AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 35.2022.62
Data decisione, Autorità: 28.11.2022, TCA
Titolo: Necessità di ulteriori approfondimenti volti a chiarire se i disturbi risentiti dall'assicurata alla caviglia hanno continuato a costituire una conseguenza naturale dell'infortunio anche dopo il mese di febbraio 2021 oppure no. Rinvio atti
Incarto n. 35.2022.62
cr
Lugano 28 novembre 2022
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il presidente Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattrice:
Cinzia Raffa Somaini, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 12 settembre 2022 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 20 luglio 2022 emanata da
CO 1 rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto in fatto
1.1. In data 19 agosto 2020 RI 1, nata nel 1969, a quel momento impiegata quale ricezionista/cameriera a tempo parziale presso il __________ della __________ di __________ – e perciò assicurata d’obbligo contro gli infortuni professionali e non professionali presso CO 1 - mentre stava camminando ha subito una distorsione alla caviglia destra.
L’Istituto assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2. Esperiti gli accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 23 dicembre 2021 l’assicuratore infortuni ha dichiarato estinto il diritto alle prestazioni dal 13 gennaio (indennità giornaliera), rispettivamente dal 19 febbraio 2021 (spese di cura) (doc. A43).
A seguito dell’opposizione dell’assicurata, patrocinata dall’avv. RA 1 (doc. A45), con decisione su opposizione del 20 luglio 2022, l’istituto assicuratore ha confermato la sua prima decisione (doc. A2).
1.3. Con tempestivo ricorso del 12 settembre 2022 l’assicurata, sempre patrocinata dall’avv. RA 1, ha chiesto l’annullamento della decisione impugnata e, in via principale, il riconoscimento dell’esistenza del nesso di causalità naturale e adeguato tra l’evento del 19 agosto 2020 e le sue conseguenze, con diritto alle prestazioni di corta durata a far data dal 14 gennaio 2021 fino alla stabilizzazione dello stato di salute e, successivamente, diritto alle prestazioni di lunga durata; in via subordinata, il legale ha invece chiesto il rinvio degli atti all’assicuratore infortuni per la messa in atto di un complemento istruttorio e l’emanazione di una nuova decisione.
Sostanzialmente l’insorgente ha evidenziato come, in assenza di fattori extra-infortunistici, i disturbi che ella continua a presentare non possono che essere stati causati dall’infortunio assicurato, motivo per il quale CO 1 non poteva porre termine al diritto alle prestazioni.
A suo modo di vedere, viste le particolarità del caso di specie, non può essere condiviso il parere secondo il quale, di norma, in casi simili lo status quo sine viene raggiunto in 6 mesi.
Il legale ha ritenuto che l’assicuratore LAINF avrebbe dovuto, prima di emettere una decisione, approfondire dal profilo ortopedico e neurologico i disturbi alla caviglia destra, interessata, oltre che da una distorsione, anche da una tendinite dei peronei, come attestato dal dr. __________.
Non avendolo fatto, gli atti devono essere retrocessi all’amministrazione per complemento istruttorio e nuova decisione in merito alle prestazioni di corta e di lunga durata (doc. I).
1.4. L’istituto assicuratore, in risposta, ha postulato che l’impugnativa dell’assicurata venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. III).
1.5. Con la replica del 26 ottobre 2022 l’insorgente ha ribadito le proprie obiezioni ricorsuali, alla luce anche della nuova refertazione medica redatta dal dr. __________ in data 13 settembre 2022 (cfr. doc. VII + B2).
1.6. L’Istituto assicuratore, con scritto del 15 novembre 2022, ha ribadito la correttezza di quanto valutato dal dr. __________.
In particolare, l’assicuratore infortuni ha sottolineato come “le radiografie e le risonanze magnetiche eseguite sull’assicurata non hanno messo in evidenza alcun pregiudizio conseguente ad infortunio”. Pertanto, ritenuto come il sinistro non abbia provocato danni strutturali, l’amministrazione ha concluso che la refertazione del medico curante specialista non sia atta a modificare le conclusioni alle quali è pervenuto il dr. __________.
