AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 35.2020.105
Data decisione, Autorità: 03.05.2021, TCA
Titolo: Decisione con la quale è stata rifiutato il diritto alla rendita e all'IMI non può essere confermata. Necessità di rinvio atti all'amministrazione affinché predisponga una perizia che accerti quali siano le patologie infortunistiche, sia dal profilo somatico che da quello psichico
Raccomandata
Incarto n. 35.2020.105
cr/DC
Lugano 3 maggio 2021
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il presidente Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattrice:
Cinzia Raffa Somaini, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 9 dicembre 2020 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 12 novembre 2020 emanata da
CO 1 rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 4 luglio 2017 RI 1, nato nel 1970, carpentiere presso la ditta __________ di __________ - e perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni presso l’CO 1 - è scivolato dallo scalino di una scala a V rovesciata da un’altezza di circa 3 metri, atterrando in piedi (doc. 1).
Nell’impatto, egli si è procurato una distorsione della caviglia destra (doc. 2).
Gli esami predisposti presso l’Ospedale __________ di __________ (rx e TAC) hanno mostrato una frattura del talo mediale e laterale fino alla superficie dell’articolazione talo-astragalica (doc. 20). L’evoluzione è stata caratterizzata da una sindrome algo-distrofica di tipo Sudeck (doc. 90).
L’Istituto assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
Eseguita la visita __________, in data 20 giugno 2018 l’assicuratore LAINF ha comunicato all’assicurato che, vista la sua ritrovata capacità lavorativa al 50%, l’indennità giornaliera sarebbe stata ricalcolata, mentre invece non era più necessaria alcuna cura medica, ad eccezione dell’assunzione di vitamine e di un’eventuale infiltrazione (doc. 134).
Successivamente, così come proposto dal dr. __________ della __________ di __________ (doc. 138), l’CO 1 ha accordato il benestare per un soggiorno riabilitativo presso la Clinica __________ di __________ (doc. 144).
Dopo avere sottoposto l’interessato ad una visita reumatologica presso il dr. __________ (doc. 187), l’CO 1 ha predisposto ulteriori accertamenti medici.
1.2. Nel frattempo, in data 6 settembre 2019 l’assicurato, a bordo della propria automobile, è andato a sbattere contro un muro (doc. 3 fascicolo 3 atti CO 1). Dal rapporto di polizia è risultato un tasso alcolemico tra 1.05 e 1.55 g/kg, oltre all’assunzione di diverse sostanze (antidepressivi, benzodiazepine, antistaminici e Z-Drugs) (doc. 9 fascicolo 3 atti CO 1).
L’Istituto assicuratore ha pure assunto il caso.
1.3. Eseguita la visita fiduciaria di chiusura, nel corso della quale è stata constatata la stabilizzazione dello stato di salute, con comunicazione del 20 agosto 2020 l’CO 1 ha proceduto alla sospensione delle prestazioni di corta durata a partire dal 1° ottobre 2020 (doc. 296).
Con decisione formale dell’8 settembre 2020, l’Istituto assicuratore si è espresso a proposito dei due eventi annunciati, considerando che, sulla scorta del rapporto della visita medica __________ del 22 luglio 2020, l’infortunio del 6 settembre 2019 non abbia lasciato postumi infortunistici oggettivabili e quindi, per lo stesso, il signor RI 1 sia da considerare abile al lavoro al 100%; quanto all’evento del 4 luglio 2017, l’CO 1, fatta astrazione dai disturbi psichici e dai disturbi organici non oggettivabili – ritenuti non in nesso causale adeguato con l’infortunio – ha rifiutato di riconoscere all’assicurato sia il diritto ad una rendita di invalidità - in difetto di un sufficiente discapito economico – sia quello ad un’indennità per menomazione dell’integrità (IMI) (doc. 311).
A seguito dell’opposizione interposta dall’assicurato, rappresentato dall’RA 1 – con la quale è stato contestato il rifiuto di assunzione di responsabilità nei confronti dei disturbi psichici, da ritenere, invece, in nesso causale con l’infortunio del 4 luglio 2017, come del resto riconosciuto dal dr. __________ (doc. 321) - in data 12 novembre 2020 l’CO 1 ha integralmente confermato la propria precedente decisione, evidenziando come, in ogni caso, al di là degli aspetti concernenti la causalità naturale, faccia difetto l’adeguatezza del nesso causale tra i disturbi psichici dell’interessato e l’evento del 4 luglio 2017 (cfr. doc. A1).
1.4. Con tempestivo ricorso del 9 dicembre 2020, RI 1 ha chiesto che la decisione su opposizione impugnata venga annullata e che gli vengano riconosciute una rendita di invalidità almeno del 15% e un’IMI almeno del 15% (doc. I).
Sostanzialmente, l’assicurato ha contestato la valutazione dell’esigibilità lavorativa espressa dal dr. __________, a suo avviso del tutto priva di attinenza con la realtà dei suoi disturbi e le relative ripercussioni sulla capacità lavorativa residua e, inoltre, in contrasto con quanto attestato dal dr. __________ e dal dr. __________.
Pure contestata l’esistenza di un mercato del lavoro ancora accessibile per l’interessato, alla luce delle sue limitazioni e della sua età.
Infine, l’assicurato ha criticato il rifiuto dell’amministrazione di riconoscergli un’IMI, basato sul solo parere di un medico fiduciario e senza tenere conto dei molteplici e divergenti pareri medici espressi da altri specialisti, segnatamente dal dr. __________ e dal dr. __________ (doc. I).
