AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 35.2021.52
Data decisione, Autorità: 08.11.2021, TCA
Titolo: Discussa cessazione dell'obbligo a prestazioni per estinzione del nesso di causalità naturale
Raccomandata
Incarto n. 35.2021.26
mm
Lugano 15 novembre 2021
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul rinvio di cui alla sentenza 8C_532/2020 del 3 febbraio 2021 del Tribunale federale nella causa promossa con ricorso del 23 ottobre 2019 (inc. 35.2019.128) di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 23 settembre 2019 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 13 marzo 1998, RI 1, nato nel ___________, attivo quale ___________ presso il __________ e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni e le malattie professionali presso la CO 1 (in seguito: CO 1), è stato colpito dalla motosega utilizzata per tagliare la legna e ha riportato gravi lesioni al volto.
La CO 1 ha riconosciuto la propria responsabilità e, alla chiusura del caso, ha in particolare assegnato all’assicurato una rendita d’invalidità con un grado di invalidità del 25% dal 1° dicembre 2001 al 30 ottobre 2010 e, nel 2002, un’indennità per menomazione dell’integrità (IMI) del 30% per le lesioni oculari subite.
Successivamente all’infortunio del 1998, l’assicurato si è sottoposto nel corso degli anni a numerose operazioni chirurgiche per le conseguenze fisiche alla mascella, all’occhio e al naso.
L’assicurato è stato pure in cura dal dott. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, il quale il 12 settembre 1998 ha attestato una “evoluzione depressiva grave, traumatismo all’occhio destro”.
1.2. In data 22 ottobre 2018, il medico curante dell’assicurato, dott. __________, ha certificato l’insorgenza a far tempo dal 18 ottobre 2018 di un’incapacità lavorativa provocata dalle conseguenze infortunistiche (cfr. doc. 23).
Da parte sua, il 4 dicembre 2018, lo psichiatra dott. __________ ha attestato una completa inabilità a partire dal 4 dicembre 2018 e per un periodo indeterminato (cfr. doc. 22).
1.3. Esperiti gli accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 26 aprile 2019, la CO 1 ha rifiutato l’assunzione della problematica psichica posto che essa non costituirebbe una conseguenza naturale del sinistro accaduto nel 1998 (cfr. doc. 18).
A seguito dell’opposizione interposta dalla RA 1 per conto dell’assicurato (doc. 13), in data 23 settembre 2019, l’assicuratore LAINF ha confermato il contenuto della sua prima decisione (doc. 1).
1.4. Con sentenza 35.2019.128 del 6 luglio 2020, questa Corte ha accolto il ricorso interposto nel frattempo dall’assicurato contro la decisione su opposizione del 23 settembre 2019, nel senso che ha accertato che i disturbi psichici oggetto dell’annuncio di ricaduta e la conseguente inabilità lavorativa, costituivano una conseguenza, naturale e adeguata, almeno parziale, dell’infortunio del 13 marzo 1998 e ha rinviato gli atti all’amministrazione affinché definisse il diritto alle prestazioni dal profilo materiale e temporale.
In sintesi, il TCA ha ritenuto che vi fossero indizi concreti per discostarsi dalle conclusioni a cui era pervenuto il perito amministrativo, dott. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, considerando più convincenti quelle formulate dal medico curante specialista, dott. __________, anch’egli spec. FMH in psichiatria e psicoterapia. Per quanto attiene all’adeguatezza del nesso di causalità, esso ha ritenuto di potersi esimere dall’approfondire tale aspetto, “… constatato che tale circostanza è stata implicitamente ammessa dall’amministrazione, avendo essa riconosciuto per lungo tempo le corrispondenti prestazioni.”.
1.5. Con sentenza 8C_532/2020 del 3 febbraio 2021, il Tribunale federale ha parzialmente accolto il ricorso interposto nel frattempo dalla CO 1, annullato la sentenza cantonale e rinviato la causa al TCA affinché disponesse l’esecuzione di una perizia giudiziaria. In estrema sintesi, la Corte federale ha riconosciuto che in effetti esistevano degli indizi concreti che giustificavano il discostarsi dalla valutazione enunciata dal dott. ___________ ma ha ritenuto che questo Tribunale non poteva fondare il proprio giudizio semplicemente sul parere del medico curante specialista:
" (…).
4.4. Si pongono dunque domande anche sulle concause e le conseguenze indirette. Poiché il Dr. med. __________ ha presentato indizi concreti atti a minare l'affidabilità della perizia amministrativa, il Tribunale cantonale delle assicurazioni avrebbe però dovuto esperire una perizia giudiziaria (sentenze 8C_246/2020 del 10 settembre 2020 consid. 3.3 e 8C_503/2019 del 19 dicembre 2019 consid. 2.2) e non fondarsi semplicemente sui pareri del medico curante. A maggior ragione se si pensa che lo stesso Dr. med. __________ non ha inteso espressamente assumere il ruolo di perito, ma nel certificato del 12 ottobre 2019 ha affermato che è indicato procedere a una perizia super partes, presso uno psichiatra super partes, ben specializzato a livello universitario nelle questioni psico-traumatologiche. In sede di rinvio la Corte cantonale potrà poi anche richiamare al fascicolo la valutazione dell'8 agosto 2019 eseguita per conto di __________ dal Dr. med. __________, che l'assicuratore lamenta non essere stata annessa agli atti.”
Sempre in quella sede, la Corte federale si è invece così pronunciata a proposito del nesso di causalità adeguata:
" (…).
