AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 35.2021.80
Data decisione, Autorità: 21.03.2022, TCA
Titolo: Pareri specialistici divergenti a proposito dell'origine dei disturbi alla spalla ancora risentiti. necessità di rinvio atti all'assicuratore affinché predisponga un accertamento peritale esterno che che chiarisca l'origine dei disturbi alla spalla
Incarto n. 35.2021.80
cr
Lugano 21 marzo 2022
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattrice:
Cinzia Raffa Somaini, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 13 ottobre 2021 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 13 settembre 2021 emanata da
CO 1 rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 15 novembre 2018 RI 1, nato nel 1976, attivo quale muratore presso la ditta __________ – e perciò assicurato d’obbligo contro gli infortuni presso l’CO 1 - è inciampato nella bordura dell’asfalto di uno scavo, cadendo al suo interno, riportando un trauma al gomito destro e (indirettamente) alla spalla destra.
L’istituto assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
L’assicurato è stato inabile al lavoro al 100% dal 21 dicembre 2018 e poi al 50% dal 19 febbraio 2019 fino a fine marzo 2019 (doc. 40).
Il 3 settembre 2019 il dr. __________ ha comunicato al curante che il caso può essere chiuso in quanto la funzione della spalla è completa, “lasciando in ogni caso una riserva qualora il paziente dovesse ripresentare una recidiva del dolore” (doc. 50).
1.2. In data 12 ottobre 2020 l’assicurato, per il tramite del proprio medico, ha chiesto all’CO 1 di riaprire il caso (doc. 51).
Esperiti gli accertamenti medico-amministrativi del caso, tenuto conto del parere del medico __________ espresso in occasione della visita __________ di chiusura dell’11 maggio 2021 (doc. 84), con decisione del 27 maggio 2021, l’assicuratore LAINF ha negato il proprio obbligo a prestazioni, ritenuta l’assenza di un nesso causale certo o probabile tra l’evento del 15 novembre 2018 e i dolori alla spalla destra fatti valere dall’assicurato (doc. 86).
A seguito dell’opposizione interposta dallo studio legale RA 1 per conto dell’assicurato (doc. 95), dopo avere sottoposto al vaglio del proprio medico __________ la documentazione medica prodotta dall’insorgente (doc. 99), in data 13 settembre 2021 l’CO 1 ha confermato il contenuto della sua prima decisione (doc. B).
1.3. Con tempestivo ricorso del 13 ottobre 2021, RI 1, patrocinato dall’avv. RA 1, ha chiesto l’annullamento della decisione impugnata e il ripristino delle prestazioni LAINF con effetto retroattivo dal mese di gennaio 2021.
L’insorgente ha contestato le considerazioni espresse dal dr. __________, rilevando come le stesse siano sconfessate dagli atti medici degli specialisti dr. __________ e dr. __________. Questi ultimi dimostrano come il quadro clinico dell’assicurato rimane stabilmente sfavorevole e sia riconducibile, con verosimiglianza preponderante, visto anche quanto attestato dal dr. __________, all’infortunio del 2018.
Il legale ha, quindi, chiesto che “esperita un’ulteriore perizia affidata ad altro perito”, venga riconosciuto il diritto alle prestazioni LAINF (indennità giornaliere e spese di cura) (doc. I).
1.4. L’CO 1, in risposta, dopo avere richiesto una esplicita presa di posizione al dr. __________, ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. V + 1-4).
1.5. Nonostante il patrocinatore dell’assicurato abbia più volte chiesto (e ottenuto) una proroga del termine per presentare ulteriore documentazione medica (cfr. doc. VIII, X, XII), ad oggi nulla è pervenuto al TCA.
in diritto
in ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STF I 707/00 del 21 luglio 2003; STF H 335/00 del 18 febbraio 2002; STF H 212/00 del 4 febbraio 2002; STF H 220/00 del 29 gennaio 2002; STF U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STF H 304/99 del 22 dicembre 2000; STF I 623/98 del 26 ottobre 1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8 settembre 2015).
nel merito
2.2. Nel caso di specie, litigiosa è la questione di sapere se l’assicuratore resistente era legittimato a negare la propria responsabilità a proposito dei disturbi oggetto dell’annuncio di ricaduta del 12 ottobre 2020, oppure no.
