La persistenza dei disturbi al polso dx è priva di sostrato organico oggettivabile.Esame della causalità adeguata secondo la prassi relativa all'evoluzione psichica abnorme conseguente a infortunio (psicoprassi).Infortunio di grado medio al limite degli infortuni leggeri.Nessun criterio è adempiuto

AIUTO RICERCA

Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 35.2021.2

Data decisione, Autorità: 26.05.2021, TCA

Titolo: La persistenza dei disturbi al polso dx è priva di sostrato organico oggettivabile.Esame della causalità adeguata secondo la prassi relativa all'evoluzione psichica abnorme conseguente a infortunio (psicoprassi).Infortunio di grado medio al limite degli infortuni leggeri.Nessun criterio è adempiuto

Raccomandata

Incarto n. 35.2021.2

TB

Lugano 26 maggio 2021

In nome della Repubblica e Cantone Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattrice:

Tanja Balmelli, vicecancelliera

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 5 gennaio 2021 di

RI 1 rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 19 novembre 2020 emanata da

CO 1 rappr. da: RA 2

in materia di assicurazione contro gli infortuni

ritenuto in fatto

1.1. Il 19 luglio 2013 RI 1, 1991, dipendente in qualità di aiuto-muratore della __________ di __________, è scivolato lungo una scarpata e, cadendo, ha picchiato a terra il ginocchio destro e il polso destro è rimasto schiacciato sotto la schiena (doc. 36).

Il 18 febbraio 2014 (doc. 68) il dr. med. __________, FMH in chirurgia della mano, ha effettuato una legamentoplastica per stabilizzare il tendine estensore ulnare del carpo secondo Spinner Kaplan.

La diagnosi era di instabilità dell'estensore ulnare del carpo a destra su rottura del VI retinacolo degli estensori.

L'assicurato è stato ritenuto medicalmente abile nella sua attività inizialmente al 50% (docc. 90, 91, 102), poi al 100% da fine settembre 2014 (doc. 111) e ha così ripreso a lavorare dapprima come manovale edile e in seguito, dopo avere cambiato datore di lavoro a causa del fallimento del primo, in misura del 70% come gruista e del 30% come manovale o muratore (doc. 114).

1.2. Il 20 novembre 2015 l'assicurato, mentre scendeva dalla scala di un ponteggio, è scivolato ed è caduto in avanti da un'altezza di un metro e mezzo ed è atterrato con le mani piegate all'indietro, infortunandosi ad entrambi i polsi (doc. 114).

CO 1 ha riconosciuto la propria responsabilità come ricaduta dell'infortunio del 2013 che già si era preso a carico (doc. 129).

Lamentando ancora dolori al polso destro, il 13 febbraio 2017 (doc. 139) il dr. med. __________ ha sottoposto l'assicurato a un intervento di sinovialectomia degli estensori e stabilizzazione dell'estensore ulnare del carpo al polso destro.

Dalle visite di controllo (docc. 144 e 149) è risultato che la guarigione procedeva bene e il 24 luglio 2017 (doc. 157), per non essersi presentato a un nuovo consulto specialistico, CO 1 ha ritenuto l'assicurato abile in misura completa dal 10 luglio 2017. Al consulto del 29 agosto 2017 (doc. 160) il chirurgo della mano che l'ha operato ha attestato l'avvenuta guarigione.

1.3. A fronte della persistenza dei disturbi al polso destro, che sono stati indagati dal dr. med. __________ il 21 febbraio 2018 (doc. 172), il 16 luglio 2018 (doc. 171) l'avv. RA 1 ha chiesto all'assicuratore infortuni, visto che la situazione non era ancora stabilizzata, di riaprire il caso di infortunio del 2013 e di effettuare ulteriori accertamenti.

Con decisione formale del 9 novembre 2018 (doc. 185), confermata dalla decisione su opposizione del 7 marzo 2019 (doc. 195), l'istituto assicuratore ha ritenuto che i disturbi ancora denunciati da RI 1 erano privi di sufficiente sostrato organico oggettivabile e quindi non erano più in nesso causale con l'evento del 19 luglio 2013. L'assicurato è stato considerato abile in misura completa dal 10 luglio 2017 e l'amministrazione ha dichiarato estinto il proprio obbligo a prestazioni dal 29 agosto 2017 come indicato dal dr. med. __________.

Il ricorso del 2 aprile 2019 di RI 1 è sfociato nella STCA 35.2019.51 del 17 ottobre 2019, in cui il Tribunale ha ritenuto che i disturbi di natura ortopedica non erano in correlazione con un danno organico oggettivabile di origine infortunistica. Tuttavia, non essendo stato approfondito l'aspetto neurologico dei disturbi lamentati dall'assicurato all'estremità superiore destra, il ricorso è stato accolto e gli atti sono stati rinviati all'assicuratore per un approfondimento peritale esterno.

1.4. Sulla base dell'esito della perizia neurologica esperita il 21 luglio 2020 (doc. 225) dal dr. med. __________, il 24 settembre 2020 (doc. 236) CO 1 ha deciso che i disturbi lamentati al polso destro non potevano essere messi in relazione causale probabile con l'evento del 19 luglio 2013, perciò non poteva prendere a carico gli accertamenti eseguiti ed eventuali controlli futuri.

L'assicurato è stato considerato abile in misura completa per i soli postumi infortunistici dal 10 luglio 2017 come già comunicato e il caso chiuso dal 24 luglio 2017.

1.5. Con decisione su opposizione del 19 novembre 2020 (doc. A2) l'assicuratore ha respinto l'opposizione del 20 ottobre 2020 (doc. 238) dell'assicurato, secondo cui i suoi disturbi (iposensibilità sul dorso del polso, gonfiore delle dita, parestesie, forza limitata, dolori, ecc.) sono stati rilevati dai vari medici che ha consultato. L'opponente ha perciò contestato le conclusioni del perito neurologo e che fosse abile al 100% dal 10 luglio 2017.

CO 1 ha rilevato che il perito è giunto alla conclusione che l'assicurato non presentava alcun danno alla salute di natura neurologica e le sue contestazioni non erano in grado di mettere in dubbio l'analisi effettuata dal neurologo, visto che l'interessato si era limitato a ricordare la sintomatologia soggettiva, tuttavia già nota al perito, che non permetteva di ammettere l'esistenza di un danno alla salute. Se così fosse stato, il TCA avrebbe accolto il ricorso anziché disporre una valutazione peritale, che risultava chiara e non lasciava alcun dubbio sul fatto che i disturbi fatti valere non trovavano alcuna correlazione dal lato neurologico come indicato dal perito.

