AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 35.2023.1
Data decisione, Autorità: 20.03.2023, TCA
Titolo: Estinzione del nesso di causalità naturale tra i disturbi ancora presentati e l'infortunio non può essere confermata, senza che prima si accerti, mediante perizia esterna, la natura traumatica o meno degli stessi
Incarto n. 35.2023.1
cr
Lugano 20 marzo 2023
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattrice:
Cinzia Raffa Somaini, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 5 gennaio 2023 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 24 novembre 2022 emanata da
CO 1 rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 15 novembre 2021 RI 1, nata nel 1966, di professione badante, mentre scendeva le scale per andare a controllare la posta, credendo di essere già sull’ultimo scalino mentre invece si trovava sul penultimo, è caduta, riportando una distorsione alla caviglia destra (cfr. doc. 7).
L'CO 1 ha riconosciuto la propria responsabilità e ha corrisposto le prestazioni di legge.
1.2. Esperiti gli accertamenti del caso, con decisione del 20 ottobre 2022 l’Istituto assicuratore ha posto termine alle prestazioni a contare dal 1° ottobre 2022 e rifiutato di assumere i costi dell’intervento chirurgico proposto dal dr. __________ (doc. 73).
A seguito dell’opposizione interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurata (cfr. doc. 75), in data 24 novembre 2022 l’amministrazione ha confermato il contenuto della sua prima decisione (doc. B).
1.3. Con tempestivo ricorso del 5 gennaio 2023 l’assicurata, sempre patrocinata dall’avv. RA 1, ha chiesto l’annullamento della decisione su opposizione impugnata e il riconoscimento delle prestazioni (versamento indennità giornaliere e copertura spese mediche o ospedaliere) a far tempo dal 1° ottobre 2022.
Il legale ha pure postulato che la propria assistita sia posta al beneficio dell'assistenza giudiziaria e del gratuito patrocinio (cfr. doc. I, pag. 6)
Sostanzialmente il patrocinatore dell’insorgente ha ritenuto che i problemi alla caviglia non possano essere ricondotti, per l’essenziale, alla fibromialgia che affligge l’assicurata, così come dimostrato dal fatto che la stessa ha ottenuto beneficio dall’infiltrazione probatoria a livello articolare effettuata dal dr. __________. Come spiegato dallo stesso dr. __________, infatti, il netto beneficio dei sintomi riscontrato non si sarebbe verificato in maniera tanto significativa se il problema alla caviglia fosse effettivamente dovuto solo alla fibromialgia (doc. I + D).
1.4. In data 20 gennaio 2023 il legale dell’insorgente ha trasmesso ulteriore documentazione medica e, in particolare, il referto relativo all’intervento chirurgico del 15 dicembre 2022 effettuato dal dr. __________ (doc. VI + E/1-2).
1.5. In data 24 gennaio 2023 l’avv. RA 1 ha versato agli atti il certificato municipale per l’ammissione all’assistenza giudiziaria, debitamente compilato e vidimato, corredato della relativa documentazione (doc. VIII + 1).
1.6. L’CO 1, in risposta - dopo avere richiesto un parere al proprio servizio medico (doc. IX/1) - ha postulato che il ricorso venga respinto con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. IX).
1.7. In data 9 febbraio 2023 il legale dell’insorgente ha contestato la risposta di causa dell’amministrazione e, in particolare, il parere del dr. __________, trasmettendo una presa di posizione con la quale il dr. __________ ha ancora una volta criticato il punto di vista dell’amministrazione, ribadendo il carattere traumatico dei disturbi alla caviglia dell’assicurata (doc. XI + allegato XI/1).