2.3. Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e di malattie professionali.
2.4. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STF del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STF del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STF del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STF del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STF del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STF 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);
quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente.
Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.5. Il diritto alle prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute fisica, il nesso di causalità adeguata è generalmente ammesso, dal momento in cui è accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p. 103).
2.6. In virtù dell’art. 11 OAINF, l’assicuratore LAINF è tenuto a riprendere l’erogazione delle prestazioni assicurative in caso di ricadute o conseguenze tardive (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 71 e A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 277). Né la LAINF né l’OAINF prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la pretesa potrà essere fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze tardive appaiono, per la prima volta, dieci o vent’anni dopo l’infortunio assicurato, e ciò indipendentemente dal fatto che, a quel momento, l’interessato sia o meno ancora assicurato. Rilevante è soltanto l’esistenza di un nesso di causalità (cfr. STF U 122/00 del 31 luglio 2001).
Nella sentenza pubblicata in RAMI 1994 U 206 p. 326 ss., il TF ha precisato che, trattandosi di una ricaduta, la responsabilità dell’assicuratore infortuni non può essere ammessa soltanto sulla base del nesso di causalità naturale riconosciuto in occasione del caso iniziale. Spetta piuttosto a colui che rivendica le prestazioni dimostrare l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra i “nuovi disturbi” e l’infortunio assicurato. Soltanto qualora il nesso di causalità è provato secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, può essere riconosciuto un ulteriore obbligo prestativo a carico dell’assicuratore-infortuni. In assenza di prove, la decisione sarà sfavorevole all’assicurato, il quale intendeva derivare diritti da un nesso di causalità naturale rimasto indimostrato.
2.7. Nella concreta evenienza, la decisione dell’CO 1 di negare la propria responsabilità in merito ai disturbi interessanti la spalla destra, oggetto dell’annuncio di ricaduta dell’ottobre 2020, risulta fondata essenzialmente sul parere del proprio medico consulente (cfr. doc. B).
In effetti, con apprezzamento del 18 maggio 2021, il dr. __________, spec. FMH in ortopedia e traumatologia, ha sostenuto che, a livello della spalla destra, in assenza di un danno infortunistico oggettivabile (in particolare in assenza di una lesione della cuffia rotatoria) e vista invece la presenza di un impingement cronico, i disturbi ancora accusati dall’assicurato non sono più in nesso causale con l’infortunio del novembre 2018 (doc. 84).
Tale valutazione è stata oggetto di contestazione, in sede di opposizione, da parte del legale dell’assicurato, sulla base, in particolare, del seguente apprezzamento del 21 giugno 2021 del dr. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, indirizzato al medico curante:
" ti riferisco in merito al summenzionato paziente che in seguito ad un trauma contusivo della spalla destra avvenuto nel 2018 trattato conservativamente ha riportato dal trauma una rottura del sottoscapolare che non è guarita. Il paziente ha accusato da allora dolore e ipostenia che persiste a distanza di ca 3 anni. All’ultima consultazione dell’11.2.2021 consigliavo quindi in caso di persistenza dei sintomi un intervento di riparazione tendinea con associata una resezione AC in quanto era presente un edema e un rigonfiamento dell’estremità distale della clavicola per il quadro di artrosi AC riattivato dal trauma.