Pertanto, la causalità adeguata è stata esaminata in virtù della DTF 115 V 133 ed è stata rifiutata, non essendo adempiuto nessuno dei quattro criteri giurisprudenziali validi in caso di infortunio di grado medio al limite della categoria inferiore.

1.6. RI 1 si è rivolto al TCA patrocinato dall'avv. RA 1, chiedendo in via principale di riconoscere il nesso causale naturale e adeguato tra il danno e l'infortunio del 19 luglio 2013.

In via subordinata, l'insorgente ha chiesto di rinviare gli atti all'CO 1 per procedere a nuovi accertamenti medici e definire poi le prestazioni di diritto, quali la rendita di invalidità e l'indennità per la menomazione dell'integrità.

Il ricorrente ha riproposto le argomentazioni espresse nel suo ricorso del 2 aprile 2019 e le considerazioni tratte dal Tribunale nella sentenza del 17 ottobre 2019 e ha contestato la validità delle conclusioni del dr. med. __________ che, a suo dire, avrebbe omesso di valutare correttamente la situazione clinica nonché le affezioni soggettive e oggettive che egli ha presentato.

Inoltre, l'assicurato ha contestato che l'assicuratore si sia limitato a prendere atto delle conclusioni del neurologo senza rivalutare l'insieme della sua situazione medica. Infatti, la decisione su opposizione che ne è risultata era lacunosa e non attendibile, parziale, obsoleta in merito agli aspetti medici. A distanza di due anni dall'ultima valutazione e tenuto conto delle sue osservazioni formulate con l'opposizione, per il ricorrente l'amministrazione avrebbe dovuto approfondire nuovamente l'insieme delle rilevanze mediche aggiornando gli atti medici in maniera interdisciplinare e svolgendo nuove investigazioni strumentali, visto che la sentenza del TCA ha annullato la precedente decisione su opposizione. Pertanto, non è sufficiente che l'assicuratore abbia discusso la sua situazione unicamente dal profilo neurologico senza entrare nuovamente nel merito delle problematiche funzionali e algiche. Avrebbe dovuto approfondire e aggiornare l'insieme delle risultanze mediche tenuto conto delle costanti affezioni che egli ha riferito e del fatto che lo stesso medico fiduciario ha limitato dal profilo temporale le proprie conclusioni al momento attuale, perciò a due anni di distanza la diagnosi di instabilità medio carpica doveva essere riverificata.

Secondo il ricorrente, l'assenza di una patologia di origine neurologica non permetteva da sola di negare l'esistenza di un legame causale tra i disturbi lamentati e l'infortunio e quindi di negare la responsabilità assicurativa di CO 1.

I crepitii, l'iposensibilità e il gonfiore del polso destro, a torto non considerati dall'assicuratore, sono delle affezioni oggettive e oggettivabili che confermano l'esistenza di affezioni post infortunistiche con impatto negativo sulla capacità lavorativa almeno in ambito pesante come quello di cantiere e quindi non devono portare a escludere l'esistenza di un nesso di causalità naturale con l'evento traumatico. L'istruttoria medica è stata lacunosa e non è dunque possibile ritenere l'assenza di postumi infortunistici oggettivi a livello dell'arto superiore destro.

In conclusione, l'evento infortunistico è stato la causa che ha provocato il danno alla salute.

Accertata pertanto la causalità naturale, la causalità adeguata deve essere anch'essa ammessa, perciò la responsabilità dell'assicuratore deve essere riconosciuta.

1.7. Nella risposta del 25 gennaio 2021 (doc. III) CO 1 ha chiesto al Tribunale di respingere il ricorso.

L'assicuratore ha osservato che, dato che il TCA, per la parte ortopedica, ha fatto proprie le conclusioni del medico __________, non gli si può muovere alcun rimprovero per non avere predisposto alcun accertamento bidisciplinare o non avere aggiornato l'ambito ortopedico.

Il ricorrente si è limitato a contestare le conclusioni del perito neurologo, senza però fornire alcun argomento a sostegno.

In assenza, perciò, di elementi atti a mettere in dubbio l'analisi effettuata dal perito, conformemente alla giurisprudenza di cui alla DTF 135 V 465 consid. 5.1 l'amministrazione ha esaminato la causalità adeguata alla luce dei principi applicati in caso di alterazioni dello sviluppo psichico secondo la DTF 115 V 133.

Pertanto, la richiesta ricorsuale di ammettere la causalità adeguata in base al corso ordinario delle cose e all'esperienza generale della vita non può essere seguita, poiché contraria alla giurisprudenza in materia.

1.8. Chieste (docc. V e VII) e ottenute delle proroghe (docc. VI e VIII), il 24 febbraio 2021 (doc. IX) il ricorrente ha contestato le affermazioni dell'assicuratore resistente, confermandosi nelle proprie allegazioni, anche alla luce del rapporto medico del 31 marzo 2021 (doc. XI/1) del dottor __________, chirurgo ortopedico, che egli ha prodotto al TCA pendente causa.

1.9. Il 13 aprile 2021 (doc. XIII) l'assicuratore ha osservato che la nuova valutazione medica non conteneva nessun elemento atto a mettere in dubbio il referto peritale.

Inoltre, esso ha ricordato che il TCA gli ha ordinato di disporre una valutazione neurologica e che per la parte ortopedica ha confermato le conclusioni tratte dal medico __________, secondo cui i disturbi lamentati dall'assicurato non potevano essere spiegati dal lato organico.

L'amministrazione ha infine rilevato che dal profilo neurologico il dr. med. __________ non ha riscontrato alcun danno e che il dottor __________ è un chirurgo specialista in ortopedia, che non si è confrontato con il referto dello specialista in neurologia.

1.10. L'insorgente non ha formulato ulteriori osservazioni (doc. XIV).

considerato in diritto

2.1. Oggetto del contendere è verificare se l'assicuratore infortuni ha correttamente ritenuto che i disturbi lamentati dall'interessato non trovassero una correlazione naturale dal profilo neurologico, oltre che ortopedico, con l'evento del 19 luglio 2013 e che neppure vi fosse una causalità adeguata non essendo dati i criteri giurisprudenziali per ammettere la realizzazione di un infortunio di grado medio al limite della categoria inferiore. Pertanto, ritenendo che i disturbi al polso destro lamentati dall'assicurato non potessero essere messi in relazione causale con l'evento del 19 luglio 2013, l'assicuratore ha chiuso il caso dal 29 agosto 2017.

2.2. Secondo l'art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono effettuate in caso d'infortuni professionali, d'infortuni non professionali e di malattie professionali.

2.3. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).

Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.

È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).