5.2. La causalità adeguata è una questione di diritto (DTF 145 III 72 consid. 2.3.1 pag. 81; 8C_847/2017 del 27 settembre 2018 consid. 2.3 con riferimenti). La Corte cantonale non poteva quindi dare la causalità semplicemente per scontata, siccome la controparte non ha evocato la questione. A maggior ragione se si pensa che per prassi invalsa l'accertamento della causalità naturale può rimanere aperto se dall'esame del carattere adeguato della causalità se ne deve concludere che non ci sia alcuna relazione tra l'infortunio e i disturbi psichici (DTF 135 V 465 consid. 5.1 pag. 472). Nell'ipotesi in cui dai nuovi accertamenti dovesse essere data la causalità naturale, in sede di rinvio i giudici cantonali dovranno quindi per lo meno succintamente stabilire in maniera esplicita il grado dell'infortunio e l'adempimento dei criteri sviluppati dalla giurisprudenza (DTF 115 V 133 consid. 6c/aa pag. 140, 403 consid. 5c/aa).”
1.6. Riprendendo l’istruttoria, l’8 marzo 2021, il TCA ha disposto l’esecuzione di una perizia a cura del dott. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia (doc. II), al quale ha sottoposto i quesiti presentati dalle parti (doc. X).
1.7. Il 10 settembre 2021, l’esperto giudiziario ha consegnato il proprio referto (doc. VIII + allegati), il quale è stato intimato alle parti per osservazioni (doc. IX).
Il patrocinatore dell’assicurato ha formulato le proprie osservazioni in data 30 settembre 2021, producendo un rapporto dello psichiatra curante (doc. X + allegato).
In data 21 ottobre 2021, l’amministrazione ha comunicato al Tribunale di aver preso atto del contenuto della perizia giudiziaria e di rinunciare a formulare delle osservazioni in merito (doc. XIII).
in diritto
2.1. Nel caso di specie, alla luce del contenuto della decisione su opposizione impugnata (doc. 1, p. 8: “L’oggetto della decisione e del litigio è il nesso di causalità naturale tra l’infortunio e l’incapacità lavorativa attuale.”), il quale determina l’oggetto della lite (cfr. DTF 134 V 428 consid. 5.2.1), il TCA è unicamente tenuto a esaminare se l’assicuratore convenuto era legittimato a negare il diritto all’indennità giornaliera in relazione all’inabilità lavorativa insorta nell’ottobre 2018 per il motivo che i disturbi psichici che l’hanno determinata non costituivano più una conseguenza naturale dell’evento infortunistico del 13 marzo 1998, oppure no.
2.2. Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e di malattie professionali.
2.3. Il diritto alle prestazioni risultante da un infortunio assicurato presuppone l’esistenza di un nesso di causalità naturale tra l’evento dannoso e il danno alla salute. Questa condizione è adempiuta qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (DTF 129 V 177 consid. 3. p. 181, 402 consid. 4.3 p. 406).
2.4. Se un infortunio ha semplicemente scatenato un processo che sarebbe comunque insorto anche senza questo evento, il nesso di causalità naturale tra i disturbi accusati dall’assicurato e l’infortunio deve essere negato se lo stato morboso preesistente è ritornato ad essere quello che era prima dell’infortunio (status quo ante) oppure se ha raggiunto lo stadio che sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine) (RAMI 1992 U 142 p. 75 consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Il solo fatto che la sintomatologia sia apparsa soltanto dopo un infortunio, non basta per stabilire un rapporto di causalità naturale con questo medesimo infortunio (ragionamento “post hoc, ergo propter hoc”; cfr. DTF 119 V 335 consid. 2b/bb p. 341s.; RAMI 1999 U 341 p. 408s. consid. 3b). Occorre di principio ricercarne l’eziologia e verificare, su questa base, l’esistenza del nesso di causalità con l’evento assicurato. Pertanto, in materia d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, di trauma equivalente oppure di trauma cranio-cerebrale, senza dimostrazione di un sostrato organico oggettivabile, l’esistenza di un legame causale naturale tra l’infortunio e l’incapacità lavorativa o di guadagno, deve di principio essere ammessa in presenza di un quadro clinico tipico caratterizzato da disturbi multipli, quali diffusi mal di testa, vomito, vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile stanchevolezza, disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione, cambiamento della personalità, ecc.. L’esistenza di un infortunio di questo tipo così come delle sue conseguenze, presuppone delle attendibili certificazioni medico-specialistiche (cfr. DTF 119 V 335 consid. 1, 117 V 359 consid. 4b; in merito alle misure istruttorie necessarie, si veda la DTF 134 V 109 consid. 9 p. 122s.).
2.5. Il diritto alle prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute fisica, il nesso di causalità adeguata è generalmente ammesso, dal momento in cui è accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p. 103). Per contro, la giurisprudenza ha elaborato più criteri per valutare l’adeguatezza del nesso di causalità tra un infortunio e dei disturbi psichici sviluppati successivamente dalla vittima. Essa ha dapprima classificato gli infortuni in tre categorie, a seconda della dinamica: gli infortuni insignificanti o leggeri (per esempio, una caduta o scivolata banale), gli infortuni di media gravità e gli infortuni gravi. Per procedere a tale classificazione, non si deve considerare il modo in cui l’infortunio è stato vissuto dall’interessato ma piuttosto l’evento traumatico in quanto tale da un punto di vista oggettivo. In presenza di un infortunio di media gravità, occorre prendere in considerazione un certo numero di criteri, di cui i più importanti sono:
le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio;
la gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;
la durata eccezionalmente lunga della cura medica;
i disturbi somatici persistenti;
la cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;
il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;
il grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.