1.5. Con complemento ricorsuale del 14 dicembre 2020 l’RA 1, in qualità di rappresentante legale dell’assicurato, ha ulteriormente contestato la valutazione del dr. __________, posta a fondamento della decisione su opposizione impugnata, rilevando come la stessa sia in contraddizione con quanto certificato dal dr. __________ in data 10 dicembre 2020 (doc. III + B1-3).
1.6. L’CO 1, in risposta, basandosi anche sull’apprezzamento medico del 23 dicembre 2020 del dr. __________ (doc. V/1), ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. V).
1.7. In data 18 gennaio 2021, il rappresentante dell’assicurato ha evidenziato la discrepanza di valutazione esistente tra l’apprezzamento del dr. __________ e quanto invece ritenuto dal dr. __________ nel rapporto del 10 dicembre 2020 e nello scritto e-mail del 16 gennaio 2021 allegato (cfr. doc. VII + 1).
Per tali ragioni, il rappresentante legale ha chiesto che venga ordinata una perizia medico-giudiziale (doc. VIII).
1.8. Con osservazioni del 27 gennaio 2021 l’CO 1 ha confermato quanto già esposto nella risposta di causa, sottolineando come non vi siano sostanziali divergenze tra il dr. __________ e il dr. __________ in merito all’esigibilità, che è il punto essenziale dal profilo medico (doc. X).
Queste considerazioni dell’amministrazione sono state trasmesse all’assicurato (cfr. doc. XI), per conoscenza.
in diritto
in ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STF I 707/00 del 21 luglio 2003; STF H 335/00 del 18 febbraio 2002; STF H 212/00 del 4 febbraio 2002; STF H 220/00 del 29 gennaio 2002; STF U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STF H 304/99 del 22 dicembre 2000; STF I 623/98 del 26 ottobre 1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8 settembre 2015).
nel merito
2.2. L’oggetto della lite è circoscritto alle questioni di sapere se l’Istituto resistente era legittimato, oppure no, a negare all’assicurato il diritto ad una rendita d’invalidità e all’IMI.
2.3. Diritto a una rendita di invalidità?
2.3.1. Giusta l'art. 18 cpv. 1 LAINF, l'assicurato invalido (art. 8 LPGA) almeno al 10 per cento a seguito d'infortunio ha diritto alla rendita di invalidità.
Secondo l'art. 8 cpv. 1 LPGA, è considerata invalidità l'incapacità al guadagno totale o parziale presumibilmente permanente o di lunga durata.
Il TF, in una sentenza U 192/03 del 22 giugno 2004, pubblicata in RAMI 2004 U 529, p. 572ss., ha rilevato che l'art. 18 LAINF rinvia direttamente all'art. 8 LPGA; l'art. 8 cpv. 1 LPGA, a sua volta, corrisponde al previgente art. 18 cpv. 2 prima frase LAINF, motivo per il quale occorre concludere che non vi sono stati cambiamenti di rilievo in seguito all'introduzione della LPGA.
Da parte sua, l'art. 16 LPGA prevede, che per valutare il grado d’invalidità, il reddito che l’assicurato invalido potrebbe conseguire esercitando l’attività ragionevolmente esigibile da lui dopo la cura medica e l’eventuale esecuzione di provvedimenti d’integrazione, tenuto conto di una situazione equilibrata del mercato del lavoro, è confrontato con il reddito che egli avrebbe potuto ottenere se non fosse diventato invalido.
L'Alta Corte, nella sentenza U 192/03 del 22 giugno 2004, citata in precedenza, ha rilevato che anche l'art. 16 LPGA non ha modificato la valutazione del grado di invalidità dell'assicurato previsto dai previgenti art. 28 cpv. 2 LAI e art. 18 cpv. 2 seconda frase LAINF.
Nella stessa pronuncia la nostra Massima Istanza ha quindi concluso che in ambito LAINF la giurisprudenza relativa ai concetti di inabilità lavorativa, inabilità al guadagno e invalidità continua a mantenere la sua validità anche in seguito all'introduzione della LPGA.
Su questi aspetti si veda pure la DTF 130 V 343.
Due sono, dunque, di norma gli elementi costitutivi dell'invalidità:
il danno alla salute fisica o psichica (fattore medico)
la diminuzione della capacità di guadagno (fattore economico).
Tra il danno alla salute e l'incapacità di guadagno deve inoltre intercorrere un nesso causale adeguato (fattore causale).
Nell'assicurazione obbligatoria contro gli infortuni deve esserci inoltre un nesso causale, naturale ed adeguato, tra il danno alla salute e l'infortunio.
2.3.2. L'invalidità, concetto essenzialmente economico, si misura in base alla riduzione della capacità di guadagno e non secondo il grado di menomazione dello stato di salute.
D'altro canto, poiché l'incapacità di guadagno importa unicamente nella misura in cui dipende da un danno alla salute, la determinazione dell'invalidità presuppone preliminarmente adeguati accertamenti medici che rilevino il danno in questione.
Spetta al medico fornire una precisa descrizione dello stato di salute dell'assicurato e di tracciare un esatto quadro degli impedimenti che egli incontra nell'esplicare determinate funzioni.
Il medico indicherà per prima cosa se l'assicurato può ancora svolgere la sua professione, precisando quali sono le controindicazioni in quell'attività e in altre analoghe.
