AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 35.2022.21
Data decisione, Autorità: 11.07.2022, TCA
Titolo: Discussa estinzione causalità naturale trattandosi di disturbi al ginocchio sinistro. Rinvio atti affinché le precisazioni fornite dal medico curante specialista vengano sottoposte, per presa di posizione, al perito amministrativo
Raccomandata
Incarto n. 35.2022.21
mm
Lugano 11 luglio 2022
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 25 febbraio 2022 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 26 gennaio 2022 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 7 settembre 2019, RI 1, calciatore professionista del __________ e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni e le malattie professionali presso CO 1 (di seguito: CO 1), ha risentito un dolore al ginocchio destro (recte: sinistro, n.d.r.) a seguito di un contrasto di gioco durante un allenamento (cfr. doc. 1).
Il dott. __________ ha diagnosticato un trauma distorsivo/contusivo del ginocchio destro (recte: sinistro, n.d.r.) (allegato al doc. 2).
La RMN del ginocchio sinistro del 9 settembre 2019 ha evidenziato la presenza di uno sfumato edema osseo della porzione postero-interna del piatto tibiale mediale, compatibile con una frattura trabecolare (allegato al doc. 114).
A margine della consultazione del 18 settembre 2019, il dott. __________ ha espresso il sospetto che l’assicurato presentasse una lesione del legamento crociato anteriore (LCA) del ginocchio sinistro e ha perciò disposto l’esecuzione di un’artroscopia diagnostica (allegato al doc. 8).
L’artroscopia è stata effettuata in data 24 settembre 2019 e ha comportato la ricostruzione del LCA con tendine semi-tendinoso e gracile duplicati (doc. 9).
L’istituto assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2. Esperiti gli accertamenti del caso, con decisione formale del 4 agosto 2020, l’amministrazione ha dichiarato estinto dal 7 dicembre 2019 il proprio obbligo a prestazioni dipendente dall’evento traumatico del settembre 2019, ritenuto che, da quella data, l’assicurato avrebbe raggiunto lo status quo sine (doc. 125).
A seguito dell’opposizione interposta dall’assicurato personalmente (doc. 127), in data 26 gennaio 2022, l’assicuratore LAINF ha in sostanza confermato il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. 166).
1.3. Con tempestivo ricorso del 25 febbraio 2022, RI 1, patrocinato dall’avv. RA 1, ha chiesto che, annullata la decisione su opposizione impugnata, venga accertata l’esistenza di un legame causale tra l’intervento artroscopico del 24 settembre 2019, rispettivamente le sue conseguenze, e l’infortunio del 7 settembre 2019, nonché tra quest’ultimo evento e i disturbi denunciati al ginocchio sinistro (doc. I).
1.4. CO 1, in risposta, ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. V).
1.5. In data 19 aprile 2022, il rappresentante dell’assicurato si è riconfermato nelle proprie allegazioni e conclusioni (doc. IX).
L’amministrazione si è espressa in proposito il 20 aprile 2022 (doc. XI).
1.6. Nel corso del mese di maggio 2022, questo Tribunale ha interpellato il dott. , il quale è stato invitato a prendere posizione su alcune affermazioni contenute nel referto peritale allestito dall’ per conto dell’assicuratore resistente (doc. XV).
Il rapporto del medico curante specialista è pervenuto al TCA l’8 giugno 2022 (doc. XVI + allegati).
Alle parti è stato concesso di formulare delle osservazioni in merito (cfr. doc. XVIII e doc. XIX).
in diritto
in ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8 settembre 2015).
nel merito
2.2. Nel caso di specie, è litigiosa la questione di sapere se CO 1 era legittimata a dichiarare estinto dal 7 dicembre 2019 il nesso di causalità naturale tra l’infortunio del settembre 2019 e i disturbi accusati dal ricorrente al ginocchio sinistro, oppure no.
2.3. Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e di malattie professionali.