1.8. Con osservazioni del 15 febbraio 2023 l’amministrazione ha rilevato che, in assenza di nuovi elementi, non ha nulla da aggiungere a quanto già diffusamente esposto nella risposta di causa e nell’apprezzamento del proprio servizio medico (doc. XIII).
considerato in diritto
in ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8 settembre 2015).
nel merito
2.2. In concreto, litigiosa è la questione di sapere se l’CO 1 era legittimato, oppure no, a dichiarare estinta dal 1° ottobre 2022 la relazione di causalità naturale con l’evento infortunistico del 15 novembre 2021 e, di conseguenza, a negare il diritto a ulteriori prestazioni da quella medesima data.
2.3. Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e di malattie professionali.
2.4. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);
quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente.
Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati; STCA 35.2019.117 del 5 agosto 2020, consid. 2.4).
2.5. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS/RSAS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6. Per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Trattandosi invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura amministrativa, a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF 8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.7. Nella concreta evenienza, dalla decisione su opposizione impugnata si evince che l’amministrazione ha dichiarato estinto dal 1° ottobre 2022 il proprio obbligo a prestazioni, considerando che, da quella data, i disturbi interessanti la caviglia destra non costituivano più una conseguenza dell’infortunio occorso nel novembre 2021, ma erano da attribuire esclusivamente a malattia (fibromialgia). Risulta pure che tale decisione è stata presa in base alla valutazione espressa in merito dal medico __________ (cfr. doc. 55).
Dalle tavole processuali emerge che l’assicurata, nello scendere le scale, credendo erroneamente di trovarsi già sull’ultimo scalino mentre invece era ancora sul penultimo, è caduta, procurandosi una distorsione alla caviglia destra (cfr. doc. 7).
Dal rapporto di visita in PS del 15 novembre 2021 è risultata la diagnosi di “trauma in supinazione caviglia destra”, senza evidenza di lesioni ossee dagli esami radiologici svolti (doc. 4).
Nel rapporto medico intermedio del 25 febbraio 2022 il medico curante, dr. __________, spec. FMH in medicina generale, ha posto la diagnosi di “esiti di distorsione caviglia dx”, osservando che “alla visita dell’11 gennaio 2021 si constata una caviglia stabile clinicamente, non ematomi, non gonfiore” (doc. 25).
In data 1° marzo 2022 l’assicurata è stata sottoposta ad un esame RM caviglia destra, il cui esito è stato:
" Referto
il legamento peroneo-astragalico anteriore appare ispessito come da esiti distrattivi, tuttavia regolarmente inserito.
Nei limiti le altre strutture legamentose esaminate.
Non lesioni tendinee né tenosinoviti di carattere significativo a carico dei tendini flesso-estensori esaminati, salvo lieve tenosinovite del tendine tibiale posteriore, estesa per circa 2 centimetri.
Non alterazioni del tendine calcaneare e della fascia plantare.
Versamento articolare moderato.
Non alterazioni osteocondrali in particolare a livello tibio-astragalico.
Non edema significativo delle parti molli.
Non alterazioni del segnale delle strutture muscolari esaminate.
Non alterazioni del segnale dell’osso.
Conclusione:
minimo ispessimento del legamento peroneo-astragalico anteriore come da esiti distrattivi, che tuttavia appare regolarmente inserito; versamento articolare moderato; non edema osseo delle parti molli esaminate né lesioni tendinee.” (Doc. 31)
Vista la persistenza dei sintomi, il dr. __________ ha ritenuto opportuno richiedere una visita specialistica al dr. __________, spec. FMH ortopedia e traumatologia. Quest’ultimo, con rapporto del 14 luglio 2022, ha in particolare osservato:
" Procedere
La sintomatologia dolorosa, identificabile chiaramente a livello del soft spot antero-laterale, alla luce di una risonanza magnetica negativa per lesioni legamentose o cartilaginee, pone in diagnosi differenziale la presenza di una sindrome da impingement di tessuto ipertrofico sinoviale che, durante la mobilizzazione in carico, tende a rimanere “incastrato” tra la tibia e l’astragalo. Si tratta di una problematica riscontrata molto frequentemente nei pazienti con una persistente sintomatologia dolorosa alla caviglia sugli esiti di un trauma distorsivo apparentemente “banale”.
