Discussa cessazione obbligo a prestazioni per estinta causalità naturale. Rinvio atti all'amministrazione per esecuzione di una perizia esterna

AIUTO RICERCA

Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 35.2021.37

Data decisione, Autorità: 29.11.2021, TCA

Titolo: Discussa cessazione obbligo a prestazioni per estinta causalità naturale. Rinvio atti all'amministrazione per esecuzione di una perizia esterna

Raccomandata

Incarto n. 35.2021.37

mm

Lugano 29 novembre 2021

In nome della Repubblica e Cantone Ticino

Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni

Giudice Daniele Cattaneo

con redattore:

Maurizio Macchi, vicecancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 25 marzo 2021 di

RI 1

contro

la decisione su opposizione del 23 febbraio 2021 emanata da

CO 1 rappr. da: RA 1

in materia di assicurazione contro gli infortuni

ritenuto, in fatto

1.1. In data 10 maggio 2016, RI 1, dipendente della ditta __________ di __________ e, perciò, assicurata d’obbligo contro gli infortuni e le malattie professionali presso la CO 1 (di seguito: CO 1), è scivolata cadendo sull’arto superiore sinistro (cfr. doc. 3). Dal rapporto 10 maggio 2016 del Servizio di PS dell’Ospedale __________ di __________ risulta la diagnosi di frattura del capitello rachiale sinistro (doc. 2.1).

Nel mese di gennaio 2017, l’assicurata è stata sottoposta a un’artro-RMN del polso sinistro, esame che ha evidenziato la presenza di un ganglio lungo il legamento scafo-lunato dorsale e una lesione della fibrocartilagine triangolare (doc. 2.24), reperti che sono stati oggetto dell’intervento artroscopico del 25 luglio 2017 (sutura della fibrocartilagine triangolare e escissione aperta del ganglio - doc. 2.47).

L’istituto assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.

1.2. Esperiti gli accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 25 marzo 2020 (doc. 1.135), la CO 1 ha dichiarato estinto dal 29 febbraio 2020 il proprio obbligo a prestazioni dipendente dall’evento traumatico del maggio 2016.

A seguito dell’opposizione interposta dall’avv. __________ per conto dell’assicurata, in data 23 febbraio 2021, l’assicuratore LAINF ha confermato il contenuto della sua prima decisione (doc. A 1).

1.3. Con tempestivo ricorso del 25 marzo 2021, RI 1 ha chiesto l’annullamento della decisione su opposizione impugnata, argomentando in particolare che “… la presa di posizione della Dr.ssa med. __________ del 14 maggio 2020 viene riassunta solo brevemente sotto cfr. 102, senza però entrare in merito alle conclusioni tratte. La Dr.ssa __________, consultando dei colleghi specialisti e dopo una ricerca di letteratura, sostiene che la signora RI 1, ha subito una frattura Essex-Lopresti. La dinamica dell’infortunio, i sintomi, il decorso e la difficoltà di trovare la diagnosi, sono perfettamente compatibili con la storia clinica della signora RI

1. La diagnosi è difficile da trovare. La CO 1 ha sì consultato numerosi specialisti, perdendo però la vista d’insieme della situazione clinica.” (doc. I).

1.4. L’amministrazione, in risposta, ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. VII).

1.5. In corso di causa, questa Corte ha chiesto al rappresentante dell’assicuratore di produrre copia della perizia elaborata dai sanitari della __________ di __________ (doc. IX) e di quella allestita dal dott. __________ (doc. XI),

I documenti in questione sono pervenuti il 4 (doc. X + allegati), rispettivamente 12 ottobre 2021 (doc. XII + allegati).

in diritto

in ordine

2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STF I 707/00 del 21 luglio 2003; STF H 335/00 del 18 febbraio 2002; STF H 212/00 del 4 febbraio 2002; STF H 220/00 del 29 gennaio 2002; STF U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STF H 304/99 del 22 dicembre 2000; STF I 623/98 del 26 ottobre 1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8 settembre 2015).

nel merito

2.2. Nella concreta evenienza, litigiosa è la questione di sapere se l’istituto assicuratore resistente era legittimato a porre fine al proprio obbligo a prestazioni a far tempo dal 29 febbraio 2020, oppure no.

