AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 35.2020.74
Data decisione, Autorità: 01.03.2021, TCA
Titolo: Necessità di una perizia indipendente che accerti se i disturbi fatti valere dall'assicurato dopo una certa data costituissero ancora una conseguenza naturale dell'infortunio, oppure no
Raccomandata
Incarto n. 35.2020.74
cr
Lugano 1° marzo 2021
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il presidente Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattrice:
Cinzia Raffa Somaini, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso dell’8 settembre 2020 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 10 luglio 2020 emanata da
CO 1 rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 10 ottobre 2018 RI 1, nato nel 1974, di professione imbianchino presso la ditta __________ di __________
L’Istituto assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2. Eseguiti gli accertamenti del caso, con scritto del 14 novembre 2019 l’assicuratore infortuni ha comunicato all’interessato di considerare che, per i soli postumi infortunistici, è ormai stata ritrovata una totale capacità lavorativa, ciò che determina, pertanto, la sospensione delle prestazioni di corta durata (IG e spese di cura) dal 17 novembre 2019 (cfr. doc. 120).
Con ulteriore scritto del 14 novembre 2019, l’Istituto assicuratore ha rilevato che “secondo il nostro servizio medico e sulla base della documentazione medica in nostro possesso, le patologie che le provocano ancora disturbi al ginocchio destro non sono più attribuibili all’evento infortunistico del 10 ottobre 2018, motivo per il quale “la CO 1 non ha quindi l’obbligo di fornire ulteriori prestazioni” (cfr. doc. 125).
Su richiesta del __________, a quel momento rappresentante dell’assicurato (cfr. doc. 146), e dopo avere richiesto una nuova presa di posizione al proprio medico __________ (cfr. doc. 152), con decisione formale del 12 marzo 2020 l’Istituto assicuratore ha confermato la chiusura del caso con il 17 novembre 2019 con sospensione, dalla medesima data, delle prestazioni di corta durata, ritenuto che “in base alla valutazione del medico __________ i disturbi oggi presenti non sono più causati dall’infortunio” (cfr. doc. 153).
Con opposizione cautelativa del 22 aprile 2020 (cfr. doc. 165), poi completata in data 19 maggio 2020 (cfr. doc. 168), il __________, precedente rappresentante dell’assicurato, ha contestato la decisione dell’CO 1, adducendo, a comprova del carattere post-infortunistico dei disturbi ancora risentiti dall’interessato, quanto attestato dal dr. __________ e dal medico fiduciario dell’assicurazione perdita di guadagno __________.
Sentito nuovamente il parere del proprio medico __________, riportato nell’apprezzamento medico del 23 giugno 2020 (cfr. doc. 175), l’assicuratore infortuni, in data 10 luglio 2020, ha integralmente confermato la propria precedente decisione, sottolineando come l’infortunio abbia comportato unicamente un peggioramento passeggero dello stato degenerativo pregresso (doc. A2).
1.3. Con tempestivo ricorso dell’8 settembre 2020 l’assicurato, patrocinato dall’avv. RA 1, ha chiesto l’annullamento della decisione impugnata e, in via principale, che sia accertata la causalità con il trauma del 10 ottobre 2018 e, dunque, che l’CO 1 sia tenuto a versare nuovamente le prestazioni di breve durata “fino a quando sono giustificate e poi quelle di lunga durata a partire dalla stabilizzazione del quadro medico”, o, in via subordinata, che l’amministrazione ordini “un accertamento medico specialistico pluridisciplinare, da affidare in primo luogo al __________, affinché l’istituto proceda ad accertare la causalità con il trauma del 10 ottobre 2018 o, se del caso, ordinare un esame medico specialistico pluridisciplinare di tipo universitario” (doc. I).
Il legale ha rilevato come sia il dr. __________, sia il dr. __________, abbiano in maniera chiara e ben motivata spiegato le ragioni per le quali i disturbi ancora risentiti dall’assicurato al ginocchio destro non possano essere, come invece preteso dall’amministrazione, attribuiti esclusivamente a motivi morbosi.