Ne discende che ove l'esistenza di un nesso di causalità tra infortunio e danno sia possibile, ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato deve essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).

L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:

• quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);

• quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine).

(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).

Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente.

Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).

2.4. In virtù dell'art. 11 OAINF, l'assicuratore LAINF è tenuto a riprendere l'erogazione delle prestazioni assicurative in caso di ricadute o conseguenze tardive (Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), 1992, p. 71 e A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 277).

Né la LAINF né l'OAINF prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la pretesa potrà essere fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze tardive appaiono, per la prima volta, dieci o vent'anni dopo l'infortunio assicurato, e ciò indipendentemente dal fatto che, a quel momento, l'interessato sia o meno ancora assicurato. Rilevante è soltanto l'esistenza di un nesso di causalità (STFA U 122/00 del 31 luglio 2001).

Nella sentenza pubblicata in RAMI 1994 U 206, p. 326ss., il TFA ha precisato che, trattandosi di una ricaduta, la responsabilità dell'assicuratore infortuni non può essere ammessa soltanto sulla base del nesso di causalità naturale riconosciuto in occasione del caso iniziale. Spetta piuttosto a colui che rivendica le prestazioni dimostrare l'esistenza di una relazione di causalità naturale fra i “nuovi disturbi” e l'infortunio assicurato. Soltanto qualora il nesso di causalità è provato secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, può essere riconosciuto un ulteriore obbligo prestativo a carico dell'assicuratore infortuni. In assenza di prove, la decisione sarà sfavorevole all'assicurato, il quale intendeva derivare diritti da un nesso di causalità naturale rimasto indimostrato.

2.5. Nell'evenienza concreta, su rinvio del TCA deciso nella sentenza 35.2019.51 del 17 ottobre 2019, l'assicuratore infortuni ha sottoposto l'assicurato a una perizia neurologica, affidando il compito al dr. med. __________, FMH in neurologia, che ha visitato l'interessato il 16 luglio 2020.

Nel rapporto del 21 luglio 2020 (doc. 225) il perito ha riassunto gli atti medici a sua disposizione, ha esposto l'anamnesi, i disturbi attuali, l'anamnesi sistemica, lavorativa, sociale, personale e familiare. Egli ha riportato gli esiti dell'esame clinico neurologico della testa, delle estremità superiori e inferiori.

Sono pure descritti i risultati degli esami elettroneurografici.

Nella sua valutazione, l'esperto ha riassunto i fatti dalla caduta del 19 luglio 2013 in poi e ha in particolare evidenziato che le parestesie e le disestesie sul dorso della mano, con parestesie lungo il ramo dorsale del nervo ulnare che sono state individuate dal dr. med. __________ il 23 febbraio 2018, non sono più state individuate all'esame clinico neurologico che egli ha condotto.

In quell'occasione l'assicurato non ha riferito molto precisamente di dolori dipendenti dal carico del polso destro con irradiazioni all'avambraccio, specialmente nei movimenti ulnari del polso destro; ha dimostrato che questi movimenti provocavano dei crepitii. Egli ha affermato che tutte le dita della mano destra si gonfiavano e dal secondo intervento chirurgico subìto costanti parestesie si presentavano su tutta la mano, la cui forza era limitata, ma non lamentava dolori continui.

L'interessato ha riferito un'ipoestesia al tatto sul dorso del pollice destro e sul dorso del polso destro, che la cicatrice sul dorso del polso era dolente alla pressione. Le neurografie sensomotorie erano nel complesso normali, perciò secondo lo specialista non è stata comprovata alcuna lesione dei nervi periferici. La riferita iposensibilità al tatto sul dorso del pollice destro non poteva quindi essere oggettivata e non poteva essere ricondotta a un chiaro correlato neurologico.

In conclusione, dal profilo neurologico non è stato possibile comprovare a quel momento alcuna lesione nella zona del sistema nervoso centrale o periferico quale possibile conseguenza dell'infortunio del 19 luglio 2013. L'iposensibilità riferita dall'assicurato sul dorso del pollice destro non poteva essere a quel momento ricondotta a un chiaro correlato neurologico, per esempio nel senso di una lesione distale sensitiva del nervo radiale, non c'erano nemmeno indizi per una lesione prossimale nella zona della radice o del plesso o centrale quale causa di questi disturbi di sensibilità alla mano destra. Il disturbo della sensibilità descritto dal dr. __________ il 21 febbraio 2018 nella zona del ramo dorsale del nervo ulnare destro non poteva essere più dimostrato al momento della perizia. Anche questi risultati incostanti nel decorso indicavano che non era insorta alcuna lesione organico-strutturale nella zona del sistema nervoso centrale o periferico a causa dell'infortunio del 19 luglio 2013. I disturbi dell'assicurato non potevano essere ricondotti attualmente dal profilo neurologico a una chiara diagnosi a carico del sistema nervoso. Di conseguenza, dal punto di vista neurologico non v'erano più a quel momento diagnosi derivanti dall'infortunio e dal profilo del sistema nervoso la capacità lavorativa in qualsiasi attività non era attualmente limitata.

Dal profilo neurologico l'assicurato non presentava segni di un aggravamento o manifestazioni simili.

Il perito non ha perciò posto alcuna diagnosi neurologica con e senza influsso sulla capacità lavorativa.

Nel rispondere alle domande peritali sottopostegli dall'CO 1, il neurologo ha affermato che le parestesie e le disestesie del dorso della mano destra non potevano essere diagnosticate chiaramente dal punto di vista neurologico, perciò non potevano essere messe in relazione con probabilità preponderante con l'infortunio del 19 luglio 2013.

Nelle osservazioni a questa perizia, l'8 settembre 2020 (doc. 235) l'assicurato ha ricordato di avere sempre avuto disturbi e dolori al polso destro sin dal giorno dell'infortunio, problemi che erano evidenti (iposensibilità sul dorso del polso, gonfiore delle dita, parestesie, forza limitata, dolori, ecc.) e che erano sempre stati rilevati dai vari medici che si sono occupati dell'arto. Non era pertanto possibile ritenere l'assenza di postumi infortunistici all'arto superiore destro.

Sulla scorta di questo rapporto peritale, il 24 settembre 2020 (doc. 236) l'assicuratore infortuni ha deciso che poiché i disturbi attuali al polso destro dell'assicurato non potevano essere messi in relazione causale probabile con l'evento del 19 luglio 2013, non poteva prendere a carico gli accertamenti eseguiti e gli eventuali controlli futuri. L'assicurato è stato quindi considerato abile in misura completa per i soli postumi infortunistici dal 10 luglio 2017 e il caso chiuso dal 29 agosto 2017 secondo quanto indicato dal dr. med. __________, che l'ha operato al polso destro.