2.3. Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e di malattie professionali.

2.4. Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.

Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.

Il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato (art. 19 cpv. 1 seconda frase LAINF), un miglioramento insignificante non basta. Non vi è un sensibile miglioramento delle condizioni di salute, se la misura terapeutica in questione è in grado soltanto di alleviare momentaneamente dei dolori causati da uno stato altrimenti stazionario. Se un miglioramento non è più possibile, la cura termina e l’assicurato può pretendere una rendita d’invalidità (sempre che presenti un’incapacità di guadagno del 10% almeno).

Una volta terminata la cura medica, delle misure terapeutiche possono essere assunte soltanto alle condizioni di cui all’art. 21 LAINF e soltanto se l’assicurato è stato posto al beneficio di una rendita. Se ciò non è il caso, spetta all’assicurazione contro le malattie prendere a proprio carico il trattamento (cfr. STF 8C_50/2018 del 20 luglio 2018 e riferimenti ivi menzionati).

2.5. Il diritto alle prestazioni risultante da un infortunio assicurato presuppone l’esistenza di un nesso di causalità naturale tra l’evento dannoso e il danno alla salute. Questa condizione è adempiuta qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una conditio sine qua non del danno. È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (DTF 129 V 177 consid. 3. p. 181, 402 consid. 4.3 p. 406).

Se un infortunio ha semplicemente scatenato un processo che sarebbe comunque insorto anche senza questo evento, il nesso di causalità naturale tra i disturbi accusati dall’assicurato e l’infortunio deve essere negato se lo stato morboso preesistente è ritornato ad essere quello che era prima dell’infortunio (status quo ante) oppure se ha raggiunto lo stadio che sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine) (RAMI 1992 U 142 p. 75 consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).

2.6. Il diritto alle prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute fisica, il nesso di causalità adeguata è generalmente ammesso, dal momento in cui è accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p. 103).

2.7. Nel caso di specie, dalle carte processuali emerge che per chiarire i fatti giuridicamente rilevanti, nel corso del mese di novembre 2018, l’assicuratore convenuto ha disposto l’esecuzione di una perizia ortopedica a cura della __________ di __________. Il centro peritale è stato incaricato nel rispetto della procedura di cui all’art. 44 LPGA. Alla ricorrente è infatti stata data facoltà di pronunciarsi sul perito designato e sul catalogo dei quesiti da sottoporgli, come pure di formularne dei propri (cfr. doc. 1.42).

Dal rapporto 5 marzo 2019, sottoscritto dal dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, e dal Prof. dott. __________, risulta che l’11 febbraio 2019 la ricorrente è stata visitata personalmente (doc. X 1, p. 1).

Per quanto qui d’interesse, i periti amministrativi hanno diagnosticato una lieve epicondilite radiale a sinistra risultata priva di sostrato morfologico, uno stato irritativo dorso-ulnare al polso sinistro post-traumatico/post-operatorio, nonché uno stato dopo distorsione del polso/gomito sinistro con frattura del capitello radiale nel maggio 2016 (doc. X 1, p. 14).

Sempre secondo i dottori __________ e __________, una possibile eziologia traumatica può entrare in linea di conto per la problematica al polso sinistro (doc. X 1, p. 15 s. e doc. 17: “Als mögliche Traumafolge ist der dorso-ulnare Reizzustand des linken Handgelenks kausal zu diskutieren (nach stattgehabter traumatischer Läsion und erfolgter Naht des Diskus triangularis), …”, non però per i disturbi al gomito sinistro (“…, nicht jedoch die unspezifische radiale Reizung des linken Ellenbogengelenks fast 3 Jahre nach Radiusköpfchenfraktur mit im Verlauf dokumentierter knöcherner Ausheilung und ohne aktuelles bildgebendes Korrelat einer entzündlichen periartikulären Alteration.”).