In particolare la lesione tendinea è da riferire al trauma del 2018. Pur essendo di piccole dimensioni non è guarita nel tempo e in considerazione dell’età del paziente è indicato un trattamento chirurgico. Il post intervento prevede 3 settimane di mobilizzazione e ca 3 mesi di rieducazione.” (Doc. 96)
Il dr. __________, con apprezzamento medico del 17 agosto 2021, ha preso posizione in merito al referto del dr. __________, ribadendo la correttezza della propria precedente valutazione:
" (…)
Apprezzamento
In data 14.01.2021 è stata eseguita un’artro-RM della spalla destra che non ha mostrato rotture tendinee della cuffia rotatoria. Invariata artrosi AC con irregolarità e lieve edema dei capi ossei di aspetto piuttosto stabile rispetto alla precedente. Nessun danno al labro articolare dei muscoli della cuffia rotatoria e del tendine. Nessun edema osseo o fratture o lesioni legamentose.
Nel suo rapporto del 21.06.2021 il dr. med. __________ ha menzionato una lesione del sottoscapolare molto piccola che non è stata diagnosticata da altri medici, né nei diversi referti di RM.
A parte la valutazione diversa del dr. __________ rispetto a quanto evidenziato dai radiologi, è comunque improbabile provocare una lesione del sottoscapolare picchiando il gomito in posizione assiale, non avendo il braccio in posizione a mo’ di difesa (posizione in abduzione o in estensione).
Si ricorda che il tendine del sottoscapolare si trova ventralmente all’omero e non nella parte superiore, dove è presente il tendine del sovraspinato, che non è stato danneggiato. Non sono mai stati valutati un edema o una rottura.
Una dinamica assiale verso l’articolazione AC con acutizzazione/infiammazione dell’articolazione, in genere guarisce non oltre 2-3 mesi e sicuramente è guarita dopo tre anni, come è stato confermato anche dalla ultima RM ed esame clinico (situazione stabile sia radiologicamente che clinicamente).
Si ricorda che nella mia visita di maggio, l’assicurato non ha più avuto dolore alla palpazione diretta della clavicola e dell’articolazione AC. L’impingement cronico e la forma curvata dell’acromion si sviluppano geneticamente individualmente, con influssi multifattoriali.
Il conflitto sub-acromiale quindi non è di origine infortunistica, ma chiaramente morbosa.
Tre anni dopo un trauma assiale, sicuramente anche un’acutizzazione di una leggera artrosi è guarita e non crea più problemi come è stato valutato nella visita e confermato anche nella RM.
In più la RM non ha mostrato né una lesione labrale, né capsulare che può spiegare il suo dolore eseguendo movimenti estremi.
Clinicamente e radiologicamente siamo quindi in assenza di una giustificazione per un intervento.
Il dr. med. __________ trova comunque indicato un approccio chirurgico e questo non può essere eseguito a carico della CO 1 in assenza di danni valutabili, in particolare in assenza di danni di origine infortunistica che necessitano un approccio invasivo.” (Doc. 99)
2.8. In sede ricorsuale il patrocinatore dell’insorgente ha contestato la posizione dell’amministrazione, facendo capo, oltre al referto del dr. __________ del 21 giugno 2021 già prodotto in sede di opposizione, alla valutazione del dr. __________, specialista FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia.
Questo il tenore delle considerazioni espresse dallo specialista consultato dall’assicurato nel rapporto del 26 agosto 2021:
" (…)
Anamnesi
Ricordo che il paziente era stato da me visitato sotto richiesta il 20.03.2019 a causa di una caduta in una buca con un trauma diretto a livello del gomito destro e indiretto alla spalla del 15.11.2018.
Il paziente era stato indagato in modo approfondito rilevando la presenza di una rottura intra-sostanziale del III inferiore dell’inserzione del sottoscapolare.
I trattamenti conservativi inizialmente avevano dato un buon riscontro.
All’ultima valutazione del 03.09.2019 il paziente lamentava ancora fastidi, soprattutto nei movimenti esterni e all’extra-rotazione estrema, così come nell’intra-rotazione forzata. Avevamo quindi deciso di mantenere una situazione di stand-by, visto che comunque la spalla dimostrava delle prestazioni sufficienti e i sintomi dolorosi erano sopportabili.
Esame obiettivo
Il paziente in data odierna vuole ri-effettuare una valutazione in quanto asserisce che la spalla non ha mai avuto una ripresa funzionale completa, dimostrandosi limitato.