Entrambi gli specialisti hanno, difatti, rilevato come l’evento infortunistico, prima, e l’intervento chirurgico, poi, abbiano provocato un peggioramento direzionale, ciò che impedisce all’assicuratore LAINF di porre termine alle prestazioni.
L’intervento di meniscectomia parziale non ha sanato la lesione, ma ha comportato un influsso sfavorevole sui danni alla cartilagine già esistenti, di modo che, secondo il patrocinatore dell’interessato, “la progressiva degenerazione è stata molto più rapida e precoce che se non fosse intervenuto l’infortunio.”
Ora, posto che l’amministrazione non ha dimostrato che i disturbi ancora risentiti dall’assicurato possano essere imputati solo a fattori extra-infortunistici, l’avv. RA 1 ha concluso che l’Istituto assicuratore non possa svincolarsi dalla propria responsabilità (doc. I).
1.4. L’CO 1, in risposta, anche sulla base di un nuovo apprezzamento del proprio servizio medico, ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. V + 1).
1.5. Con scritto del 26 ottobre 2020, il patrocinatore dell’assicurato ha integralmente contestato la valutazione del dr. __________, allegata alla risposta di causa, contrapponendo alla stessa un ulteriore apprezzamento del dr. __________ (doc. IX + B1-37).
1.6. Con osservazioni del 9 novembre 2020 l’CO 1 ha nuovamente chiesto la reiezione del ricorso e la conferma della decisione su opposizione impugnata, ritenendo che, come ben spiegato dal dr. __________ nella presa di posizione del 9 novembre 2020, l’infortunio non abbia comportato lesione strutturale alcuna (doc. XI + 1).
1.7. Indata 11 novembre 2020, il legale dell’assicurato ha ribadito le obiezioni ricorsuali, ritenendo che l’amministrazione abbia, a torto, chiuso il caso, pur non essendo in presenza né di uno status quo ante, né di uno status quo sine (doc. XIII).
Queste considerazioni dell’assicurato sono state trasmesse all’assicuratore infortuni (cfr. doc. XIV), per conoscenza.
in diritto
in ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STF I 707/00 del 21 luglio 2003; STF H 335/00 del 18 febbraio 2002; STF H 212/00 del 4 febbraio 2002; STF H 220/00 del 29 gennaio 2002; STF U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STF H 304/99 del 22 dicembre 2000; STF I 623/98 del 26 ottobre 1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8 settembre 2015).
nel merito
2.2. Oggetto del contendere è la questione di sapere se l’CO 1 era legittimato, oppure no, a sospendere a partire dal 17 novembre 2019 il proprio obbligo a prestazioni in relazione all’infortunio del 10 ottobre 2018.
2.3. Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e di malattie professionali.
2.4. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);
quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente.
Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.5. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS/RSAS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.6. Nel caso di specie, dall’esame degli atti emerge che l’assicuratore LAINF convenuto ha basato la propria decisione di porre termine alle prestazioni a partire dal 17 novembre 2019 sull’apprezzamento medico del proprio medico __________, dr. __________, FMH in ortopedia e traumatologia.
Quest’ultimo, nel referto del 21 agosto 2018 inerente alla visita __________ del 31 luglio 2019, posta la diagnosi di “stato dopo contusione /distorsione del ginocchio destro il 10.10.2018.; 22.02.2019 artroscopia ginocchio destro con meniscectomia selettiva mediale ginocchio destro con shaving cartilagineo” e, quale diagnosi non di competenza CO 1, quella di “condropatia condilo-femorale mediale e piatto tibiale” (doc. 103 pag. 3), ha indicato:
" Apprezzamento
Dichiarazioni soggettive dell’assicurato
L’assicurato sente un rumore come un crac eseguendo la flessione con il ginocchio destro e anche un dolore retro-rotuleo a carico del ginocchio facendo le scale.
Reperti oggettivi
Oggettivamente si nota un ginocchio stabile con sospetto di condropatia retro-rotulea ed eventuale plica intra-articolare che può provocare questo rumore come un crac in modo irregolare. Attualmente non chiaro dolore sulla rima articolare mediale verso dorsale.