Con l'opposizione del 20 ottobre 2020 (doc. 238), e con il ricorso del 5 gennaio 2021 (doc. I), l'assicurato non ha prodotto alcun nuovo referto medico. È soltanto pendente causa che è giunto al TCA il rapporto del 31 marzo 2021 (doc. XI/1) del dottor __________, medico chirurgo specialista in ortopedia e in medicina dello sport, secondo il quale l'esame obiettivo ha rilevato una articolarità delle dita normale, così come la sensibilità delle dita della mano destra. L'assicurato ha riferito dolore alla palpazione dorsale del carpo e del polso destro e il chirurgo ha rilevato un netto rumore di scatto nei movimenti di valgo-varizzazione del polso destro con dolore locale, discreto dolore alla prono-supinazione che appariva discretamente limitata. Limitata forza bruta nella chiusura e presa della mano destra per motivi antalgici. Situazione anatomo-funzionale comparativo nella norma per quanto riguardava il polso sinistro.

Il medico curante ha riferito che prima del 2013 l'assicurato non aveva mai subito traumi rilevanti al polso destro e che dopo il trauma del 2013 non ha riportato ulteriori traumi al polso destro - nel 2015 ha sofferto un trauma al polso sinistro, curato con successo e senza ulteriori conseguenze.

D'avviso del chirurgo ortopedico, le diagnosi poste dai due chirurghi della mano che hanno operato l'interessato erano simili e conseguenti. Inoltre, dopo l'inabilità lavorativa durata fino al 9 luglio 2017, per il dr. med. __________ era stata ottenuta una buona guarigione. Per il dr. med. __________, poiché la TAC del 2018 era simile alla risonanza magnetica del 2017, la situazione attuale non era più in nesso di causalità con l'infortunio del 2013.

Lo specialista curante ha puntualizzato che, indiscutibilmente, il trauma al polso destro ha causato una lesione al sesto canale del retinacolo degli estensori con lussazione dell'estensore ulnare del carpo, circostanza che ha necessitato due operazioni con complicazione di sinovite locale secondaria. Attualmente la sintomatologia clinica era assolutamente compatibile con una recidiva locale, che si manifestava con scatto doloroso alla valgo-varizzazione del polso destro e alla limitazione dolorosa della prono-supinazione. A suo dire, valutare simili la TAC del 2018 alla RMN del 2017 non indicava che il problema non esisteva, poiché sono esami statici, mentre si aveva evidenza della sintomatologia in modo dinamico.

Inoltre, in merito al nesso di causalità tra il trauma del 2013 e la situazione attuale, il chirurgo ortopedico ha osservato che risultava assolutamente evidente che, mancando ulteriori eventi traumatici anche minimi posteriori al 2013, ed essendo prima del 2013 assolutamente integro in tale sede in quanto non aveva mai lamentato disturbi in precedenza, risultava indiscutibile che i disturbi odierni assolutamente compatibili con la diagnosi iniziale fossero semplicemente una ricaduta della stessa patologia.

2.6. Per quel che concerne il valore probatorio di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate.

Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123), bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).

Per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale, mentre nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003, consid. 2.1.1).

Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento (cfr. anche Pratique VSI 2001 pag. 108 segg.).

Il Tribunale federale ha poi precisato nella DTF 135 V 465 che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici interni che si trovano alle dipendenze dell'amministrazione, a condizione che non sussista un minimo dubbio sull'affidabilità e sulla concludenza delle conclusioni contenute in tali rapporti (cfr., fra le ultime, STF 9C_168/2020 del 17 marzo 2021, consid. 5.1; STF 8C_583/2020 del 4 marzo 2021, consid. 4.1). Sempre secondo l'Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell'uomo ha dedotto dall'art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l'affidabilità dei rapporti dei medici interni all'amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.

Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).

Ancora recentemente (STF 9C_168/2020 del 17 marzo 2021, consid. 3.2; STF 8C_532/2020 del 3 febbraio 2021, consid. 4.1), l'Alta Corte ha ribadito che diversamente dai (semplici) rapporti medici interni all'assicuratore, ove è sufficiente un minimo dubbio sull'affidabilità e sulla concludenza degli stessi perché l'assicurato sia sottoposto a esame medico esterno, alle perizie esperite nell'ambito della procedura amministrativa (art. 44 LPGA) o giudiziaria da medici specialisti esterni deve essere riconosciuta piena forza probante nell'ambito dell'accertamento dei fatti, nella misura in cui non si presentano indizi concreti sull'affidabilità della perizia stessa (DTF 135 V 465 consid. 4.4 pag. 470; 125 V 351 consid. 3b/bb pag. 353). Tali perizie non possono essere messe in dubbio soltanto perché esse dovessero giungere a conclusioni diverse dai medici curanti. Rimangono riservati i casi in cui si dovesse imporre un complemento al fine di chiarire alcuni aspetti o direttamente una conclusione opposta, poiché i medici curanti lasciano emergere aspetti importanti e non solo un'interpretazione medica puramente soggettiva. A tal riguardo occorre ricordare la natura differente del mandato di cura e di perito (fra le tante sentenze, cfr. 8C_55/2018 del 30 maggio 2018 consid. 6.2 e 8C_820/2016 del 27 settembre 2017 consid. 5.3).

In merito ai rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, in ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo di trattamento anziché di perizia), in caso di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista (STF 9C_38/2008 del 15 gennaio 2009, STF 9C_602/ 2007 dell'11 aprile 2008, consid. 5.3), poiché alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, a suo favore (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, in: Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, 2010, ad art. 28a, pag. 353). Inoltre, il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano un'opinione contraddittoria non è sufficiente a rimettere in discussione una perizia ordinata dal giudice o dall'amministrazione e a imporre nuovi accertamenti (STF 9C_710/2011 del 20 marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010 consid. 3.4).

L'Alta Corte, nella sentenza 9C_142/2008 del 16 ottobre 2008 -concetto ribadito ancora nella STF 9C_721/2012 del 24 ottobre 2012 in un caso ticinese -, trattandosi delle divergenze di opinione tra medici curanti e periti interpellati dall'amministrazione o dal giudice, ha precisato quanto segue:

" (…) On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels (ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352) qui permettent de leur reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient de rappeler qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175; SVR 2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai 2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de l'expert. (…)".

Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).

2.7. Nella concreta evenienza, il TCA constata che la decisione su opposizione impugnata trova fondamento nel rapporto peritale del 21 luglio 2020 del dr. med. __________, neurologo che l'assicuratore ha incaricato dopo il rinvio del 17 ottobre 2019.