Alla valutazione clinica, in effetti, dimostra una mobilità completa ma l’abduzione viene notevolmente compensata dal movimento scapolare per lo spazio sottoacromiale ancora ristretto.
Alla mia valutazione della mobilità passiva l’abduzione arriva a 70°. A questo livello non è possibile effettuare un’ulteriore extra-rotazione, indicando quindi l’impingement ancora presente. Il sottoscapolare ha un buon funzionamento, vi è però una lieve dolenzia a livello della sua inserzione. Capolungo del bicipite non irritato, nessuna instabilità gleno omerale.
Il resto della cuffia dimostra una buona competenza. Nessun segno di radicolopatia presente.
Valutazione e procedere
Secondo il mio giudizio il paziente andrebbe rivalutato con una nuova indagine, visto il tempo passato, per valutare se abbia avuto una progressione della lesione o una guarigione spontanea.
Vi è comunque lo spazio sottoacromiale ridotto e va analizzato se, malgrado il buon funzionamento del sovraspinato, non siamo di fronte ad una lesione parziale per il conflitto cronico. Tale conflitto era stato giudicato, a mio modo di vedere nelle valutazioni del 2019, reattivo post-traumatico.
Il paziente vuole valutare quelle che possono essere le evoluzioni di tipo assicurativo e mi ricontatterà qualora volesse approfondire la problematica della spalla destra.” (Doc. I)
L’insorgente ha pure trasmesso il certificato medico del 30 giugno 2021 del proprio curante, dr. __________, FMH in medicina interna generale, del seguente tenore:
" Con la presente certifico che seguo il paziente in qualità di medico di famiglia dal 16.05.2013.
Dal 2013 fino al 16.11.2018 non mi ha mai consultato per dolori o problemi inerenti alla spalla destra e nemmeno a livello anamnestico non presentava nessun problema alla spalla destra.
La prima consultazione per la spalla destra è avvenuta in data 16.11.2018, a seguito dell’infortunio avvenuto sul posto di lavoro il giorno stesso.” (Doc. H)
Con apprezzamento medico del 18 novembre 2021 allegato alla risposta di causa, il dr. __________ ha ancora una volta ribadito la correttezza del proprio parere, rilevando che:
" Apprezzamento
Come scritto nel rapporto del medico curante che ha visto l’assicurato l’ultima volta il 5.10.2020, l’ha inviato per un secondo parere al dr. med. __________ e non l’ha più visto.
Il dr. med. __________ ha visto l’assicurato nel 2019 (20 marzo, 3 maggio, 11 giugno, 3 settembre).
È stato visitato l’11.02.2020 dal dr. med. __________. Queste visite sono ben documentate e descritte nella mia visita dell’11.5.2021 come pure nell’apprezzamento del 17.08.2021 e non portano nessun nuovo elemento che possa cambiare la valutazione presa.
Faccio riferimento al rapporto del medico curante del 30.06.2021 dove scrive che l’assicurato dal 2013 fino al 16.11.2018 non l’ha mai consultato per dolori o problemi inerenti alla spalla destra.
Il fatto che l’assicurato non abbia lamentato dolori è normale, in quanto un processo degenerativo si sviluppa negli anni in modo silente senza provocare dolore, come in questo caso impingement sub-acromiale con artrosi acromio-claveare preesistente all’infortunio.
Mi riferisco al rapporto di consultazione del 26.08.2021 del dr. med. __________ in cui si riscontra che l’assicurato è stato visitato il 20.03.2019 a causa dell’infortunio di un trauma diretto a livello del gomito destro e indiretto alla spalla del 15.11.2018. Il dr. med. __________ descrive che l’assicurato ha mostrato una mobilità completa con un’abduzione compensata dal movimento scapolare nello spazio sotto-acromiale ancora ristretto, confermando un impingement sub-acromiale e buon funzionamento del sottoscapolare.