2.4. Il diritto alle prestazioni risultante da un infortunio assicurato presuppone l’esistenza di un nesso di causalità naturale tra l’evento dannoso e il danno alla salute. Questa condizione è adempiuta qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una conditio sine qua non del danno. È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (DTF 129 V 177 consid. 3. p. 181, 402 consid. 4.3 p. 406).
2.5. Se un infortunio ha semplicemente scatenato un processo che sarebbe comunque insorto anche senza questo evento, il nesso di causalità naturale tra i disturbi accusati dall’assicurato e l’infortunio deve essere negato se lo stato morboso preesistente è ritornato ad essere quello che era prima dell’infortunio (status quo ante) oppure se ha raggiunto lo stadio che sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine) (RAMI 1992 U 142 p. 75 consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Il solo fatto che la sintomatologia sia apparsa soltanto dopo un infortunio, non basta per stabilire un rapporto di causalità naturale con questo medesimo infortunio (ragionamento “post hoc, ergo propter hoc”; cfr. DTF 119 V 335 consid. 2b/bb p. 341s.; RAMI 1999 U 341 p. 408s. consid. 3b). Occorre di principio ricercarne l’eziologia e verificare, su questa base, l’esistenza del nesso di causalità con l’evento assicurato.
2.6. Il diritto alle prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute fisica, il nesso di causalità adeguata è generalmente ammesso, dal momento in cui è accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p. 103).
2.7. In concreto, dalla decisione su opposizione impugnata si evince che CO 1 ha dichiarato estinto dal 7 dicembre 2019 il proprio obbligo a prestazioni, facendo capo alle risultanze della perizia elaborata dall’__________ (cfr. doc. 166, p. 7 s.: “… la presa di posizione del medico curante non ha provato con il necessario grado di probabilità preponderante l’esistenza di un nesso causale naturale tra l’evento del 07.09.2019 e i disturbi alla salute lamentati dall’assicurato. Dall’altra parte esiste la perizia dell’Istituto medico-specialistico __________ che, valutando tutti gli elementi medici, ha accertato che lo status quo ante/sine è da ritenersi raggiunto al più tardi il 07.12.2019. Per cui a partire dal 08.12.2019 non vi è più diritto a prestazioni dall’assicurazione infortuni in relazione all’evento del 07.09.2019.”).
Dalle carte processuali emerge in effetti che, nel corso del mese di maggio 2020, l’istituto assicuratore convenuto ha incaricato l’__________ di periziare l’insorgente (doc. 85).
La consultazione peritale ha avuto luogo il 17 giugno 2020 a cura del dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica (doc. 120, p. 1).
Il referto peritale è datato 20 luglio 2020 (doc. 120; traduzione in lingua italiana agli atti sub allegato al doc. 162).
Il perito amministrativo ha diagnosticato – diagnosi in nesso causale con l’evento infortunistico – una sospetta distensione (stiramento) del LCA e/o del LCP del ginocchio sinistro con contusione ossea focale dorsale al piatto tibiale e versamento intra-articolare, assenza dal profilo radiologico di elementi sicuri a favore di un’alterazione strutturale di carattere potenzialmente durevole (RMN del 9 settembre 2019) e - diagnosi senza nesso causale con l’evento infortunistico – uno stato dopo intervento di ricostruzione del LCA con innesto autologo di tendine semi-tendinoso e gracile il 24 settembre 2019 (doc. 120, p. 13).
Per quanto qui d’interesse, il dott. __________ ha quindi dichiarato che, alla luce dei dati anamnestici a disposizione e di tutta la documentazione medica, non vi sarebbero sufficienti elementi per ammettere che in occasione dell’evento assicurato è insorta una rottura del LCA o un’altra lesione al ginocchio sinistro necessitante un intervento operatorio. A suo avviso, è più verosimile che l’assicurato abbia riportato una lieve, al massimo moderata, distensione (stiramento) del LCA e/o del LCP, senza interruzione di continuità.
