AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 35.2022.80
Data decisione, Autorità: 24.01.2023, TCA
Titolo: Assicurata scivolata su lato sinistro. Anca e ginocchio. Causalità naturale. Peggioramento transitorio o direzionale? Rinvio per perizia ex art. 44 LPGA
Raccomandata
Incarto n. 35.2022.80
PC/MM/sc
Lugano 24 gennaio 2023
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattrice:
Paola Carcano, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 12 ottobre 2022 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 12 settembre 2022 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto in fatto
1.1. RI 1, nata nel 1973, attiva al 50% quale aiuto-cuoca presso lo __________ di __________, di proprietà della ditta __________ e, perciò, assicurata d’obbligo contro gli infortuni e le malattie professionali presso la CO 1 (di seguito: CO 1), in data 25 ottobre 2020, “camminando (…) è scivolata e caduta”, riportando un trauma contusivo all’anca sinistra, al ginocchio sinistro e alla caviglia sinistra (doc. 2, 4, 5, 6, 7, 19 e 21). A seguito di ciò, ella ha pure sviluppato una lombalgia acuta sinistra (doc. 7), in remissione clinica dal 27 novembre 2020 (doc. 32), dopo essersi sottoposta a un’infiltrazione lombare (doc. 14).
A causa della persistenza di una sintomatologia algica a livello sia lombare che del ginocchio sinistro, l’assicurata è stata oggetto di svariate indagini, effettuate per mezzo di apparecchiature diagnostiche e di immagine radiologica. Ella ha pure effettuato alcune visite mediche specialistiche e si è anche sottoposta a svariate sedute di fisioterapia e tecarterapia.
L’istituto assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2. Esperiti gli accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 17 gennaio 2022 la CO 1 ha dichiarato estinto dal 18 gennaio 2022 il proprio obbligo a prestazioni dipendente dall’infortunio del 25 ottobre 2020, ritenuto che, da quella data, i disturbi ancora presenti (segnatamente al ginocchio sinistro e all’anca sinistra: doc. 61 e 70) non si sarebbero più trovati in una relazione di causalità naturale con quell’evento, ma erano “da attribuire esclusivamente a patologie extra infortunistiche” (doc. 72).
1.3. A seguito dell’opposizione che il sindacato RA 1 (di seguito: RA 1) ha interposto il 10 febbraio 2022 (doc. 73) e completato il 14 marzo 2022 (doc. 80), in data 12 settembre 2022, la CO 1 ha confermato la sua prima decisione (doc. 81).
1.4. Con tempestivo ricorso del 12 ottobre 2022, RI 1, sempre rappresentata da RA 1, ha postulato, in via principale, la riforma della decisione su opposizione di CO 1 nel senso che è “accertata la causalità assicurativa per le conseguenze del ginocchio e dell’anca sinistra con il trauma di ottobre 2020. La CO 1 è obbligata ad assumere tutti i costi che conseguono, quindi a pagare tutte le prestazioni che si giustificano, sia in termini sanitari sia in termini di indennizzo” e, in via subordinata, lannullamento della decisione su opposizione impugnata e il rinvio degli atti all’amministrazione “(…), affinché si pronunci nuovamente con una decisione contenente i rimedi di diritto, previo un accertamento specialistico teso a determinare in modo preciso la diagnosi e quindi a definire la causalità assicurativa” (doc. I, pag. 6).
Il patrocinatore dell’assicurata contesta l’operato di CO 1, facendo valere che le prestazioni sarebbero dovute, in quanto il medico fiduciario di CO 1 ha riconosciuto una diagnosi ai sensi dell’art. 6 cpv. 2 lett. c LAINF, rispettivamente siccome i disturbi ancora presenti sarebbero da mettere in relazione causale naturale con l’evento del 25 ottobre 2022.
A sostegno delle proprie argomentazioni il rappresentante ha versato agli atti il referto 15 gennaio 2021 del dott. __________, responsabile dell’Ambulatorio di ortopedia e traumatologia della __________ (IT-Varese; doc. C) e l’apprezzamento 10 ottobre 2022 del dr. med. __________ (doc. B), privatamente consultato dall’assicurata per un secondo parere.