Non in ogni caso è necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti. La presenza di un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso di causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della categoria degli eventi gravi. Per contro, in presenza di un infortunio che si situa al limite di quelli insignificanti o leggeri, le circostanze da considerare devono cumularsi oppure rivestire un'importanza particolare affinché si possa ammettere il carattere adeguato del nesso di causalità (DTF 115 V 140s., consid. 6c/aa e bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid. 4c; RAMI 2002 U 449, p. 53ss. consid. 4a).
2.6. Nel caso concreto, dando seguito a quanto ordinato dal TF (cfr. supra, consid. 1.6.), il TCA ha disposto l’esecuzione di una perizia giudiziaria, affidandone l’esecuzione al dott. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, già direttore del Centro peritale per le assicurazioni sociali.
Dal referto pervenuto al Tribunale il 10 settembre 2021 risulta che l’esperto giudiziario ha personalmente incontrato l’assicurato nel corso dei mesi di maggio e giugno 2021, allorquando ha minuziosamente ricostruito la sua anamnesi e refertato lo status psichiatrico (cfr. doc. VIII, p. 3-18).
Secondo il dott. __________, l’insorgente soffre di un disturbo di personalità di base, accentuatosi dopo i primi anni di lavoro come poliziotto (F60.8 – ICD10), di una sindrome depressiva ricorrente, almeno a partire dal 1992 (F33.1 – ICD10), con attuale episodio di media gravità, e di un disturbo da stress post-traumatico (309.81 – DSM-V) con andamento cronico, diretta conseguenza dell’infortunio del marzo 1998 e che non è mai regredito completamente (doc. VIII, p. 19-21).
Trattandosi della prima diagnosi, l’esperto giudiziario ha rilevato come, a suo avviso, “… le alterazioni fondamentali della personalità del periziando, aggravate nella loro componente dissociativa dai diversi traumi cumulativi che egli ha vissuto sul lavoro, fossero già tutte presenti prima del 1998. In relazione all’incidente e al suo decorso, la personalità di base è stata quindi un fattore predisponente, che ha contribuito, insieme ad altri fattori, come i numerosi interventi chirurgici che ne sono seguiti, a determinare la gravità del PTSD dopo l’infortunio del 1998 e a provocarne la sua cronicizzazione nel tempo. La personalità del periziando, con la fragilità narcisistica che essa comporta, con la vulnerabilità emotiva che presenta, è anche il terreno sul quale, di fronte a esperienze di vita stressanti, si sono innestati i periodici e gravi scompensi depressivi, allorquando le difese psichiche non hanno retto. Osservando però l’altro lato della medaglia, la personalità del periziando, stenica, volitiva, a tratti ipertimica, è stata anche la risorsa che, seppur attraverso difese rigide, ha permesso all’individuo di tornare a lavorare, in certe fasi della sua vita anche a tempo pieno, nonostante i sintomi residui del PTSD non fossero mai scomparsi.” (doc. VIII, p. 20 s.).
A proposito della diagnosi di sindrome depressiva ricorrente, il dott. __________ ha precisato che “episodi depressivi maggiori e ricorrenti sono stati ampiamente documentati lungo tutta la vita del periziando. Il curante ha parlato a più riprese di sindrome depressiva ricorrente e il Dr. __________ ha confermato a sua volta un problema di depressione ricorrente, che trova degli elementi probatori anche nell’obiettività clinica passata e attuale. La semplificazione della Dr.ssa __________, che ha confermato anch’ella la presenza di sintomi ansioso depressivi, ma che li ha ricondotti a una semplice e transitoria sindrome da disadattamento, pare una mera “scelta lessicale” e non una diagnosi adeguatamente fondata sui dati obiettivi e sull’analisi completa del dossier. Non vi è dubbio che gli scompensi depressivi del periziando possano essere stati innescati da fattori di vita stressanti, ma questa considerazione vale pacificamente e quasi sempre, anche per tutte le sindromi depressive ricorrenti.” (doc. VIII, p. 21).
In merito infine alla diagnosi di disturbo da stress post-traumatico, il perito incaricato dal Tribunale ha in particolare formulato le considerazioni seguenti:
" (…).
Il disturbo da stress post-traumatico, con i suoi residui cronici, è stato diagnosticato già nel 2000 e del 2001 dal perito Dr. __________ ed è stato confermato da tutti i curanti che hanno seguito il periziando, venendo giustamente assunto anche dall’assicurazione contro gli infortuni per svariati anni.
Non occorre qui specificare nuovamente tutti i criteri del PTSD, cosa che diventerebbe prolissa e sovrabbondante. Basta semplicemente ribadire tre osservazioni fondamentali, che permettono di chiudere definitivamente il discorso.
I primi due elementi importantissimi sono che:
Facendo ricorso ai criteri diagnostici introdotti dal DSM-V, non occorre andare a modificare la diagnosi nel caso in cui un PTSD abbia un decorso cronico, come è evidente nella situazione presente.
L’intensità, la frequenza e la combinazione delle varie manifestazioni croniche di un PTSD possono essere estremamente variabili nel tempo. Questo riguarda soprattutto le ripercussioni funzionali, anche in relazione all’età più o meno avanzata del soggetto o ai fattori ambientali più o meno supportivi che egli incontra.
Da quanto esposto deriva che un transitorio miglioramento nel contesto socio – lavorativo non può essere automaticamente preso come una conferma di estinzione di un PTSD cronico, soprattutto quando ci sono, come in questo caso, delle evidenze cliniche e terapeutiche che sottolineano la persistenza dei sintomi residui, lungo tutto l’arco di vita del soggetto.