Gli esperti interpellati dall’assicuratore hanno inoltre sostenuto che a causa dei disturbi al polso sinistro, la capacità lavorativa dell’assicurata è da ritenere, almeno transitoriamente, limitata dal profilo qualitativo (pensum del 100% con un rendimento del 50%). A dipendenza dell’esecuzione di ulteriori misure terapeutiche intensive, ci si poteva però attendere un aumento della capacità lavorativa nel giro di otto settimane. A loro avviso, in attività sostitutive adeguate (attività leggere con sollevamento/trasporto di pesi fino a 5 kg e senza necessità di utilizzare in modo prevalente entrambe le mani), era invece data una piena capacità lavorativa (doc. X 1, p. 19 ss.).

Nel prosieguo, la CO 1 ha nuovamente consultato i sanitari della __________, i quali sono stati invitati a rispondere ad alcuni quesiti supplementari (doc. 1.52).

In quel contesto, con referto datato 5 aprile 2019, i dottori __________ e __________ hanno precisato che lo stato irritativo dorso-ulnare del polso sinistro costituisce, con verosimiglianza preponderante, una conseguenza naturale dell’infortunio del 10 maggio 2016 (doc. X 2, p. 1: “Überwiegend wahrscheinlich unfallbedingte Diagnosen? Postraumatischer/postoperativer dorso-ulnarer Reizzustand linkes Handgelenk nach Handgelenks- und Ellenbogengelenks-Verstauchung links mit Radiusköpfchenfraktur 05/2016” – il corsivo è del redattore). Per contro, a loro avviso, la lieve epicondilite radiale del gomito sinistro si trova solo possibilmente in una relazione di causalità naturale con quell’evento (doc. X 2, p. 1: “Nur möglicherweise oder gar nicht unfallbedingte Diagnosen? Leichtgradige radiale Epikondylitis linkes Ellenbogengelenk (ohne morphologisches Korrelat in der Bildgebung)” - il corsivo è del redattore).

Secondo i periti amministrativi, a causa delle problematiche interessanti il polso e il gomito sinistro, RI 1 va considerata limitata nell’esercizio della sua abituale professione (tempo pieno ma con un discapito di rendimento del 50%), con possibilità di aumentare la capacità lavorativa (sino al 100%) grazie all’applicazione di ulteriori provvedimenti terapeutici (doc. X 2, p. 2). Al riguardo, essi hanno precisato che la componente infortunistica è responsabile della metà dell’inabilità lavorativa attestata, ossia del 25% (doc. X 2, p. 2 s.: “… Die Arbeitsfähigkeit der Versicherten ist aufgrund der schmerzhaften Restriktion im linken Handgelenk (unfallabhängig) und im linken Ellenbogengelenk (unfallunabhängig) zumindest temporär als qualitativ limitiert zu attestieren, für die angestammte bihändische Tätigkeit als Service-Kraft, Kellnerin, Küchenhilfe liegt eine reduzierte Arbeitsfähigkeit von 50% vor (Pensum 100%, Rendement 50%), der unfallfremde Anteil ist dabei mit hälftig einzuschätzen (rein unfallbedingte Minderung der Arbeitsfähigkeit 25%).” – il corsivo è del redattore).

I dottori __________ e __________ hanno infine ribadito che la ricorrente sarebbe in grado di svolgere, a tempo pieno e con un rendimento completo, un’attività idonea, alternativa a quella abituale nel settore della ristorazione (doc. X 2, p. 9).

Nel mese di agosto 2019, la CO 1 ha interpellato l’allora rappresentante dell’assicurata, la __________, allo scopo di chiarire la dinamica dell’evento infortunistico del 10 maggio 2016 (doc. 1.66) e ha richiamato dall’Ospedale __________ di __________, dalla Clinica __________ di __________, dalla __________ e dall’Ufficio assicurazione invalidità la documentazione riguardante la ricorrente (doc. 1.68, 1.69, 1.72 e 1.73).

In data 28 agosto 2019, l’assicuratore resistente ha quindi incaricato il dott. __________, spec. in chirurgia ortopedica e traumatologia, di elaborare una perizia sulla base degli atti a disposizione (doc. 1.71).

Al riguardo all’assicurata non sono stati garantiti i diritti di partecipazione, di modo che il rapporto 22 gennaio 2020 del dott. __________ (doc. XII 1) non va considerato una perizia esterna ai sensi dell’art. 44 LPGA.