1.5. Con risposta del 4 novembre 2022, la CO 1 ha chiesto, in via principale, la reiezione del ricorso e, in via subordinata, il rinvio degli atti per ulteriori accertamenti (cfr. doc. III, pag. 4), con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto.
In particolare, l’amministrazione ha puntualizzato quanto segue:
" (…) Innanzitutto è errato affermare che il dr. __________ sia del servizio medico di CO 1. Il dr. __________ è un medico esterno indipendente al quale è stato dato l'incarico di valutare gli atti medici della ricorrente. Inoltre, lo stato quo sine del ginocchio è stato raggiunto in data 26 febbraio 2021. Il fatto che i disturbi rientrino almeno in parte nella sfera dell'art. 6 cpv. 2 lett. c della LAINF non cambia nulla, visto che i disturbi presenti sono prevalentemente di natura extra infortunistica. Quindi, le prestazioni LAINF non sono dovute. (…). Il rapporto del dr. __________ non era a disposizione di CO 1 prima dell'emissione della decisione su opposizione. Tuttavia, il dr. __________ non sembra confrontarsi con quanto riscontrato dal dr. __________. Quindi spetta al lodevole Tribunale delle assicurazioni valutare a quale dei due rapporti debba essere dato maggiore valore probatorio. Al limite gli atti devono essere retrocessa a CO 1 per ulteriori accertamenti.” (cfr. doc. III, pag. 4).
1.6. Il 18 novembre 2022 il patrocinatore dell’insorgente si è in sostanza riconfermato nelle proprie allegazioni e conclusioni (cfr. doc. V).
Il doc. V è stato trasmesso per conoscenza a CO 1 (doc. VI).
1.7. Il 30 novembre 2022 la CO 1 ha trasmesso al TCA l’apprezzamento medico 10 ottobre 2022 ricevuto direttamente dal dr. med. __________ (doc. VII + 83/84; già agli atti sub doc. B).
Il doc. VII è stato trasmesso per conoscenza al rappresentante dell’insorgente (doc. VIII).
considerato in diritto
in ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STF I 707/00 del 21 luglio 2003; STF H 335/00 del 18 febbraio 2002; STF H 212/00 del 4 febbraio 2002; STF H 220/00 del 29 gennaio 2002; STF U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STF H 304/99 del 22 dicembre 2000; STF I 623/98 del 26 ottobre 1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8 settembre 2015).
nel merito
2.2. In concreto, l’oggetto della lite è circoscritto alla questione di sapere se la CO 1 era legittimata, oppure no, a sospendere dal 18 gennaio 2022 il proprio obbligo a prestazioni derivante dall’evento del 25 ottobre 2020.
Il TCA prende atto che, secondo il patrocinatore dell’assicurata, "i disturbi di carattere lombare sono in buona parte rimessi e pertanto non fanno più oggetto della diatriba, mentre fanno parte della controversia le patologie all'anca e al ginocchio sinistro” (doc. I, p. 4 – il corsivo è della redattrice).
2.3. Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e di malattie professionali.
2.4. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STF del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STF del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STF del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STF del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STF 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);
quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente.
Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati; STCA 35.2019.117 del 5 agosto 2020, consid. 2.4).
2.5. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS/RSAS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6. Per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STF U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Trattandosi invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura amministrativa, a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF 8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STF I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.7. Nella concreta evenienza, dalla decisione su opposizione impugnata si evince che l’amministrazione ha dichiarato estinto dal 18 gennaio 2022 il proprio obbligo a prestazioni dipendente dall’evento del 25 ottobre 2020, considerando che i disturbi all’anca e al ginocchio sinistro ancora lamentati dall'assicurata non costituivano più una conseguenza naturale di quell’evento, ma erano da attribuire esclusivamente a malattia.
Risulta pure che tale provvedimento è stato preso facendo capo al parere espresso in merito dal proprio medico fiduciario (cfr. doc. 81, p. 6).