(…).
In occasione dell’ultima perizia del Dr. __________, i limiti obiettivi che venivano elencati erano: irritabilità, fatica, faticabilità e disturbo della concentrazione, che sembravano essere i fattori più limitanti sul lavoro. Inoltre, il soggetto evitava le carni e tutti i cibi rossi e aveva un evidente distacco affettivo. Questi sintomi residui del PTSD, fissati nel tempo, giustificavano una IL 25%, probabilmente non modificabile mediante ulteriori terapie.
Anche nei periodi di migliore funzionamento, questi sintomi sembrano essere sempre stati presenti e il periziando non risulta aver mai recuperato una condizione di vita completamente normale, persino quando il suo contratto di lavoro è stato portato
al 100%, posto l’investimento notevole sulle cure e sull’EMDR in particolare.
Quello che emerge chiaramente, piuttosto, è un’interazione particolarmente favorevole, che si era creata tra il ___________
e il periziando, posto che il primo aveva trovato in lui, per
delle soggettive “alchimie” individuali, un uomo del quale poteva fidarsi ciecamente e un poliziotto che voleva insistentemente aiutare.
Questo non stupisce, visto che la personalità del periziando comporta un iper-adeguamento, in tutto e per tutto, alle aspettative dei superiori per compiacerli, unito a una volontà ferrea di superare i propri limiti e allo slancio ipomaniacale, volto a negare qualsiasi fragilità depressiva di base, pur rinunciando ai propri privilegi di posizione come la rendita d’invalidità.
(…).
Se un PTSD cronico, già assodato nel 2001 e riconfermato ancora nel 2012, presenta un transitorio miglioramento funzionale, in presenza però di molti fattori contestuali favorenti e alla luce delle oscillazioni pacificamente previste anche dal DSM, non è logico andare poi a negare le conseguenze dei sintomi post traumatici cronici quando il funzionamento si logora nuovamente.
Certamente, un perito che voglia negare qualsiasi conseguenza dell’infortunio, ha il gioco facile adesso a ricondurre tutti i sintomi del PTSD cronico, sui quali si era basata la decisione determinante (irritabilità, fatica, faticabilità, disturbo della concentrazione, evitamento delle carni e di tutti i cibi rossi e distacco affettivo), alla sola sintomatologia depressiva, la quale spesso implica questi medesimi sintomi.
Tuttavia, tale conclusione non è rigorosa e pecca di un vizio sostanziale e anche logico che non possono essere in alcun modo avallati.
Questo modus operandi nega infatti magicamente nel presente caso quanto è stato già dimostrato essere cronico e non responsivo alle cure nel passato. Parallelamente, sfrutta il caos attuale generato dalla grave malattia mentale, per fare abilmente scomparire ogni componente infortunistica già assodata in passato, che è sempre stata presente, almeno tanto quanto è sempre stata presente la sindrome depressiva ricorrente, che anch’essa ha avuto conseguenze funzionali molto variabili nel tempo. (…).” (doc. VIII, p. 21 ss.)
Il dott. __________ ha quindi dichiarato l’assicurato totalmente inabile nella sua precedente professione di poliziotto ma ancora in grado di svolgere in misura del 20% (4 ore/giorno di presenza con un discapito di rendimento di almeno il 60-70% a causa dei problemi cognitivi e di persistenza) un’attività sostitutiva adeguata, di natura puramente amministrativa, e ciò a decorrere dal 1° ottobre 2019 (doc. VIII, p. 28 s.).
Rispondendo ai quesiti sottopostigli dalle parti, per quanto qui più interessa, l’esperto ha riconosciuto l’esistenza di un nesso di causalità naturale probabile tra l’incapacità lavorativa e l’evento traumatico e, in questo senso, ha sostenuto che “il PTSD con andamento cronico è evidentemente una causa parziale anche dell’attuale inabilità lavorativa e vi contribuisce per la sua parte, aggravando il decorso della malattia depressiva e dei problemi di personalità che sono ormai scompensati. La sua persistenza, già ammessa in passato, è anche dimostrata lungo tutto l’arco degli anni che sono trascorsi dal 1998 fino ad oggi. Segni attuali, diretti e indiretti, ne confermano ancora la presenza. Il transitorio miglioramento occupazionale non ha quindi estinto le conseguenze post traumatiche, ma si è trattato solo di un’oscillazione dei sintomi e del funzionamento personale, che è prevista peraltro dai manuali diagnostici.” (doc. VIII, p. 31 – il corsivo è del redattore).
Interpellato a proposito della presenza di fattori estranei all’infortunio assicurato influenzanti il decorso della guarigione, il dott. __________ ha spiegato che “i fattori di vita stressanti, che si sono accumulati dal 2014 fino al 2018, unitamente alla problematica personologica e alla sindrome depressiva ricorrente, rappresentano i principali elementi esterni all’infortunio, che influenzano il decorso della guarigione. I problemi determinati dal PTSD con andamento cronico, già precedentemente ammessi e stabili, ripropongono il loro limite del 25% a partire dalla nuova fase di inabilità lavorativa, che si è inaugurata il 18.10.2018. I restanti limiti funzionali dell’individuo devono ragionevolmente essere attribuiti al processo della malattia depressiva e allo scompenso dei meccanismi difensivi a livello della personalità, che hanno avuto un ruolo preponderante nella nuova fase di inabilità lavorativa.” (doc. VIII, p. 31 s.). In questo senso, egli ha quindi sostenuto che “i sintomi cronici del PTSD sono ancora presenti e non vengono oscurati dalla patologia depressiva e di personalità; essi aggravano, per la loro parte, le compromissioni funzionali e la severità della psicopatologia generale. Per questo motivo, non si può considerare ripristinato lo status quo ante e nemmeno si può ritenere raggiunto lo status quo sine. Non è possibile attualmente dire quando questo lo sarà.” (doc. VIII, p. 32 – il corsivo è del redattore).