Lo specialista interpellato (in seconda battuta) dall’amministrazione ha formulato le diagnosi di stato dopo contusione del gomito sinistro con frattura del capitello radiale e del polso sinistro con lesione della fibrocartilagine triangolare di tipo 1b secondo Palmer, di stato dopo artroscopia del polso sinistro con sutura della fibrocartilagine triangolare ed escissione di un ganglio, di epicondilopatia omero-radiale a sinistra e di lieve artrosi omero-ulnare e radio-ulnare a sinistra (doc. XII 1, p. 6).

Chiamato innanzitutto a pronunciarsi in merito all’eziologia dei disturbi, il dott. __________ ha constatato delle rilevanti discrepanze tra disturbi soggettivi e reperti clinicamente oggettivabili a livello del gomito e del polso sinistro. A suo avviso, la relativamente rapida normalizzazione dei deficit funzionali avrebbe dovuto comportare la chiusura della cura medica già a decorrere, al più tardi, dall’estate 2018. In particolare, la mutevole intensità soggettiva dei dolori tra gomito e polso sinistro non trova correlazione nei reperti clinici oggettivati, aspetto che non è però stato discusso criticamente dai medici curanti. In conclusione, secondo il dott. Steil, i disturbi soggettivi non sono spiegabili da reperti oggettivi imputabili all’infortunio, ma piuttosto da una epicondilopatia omero-radiale e da alterazioni degenerative, patologie estranee all’evento assicurato. Di conseguenza, la sintomatologia interessante il polso e il gomito sinistro si trova in una relazione causale soltanto possibile con l’infortunio del 10 maggio 2016 (doc. XII 1, p. 7 ss., in particolare p. 9: “Insofern stehen die subjektiven Beschwerden am linken Ellenbogen- und am linkem Handgelenk nur möglicherweise in natürlichem Kausalzusammenhang zum Ereignis vom 10.05.2016.” - il corsivo è del redattore).

Per quanto riguarda l’ulteriore procedere terapeutico, il medico consulente della CO 1 ha sostenuto che da ulteriori provvedimenti terapeutici non vi è da attendersi un notevole miglioramento delle condizioni di salute, considerata l’assenza di rilevanti limitazioni funzionali al gomito e al polso sinistro (doc. XII 1, p. 9).

Secondo il dott. __________, RI 1 sarebbe in grado di esercitare la sua abituale professione senza limitazioni, né quantitative né qualitative. Impedimenti derivererebbero dalle patologie extra-infortunistiche (epicondilopatia omero-radiale e alterazioni degenerative). Sul mercato generale del lavoro, ella potrebbe peraltro svolgere lavori da leggeri a medio-pesanti, evitando di caricare ripetutamente l’estremità superiore sinistra (doc. XII, p. 10).

Sempre a suo avviso, nel caso di specie, non è dovuta alcuna IMI, né dal profilo funzionale né da quello radiologico. La soglia di rilevanza del 5% non viene raggiunta a fronte di una mobilità libera del gomito e del polso sinistro. Le alterazioni degenerative interessanti il gomito sinistro non sono state peggiorate direzionalmente dal trauma. Anche considerando le alterazioni degenerative di natura infortunistica, la soglia di rilevanza (artrosi di media gravità secondo la Tabella INSAI n. 5) non viene raggiunta (doc. XII, p. 10: “Es ist weder funktionell noch bildgebend eine IE geschuldet. Die Erheblichkeitsgrenze von 5% ist bei einer weitgehend freien Beweglichkeit im linken Ellenbogen- und Handgelenk bei weitem nicht erreicht. Die degenerativen unfallbedingten Veränderungen des linken Ellenbogengelenkes sind durch das Ereignis nachweislich eines Arthro-CT vom 25.05.2019 nicht richtungsgebend verschlimmert worden. Auch bezüglich der degenerativ unfallbedingten Veränderungen ist die Erheblichkeitsgrenze zu einer mässigen Arthrose (SUVA-Tabelle 5) nicht erreicht, zumal die vorbestehenden degenerativen Veränderungen bei der Beurteilung mitberücksichtigt werden müssen.”).