Egli valuterà finalmente il grado dell'incapacità lavorativa che gli impedimenti provocano sia nella professione attuale sia nelle altre relativamente confacenti (cfr., su questi aspetti, STF I 871/02 del 20 aprile 2004 e STF I 162/01 del 18 marzo 2002).
L'invalidità, proprio perché concetto essenzialmente economico, si misura raffrontando il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello che egli può tuttora o potrebbe realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili, in un mercato del lavoro equilibrato, dopo l'adozione di eventuali provvedimenti integrativi (cfr. art. 16 LPGA).
I due redditi da porre a raffronto sono necessariamente ipotetici. L'ipotesi deve però poggiare su solide basi, avere un fondamento oggettivo.
La giurisprudenza federale ha, più volte, confermato il principio che, nella determinazione dell'invalidità, non c'è la possibilità di fondarsi su una valutazione medico-teorica del danno alla salute dovuto all'infortunio e che occorre, sempre, basarsi sulle conseguenze economiche di tale danno.
Il TF ha avuto modo di confermare che alla perdita di guadagno effettiva in un rapporto di lavoro stabile si può far capo solo eccezionalmente, se l'assicurato può esaurire pienamente presso la ditta in cui da lungo tempo lavora tutta la sua residua capacità lavorativa (STF U 25/94 del 30 giugno 1994).
La perdita di guadagno effettiva può corrispondere alla perdita di guadagno computabile soltanto se - le condizioni sono cumulative - ogni riferimento al mercato del lavoro in generale, tenuto conto dei rapporti di lavoro particolarmente stabili, si avvera praticamente inutile, se l'assicurato esercita un'attività ragionevolmente esigibile nella quale si deve considerare che sfrutti al massimo la sua capacità di lavoro residua e se il reddito corrisponde ad una prestazione di lavoro e non a un salario sociale (RAMI 1991 U 130, p. 270ss. consid. 4a; conferma di giurisprudenza).
Le ragioni, inerenti l'azienda, che rendono impossibile l'utilizzazione ottimale della rimanente capacità di produzione, devono essere considerate soltanto se, sul mercato del lavoro generale, non esiste una possibilità d'impiego, esigibile dall'assicurato, che gli permetterebbe di valorizzare meglio la propria residua capacità di lavoro (RAMI 1991 succitata, consid. 4d).
I. Termine: reddito da invalido
La misura dell'attività che si può ragionevolmente esigere dall'invalido va valutata in funzione del danno alla salute, avuto riguardo alle circostanze personali come l'età, le attitudini psico-fisiche, l'istruzione, la formazione professionale.
Secondo la giurisprudenza, per la fissazione dei redditi ipotetici, non vanno considerate circostanze che non riguardano l'invalidità vera e propria. Particolarità quali formazione professionale o conoscenza linguistiche carenti hanno, in quest'ambito, rilevanza se sono causa di un reddito inferiore alla media. In tal caso, esse vanno o considerate nella determinazione dei due redditi da porre a confronto o non considerati affatto (RAMI 1993 U 168, p. 97ss., consid. 5a, b).
Nel valutare la possibilità di sfruttare la residua capacità lavorativa e tradurla in capacità di guadagno non si terrà conto di difficoltà contingenti del mercato del lavoro ma ci si collocherà nell'ipotesi di un mercato equilibrato, nella situazione, cioè, in cui offerta e domanda sostanzialmente si controbilancino (cfr. RAMI 1994 U 187, p. 90 consid. 2b; DTF 115 V 133; STF del 30 giugno 1994 succitata).
Specifica dell'assicurazione obbligatoria contro gli infortuni è la norma di cui all'art. 28 cpv. 4 OAINF:
" Se a causa della sua età l'assicurato non riprende più un'attività lucrativa dopo l'infortunio o se la diminuzione della capacità di guadagno è essenzialmente dovuta alla sua età avanzata, sono determinanti per valutare il grado d'invalidità i redditi che potrebbe eseguire un assicurato di mezza età vittima di un danno alla salute della stessa gravità."
II. Termine: reddito conseguibile senza invalidità:
Nel determinare il reddito conseguibile senza invalidità ci si baserà per quanto possibile sulla situazione antecedente l'infortunio. Se ne ipotizzerà l'evoluzione futura partendo dall'assunto che senza di esso la situazione si sarebbe mantenuta sostanzialmente stabile (cfr. STF del 15 dicembre 1992 nella causa G.I.M.). Ci si discosterà da questa proiezione solo se le premesse per modifiche di qualche rilievo sono già date al momento dell'infortunio o se particolari circostanze ne rendono il verificarsi altamente probabile (cfr. RAMI 1993 U 168, p. 97ss., consid. 5b; 4a, b).
Il grado di invalidità corrisponde alla differenza, espressa in percentuale, tra il reddito ipotetico conseguibile senza invalidità e quello, non meno ipotetico, conseguibile da invalido.
2.3.3. Nel caso concreto, con la decisione su opposizione impugnata, l’Istituto assicuratore ha dichiarato l’assicurato, tenuto conto dei soli postumi infortunistici, in grado di svolgere, a tempo pieno e con rendimento completo, un’attività lavorativa alternativa, compatibile con il suo danno alla salute infortunistico (doc. A1).
Tale conclusione è basata sulla visita medica di chiusura 22 luglio 2020 eseguita dal dr. __________, specialista FMH in ortopedia e traumatologia e medico __________ dell’assicuratore LAINF.