È interessante sottolineare come nella grande maggioranza dei casi tutti gli esami radiologici eseguiti risultino complessivamente normali. Consiglio quindi di eseguire un’infiltrazione probatoria con una piccola dose di cortisone anestetico locale.
Controllo clinico tra 1 mese per valutare l’effetto dell’infiltrazione.
In caso di recrudescenza dei sintomi, non è da escludere un’operazione in artroscopia per la pulizia di questo tessuto ipertrofico sinoviale. Quest’opzione ovviamente sarà lasciata per ultima.” (Doc. 46)
Con successivo referto del 16 agosto 2022, il dr. __________, posta tra l’altro la diagnosi di “fibromialgia”, ha aggiornato il dr. __________ sui risultati dell’effetto dell’infiltrazione, rilevando:
" (…) L’effetto dell’infiltrazione conferma il mio sospetto per una sindrome da impingement antero-laterale per la presenza di tessuto ipertrofico sinoviale a livello articolare della caviglia destra.
Posso quindi solo che proporre di accettare lo status quo oppure un intervento chirurgico in artroscopia per la pulizia del tessuto ipertrofico. Dopo l’intervento chirurgico il carico potrà essere completo a patto di usare un tutore a stivale lungo per i successivi 7 giorni durante i quali dovrà anche osservare una profilassi con eparina basso peso molecolare contro la trombosi venosa profonda.
L’intervento prevede necessariamente il ricovero di una notte in clinica.
Chiedo quindi ai responsabili CO 1 che mi leggono in copia di confermare la copertura dei costi dell’intervento chirurgico e della fisioterapia necessaria nel post-operatorio.
Sottolineo che attualmente la paziente ha molto dolore anche al ginocchio destro dal momento del trauma e per il quale non è stato fatto alcun accertamento particolare, approfitto quindi di questa comunicazione per chiedere la disponibilità di coprire i costi di una RMN nativa ginocchio destro.” (Doc. 49)
Alla luce delle indicazioni poste dal dr. __________, l’CO 1 ha chiesto una presa di posizione al proprio medico fiduciario, PD dr. __________, il quale in data 14 settembre 2022 si è così espresso:
" Le diamo conoscenza del caso in oggetto. Assicurata che il 15.11.2021 si procura trauma da supinazione alla caviglia dx per la quale è tuttora inabile al 100%. Sottoposta a infiltrazione il 14.07.2022 dal dr. __________ ma senza esito positivo. Si parla di sindrome da impingement antero-laterale caviglia destra post trauma distorsivo.
In occasione dell’ultima visita eseguita il 16.08.2022 il dr. __________ propone ora un intervento di artroscopia per la pulizia del tessuto ipertrofico.
Domanda 1:
1.1 l’infortunio ha causato con probabilità preponderante ulteriori lesioni strutturali oggettivabili?
1.2 In particolare la lesione che sarà operata è da ricondurre con probabilità preponderante all’infortunio? In caso negativo si prega di motivare.
Risposta
Con probabilità preponderante no.
Si tratta di una distorsione della caviglia destra del 15.11.2021. Le immagini della risonanza magnetica effettuata in data 1.03.2022 mostrano solo un minimo ispessimento del legamento peroneo astragalico anteriore come da esiti distrattivi che tuttavia appare regolarmente inserito.
È quindi essenzialmente un referto nella norma. Non sono visibili né un edema osseo né lesioni tendinee. Un’infiltrazione di prova, che è stata effettuata dal dr. __________, non ha purtroppo portato ad un miglioramento della problematica. I dolori lamentati dall’assicurata quindi, con probabilità preponderante, non possono essere ricondotti all’infortunio (vedi anche la diagnosi non di competenza della CO 1 di una fibromialgia).