Preliminarmente, è utile segnalare che, nella DTF 146 V 51 consid. 9.1, il Tribunale federale si è chinato segnatamente sulla questione di sapere quale disposizione torna applicabile allorquando l’assicuratore contro gli infortuni ha ammesso l’esistenza di un infortunio ex art. 4 LPGA e che l’assicurato soffre di una lesione corporale ai sensi dell’art. 6 cpv. 2 LAINF. La Corte federale ha stabilito che in tale ipotesi, l’assicuratore contro gli infortuni deve prendere a proprio carico le conseguenze della lesione in questione in virtù dell’art. 6 cpv. 1 LAINF. Per contro, in assenza di un infortunio ai sensi di legge, il caso deve essere esaminato dal profilo dell’art. 6 cpv. 2 LAINF.
In concreto, è incontestato che il 25 ottobre 2020 RI 1 è rimasta vittima di un infortunio ai sensi dell’art. 4 LPGA, ragione per la quale la fattispecie va esaminata esclusivamente dal profilo dell’art. 6 cpv. 1 LAINF (anche qualora si fosse in presenza di una lesione corporale che figura nell’elenco di cui all’art. 6 cpv. 2 LAINF).
2.8. Dalle tavole processuali emerge che l’assicuratore LAINF convenuto ha, in più occasioni, chiesto al proprio consulente medico di pronunciarsi in merito all’eziologia dei disturbi denunciati dalla ricorrente.
Il dr. med. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, lo ha fatto, una prima volta, con l’apprezzamento del 12 settembre 2021, il cui tenore è in particolare il seguente:
" (…).
Nel dossier sottoposto ci sono diversi fattori extra infortunistici per esempio l’assenza dei dolori nel periodo dopo l’infortunio oppure lo sviluppo dei dolori 2 giorni dopo l’infortunio. Nei rapporti medici è stata documentata una dolorabilità sulla parte laterale del ginocchio sx, che non correlano con la parte mediale dove la risonanza magnetica ha evidenziato una meniscopatia associata con un’artrosi femorotibiale mediale. Nella prima visita nel novembre 2020 Dr. __________ ha documentato un ginocchio calmo, dopo visualizzazione della 1° risonanza magnetica ha costatato i segni post-contusivi. Il focus del trattamento è stato comunque sempre sulla colonna lombare, l’assicurata inizialmente lamentava una sciatalgia che è stata infiltrata. Pertanto l’infiltrazione ha causato solo un lieve miglioramento, l’assicurata ha consultato un neurochirurgo che non ha trovato una indicazione per un intervento ma ha proposto una diminuzione del peso. Nella visita al Dr. __________ l’assicurata raccontava una escoriazione sulla parte anteriore del ginocchio (dopo una 2° caduta) che comunque non è stata documentata nel Pronto soccorso. Una leggera contusione anteriore è credibile e correla con i segni radiologici nella risonanza magnetica (“Minima imbibizione edemigena delle parti molli in sede mediale del ginocchio e in sede anteriore a carico della borsa infrarotulea …”).
La lesione meniscale mediale comunque è a causa degenerativa, si mancano i segni collaterali che evidenziano una forte distorsione. Le risonanze invece presentano una gonartrosi iniziale femoro-tibiale mediale associata con meniscopatia mediale. Oltre a ciò la contusione descritta dall'assicurata non un meccanismo adeguato a causare una meniscopatia. Una rottura meniscale acuta avrebbe causato subito una dolorabilità con forte limitazione funzionale del ginocchio, che necessiterebbe un trattamento urgente. Questa clinica non è comunque documentata al pronto soccorso né alla visita del Dr. __________ nel novembre 2020. Nella visita presso il Dr. __________ nel 26.02.2021 il ginocchio si è presentato con l’esito di escoriazione nella regione pre-patellare ma inoltre calmo e senza particolarità.