Quest’ultimo, nel referto del 18 agosto 2020, poste le diagnosi di “stato dopo distorsione della caviglia-piede destro il 4.7.2017 con frattura del talo mediale e laterale fino alla superficie dell’articolazione talo-astragalica e verso testa del talo. Articolazioni conservate, senza spostamento. Post-infortunio sviluppo di un CRPS che viene trattato conservativamente come la frattura. Sindrome CRPS tipo I. Stato dopo terapia con vitamina C e bifosfonati, Alendronato 70 mg una volta alla settimana. Calcimagon e Redoxon dal 17.10.2017 al 1° gennaio 2018. Simpaticolisi lombare a destra il 1.06.2018 con Clonidina 50 mg senza beneficio”, ha concluso che:
" Confronto alla visita del 31.07.2019 si nota un importante miglioramento per quanto concerne il CRPS che è stato valutato l’anno scorso. Dopo quasi due anni e mezzo e dopo lo sviluppo di un CRPS non sono più presenti i segni per valutare un CRPS. L’edema restante è minimo e localizzato unicamente nell’avampiede attorno al metatarsale I. Secondo i criteri di Budapest non siamo più confrontati con un CRPS. Per quanto concerne i dolori che sente dopo mezz’ora non li posso valutare oggettivamente. Alla palpazione dell’intero piede con mobilizzazione dello stesso, tutte le articolazioni, estensione e flessione e prosupinazione e torsione dell’avampiede dice di sentire unicamente un dolore puntorio dorsalmente al malleolo mediale. Questo conferma di non essere più confrontati con un CRPS/algodistrofia in modo sicuro. Anche il termotatto è nella norma come pure la sudorazione è normale. La crescita delle unghie come pure il pelo non mostrano segni per un’algodistrofia.
Si ricorda che la frattura del calcagno è guarita da anni. Questa frattura non ha coinvolto l’articolazione, che lo dimostra anche il fatto di essere in grado di camminare per mezz’ora e stare anche sulla punta dei piedi.
All’esame odierno dell’articolazione talo-calcaneare e tibio-talare non sono riuscito a provocare nessun dolore. Si nota un miglioramento confronto all’anno scorso.
Ho discusso con lui a lungo il fatto che dopo il secondo infortunio la situazione si è stabilizzata visto che respira normalmente e come mi ha confermato lui stesso non ha problemi con il respiro, a parte il fatto di non riuscire a tossire come prima. Quindi si può constatare la guarigione del secondo infortunio. Le valutazioni neurologiche come pure radiologiche non hanno portato ad un problema che possa essere legato all’infortunio.
Per quanto riguarda il primo infortunio di 3 anni fa (luglio 2017) si nota una situazione stabile e sicuramente migliorata. Per quanto riguarda unicamente le conseguenze infortunistiche (non entrando nei suoi molteplici problemi privati di tipo psichiatrico) un’attività lavorativa è giustificata.
Quando ho chiesto se lui pensa ad un rientro in qualsiasi attività lavorativa mi ha subito risposto che almeno tre medici hanno detto che non può più fare il suo precedente lavoro.
Ho spiegato che la nostra intenzione non è spingerlo a riprendere la sua precedente attività in questo stato attuale. Ma ho spiegato a lungo che un’attività lavorativa per quanto riguarda il suo piede è fattibile ed esigibile.
Per quanto concerne il secondo infortunio non persiste una inabilità lavorativa, non avendo danni oggettivabili. In particolare ho notato un’amplificazione dei sintomi e della situazione.
L’assicurato dichiara di non prendere regolarmente antidolorifici, se non al bisogno, e di assumere invece i farmaci prescritti dallo psichiatra.
Come ha notato anche il dr. __________ siamo confrontati con una situazione difficile per la problematica privata. Per il danno infortunistico al piede destro ritengo giustificata una abilità lavorativa. Tutto questo è stato spiegato anche al signor RI 1.
Di conseguenza ho espresso una esigibilità lavorativa. (…)” (Doc. 294)
A seguito di questa valutazione l’CO 1, tenuto conto dei soli postumi infortunistici - ritenuto che i disturbi soggettivi (amplificazione dei sintomi) e quelli di natura psicogena non siano da mettere in relazione causale adeguata con gli infortuni assicurati
L’assicurato, rappresentato dal RA 1, ha contestato tale decisione dell’amministrazione, evidenziando come egli possa deambulare solo con l’aiuto di un bastone, ciò che contraddice la valutazione del dr. __________ in merito ad una presunta ripresa motoria al 100% della parte lesionata. L’assicurato ha, pure, contestato la mancata presa in considerazione degli aspetti psichici, i quali vanno, invece, a suo parere considerati in nesso causale con gli infortuni annunciati all’CO 1, così come del resto espressamente riconosciuto dal dr. __________ nel referto del 24 settembre 2020. Lo specialista in psichiatria e psicoterapia ha, infatti, tra le altre cose, rilevato che “sicuramente l’infortunio ha contribuito alla slatentizzazione del disagio depressivo, pertanto la causalità adeguata è data, anche se non costituisce appunto l’unico fattore” (doc. 321).
Con la decisione su opposizione qui impugnata, l’Istituto assicuratore ha confermato la propria precedente decisione, osservando che “le conclusioni del dr. __________ non permettono di ammettere - anche se l’anamnesi remota è silente – la causalità naturale”, aggiungendo che “in ogni caso la causalità adeguata deve essere negata”.