Grazie a una cura puramente conservativa, è molto realistico ritenere che lo status quo sine sarebbe stato raggiunto entro qualche settimana (sei settimane, al massimo tre mesi, quindi al più tardi ad inizio dicembre 2019). La ricostruzione del LCA praticata nel settembre 2019 non si trova pertanto in una relazione di causalità con il sinistro del 7 settembre 2019 e deve dunque essere considerata come extra-infortunistica. Il quadro clinico e radiologico da lui refertato è con verosimiglianza preponderante determinato esclusivamente dalle conseguenze della nota operazione, la quale ha comportato una modifica della situazione medica e, da quel momento, le lesioni provocate dall’infortunio non hanno più giocato alcun ruolo oggettivabile, ciò che corrisponde al raggiungimento dello status quo sine (doc. 120, p. 14 s.).
A seguito delle obiezioni sollevate dal medico curante specialista, il quale ha prodotto le immagini dell’intervento artroscopico da lui eseguito, CO 1 ha chiesto all’esperto amministrativo di pronunciarsi al riguardo (cfr. doc. 147).
Questo in particolare il contenuto del complemento peritale allestito dal dott. Hötsch il 29 settembre 2021:
" (…) Per quanto riguarda la nuova documentazione con immagini che ci è stata fornita si tratta di singole fotografie e di diverse registrazioni video realizzate in occasione dell’intervento eseguito dal dott. __________, specialista in chirurgia ortopedica, in data 24.09.2019. Nelle immagini compare un legamento crociato anteriore (LCA) completamente definito, vale a dire con un attacco femorale perfettamente integro, evidenziato con una freccia bianca nell’immagine che segue. Anche i tentativi del chirurgo di mostrare una lesione prossimale utilizzando l’uncino palpatore – come si può vedere in una breve sequenza di immagini – per quanto da noi osservato non hanno esito positivo; piuttosto appare evidente la posizione sempre più orizzontale del LCA e la distensione delle fibre ad essa associata, come accade fisiologicamente con la flessione progressiva dell’articolazione del ginocchio. Comunque non è riconoscibile una completa lesione femorale come è stata descritta dal dott. __________ nel referto dell’intervento chirurgico né si può delineare un moncone del LCA come si sarebbe dovuto vedere solo ben 2 settimane dopo una rottura prossimale subita o tutt’al più dopo un raschiamento del sottile strato sinoviale. Pertanto, secondo il nostro punto di vista si tratta di un LCA perfettamente integro, senza evidenze di una recente lesione o di una lassità rilevante a livello funzionale.
(…).
Anche dopo aver osservato le immagini diagnostiche fornite successivamente, quindi, possiamo ribadire assolutamente la nostra valutazione secondo la quale nell’evento del 07/09/2019 nel ginocchio sinistro dell’assicurato non si è verificata una rottura oggettivabile né un’altra patologia che renda necessario un trattamento invasivo del LCA. Pertanto, anche l’intervento chirurgico eseguito il 24/09/2019, per il quale si è trattato esclusivamente di chirurgia plastica per la sostituzione del LCA, non aveva alcun nesso di causalità con l’evento menzionato e non deve essere considerato un intervento correlato a un incidente.
Inoltre, è importante tenere in considerazione che alla luce di tutti i referti e delle immagini diagnostiche che ci sono state fornite nutriamo anche seri dubbi che l’assicurato presentasse comunque – vale a dire persino includendo un’eventuale condizione pregressa non correlata all’incidente – una patologia del LCA per la quale sia stato necessario l’intervento chirurgico eseguito il 24/09/2019.