Nella ultima visita presso Dr. __________, l’assicurata riferisce invece importanti dolori al ginocchio sinistro che avrebbe avuto sempre con diversi episodi di cedimento e anche caduta e versamento. Questo non correla con i vari rapporti precedenti e quindi non è molto attendibile. La 2° risonanza magnetica del 20.08.2021 presentava un aumento della gonartrosi mediale, ma anche una diminuzione dei segni post-contusivi nel compartimento femoro-rotuleo.
Dr. __________ consiglia una artroscopia del ginocchio sinistro con osteotomia valgizzante della tibia prossimale. Questo intervento tratta la degenerazione precedente ma nessuna conseguenza di una leggera contusione del ginocchio.
No. (…).
Si tratta di nessuna conseguenza di una contusione diretta del ginocchio ma una meniscopatia associata con una artrosi del compartimento mediale del ginocchio sinistro. Propongo la chiusura del caso.” (doc. 61 – il corsivo è della redattrice)
Nuovamente interpellato da CO 1 dopo che l’insorgente aveva privatamente consultato il Prof. dr. med. __________, Primario di chirurgia del ginocchio presso la Clinica __________ di __________ (cfr. doc. 68), il dr. med. __________, con apprezzamento del 7 gennaio 2022, ha sviluppato le seguenti considerazioni:
" (…).
No. La documentazione attuale non causa una necessità per una modificazione della mia ultima presa di posizione del 12.09.2021. La risonanza magnetica del 12.11.2021, effettuata 6 settimane dopo l'infortunio, presentava una meniscopatia mediale degenerativa associata con una iniziale gonartrosi mediale e nessun segno di una distorsione che potrebbe essere in grado a causare una lesione strutturale del ginocchio. L'unico probabile segno postraumatico era una leggera borsite infrapatellare che potrebbe essere una conseguenza di una contusione diretta. Una contusione diretta comunque non è il meccanismo adeguato a causare una lesione del menisco, soprattutto non del suo corno posteriore. Si presenta invece una meniscopatia, associata con una gonartrosi mediale con deviazione a valgo di 6°, per la quale è stato proposto una emiprotesi mediale oppure un'osteotomia valgizzante. La risonanza magnetica della colonna lombare del 04.11.2020 presentava una degenerazione dell'articolazione faccette come anche varie discopatie anche senza un segno di una contusione diretta oppure contusione assiale. Una contusione assiale comunque non è un meccanismo traumatico per un'ernia discale. Secondo i 3 criteri di Krämer mancano quindi il meccanismo adeguato (1) come anche l'assenza di degenerazioni precedenti (2) per accertare un nesso causale per una protrusione discale. L'evento traumatico del 25.10 2020 ha causato quindi un peggioramento temporaneo, lo stato quo sine sia per la colonna lombare che per il ginocchio sinistro è stato raggiunto nel 26.02.2021.
L'evento traumatico del 25.10 2020 ha causato quindi un peggioramento temporaneo, lo stato quo sine sia per la colonna lombare che per il ginocchio sinistro è stato raggiunto nel 26.02.2021 (…).
No. La valutazione del nesso causale per ginocchio e per la colonna lombare bastano gli esami clinici come anche i referti radiologici.
Estinzione del nesso causale.” (doc. 70 – il corsivo è della redattrice).