A proposito dell’incidenza della patologia infortunistica sull’inabilità lavorativa globale presentata dall’assicurato, il perito giudiziario si è così pronunciato, discostandosi esplicitamente dal parere del medico curante specialista:
" (…) Il 25% di questa inabilità globale deve essere ragionevolmente attribuito all’incidente del 1998 e alle sue conseguenze croniche sulla psiche del periziando.
L’ipotesi dello psichiatra curante che il limite complessivo attuale debba essere attribuito per metà all’infortunio, come ritiene sia stato fatto in passato, non trova invece alcun fondamento oggettivo. Non vi è nulla nel dossier che possa giustificare una simile presa di posizione.
Non si trovano prove in tal senso né nelle cause che hanno portato all’attuale scompenso, né nelle conseguenze post infortunistiche già appurate una volta per tutte in passato e perduranti in maniera cronica, neppure nell’obiettività clinica e nemmeno rimanendo in un ambito di semplice ragionevolezza. laddove si consideri il tempo trascorso e l’abbondanza di fattori extra infortunistici che si sono accumulati negli ultimi anni.” (doc. VIII, p. 34)
2.7. A titolo d’osservazioni, il patrocinatore di RI 1 ha prodotto un rapporto, datato 26 settembre 2021, del dott. __________.
Lo psichiatra curante ha innanzitutto dichiarato di concordare “… quasi completamente con le sue conclusioni (quelle contenute nella perizia giudiziaria, n.d.r.), già a partire dalle 3 diagnosi di disturbo post-traumatico in primis, poi di disturbo depressivo cronico e per finire di disturbo della personalità. Infatti queste tre diagnosi sono del resto quelle già menzionate 16 anni fa nel mio rapporto all’AI redatto il 15 ottobre 2005! Il merito principale della perizia __________ è quello di aver definitivamente riconosciuto, anche se in maniera solo parziale (25%) le conseguenze a lungo termine dell’infortunio del 13.3.1998 nella lunga e infausta evoluzione patologica presentata dal paziente (che lo ha portato all’invalidità completa con il crollo psichico avvenuto nel 2018)”.
Il dott. __________ si è per contro distanziato dalla valutazione dell’esperto giudiziario nella misura in cui quest’ultimo ha quantificato in un 25% l’incidenza della componente post-traumatica sull’incapacità psichiatrica globale. In particolare, secondo lo psichiatra curante:
" (…) Se RI 1 fosse stato un impiegato d’ufficio, sarei perfettamente d’accordo che la sua inabilità lavorativa attuale “infortunistica” (o forse sarebbe meglio dire post-traumatica) sarebbe quasi certamente rimasta del 25% e non del 40-50%, perché non sarebbe cresciuta in quanto non "coltivata” da tutta una serie di traumi aggiunti legati alla sua professione!
In realtà il suo mestiere è stato quello di un ___________, che se si impegna ha notoriamente una vita ben più pericolosa, movimentata ed emotivamente stravolgente di quella di un impiegato,, compresi i tempi di lavoro, gli straordinari, i servizi festivi e notturni, le situazioni complesse e pericolose, non solo sul piano fisico, ma anche (se non soprattutto) sul piano cognitivo, che coinvolgono anche colleghi, magari non sempre ineccepibili, per tacere di certe dinamiche interne ai ___________ che notoriamente possono essere “difficili” e che spesso portano, come è risaputo, a pensionamenti anticipati o a invalidità precoci, o ad abbandoni della professione.
Sottolineo che l’impegno e la dedizione notevole del paziente sono state riconosciute bene e a diverse riprese non solo dai suoi superiori e colleghi, ma anche dal collega perito dr. __________ (cf. pag. 23 e ancora pag. 24 della perizia).
Cito ad abundantiam l’episodio del febbraio 1997, avvenuto dunque prima dell’incidente della motosega: RI 1 era alla guida di un’auto della ___________ e si dirigeva velocemente verso la Clinica __________, dove un paziente psichiatrico scompensato stava mettendo a soqquadro il pronto soccorso, quando è stato investito violentemente da un automobilista che aveva bruciato il semaforo rosso: l’auto della ___________ ha subito un danno totale, il poliziotto è andato a piedi a fare il suo dovere e solo dopo è stata evidenziata una contusione cervicale sintomatica che ha necessitato di alcune settimane di inabilità lavorativa.
Per queste ragioni mi risulta difficile capire e condividere l’ipotesi “restrittiva” che limita asetticamente al 25% l’influenza “infortunistica” in questo caso, soprattutto se si considera il noto meccanismo sopra descritto del traumatismo cumulativo che tuttavia il collega __________ così ben descrive nelle pagine centrali del suo rapporto peritale.” (doc. A 1, p. 3 s.)
Da parte sua, l’istituto assicuratore resistente ha invece rinunciato a formulare delle osservazioni in merito al contenuto della perizia elaborata dal dott. __________ (cfr. doc. XIII).
