Discussa l'eziologia di una lesione del labbro glenoidale della spalla. Attribuita piena forza probatoria alla valutazione del medico fiduciario

AIUTO RICERCA

Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 35.2021.53

Data decisione, Autorità: 04.10.2021, TCA

Titolo: Discussa l'eziologia di una lesione del labbro glenoidale della spalla. Attribuita piena forza probatoria alla valutazione del medico fiduciario

Raccomandata

Incarto n. 35.2021.53

mm

Lugano 4 ottobre 2021

In nome della Repubblica e Cantone Ticino

Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni

Giudice Daniele Cattaneo

con redattore:

Maurizio Macchi, vicecancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 1° giugno 2021 di

RI 1

contro

la decisione su opposizione del 30 aprile 2021 emanata da

CO 1

in materia di assicurazione contro gli infortuni

ritenuto, in fatto

1.1. In data 28 settembre 2020, la __________ di __________ ha comunicato alla CO 1 che il proprio dipendente RI 1, il 20 settembre 2020, nel praticare attività sportiva con il figlio, aveva “ricevuto un forte peso sulla spalla” (doc. 2).

L’esame di artro-RMN della spalla sinistra eseguito il 7 ottobre 2020, ha evidenziato la presenza di una lesione del labbro glenoidale anteriore (doc. 12).

1.2. Esperiti gli accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 4 marzo 2021, l’assicuratore ha negato la propria responsabilità a proposito dell’evento del 20 settembre 2020, sostenendo che i disturbi interessanti la spalla sinistra non ne costituirebbero una conseguenza naturale (doc. A 19).

A seguito dell’opposizione interposta dal datore di lavoro dell’assicurato (cfr. doc. 25), in data 30 aprile 2021, l’CO 1 ha confermato il contenuto della sua prima decisione (doc. 27).

1.3. Con tempestivo ricorso del 1° giugno 2021, RI 1 ha chiesto l’annullamento della decisione su opposizione impugnata e la condanna a corrispondere le prestazioni assicurative, argomentando in particolare quanto segue:

" (…) Si evince inequivocabilmente che si tratta di un evento improvviso imprevisto (caduta del bilanciere) che ha provocato l’incapacità lavorativa perché per nessuna ragione può essere riconducibile ad una mia malattia esistente anche di natura degenerativa.

Le mie capacità motorie sono nettamente migliorate e questo elemento designa un quadro clinico di un infortunio e non di un PA affetto da patologie o malattia.

Ci sono delle incomprensioni nel redigere la relazione da parte del collega dell’CO 1 ma questo può essere chiarito con un incontro ma non deve essere pregiudicata l’incomprensione al diritto alle prestazioni Lainf.” (doc. I)

1.4. L’CO 1, in risposta, ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. III).

1.5. In replica, l’insorgente ha segnatamente precisato che “… nonostante innumerevoli considerazioni fatte dalla CO 1 non si riesce a capire ancora il motivo per cui si debba attribuire un infortunio o più infortunio alla mia assicurazione cassa malati (sempre CO 1). Sì perché si fa riferimento sempre all’evento della palestra glissando sul 2° evento successo a pochi giorni dal 1° come evidenziato in un rapporto del medico __________ e che per motivi di semplicità il consulente CO 1 mi ha detto di non aggiungerlo anche per non fare confusione sulla causa del danno “caduta accidentale della bombola subacquea”. Nel rapporto ricevuto si travisa comunque una certa sfiducia nei medici che hanno prestato le cure e redatto gli incarti, penso che un medico non ha nessun motivo per dichiarare una diagnosi errata.” (doc. V).

L’amministrazione ha preso posizione in proposito il 19 luglio 2021 (doc. VII).

in diritto

in ordine

2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STF I 707/00 del 21 luglio 2003; STF H 335/00 del 18 febbraio 2002; STF H 212/00 del 4 febbraio 2002; STF H 220/00 del 29 gennaio 2002; STF U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STF H 304/99 del 22 dicembre 2000; STF I 623/98 del 26 ottobre 1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8 settembre 2015).

nel merito

2.2. L’oggetto litigioso è circoscritto alla questione di sapere se l’CO 1 era legittimata a negare la propria responsabilità a proposito dell’evento accaduto in data 20 settembre 2020, oppure no.

2.3. Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e di malattie professionali.

L'assicurazione effettua le prestazioni anche per le lesioni corporali parificabili ai postumi d’infortunio esaustivamente enumerate al cpv. 2 del medesimo articolo.

2.4. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).

Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.