Per tali ragioni, l’istituto assicurativo ha indicato che non “risultano necessari ulteriori approfondimenti medici per chiarire la situazione e ciò assodato che se anche l’assicurata soffre ancora di pregiudizi alla propria salute, siccome questi ultimi non possono essere posti in relazione causale con il sinistro in oggetto, l’assicurata è comunque tenuta ad annunciarsi alla propria assicurazione contro le malattie” (doc. XI).
Tali considerazioni dell’assicuratore LAINF sono state tramesse all’insorgente, per conoscenza (cfr. doc. XII).
in diritto
considerato in ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8 settembre 2015).
nel merito
2.2. Nel caso concreto, litigiosa è la questione di sapere se l’assicuratore resistente era legittimato a porre fine alle proprie prestazioni dal 13 gennaio, rispettivamente dal 19 febbraio 2021, per il fatto che l’assicurata avrebbe ritrovato lo status quo ante a margine dell’evento infortunistico dell’agosto 2020.
2.3. Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e di malattie professionali.
2.4. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STF del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STF del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STF del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STF del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STF del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STF 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);
quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente.
Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.5. Il diritto alle prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute fisica, il nesso di causalità adeguata è generalmente ammesso, dal momento in cui è accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p. 103).
2.6. Per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STF dell'8 luglio 2003 nella causa B., U 259/02, consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss, consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È, infine, utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV n. 10 pag. 35 consid. 4b).
Giova qui infine ricordare un principio ripetutamente riconosciuto dalla nostra Massima Istanza, quello secondo il quale le certificazioni del medico curante - anche se specialista (cfr. STF U 202/01 del 7 dicembre 2001, consid. 2b/bb) - hanno un valore di prova ridotto, ciò in ragione del rapporto di fiducia che lo lega al suo paziente (cfr. STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; RAMI 2001 U 422, p. 113ss. (= AJP 1/2002, p. 83); DTF 125 V 353 consid. 3b/cc; DTF 124 I 175 consid. 4; DTF 122 V 161; RCC 1988 p. 504; R. Spira, La preuve en droit des assurances sociales, in Mélanges en l'honneur de Henri-Robert Schüpbach, Basilea 2000, p. 269s.). Il TF ha affermato che in ragione della diversità dell’incarico assunto (a scopo di trattamento anziché di perizia) in caso di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista (cfr. STF I 1102/06 del 31 gennaio 2008; STF I 701/05 del 5 gennaio 2007 consid. 2; STCA 32.2020.88 del 31 maggio 2021, consid. 2.5).
2.7. Con la decisione su opposizione impugnata, sentito il parere del proprio medico fiduciario, l’istituto assicuratore ha dichiarato estinto il nesso di causalità naturale con l’infortunio occorso il 19 agosto 2020 a far tempo dal 12 gennaio 2021 (doc. 46, p. 7: “… la refertazione medica agli atti in concreto permette effettivamente di ritenere raggiunto lo status quo sine [in realtà, nel suo rapporto del 17 dicembre 2020, il dott. __________ ha sostenuto che sarebbe stato raggiunto lo status quo ante, e ciò a fronte dell’assenza di patologie preesistenti a carico della caviglia destra - cfr. doc. M 17.1, p. 2] al più tardi il 12 gennaio 2021.”).
Il patrocinatore dell’insorgente lamenta una prematura chiusura della pratica da parte dell’assicuratore LAINF, visto che l’assicurata continua ad accusare dolori alla caviglia destra che non risentiva prima dell’evento infortunistico – e che sono, dunque, in chiaro nesso causale con lo stesso – i quali, a suo modo di vedere, avrebbero imposto una valutazione peritale ortopedico-neurologica (cfr. doc. I)
2.8. Dalle tavole processuali emerge che, con rapporto del 17 dicembre 2020, il dr. __________, spec. FMH in medicina interna e medico di fiducia, ha così risposto alle domande dell’assicuratore LAINF:
" Fattispecie
Per gli antecedenti rimando alla mia valutazione del 1.12.2020 riguardante una visita effettuata lo stesso giorno. Ricordo che l’assicurata è una donna di 51 anni, impiegata da molti anni presso la __________ con la funzione di impiegata ricezionista e cameriera con contratto al 50%. Da gennaio 2020 non lavora e nel frattempo il contratto di lavoro è stato disdetto con effetto fine ottobre 2020. Nella prima parte dell’anno non ha lavorato a causa di una patologia psichiatrica. Il 19.08.2020 ha subito un trauma distorsivo in ipersupinazione della caviglia dx, con persistenti disturbi.