2.8. In caso di perizia giudiziaria, il giudice - di regola - non si scosta, senza motivi imperativi dalle conclusioni del perito medico, il cui ruolo consiste, appunto, nella messa a disposizione della giustizia della propria scienza medica per fornire un'interpretazione scientifica dei fatti considerati (DTF 135 V 465 consid. 4.4 e il riferimento).
Il giudice può disattendere le conclusioni del perito giudiziario nel caso in cui il rapporto peritale contenesse delle contraddizioni oppure sulla base di una controperizia richiesta dal medesimo tribunale, che porti a un diverso risultato. Inoltre, laddove altri specialisti esprimono dei pareri contrari suscettibili di mettere seriamente in dubbio la correttezza della valutazione dell’esperto giudiziario, non si può escludere, a seconda dei casi, un’interpretazione divergente delle conclusioni di quest’ultimo da parte del giudice oppure, se necessario, un’istruttoria complementare nella forma di una superperizia (DTF 125 V 351 consid. 3b/aa e riferimenti).
2.9. Attentamente vagliato l’insieme della documentazione agli atti, questa Corte non vede motivi imperativi che le impongano di distanziarsi dalla perizia giudiziaria, in base alla quale l’incapacità lavorativa che ha avuto inizio nell’ottobre 2018, oggetto dell’annuncio di ricaduta, è stata causata - in parte (nella misura del 25%) - dal diagnosticato disturbo da stress post-traumatico, conseguenza naturale dell’infortunio occorso in data 13 marzo 1998. In questo senso, occorre constatare come l’esperto giudiziario sia giunto alle proprie conclusioni dopo aver proceduto a un approfondito esame dei dati anamnestici e dello status psichiatrico, avendo peraltro cura di spiegare i motivi per i quali egli si è finalmente distanziato dai pareri (divergenti) che figurano agli atti (in particolare, da quello del dott. __________, alla base della decisione impugnata, riguardante la natura dei disturbi all’origine dell’inabilità lavorativa insorta nell’ottobre 2018 e da quello del dott. __________
In queste condizioni, non può quindi essere confermata la decisione su opposizione impugnata mediante la quale la CO 1 ha negato che i disturbi psichici che hanno causato l’inabilità lavorativa a partire dal 18 ottobre 2018, si trovassero ancora in una relazione di causalità naturale con l’infortunio del marzo 1998. Al riguardo, è utile segnalare che, secondo una costante giurisprudenza federale, l’esigenza di un nesso di causalità naturale è adempiuta quando si può ammettere che, senza l’evento infortunistico, il danno non si sarebbe prodotto oppure non sarebbe insorto allo stesso modo. Non è comunque necessario che l’infortunio rappresenti la causa unica o immediata del danno: è sufficiente che il sinistro, associato eventualmente ad altri fattori, abbia provocato il danno - fisico o psichico - alla salute, ovvero che si presenti come la conditio sine qua non di quest’ultimo (cfr. DTF 129 V 177 consid. 3.1; si veda pure la DTF 146 V 51 consid. 8.5: “Hinsichtlich der Leistungseinstellung ist aber Folgendes zu berücksichtigen: Während bei einem Unfallereignis im Sinne von Art. 4 ATSG die Leistungspflicht des Unfallversicherers erst entfällt, wenn der Unfall keine auch nur geringe Teilursache der Körperschädigung mehr bildet (…).” – il corsivo è del redattore).
Per quanto attiene alle obiezioni contenute nel referto 26 settembre 2021 del dott. __________ (cfr. supra, consid. 2.7.), le medesime appaiono irrilevanti.
Così come già rilevato in precedenza (cfr. supra, consid. 2.1.), questo Tribunale è chiamato esclusivamente a stabilire se alla base dell’incapacità lavorativa che ha avuto inizio nel mese di ottobre 2018, vi fosse una problematica psichica almeno in parte in relazione di causalità, naturale e adeguata, con l’evento traumatico accaduto il 13 marzo 1998. In caso di risposta affermativa, spetterà all’amministrazione, alla quale gli atti di causa andranno rinviati, definire il diritto e l’entità delle prestazioni dipendenti dalla ricaduta dell’ottobre 2018. In questa sede, è pertanto prematuro che il TCA si pronunci a proposito della questione, dibattuta dai dottori __________ e __________, riguardante l’incidenza della componente post-traumatica sull’incapacità globale imputabile ai disturbi psichici.
In esito a tutto quanto precede, questo Tribunale ritiene dunque dimostrato, con un sufficiente grado di verosimiglianza (cfr. supra, consid. 2.3.), che l’incapacità lavorativa iniziatasi il 18 ottobre 2018, oggetto dell’annuncio di ricaduta qui in discussione, è stata causata da turbe psichiche imputabili, almeno in parte, all’evento infortunistico del 13 marzo 1998.
2.10. Conformemente a quanto ordinato dalla Corte federale nella sua sentenza di rinvio (cfr. supra, consid. 1.5.), occorre ora chiedersi se i disturbi psichici in questione (sindrome da stress post-traumatico) costituiscono pure una conseguenza adeguata dell’infortunio assicurato.
A questo proposito, va comunque osservato che, con il proprio ricorso in materia di diritto pubblico al TF, la CO 1 non ha affatto censurato, nemmeno in subordine, il fatto che il TCA avesse riconosciuto, senza valutare l’adempimento in concreto dei fattori di rilievo elaborati dalla giurisprudenza federale (DTF 115 V 133), anche il carattere adeguato del nesso causale, per la ragione che quest’ultima circostanza era stata “… implicitamente ammessa dall’amministrazione, avendo essa riconosciuto per lungo tempo le corrispondenti prestazioni.” (cfr. doc. XVI – inc. 35.2019.128).