Quanto ai postumi organici residuali, l’CO 1 ha confermato la correttezza della valutazione del dr. __________, rilevando che “essendo la frattura del calcagno ampiamente consolidata e la CRPS guarita non si vede per quali motivi l’assicurato debba deambulare con una stampella” (doc. A1).
2.3.4. In sede ricorsuale l’assicurato ha contestato le conclusioni dell’amministrazione, producendo i seguenti referti medici:
" Vi riferisco in merito al paziente soprannominato, che ho visitato su vostra richiesta il 10.04.2019.
Diagnosi:
Sindrome CRPS tipo I drt su/con:
. vecchia terminologia Sudeck stadio III
. stato dopo frattura multiframmentaria del talo dx il 4.07.2017
. stato dopo ritardi di consolidazione della frattura del talo
. stato dopo terapia con vitamina C e Bifosfonati, Alendronato 70
mg 1 volta alla settimana, Calcimagon e Redoxon dal 17.10.2017
al 01/2018 circa
. simpatologisi lombare dx il 01.06.2018 con Conclonidina 50 mg
senza beneficio
. degenza presso la Clinica di riabilitazione di __________ dal 15.01 al 13.02.2019, a detta del paziente senza beneficio
(…).
Non ritorno sull’abbondante dossier del paziente ben descritto dai Colleghi della Clinica di __________. Sicuramente egli presenta una sindrome CRPS 1 o come forse in questo caso sarebbe più adeguato parlare di un Sudeck stadio II sino a III. Ricordo che lo stadio 3 è irreversibile, caratterizzato da atrofia, piede più piccolo, persistenza dei dolori, differenza di temperatura e importante impotenza funzionale, ciò che è ben visibile con limitatissima mobilità del piede.
Penso che sia stato tentato di tutto, si potrebbe discutere se fosse stato meglio l’Alendronato o Bonviva, ma non porterebbe a molto, così come certe problematiche ritrovabili a volte negli scritti del medico di famiglia.
Purtroppo ho paura che per il paziente non vi sia molto da fare, si potrebbe provare a introdurre Lyrica 75 mg, come proposto a __________ e finora non fatto, introdurrei 75 mg 1 volta alla sera per una settimana, poi mattina e sera alzando il dosaggio fino a 600; in caso di mancato successo nel giro di tre mesi di può poi sospendere il trattamento. Ulteriori antiinfiammatori non penso porterebbero a un grosso beneficio, mentre un trattamento con Morfinoidi potrebbe portare solo un minimo beneficio sui dolori.
Per quanto concerne i Bifosfonati il paziente è già stato trattato a lungo con Alendronato.
Se vogliamo proprio provare tenterei con ancora 2 infusioni di Bonviva 3 mg i.v. al giorno 0 e dopo 2 settimane. Di fianco a questo continuerei con vitamina C che non ha effetti collaterali, resta importante il sostegno psicologico sia dovuto a componente di malattia e infortunio; mentre un’eventuale densometria ossea, come proposto dal dr. __________, andrebbe solo a carico del paziente, probabilmente nemmeno della Cassa Malati avendo avuto un trauma adeguato per questa frattura, con caduta da oltre la propria altezza.
Va sicuramente continuata la fisioterapia, se si riesce anche in acqua anche se apparentemente a __________ vi sono stati dei problemi; mentre non ho molta esperienza in merito alla radiostimolazione e soprattutto gli unici 2 casi che ho visto non hanno avuto alcun beneficio da tale trattamento.
Ho paura che ci stiamo dirigendo verso un Sudeck stadio III, quindi irreversibile. Per quanto concerne l’attività lavorativa, è chiaro che qualsiasi lavoro in posizione eretta diventerà impossibile, andrà valutato un lavoro in posizione seduta. Al momento non ho previsto ulteriori controlli.” (Doc. A2)
" così richiesto, il medico sottoscritto certifica di avere in cura il signor RI 1, __________1970, __________, e di seguirlo nel quadro di 2 problematiche post-infortunistiche ben distinte, in collaborazione con il dr. __________ (FMH psichiatria e psicoterapia, __________).
Il primo infortunio (4.07.2017) ha causato una frattura multiframmentaria dell’astragalo dx. situazione che nel corso dei mesi ha avuto purtroppo una evoluzione a dir poco negativa con l’intervento di tutta una serie di specialisti ortopedici, nel quadro in particolare di una sindrome di Sudeck accompagnata da un ritardo di consolidazione della frattura.
Attualmente il paziente presenta un dolore cronico alla caviglia infortunata con importante zoppia e netta limitazione del perimetro di deambulazione senza l’uso di una stampella o di un bastone.
Sul piano terapeutico assume regolarmente AINS (Voltarene 50 Rapide, 1-1-1+ Novalgina 500, 2-2-2), terapia indispensabile per mantenere nel limite del possibile sotto controllo la sintomatologia algica.
In data 6.09.2019 il signor RI 1 è stato vittima di un incidente stradale con susseguente ricovero in un primo tempo c/o l’Ospedale __________ di , in seguito c/o l’ di __________ e, infine, c/o il __________ di __________.