Lo specialista ha indagato approfonditamente le condizioni di salute del ricorrente dal profilo neurologico, eseguendo un esame clinico neurologico alla testa e ai nervi cranici, alle estremità superiori e a quelle inferiori, come pure al tronco.

Per gli arti superiori, il perito ha riscontrato una iposensibilità al tatto sul dorso del pollice al confronto con l'altro lato di limitata entità, un'iposensibilità al tatto anche sul dorso del polso destro, la cicatrice sul dorso del polso destro era diffusamente dolente a un leggero sfioramento senza un punto preciso di dolore. La sensibilità per il dolore, la posizione e la vibrazione erano simmetricamente normali.

L'esperto ha pure condotto degli esami elettroneurografici dai quali ha concluso che la neurografia sensomotoria distale del nervo mediano a destra, la neurografia sensomotoria del nervo ulnare a destra e la neurografia sensitivo-antidromica distale su entrambi i lati erano normali.

Non essendo possibile dimostrare una lesione dei nervi periferici non era possibile oggettivare l'iposensibilità al tatto riferita dal ricorrente sul dorso del pollice della mano destra e quindi questo disturbo non poteva essere ricondotto a un problema neurologico, per esempio a una lesione sensitiva distale del nervo radiale.

All'esame clinico neurologico il dr. med. __________ non ha più riscontrato le parestesie e le disestesie sul dorso della mano di cui ha riferito il dr. med. __________, chirurgo della mano, nel suo rapporto del 21 febbraio 2018.

Il perito non ha pertanto rilevato alcuna lesione del sistema nervoso centrale o periferico quale possibile conseguenza dell'infortunio del 2013 e quindi le parestesie e le disestesie lamentate dal ricorrente non potevano essere ricondotte a una chiara diagnosi a carico del sistema nervoso, tanto che egli non ha posto alcuna diagnosi neurologica e perciò da questo profilo la capacità lavorativa dell'assicurato era totale.

2.8. Nell'opposizione del 20 ottobre 2020 l'assicurato ha respinto le conclusioni dell'assicuratore infortuni che si è basato unicamente sulla perizia del dr. __________, che egli ha contestato, perché degli aspetti oggettivi, quali il crepitio e il gonfiore della mano, dimostravano che non era possibile che il neurologo non avesse potuto diagnosticare le parestesie e le disestesie del dorso della mano destra.

A dire dell'insorgente, il decorso medico ha dimostrato la positiva ripresa dall'infortunio per il ginocchio destro e il polso sinistro, ma per il polso destro ha sempre lamentato dei problemi funzionali. Egli ha osservato che le affezioni di cui soffriva alla mano destra erano evidenti e medicalmente accertate. Inoltre, l'assicurato ha affermato che lo stesso medico fiduciario aveva ammesso che erano oggettivabili il crepitio e il gonfiore della mano che, stante la dinamica dell'infortunio, delle cure, degli interventi chirurgici e del decorso medico confermavano l'esistenza di affezioni post infortunistiche.

Con il ricorso del 5 gennaio 2021 l'assicurato ha ricordato le diagnosi di instabilità mediocarpica del polso destro su probabile trauma contusivo/distorsivo nel 2013; stato dopo escissione ganglion dorsale; stato dopo stabilizzazione estensione ulnare del carpo a destra su rottura del retinacolo estensori; stato dopo plastica dell'estensore ulnare del carpo e tenosinovectomia degli estensori comuni delle dita marzo 2017.

Pertanto, tanto i disturbi algici e funzionali quanto le parestesie e le disestesie a livello dell'estremità superiore destra, a suo dire non potevano portare a concludere per l'assenza di postumi infortunistici oggettivi a quell'arto.

2.9. Queste affermazioni rimangono delle mere congetture del ricorrente, non essendo suffragate da alcun certificato medico.

In effetti, né con l'opposizione né con il ricorso l'assicurato ha messo validamente in dubbio le dettagliate, chiare e complete conclusioni tratte dal perito neurologo. Egli si è infatti limitato a contestarle ribadendo i suoi disturbi attuali, ma non è stato in grado di comprovarli oggettivandoli con referti medici contrari.

Il solo rapporto medico che l'interessato ha prodotto pendente causa è stato reso da un chirurgo ortopedico, che però non si è debitamente confrontato con l'esame effettuato dal neurologo nominato quale perito dall'assicuratore infortuni. Il dottor __________ ha infatti evidenziato che le diagnosi poste dai dr. med. __________ e __________ erano simili e conseguenti l'una dall'altra e che la sintomatologia lamentata dall'assicurato era compatibile con una recidiva locale, che si manifestava con scatto doloroso alla valgo-varizzazione del polso destro e con una limitazione dolorosa della prono-supinazione.

Al riguardo occorre ricordare che, per poter parlare di lesioni traumatiche oggettivabili dal punto di vista organico, i risultati ottenuti devono essere confermati da indagini effettuate per mezzo di apparecchiature diagnostiche o di immagine radiologica e i metodi utilizzati riconosciuti scientificamente (STF 8C_421/2009 del 2 ottobre 2009 consid. 3 e sentenze ivi citate; cfr. pure DTF 134 V 109 consid. 9 p. 122).

In questo senso, in una sentenza pubblicata in SVR 2009 UV Nr. 18, il Tribunale federale ha precisato che reperti clinici quali miogelosi, dolori alla digitopressione del collo oppure limitazioni nella mobilità del rachide cervicale, non possono di per sé essere qualificati quale chiaro substrato organico dei disturbi (si veda pure la STF 8C_416/2010 del 29 novembre 2010, consid. 3.2).

L'Alta Corte ha altresì statuito che nemmeno le cefalee costituiscono la prova della presenza di un danno organico di natura infortunistica, sebbene esse possano essere classificate secondo la Classificazione Internazionale delle Cefalee (ICHD-II) della International Headache Society (SVR 2008 UV Nr. 2; STF 8C_680/2010 del 4 febbraio 2011 consid. 3.2; in materia di cefalee, si veda pure la DTF 140 V 290).

Nella sentenza U 273/06 del 9 agosto 2006, al considerando 3.3 il TFA ha confermato che, per costante giurisprudenza, la neuropsicologia non è di per sé atta a dimostrare l'esistenza di disfunzioni cerebrali organiche derivanti da un infortunio.

In simili condizioni, la presenza di un netto rumore di scatto nei movimenti di valgo-varizzazione del polso destro rilevata dal dr. __________ unicamente con un esame clinico, non è atta a dimostrare che i disturbi lamentati dal ricorrente siano in nesso di causalità con un danno alla salute oggettivabile di natura ortopedica.