Proposte diagnostiche e terapeutiche
Non sono previste altre terapie o esami diagnostici.
Aspetti medico-assicurativi
La visita è stata richiesta dall’assicurato per un secondo parere. Questo siccome è stata proposta una resezione sub-totale del rimanente menisco e il corno postero mediale a destra.
Assicurato 45enne in buono stato generale. Chiaramente sconsigliamo un’asportazione del menisco in presenza di una lesione orizzontale che è piuttosto una lesione degenerativa e non infortunistica. Questa anche se ai limiti proponiamo sempre di optare per una sutura del menisco se proprio causa un dolore. Alla visita odierna non sono riuscito a valutare una instabilità e anche nel rapporto operatorio non è stata descritta instabilità della rimanente parte del menisco mediale e corno posteriore.
Vedo più un problema di condropatia che si è calmato con l’infiltrazione di cortisone con anestetico locale. In questi casi proponiamo una terapia con acido ialuronico almeno di alta concentrazione, almeno 3 iniezioni, da ripetere 2-3 volte l’anno. Con questa terapia normalmente anche il problema del menisco può essere trattato in modo sufficiente. Un eventuale sviluppo di un’artrosi andrà in futuro a carico della sua assicurazione malattia. Il problema della lesione infortunistica parziale del menisco è stata trattata e considerata guarita. Attualmente non vediamo indicato un ulteriore approccio invasivo ma abbiamo proposto una terapia conservativa.
Siamo d’accordo con l’assicurato di organizzare una visita di seconda opinione in Ticino per valutare se un intervento di artroscopia diagnostica è ancora necessario e per valutare la stabilità del menisco escludendo un shaving condrale.
Attualmente resta ancora inabile e si recherà all’estero con sua moglie per tempo determinato. In caso di domande sono volentieri disponibile.” (Doc. 103)
L’amministrazione ha quindi incaricato il dr. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, di visitare l’assicurato. Nel referto del 10 settembre 2019, lo specialista ha rilevato quanto segue:
" (…)
Valutazione
L’ultima risonanza magnetica del 26.06.2019 mostra una lesione orizzontale del corno posteriore del menisco mediale e una condropatia del II° del condilo femorale mediale.
All’esame clinico la lesione meniscale è relativamente poco sintomatica e una nuova artroscopia porterebbe un’ampia resezione del corno posteriore in un ginocchio con già una certa sofferenza cartilaginea.
Propongo piuttosto come prima scelta di eseguire una terapia condroprotettiva per esempio con infiltrazioni di Acido Ialuronico. Solo come seconda scelta proporrei l’intervento artroscopico.” (Doc. 110)
In data 6 novembre 2019 il dr. __________ ha osservato:
" (…) nell’intervento del 22.02.2019 è stata diagnosticata una lesione parziale del menisco mediale, corno posteriore.
La lesione è stata sanata con l’intervento. Nello stesso intervento è stata diagnosticata una degenerazione femoro-tibiale mediale di III°, non di origine infortunistica!
Quindi le conseguenze infortunistiche del 10.10.2018 sono nel frattempo sicuramente guarite.
Futuri dolori sono possibili a causa della già presente degenerazione. Eventuali terapie sono a carico della sua CM in quanto il problema è di origine morbosa e non più da considerare di origine infortunistica.” (Doc. 112)
L’assicurato ha contestato la chiusura del caso decisa dall’amministrazione, producendo, a comprova dell’origine infortunistica dei disturbi ancora risentiti al ginocchio destro, un referto del 10 dicembre 2019 del dr. __________, FMH reumatologia, del seguente tenore:
" il paziente giunge inviato dal dr. __________ medico curante.
Riferisce di un infortunio avvenuto il 10.10.2018 cadendo da un’impalcatura alta 1.80 m che comportava impotenza funzionale.
Visto all’ospedale di __________ inizialmente trattato conservativamente con esecuzione soltanto di una radiografia in seguito a RMN del 29.11.2018 veniva operato in artroscopia dal dr. Izzo (che sarebbe stato allontanato una settimana dopo) per lesione del menisco mediale.