L’avv. RA 1 scrive che non sarebbe impossibile provocare una lesione del sottoscapolare picchiando il gomito in posizione assiale. Descritta la stessa posizione in abduzione del braccio con 0° in estensione. Questa descrizione significa che la posizione del braccio è in abduzione ed è un movimento laterale alzando il braccio esternamente.
L’estensione consiste in un movimento dell’asse ventrale del corpo. 0° in estensione e solo eseguendo una abduzione significa che il braccio si trova lateralmente dalla persona.
Descrive che in realtà l’assicurato ha raccontato che quel giorno mentre procedeva all’indietro sul bordo di uno scavo riempendolo con la pala, è inciampato ed è caduto all’indietro battendo il gomito sul lato opposto dello scavo. Se ciò fosse stato proprio così, salendo all’indietro in primis nella natura delle persone, il movimento di difesa viene eseguito con la mano estesa per appoggiarsi e mai con il gomito.
Se in questo caso fosse stato veramente così (come descritto dall’avvocato), l’assicurato avrebbe girato l’omero all’indietro per eseguire una contusione assiale sul gomito, significa che la testa omerale ha eseguito un movimento rotatorio nel senso orario con una forza verso ventrale del corpo.
In questo momento con una forza assiale verso ventrale del corpo, né il sovraspinato, né l’infraspinato trovano una struttura ossea ventralmente della spalla/omero, quindi, è al 100% impossibile provocare un contraccolpo verso l’articolazione acromio-claveare. Il sub-scapolare non toccava nessuna struttura del corpo che è unicamente possibile con un’estensione ventrale/laterale del corpo e/o a mo’ di difesa. Quindi in questo caso posso confermare che era sicuramente impossibile riportare un danno di questo tendine o muscolo. Il muscolo del sottoscapolare con il suo tendine è anatomicamente situato ventralmente all’omero. Solo con una forza assiale della testa omerale in posizione neutra che significa in vicinanza del corpo, il sovraspinato può avere un contatto con l’acromion/acromio-claveare che si trova prossimalmente e dorsalmente alla testa omerale e non ventrale.
Quindi se è stato così l’assicurato ha eseguito un movimento con il gomito verso dorsalmente o posteriormente del corpo ed era quindi impossibile provocare una lesione ad un muscolo che si trovava ventralmente all’omero, essendo completamente fuori da qualsiasi contro impatto.
L’unica dinamica che può causare un coinvolgimento di un muscolo della cuffia rotatoria è quando una persona, con la mano estesa lateralmente, ventralmente e dorsalmente appoggia il corpo sulla mano attivando in questo modo la muscolatura della cuffia rotatoria.
In questo caso ovviamente non è stata la dinamica del signor RI 1, che non si è provocato secondo l’artro-RM 14.01.2021 (confronto alla precedente del 14.01.2019) nessuna rottura a carico dei tendini della cuffia rotatori con i legamenti coraco-clavicolari integri. Si trova invece un’artrosi acromio-claveare con un’irregolarità e lieve edema dei capi ossei con riduzione distanza acromio-omerale. Aspetto piuttosto stabile rispetto al precedente. Valutazione dr.ssa med. __________.
La dinamica postulata dall’avvocato, picchiando il gomito in posizione dorsale all’omero esclude una dinamica di contro resistenza che spiega l’assenza di una lesione della cuffia rotatoria. Ciò spiega un’acutizzazione di un’artrosi acromio-claveare con conseguente edema peri-articolare.
Quindi l’avvocato conferma una dinamica con la quale è impossibile provocare una lesione anche di minima natura localizzata in più distalmente nella parte ventrale distale del sottoscapolare, dove non si trova nessun osso che può provocare un contraccolpo e si esclude che nella dinamica abbia picchiato/distratto il gomito in dorsi/flessione, in assenza di una dinamica a mo’ di difesa che necessita il coinvolgimento della mano per attivare la muscolatura della cuffia.