Dagli atti si tratta di una distorsione semplice con uno stiramento lieve del legamento fibulotalare anteriore. Il dr. __________ nei suoi rapporti non mette in evidenza referti in supporto di eventuali conseguenze post-infortunistiche per impingement con sindrome di impingement anterolaterale come da lui postulato.
Un intervento a carico della CO 1 è quindi da rifiutare.
Domanda 2
In caso di risposta negativa alle domande 1.1 e 1.2: da quale data la sintomatologia non è più influenzata con probabilità preponderante dalle conseguenze dell’infortunio (senza tenere conto dell’influsso dell’operazione)?
Risposta
Per le conseguenze di una distorsione della caviglia ed un lieve stiramento del legamento fibulotalare anteriore sarebbe normale un decorso di tre mesi.” (Doc. 55)
2.8. In sede ricorsuale, l’insorgente ha contestato l’interruzione delle prestazioni decisa dall’amministrazione, producendo, a comprova delle proprie pretese, un referto del dr. __________, datato 26 dicembre 2022 e indirizzato al proprio legale, del seguente tenore:
" (…) prendo atto del mancato riconoscimento da parte della CO 1 della causalità tra l’infortunio e la sintomatologia dolorosa che hanno portato la paziente in epigrafe a sottoporsi all’intervento chirurgico in data 15.12.2022.
Si tratta di una problematica frequente e, purtroppo, spesso misconosciuta.
A riprova di quanto dichiarato, vi allego il capitolo introduttivo a questa patologia, come documentato da uno dei testi base della chirurgia del piede.
Certamente la fibromialgia gioca un ruolo non indifferente nella genesi del dolore, tuttavia non bisogna trascurare il risultato dell’infiltrazione probatoria a livello articolare che avevo eseguito prima dell’intervento e che aveva portato ad un netto beneficio dei sintomi.
Ritengo infatti che se il problema fosse stato solo la fibromialgia l’infiltrazione non avrebbe avuto un beneficio così significativo.” (Doc. D)
In corso di causa, il legale dell’insorgente ha inoltre trasmesso al TCA il referto dell’intervento di “artroscopia caviglia + sinoviectomia subtotale + osteofitectomia tibia distale caviglia destra” alla quale è stata sottoposta l’assicurata in data 15 dicembre 2022 da parte del dr. __________ (cfr. doc. E1), unitamente al referto del 21 dicembre 2022 del dr. __________ relativo al controllo svolto ad una settimana dall’intervento (cfr. doc. E2).
Con apprezzamento medico del 25 gennaio 2023 il dr. med. __________, specialista FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia dell’apparato locomotore, medico fiduciario dell’assicuratore infortuni, dopo avere personalmente visionato le immagini e il referto della RM della caviglia destra del 1° marzo 2022, ha fornito la seguente valutazione:
" Faccio riferimento al mio apprezzamento dettagliato del 13.09.2022.
mi riferisco pure al rapporto operatorio del dott. __________ e al suo rapporto medico con la letteratura allegata.
Nel rapporto operatorio il dott. __________ descrive una sindrome da impingement antero-laterale da tessuto ipertrofico sinoviale e quindi ha eseguito un’artroscopia della caviglia e una sinoviectomia subtotale e una osteofitectomia della tibia distale caviglia destra.
Questa osteofitosi è chiaramente un segno per alterazioni degenerative e non è con probabilità preponderante da ricondurre alle conseguenze infortunistiche.
Infatti, agli atti è descritto un decorso regolare dopo un trauma distorsivo della caviglia.
Il decorso successivo, descritto dal dr. __________, è più congruente con un impingement cronico che si è confermato in sito intra-operatorio.
Concordo con il dott. __________ e la sua citazione della letteratura che esiste una sindrome da impingement post-traumatica.
In questo articolo citato dal dott. __________ – vedi in particolare paragrafo inerente il «soft tissue impingement» - si cita che in certi casi – come scrivono gli autori – l’impingement è da ricondurre ad un trauma.