Chiamato infine a pronunciarsi sulla validità delle conclusioni contenute nella perizia della __________, il dott. __________ ha dichiarato che esse non possono essere condivise per quanto attiene alla valutazione della capacità lavorativa (doc. XII, p. 11 s.: “Dem orthopädischen Gutachten kann aus den o.g. Gründen in Bezug auf die versicherungsmedizinische Beurteilung der Arbeitsfähigkeit nicht gefolgt werden. Es zeigt sich ein nicht zu übersehender Widerspruch, der es versicherungsmedizinisch unmöglich macht, auf das Gutachten abstellen zu können.” – il corsivo è del redattore).

Con la decisione formale del 25 marzo 2020 (doc. 1.135), l’istituto assicuratore convenuto ha posto termine dal 29 febbraio 2020 alle proprie prestazioni dipendenti dall’evento infortunistico del maggio 2016, fondandosi sulla valutazione contenuta nel rapporto 18 gennaio 2020 del dott. __________ (“Das Aktengutachten von Dr. med. __________, inkl. der Zweitbeurteilung durch den von ihm beigezogenen Radiologen, erfüllt alle an ein solches Gutachten zu stellende rechtlichen Anforderungen und ist in jeder Hinsicht schlüssig. (…). Wir stützen uns demzufolge für die Beurteilung unserer weiteren Leistungspflicht auf diese Gutachten ab.” – il corsivo è del redattore).

Secondo la CO 1, unicamente la frattura del capitello radiale sinistro è imputabile, con verosimiglianza preponderante, all’infortunio assicurato. Trattandosi delle prestazioni di cura, il relativo diritto si è estinto essendosi nel frattempo stabilizzate le condizioni di salute della ricorrente. Il diritto all’indennità giornaliera è cessato a seguito della stabilizzazione dello stato di salute e di una ritrovata piena capacità lavorativa nella precedente professione. Quest’ultimo aspetto determina pure l’assenza di una qualsiasi perdita di guadagno e, dunque, di un diritto alla rendita d’invalidità. Infine, l’assicuratore convenuto ha negato il diritto all’IMI, in quanto la menomazione dell’integrità di cui è portatrice l’insorgente non raggiunge la soglia minima di rilevanza.

Con la decisione su opposizione impugnata, l’amministrazione ha confermato la sua prima decisione, rilevando in particolare quanto segue:

" (…) l’Assicuratore reputa quindi – a fronte delle convergenti conclusioni contenute nel referto preliminare e relativa integrazione della spett. __________, confermate dal successivo referto rassegnato dalla spett. __________ – che, richiamata la dinamica dell’infortunio così come descritta, con dovizia di particolari, dalla Persona assicurata:

• la frattura del capitello radiale è, ritenuta la violenza con cui la sig.ra RI 1, cadendo, ha impattato con il pavimento in piastrelle, riconducibile secondo il grado della verosimiglianza preponderante all’infortunio del 10.05.2016;

• il successivo impatto del polso sinistro con il pavimento, per contro, non era idoneo, secondo il grado della verosimiglianza preponderante, a provocare la diagnosticata lesione del complesso triangolare fibro-cartilagineo TFCC;

• il referto sugli atti esperito dalla spett. __________ evidenzia l’esistenza di condizioni pregresse a livello del gomito sinistro della Persona assicurata che, richiamata la dinamica dell’infortunio di cui si è detto in precedenza, non sono state – né temporaneamente né tantomeno durevolmente – aggravati in conseguenza dell’infortunio del 10.05.2016;

• riassumendo, unicamente la frattura del capitello radiale è, sulla scorta dei convergenti, scrupolosi e approfonditi accertamenti peritali effettuati, riconducibile secondo il grado determinante della verosimiglianza preponderante all’infortunio in discussione.

A ciò si aggiunga che è opinione del Dr. med. __________ di __________ che, al più tardi nell’estate 2018, la Persona assicurata ha raggiunto lo status quo ante, ovverosia lo stato esistente antecedentemente all’infortunio del 10.05.2016 (stante che, per completezza, gli attuali disturbi al gomito sinistro della sig.ra RI 1 sono imputabili a processi degenerativi di una patologia pregressa, su cui l’infortunio non ha espletato effetto alcuno), motivo per il quale l’Assicuratore avrebbe, a ben vedere, potuto interrompere, già nell’estate 2018, l’erogazione delle indennità giornaliere, delle cure mediche e l’assunzione dei relativi costi, rinviando la Persona assicurata all’Ufficio invalidità affinché venisse esaminato un suo eventuale diritto all’ottenimento di una rendita. (…).” (doc. A 1, p. 38)

2.8. Per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).

Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.

Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

In una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.

Trattandosi invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura amministrativa, a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF 8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).

Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti).

L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

È infine utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STF I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).

2.9. Attentamente vagliato l’insieme della documentazione a sua disposizione, questo Tribunale non ritiene di poter confermare la decisione su opposizione impugnata, mediante la quale la CO 1 ha posto termine a qualunque prestazione a contare dal 29 febbraio 2020.

In effetti, agli atti figurano referti contraddittori – da un canto una perizia amministrativa elaborata dai dottori __________ e __________, dall’altro un’altra perizia allestita in base agli atti dal dott. __________ - che non consentono al TCA di decidere, con la necessaria tranquillità, in un senso oppure nell’altro.

Al riguardo, occorre sottolineare innanzitutto che, contrariamente a quanto preteso dall’assicuratore resistente (cfr. supra, consid. 2.6. in fine: “… a fronte delle convergenti conclusioni contenute nel referto preliminare e relativa integrazione della spett. __________, confermate dal successivo referto rassegnato dalla spett. __________ …” – il corsivo è del redattore), i due referti non giungono a conclusioni unanimi, e ciò già sull’aspetto della causalità naturale. Infatti, se i medici della __________, con il loro complemento del 5 aprile 2019 (nella perizia principale, essi avevano per contro definito come semplicemente possibile l’esistenza di un nesso causale naturale tra l’infortunio assicurato e i disturbi localizzati al polso sinistro, escludendola a priori per quelli interessanti il gomito), hanno riconosciuto che lo stato irritativo dorso-ulnare del polso sinistro costituisce, con verosimiglianza preponderante, ancora una conseguenza naturale dell’evento assicurato (cfr. doc. X 2, p. 1), per il dott. __________ l’esistenza di tale nesso sarebbe semplicemente possibile, se non del tutto esclusa (cfr. doc. XII 1, p. 7 ss.).

Sempre in tema di causalità, va rilevato che gli specialisti interpellati dall’istituto assicuratore sono invece concordi nel considerare che i disturbi residuali al gomito sinistro (una leggera epicondilite radiale priva di sostrato organico oggettivabile per i dottori __________ e __________, un’epicondilopatia omero-radiale con alterazioni degenerative secondo il dott. __________) non sono imputabili all’infortunio del 10 maggio 2016, la frattura del capitello radiale riportata nella nota caduta essendo nel frattempo guarita. Vista l’univocità dei pareri espressi, il TCA ritiene accertato, con un sufficiente grado di verosimiglianza, che i disturbi a quel livello sono ormai estranei all’evento assicurato.

I loro pareri contrastano pure – ciò che è stato esplicitamente riconosciuto anche dal dott. __________ (cfr. doc. XII, p. 11 s.) – in merito alla questione della capacità lavorativa. Secondo gli specialisti interpellati in un primo tempo dall’istituto assicuratore, la ricorrente presenta nell’esercizio della sua precedente attività lavorativa un’incapacità del 50%, la metà della quale (25%) imputabile ai disturbi infortunistici, ovvero a quelli interessanti il polso sinistro (i dottori __________ e __________ hanno sì precisato che l’inabilità attestata sarebbe stata soltanto transitoria, tuttavia il prospettato aumento della capacità lavorativa è stato subordinato all’efficacia - ancora tutta da verificare - delle misure terapeutiche indicate). Da parte sua, il dott. __________ ha invece sostenuto che, tenuto conto dei soli postumi residuali dell’infortunio, RI 1 è in grado di riprendere l’esercizio della sua professione, senza limiti di tempo e di rendimento.

In simili casi, la giurisprudenza federale prevede che la vertenza non possa essere decisa basandosi sull’uno o sull’altro dei pareri a disposizione ma che occorre ordinare una perizia ad opera di un medico indipendente secondo la procedura di cui all’art. 44 LPGA oppure una perizia giudiziaria (cfr. DTF 135 V 465 e la STF 8C_247/2018 del 1° aprile 2019 consid. 6.2.2).

