Conferma della reiezione della domanda di prestazioni AI sulla base dell'esito della perizia amministrativa ordinata dall'UAI. La ricorrente non raggiunge il grado d'invalidità pensionabile

AIUTO RICERCA

Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 32.2023.39

Data decisione, Autorità: 24.07.2023, TCA

Titolo: Conferma della reiezione della domanda di prestazioni AI sulla base dell'esito della perizia amministrativa ordinata dall'UAI. La ricorrente non raggiunge il grado d'invalidità pensionabile

Raccomandata

Incarto n. 36.2023.15

cs

Lugano 24 luglio 2023

In nome della Repubblica e Cantone Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Christian Steffen, vicecancelliere

segretaria:

Stefania Cagni

statuendo sulla petizione del 4 maggio 2023 di

AT 1 rappr. da: RA 1

contro

CV 1, rappr. da: RA 2

in materia di assicurazione contro le malattie

ritenuto, in fatto

1.1. AT 1, nato nel , dipendente della ditta individuale “”, appartenente a sua moglie, nata nel __________, si è assicurato contro la perdita di guadagno in caso di malattia presso __________ (dal __________: CV 1 [cfr. doc. V, pag. 2]; in seguito: CV 1) per il tramite della sua datrice di lavoro. La copertura, che ha avuto inizio il 15 settembre 2021, con scadenza al 31 dicembre 2024, prevede il pagamento dell’indennità dal 31esimo giorno sulla base dell’80% del reddito soggetto all’AVS. Il salario assicurato per gli uomini è stato fissato in fr. 12'000 all’anno (doc. C).

1.2. Dal 1° aprile 2022 AT 1 è diventato contitolare della ditta, il cui nome è stato modificato in “__________ __________ AT 1” (doc. D).

1.3. Il 28 giugno 2022 __________ ha sottoscritto, tramite un broker, un’offerta, datata 24 giugno 2022, cui ha allegato le dichiarazioni sullo stato di salute compilate da entrambi i coniugi, dove figura che suo marito va assicurato sulla base di un salario fisso convenuto di fr. 36'000 (doc. E). Contestualmente è stata chiesta la modifica dell’assicurazione contro gli infortuni (doc. D).

1.4. L’11 luglio 2022 un funzionario di CV 1 ha scritto un’email al broker assicurativo informandolo circa lo stato delle pratiche assicurative e segnalando che l’assicurazione contro la perdita di guadagno in caso di malattia si trovava presso i medici fiduciari per una valutazione (doc. 2).

1.5. Il 6 settembre 2022 CV 1 ha scritto all’attuale ed al precedente medico curante per ottenere ulteriori informazioni circa lo stato di salute di AT 1 (doc. 3).

1.6. Il 25 settembre 2022 AT 1 è stato vittima di un infarto con conseguente ricovero presso il __________ di __________ fino al 28 settembre 2022 (doc. F).

1.7. Il 20 ottobre 2022 AT 1 ha notificato la malattia all’assicuratore (doc. I).

1.8. Il 23 ottobre 2022 CV 1 ha rifiutato la proposta del 28 giugno 2022 relativa a “AT 1” e ciò “Aufgrund medizinischer Prüfung” (doc. J).

1.9. Il 24 ottobre 2022 l’assicuratore ha trasmesso alla ditta __________ __________ AT 1 la nuova polizza valida dal 1° luglio 2022, dove figura quale persona assicurata unicamente __________ (doc. 5).

1.10. Con scritto 14 dicembre 2022 CV 1 ha chiesto alla ditta informazioni in merito ai salari 2021 e 2022 conseguiti da AT 1 (doc. M).

1.11. Il 24 gennaio 2023 l’assicuratore ha affermato che AT 1 “non può essere incluso nel contratto, poiché al momento dell’inabilità lavorativa era uno dei titolari della società. Il 23 ottobre scorso, peraltro, la nostra Direzione vi aveva già comunicato il rifiuto della proposta dopo esame della documentazione medica. Alla luce di quanto sopra dobbiamo purtroppo riconfermare che il Signor AT 1 non gode di una copertura assicurativa e nessuna prestazione potrà essere versata” (doc. N).

1.12. Con petizione del 4 maggio 2023 AT 1, rappresentato dall’avv. RA 1, si è rivolto al Tribunale cantonale delle assicurazioni, chiedendo la condanna di “__________” al pagamento di un’indennità giornaliera per malattia pari a fr. 3'000 al mese dal 25 ottobre 2022 oltre ad “interessi al 5% p.a.” (doc. I).

L’attore sostiene di aver fatto richiesta, unitamente a sua moglie e per il tramite di un broker assicurativo, alla convenuta, di modificare nel corso del mese di giugno 2022 la copertura assicurativa poiché dal mese di aprile 2022 è contitolare della precedente ditta individuale della moglie.

Il 20 giugno 2022 l’assicuratore ha preso atto della domanda ed il 24 giugno 2022 ha chiesto al broker una dichiarazione sullo stato di salute dei coniugi __________ e AT 1, trasmessa alla convenuta il 29 giugno 2022.

Non avendo più ricevuto alcuna comunicazione da parte dell’assicuratore, gli interessati confidavano che la modifica del contratto fosse stata accettata.