È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STF del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STF del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STF del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STF del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STF del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STF 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).

Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).

L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:

• quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);

• quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine)

(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).

Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente.

Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).

2.5. Il diritto alle prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute fisica, il nesso di causalità adeguata è generalmente ammesso, dal momento in cui è accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p. 103).

2.6. Nel caso di specie, per quanto attiene alla dinamica dell’evento in discussione, dal rapporto relativo all’audizione dell’assicurato del 4 novembre 2020, si evince che “il 20.09.2020 si trovava in palestra, __________ a __________, mentre sollevava il bilanciere da sdraiato, (se non ricorda male ca. 30 kg) con le braccia ha perso l’equilibrio verso sinistra e nel tentativo di sorreggerlo ha sentito una sorta di strappo alla spalla sinistra, poi il bilanciere gli è andato a finire sulla stessa spalla. (…). Nella notifica è stato indicato che si è fatto male facendo attività sportiva con il figlio in quanto durante la settimana seguente all’evento, è accaduto quanto descritto, ma non è stato quello l’evento principale.” (doc. 4). Una dinamica analoga risulta inoltre dal questionario che il ricorrente ha compilato in data 4 dicembre 2020 (doc. 8, p. 1: “Descrizione dettagliata / fattore che ha causato i disturbi: manipolazione errata del bilanciere con caduta improvvisa e imprevista dello stesso sulla spalla sinistra.” – il corsivo è del redattore).

Il TCA prende atto che, correttamente, l’assicuratore convenuto non contesta che il sinistro del 20 settembre 2020 configura un infortunio ai sensi dell’art. 4 LPGA. In effetti, dalla decisione su opposizione impugnata emerge che, facendo capo al parere del suo medico consulente, l’assicuratore convenuto ha negato il proprio obbligo a prestazioni a proposito dell’evento in discussione, per il motivo che il danno alla salute oggettivato a livello della spalla sinistra – una piccola lesione del cercine glenoidale anteriore (doc. 12 e doc. 15) - non ne costituirebbe una conseguenza naturale (cfr. doc. 27).

Con rapporto del marzo 2021, il dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, interpellato a proposito dell’eziologia del danno alla salute diagnosticato, ha espresso le considerazioni seguenti:

" (…) Anche nel caso in cui l’evento del 20.09.2020 dovesse corrispondere a un infortunio ai sensi dell’art. 4 LPGA, il nesso di causalità risulta essere per lo meno dubbio, solo possibile.

La tipologia dell’evento, così come descritta nel rapporto redatto dal signor __________ il 04.11.2020, potrebbe di per sé stesso correlare con la lesione di un labbro glenoidale.

La dinamica riportata non correla per contro con la localizzazione della lesione del labbro. Coricato sulla schiena il bilanciare si situa sopra, sul versante anteriore della persona. Nel caso di uno squilibrio del bilanciere, l’asse del vettore delle forze che agiscono sulla spalla risulta essere orientato nel senso antero-posteriore: la lesione del labbro dovrebbe quindi situarsi sul versante posteriore, fortemente sollecitato e non su quello anteriore, piuttosto scaricato.

Assenza di postumi strutturali focali acquisiti potenzialmente riconducibili all’evento in parola.

(…).

Lo studio radiologico convenzionale del 26.09.2020 così come l’artro-MRI del 17.10.2020 non descrivono nessuna alterazione strutturale, neppure delle parti molli, potenzialmente suscettibile di correlare con i postumi residuali di una contusione diretta sul versante anteriore della spalla sinistra (se si tiene conto della dinamica dell’evento ritenuta nel rapporto del 04.11.2020).” (doc. 20)

Con la propria impugnativa, l’assicurato contesta la posizione assunta dall’amministrazione, sostenendo che per nessuna ragione i disturbi interessanti la spalla sinistra sarebbero imputabili a una “… mia malattia esistente anche di natura degenerativa.”. In questo senso, egli segnala che le sue capacità motorie sono nettamente migliorate, ciò che deporrebbe, a suo avviso, a favore di un “quadro clinico di un infortunio e non di un PA affetto da patologie o malattia.” (doc. I).

2.7. Per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STF U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).

Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.

Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

In una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.

Trattandosi invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura amministrativa, a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF 8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).

Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti).

L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

È infine utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STF I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).