Dalla descrizione dell’avvocato in questo caso mi viene confermato, in modo sicuro, di non essere confrontati con un danno che poteva essere stato provocato dall’infortunio assicurato CO 1 del 15.11.2018. È invece spiegabile un’acutizzazione di un’artrosi acromio-claveare in modo passeggero in presenza di un conflitto sub-acromiale che spiega i persistenti dolori accusati dall’assicurato eseguendo un’abduzione verso ed oltre l’orizzonte con il braccio destro.
Faccio riferimento alla mia visita __________ dell’11.5.2021 e all’apprezzamento medico del 17.08.2021.” (Doc. V/4)
2.9. Per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STF U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Trattandosi invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura amministrativa, a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF 8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STF I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.10. Chiamata a pronunciarsi nella concreta evenienza, questa Corte ritiene che, senza che prima vengano messi in atto ulteriori approfondimenti specialistici chiarificatori, non sia possibile determinarsi, con la necessaria tranquillità, a proposito del tema controverso.
Dalla documentazione agli atti, infatti, emergono pareri specialistici divergenti a proposito dell’origine dei disturbi alla spalla destra ancora risentiti dall’assicurato.
Secondo il dr. __________, questi ultimi sarebbero da imputare all’impingement cronico e, di conseguenza, a fattori degenerativi extra infortunistici.
Di parere opposto, invece, risultano le attestazioni del dr. __________ e del dr. __________, a mente dei quali i disturbi alla spalla destra dell’interessato sono da ricondurre ad una lesione (parziale) del tendine sottoscapolare riportata in occasione dell’infortunio del 15 novembre 2018.
Ora, al riguardo, questo Tribunale rileva che già in occasione della prima consultazione del 20 marzo 2019, il dr. __________ aveva segnalato l’esistenza di una lesione del tendine del sottoscapolare.
Nel referto del 20 marzo 2019, difatti, lo specialista aveva indicato che dalla risonanza magnetica con mezzo di contrasto del gennaio 2019 era stato messo in evidenza “uno spazio sottoacromiale diminuito (6 mm) e nella porzione inferiore dell’inserzione del sottoscapolare un rimaneggiamento intra-sostanziale”, ritenendo “che il paziente soffra per la presenza di un residuo conflitto sottoacromiale presumibilmente determinato da uno stiramento delle fibre del tendine sottoscapolare che possano aver provocato una lesione intra-sostanziale” (cfr. doc. 37).
Da notare che, allora, con apprezzamento del 2 aprile 2019, il dr. __________ aveva ammesso la responsabilità dell’Istituto assicuratore, rispondendo affermativamente alla domanda “ritiene che i disturbi tutt’ora accusati sono in relazione causale almeno probabile con l’infortunio del 15 novembre 2018?” (cfr. doc. 40).
Occorre, inoltre, tenere conto del fatto che l’assicurato, nonostante abbia ripreso la propria attività (pesante) al 100% dal mese di aprile 2019 (come più volte sottolineato dal dr. __________), non sia mai stato totalmente asintomatico, ma abbia invece continuato ad accusare dolori, seppure in maniera altalenante (cfr. referti del dr. __________ del 3 maggio 2019, doc. 48, del 3 settembre 2019, doc. 50, e del 26 agosto 2021, doc. 102; referto del dr. __________ dell’11 ottobre 2020, doc. 61; referto del dr. __________ dell’11 febbraio 2021, doc. 58 e del 21 giugno 2021, doc. 96).
Ora, tutti questi elementi sembrerebbero avvalorare la tesi sostenuta dal dr. __________ di una piccola rottura del sottoscapolare riportata dall’assicurato in occasione del trauma del novembre 2018 e che non è guarita (cfr. doc. 96).
Tesi pure condivisa dal dr. __________, il quale ha messo in evidenza l’esistenza di uno spazio sottoacromiale ridotto che, a suo parere, andrebbe analizzato per verificare se ci si trova confrontati con una lesione parziale (cfr. doc. 102).
Riguardo alla questione, decisiva, concernente l’origine dei disturbi alla spalla destra che ancora affliggono l’assicurato, agli atti figurano dunque referti specialistici contraddittori, senza che il TCA sia nella condizione di poter attribuire ad uno di essi un maggior peso probatorio rispetto all’altro.