Il 25 settembre 2022 l’attore è stato vittima di un grave problema cardiaco che ha necessitato il ricovero presso il __________ di __________ ed ha causato una completa incapacità lavorativa che continuerebbe tuttora. L’assicuratore si è tuttavia rifiutato di versare le prestazioni poiché l’attore non ha alcuna copertura assicurativa.

L’interessato sostiene che la precedente copertura assicurativa è stata validamente modificata secondo le sue richieste. La proposta è stata inviata a CV 1 il 24 giugno 2022 e nelle settimane successive non è giunta alcuna comunicazione.

In applicazione dell’art. 2 cpv. 1 LCA, eventualmente dell’art. 2 cpv. 2 LCA, il contratto è stato validamente modificato e le indennità sono dovute.

Solo nel mese di ottobre 2022 l’attore avrebbe infatti saputo del rifiuto della richiesta di modifica del contratto, il cui numero del contratto d’assicurazione, corrispondente a quello precedente, è stato riportato su tutta la corrispondenza tra le parti, ciò che smentisce la tesi della convenuta secondo cui si sarebbe trattato della conclusione di un nuovo contratto.

Qualora l’assicuratore avesse comunicato tempestivamente il suo rifiuto, l’attore avrebbe avuto modo e tempo di chiedere una copertura assicurativa alternativa, ciò che ora gli è precluso alla luce del sopraggiungere della patologia cardiaca. Anche qualora la convenuta avesse avuto diritto di rifiutare l’erogazione di prestazioni in favore dell’attore, la gestione del caso da parte dell’assicuratore è stata poco felice ed ha causato un danno economico di rilievo quantificato nell’importo che l’attore avrebbe potuto esigere dall’assicuratore. AT 1 ritiene errato l’agire dell’assicuratore anche per quanto concerne il rifiuto delle prestazioni per la polizza in vigore in precedenza.

1.13. Con osservazioni del 6 giugno 2023 l’assicuratore propone la reiezione della petizione (doc. V). La convenuta evidenzia in primo luogo di aver modificato la propria ragione sociale dal __________ 2022 da __________ a CV 1.

Nel merito l’assicuratore sostiene che quella formulata dal broker non era una richiesta di modifica della copertura assicurativa, bensì di conclusione di un nuovo contratto in sostituzione di quello precedentemente in vigore, poiché è stato chiesto di:

• sostituire il contraente dell’assicurazione: da “__________ ” a “ __________ AT 1”;

• aumentare la copertura della ora contitolare __________: da un salario convenuto di fr. 36'000 a un salario convenuto di fr. 48'000;

• annullare la copertura del personale;

• inserire la copertura del nuovo contitolare AT 1.

La convenuta afferma inoltre che il 24 giugno 2022 non ha chiesto solo la compilazione della dichiarazione sullo stato di salute dei coniugi, ma anche della proposta di assicurazione (doc. D), dove figura che l’offerta non è vincolante e che il contratto si intenderà concluso solo quando l’assicuratore avrà rilasciato o la dichiarazione di accettazione o il contratto di assicurazione (doc. D, pag. 2).

Il 28 giugno 2022 __________ ha compilato e firmato la proposta di assicurazione dove c’è scritto che l’inizio del contratto è consentito al più presto alla data della firma del contraente, che esisteva già un’assicurazione analoga e che la proponente era vincolata per 14 giorni, rispettivamente per 30 giorni in caso di esame dei rischi, dalla proposta formulata.

La convenuta afferma inoltre che non è corretto sostenere che fino al mese di ottobre 2022 è rimasta silente. L’11 luglio 2022 un consulente ha scritto al broker per informarlo che la proposta di assicurazione collettiva d’indennità giornaliera in caso di malattia era stata trasmessa al servizio medico per procedere alla verifica. Il 26 luglio 2022 è stata trasmessa al broker la nuova assicurazione infortuni collettiva. Il 6 settembre 2022 è stato chiesto ai medici curanti dell’attore di voler compilare il rapporto medico.

L’attore era consapevole che la nuova assicurazione non era ancora stata accettata. Il 9 settembre 2022 anche la precedente curante dell’interessato ha allestito e trasmesso il rapporto medico relativo all’attore.

Il 23 ottobre 2022 non è stata respinta la richiesta di prestazioni ma è stata parzialmente rifiutata la proposta di assicurazione in relazione al contitolare AT 1 a causa delle risultanze mediche. Il 24 ottobre 2022 è stato trasmesso il nuovo contratto d’assicurazione collettiva d’indennità giornaliera in caso di malattia, che prevede quale contraente “__________ __________ AT 1”, la copertura della sola contitolare __________ e nessuna copertura per il personale.

Il 14 dicembre 2022 la convenuta ha chiesto informazioni complementari a AT 1 per valutare se il suo caso rientrasse nella copertura precedente. Tuttavia, ritenuto che al momento della malattia non era più dipendente della società ma contitolare, il 24 gennaio 2023 CV 1 ha negato l’erogazione delle prestazioni, ribadendo che la sua proposta era stata rifiutata il 23 ottobre 2023.