Lo stesso dicasi per l'iposensibilità, il gonfiore, i disturbi algici e funzionali, le parestesie e le disestesie, tuttavia mai documentati.

Inoltre, come osservato dal perito, l'ambito neurologico a cui questi disturbi appartengono non è mai stato indagato, essendo la tematica stata analizzata soltanto dal profilo ortopedico.

In effetti, anche pendente causa il ricorrente ha prodotto il parere di un chirurgo ortopedico. Ciò nonostante, per contrastare la valutazione del dr. med. __________, l'insorgente avrebbe dovuto mettere in dubbio le affermazioni del neurologo apportando il referto di uno specialista nella medesima materia, mentre il dr. __________, oltre a non pronunciarsi sugli esiti della valutazione neurologica, in quanto chirurgo ortopedico non era in grado di mettere validamente in dubbio le considerazioni del neurologo.

Pertanto, in assenza di elementi oggettivi che fanno sorgere dei dubbi concreti sulle conclusioni tratte dal perito, il Tribunale non ha motivo di non attribuire pieno valore probatorio all'esame peritale effettuato il 16 luglio 2020 da uno specialista in materia.

Ciò stante, resta pure valido l'esame dell'aspetto ortopedico chiarito con la sentenza del 2019, in cui il TCA ha giudicato che la sospetta presenza di un'instabilità mediocarpica individuata dal dr. med. __________ è stata evasa due giorni dopo con la TAC del 23 febbraio 2018 (doc. 190), che non ha evidenziato alcuna patologia. Pertanto, come ha rilevato il medico fiduciario un anno dopo (doc. 194), la diagnosi del chirurgo della mano rimaneva una mera diagnosi clinica, non supportata da dati strumentali e quindi non era stata posta con una probabilità preponderante.

Da quanto precede discende che l'esame specialistico in ambito neurologico non ha permesso di rilevare reperti oggettivabili atti a spiegare la sintomatologia algica indicata dal ricorrente.

Pertanto, anche dal profilo neurologico, non v'è un danno alla salute oggettivabile. In altre parole, i disturbi presentati dal ricorrente sono risultati privi di sostrato organico oggettivabile.

2.10. Il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra l'evento dannoso e il danno alla salute.

Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando, secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze citate).

Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., pagg. 51-53).

La giurisprudenza ha inoltre stabilito che in caso di danno alla salute fisica, dal momento in cui è accertata la causalità naturale il nesso di causalità è generalmente ammesso (DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungs-rechts, in SZS 2/1994, p. 104s; M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungs-recht [SBVR], n. 39).

Per contro, la giurisprudenza ha elaborato più criteri per valutare l'adeguatezza del nesso di causalità tra un infortunio e dei disturbi psichici sviluppati successivamente dalla vittima. Essa ha dapprima classificato gli infortuni in tre categorie, a seconda della dinamica: gli infortuni insignificanti o leggeri (per esempio, una caduta o scivolata banale), gli infortuni di media gravità e gli infortuni gravi. Per procedere a tale classificazione, non si deve considerare il modo in cui l'infortunio è stato vissuto dall'interessato, ma piuttosto l'evento traumatico in quanto tale da un punto di vista oggettivo. In presenza di un infortunio di media gravità, occorre prendere in considerazione un certo numero di criteri, di cui i più importanti sono:

• le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio;

• la gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;

• la durata eccezionalmente lunga della cura medica;

• i disturbi somatici persistenti;

• la cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;

• il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;

• il grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.

Non in ogni caso è necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti. La presenza di un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso di causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della categoria degli eventi gravi. Per contro, in presenza di un infortunio che si situa al limite di quelli insignificanti o leggeri, le circostanze da considerare devono cumularsi oppure rivestire un'importanza particolare affinché si possa ammettere il carattere adeguato del nesso di causalità (DTF 115 V 140, consid. 6c/aa e bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid. 4c; RAMI 2002 U 449, p. 53ss. consid. 4a).

2.11. La più recente giurisprudenza federale applica la prassi relativa all'evoluzione psichica abnorme conseguente a infortunio nei casi in cui l'esistenza dei disturbi denunciati dalla persona assicurata è sì stata attestata da medici specialisti, ma non oggettivata mediante accertamenti strumentali e radiologici scientificamente riconosciuti. Secondo l'Alta Corte, in quei casi l'assenza di postumi organici oggettivabili non esclude a priori l'esistenza di un nesso di causalità naturale con l'evento traumatico in questione (SVR 2012 UV Nr. 5 consid. 5.1 e riferimenti ivi menzionati). L'esame della causalità naturale viene però momentaneamente sospeso, per procedere a un esame particolare dell'adeguatezza del nesso causale. Se da tale esame emerge non essere dato il necessario nesso di causalità adeguata, si può rinunciare a esperire ulteriori indagini sulla questione della causalità naturale tra l'infortunio e i disturbi lamentati (DTF 135 V 465 consid. 5.1).

Ad esempio, questo principio è stato applicato dall'Alta Corte nella sentenza 8C_267/2009 del 26 gennaio 2010 consid. 4.3, riguardante dei disturbi visivi denunciati da un assicurato che era stato spinto contro un muro da una terza persona. Ammessa l'esistenza del nesso di causalità naturale in quanto attestata da due neuro-oftalmologi attivi a livello universitario e constatata la mancata oggettivazione di un danno alla salute organico, il Tribunale federale ha esaminato il caso dal profilo della causalità adeguata in applicazione della “psico-prassi” (e non di quella relativa ai traumi cranio-cerebrali siccome l'assicurato aveva lamentato una semplice contusione cranica), per giungere alla conclusione che l'adeguatezza non era data.

Nella STF 8C_291/2012 dell'11 giugno 2012, la Massima Istanza ha deciso in questo stesso modo, a proposito di una fattispecie in cui i disturbi lamentati dall'assicurato all'arto inferiore sinistro, riferibili secondo gli specialisti a un dolore neuropatico provocato dall'infortunio, non avevano potuto essere oggettivati né neurologicamente né mediante esami strumentali per immagini.

Infine, nella DTF 138 V 248 il Tribunale federale, modificando la propria giurisprudenza, ha stabilito che in presenza di acufeni non attribuibili a una specifica affezione organica oggettivabile, il nesso di causalità adeguata con l'infortunio non può essere ammesso senza aver fatto l'oggetto di un esame particolare, al pari di quanto avviene per altri quadri clinici senza prova di deficit organico.