In questo caso particolare è certamente possibile che il trauma distorsivo abbia causato una sinovialite, ma visto il decorso abbastanza breve e la presenza di chiari segni degenerativi intra-operatori come l’osteofitosi, non può con probabilità preponderante essere confermato un nesso causale infortunistico.
Quindi ritengo che in questo caso particolare si tratta di una sindrome da impingement degenerativa della caviglia antero-laterale destra attivata da un trauma distorsivo della caviglia destra.” (Doc. IX/1)
Il legale dell’insorgente ha contestato tale valutazione, trasmettendo, a sostegno delle proprie pretese, una nuova presa di posizione del dr. __________, del 31 gennaio 2023, del seguente tenore:
" Come ho già avuto modo di sottolineare nella lettera che le ho inviato, continuo a sostenere la natura traumatica in questo caso.
Pensavo che allegando la fotocopia di un “sacro testo” della chirurgia del piede potesse essere sufficiente per convincere l’assicurazione della mia presa di posizione.
Pur rispettando naturalmente le prese di posizione differenti, sostengo quindi ancora una volta la mia ipotesi tenendo presente che si tratta di una problematica molto frequente e, senza ombra di dubbio, la causa più probabile di un dolore residuo dopo ogni distorsione di caviglia.” (Doc. XI/1)
2.9. Chiamato ora a pronunciarsi, tutto ben ponderato, il TCA non può, con la necessaria, tranquillità confermare la conclusione alla quale è giunto il dr. __________, contraddetta dal dr. __________, ma ritiene indispensabile che la natura traumatica o meno del danno alla salute ancora patito dall’assicurata faccia oggetto di ulteriori approfondimenti, prima di potersi esprimere riguardo al diritto alle prestazioni.
In questo senso, questa Corte ritiene eccessivamente stringato il ragionamento esposto dal dr. __________ nell’apprezzamento del 14 settembre 2022 al fine di escludere la presenza, nel caso di specie, di una sindrome da impingement post-traumatica.
Ciò soprattutto alla luce del fatto che il fiduciario dell’assicuratore LAINF ha fondato il proprio apprezzamento sul presupposto - esplicitamente indicato dall’amministrazione quale premessa alle domande postegli (cfr. doc. 55, dal quale risulta che l’assicurata è stata “Sottoposta a infiltrazione il 14.07.2022 dal dr. __________ ma senza esito positivo”, il corsivo è della redattrice), ma non corrispondente a quanto riferito dallo stesso dr. __________ (cfr. doc. D) - che l’infiltrazione probatoria effettuata dallo specialista in chirurgia del piede, peraltro proprio al fine di confermare il sospetto di una sindrome da impingement antero-laterale (cfr. doc. 46), non abbia avuto un esito positivo.
Il dr. __________ ha, infatti, valutato che i dolori lamentati dall’assicurata non potessero, con probabilità preponderante, essere ricondotti all’infortunio, visto che “un’infiltrazione di prova, che è stata effettuata dal dr. __________, non ha purtroppo portato ad un miglioramento della problematica (vedi anche la diagnosi non di competenza della CO 1 di una fibromialgia)” (cfr. doc. 55, corsivo della redattrice).
Il dr. __________, per contro, dal canto suo, ha invece espressamente evidenziato che “non bisogna trascurare il risultato dell’infiltrazione probatoria a livello articolare che avevo eseguito prima dell’intervento e che aveva portato ad un netto beneficio dei sintomi” (cfr. doc. D, corsivo della redattrice).
La contraddittorietà di questo elemento, tutt’altro che secondario - ritenuto come, secondo il dr. __________, proprio ciò sconfesserebbe l’origine morbosa dei disturbi dell’assicurata, per il motivo che “se il problema fosse stato solo la fibromialgia l’infiltrazione non avrebbe avuto un beneficio così significativo” (cfr. doc. D - il corsivo è della redattrice) - non consente a questa Corte di propendere per una valutazione, piuttosto che per l’altra.