La convenuta sostiene in seguito che vi sarebbe un problema di legittimazione attiva dell’attore. Infatti, l’azione dell’interessato, che si fonda sull’art. 95a LCA, presuppone un contratto d’assicurazione valido, la cui esistenza tuttavia non può essere accertata incidentalmente. All’attore è preclusa pertanto la possibilità di rivendicare le prestazioni che gli spetterebbero nell’ipotesi in cui fosse accertato che il contratto che lega CV 1 a __________ __________ AT 1 dal 1° luglio 2022 sia quello di cui al doc. E non quello di cui al doc. 5. Il diritto di mettere in discussione la validità del contratto di cui al doc. 5 spetta ad entrambi i contraenti che formano un litisconsorzio necessario. Altrimenti __________ si vedrebbe imposto un contratto d’assicurazione diverso da quello in essere, mai contestato, diventando così debitrice solidale di tutti i premi arretrati e futuri.

L’assicuratore afferma in seguito che un contratto di assicurazione si considera modificato quando la modifica proposta è volta a cambiare il contenuto del contratto esistente, ad esempio modificando le condizioni generali, includendo o escludendo alcuni rischi o modificando la copertura di rischi già assicurati. In questi casi il contratto originario viene mantenuto alle condizioni modificate, a patto che il rischio e l’oggetto assicurato rimangano sostanzialmente identici. Se l’oggetto del contratto ha subito modifiche sostanziali, ossia se i rischi assicurati sono stati ampliati ad esempio con l’inclusione di una nuova persona in un’assicurazione individuale, si deve propendere per la conclusione di un nuovo contratto. La compilazione di una nuova dichiarazione sullo stato di salute depone per la conclusione di un nuovo contratto d’assicurazione. La menzione dello stesso numero di polizza è un elemento formale che non consente di individuare alcuna intenzione da parte della compagnia assicurativa.

In concreto, alla luce delle modifiche apportate e della compilazione del formulario sullo stato di salute, secondo l’assicuratore, la volontà delle parti era quella di concludere un nuovo contratto, ciò che esclude a priori l’applicabilità dell’art. 2 cpv. 1 e 2 LCA. Inoltre non va dimenticato che per l’art. 2 cpv. 3 LCA questi disposti non si applicano alla proposta di aumentare la somma assicurata, ossia al caso di specie.

Infine, l’assicuratore evidenzia che i due contitolari hanno pagato i premi del nuovo contratto, esprimendo così per atti concludenti di considerarsi vincolati alla nuova copertura assicurativa.

Per quanto concerne invece il precedente contratto, la convenuta rileva che in mancanza di qualsiasi argomentazione la richiesta dell’attore è inammissibile. Inoltre al momento della malattia dell’interessato il contratto d’assicurazione in vigore era quello di cui al doc. 5 il cui inizio è stato concordato al 1° luglio 2022. D’altra parte già da aprile 2022 l’interessato non faceva più parte dei beneficiari della precedente assicurazione poiché non era più dipendente della ditta individuale della moglie, ma ne era contitolare. Egli era pertanto uscito dalla cerchia degli assicurati (art. __________ CGA).

1.14. Il 27 giugno 2023 le parti sono state sentite nel corso di un’udienza da cui è emerso:

" (…)

A livello probatorio non chiedono l’acquisizione di prove testimoniali.

L’avv. RA 1 produce in questa sede una e-mail di CV 1 (doc. Q) che viene consegnato alla convenuta seduta stante.

Le parti danno atto che pur essendo incoata contro __________ l’azione è destinata contro CV 1 e l’assicuratore ovviamente accetta senza sollevare eccezioni di essere la società chiamata in causa.

(…)

Le parti danno atto che laddove non venissero acquisite prove, siccome la causa risolta sulla base della valutazione del contratto come noto alle parti, esse rinunciano ad ulteriormente esprimersi mediante conclusioni rispettivamente rinunciano a che sia indetta un’udienza.” (doc. XI)

in diritto

2.1. Di regola, il deposito dell’atto introduttivo d’istanza, secondo l’art. 62 cpv. 1 CPC, determina in modo definitivo chi sono le parti principali, cosicché è inammissibile per l’attore o per il convenuto mutare la loro qualità di parte durante un processo in corso. L’attore che si accorge soltanto dopo la presentazione della petizione di avere convenuto la parte erronea, siccome priva di legittimazione passiva, non può sostituirla con quella che ne è invece fornita (Francesco Trezzini in: Commentario pratico al Codice di diritto processuale civile svizzero, 2a edizione, 2017, Vol. 1, Parte Prima: Disposizioni generali (art. 1-196), pag. 397, n. 1 ad art. 83, pag. 397). L’azione andrà respinta e l’attore dovrà promuoverne una seconda contro la parte legittimata passivamente (Trezzini, op. cit., loc. cit.). La sostituzione di una parte costituisce infatti un’eccezione e, di norma, ai sensi dell’art. 83 cpv. 4 CPC, per il quale se non vi è alienazione dell’oggetto litigioso, la sostituzione di parte può avvenire solo (fatte salve le disposizioni speciali di legge in materia di successione legale), con il consenso della controparte (cfr. Balz Gross, Roger Zuber, in: Berner Kommentar edizione 2012, ZPO Band I, art. 1-149 ZPO, Schweizerische Zivilprozessordnung, Band I-III, n. 2-3 ad art. 83, pag. 894-895 e seguenti).

