzata. Ciò causa tuttavia un'alterazione di segnale visibile e una lesione al tendine sottoscapolare. Entrambe non sono visibili nelI'RMT” (cfr. doc. M12 pag. 6).
Alla domanda volta a sapere se la dinamica dell'infortunio del 3 luglio 2022 fosse idonea a causare i referti accertati con RMI del 18 agosto 2022 e operazione del 21 ottobre 2022 alla spalla sinistra il Dr. med. __________ ha risposto che “l'esatto meccanismo dell'infortunio non è descritto. A quanto pare l'assicurato è caduto dalle scale effettuando un movimento di protezione con il braccio interessato. Un trauma distorsivo assiale di questo tipo o anche un urto diretto della spalla può causare la riscontrata lussazione dell'articolazione acromioclavicolare, che sarebbe tuttavia perlopiù dolorosa (2, 3, 4). Il tendine sovraspinato protetto al di sotto dell'acromion e dello strato di muscoli non viene generalmente danneggiato da un urto diretto. Se ciò fosse il caso, dovrebbero presentarsi necessariamente evidenti segni di contusione sia nella muscolatura antistante, sia nel tessuto osseo sottostante (1, 2, 3,4). Questo non è il caso.”, come pure che “una distorsione della spalla, ad es. in modo classico a causa di una caduta dalle scale con mano ancora fissata al corrimano e pertanto con un movimento forzato di rotazione esterna e retroversione è idoneo a strappare il tendine sovraspinato. Questo meccanismo si ripercuote tuttavia in primo luogo sul tendine sottoscapolare che limita la rotazione verso l'esterno e si presenta quindi come una rottura traumatica complessa della cuffia dei rotatori con alterazioni edematose, alterazioni di segnale e spesso in aggiunta anche edemi da contusione alla testa dell'omero e all'acromion (2, 3, 5). Nessuno di questi elementi appare nei referti e inoltre il meccanismo non è stato nemmeno descritto” (cfr. doc. M12 pag. 6).
Infine lo specialista fiduciario dell’assicuratore LAINF ha aggiunto che “la contusione senza lesione strutturale che si presume sussista in caso di articolazione acromioclavicolare asintomatica e che evidentemente è stata supposta anche dal medico di fiducia incaricato della valutazione (e per la quale al pronto soccorso è emersa unicamente una costellazione di impingement con test di provocazione negativi della cuffia dei rotatori), secondo la linea guida di reintegrazione in caso d'infortunio dell'Associazione Svizzera d'Assicurazioni e sulla base dell'esperienza clinica generale sarebbe guarita dopo sei settimane. Questo a condizione che non sussistano lesioni strutturali causate da contusione, come l'articolazione acromioclavicolare asintomatica suggerisce” (cfr. doc. M12 pag. 6).
2.7. Per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. STF 8C_168/2018 del 6 giugno 2018 consid. 2.1.; STF 8C_805/2015 del 10 giugno 2016 consid. 4.1.; DTF 136 V 376 consid. 4; RAMI 1997 U 281 pag. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, pag. 30segg.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg. e RAMI 1999 U 356 pag. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
In proposito cfr. pure STF 8C_447/2023 del 18 aprile 2024 consid. 3.3.; STF 8C_47/2024 del 20 marzo 2024 consid. 2.1.; STF 8C_668/2023 del 18 marzo 2024 consid. 6.1.; STF 8C_370/2022 del 1° marzo 2023 consid. 5.1.; STF 8C_622/2021 del 21 dicembre 2021 consid. 4.1.; STF 8C_434/2020 del 26 ottobre 2020 consid. 3.3.; STF 8C_616/2018 del 3 giugno 2019 consid. 4.1.; DTF 145 V 97 consid. 8.5.