(…).” (doc. 158)
Unitamente alla sua impugnativa, l’avv. RA 1 ha prodotto una certificazione, datata 21 febbraio 2022, del dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, il cui tenore è il seguente:
" (…) Il sospetto (al momento della prima consultazione, n.d.r.) era di una lesione del legamento crociato anteriore che molto spesso non viene ben diagnosticata con una MRI. Da un punto di vista clinico infatti il paziente presentava una potenziale lassità del crociato anteriore al ginocchio sinistro. Per questo motivo è stata data l’indicazione di effettuare una artroscopia diagnostica associata ad una eventuale ricostruzione del legamento crociato anteriore. Durante l’artroscopia eseguita il 24.09.2019 si è evidenziato una lesione del fascio antero-mediale del crociato anteriore. Questo fascio è il fascio più importante per stabilizzare il ginocchio in senso anteriore e rotatorio. È stata pertanto eseguita una ricostruzione del legamento utilizzando il semi-tendinoso gracile in accordo con quanto preventivato con il paziente medesimo. Il paziente ha eseguito in maniera corretta i cicli di fisiokinesiterapia che si sono prolungati, essendo il paziente un calciatore professionista.
(…).
Ribadiamo pertanto la necessità del trattamento chirurgico in questo tipo di lesioni soprattutto per un paziente sportivo e professionista e ribadiamo la necessità del periodo di riabilitazione effettuato dal paziente medesimo con grande successo.” (doc. A 5)
In corso di causa, questo Tribunale ha interpellato il dott. __________ con uno scritto del seguente tenore:
" (…) Dalle carte processuali si evince che nel settembre 2019 lei ha sottoposto l’assicurato appena citato a un intervento artroscopico di ricostruzione del legamento crociato anteriore del ginocchio sinistro che presentava una “rottura completa a livello femorale” (si veda il relativo suo rapporto operatorio).
L’assicuratore convenuto ha disposto una perizia amministrativa a cura dell’__________. L’assicurato è stato periziato dal dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia.
Nel corso del mese di giugno 2021, l’assicuratore ha chiesto ai periti di prendere posizione in merito al contenuto dei file video e delle immagini relative all’intervento del 24 settembre 2019.
Ai fini dell’istruttoria di causa, la invito a prendere posizione
“Nelle immagini compare un legamento crociato anteriore (LCA) completamente definito, vale a dire con un attacco femorale perfettamente integro, evidenziato con una freccia bianca nell’immagine che segue”;
“Anche i tentativi del chirurgo di mostrare una lesione prossimale utilizzando l’uncino palpatore – come si può vedere in una breve sequenza di immagini – per quanto da noi osservato non hanno esito positivo; piuttosto appare evidente la posizione sempre più orizzontale del LCA e la distensione delle fibre ad essa associata, come accade fisiologicamente con la flessione progressiva dell’articolazione del ginocchio”;
“Comunque non è riconoscibile una completa lesione femorale come è stata descritta dal dott. __________ nel referto dell’intervento chirurgico né si può delineare un moncone del LCA come si sarebbe dovuto vedere solo ben 2 settimane dopo una rottura prossimale subita o tutt’al più dopo un raschiamento del sottile strato sinoviale. Pertanto, secondo il nostro punto di vista si tratta di un LCA perfettamente integro, senza evidenze di una recente lesione o di una lassità rilevante a livello funzionale”;
“Inoltre, è importante tenere in considerazione che alla luce di tutti i referti e delle immagini diagnostiche che sono state fornite nutriamo anche seri dubbi che l’assicurato presentasse comunque – vale a dire persino includendo un’eventuale condizione pregressa non correlata all’incidente – una patologia del LCA per la quale sia stato necessario l’intervento chirurgico eseguito il 24/09/2019”. (doc. XV)
Questa la risposta fornita dal chirurgo ortopedico curante il 7 giugno 2022:
" (…) Il sospetto era una lesione del legamento crociato anteriore che molto spesso non viene ben diagnosticata con una RM standard come quella effettuata dal paziente, come si può evincere dalla letteratura internazionale.