La modifica dell’identità soggettiva del procedimento distingue l’istituto della sostituzione delle parti, rispetto alla mera correzione nella designazione di parte, che non corrisponde ad una sostituzione bensì, per l’appunto, ad una mera correzione nell’indicazione erronea di una parte che resta la medesima, stante la natura puramente redazionale dell’errore. Questa rettificazione è possibile soltanto se può essere escluso qualsiasi rischio di confusione (Trezzini, op. cit., n. 3 ad art. 83, pag. 397).

In concreto l’attore ha inoltrato la petizione contro “__________” (doc. I).

L’assicurazione contro la perdita di guadagno in caso di malattia, dal __________ 2022, è tuttavia esercitata da CV 1 (doc. V, pag. 2).

In sede di udienza l’assicuratore ha affermato che “accetta senza sollevare eccezioni di essere la società chiamata in causa” (doc. XI).

Ne segue, in applicazione dell’art. 83 cpv. 4 CPC, che convenuta in causa è la CV 1.

2.2. Alla luce dell’esito della petizione, che, per i motivi che seguono, va respinta, la questione sollevata dalla convenuta secondo cui in concreto vi sarebbe un litisconsorzio necessario tra l’attore e sua moglie può essere lasciata aperta.

2.3. Oggetto del contendere è preliminarmente la questione di sapere se le parti hanno inteso modificare il contratto in vigore dal 15 settembre 2021 (cfr. art. 2 LCA) oppure se hanno inteso concludere un nuovo contratto d’assicurazione (cfr. art. 1 LCA; sul tema: STF 5C.252/2006 del 1° maggio 2007, consid. 1 e seguenti).

2.4. Ai sensi dell’art. 1 cpv. 1 LCA chi ha fatto all’assicuratore la proposta di un contratto d’assicurazione rimane vincolato per quattordici giorni, quando non abbia fissato un termine più breve per l’accettazione.

Secondo l’art. 1 cpv. 2 LCA rimane vincolato per quattro settimane se l’assicurazione richiede una visita medica.

L’art. 1 cpv. 3 LCA, prevede che il termine comincia a decorrere dalla consegna o dall’invio della proposta all’assicuratore od al suo agente.

Per l’art. 1 cpv. 4 LCA, il proponente è liberato quando l’accettazione dell’assicuratore non gli sia giunta prima della scadenza del termine.

Ai sensi dell’art. 2 cpv. 1 LCA, si ritiene accettata la proposta di prolungare o di modificare un contratto o di rimettere in vigore un contratto sospeso, quando l’assicuratore non l’abbia respinta entro quattordici giorni dal ricevimento.

L’art. 2 cpv. 2 LCA prevede che ove una visita medica sia richiesta dalle condizioni generali d’assicurazione, la proposta si ritiene accettata se l’assicuratore non l’ha respinta entro quattro settimane dal ricevimento.

Per l’art. 2 cpv. 3 LCA queste disposizioni non si applicano alla proposta di aumentare la somma assicurata.

2.5. La distinzione tra la conclusione di un nuovo contratto d’assicurazione e la semplice modifica di un contratto esistente può essere difficile (STF 5C.252/2006 del 1° maggio 2007, consid. 1.1; cfr. anche Gerhard Stoessel, Yael Strub, Basler Kommentar, VVG, 2a edizione 2022, n. 11 ad art. 2 LCA).

Di principio, si è in presenza di un nuovo contratto laddove il suo contenuto comporta modifiche sostanziali, segnatamente se il rischio assicurato viene ampliato (STF 5C.252/2006 del 1° maggio 2007, consid. 1.1; DTF 132 III 264; cfr. anche Gerhard Stoessel, Yael Strub, op. cit., n. 11 ad art. 2 LCA). Ad esempio se in un’assicurazione sulla vita viene aggiunto il rischio decesso in caso di infortunio (“Unfalltod”) o se vi è una modifica della durata dell’assicurazione, significa che si è in presenza di un nuovo contratto (Gerhard Stoessel, Yael Strub, op. cit., n. 11 ad art. 2 LCA, con riferimento alla DTF 132 III 264 consid. 2.1 e seguenti; STF 5C.252/2006 del 1° maggio 2007, consid. 1.1).

Sono invece considerate quali semplici modifiche del contratto la riduzione della somma assicurata o la limitazione dei rischi assicurati, segnatamente il passaggio da un’assicurazione casco totale ad un’assicurazione casco parziale (STF 5C.252/2006 del 1° maggio 2007, consid. 1.1, con riferimento alla DTF 132 III 264) oppure la modifica dell’oggetto del contratto d’assicurazione (STF 5C.252/2006 del 1° maggio 2007, consid. 1.1; contra: Gerhard Stoessel, Yael Strub, op. cit., n. 14 ad art. 2 LCA).

Decisivo per stabilire se il contratto assicurativo vigente è stato modificato oppure se è stato concluso un nuovo contratto è la volontà soggettiva delle parti (STF 5C.252/2006 del 1° maggio 2007, consid. 1.1 con riferimento alla DTF 131 III 606, consid. 4.1; Gerhard Stoessel, Yael Strub, op. cit., n. 11 ad art. 2 LCA). Se non è possibile determinare la concorde volontà delle parti, occorre interpretare le dichiarazioni delle parti secondo il principio dell’affidamento e quindi nel modo in cui potevano e dovevano essere intese dall’altra parte in buona fede sulla base di tutte le circostanze (STF 5C.252/2006 del 1° maggio 2007, consid. 1.1; Gerhard Stoessel, Yael Strub, op. cit., n. 11 ad art. 2 LCA).