Lo stesso dr. __________, del resto, nella presa di posizione del 25 gennaio 2023, ha indicato di “concordare con il dott. __________ e la sua citazione della letteratura che esiste una sindrome da impingement post-traumatica”, ritenendo tuttavia che nel caso di specie, pur essendo “certamente possibile che il trauma distorsivo abbia causato una sinovialite”, si sia invece in presenza di una sindrome da impingement degenerativa della caviglia antero-laterale destra attivata da un trauma distorsivo della caviglia destra” (doc. IX/1).
Tenuto conto dell’inesatta premessa sulla quale si regge l’apprezzamento del dr. __________ e delle motivazioni addotte a più riprese e con fermezza dal dr. __________, specialista in chirurgia del piede, a sostegno delle proprie tesi, fondate anche sulla letteratura medica da egli citata, il TCA non è quindi in grado, con la necessaria tranquillità, di stabilire se i disturbi denunciati dall’assicurata dopo il 30 settembre 2022, fossero imputabili esclusivamente a fattori extra-infortunistici, come lo pretende il fiduciario dell’assicuratore resistente (in una sentenza 8C_443/2022 del 22 febbraio 2023 consid. 4.4.1., il Tribunale federale ha precisato che laddove è accertato che l’evento assicurato abbia causato un danno alla salute strutturale – in quella fattispecie una condropatia rotulea e una condropatia femorale di grado III-IV a destra – in assenza di uno stato morboso preesistente, la questione dello status quo sine vel ante non si pone).
Tutto ben considerato, nel caso concreto, emergono dunque elementi suscettibili di generare dei dubbi, perlomeno lievi, circa l’affidabilità del parere sul quale l’amministrazione ha fondato la propria decisione, dubbi che inducono questa Corte a scostarsene (per un caso in cui il TF ha annullato il giudizio cantonale e rinviato la causa per nuova decisione, ritenendo che i referti agli atti dei medici curanti della persona assicurata fossero atti a suscitare un, almeno minimo, dubbio circa la pertinenza del parere espresso dal medico fiduciario a proposito della causalità, si veda la STF 8C_517/2017 del 12 luglio 2018 consid. 6.2.).
2.10. In una sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico (SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento istruttorio.
Il TF ha, al riguardo, sviluppato le seguenti considerazioni:
" (…).
4.4.1.1 Ist das Gutachten einer versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61 lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten (anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet, Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG; vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei, derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat, bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten (vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens, die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür. Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009).” (DTF 137 V 263-265)
In una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 consid. 5.2 – dunque successiva a quella pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione contro gli infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF 135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di rapporti allestiti da medici di fiducia, il giudice (cantonale) è libero di scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare gli atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo la procedura di cui all’art. 44 LPGA:
" Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).”
In una sentenza 8C_412/2019 del 9 luglio 2020 consid. 5.4, la Corte federale ha rinviato la causa all’assicuratore LAINF (e non al tribunale cantonale che aveva respinto il ricorso della persona assicurata) affinché disponesse l’esecuzione di una perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA, precisando che laddove esistano dubbi circa l’attendibilità e la pertinenza della valutazione del medico fiduciario, spetta in primo luogo all’assicuratore contro gli infortuni procedere a ulteriori atti istruttori per determinare d’ufficio i fatti determinanti e, se del caso, assumere le prove necessarie prima di emanare la decisione (art. 43 LPGA):
" Lorsqu’il existe des doutes sur la fiabilité et la pertinence de l’appréciation du médecin-conseil, il appartient en premier lieu à l’assureur-accidents de procéder à des instructions complémentaires pour établir d’office l’ensemble des faits déterminants et, le cas échéant, d’administrer les preuves nécessaires avant de rendre sa décision (art. 43 al. 1 LPGA; ATF 132 V 368 consid. 5 p. 374; arrêt 8C_401/209 du 9 juin 2020 consid. 5.3.3. et ses références).”