2.12. In assenza di un sufficiente sostrato organico oggettivabile, come è il caso nella presente fattispecie (cfr. consid. 2.9), occorre dunque effettuare un esame specifico dell'adeguatezza secondo i criteri applicabili in caso di evoluzione psichica abnorme conseguente a infortunio (DTF 115 V 133).

Secondo la giurisprudenza federale, l'esame dell'adeguatezza del legame causale può però avvenire, al più presto, quando l'assicuratore contro gli infortuni, in virtù dell'art. 19 cpv. 1 LAINF, è tenuto a chiudere un caso (con interruzione delle prestazioni di corta durata). Tale momento è dato quando dalla continuazione della cura medica non vi è più da attendersi dei sensibili miglioramenti e quando eventuali provvedimenti integrativi dell'assicurazione per l'invalidità si sono conclusi. L'Alta Corte ha inoltre precisato che la questione del “sensibile miglioramento” di cui all'art. 19 cpv. 1 LAINF va valutata in funzione dell'entità del previsto aumento oppure del ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui quest'ultima è pregiudicata dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109 consid. 4.3 e riferimenti).

Nel caso concreto, non sono in discussione provvedimenti integrativi dell'AI, motivo per cui è determinante il momento in cui si è stabilizzato lo stato di salute dell'insorgente.

Dagli atti emerge che l'assicuratore ha posto termine alle proprie prestazioni su indicazione del dr. med. __________, che il 29 agosto 2017 ha ritenuto raggiunta la guarigione locale.

Non risulta, inoltre, che dopo quella data l'assicurato si sottoponeva a particolari terapie, in ogni caso non a terapie miranti a migliorare notevolmente i disturbi infortunistici.

Assodato, dunque, che all'amministrazione non può essere rimproverato di aver prematuramente chiuso la pratica al 29 agosto 2017, in assenza di un sufficiente sostrato organico oggettivabile, in ossequio alla giurisprudenza evocata al consid. 2.11, occorre procedere a un esame specifico dell'adeguatezza, secondo i criteri applicabili in caso di evoluzione psichica abnorme conseguente a infortunio (DTF 115 V 133).

Con la decisione su opposizione impugnata, l'assicuratore infortuni resistente ha ipotizzato che (anche) attribuendo l'evento di cui è stato vittima il ricorrente alla categoria degli infortuni di media gravità ma al limite di quelli leggeri, anziché a quella degli infortuni di poca gravità, la causalità adeguata deve essere rifiutata, non essendo adempiuto nessuno dei criteri elaborati dalla giurisprudenza federale, che ne richiede almeno quattro.

L'insorgente non ha sollevato alcuna specifica obiezione, né a proposito della classificazione dell'infortunio decisa dall'istituto assicuratore né in merito alla pretesa mancata realizzazione dei criteri di rilievo, avendo preteso che la causalità adeguata sia ammessa in base al corso ordinario delle cose e dell'esperienza generale della vita, visto che il crepitio, l'iposensibilità e il gonfiore erano affezioni oggettivabili post infortunistiche.

2.13. Nell'esaminare l'adeguatezza del legame causale, bisogna avantutto procedere alla classificazione dell'infortunio occorso al ricorrente.

Nell'apposito questionario il 28 agosto 2013 (doc. 15) l'assicurato ha dichiarato che "Mentre scendevo la gradinata del cantiere di lavoro scivolavo accidentalmente". Nel certificato medico LAINF del giorno precedente (doc. 14) il medico curante ha aggiunto "battendo il ginocchio destro e il polso destro".

Nel verbale del colloquio avuto il 27 novembre 2013 (doc. 36) dall'assicurato con un collaboratore dell'assicuratore infortuni, risulta quanto segue:

" Mi ero recato presso il magazzino a prendere un pannello che dovevamo utilizzare sul cantiere.

Mentre scendevo da una scarpata relativamente ripida, ero scivolato ed ero caduto.

Cadendo avevo sottoposto il ginocchio destro ad un movimento di torsione e successivamente l'avevo picchiato sul terreno fatto di terra e sassi.

(…).

Inoltre il polso destro mi era rimasto schiacciato sotto la schiena, poiché nel tentativo di proteggermi dalla caduta avevo messo la mano destra all'indietro.

Cadendoci sopra, oltre che schiacciarlo, il polso l'avevo piegato in maniera inusuale e forzata verso l'interno.".

Secondo la giurisprudenza, una normale caduta oppure scivolata va generalmente classificata tra gli infortuni leggeri con la conseguenza che l'adeguatezza del nesso causale tra il sinistro e i disturbi psichici deve essere senz'altro negata (DTF 115 V 133 consid. 6a).

Sono per contro stati classificati nella categoria intermedia propriamente detta sino a quella medio-grave, gli infortuni in cui l'assicurato è caduto da un'altezza di più metri riportando importanti lesioni oppure fratture (per una panoramica sulla giurisprudenza in materia di cadute, si veda la RAMI 1998 U 307 p. 449 consid. 3a).

È stato infine classificato fra gli infortuni di media gravità al limite della categoria inferiore, il sinistro in cui un assicurato ha perso l'equilibrio, è caduto da un'impalcatura alta 1,2 metri e ha riportato una frattura calcaneare (RAMI 1998 U 307 p. 449). Il TFA ha deciso in questo stesso senso trattandosi della caduta di un operaio attraverso un lucernario con contusione dell'anca destra e distorsione del ginocchio destro, della caduta su una scala con una lieve frattura dislocata del setto nasale e grave commotio cerebri (STFA U 141/92 del 19 settembre 1994), nonché della caduta sulla soglia della porta con contusione dorsale e sospetta compressione vertebrale (DTF 123 V 137).

Visti i precedenti giurisprudenziali appena citati, tenuto conto della dinamica oggettiva dell'evento e precisato che, in questo contesto, non devono essere prese in considerazione le conseguenze dell'infortunio, né le circostanze concomitanti (SVR 2008 UV Nr. 8), secondo questo Tribunale, il sinistro occorso al ricorrente può essere classificato, tutt'al più, tra gli eventi di grado medio, al limite però della categoria degli infortuni leggeri o insignificanti.

In tale eventualità, il giudice è tenuto a valutare le circostanze connesse con l'infortunio secondo i criteri elaborati dal TF e qui evocati al consid. 2.10.

Per ammettere l'adeguatezza del nesso causale, è necessario che un fattore fosse presente in maniera particolarmente incisiva oppure l'intervento di più criteri.