Sul piano “organico e somatico” (situazione classificata come un politraumatismo), il signor RI 1 ha presentato una sindrome post-commozionale, un pneumotorace traumatico, delle fratture multiple costali, un emoperitoneo, un trauma contusivo/distorsivo a livello del polso sx (concomitante neuraprassia del nervo mediano di eziologia post-traumatica), una distorsione/distrazione della colonna cervicale.
In questo contesto molto complesso sono state instaurate le cure del caso (accompagnate dai relativi controlli), con una evoluzione che ad oggi possiamo definire soddisfacente e gestita (per quel che concerne i dolori residui legati all’incidente) con gli stessi medicamenti sopracitati con in aggiunta un miorilassante (Mydocalm 150, 1-0-0-2).
Come già sopra specificato, il signor RI 1 è seguito sul piano psicopatologico dal collega dr. __________, il quale sicuramente è già stato sollecitato per redigere un rapporto/certificato medico di sua competenza.” (Doc. A3)
Nel complemento ricorsuale presentato dal RA 1 in qualità di rappresentante legale dell’assicurato è stato, poi, trasmesso al TCA un ulteriore referto medico, datato 10 dicembre 2020, redatto dal dr. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, indirizzato al medico curante, dr. __________, del seguente tenore:
" Con la presente ti informo in merito al paziente sopracitato che ho visto alla mia consultazione.
Diagnosi:
o Esiti di frattura complessa dell’astragalo del luglio 2017;
o Sindrome CRPS in seguito alla frattura sopramenzionata.
Anamnesi
(…)
Esame obiettivo piede destro:
si nota lieve tumefazione nella regione perimalleolare laterale destra. Si nota anche minimo edema diffuso nella parte anteriore del piede destro. Dolore alla palpazione distalmente del malleolo interno e nella regione retro malleolare medialmente. Dolore alla palpazione anche nel decorso del tendine d’Achille e sulla parte laterale del piede. La mobilità dell’articolazione tibiotarsica attiva risulta S 0-20-30°, rispetto al S 5-0-45° a sinistra.
La mobilità passiva a livello dell’articolazione tibiotarsica sinistra risulta 0-0-40°.
La mobilità dell’alluce destro a livello dell’articolazione metatarso falangea risulta S 0-10-10° con assenza totale della mobilità attiva. La mobilità passiva a livello dell’articolazione metatarso falangea del I dito a destra risulta 5-0-45°. Non vi è mobilità attiva delle dita.
Si nota iposensibilità nella parte mediale del piede destro.
Esami radiologici:
purtroppo oggi non vi sono a disposizione esami radiologici recenti, né radiografie, né TAC, né RM.
Procedere:
attualmente siamo in una situazione con postumi di infortunio dal luglio 2017 complicato con sviluppo della sindrome algodistrofica severa, molto resistente alla terapia.
Per quanto riguarda la cura attuale si consiglia di proseguire con la fisioterapia per migliorare la mobilità delle dita e della caviglia a destra. Eventualmente contattare un centro specialistico per valutare eventuale senso di terapia in camera iperbarica dove si è dimostrato un beneficio nei casi iniziali di CRPS e anche in caso di resistenza con altre terapie.
Personalmente non ho esperienza in questo tipo di cura, sarebbe quindi da chiedere al Centro __________, eventuale senso di terapia, attualmente in fase avanzata della malattia.
Per ulteriori consigli terapeutici bisognerebbe eseguire almeno le radiografie della caviglia o piede destro per valutare la situazione attuale.
Dal punto di vista lavorativo, il paziente non può svolgere le attività che necessitano spostamenti frequenti o nella posizione prolungata in piedi. L’eventuale impiego lavorativo sarebbe da considerare nella posizione seduta.
Attualmente è praticamente escluso che il paziente possa riprendere la sua professione originale, cioè muratore o carpentiere.
Dal mio punto di vista posso solo constatare che lo stato attuale del paziente è la conseguenza del trauma del luglio 2017 e soprattutto la complicanza del trauma, ovvero la sindrome algodistrofica.” (Doc. B3)
Con apprezzamento medico del 23 dicembre 2020, allegato alla risposta di causa, il dr. __________ si è così espresso a proposito della documentazione medica presentata dal ricorrente:
" Apprezzamento
Secondo il rapporto del collega non viene descritta nessuna CRPS.
Si ricorda che un’algodistrofia o CRPS è una malattia autolimitante e in genere, in presenza di un decorso non grave, dopo 2-3 anni scompare. Questo è anche il caso dell’assicurato che è stato valutato in maniera oggettiva durante la mia visita e come descritto anche nel rapporto di visita del dr. med. __________ in assenza di segni restanti di CRPS o algodistrofia.
La problematica inerente la mobilità attiva/passiva era già stata riscontrata durante la mia visita, in cui l’assicurato dopo qualche tentativo ha mostrato movimenti quasi normali, motivando il paziente.
Rilevo anche una discrepanza nella valutazione del dr. med. __________, che descrive un’articolazione tibiotarsica attiva di 0-20-30° il che significa di essere confrontati con un piede appuntito fissato a 20-30° (flessione plantare).
Descrive una mobilità passiva di 0-0-40°, questo significa nessuna flessione dorsale, ma è possibile solo la flessione plantare.
Lo stesso problema riguarda anche l’alluce destro dove si nota un dito bloccato in flessione plantare di 10° (0-10-10°); eventualmente si tratta di una descrizione errata della nomenclatura dei gradi.
Il dr. med. __________ probabilmente non ha visto il mio rapporto.