Infatti la diagnosi di lesione del legamento crociato anteriore è scientificamente provato che è clinica.
Da un punto di vista clinico il paziente presentava una lassità del crociato anteriore al ginocchio sinistro con un test di Lachman positivo (due +).
Come verifica ho utilizzato l’apparecchio KT1000 per valutare una lassità del fascio antero-mediale del crociato anteriore, unico strumento internazionale in grado di diagnosticare la differenza tra il lato patologico e quello sano ed il paziente presentava una differenza tra il ginocchio sano e il traumatizzato di 2.5 mm, indice di lassità.
Infatti se il ginocchio fosse stato normale non ci sarebbe stata alcuna differenza.
Ho quindi spiegato e mi sono consultato in questo caso con il radiologo che mi ha confermato che la clinica riveste una importanza fondamentale nella diagnosi e non la imaging.
(…).
Durante l’artroscopia eseguita il 24/9/2019 si è evidenziato una lesione all’inserzione femorale del fascio antero-mediale del crociato anteriore.
Questo fascio è il fascio più importante per stabilizzare il ginocchio in senso anteriore e rotatorio e pertanto è stata eseguita una ricostruzione del legamento utilizzando il semitendinoso e gracile duplicati in accordo con quanto preventivato ed autorizzato con consenso informato dal paziente medesimo.
(…).
Ora vengo alla discussione e alla critica sulle immagini del perito Dr. __________ che mi risulta essere un chirurgo ortopedico generico e non un chirurgo specialista in chirurgia del ginocchio.
Purtroppo la specialità di Ortopedia negli ultimi decenni ha subito delle super specializzazioni ed alcune patologie particolari, come quella del Sig. RI 1, sono state ben analizzate in questi ultimi anni e valutate attentamente.
Non trattare questa patologia o scambiare un legamento crociato stabile con uno lasso all’inserzione femorale, può creare un errore diagnostico e quindi terapeutico e creare instabilità al ginocchio soprattutto negli sportivi professionisti, quale è il Sig. RI 1.
Ho mostrato le immagini dell’intervento in anonimo a cinque Past President e membri del board della __________ di cui ho avuto l’onore di far parte del board per 18 anni e di cui sono stato Presidente e tutti e cinque hanno concordato la mia stessa diagnosi e condotta terapeutica.
Mi spiace pertanto dissentire dal perito chirurgo ortopedico ma queste diagnosi comportano molta esperienza ed affinità diagnostica.
La differenza tra un crociato sano ed un elongato e lesionato al femore è ben evidente nelle due immagini che successivamente sono allegate.
Sono stato persino invitato quale relatore su questo tema specifico ad un congresso internazionale sulle lesioni del Legamento Crociato Anteriore in Giappone a Sapporo già nel 2012 organizzato dalla JOSKAS, la società giapponese di chirurgia di ginocchio e artroscopia, e dal Prof. __________, esperto in questo particolare settore, e di cui allego il programma.
Quindi mi ritengo in grado di giudicare se diagnosticare ed operare questo tipo di lesione o no anche sull’esperienza di 42 anni in reparti specializzati in chirurgia di ginocchio ed avendo diretto come Primario per 15 anni una divisione di Chirurgia di Ginocchio, Artroscopia e Traumatologia dello Sport presso l’Istituto __________ e poi __________ di __________ con circa 500 interventi di ricostruzione al Crociato Anteriore ogni anno nella mia equipe.
Certo in un paziente di 50 anni non sportivo si poteva aspettare e vederne l’evoluzione ma questo non era il caso del Sig. RI 1.
(…).” (doc. XVI + allegati)
Invitate a formulare delle osservazioni scritte sulle considerazioni espresse dal dott. __________, le parti si sono in sostanza riconfermate nelle loro rispettive posizioni (cfr. doc. XVIII e doc. XIX).