Pendente causa, il patrocinatore ha versato agli atti una valutazione medica, datata 10 ottobre 2022, del dr. med. __________, privatamente interpellato dell’assicurata per un secondo parere, il quale si è così espresso:
" (…) Alla luce della documentazione e delle indagini radiografiche siamo confrontati con un problema degenerativo del compartimento femoro-tibiale interno, prevalentemente del ginocchio sinistro. I dolori sono compatibili con la lesione della superficie condrale femorale mediale e della controparte del piatto tibiale, con un edema persistente e peggiorato dal 2020 fino ad oggi. Già nel 2020 si nota la sofferenza subcondrale mediale esistente a tutt’oggi. La signora RI 1 mi conferma di non aver avuto dolori prima dell'infortunio. Anche l'infiltrazione non ha portato a un cambiamento dei dolori. In particolare nel fianco sinistro permangono da 2 anni. La leggera degenerazione alla colonna lombare distale non crea dolore e non necessita trattamento. Anche la mobilità dell'anca è libera ed il test per un impingement è assolutamente negativo, estensione/flessione e rotazione bilateralmente simmetriche e libere. La condropatia/artrosi della parte centrale del diametro di 5-10 mm con sofferenza subcondrale peggiorerà sempre di più. Gli ultimi 2 anni non sono state attuate terapie adeguate al problema. Anche l'osteotomia di valgizzazione proposta dal Dr. __________, sul lungo termine non potrà togliere il dolore, bensì porterà solo ad un leggero beneficio. Statisticamente la sintomatologia algica dopo tale intervento scompare per 3-5 anni al massimo per poi ricomparire. Sul lungo termine vedrei più indicata una protesizzazione parziale del compartimento interno del ginocchio sinistro o, meglio, un trapianto di cartilagine in presenza di una lesione della controparte del piatto tibiale, intervento da valutare dal profilo assicurativo. Se la paziente preferisce un trattamento conservativo, propongo una terapia infiltrativa con acido ialuronico e cortisone o PRP, soluzione che probabilmente avrà effetto solo sul breve termine. Alla luce della documentazione e di quanto sopra chiedo quindi all'assicurazione CO 1 riconoscimento delle spese per il consulto e per le ulteriori terapie. (…)” (doc. B).
2.9. Chiamato a pronunciarsi nel caso di specie, attentamente vagliata la documentazione presente all'inserto (in particolare quella esposta al considerando 2.8.), questa Corte ritiene di non poter fondare il proprio giudizio sul parere espresso dallo specialista interpellato dall'amministrazione, in base al quale sarebbe dimostrato che l’infortunio assicurato ha provocato un peggioramento soltanto transitorio del preesistente stato morboso a livello del ginocchio sinistro (e del rachide lombare) con lo status quo sine raggiunto nel corso del mese di febbraio 2021.
Il TCA constata innanzitutto che il dr. med. __________ non si è pronunciato in merito all’esistenza di un nesso di causalità naturale tra i disturbi all’anca sinistra e l’evento traumatico assicurato, benché l’amministrazione lo avesse esplicitamente invitato a farlo (cfr. doc. 61 e 70).
D’altro canto, va osservato che, a margine della visita del 26 ottobre 2021, il Prof. __________ aveva segnalato che l’insorgente soffriva di disturbi (anche) all’anca (cfr. doc. 68, p. 2).
In occasione della consultazione del 6 ottobre 2022, il dr. med. __________ ha invece refertato una mobilità dell’anca “libera”, un test per l’impingement “assolutamente negativo”, un’estensione/flessione e rotazione “bilateralmente simmetriche e libere” (doc. B).
Stante quanto precede, non è chiaro se, posteriormente alla data in cui l’istituto assicuratore ha chiuso il caso (gennaio 2022), la ricorrente presentasse ancora disturbi all’anca sinistra atti a fondare il diritto a ulteriori prestazioni e se questi ultimi costituissero una probabile conseguenza naturale (e adeguata) dell’infortunio del 25 ottobre 2020. Già questo aspetto merita quindi di essere oggetto di ulteriori approfondimenti.
Per quanto riguarda il ginocchio sinistro, secondo questo Tribunale, agli atti figurano pareri specialistici, segnatamente quello enunciato dal dr. med. __________, suscettibili di sminuire il valore probatorio attribuibile alla valutazione espressa dal dr. med. __________.
In effetti, diversamente dal medico fiduciario, lo specialista privatamente interpellato dall’assicurata sembra sostenere che il trauma subito abbia provocato un peggioramento direzionale (duraturo) del preesistente stato del ginocchio sinistro e meglio di una lesione della superficie condrale femorale mediale e della controparte del piatto tibiale con edema persistente (cfr. doc. B).
Ora, va rilevato che se, come sostanzialmente lo ritiene il dr. med. __________ posto che richiede l’assunzione da parte dell’assicuratore resistente di determinate ulteriori prestazioni di cura, la caduta del 25 ottobre 2020 avesse effettivamente causato un peggioramento direzionale del preesistente stato del ginocchio sinistro, il relativo diritto a prestazioni non potrebbe essere limitato al 18 gennaio 2022.