(STF 8C_412/2019, consid. 5.4.)
(si veda pure la STF 8C_697/2019, 8C_698/2019 del 9 novembre 2020 consid. 4.1).
Infine, con la pronunzia 8C_445/2021 del 14 gennaio 2022 consid. 4.4, pubblicata in SVR 10/2022 UV n. 34 p. 137 ss., l’Alta Corte ha stabilito che, laddove un tribunale cantonale determini il diritto alle prestazioni facendo capo a un rapporto del medico curante prodotto nel quadro della procedura di opposizione, sebbene ci si trovi in presenza di un caso di applicazione della DTF 135 V 465 che richiede l’intervento di un perito esterno, la causa deve essere rinviata all’amministrazione, e non ai giudici di prime cure, affinché proceda a un complemento istruttorio. È in effetti in primo luogo compito dell’amministrazione disporre degli atti istruttori complementari volti ad accertare d’ufficio tutti i fatti pertinenti e, se del caso, raccogliere le prove necessarie prima di rendere la propria decisione.
Nella presente fattispecie, il TCA ritiene che siano soddisfatti i presupposti per un rinvio degli atti all’istituto convenuto (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF 135 V 465), già per il fatto che esso ha fondato la decisione impugnata sul solo parere del proprio medico __________.
Per le ragioni già esposte al considerando 2.9., si giustifica pertanto, l’annullamento della decisione su opposizione impugnata e il rinvio degli atti all’assicuratore resistente affinché disponga un approfondimento peritale esterno (art. 44 LPGA) volto a definire, tenendo conto di tutti i fattori medicalmente determinanti (cfr. STF 8C_445/2021 del 14 gennaio 2022, sopra citata), l’origine dei disturbi denunciati dall’assicurata alla caviglia destra a far tempo dal 1° ottobre 2022.
In seguito, facendo capo alle risultanze dell’accertamento esperito, l’amministrazione si pronuncerà di nuovo in merito al diritto a prestazioni dal profilo temporale e materiale.
2.11. Visto l’esito del ricorso (il rinvio con esito aperto equivale a piena vittoria, cfr., da ultimo, STF 8C_859/2018 del 26 novembre 2018 consid. 5 con rinvio a DTF 137 V 210 consid. 7.1 p. 271 e riferimento), l’istituto assicuratore verserà all’insorgente, rappresentata da un avvocato, l’importo fr. 2'500 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili, ciò che rende priva di oggetto la domanda di assistenza giudiziaria (cfr. DTF 124 V 309 consid. 6 e, tra le tante, STF 9C_274/2014 del 30 settembre 2014 consid. 5; STF 9C_335/2011 del 14 marzo 2012 consid. 5, STF 9C_206/2011 del 16 agosto 2011 consid. 5, STF 9C_352/2010 del 30 agosto 2010 consid. 3).
2.12. L’art. 61 lett. a LPGA, in vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice, rapida, di regola pubblica e gratuita per le parti; la tassa di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
In data 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a LPGA prevede ora unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica.
Dalla medesima data è entrato in vigore l’art. 61 lett. fbis LPGA secondo cui in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
Trattandosi di una controversia relativa a prestazioni LAINF, il legislatore non ha previsto di prelevare le spese.
Sul tema cfr. anche STF 9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022 KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares Bernasconi, Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les tribunaux cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin 2019, in SZS/RSAS 2/2022 p. 107).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
§ La decisione su opposizione impugnata è annullata.
§§ Gli atti sono rinviati all’Istituto assicuratore per complemento istruttorio e nuova decisione.
L’CO 1 verserà all’assicurata, patrocinata da un avvocato, l’importo di fr. 2'500 (IVA compresa) a titolo di ripetibili, ciò che rende priva d’oggetto la domanda di assistenza giudiziaria e gratuito patrocinio del 5 gennaio 2023.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario di Camera
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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