Il nuovo rapporto del collega non porta nessun argomento valido atto a cambiare la valutazione clinica eseguita dapprima il 31.07.2019 e una seconda volta il 22.07.2020.
Oltre a ciò faccio riferimento anche alle valutazioni cliniche e mediche, in particolare anche al tentativo di fisioterapia intensiva con degenza ad __________ e presso la Clinica __________ di __________ dal 15.01 fino al 13.02.2019 e in particolare alla valutazione psichiatrica.
In assenza di una valutazione oggettivabile permane la mia precedente esigibilità lavorativa che è valida integralmente ed è pienamente giustificata.” (Doc. V/1)
In merito, con scritto e-mail del 16 gennaio 2021, il dr. __________ ha osservato:
" La mia descrizione clinica è corretta e corrisponde allo stato clinico del paziente durante la mia visita.
Confermo la discrepanza tra la mia valutazione e la valutazione della CO 1. Personalmente penso che sarebbe onesto d’eseguire una valutazione indipendente.
Dalla mia parte non si tratta di “una descrizione errata della nomenclatura dei gradi” nonostante che la CO 1 non ha citato correttamente la mia lettera. Dalla mia parte si tratta solo di una descrizione dello stato clinico del paziente.
Nella mia lettera sono stati menzionati diversi sintomi/segni di CRPS, anche secondo i criteri di Budapest citati nella valutazione della CO 1.
Per il resto posso solo constatare che non avevo a disposizione la documentazione radiologica recente.” (Doc. VII/1)
2.3.5. Per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l’amministrazione è parte solo dopo l’instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STF dell’8 luglio 2003 nella causa B., U 259/02, consid. 2.1.1.; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p.30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10, p. 33ss. e RAMI 1999 U 356, p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un’assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l’assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l’oggettività e l’imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell’apprezzamento.
In una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di provano entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti. Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell’anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell’esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160ss., consid. 1c e riferimenti).
L’elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l’origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È, infine, utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio 2005 consid. 5 in fine; STF I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV n. 10 p. 35 consid. 4b).
2.3.6. Chiamato ora a pronunciarsi, attentamente valutato l’insieme della documentazione medica a disposizione, questo Tribunale non può, con la necessaria tranquillità, confermare le conclusioni alle quali è giunto il dr. __________ - poste alla base della decisione su opposizione impugnata - ma ritiene indispensabile che la situazione medica dell’interessato (e, in particolare, la persistenza o meno della nota sindrome algodistrofica) sia oggetto di ulteriori approfondimenti, prima di potersi esprimere riguardo al diritto alle prestazioni.
Il TCA rileva che l’amministrazione ha considerato l’assicurato pienamente abile al lavoro in attività adeguate, confacenti all’esigibilità espressa dal dr. __________, partendo dal presupposto che la sintomatologia algodistrofica - sviluppatasi quale complicanza della frattura al piede destro causata dall’infortunio -sia nel frattempo guarita, così come valutato dal proprio medico fiduciario.
Al riguardo, questo Tribunale rileva come il dr. __________ abbia espresso un parere diametralmente opposto, evidenziando, al contrario, che lo stato clinico dell’assicurato, da lui constatato al momento della visita medica del 10 dicembre 2020, mostrava ancora segni e sintomi riconducibili, secondo i criteri di Budapest, alla nota sindrome CRPS da lungo tempo accusata dall’assicurato, definita come “severa” e “molto resistente alla terapia” (cfr. doc. B3).
Anche dopo avere preso visione dell’apprezzamento del dr. __________ allegato alla risposta di causa – nel quale il medico fiduciario dell’assicuratore infortuni ha ribadito la bontà della propria posizione (cfr. doc. V/1) - il dr. __________, con scritto di posta elettronica del 16 gennaio 2021, ha, ancora una volta, confermato che in occasione della visita medica del dicembre 2020 egli ha potuto constatare a livello clinico la persistenza della sintomatologia propria di una CRPS , ritenendo che la discrepanza esistente tra la sua valutazione e quella del dr. __________ andrebbe risolta tramite una valutazione indipendente (cfr. doc. VII/1).
Ora, dopo attento esame della documentazione agli atti, il TCA ritiene che le attestazioni del dr. __________ siano suscettibili di generare dei dubbi, perlomeno lievi, circa la correttezza della valutazione del dr. __________, su cui l’amministrazione ha finalmente fondato la propria posizione.
In questo contesto, questo Tribunale evidenzia che le affermazioni del dr. __________ circa lo stadio avanzato della sindrome CRPS dell’assicurato, presente da lungo tempo e resistente alle terapia instaurate, assumono un peso particolare, alla luce di quanto già indicato dal dr. __________ nell’apprezzamento specialistico del 15 aprile 2019, nel quale, dopo avere valutato che l’interessato presentava “un Sudeck stadio II fino a III”, ha espressamente osservato di avere “paura che ci stiamo dirigendo verso un Sudeck stadio III, quindi irreversibile” (cfr. doc. A3, corsivo della redattrice).
Pertanto, ritenuto, da un canto, lo stadio avanzato della patologia illustrato dal dr. __________, tendente ad una situazione irreversibile, la cui presenza è stata ancora constatata dal dr. __________ anche dopo la visita del medico fiduciario dell’assicuratore infortuni e, dall’altro, la completa guarigione valutata dal dr. __________, osservando perfino che l’algodistrofia “in presenza di un decorso non grave, dopo 2-3 anni scompare”, come è accaduto nella fattispecie concreta (cfr. doc. V/1), appare quanto mai necessario e imprescindibile porre chiarezza sull’argomento, attraverso un approfondimento peritale esterno.