La presenza agli atti di pareri medici specialistici contrapposti su un aspetto di fondamentale importanza - l’insorgenza o meno di una modifica direzionale -, non consente a questa Corte di decidere in un senso oppure nell’altro con la necessaria tranquillità, posto che quanto sostenuto dai medici privatamente consultati dalla ricorrente appare atto a generare dei dubbi, perlomeno lievi, circa l’attendibilità del parere enunciato dallo specialista interpellato dall’amministrazione.
In simili casi, la giurisprudenza federale prevede che la vertenza non possa essere decisa basandosi sull’uno o sull’altro dei pareri a disposizione ma che occorra ordinare una perizia ad opera di un medico indipendente secondo la procedura di cui all’art. 44 LPGA oppure una perizia giudiziaria (cfr. DTF 135 V 465 e la STF 8C_247/2018 del 1° aprile 2019 consid. 6.2.2).
2.10. In una sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico (SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento istruttorio.
Il TF ha, al riguardo, sviluppato le seguenti considerazioni:
" (…) 4.4.1.1 Ist das Gutachten einer versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61 lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten (anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet, Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG; vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei, derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat, bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten (vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens, die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür. Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009).” (DTF 137 V 263-265)
In una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 - dunque successiva a quella pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione contro gli infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF 135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di rapporti allestiti da medici di fiducia, il giudice (cantonale) è libero di scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare gli atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo la procedura di cui all’art. 44 LPGA:
" Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).” (STF 8C_59/2011, consid. 5.2)
In una sentenza 8C_412/2019 del 9 luglio 2020 consid. 5.4, la Corte federale ha rinviato la causa all’assicuratore LAINF (e non al tribunale cantonale che aveva respinto il ricorso della persona assicurata) affinché disponesse l’esecuzione di una perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA, precisando che laddove esistano dubbi circa l’attendibilità e la pertinenza della valutazione del medico fiduciario, spetta in primo luogo all’assicuratore contro gli infortuni procedere a ulteriori atti istruttori per determinare d’ufficio i fatti determinanti e, se del caso, assumere le prove necessarie prima di emanare la decisione (art. 43 LPGA):
" Lorsqu’il existe des doutes sur la fiabilité et la pertinence de l’appréciation du médecin-conseil, il appartient en premier lieu à l’assureur-accidents de procéder à des instructions complémentaires pour établir d’office l’ensemble des faits déterminants et, le cas échéant, d’administrer les preuves nécessaires avant de rendre sa décision (art. 43 al. 1 LPGA; ATF 132 V 368 consid. 5 p. 374; arrêt 8C_401/209 du 9 juin 2020 consid. 5.3.3. et ses références).” (STF 8C_412/2019, consid. 5.4.)
(si veda pure la STF 8C_697/2019, 8C_698/2019 del 9 novembre 2020 consid. 4.1; STCA 35.2020.88 dell’8 febbraio 2021 consid. 2.10.; 35.2020.70 del 1° marzo 2021 consid. 2.10.; 35.2020.100 del 22 marzo 2021 consid. 2.10.; 35.2021.12 del 16 giugno 2021 consid. 2.10. e 35.2022.45 del 14 novembre 2022 consid. 2.10.).
Con una sentenza 8C_445/2021 del 14 gennaio 2022 consid. 4.4, pubblicata in SVR 10/2022 UV n. 34 p. 137 ss., l’Alta Corte ha stabilito che, laddove un tribunale cantonale determini il diritto alle prestazioni facendo capo a un rapporto del medico curante prodotto nel quadro della procedura di opposizione, sebbene ci si trovi in presenza di un caso di applicazione della DTF 135 V 465 che richiede l’intervento di un perito esterno, la causa deve essere rinviata all’amministrazione, e non ai giudici di prime cure, affinché proceda a un complemento istruttorio. È in effetti in primo luogo compito dell’amministrazione disporre degli atti istruttori complementari volti ad accertare d’ufficio tutti i fatti pertinenti e, se del caso, raccogliere le prove necessarie prima di rendere la propria decisione.