Un nuovo numero sulla polizza d’assicurazione è un indizio per un nuovo contratto (Gerhard Stoessel, Yael Strub, op. cit., n. 11 ad art. 2 LCA con riferimento alla STF 4A_329/2010 del 17 agosto 2010, consid. 3.2, 3.3).

Vi è una modifica del contratto solo laddove l’oggetto assicurato e il rischio assicurato rimangono, nella loro sostanza, gli stessi, in particolare se materialmente non viene chiesta la conclusione di un altro contratto (Gerhard Stoessel, Yael Strub, op. cit., n. 13 ad art. 2 LCA).

Secondo la dottrina vi è la conclusione di un nuovo contratto e non la modifica di un contratto esistente nel caso dell’inclusione di un’altra persona in un’assicurazione individuale contro la malattia o l’infortunio (Gerhard Stoessel, Yael Strub, op. cit., n. 14 ad art. 2 LCA). La richiesta di una nuova dichiarazione sui rischi, segnatamente la compilazione di una nuova dichiarazione sullo stato di salute, fanno propendere per la conclusione di un nuovo contratto (Gerhard Stoessel, Yael Strub, op. cit., n. 14 ad art. 2 LCA, con rinvio alla DTF 132 III 267). Non si tratta di una modifica ma della conclusione di un nuovo contratto se in un’assicurazione sulla vita il prenditore d’assicurazione cambia e vi sono modifiche sostanziali in relazione alle persone assicurate ed ai rischi d’assicurazione (Gerhard Stoessel, Yael Strub, op. cit., n. 14 ad art. 2 LCA, con rinvio alla STF 4A_329/2010 del 17 agosto 2010, consid. 3.2).

Al contrario, si è in presenza di una modifica del contratto in caso di esclusione di alcune prestazioni in un’assicurazione individuale contro la malattia per la medesima persona assicurata (Gerhard Stoessel, Yael Strub, op. cit., n. 16 ad art. 2 LCA, con rinvio a: SVA XIII n. 5, 12), di modifica della franchigia, oppure se l’assicuratore non richiede una nuova dichiarazione in merito ai rischi (Gerhard Stoessel, Yael Strub, op. cit., n. 16 ad art. 2 LCA, con rinvio alla STF 5C.252/2006, consid. 1.2).

L’aumento della somma assicurata è di principio escluso dal campo di applicazione dell’art. 2 LCA (cfr. art. 2 cpv. 3 LCA e Gerhard Stoessel, Yael Strub, op. cit., n. 18 ad art. 2 LCA). Trattandosi di un’eccezione, va interpretata restrittivamente (cfr. Gerhard Stoessel, Yael Strub, op. cit., n. 19 ad art. 2 LCA). Se una modifica comporta solo indirettamente un possibile aumento complessivo dell’obbligo prestativo dell’assicuratore, non vi è un aumento della somma assicurata ai sensi dell’art. 2 cpv. 3 LCA (cfr. Gerhard Stoessel, Yael Strub, op. cit., n. 19 ad art. 2 LCA), ad esempio se la riduzione o la soppressione della franchigia comporta un aumento della prestazione dell’assicuratore (cfr. Gerhard Stoessel, Yael Strub, op. cit., n. 19 ad art. 2 LCA).

2.6. Nel caso di specie dalla documentazione agli atti emerge che il 24 settembre 2021, in seguito alla proposta del 10 settembre 2021, l’assicuratore ha emesso una polizza assicurativa relativa al contratto , valida dal 15 settembre 2021 al 31 dicembre 2024 (doc. C). Quale contraente figura “ __________ __________”, che coincide con il “luogo dell’azienda principale” e quale genere dell’azienda è stato indicato “take away chiosco”. Il premio annuo ammonta a fr. 1'393.20. È stato pattuito che l’indennità viene versata dal 31esimo giorno sull’80% del reddito soggetto all’AVS per il personale e sul 100% del salario annuo fisso convenuto di fr. 36'000 per __________. Quali persone assicurate figurano un uomo, senza l’indicazione di alcun nome, con un salario di fr. 12'000 all’anno, e __________, con un salario di fr. 36'000 all’anno.

Il 20 giugno 2022 __________, “Geschäftsleiter” della __________ di __________, ha scritto all’assicuratore chiedendo alcune modifiche dei contratti in essere “mit der Versicherungsnehmerin __________ und dem ihrem Mann und seit dem 01.04.2022 gleichberechtigten Mitinhaber der Einzelunternehmung” (doc. D), tra cui la modifica del nome della ditta (da __________ __________ __________ a __________ __________ AT 1) ed il fatto che il marito è contitolare della ditta dal 1° aprile 2022.

Il broker ha domandato di modificare sia l’assicurazione contro gli infortuni sia l’assicurazione collettiva contro le malattie.

Per quest’ultima ha chiesto di aumentare dal 1° luglio 2022 il salario di __________ a fr. 48'000 e di AT 1 a fr. 36'000.

Il 28 giugno 2022 __________ ha sottoscritto l’offerta d’assicurazione collettiva d’indennità giornaliera in caso di malattia del 24 giugno 2022, indicando quale contraente “__________ __________ __________ AT 1 __________”, che corrisponde al luogo dell’azienda principale che risulta essere un “take away chiosco”.