La dinamica dell’evento in questione non è mai stata oggetto di discussione tra le parti e risulta, in particolare, dal verbale d’interrogatorio di polizia del 28 marzo 1998:
" (…) Per tagliare la legna usavo una motosega marca Jonsered della ditta citata, siccome la mia non tagliava bene.
La legna che tagliavo era sciolta e si trovava su dei travetti di legno.
Mi mettevo in posizione con un ginocchio sul terreno e continuavo a tagliare la legna. Improvvisamente la motosega si è alzata di colpo colpendomi al viso. Preciso che il colpo è stato riparato dal casco con la relativa protezione.
Dopo il colpo mi sono ritrovato in piedi e la motosega mi è scivolata da mano. Pure il casco è caduto a terra.
In un primo momento io ho udito unicamente il colpo sul casco poi subito dopo ho notato del sangue invadermi il viso.
A questo punto, sono andato a prendere il natel ed ho chiamato il 144. Dopo di ché ho spento la motosega e mi sono poi sdraiato a terra in attesa dei soccorsi. Dopo questo fatto ricordo unicamente dei particolari in merito ai primi soccorsi.
In merito all’improvviso colpo della motosega, posso dire che con la cima della catena ho toccato un legno e per questo motivo la motosega si è alzata verso l’alto.
Chiaramente si tratta di una ipotesi. (…).” (doc. 164, p. 2 s.)
A causa di questo sinistro, RI 1 ha riportato, secondo il rapporto di uscita del Servizio di oftalmologia dell’Ospedale __________ di __________, una ferita lacero-contusa all’emiviso destro con lacerazione della palpebra superiore ed inferiore, erosione della cornea dell’occhio destro e prolungamento della ferita fino al labbro superiore con lesione di un ramo dell’arteria facciale destra, la sezione ossea del bordo orbitale inferiore e della parete anteriore del seno mascellare superiore destro e una distorsione cervicale (cfr. doc. 167).
Tenuto conto della dinamica oggettiva dell’evento, secondo il TCA, il sinistro occorso al ricorrente deve essere classificato, tra gli infortuni di grado medio al limite della categoria di quelli gravi.
In questo contesto, non può essere ignorato che lo psichiatra stesso interpellato a suo tempo dall’amministrazione (dott. __________) aveva definito addirittura grave l’infortunio occorso all’insorgente (doc. 100, p. 6: “L’accident peut être considéré comme grave. On peut aussi dire que le traitement a été long et pénible. Les conditions requises pour admettre que cette situation puisse générer des troubles psychiques chez la plupart des gens qui y seraient exposés sont à mon avis réunies.” – il corsivo è del redattore).
Del resto, in una sentenza U 102/04 del 20 settembre 2004 consid. 3.2, riguardante un assicurato che si era ferito alla fronte nel tagliare una trave con una motosega, il Tribunale federale non aveva escluso che l’evento in questione potesse essere classificato proprio nella categoria degli infortuni intermedi al limite di quelli gravi, la questione potendo finalmente rimanere insoluta ai fini del giudizio (diritto a un’IMI per la menomazione psichica).
Il giudice è, quindi, tenuto a valutare le circostanze connesse con l’infortunio, secondo i criteri elaborati dalla Corte federale e qui evocati al consid. 2.5. Affinché possa essere ammessa l’adeguatezza del nesso causale, è sufficiente, secondo la DTF 115 V 140 consid. 6c/bb, la presenza di uno solo dei fattori di rilievo, anche se non adempiuto con una particolare intensità.
A titolo di premessa, occorre osservare che nell'apprezzamento dell’adeguatezza del nesso di causalità in materia di turbe psichiche, vanno considerati unicamente i disturbi di natura somatica che si trovano in una relazione di causalità, naturale e adeguata, con il sinistro assicurato (cfr. RAMI 1999 U 341 p. 409 e RAMI 1993 U 166, p. 94 consid. 2c e riferimenti).
Sempre in questo contesto, va precisato che i disturbi che si impongono come somatici, ma che non possono però essere spiegati a sufficienza dal profilo organico, non devono essere presi in considerazione (cfr. STF 8C_1044/2010 del 12 maggio 2011 consid. 4.4.4: “Die als körperlich imponierenden organisch jedoch nicht hinreichend erklärbaren Beschwerden sind bei einer Prüfung der Adäquanz nach BGE 115 V 133 nicht in die Beurteilung einzubeziehen (Urteil 8C_825/2008 vom 9. April 2009 E. 4.6).”).
Tutto ben considerato, secondo questo Tribunale, il fattore della gravità o della particolare caratteristica delle lesioni organiche riportate, è in concreto realizzato.
In merito a questo criterio, la giurisprudenza ha precisato che il fatto che le conseguenze infortunistiche abbiano costretto l’assicurato a cambiare professione, non basta per ritenerlo soddisfatto. Il criterio in questione implica l’esistenza di lesioni fisiche gravi o, trattandosi della loro particolare natura, di lesioni interessanti organi ai quali l’uomo attribuisce una particolare importanza soggettiva come ad esempio la perdita di un occhio oppure la mutilazione della mano dominante (cfr. STF 8C_566/2013 del 18 agosto 2014, consid. 6.2.2).