Poco importa, in tale frangente, il fatto – sostenuto dall’CO 1 nello scritto del 27 gennaio 2021 (cfr. doc. X) – che il dr. __________ non abbia esplicitamente contestato la valutazione dell’esigibilità, ciò che, secondo l’amministrazione, renderebbe superflue ulteriori delucidazioni.
Appare, infatti, del tutto evidente che, dal profilo medico, un’esigibilità possa essere espressa solo dopo avere stabilito con precisione quali siano i postumi infortunistici di cui tenere conto e quali siano le ripercussioni degli stessi sulla capacità lavorativa.
In simili casi, la giurisprudenza federale prevede che la vertenza non possa essere decisa basandosi sull’uno o sull’altro dei pareri a disposizione, ma che occorra ordinare una perizia ad opera di un medico indipendente secondo la procedura di cui all’art. 44 LPGA oppure una perizia giudiziaria (cfr. DTF 135 V 465; STF 8C_247/2018 del 1° aprile 2019 consid. 6.2.2; STF 8C_412/2019 del 9 luglio 2020 consid. 5.4).
2.3.7. In una sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico (SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento istruttorio.
Il TF ha, al riguardo, sviluppato le seguenti considerazioni:
" (…).
4.4.1.1 Ist das Gutachten einer versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61 lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten (anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet, Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG; vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei, derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat, bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten (vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens, die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür. Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009).” (DTF 137 V 263-265)
In una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 - dunque successiva a quella pubblicata in DTF 137 V 210 - emanata in materia di assicurazione contro gli infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF 135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di rapporti allestiti da medici di fiducia, il giudice (cantonale) è libero di scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare gli atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo la procedura di cui all’art. 44 LPGA:
" Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).” (STF 8C_59/2011, consid. 5.2)
In una sentenza 8C_412/2019 del 9 luglio 2020 consid. 5.4, la Corte federale ha rinviato la causa all’assicuratore LAINF (e non al tribunale cantonale che aveva respinto il ricorso della persona assicurata) affinché disponesse l’esecuzione di una perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA, precisando che laddove esistano dubbi circa l’attendibilità e la pertinenza della valutazione del medico fiduciario, spetta in primo luogo all’assicuratore contro gli infortuni procedere a ulteriori atti istruttori per determinare d’ufficio i fatti determinanti e, se del caso, assumere le prove necessarie prima di emanare la decisione (art. 43 LPGA).
Nella presente fattispecie, il TCA ritiene che siano soddisfatti i presupposti - anziché per la messa in atto di una perizia medico-giudiziale, come richiesto dal rappresentante dell’assicurato (cfr. doc. VIII) - per un rinvio degli atti all’istituto assicuratore - cui incombe in prima battuta acclarare i fatti determinanti - già per il fatto che esso ha fondato la decisione impugnata essenzialmente sul parere del proprio medico fiduciario e, in ogni caso, non su una perizia amministrativa ex art. 44 LPGA (per un caso analogo, si veda la STF 8C_757/2014 del 16 gennaio 2015 consid. 3.2).
Per le ragioni già esposte al considerando 2.3.6., si giustifica, pertanto, l’annullamento della decisione su opposizione impugnata e il rinvio degli atti all’assicuratore resistente affinché ordini una perizia esterna (art. 44 LPGA) volta a stabilire quali siano i postumi infortunistici che affliggono l’assicurato, chiarendo, in particolare, se la sindrome CRPS a lungo accusata continui a persistere, oppure no, e quali siano le conseguenti ripercussioni sulla capacità lavorativa residua.
Nell’ambito di tale rinvio affinché vengano ordinati ulteriori accertamenti specialistici a livello peritale spetterà all’assicuratore infortuni verificare, pure, se i disturbi psichici dell’assicurato possano essere considerati in nesso causale naturale con l’infortunio, come ritenuto in maniera motivata dal dr. __________ (cfr. doc. 321), oppure no – tema lasciato aperto dall’Istituto assicuratore, avendo considerato che, in ogni caso, non possa essere riconosciuta l’adeguatezza del nesso causale (cfr. doc. A1).
Ora, ritenuto che, come visto, i postumi infortunistici dell’interessato necessitino di essere ulteriormente approfonditi, stabilendo quali siano le patologie di cui tenere conto al fine dell’esame del diritto a prestazioni, non appare possibile escludere a priori, come invece fatto dall’CO 1, l’adeguatezza del nesso causale tra disturbi psichici e infortunio.
In una tale evenienza, la giurisprudenza federale impone di preliminarmente chiarire la questione del nesso causale naturale, attraverso la messa in atto di una valutazione peritale psichiatrica (cfr. STF 8C_289/2020 del 17 febbraio 2021, destinata alla pubblicazione in DTF).
Sulla scorta delle relative risultanze peritali, comprendenti gli aspetti sia psichici che somatici, l’CO 1 sarà, poi, chiamato a definire di nuovo il proprio obbligo a prestazioni.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
§ La decisione su opposizione impugnata è annullata.
§§ Gli atti sono rinviati all’amministrazione per complemento istruttorio e nuova decisione.
L’CO 1 verserà all’assicurato l’importo di fr. 1’800 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario di Camera
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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