Nella presente fattispecie, il TCA ritiene soddisfatti i presupposti per un rinvio degli atti all’istituto convenuto (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF 135 V 465), già per il solo fatto che esso ha fondato la decisione su opposizione impugnata sul solo parere del proprio consulente medico.
Del resto, non può neppure essere ignorato che, con la risposta di causa, è la stessa amministrazione ad aver postulato, in via subordinata, il rinvio degli atti per ulteriori accertamenti (cfr. doc. I, p. 4).
Per le ragioni già esposte al considerando 2.9., si giustifica dunque il rinvio degli atti all’amministrazione affinché disponga un approfondimento peritale esterno (art. 44 LPGA), volto a determinare se, posteriormente alla data di chiusura del caso, RI 1 presentava ancora dei disturbi, segnatamente all’anca e al ginocchio sinistro, in nesso di causalità naturale (e adeguata) con l’infortunio occorsole il 25 ottobre 2020. In base alle risultanze del complemento istruttorio, la CO 1 procederà nuovamente a definire il diritto a prestazioni dal profilo materiale e temporale.
2.11. Alla luce di quanto precedentemente esposto, questo Tribunale rinuncia all'assunzione di ulteriori prove.
Va ricordato che, quando l'istruttoria da effettuare d'ufficio conduce l'amministrazione o il giudice, in base ad un apprezzamento coscienzioso delle prove, alla convinzione che la probabilità di determinati fatti deve essere considerata predominante e che altri provvedimenti probatori più non potrebbero modificare il risultato, si rinuncerà ad assumere altre prove (valutazione anticipata delle prove; cfr. Kölz/Häner, Verwaltungsverfahren und Verwaltungsrechtspflege des Bundes, pag. 47 n. 63, Gygi, Bundesverwaltungsrechtspflege, 2. ed., pag. 274, si veda pure STF 9C_632/2012 del 10 gennaio 2013; STF 9C_231/2012 del 24 agosto 2012). Un tale modo di procedere non lede il diritto di essere sentito conformemente all'art. 29 cpv. 2 Cost. (DTF 124 V 94 consid. 4b, 122 V 162 consid. 1d e sentenza ivi citata; STCA 32.2018.211 del 21 ottobre 2019, consid. 2.6; STCA 32.2019.63 del 27 aprile 2020, consid. 2.14).
L’incarto dell’amministrazione è stato versato agli atti con la risposta di causa.
2.12. Visto l’esito del ricorso (il rinvio con esito aperto equivale a piena vittoria, cfr., da ultimo, STF 8C_859/2018 del 26 novembre 2018 consid. 5 con rinvio a DTF 137 V 210 consid. 7.1 p. 271 e riferimento), la CO 1 verserà all’insorgente, rappresentata da un sindacato, l’importo fr. 1'000 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili.
2.13. L’art. 61 lett. a LPGA, in vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice, rapida, di regola pubblica e gratuita per le parti; la tassa di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
In data 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a LPGA prevede ora unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica. Dalla medesima data è entrato in vigore l’art. 61 lett. fbis LPGA secondo cui in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
In casu, trattandosi di prestazioni LAINF, in relazione alle quali il legislatore non ha previsto di prelevare le spese, non si riscuotono spese giudiziarie.
Sul tema cfr. STF 9C_369/2022 del 19 settembre 2022; STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; SVR 2022 KV Nr. 18 (STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022); STF 9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares Bernasconi, Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les tribunaux cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin 2019, in SZS/RSAS 2/2022 pag. 107).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
Il ricorso è accolto ai sensi dei considerandi. § La decisione su opposizione impugnata è annullata. §§ Gli atti sono rinviati a CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.
Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
La CO 1 verserà all’assicurata, patrocinata da un sindacato, l’importo di fr. 1'000 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili.
Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario di Camera
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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