Nel caso di specie, il TCA attribuisce un’importanza decisiva al fatto che la lama della motosega abbia interessato il viso e, in particolar modo, l’occhio destro, il quale, malgrado le innumerevoli cure prestate, ha reliquato diverse problematiche (in questo senso, si veda ad esempio il doc. 99, p. 2: “…: plaie grave de l’hémiface droite avec participation palpébrale et orbitale. Traitement dans les services spécialisés, ce qui a permis de limiter le dommage fonctionnel de la vue, qui reste important au niveau oculomoteur sous forme d’une diplopie persistente en regardant vers le bas, ce qui comporte des difficultés considérablés de lecture et d’écriture, puis au niveau des paupières (fermeture incomplète de la cornée et problèmes d’hypolacrimation).” – il corsivo è del redattore).
Precisato che l’adempimento di un solo fattore basterebbe già di per sé per ammettere l’adeguatezza del legame causale, a titolo abbondanziale, questa Corte giudica soddisfatto anche il criterio della durata eccezionalmente lunga della cura medica.
Conformemente alla giurisprudenza, provvedimenti diagnostici e semplici visite di controllo (cfr. STF 8C_327/2008 del 16 febbraio 2009 consid. 4.2), come pure la somministrazione di farmaci antidolorifici (cfr. STF 8C_507/2010 del 18 ottobre 2010 consid. 5.3.4), non fanno parte della cura medica ai sensi del criterio in discussione. Inoltre, provvedimenti quali la fisioterapia, la chiropratica, l’agopuntura, la terapia cranio-sacrale, l’osteopatia, nonché le sedute di neuropsicologia/psicoterapia, non possono essere definiti come particolarmente gravosi (cfr. STF 8C_726/2010 del 19 novembre 2010 consid. 4.1.3 e 8C_655/2010 del 15 novembre 2010 consid. 4.2.4 e riferimenti).
Dalle carte processuali emerge che, in ragione delle conseguenze organiche dell’evento traumatico del marzo 1998, il ricorrente è stato costretto a sottoporsi a un numero considerevole d’interventi chirurgici che, come già detto, hanno consentito di risolvere soltanto in parte i problemi. Infatti, in data 13 marzo 1998, nel quadro dell’iniziale degenza presso il Reparto di oftalmologia dell’Ospedale __________ di __________, ha avuto luogo un’operazione di sutura delle ferite facciali e palpebrali superiori e inferiori (doc. 171). Il 30 aprile 1998, è stata eseguita la revisione del seno mascellare destro con liberazione del muscolo retto inferiore e posa di dura liofilizzata (doc. 160). Nel mese di dicembre 1998, presso la Clinica di oftalmologia dell’Ospedale __________ di __________, è stata effettuata l’escissione delle cicatrici mediante escissione a cuneo della palpebra inferiore destra e correzione delle cicatrici mediante una plastica a Z nonché, nell’ambito del medesimo intervento, la ricostruzione del pavimento e del margine orbitale (doc. 136, p. 3). In data 7 aprile 1999, l’assicurato si è sottoposto a un’operazione di escissione a cuneo delle cicatrici interessanti la palpebra superiore destra (doc. 124). ll 4 febbraio 2000, si è reso necessario operare la ptosi a destra mediante raccorciamento del muscolo levatore (doc. 109). In data 27 febbraio 2003, la dott.ssa __________, spec. FMH in ORL, ha sottoposto RI 1 a un’operazione di settoplastica e concotomia parziale dei turbinati inferiori, come pure di correzione delle valvole bilateralmente (doc. 78, p. 1). Infine, all’inizio di gennaio 2014, ha avuto luogo, presso la Clinica oftalmologica dell’Ospedale __________ di __________, un intervento di elettrodepilazione delle palpebre dell’occhio destro con scissione del tarso dell’intera palpebra superiore destra (doc. 43, p. 1).
In conclusione, l'infortunio del 13 marzo 1998 ha avuto, secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, un significato decisivo per l'instaurazione del disturbo da stress post-traumatico di cui RI 1 è ancora portatore. In queste condizioni, l'adeguatezza del nesso di causalità può, pertanto, essere ammessa.
Ora, accertato che la problematica psichica in questione costituisce una conseguenza, naturale e adeguata, dell'evento traumatico assicurato, la decisione su opposizione impugnata mediante la quale l’assicuratore resistente ha negato la propria responsabilità al riguardo, non può essere confermata in questa sede. Gli atti vanno quindi rinviati alla CO 1 affinché definisca il diritto alle prestazioni dal profilo materiale e temporale.
2.11. L’art. 61 lett. a LPGA, in vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice, rapida, di regola pubblica e gratuita per le parti; la tassa di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
In data 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a LPGA prevede ora unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica. Dalla medesima data è entrato in vigore l’art. 61 lett. fbis LPGA secondo cui in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
Secondo l’art. 82a LPGA (Disposizione transitoria, cfr. RU 2021 358), ai ricorsi pendenti dinanzi al tribunale di primo grado al momento dell’entrata in vigore della modifica del 21 giugno 2019 si applica il diritto anteriore.
In concreto, il ricorso è del 23 ottobre 2019 per cui si applica il diritto previgente che prevedeva la gratuità della procedura.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
§ La decisione su opposizione impugnata è annullata.
§§ È accertato che i disturbi psichici alla base dell’incapacità lavorativa iniziatasi il 18 ottobre 2018, costituiscono, almeno in parte, una conseguenza naturale e adeguata dell’infortunio del 13 marzo 1998.
§§§ Gli atti sono rinviati alla CO 1 affinché definisca il diritto alle prestazioni dal profilo materiale e temporale.
La CO 1 verserà all’assicurato, patrocinato da un’assicurazione di protezione giuridica, l’importo di fr. 1'800 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario di Camera
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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