Giova, in ogni caso, ricordare che in ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo di trattamento anziché di perizia), in caso di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista (cfr. STF 9C_38/2008 del 15 gennaio 2009; STF 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid. 5.3), poiché alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (cfr. STF 8C_673/2021 del 24 marzo 2022 consid. 3.3.; STF 8C_616/2018 del 3 giugno 2019 consid. 4.1.; STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer , Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, in: Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozial-versicherungsrecht, 2010, ad art. 28a, pag. 353) e che il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano un’opinione contraddittoria non è sufficiente a rimettere in discussione una perizia ordinata dal giudice o dall’amministrazione e a imporre nuovi accertamenti (cfr. STF 9C_710/2011 del 20 marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010 consid. 3.4, entrambe con i rinvii giurisprudenziali ivi menzionati).
Trattandosi, invece, di perizie affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura amministrativa (art. 44 LPGA), a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF 8C_668/2021 del 18 febbraio 2022 consid. 5.2.; STF 8C_155/2020 del 1° aprile 2020 consid. 4.2.; STF 8C_801/2018 del 13 febbraio 2019, pubblicata in SVR 2019 IV Nr. 52 pag. 169 segg.; STF 8C_6/2019 del 26 giugno2019 consid. 4.1.; STF 8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. STF 8C_564/2022 del 20 aprile 2023 consid. 4.1.2.; SVR 2002 IV Nr. 21 pag. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133 pag. 311 consid. 1, 1996 U 252, pag. 191 segg.; DTF 122 V 160 segg., consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante non è né l'origine del mezzo di prova, né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. STF 8C_564/2022 del 20 aprile 2023 consid. 4.1.2.; DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È, infine, utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STF 8C_5/2011 del 27 giugno 2011 consid. 5.5.; STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 35 consid. 4b).
2.8. Nel caso di specie dalla decisione su opposizione impugnata si evince che l’assicuratore LAINF resistente ha negato la propria responsabilità in relazione alla caduta dalle scale del 3 luglio a partire dal 21 ottobre 2022, considerando che le conseguenze della contusione alla spalla sinistra erano guarite dopo sei settimane e che l’intervento chirurgico per la lesione della cuffia dei rotatori non risultava in relazione causale con l’evento del luglio 2022.
Dapprima è utile segnalare che, nella DTF 146 V 51 consid. 9.1, il Tribunale federale si è chinato segnatamente sulla questione di sapere quale disposizione torna applicabile allorquando l’assicuratore contro gli infortuni ha ammesso l’esistenza di un infortunio ex art. 4 LPGA e che l’assicurato soffre di una lesione corporale ai sensi dell’art. 6 cpv. 2 LAINF. La Corte federale ha stabilito che in tale ipotesi, l’assicuratore contro gli infortuni deve prendere a proprio carico le conseguenze della lesione in questione in virtù dell’art. 6 cpv. 1 LAINF. Per contro, in assenza di un infortunio ai sensi di legge, il caso deve essere esaminato dal profilo dell’art. 6 cpv. 2 LAINF.
In concreto è incontestato che il 3 luglio 2022 l’insorgente è rimasto vittima di un infortunio ai sensi dell’art. 4 LPGA (CO 1, nella decisione del 24 febbraio 2023 e nella decisione su opposizione del 20 febbraio 2024, utilizza semplicemente il termine evento, tuttavia nei quesiti posti al Dr. med. __________ ha fatto in ogni caso più volte riferimento all’infortunio del 3 luglio 2022 alla spalla sinistra; cfr. doc. A1; A16; M12. Del resto l’assicuratore LAINF resistente ha pure assunto il caso, perlomeno fino al 20 ottobre 2022), ragione per la quale la fattispecie va esaminata esclusivamente dal profilo dell’art. 6 cpv. 1 LAINF, a esclusione dell’art. 6 cpv. 2 LAINF relativo alle lesioni corporali parificate ai postumi di infortunio (l’art. 6 cpv. 2 lett. f LAINF contempla comunque le lacerazioni dei tendini; cfr. STFA U 235/02 del 6 agosto 2003; STF 8C_956/2011 del 20 giugno 2012 consid. 2.2.; 8C_895/2010 del 1° febbraio 2011 consid. 3.2.1).