Da parte sua, l’assicuratore convenuto ha in particolare affermato di ritenere “… quanto meno necessario sottomettere lo stesso (il rapporto del dott. __________, n.d.r.) all’Istituto peritale specialistico __________ per una propria presa di posizione.” (doc. XIX, p. 3).
2.8. Per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STF U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Trattandosi invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura amministrativa, a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF 8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STF I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.9. Chiamato a pronunciarsi nella concreta evenienza, questo Tribunale rileva che l’amministrazione ha incaricato l’__________ e, specificatamente, il dott. __________ di periziare l’assicurato, nel rispetto della procedura di cui all’art. 44 LPGA (cfr. doc. 76 e doc. 101).
In applicazione della giurisprudenza federale, le perizie elaborate da medici esterni all’amministrazione hanno piena forza probante nell'ambito dell'apprezzamento dei fatti. Il giudice non se ne scosta se non in presenza di indizi concreti suscettibili di far dubitare della loro fondatezza (cfr., fra le tante, la STF 9C_168/2020 del 17 marzo 2021 consid. 3.2 e la giurisprudenza ivi menzionata).
Il Tribunale federale ha sottolineato che le perizie amministrative non vanno messe in dubbio, soltanto perché esse dovessero giungere a conclusioni diverse dai medici curanti (cfr. la STF 8C_6/2019 del 26 giugno 2019 consid. 4.1).
Una perizia fondata sull’art. 44 LPGA ha dunque un valore probatorio maggiore rispetto ai rapporti medici interni all’amministrazione, ove è sufficiente un minimo dubbio sull'affidabilità e sulla concludenza degli stessi, perché l'assicurato sia sottoposto a esame medico esterno (cfr. DTF 135 V 465 consid. 4.7).
2.10. Questa Corte rileva che sapere se l’istituto assicuratore resistente era legittimato a porre fine alle proprie prestazioni a contare già dall’inizio di dicembre 2019, dipende, in ultima analisi, dalla presenza, o meno, di una lesione strutturale interessante il LCA del ginocchio sinistro. In questo senso, va osservato che il perito amministrativo ha dichiarato raggiunto lo status quo sine trascorsi al massimo tre mesi dall’evento traumatico, partendo dal presupposto che l’insorgente avesse riportato, tutt’al più, uno stiramento del LCA e/o di quello posteriore, necessitante unicamente di cure conservative, e che l’intervento artroscopico, eseguito per mere ragioni extra-infortunistiche, avesse modificato definitivamentre lo stato del ginocchio sinistro (cfr. supra, consid. 2.7.).
Ora, su questo specifico aspetto, allo stato attuale delle cose, visti gli argomenti sviluppati dal medico curante specialista nel suo referto del 7 giugno 2022, i quali, almeno a prima vista, non possono essere giudicati come privi di ogni rilevanza, il TCA non ritiene di poter fondare, con la necessaria tranquillità, il proprio giudizio sulle conclusioni a cui è pervenuto il dott. Hötsch e che stanno alla base della decisione su opposizione impugnata.
2.11. In una sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico (SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento istruttorio.
Il TF ha, al riguardo, sviluppato le seguenti considerazioni:
" (…).
4.4.1.1 Ist das Gutachten einer versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61 lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten (anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet, Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG; vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei, derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat, bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten (vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens, die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür. Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009).” (DTF 137 V 263-265)
In una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 consid. 5.2 - dunque successiva a quella pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione contro gli infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF 135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di rapporti allestiti da medici di fiducia, il giudice (cantonale) è libero di scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare gli atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo la procedura di cui all’art. 44 LPGA:
" Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).”