Quali persone assicurate sono state indicate __________ e AT 1 con la richiesta di versamento delle indennità dal 31esimo giorno sulla base del 100% del salario annuo fisso convenuto di fr. 48'000 per la prima e di fr. 36'000 per il secondo ed un premio annuo di fr. 2'722.20.

Nell’offerta quale numero di contratto d’assicurazione figura quello precedente (__________).

All’offerta sono state allegate le dichiarazioni sullo stato di salute di entrambi i titolari della ditta.

Il 29 giugno 2022 __________ ha trasmesso i documenti ad un dipendente della convenuta (doc. 2).

L’11 luglio 2022 il dipendente ha scritto a , chiedendo di contattare direttamente l’assicurata per rispondere ad alcune domande che gli erano state poste in relazione con il contratto d’assicurazione contro gli infortuni ed aggiungendo: “Hinweise: das Krankentaggeld ist im medizinischen Dienst zur Prüfung. Und: der korrekte Name der Firma ist: __________ __________ AT 1 (), gemäss Auskunft des HR-Registers” (doc. 2).

Il 26 luglio 2022 __________ ha trasmesso al dipendente della convenuta i documenti relativi all’assicurazione contro gli infortuni (doc. 2).

Il 6 settembre 2022 l’assicuratore ha posto alcune domande all’attuale ed al precedente medico curante dell’attore (doc. 3).

Il 20 ottobre 2022 il broker assicurativo dell’attore ha notificato alla convenuta i documenti medici relativi all’infarto del 25 settembre 2022 (doc. F e G).

Il 23 ottobre 2022 l’assicuratore ha rifiutato la proposta d’assicurazione di “AT 1 __________” “aufgrund medizinischer Prüfung” (doc. J).

Il 24 ottobre 2022 la convenuta ha trasmesso alla ditta “__________ __________ AT 1” la polizza assicurativa (doc. K), dove figura, in relazione con la proposta del 28 giugno 2022, che il contratto ha inizio il 1° luglio 2022, che il premio annuo ammonta a fr. 1'711.70 e che è assicurata solo __________ sulla base di un salario annuo fisso di fr. 48'000 (doc. 5).

Il 24 gennaio 2023, dopo aver chiesto ulteriore documentazione il 14 dicembre 2022 (doc. M), l’assicuratore ha rifiutato il versamento di prestazioni sia secondo il precedente contratto, poiché l’attore non era contitolare della ditta, sia secondo il contratto vigente, poiché la proposta d’assicurazione relativa all’interessato era stata rifiutata (doc. N).

Nelle more processuali la convenuta ha prodotto il conteggio definitivo del premio 2022 per il periodo dal 1° gennaio al 30 giugno 2022 da cui figura uno scoperto di fr. 545.10 (doc. 7), mentre per il periodo dal 1° luglio 2022 al 31 dicembre 2022 il premio è stato regolarmente pagato (doc. 6). Vi è invece uno scoperto nel 2023 (doc. 6).

Da parte sua l’attore, in sede di udienza, ha prodotto un’email non datata di una dipendente della convenuta dove figura:

" (…)

Prendiamo riferimento alla vostra lettera del 18 novembre 2022, indirizzata a noi. Innanzitutto ci scusiamo per avervi fatto attendere così a lungo il nostro riscontro. Trattandosi di un caso complesso, il chiarimento dei fatti ha richiesto più tempo del solito. Poiché ora disponiamo di tutte le informazioni rilevanti, rispondiamo alla vostra richiesta come segue:

Secondo da quanto è emerso dalle nostre ricerche è stato richiesto un cambiamento di contratto da parte dell’intermediario, il Signor __________, a giugno di quest’anno. Il Signor __________ ci aveva comunicato l’aumento dello stipendio del Signor AT 1 e il cambio da impiegato era necessario a coproprietario. Per poter prendere in considerazione la modifica desiderata era necessario esaminare le vostre dichiarazioni di salute da parte del nostro personale medico. Purtroppo la verifica del Signor AT 1 non ha avuto un buon riscontro, motivo per cui abbiamo deciso di non assicurarlo più. Inoltre la nuova polizza è stata emessa a partire dal 1° luglio 2022 – come indicato sulla proposta d’assicurazione.

Siamo venuti a conoscenza del sinistro accaduto il 25 settembre 2022 solo il 31 ottobre 2022 tramite il nostro sistema online. Dato che al momento della ricezione dell’avviso di sinistro era già attiva la nuova polizza, dove il Signor AT 1 era stato escluso con effetto retroattivo, abbiamo dovuto rifiutare le prestazioni.

Il nostro esame ha però mostrato che al momento del sinistro era ancora in vigore la vecchia copertura secondo il contratto stipulato il 24 settembre 2021. E quindi il sinistro del 25 settembre 2022 sarà nuovamente esaminato dal reparto sinistri. Siamo pertanto stati informati che vi sarà richiesto la conferma del salario AVS. Riceverete nei prossimi giorni la lettera corrispondente per posta.” (doc. XI/Q)

2.7. In concreto, secondo questo Tribunale, alla luce della documentazione agli atti e del contenuto degli allegati processuali non è possibile stabilire la volontà soggettiva delle parti per stabilire se il contratto d’assicurazione vigente è stato modificato oppure se è stato concluso un nuovo contratto (STF 5C.252/2006 del 1° maggio 2007, consid. 1.1; Gerhard Stoessel, Yael Strub, op. cit., n. 11 ad art. 2 LCA).