In simili casi, la giurisprudenza federale prevede che la vertenza non possa essere decisa basandosi sull’uno o sull’altro dei pareri a disposizione, ma che occorra ordinare una perizia ad opera di un medico indipendente secondo la procedura di cui all’art. 44 LPGA oppure una perizia giudiziaria (cfr. DTF 135 V 465 e la STF 8C_247/2018 del 1° aprile 2019 consid. 6.2.2).
Tutto ben considerato, nel caso concreto, emergono dunque elementi suscettibili di generare dei dubbi, perlomeno lievi, circa l’affidabilità del parere sul quale l’amministrazione ha fondato la propria decisione, dubbi che inducono questa Corte a scostarsene (per un caso in cui il TF ha annullato il giudizio cantonale e rinviato la causa per nuova decisione, ritenendo che i referti agli atti dei medici curanti della persona assicurata fossero atti a suscitare un, almeno minimo, dubbio circa la pertinenza del parere espresso dal medico fiduciario a proposito della causalità, si veda la STF 8C_517/2017 del 12 luglio 2018 consid. 6.2.).
Da notare, a tale riguardo, che in una recente sentenza STF 8C_445/2021 del 14 gennaio 2022 - concernente un’assicurata che, dopo una caduta dalle scale, aveva risentito importanti dolori alla spalla (comportanti in seguito un intervento chirurgico di artroscopia con tenotomia del bicipite, sinoviectomia, decompressione sottoacromiale senza acromioplastica e ricostruzione della cuffia), per i quali l’assicuratore infortuni aveva corrisposto le prestazioni per un certo periodo di tempo, dopodiché aveva ritenuto estinto il nesso causale - l’Alta Corte ha rilevato come il tema dell’origine degenerativa o traumatica di una lesione della cuffia dei rotatori sia oggetto di controversia nella letteratura medica recente.
Alla luce di ciò, il TF ha ribadito come non sia il caso di dare troppa importanza alle circostanze nella quali si è verificato l’infortunio, quanto piuttosto di ponderare, dal profilo medico, i criteri pertinenti esistenti a favore o a sfavore del carattere traumatico della lesione (cfr. pure STF 8C_672/2020 del 15 aprile 2021 consid. 4.1.3. e 4.5., pubblicata in SVR 10 2021 UV nr. 34 pag. 154 e seg; vedi anche STF 8C_ 446/2019 del 22 ottobre 2019, consid. 5.2.2.; STF 8C_167/2021 del 16 dicembre 2021, consid. 4.1).
L’Alta Corte, preso atto del fatto che, nel caso specifico, le opinioni mediche agli atti dei medici fiduciari dell’assicuratore infortuni, da una parte, e degli specialisti curanti, dall’altra, siano concordi solo sulla presenza di segni degenerativi alla spalla destra, essendo per il resto in antitesi quanto allo stato anteriore preesistente associato ad altri fattori (età, assenza di problemi alla spalla prima dell’evento, interpretazione degli esami strumentali), ha reputato che, senza disporre di conoscenze mediche specialistiche, non sia possibile propendere, in ragione di un insufficiente valore probatorio, per una conclusione, piuttosto che per un’altra. Il TF ha anche rilevato che non sia possibile neppure stabilire se tutti i fattori medicalmente determinanti siano stati effettivamente considerati, oppure no.
Per tutte queste ragioni, l’Alta Corte ha quindi ritenuto indispensabile rinviare gli atti all’assicuratore infortuni per la messa in atto di ulteriori approfondimenti peritali.
2.11. In una sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico (SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento istruttorio.
Il TF ha, al riguardo, sviluppato le seguenti considerazioni:
" (…).