Al riguardo cfr. STF 8C_445/2021 del 14 gennaio 2022 consid. 3, pubblicata in SVR 10/2022 UV n. 34 pag. 137 segg.; STCA 35.2023.62 del 14 dicembre 2023 consid. 2.7., il cui ricorso al TF è stato ritenuto inammissibile con giudizio 8C_47/2024 del 20 marzo 2024.
2.9. Attentamente vagliato l’insieme della documentazione a sua disposizione, questo Tribunale non ritiene di poter confermare la decisione su opposizione impugnata, mediante la quale l’CO 1 ha negato la propria responsabilità a proposito dei disturbi alla spalla sinistra che sono stati oggetto dell’intervento del 21 ottobre 2022 di, in particolare, artroscopia e ricostruzione del sovraspinato e ha dichiarato estinto il diritto alle prestazioni a contare dal 21 ottobre 2022.
Preliminarmente, va rilevato che, non essendo la decisione impugnata fondata su una perizia esterna (cfr. consid. 2.6.), può trovare applicazione la giurisprudenza di cui alla DTF 135 V 465, secondo la quale dei lievi dubbi circa l’affidabilità di un rapporto medico bastano per potersene discostare (cfr. consid. 2.7.).
Ora, ai referti dei dr. med. __________ e __________ (cfr. doc. M12; M8; consid. 2.6.), sui quali si fonda la decisione su opposizione in esame, non può essere riconosciuto un valore probatorio sufficiente per concludere, con la necessaria tranquillità, che la lesione della cuffia dei rotatori della spalla sinistra non era in relazione causale con il sinistro del 3 luglio 2022.
Infatti, come è già stato messo in evidenza al considerando 2.6., su questo aspetto di natura squisitamente medica agli atti figurano i rapporti medici elaborati dallo specialista curante, Dr. med. __________ (per il quale invece, sulla base dell’evento traumatico, delle valutazioni mediche e radiologiche effettuate, nonché dell’esame intraoperatorio da lui eseguito, la rottura netta del sovraspinato era post-traumatica senza alcun tipo di degenerazione a quel livello. Lo specialista ha, d’altronde, rilevato che il tendine era di ottima qualità senza flogosi, “ciò che testimonia la presenza di rottura post-traumatica”; cfr. doc. M9; M7), il cui contenuto è atto a generare dei dubbi, perlomeno lievi (cfr. consid. 2.7.), circa la correttezza della valutazione su cui l’CO 1 ha finalmente fondato la propria posizione (per dei casi analoghi, riguardanti delle fattispecie in cui i lievi dubbi generati da un rapporto del medico curante specialista interessavano proprio l’eziologia di disturbi interessanti la spalla della persona assicurata, si vedano le STF 8C_410/2022 del 23 dicembre 2022 e 8C_637/2020 del 4 marzo 2021 consid. 5.1 e 5.2).
In simili casi, la giurisprudenza federale prevede che la vertenza non possa essere decisa basandosi sull’uno o sull’altro dei pareri a disposizione ma che occorra ordinare una perizia ad opera di un medico indipendente secondo la procedura di cui all’art. 44 LPGA oppure una perizia giudiziaria (cfr. DTF 135 V 465 e la STF 8C_247/2018 del 1° aprile 2019 consid. 6.2.2).
2.10. In una sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico (SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento istruttorio.