Per le conseguenze dell’evento del 19.08.2020 l’assicurata è stata inabile al lavoro al 100% sino al 4.11.2020, dal 5.11.2020 è stata inabile al lavoro al 50%. Come previsto l’assicurata i è sottoposta in data 1.12.2020 ad un esame RM della caviglia dx presso il Servizio di Radiologia della Clinica __________. L’esame non ha evidenziato reperti patologici: in particolare non sono state evidenziate lesioni di legamenti o di tendini. Il 9.12.2020 l’assicurata è poi stata rivalutata dallo specialista ortopedico dr. __________, il quale riscontra una tenosinovite dei tendini dei muscoli peronei, in progressivo miglioramento. Il dr. __________ ha prolungato l’incapacità lavorativa del 50% sino l 13.01.2021, quando visiterà di nuovo l’assicurata.
Risposta alle domande:
I problemi ancora presenti alla caviglia dx sono in relazione di causalità prevalentemente probabile con l’evento del 19.08.2020.
Non sono presenti fattori estranei all’evento del 19.08.2020 a carico della caviglia dx.
Domanda non pertinente in assenza di patologie preesistenti a carico della caviglia dx.
3.1.Falls es zu einer vorübergehenden unfallbedingten Verschlimmerung kam, ab welchem Zeltpunkt war der Status quo ante (temporäreVerschlimmerung eines Vorzustandes) oder deer Status quo sine (schicksalsmässiger Verlauf eines krankhaften Vorzustandes) mit überwiegender Wahrscheinnlichkeit wieder erreicht?
L’evento del 19.08.2020 non ha provocato danni strutturali, come ben risulta dall’esame RM del 1.12.2020 ma il quadro clinico non è ancora stabilizzato in modo definitivo.
3.2.Wenn der Status quo ante bzw. Sine noch nicht erreicht sein sollte, ist mit der Erreichung dieses zu rechnen? Wenn ja, wann?
Lo status quo ante verrà raggiunto a 6 mesi dall’evento, senza danni residui.
Dal 5.11.2020 l’assicurata è abile al lavoro nella misura del 50%. L’incapacità lavorativa del 50% è giustificata sino al 13.01.2021 come certificato dal dr. __________. Dal 14.01.2021 l’assicurata potrà lavorare in misura completa.
4.1. Wann kann frühestens mit einer vollen Arbeitsfähigkeit in einer den Beschwerden angepassten Tätigkeit erreicht werden?
In un’attività prevalentemente sedentaria l’assicurata è da subito abile al lavoro in misura completa.
A dipendenza del decorso, è possibile che la cura si concluda con la visita del dr. __________ del 13.01.2021. Se questo non fosse il caso, si potrà considerare ancora un’ulteriore ed ultima visita del dr. __________ a metà febbraio 2021, quando sarà raggiunto lo status quo ante.
La prognosi è favorevole. In assenza di lesioni strutturali da riferire all’evento del 19.08.2020, a 6 mesi dall’evento verrà raggiunto lo status quo ante, senza danni residui.” (Doc. M17)
L’avv. RA 1 contesta quanto deciso dall’assicuratore LAINF, trasmettendo, unitamente al ricorso, il referto 26 luglio 2022 del dr. __________, spec. FMH in ortopedia e traumatologia, specializzato nella chirurgia del piede e della caviglia, indirizzato al curante dr. __________, il cui tenore è in particolare il seguente:
" Con la presente certifico che la signora RI 1 è una paziente che seguo per una residua sintomatologia dolorosa alla caviglia destra sugli esiti di un trauma distorsivo avvenuto il 19.08.2020 mentre camminava.
In occasione del nostro primo incontro, avvenuto in data 07.07.2022, all’esame clinico apprezzavo un dolore alla palpazione a livello del compartimento peroneale, senza segni di instabilità, con dolore alla palpazione anche a livello del soft spot antero-mediale e antero-laterale della caviglia. Test di Tinel debolmente positivo a livello del nervo cutaneo dorso laterale della caviglia (con irradiazione all’alluce).