4.4.1.1 Ist das Gutachten einer versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61 lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten (anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet, Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG; vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei, derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat, bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten (vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens, die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür. Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009).” (DTF 137 V 263-265)
In una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 consid. 5.2 - dunque successiva a quella pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione contro gli infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF 135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di rapporti allestiti da medici di fiducia, il giudice (cantonale) è libero di scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare gli atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo la procedura di cui all’art. 44 LPGA:
" Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).”
In una sentenza 8C_412/2019 del 9 luglio 2020 consid. 5.4, la Corte federale ha rinviato la causa all’assicuratore LAINF (e non al tribunale cantonale che aveva respinto il ricorso della persona assicurata) affinché disponesse l’esecuzione di una perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA, precisando che laddove esistano dubbi circa l’attendibilità e la pertinenza della valutazione del medico fiduciario, spetta in primo luogo all’assicuratore contro gli infortuni procedere a ulteriori atti istruttori per determinare d’ufficio i fatti determinanti e, se del caso, assumere le prove necessarie prima di emanare la decisione (art. 43 LPGA):
" Lorsqu’il existe des doutes sur la fiabilité et la pertinence de l’appréciation du médecin-conseil, il appartient en premier lieu à l’assureur-accidents de procéder à des instructions complémentaires pour établir d’office l’ensemble des faits déterminants et, le cas échéant, d’administrer les preuves nécessaires avant de rendre sa décision (art. 43 al. 1 LPGA; ATF 132 V 368 consid. 5 p. 374; arrêt 8C_401/209 du 9 juin 2020 consid. 5.3.3. et ses références).” (STF 8C_412/2019, consid. 5.4.)
(si veda pure la STF 8C_697/2019, 8C_698/2019 del 9 novembre 2020 consid. 4.1).
Nella presente fattispecie, il TCA ritiene che siano soddisfatti i presupposti per un rinvio degli atti all’istituto convenuto (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF 135 V 465), già per il fatto che esso ha fondato la decisione impugnata sul solo parere del proprio medico consulente.
Per le ragioni già esposte al considerando 2.10., si giustifica pertanto l’annullamento della decisione su opposizione impugnata e il rinvio degli atti all’assicuratore resistente affinché disponga un approfondimento peritale esterno (art. 44 LPGA) volto a definire, tenendo conto di tutti i fattori medicalmente determinanti (cfr. STF 8C_445/2021 del 14 gennaio 2022, sopra citata al consid. 2.10.), l’origine dei disturbi denunciati dall’assicurato alla spalla destra.
In seguito, facendo capo alle risultanze dell’accertamento esperito, l’amministrazione si pronuncerà di nuovo in merito all’assunzione della ricaduta annunciata in ottobre 2020.
2.12. Visto l’esito del ricorso (il rinvio con esito aperto equivale a piena vittoria, cfr. STF 8C_859/2018 del 26 novembre 2018 consid. 5 con rinvio a DTF 137 V 210 consid. 7.1 pag. 271 e riferimento), l’CO 1 verserà all’insorgente, rappresentato da un legale, l’importo fr. 2’500 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili.
2.13. L’art. 61 lett. a LPGA, in vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice, rapida, di regola pubblica e gratuita per le parti; la tassa di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
In data 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a LPGA prevede ora unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica. Dalla medesima data è entrato in vigore l’art. 61 lett. fbis LPGA secondo cui in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
Secondo l’art. 82a LPGA (Disposizione transitoria, cfr. RU 2021 358), ai ricorsi pendenti dinanzi al tribunale di primo grado al momento dell’entrata in vigore della modifica del 21 giugno 2019 si applica il diritto anteriore.
In concreto, il ricorso è del 13 ottobre 2021 per cui si applica la nuova disposizione legale. Trattandosi di prestazioni LAINF, il legislatore non ha previsto di prelevare le spese (sul tema, cfr. STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 e STF 9C_394/2021 del 3 gennaio 2022).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
§ La decisione su opposizione impugnata è annullata.
§§ Gli atti sono retrocessi all’CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.
L’CO 1 verserà all’assicurato l’importo di fr. 2’500 (IVA compresa) a titolo d’indennità per ripetibili.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario di Camera
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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