Il TF ha, al riguardo, sviluppato le seguenti considerazioni:
" (…) 4.4.1.1 Ist das Gutachten einer versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61 lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten (anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet, Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG; vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei, derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat, bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten (vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen noch rechtlichen Gesichtspunkten
In una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 - dunque successiva a quella pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione contro gli infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF 135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di rapporti allestiti da medici di fiducia, il giudice (cantonale) è libero di scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare gli atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo la procedura di cui all’art. 44 LPGA:
" Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).” (STF 8C_59/2011, consid. 5.2)
In una sentenza 8C_412/2019 del 9 luglio 2020 consid. 5.4, la Corte federale ha rinviato la causa all’assicuratore LAINF (e non al tribunale cantonale che aveva respinto il ricorso della persona assicurata) affinché disponesse l’esecuzione di una perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA, precisando che laddove esistano dubbi circa l’attendibilità e la pertinenza della valutazione del medico fiduciario, spetta in primo luogo all’assicuratore contro gli infortuni procedere a ulteriori atti istruttori per determinare d’ufficio i fatti determinanti e, se del caso, assumere le prove necessarie prima di emanare la decisione (art. 43 LPGA):
" Lorsqu’il existe des doutes sur la fiabilité et la pertinence de l’appréciation du médecin-conseil, il appartient en premier lieu à l’assureur-accidents de procéder à des instructions complémentaires pour établir d’office l’ensemble des faits déterminants et, le cas échéant, d’administrer les preuves nécessaires avant de rendre sa décision (art. 43 al. 1 LPGA; ATF 132 V 368 consid. 5 p. 374; arrêt 8C_401/209 du 9 juin 2020 consid. 5.3.3. et ses références).” (STF 8C_412/2019, consid. 5.4.)
(si veda pure la STF 8C_697/2019, 8C_698/2019 del 9 novembre 2020 consid. 4.1; STCA 35.2020.88 dell’8 febbraio 2021 consid. 2.10; STCA 35.2020.70 del 1° marzo 2021 consid. 2.10; STCA 35.2020.100 del 22 marzo 2021 consid. 2.10; STCA 35.2021.12 del 16 giugno 2021 consid. 2.10).
Con la pronunzia 8C_445/2021 del 14 gennaio 2022 consid. 4.4, pubblicata in SVR 10/2022 UV n. 34 pag. 137 segg., l’Alta Corte ha stabilito che, laddove un tribunale cantonale determini il diritto alle prestazioni facendo capo a un rapporto del medico curante prodotto nel quadro della procedura di opposizione, sebbene ci si trovi in presenza di un caso di applicazione della DTF 135 V 465 che richiede l’intervento di un perito esterno, la causa deve essere rinviata all’amministrazione, e non ai giudici di prime cure, affinché proceda a un complemento istruttorio. È in effetti in primo luogo compito dell’amministrazione disporre degli atti istruttori complementari volti ad accertare d’ufficio tutti i fatti pertinenti e, se del caso, raccogliere le prove necessarie prima di rendere la propria decisione.
Infine, con un giudizio 9C_176/2022 del 17 novembre 2022 consid. 3, il TF ha confermato l’agire dei giudici cantonali che avevano rinviato la causa all’amministrazione affinché procedesse ad accertamenti complementari a fronte di una fattispecie non sufficientemente chiarita, anziché disporre una perizia giudiziaria (“Rien par ailleurs n'empêchait les premiers juges de renvoyer la cause à l'intimé pour instruction complémentaire dans leur arrêt du 5 juillet 2019 plutôt que d'ordonner une expertise judiciaire. Ce renvoi était en effet motivé par la nécessité de clarifier une situation médicale ayant fait l'objet d'investigations insuffisantes. La jurisprudence autorise expressément un tel renvoi dans ce genre de situation.”).
Nella presente fattispecie i presupposti per un rinvio degli atti all’assicuratore LAINF resistente (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF 135 V 465) sono soddisfatti già per il solo fatto che esso ha fondato la decisione su opposizione impugnata sul solo parere dei suoi medici fiduciari.