2.10. In una sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico (SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento istruttorio.

Il TF ha, al riguardo, sviluppato le seguenti considerazioni:

" (…).

4.4.1.1 Ist das Gutachten einer versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61 lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung delegieren dürfen.

4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten (anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet, Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.

4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG; vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei, derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat, bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten (vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.

4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens, die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür. Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009).” (DTF 137 V 263-265)

In una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 consid. 5.2 - dunque successiva a quella pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione contro gli infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF 135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di rapporti allestiti da medici di fiducia, il giudice (cantonale) è libero di scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare gli atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo la procedura di cui all’art. 44 LPGA:

" Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).”

In una sentenza 8C_412/2019 del 9 luglio 2020 consid. 5.4, la Corte federale ha rinviato la causa all’assicuratore LAINF (e non al tribunale cantonale che aveva respinto il ricorso della persona assicurata) affinché disponesse l’esecuzione di una perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA, precisando che laddove esistano dubbi circa l’attendibilità e la pertinenza della valutazione del medico fiduciario, spetta in primo luogo all’assicuratore contro gli infortuni procedere a ulteriori atti istruttori per determinare d’ufficio i fatti determinanti e, se del caso, assumere le prove necessarie prima di emanare la decisione (art. 43 LPGA):

" Lorsqu’il existe des doutes sur la fiabilité et la pertinence de l’appréciation du médecin-conseil, il appartient en premier lieu à l’assureur-accidents de procéder à des instructions complémentaires pour établir d’office l’ensemble des faits déterminants et, le cas échéant, d’administrer les preuves nécessaires avant de rendre sa décision (art. 43 al. 1 LPGA; ATF 132 V 368 consid. 5 p. 374; arrêt 8C_401/209 du 9 juin 2020 consid. 5.3.3. et ses références).” (STF 8C_412/2019, consid. 5.4.)

(si veda pure la STF 8C_697/2019, 8C_698/2019 del 9 novembre 2020 consid. 4.1).

Nella presente fattispecie, il TCA ritiene che siano soddisfatti i presupposti per un rinvio degli atti all’istituto convenuto (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF 135 V 465).

La CO 1 ha sostanzialmente fondato la decisione impugnata sul parere del proprio medico consulente (cfr. supra, consid. 2.7.). Infatti, disponendo la valutazione sugli atti a cura del dott. __________ e avendone fatte proprie le conclusioni, essa si è discostata dalla perizia amministrativa della __________.

Per le ragioni già esposte al considerando 2.9., si giustifica pertanto l’annullamento della decisione su opposizione impugnata e il rinvio degli atti all’assicuratore resistente affinché disponga una nuova perizia ortopedica esterna (art. 44 LPGA) volta prima di tutto ad accertare l’eziologia dei disturbi al polso sinistro ancora lamentati dall’assicurata. In seguito, facendo capo alle risultanze dell’accertamento esperito, l’amministrazione si pronuncerà di nuovo in merito al diritto alle prestazioni dal profilo materiale e temporale.

2.11. L’art. 61 lett. a LPGA, in vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice, rapida, di regola pubblica e gratuita per le parti; la tassa di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.

In data 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a LPGA enuncia ora unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e di regola pubblica. Dalla medesima data è entrato in vigore l’art. 61 lett. fbis LPGA secondo cui in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.

Secondo l’art. 82a LPGA (disposizione transitoria; RU 2021 358), ai ricorsi pendenti dinanzi al tribunale di primo grado al momento dell’entrata in vigore della modifica del 21 giugno 2019 si applica il diritto anteriore.

In concreto, il ricorso è del 25 marzo 2021 per cui si applica la nuova disposizione legale. Trattandosi di prestazioni LAINF, il legislatore non ha previsto di prelevare le spese (sul tema, cfr. STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021).

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è accolto ai sensi dei considerandi.

§ La decisione su opposizione impugnata è annullata.

§§ Gli atti sono retrocessi alla CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.

2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti

Ultimo aggiornamento: 06.05.2026

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