Non essendo possibile determinare la concorde volontà delle parti è necessario interpretare le loro dichiarazioni secondo il principio dell’affidamento, ossia nel modo in cui potevano e dovevano essere interpretate dall’altra parte in buona fede sulla base di tutte le circostanze (STF 5C.252/2006 del 1° maggio 2007, consid. 1.1; Gerhard Stoessel, Yael Strub, op. cit., n. 11 ad art. 2 LCA).

Dalle tavole processuali emerge che il contratto in vigore a partire dal 15 settembre 2021 (doc. C), porta lo stesso numero (__________) di quello in vigore dal 1° luglio 2022 (doc. 5) ed ha la medesima scadenza (31 dicembre 2024).

Tuttavia mentre contraente del primo contratto era la ditta individuale __________ __________ __________, __________, __________ (doc. C), contraente del secondo contratto è la __________ __________ AT 1, __________, __________ (doc. 5). Inoltre, se in precedenza era assicurato il personale sulla base dell’80% del reddito soggetto all’AVS ed era previsto, per gli uomini, un salario annuo di fr. 12'000, mentre solo __________ era citata per nome ed era assicurata sulla base del 100% del salario annuo fisso convenuto in fr. 36'000, nel secondo contratto non è prevista alcuna copertura assicurativa per i dipendenti, ma è stata offerta la copertura in favore di __________, con un salario maggiorato a fr. 48'000 ed è stato inserito con il proprio nominativo anche AT 1 con un salario convenuto di fr. 36'000, per entrambi con una percentuale dell’indennità giornaliera del 100%. L’offerta prevedeva anche un aumento del premio da fr. 1'393.20 a fr. 2’722.20 all’anno, poi diventato fr. 1'711.70 in seguito al rifiuto della copertura assicurativa per l’attore.

Alla luce di quanto sopra occorre concludere che i rischi del nuovo contratto sono notevolmente aumentati per l’assicuratore, ciò che depone per la conclusione di un nuovo contratto e non solo per una modifica dello stesso (STF 5C.252/2006 del 1° maggio 2007, consid. 1.1; DTF 132 III 264; cfr. anche Gerhard Stoessel, Yael Strub, op. cit., n. 11 ad art. 2 LCA).

Questa circostanza è confermata dalla necessità di compilare il formulario per lo stato di salute da parte di entrambi i coniugi (DTF 132 III 264, consid. 2.2; Gerhard Stoessel, Yael Strub, op. cit., n. 14 ad art. 2 LCA), proprio a causa dell’accresciuto rischio assicurativo.

Del resto è stato necessario sottoscrivere una nuova proposta dove figurava esplicitamente da una parte che “il contratto si intenderà concluso solo quando, esaminata la Sua/vostra proposta, la __________ avrà rilasciato o la dichiarazione di accettazione o il contratto d’assicurazione” (doc. E, pag. 3/3) e dall’altra che il proponente dichiara di “essere vincolato per 14 giorni, risp. 30 giorni in caso di esame dei rischi, dalla presente proposta” (doc. E, pag. 3/4), conformemente a quanto prevede l’art. 1 LCA in caso di conclusione di nuovo contratto.

All’attore non può essere d’aiuto l’email prodotta in sede di udienza (doc. Q) sulla quale ha evidenziato i passaggi in cui figurano le parole “cambiamento di contratto” e “modifica”.

Infatti la dipendente di CV 1 non sostiene che nel caso di specie ci si trovi in presenza di una semplice modifica contrattuale.

Ella fa invece riferimento a quanto domandato dal broker dell’attore (“[…] è stato richiesto un cambiamento di contratto da parte dell’intermediario, il Signor __________, a giugno di quest’anno […]” e “[…] Per poter prendere in considerazione la modifica desiderata era necessario esaminare le vostre dichiarazioni di salute […]”). Quest’ultimo aveva infatti indicato all’inizio della sua email: “Diverse Anpassungen bei verschiedenen Policen der Firma __________ __________ __________” (doc. D), ossia vari adeguamenti delle polizze della ditta __________ __________ __________.

In presenza di un aggravamento dei rischi, tuttavia, una semplice modifica contrattuale non era possibile, ma era necessario sottoscrivere un nuovo contratto.

Sulla base dell’insieme delle circostanze, secondo il principio dell’affidamento, occorre pertanto concludere che l’attore doveva comprendere, come ritenuto dall’assicuratore, che si trattava della conclusione di un nuovo contratto.

Del resto, in seguito alla richiesta di aumento della somma assicurata da complessivi fr. 48'000 (fr. 36'000 [] + fr. 12'000 [dipendenti uomini]) a complessivi fr. 84'000 (fr. 48'000 [] + fr. 36'000 [AT 1]), l’art. 2 LCA relativo alla modifica dei contratti assicurativi non può essere applicato (art. 2 cpv. 3 LCA; per il tenore cfr. consid. 2.4; Gerhard Stoessel, Yael Strub, op. cit., n. 18 ad art. 2 LCA).

Il contratto di cui alla polizza del 20 ottobre 2022 (doc. 5) è pertanto entrato regolarmente in vigore e l’attore, non figurando tra le persone assicurate, non può vantare alcuna pretesa sulla base del nuovo contratto.