In casi del genere, d’altronde, per costante prassi, il TCA, anziché ordinare esso stesso una perizia giudiziaria, rinvia gli atti all’amministrazione affinché disponga una perizia esterna ai sensi dell’art. 44 LPGA (cfr., in questo senso, STF 8C_445/2021 del 14 gennaio 2022 consid. 4.4, pubblicata in SVR 10/2022 UV n. 34 pag. 137 segg.; STF 8C_757/2014 del 16 gennaio 2015 consid. 3.2., STCA 35.2022.78 del 16 febbraio 2023; STCA 35.2014.103 dell’11 marzo 2015 consid. 2.9., STCA 35.2014.96 del 25 febbraio 2015 consid. 2.9., STCA 35.2014.47 del 2 febbraio 2015 consid. 2.8., STCA 35.2014.66 del 22 dicembre 2014 consid. 2.9 e 35.2014.50 del 10 novembre 2014 consid. 2.13; D. Cattaneo, Les erreurs les plus fréquentes des expertises medicales dans les assurances sociales in: CGRSS n. 50 – 2014, pag. 137 seg. n. 15 pag. 140).
2.11. Per le ragioni già esposte al considerando 2.9., si giustifica, pertanto, l’annullamento della decisione su opposizione impugnata e il rinvio degli atti all’amministrazione affinché disponga un approfondimento esterno (art. 44 LPGA) volto a stabilire se i disturbi alla spalla sinistra oggetto dell’intervento chirurgico del 21 ottobre 2022 costituivano una conseguenza naturale dell’evento traumatico del luglio 2022.
Sulla scorta delle relative risultanze, l’CO 1 si pronuncerà di nuovo sul diritto alle prestazioni dell’assicurato.
È utile, infine, evidenziare che nel giudizio 8C_445/2021 del 14 gennaio 2022 consid. 4.3, pubblicato in SVR 10/2022 UV n. 34 pag. 137 segg., già citato, l’Alta Corte ha stabilito:
" 4.3. Contrairement à ce que soutient la recourante, il ne ressort pas de la jurisprudence fédérale qu'un traumatisme consistant en un choc direct sur l'épaule ne serait jamais de nature à causer une lésion de la coiffe des rotateurs. Dans l'arrêt le plus récent cité par la recourante (8C_59/2020 du 14 avril 2020), le Tribunal fédéral a justement souligné que la question faisait l'objet d'une controverse dans la littérature médicale récente (voir le consid. 5.4 de cet arrêt). Il a considéré qu'il n'y avait pas lieu de donner une trop grande importance au critère du mécanisme accidentel pour l'examen du lien de causalité, eu égard aux difficultés à reconstituer avec précision le déroulement de l'accident sur la base des déclarations de la victime. Il convenait bien plutôt, sous l'angle médical, de mettre en présence et de pondérer entre eux les différents critères pertinents plaidant en faveur ou en défaveur du caractère traumatique de la lésion, de manière à déterminer l'état de fait présentant une vraisemblance prépondérante (voir également l'arrêt 8C_672/2020 du 15 avril 2021 consid. 4.1.3 et 4.5).”
2.12. L’art. 61 lett. a LPGA, in vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice, rapida, di regola pubblica e gratuita per le parti; la tassa di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
Il 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a LPGA enuncia ora unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica.
Dalla medesima data è in vigore l’art. 61 lett. fbis LPGA secondo cui in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
Nella presente fattispecie, trattandosi di una controversia concernente prestazioni LAINF, in relazione alle quali il legislatore non ha previsto di prelevare le spese, non si riscuotono spese giudiziarie (cfr. STCA 35.2023.76 del 21 febbraio 2024 consid. 2.9.; STCA 35.2023.36 del 14 agosto 2023 consid. 2.9.; 35.2022.50 del 19 settembre 2022 consid. 2.5.; 35.2022.95 del 10 maggio 2023 consid. 2.14.).
Sul tema, cfr. anche STF 9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022 KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares Bernasconi, Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les tribunaux cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin 2019, in SZS/RSAS 2/2022 pag. 107).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
§ La decisione su opposizione impugnata è annullata.
§§ Gli atti sono rinviati all’CO 1 per complemento istruttorio, conformemente a quanto indicato al consid. 2.11., e nuova decisione.
Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario di Camera
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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