Ho quindi richiesto una radiografia e una nuova risonanza magnetica eseguiti presso la Clinica __________ in data 15.07.2022 di cui riporto di seguito il risultato (nel caso in cui necessitiate della copia del referto, vi invito a contattare la Clinica __________ dato che io ho solo la copia elettronica).
RMN + Rx in carico caviglia destra (__________, 15.07.2022): referto conforme all’originale
Non alterazioni di segnale delle strutture ossee visualizzate
Mal riconoscibile il legamento peroneo-astragalico anteriore in verosimile pregresso evento distrattivo. Continuo ed inserito il legamento peroneo-calcaneare e il legamento peroneo-astragalico posteriore. Lesione tipo split del peroneo breve nel tratto dopo il passaggio malleolare; regolare l’inserzione distale alla base del 5° metatarso.
Tenosinovite dei peronieri.
Regolare spessore e segnale dei restanti tendini estensori e flessori con piccola quota fluida nella guaina del flessore lungo dell’alluce.
Non lesioni del legamento deltoideo né dei legamenti del seno del tarso.
Integra l’aponeurosi plantare.
Non versamento articolare tibio-tarsico né segni di irritazione sinoviale.
In particolare la risonanza magnetica conferma che la sintomatologia dolorosa alla palpazione a livello del compartimento peroneale è giustificata da una lesione di tipo “split” (cioè a decorso longitudinale) mentre il dolore a livello di quello che ho definito il soft spot antero-laterale può essere spiegato dalla lesione del legamento peroneo astragalico anteriore, evidentemente lesionato e mal riconoscibile sulla risonanza magnetica.
Bisogna poi sottolineare la presenza di un’irritabilità all’esame percussore lungo il decorso del nervo cutaneo dorsale, ragion per cui ho suggerito di eseguire una consulenza neurologica con la dr.ssa __________. È possibile infatti che il trauma distorsivo possa aver causato una sofferenza del nervo che generalmente non è permanente, ritornando quindi al suo status di normalità spontaneamente semplicemente con il passare dei mesi. Per quest’ultima problematica, ovviamente, dobbiamo aspettare il referto da parte della collega neurologa.” (Doc. A3)
Con un successivo referto del 13 settembre 2022, il dr. __________ ha poi osservato:
" la informo in merito alla summenzionata paziente.
Consulto del 13 settembre 2022.
Problematica corrente
Residua artralgia caviglia destra in esiti di trauma distorsivo (infortunio del 19.08.2020) con verosimile impingement antero-laterale e lesione del tendine peroneo breve (sottomalleolare laterale) + sospette neuroapraxie del nervo cutaneo dorso-laterale.
Diagnosi
Gonartrosi bilaterale
Steatosi epatica
Allergia al Nickel
Anamnesi
Ci rivediamo per eseguire l’infiltrazione cortisonica probatoria
RMN + Rx in carico caviglia destra (__________, 15.07.2022)
Non alterazioni di segnale delle strutture ossee visualizzate
Mal riconoscibile il legamento peroneo-astragalico anteriore in verosimile pregresso evento distrattivo. Continuo ed inserito il legamento peroneo-calcaneare e il legamento peroneo-astragalico posteriore. Lesione tipo split del peroneo breve nel tratto dopo il passaggio malleolare; regolare l’inserzione distale alla base del 5° metatarso.
Tenosinovite dei peronieri.
Regolare spessore e segnale dei restanti tendini estensori e flessori con piccola quota fluida nella guaina del flessore lungo dell’alluce.
Non lesioni del legamento deltoideo né dei legamenti del seno del tarso.
Integra l’aponeurosi plantare.
Non versamento articolare tibio-tarsico né segni di irritazione sinoviale.
Procedere
Confermo che la problematica alla caviglia destra lamentata dalla paziente deriva a mio avviso dalla distorsione avvenuta il 19.08.2020 mentre camminava. La problematica appare compatibile, almeno dal punto di vista clinico, con una sindrome da impingement antero-laterale da tessuto ipertrofico sinoviale che quasi sempre non è visualizzabile sulla risonanza magnetica. La stessa risonanza magnetica tuttavia dimostra anche la presenza di una lesione del tendine peroneo breve.
Per meglio identificare quale di queste due problematiche causi effettivamente la maggior parte dei sintomi oggi ho eseguito l’infiltrazione probatoria.