L’interessato non può neppure pretendere un eventuale risarcimento di un danno (cfr. punto 29, pag. 6-7 della petizione).

Infatti, i contraenti erano vincolati dalla loro offerta per 14 giorni, rispettivamente 4 settimane in caso di visita medica (art. 1 cpv. 1 e 2 LCA), e ciò a decorrere dalla consegna o dall’invio della proposta all’assicuratore od al suo agente (art. 1 cpv. 3 LCA).

Essi, trascorso il suddetto termine, avrebbero di conseguenza potuto proporre la loro offerta ad un altro assicuratore e questo ben prima del sorgere dell’evento del 25 settembre 2022.

La tesi secondo cui il ritardo con cui la convenuta ha risposto avrebbe causato un danno è di conseguenza infondata.

Infine, l’attore non ha diritto ad alcuna prestazione neppure in base al contratto precedentemente in vigore, dove era assicurato quale dipendente.

Egli dal 1° aprile 2022 è infatti diventato contitolare della __________ __________ AT 1 e di conseguenza al momento del sinistro era già uscito dalla cerchia degli assicurati dipendenti, senza essere ancora stato inserito nominativamente tra le persone assicurate (cfr. doc. C).

Ora, per l’art. __________ delle condizioni generali dell’assicurazione collettiva di indennità giornaliera in caso di malattia, edizione __________, applicabile in concreto (cfr. doc. C), la copertura assicurativa per le persone assicurate termina con l’uscita dalla cerchia delle persone assicurate (doc. B, pag. 11).

2.8. Alla luce di tutto quanto sopra esposto la petizione va respinta.

Non vanno prelevate spese processuali (art. 114 lett. e CPC).

All’assicuratore, rappresentato da un avvocato esterno, vanno assegnate le ripetibili (cfr. art. 95 cpv. 1 lett. b CPC; cfr. anche Viktor Rüegg/Michael Rüegg, Basler Kommentar, ZPO, 2017, 3a edizione, n. 18 ad art. 95 CPC, pag. 645 e n. 1 ad art. 114 CPC, pag. 701; cfr. sentenza 4A_194/2010 del 17 novembre 2010, consid. 2.2.1 non pubblicato in DTF 137 III 47 e sentenza 4A_535/2015 del 1° giugno 2016, consid. 6.4; cfr. anche sentenza 36.2022.23 del 28 ottobre 2022; sentenza 36.2020.56 del 25 gennaio 2021; sentenza 36.2020.24 del 17 agosto 2020; sentenza 36.2019.89 del 13 novembre 2019; sentenza 36.2017.109 del 5 marzo 2018; sentenza 36.2017.68 del 23 aprile 2018), calcolate conformemente a quanto previsto dall’art. 11 del Regolamento sulla tariffa per i casi di patrocinio d’ufficio e di assistenza giudiziaria e per la fissazione delle ripetibili del 19 dicembre 2007 (RL 178.310), secondo cui per le cause aventi un valore oltre i fr. 20'000.-- sino a fr. 50'000.-- le ripetibili sono stabilite mediante l’applicazione di una percentuale variabile tra il 10% ed il 20%.

In concreto l’attore ha quantificato in fr. 36'000 il valore di causa (doc. I, pag. 1).

Egli è condannato a versare fr. 3'600 di ripetibili (IVA inclusa) alla convenuta.

2.9. Per quanto concerne l’ammissibilità di un ricorso al TF in funzione del valore litigioso della causa, con sentenza 4A_83/2013 del 20 giugno 2013 (cfr. anche STF 4A_273/2021 del 17 aprile 2023, consid. 1), l’Alta Corte ha affermato che:

" (…) Esso è ammissibile a prescindere dal valore litigioso (di soli fr. 1'120.--) poiché, come afferma correttamente la ricorrente, nel Cantone Ticino le controversie tra assicurati e assicuratori concernenti le assicurazioni complementari all’assicurazione contro le malattie sono di competenza del Tribunale cantonale delle assicurazioni in prima e unica istanza (art. 74 cpv. 1 lett. b LTF; art. 7 CPC; art. 75 della legge ticinese di applicazione della LAMal del 26 giugno 1997 [RL/TI 6.4.6.1]; DTF 138 III 799 consid. 1.1).”

Secondo l'art. 49 cpv. 2 LSA, i tribunali svizzeri devono trasmettere gratuitamente all'autorità di sorveglianza una copia di tutte le sentenze concernenti disposizioni del diritto in materia di contratto d'assicurazione per la pubblicazione periodica (art. 49 cpv. 1 LSA). S'impone perciò di notificare all'autorità di sorveglianza, una volta cresciuta in giudicato, anche la presente sentenza in forma elettronica e senza il nominativo dell’attore.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. La petizione è respinta.

2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. AT 1 verserà a CV 1 fr. 3'600 (IVA inclusa) a titolo di ripetibili.

3. Comunicazione alle parti e, a crescita in giudicato, alla FINMA, Berna.

Contro il presente giudizio è dato ricorso in materia civile al Tribunale federale, 1000 Losanna 14, entro 30 giorni dalla notificazione. L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente La segretaria

Daniele Cattaneo Stefania Cagni

Ultimo aggiornamento: 06.05.2026

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