2.8. Attentamente vagliato l’insieme della documentazione a sua disposizione, questa Corte ritiene che la valutazione del dott. __________, specialista proprio nella materia che qui interessa con alle spalle un’ampia esperienza nella medicina assicurativa e infortunistica, secondo la quale è soltanto possibile che i disturbi alla spalla sinistra si trovino in una relazione di causalità naturale con l’evento traumatico del 20 settembre 2020, possa validamente costituire da fondamento al giudizio che è ora chiamata a rendere.

In particolare, agli atti non figurano pareri specialistici divergenti atti a generare dei dubbi, nemmeno lievi, a proposito della fondatezza delle conclusioni a cui è pervenuto il medico consulente dell’amministrazione. Del resto, non può essere ignorato che, secondo gli stessi sanitari dell’Ambulatorio di traumatologia e ortopedia dell’Ospedale __________ di __________, l’esame di artro-RMN dell’ottobre 2020 non ha mostrato la presenza di “lesioni post-traumatiche” (cfr. doc. 15 e doc. 12) e d’altra parte, che in occasione della (prima) consultazione del 26 settembre 2020 presso il Servizio di PS del medesimo nosocomio, non sono stati refertati reperti direttamente riconducibili a una contusione della spalla sinistra, quali ad esempio tumefazioni o ematomi (cfr. doc. 5).

In esito a tutto quanto precede, il TCA non ritiene dimostrato, perlomeno con il criterio della verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343), che i disturbi denunciati dal ricorrente alla spalla sinistra (lesione del cercine glenoidale anteriore), costituiscano una conseguenza naturale dell’infortunio occorso il 20 settembre 2020.

In queste condizioni, la decisione su opposizione impugnata, mediante la quale l’amministrazione ha negato il proprio obbligo a prestazioni, deve essere confermata.

2.9. In sede di replica, l’assicurato ha segnalato che, qualche giorno dopo l’infortunio del 20 settembre 2020, egli sarebbe rimasto vittima di un ulteriore evento traumatico, concretamente la sua spalla sinistra sarebbe stata colpita da una bombola subacquea accidentalmente caduta. L’insorgente rimprovera all’assicuratore convenuto di aver sorvolato sull’esistenza di questo secondo sinistro e, finalmente, di non aver approfondito le sue implicazione dal profilo del diritto alle prestazioni LAINF (doc. V).

Da parte sua, l’amministrazione fa valere che la caduta accidentale di una bombola subacquea sulla spalla sinistra, è una circostanza che figura, per la prima volta, nell’allegato di replica (doc. VII).

In proposito, il TCA constata che, in realtà, una descrizione dell’evento in questione risulta già dal referto 29 settembre 2020 dell’Ospedale __________ di __________ (cfr. doc. 14, p. 1: “Il paziente riferisce di aver accusato un dolore intenso anteriore alla spalla sinistra a seguito di un esercizio in palestra e poi di un trauma contusivo diretto a carico della spalla sinistra, con una bombola d’ossigeno da subacquea.” – il corsivo è del redattore). È inoltre verosimile che la descrizione contenuta nell’annuncio d’infortunio del 28 settembre 2020 (cfr. supra, consid. 1.1.), si riferisse proprio a quel sinistro (cfr. doc. 4).

Alla luce di quanto precede, l’CO 1 è dunque invitata a chiarire meglio le circostanze in cui sarebbe accaduto il secondo evento traumatico, a stabilire se quest’ultimo configura o meno un infortunio ai sensi di legge e, nell’affermativa, a stabilire, dopo aver interpellato il proprio medico consulente, se la lesione del cercine glenoidale anteriore ne rappresenta una conseguenza naturale.

2.10. L’art. 61 lett. a LPGA, in vigore fino al 31 dicembre 2020, prevedeva che la procedura deve essere semplice, rapida, di regola pubblica e gratuita per le parti; la tassa di giudizio e le spese di procedura possono tuttavia essere imposte alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.

In data 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L’art. 61 lett. a LPGA prevede ora unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica. Dalla medesima data è entrato in vigore l’art. 61 lett. fbis LPGA secondo cui in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.

Secondo l’art. 82a LPGA (Disposizione transitoria, cfr. RU 2021 358), ai ricorsi pendenti dinanzi al tribunale di primo grado al momento dell’entrata in vigore della modifica del 21 giugno 2019 si applica il diritto anteriore.

In concreto, il ricorso è del 1° giugno 2021 per cui si applica la nuova disposizione legale. Trattandosi di una controversia relativa a prestazioni LAINF, il legislatore non ha previsto di prelevare le spese (sul tema, cfr. la STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021).

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è respinto.

2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti

Ultimo aggiornamento: 06.05.2026

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