Dopo accurata e ripetuta disinfezione, ho infiltrato 2 fiale di DepoMedrol 40 mg –Bupivacaina a livello del soft spot antero-mediale caviglia destra.
Chiedo alla dr.ssa __________ che mi legge in copia di convocare direttamente la paziente per eseguire una valutazione ENG al fine di escludere una neuroapraxia del nervo cutaneo dorso-laterale a destra sui postumi distorsivi del 19.08.2020. Avevo già inviato una lettera di convocazione a luglio ma purtroppo la paziente non è ancora stata convocata.
Ci rivedremo tra circa sei settimane per valutare l’effetto dell’infiltrazione che ho eseguito oggi.” (Doc. B2)
Questo referto del dr. __________ è stato inviato all’assicuratore LAINF per presa di posizione (cfr. supra, consid. 1.5.).
Con scritto del 15 novembre 2022, il rappresentante dell’istituto assicuratore - senza interpellare il proprio medico fiduciario - ha ritenuto che il referto del dr. __________ non sia atto a rimettere in discussione le conclusioni alle quali è giunto il dr. __________. Il patrocinatore ha segnatamente ribadito che “siccome la torsione subita dall’assicurata alla caviglia non ha provocato danni strutturali bensì semmai solo provocato un peggioramento temporaneo del quadro clinico, mancando il necessario nesso di causalità, il diritto alle prestazioni (di breve e lunga durata) nel frattempo può ritenersi estinto e meglio così come già espresso nella decisione su opposizione” (cfr. doc. XI).
2.9. Chiamato a pronunciarsi, attentamente valutato l’insieme della documentazione medica a disposizione, questo Tribunale non può, con la necessaria tranquillità, confermare le conclusioni alle quali è giunto il dr. __________, poste alla base della decisione su opposizione impugnata.
Il TCA rileva, infatti, che l’amministrazione ha considerato che lo status quo sine (recte: ante, n.d.r.) sarebbe stato raggiunto a distanza di 6 mesi dall’evento infortunistico, così come espressamente stabilito dal dr. __________ nel suo referto del 17 dicembre 2020 in considerazione del fatto che “l’evento del 19 agosto 2020 non ha provocato danni strutturali come ben risulta dall’esame RM del 1.12.2020” (cfr. doc. M17 - corsivo della redattrice).
Tale posizione è poi stata confermata dall’assicuratore LAINF nelle osservazioni del 15 novembre 2022, nelle quali il suo rappresentante ha ribadito la correttezza della valutazione del dr. __________, sottolineando in particolare come “le radiografie e le risonanze magnetiche eseguite sull’assicurata non hanno messo in evidenza alcun pregiudizio conseguente ad infortunio” (cfr. doc. XI).
A quest’ultimo riguardo, il TCA rileva che dal referto del 26 luglio 2022 del dr. __________ emerge, invece, come l’assicurata presenti, all’esame clinico, rispettivamente alla luce di quanto messo in evidenza da una successiva RM della caviglia destra eseguita il 15 febbraio 2022, delle lesioni legamentari reputate correlare con la sintomatologia da lei denunciata, così come una possibile sofferenza neurogena, che necessita di essere ulteriormente indagata da parte di uno specialista di quella materia (cfr. doc. A3).
Il dr. __________ ha ribadito il proprio parere con il referto del 13 settembre 2022, rilevando come la problematica alla caviglia destra derivi dalla distorsione avvenuta al momento dell’infortunio. Il curante specialista ha inoltre osservato come “la problematica appare compatibile, almeno dal punto di vista clinico, con una sindrome da impingement antero-laterale da tessuto ipertrofico sinoviale che quasi sempre non è visualizzabile sulla risonanza magnetica. La stessa risonanza magnetica tuttavia dimostra anche la presenza di una lesione del tendine peroneo breve” (doc. B2 - corsivo della redattrice).
Ora, a fronte dell’esistenza di lesioni strutturali messe in evidenza dalla RM del luglio 2022, rispettivamente dal dr. __________ all’esame clinico, e non refertate invece dal dr. __________ sulla base della RM del dicembre 2020 e della radiografia convenzionale del 9.9.2020, il TCA ritiene che l’istituto assicuratore avrebbe dovuto necessariamente, prima di presentare la risposta di causa, quantomeno interpellare il dr. __________ affinché prendesse posizione in merito alle nuove prove prodotte in sede ricorsuale.