Nella sentenza 8C_897/2009 del 29 gennaio 2010, pubblicata in SVR 2010 UV Nr. 25, al considerando 4.5 il Tribunale federale ha ribadito che - in caso di infortuni di media gravità ma che si trovano al limite della categoria di quelli leggeri -, devono essere adempiuti quattro dei sette criteri di rilievo, affinché possa essere riconosciuta l'esistenza del nesso causale adeguato.

Per quanto concerne la dinamica dell'evento traumatico, scivolando e poi cadendo lungo un dirupo mentre stava camminando, il ricorrente è caduto da un'altezza pari alla sua statura. Questo evento, in quanto tale, non può essere ritenuto né drammatico né spettacolare per come si è svolto. Si è trattato in fondo di una banale caduta partendo dalla posizione eretta.

A causa del sinistro del 19 luglio 2013, l'assicurato ha riportato una lesione del VI retinacolo degli estensori con instabilità dell'estensore ulnare del carpo. Il 18 febbraio 2014 egli è stato operato dal dr. med. __________, che ha eseguito un intervento di ricostruzione del VI retinacolo degli estensori a destra secondo Spinner-Kaplan.

Inoltre, non si può parlare né di una durata eccezionalmente lunga della cura medica, né di rilevanti complicazioni.

L'assicurato ha subito un'operazione a distanza di sei mesi dall'infortunio e si è poi sottoposto a due cicli di ergoterapia terminati nel giugno 2014, che hanno portato a una buona guarigione. Egli è infatti tornato a lavorare dapprima al 50% e da fine settembre 2014 al 100%.

È qui inoltre utile ricordare che in una sentenza del 17 maggio 1999 (U 235/97), il TFA ha comunque negato che la cura medica sia stata eccezionalmente lunga, anche se il trattamento delle lesioni organiche primarie si era concluso soltanto a distanza di un anno e cinque mesi dalla data del sinistro.

In merito al criterio dei dolori somatici persistenti, va ribadito che il ricorrente ha dichiarato di accusare crepitio, iposensibilità, gonfiore, parestesie e disestesie.

In ogni caso, anche ammettendo che il criterio dei disturbi persistenti fosse realizzato, esso non lo è comunque in un modo particolarmente intenso.

La sua sola presenza non basta perciò per ammettere l'esistenza del necessario nesso di causalità adeguata (STFA U 208/00 dell'11 gennaio 2001).

Il 20 gennaio 2016 (doc. 114) l'insorgente ha segnalato di non avere più dei dolori particolari al polso operato, ma che era comparsa una tumefazione dorsale quando lo sforzava.

Nessun elemento all'inserto permette di ravvisare gli estremi per ammettere la presenza di una cura medica errata e aggravante notevolmente gli esiti dell'infortunio.

In merito al criterio del decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute è utile sottolineare che dalla cura medica e dai notevoli disturbi non si può dedurre un decorso sfavorevole e/o delle complicazioni rilevanti. Sono inoltre necessarie delle circostanze particolari che hanno pregiudicato la guarigione. L'assunzione di molti medicamenti e l'esecuzione di diverse terapie non basta per ammettere questo criterio. Lo stesso vale per il fatto che, nonostante regolari terapie, l'assicurato lamenta ancora disturbi e non ha raggiunto una (completa) capacità lavorativa (STF 8C_80/2009 del 5 giugno 2009 consid. 6.5 e riferimenti).

In specie può rimanere indeciso se tale criterio è realizzato e quindi se l'operazione alla mano destra avvenuta nel 2014 ha portato il 13 febbraio 2017 il dr. __________ a operare l'assicurato per sinovialectomia degli estensori e stabilizzazione dell'estensore ulnare del carpo.

Infatti, anche se ciò dovesse essere il caso, in presenza di un infortunio di grado medio al limite della categoria inferiore, l'adempimento di un solo criterio non potrebbe comunque giustificare l'adeguatezza del nesso di causalità.

Visto quanto precede, questo Tribunale non può ritenere soddisfatto nemmeno il criterio del grado e della durata dell'incapacità lavorativa dovuta ai soli esiti somatici dell'infortunio assicurato. In effetti, sia prima sia dopo il primo intervento chirurgico l'assicurato ha continuato a lavorare.

Inoltre, dopo l'operazione del febbraio 2017, il 29 agosto 2017 (doc. 160) il dr. __________ ha ritenuto che la guarigione locale era ormai raggiunta e che l'interessato non sembrava presentare recidive dei disturbi precedenti.

È soltanto soggettivamente che il ricorrente ha riferito disturbi persistenti al polso e che non era più in grado di lavorare, perché neppure la TAC eseguita il 23 febbraio 2018 su mandato del dr. med. __________ ha evidenziato alcunché di patologico.

2.14. Sulla scorta delle considerazioni esposte, posto come nessuno dei criteri di rilievo sia risultato adempiuto, si deve concludere che i disturbi risultati privi di sostrato organico oggettivabile lamentati dall'insorgente dopo il 29 agosto 2017, non costituivano più una conseguenza adeguata dell'evento infortunistico occorsogli il 19 luglio 2013.

Facendo difetto l'adeguatezza, può essere lasciata aperta la questione relativa all'esistenza del nesso di causalità naturale tra l'infortunio e le conseguenze ortopediche e neurologiche (cfr., in proposito, STF 8C_289/ 2020 del 17 febbraio 2021 consid. 6.1; SVR 1995 UV Nr. 23 consid. 3c; STF U 17/07 del 30 ottobre 2007, consid. 3, U 606/06 del 23 ottobre 2007, consid. 4 e U 299/05 del 28 maggio 2007, consid. 5.2).

In conclusione, ritenuto che dal 29 agosto 2017 il ricorrente non presentava più alcun postumo dell'evento infortunistico assicurato, l'assicuratore infortuni era legittimato a porre fine al proprio obbligo a prestazioni a contare da quel giorno e, in questo senso, la decisione su opposizione impugnata deve essere confermata in questa sede.

2.15. Il 1° gennaio 2021 è entrata in vigore una modifica della LPGA. L'art. 61 lett. a LPGA prevede ora unicamente che la procedura deve essere semplice, rapida e, di regola pubblica, ma non più anche gratuita.

Su quest'ultimo aspetto, il nuovo art. 61 lett. fbis LPGA dispone che in caso di controversie relative a prestazioni, la procedura è soggetta a spese se la singola legge interessata lo prevede; se la singola legge non lo prevede il tribunale può imporre spese processuali alla parte che ha un comportamento temerario o sconsiderato.

Nel caso di specie, trattandosi di prestazioni dall'assicurazione infortuni e non essendoci nella LAINF alcuna norma specifica in merito, la procedura deve essere gratuita.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è respinto.

2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti

Ultimo aggiornamento: 06.05.2026

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