In una sentenza 8C_412/2019 del 9 luglio 2020 consid. 5.4, la Corte federale ha rinviato la causa all’assicuratore LAINF (e non al tribunale cantonale che aveva respinto il ricorso della persona assicurata) affinché disponesse l’esecuzione di una perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA, precisando che laddove esistano dubbi circa l’attendibilità e la pertinenza della valutazione del medico fiduciario, spetta in primo luogo all’assicuratore contro gli infortuni procedere a ulteriori atti istruttori per determinare d’ufficio i fatti determinanti e, se del caso, assumere le prove necessarie prima di emanare la decisione (art. 43 LPGA):
" Lorsqu’il existe des doutes sur la fiabilité et la pertinence de l’appréciation du médecin-conseil, il appartient en premier lieu à l’assureur-accidents de procéder à des instructions complémentaires pour établir d’office l’ensemble des faits déterminants et, le cas échéant, d’administrer les preuves nécessaires avant de rendre sa décision (art. 43 al. 1 LPGA; ATF 132 V 368 consid. 5 p. 374; arrêt 8C_401/209 du 9 juin 2020 consid. 5.3.3. et ses références).” (STF 8C_412/2019, consid. 5.4.)
(si veda pure la STF 8C_697/2019, 8C_698/2019 del 9 novembre 2020 consid. 4.1).
Nella presente fattispecie, secondo questa Corte, sono realizzati i presupposti per un rinvio degli atti per un complemento istruttorio ai sensi della giurisprudenza citata (“Klarstellung von gutachtlichen Ausführungen”, cfr. DTF 137 V 210), così come è stato del resto auspicato anche dalla stessa amministrazione (cfr. doc. XIX, p. 3).
Per le ragioni già esposte al considerando 2.10., si giustifica pertanto l’annullamento della decisione su opposizione impugnata. L’assicuratore resistente, a cui gli atti vengono retrocessi, dovrà sottoporre il rapporto 7 giugno 2022 del medico curante specialista al dott. __________ affinché abbia a pronunciarsi in merito, segnatamente a stabilire se esso contiene degli elementi di valutazione suscettibili di modificare le sue conclusioni peritali. In seguito, facendo capo alle risultanze dell’accertamento esperito, l’istituto si pronuncerà di nuovo in merito al diritto alle prestazioni dal profilo materiale e temporale.
2.12. Visto l’esito del ricorso (il rinvio con esito aperto equivale a piena vittoria, cfr., da ultimo, la STF 8C_859/2018 del 26 novembre 2018 consid. 5 con rinvio a DTF 137 V 210 consid. 7.1 pag. 271 e riferimento), CO 1 verserà all’insorgente, rappresentato da un avvocato, l’importo fr. 2'000 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili.
2.13. L’art. 61 lett. a LPGA, in vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice, rapida, di regola pubblica e gratuita per le parti; la tassa di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
In data 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a LPGA prevede ora unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica. Dalla medesima data è entrato in vigore l’art. 61 lett. fbis LPGA secondo cui in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.
Secondo l’art. 82a LPGA (Disposizione transitoria, cfr. RU 2021 358), ai ricorsi pendenti dinanzi al tribunale di primo grado al momento dell’entrata in vigore della modifica del 21 giugno 2019 si applica il diritto anteriore.
In concreto, il ricorso è del 25 febbraio 2022 per cui si applica la nuova disposizione legale. Trattandosi di una controversia relativa a prestazioni LAINF, il legislatore non ha previsto di prelevare le spese.
Sul tema cfr. anche STF 9C_368/2021 del 2 giugno 2022; STF 9C_13/2022 del 16 febbraio 2022; STF 9C_394/2021 del 3 gennaio 2022; STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021 (al riguardo cfr. Ares Bernasconi, Actualités du TF, 8C_265/2021 du 21 juillet 2021 - frais judiciaires pour les tribunaux cantonaux des assurances selon la révision de la LPGA du 21 juin 2019, in SZS/RSAS 2/2022 pag. 107).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
§ La decisione su opposizione impugnata è annullata.
§§ Gli atti sono retrocessi ad CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.
CO 1 verserà all’assicurato, patrocinato da un avvocato, l’importo di fr. 2'000 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario di Camera
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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