Tale soluzione è tanto più giustificata se si considera che l’argomento principale sul quale l’amministrazione ha fondato la propria decisione - assenza di lesioni strutturali visibili alla rx e alla RM – non appare decisivo alla luce del fatto che, secondo il dr. __________, una sindrome da impingement antero-laterale da tessuto ipertrofico sinoviale “quasi sempre non è visualizzabile sulla risonanza magnetica” (cfr. doc. B2; né tantomeno grazie a una semplice radiografia convenzionale che non costituisce l’esame di scelta per visualizzare i tessuti molli).
Avendo l’amministrazione omesso di sottoporre i rapporti del dr. __________ al giudizio di un medico, questo Tribunale non dispone degli elementi (medici) necessari per poter stabilire, con sufficiente tranquillità, se i disturbi ancora denunciati dall’assicurata alla caviglia destra siano da considerare in nesso causale naturale con l’infortunio anche dopo la data di chiusura del caso, come lo pretende il suo patrocinatore (e il dr. __________), oppure no, come lo sostiene invece l’amministrazione.
Il TCA ritiene, infatti, che le certificazioni del dr. __________ lascino emergere degli elementi suscettibili di generare dei dubbi, perlomeno lievi, circa l’affidabilità del parere sul quale l’amministrazione ha fondato la propria decisione, dubbi che inducono questa Corte a scostarsene (per un caso in cui il TF ha annullato il giudizio cantonale e rinviato la causa per nuova decisione, ritenendo che i referti agli atti dei medici curanti della persona assicurata fossero atti a suscitare un, almeno minimo, dubbio circa la pertinenza del parere espresso dal medico fiduciario a proposito della causalità, si veda la STF 8C_517/2017 del 12 luglio 2018 consid. 6.2.).
Stante tutto quanto precede, si giustifica l’annullamento della decisione su opposizione impugnata e il rinvio degli atti all’amministrazione affinché sottoponga i referti del dr. __________ al proprio medico fiduciario per una sua motivata presa di posizione volta a stabilire se i disturbi alla caviglia destra hanno continuato a costituire, oppure no, una conseguenza naturale dell’evento infortunistico assicurato anche dopo il mese di febbraio 2021.
Eseguiti questi ulteriori accertamenti, l’assicuratore resistente si esprimerà nuovamente in merito al diritto alle prestazioni dell’assicurata.
2.10. Visto l’esito del ricorso (il rinvio con esito aperto equivale a piena vittoria, cfr., da ultimo, STF 8C_859/2018 del 26 novembre 2018 consid. 5 con rinvio a DTF 137 V 210 consid. 7.1 p. 271 e riferimento), l’istituto assicuratore verserà all’insorgente, rappresentata da un avvocato, l’importo fr. 2'500 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili.
2.11. L’art. 61 lett. a LPGA, in vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice, rapida, di regola pubblica e gratuita per le parti; la tassa di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
In data 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a LPGA prevede ora unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica.
Dalla medesima data è entrato in vigore l’art. 61 lett. fbis LPGA secondo cui in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
Secondo l’art. 82a LPGA (Disposizione transitoria, cfr. RU 2021 358), ai ricorsi pendenti dinanzi al tribunale di primo grado al momento dell’entrata in vigore della modifica del 21 giugno 2019 si applica il diritto anteriore.
In concreto, il ricorso è del 12 settembre 2022 per cui si applica la nuova disposizione legale. Trattandosi di una controversia relativa a prestazioni LAINF, il legislatore non ha previsto di prelevare le spese (cfr. STCA 35.2021.9 del 20 settembre 2021, consid. 2.12 e STCA 35.2021.58 del 18 ottobre 2021, consid. 2.12).
Sul tema cfr. anche STF 9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022 KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares Bernasconi, Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les tribunaux cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin 2019, in SZS/RSAS 2/2022 pag. 107).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
§ La decisione su opposizione impugnata è annullata.
§§ Gli atti sono rinviati all’istituto assicuratore per complemento istruttorio e nuova decisione.
CO 1 verserà all’assicurata, patrocinata da un avvocato, l’importo di fr. 2'500 (IVA compresa) a titolo di ripetibili.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario di Camera
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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