Persistendo i dolori veniva seguito dal dr. __________ che sottopone il paziente ad una infiltrazione probabilmente con cortisone il 22.7.2019 senza risolvere il problema.
Aveva eseguito nel frattempo il 26.6.2019 una RMN che confermava la rottura meniscale precedente con in più una tendinopatia del tendine rotuleo.
Al paziente veniva consigliato nuovo intervento che veniva rifiutato in attesa di ulteriore consultazione, veniva visto dal dr. __________ che approvava l’idea del nuovo intervento, anzi indicava a voce al paziente la possibilità di una meniscopessi e lo inviava direttamente alla clinica __________ dal dr. __________ che consigliava terapia conservativa con condroprotettori ed acido ialuronico in alternativa ad una proposta chirurgica protesica.
Successivamente in una nuova valutazione del dr. __________ questi negava la necessità di un intervento chirurgico a carico della CO 1 ed anche una terapia condroprotettiva a carico della CO 1.
Esame clinico odierno:
ginocchio non particolarmente tumefatto con buona stabilità ma con importante scatto alla flesso estensione del ginocchio con rotazione dello stesso.
Diagnosi:
esiti di artroscopia chirurgica di cui non si conosce la qualità con probabile irritazione del tendine rotuleo in sede di inserzione di artroscopio, per lesione del menisco mediale non sanata.
Terapia consigliata:
nuova artroscopia diagnostica ed operativa.
Si consiglia visita presso ortopedico presso centro universitario della Svizzera interna.
In ogni caso l’artroscopia operativa ha modificato direzionalmente l’eventuale artrosi presente per cui i sintomi attuali diventano difficili da attribuire esclusivamente a fattori degenerativi infatti non sussiste lo stesso problema all’altro ginocchio.
In ogni caso lo scatto che si rileva costituisce il segno clinico della presenza di uno scalino meniscale che va rimosso.” (Doc. 138)
Con apprezzamento medico dell’11 marzo 2020 il dr. __________ ha così preso posizione riguardo alla documentazione medica fatta pervenire dall’assicurato:
" Apprezzamento
il rapporto medico del dr. __________ non porta nessuna nuova informazione o diagnosi che possano modificare la nostra presa di posizione. In particolare non siamo confrontati con un peggioramento direzionale ma solo passeggero. La condropatia è preesistente e come già descritto la lesione orizzontale del menisco è sicuramente un problema degenerativo che mostra chiaramente il tipo di lesione. Anatomicamente nel ginocchio non è presente uno scalino. Questa è la ragione per cui condivido la proposta del dr. __________ di optare per una terapia infiltrativa in assenza di una chiara indicazione operatoria. Ricordo che nessuna assicurazione in Svizzera sostiene un’infiltrazione con condroprotettivi con, per esempio, acido ialuronico anche se questa viene proposta dagli specialisti.
Resta quindi valida la precedente valutazione che è stata presa dopo la visita __________ del 31.7.2019.” (Doc. 152)
L’assicurato ha contestato tali conclusioni del medico __________ dell’assicuratore LAINF, trasmettendo a comprova delle proprie pretese un ulteriore referto del dr. __________, datato 19 maggio 2020, nel quale in particolare è stato evidenziato che:
" (…)
Conclusioni
il paziente ha una lesione meniscale che viene parzialmente trattata chirurgicamente; già questo modifica direzionalmente un eventuale quadro degenerativo soggiacente.
Viene praticata terapia con cortisone, terapia notoriamente nota per essere condrolesiva.
Viene riverificato il ginocchio dx con persistenza di rottura del menisco mediale a cui soggettivamente il dr. __________ dà un significato degenerativo senza alcuna oggettivazione in tal senso se non il riscontro di una condrite, la perizia del dr. __________ conferma la rottura meniscale, conferma la condrite ed indica anche come seconda scelta la possibilità di un nuovo intervento chirurgico.
Siamo pertanto confrontati con esiti di infortunio con rottura meniscale trattata chirurgicamente ma non in maniera definitiva con persistenza di dolore e scatto alla mobilizzazione del ginocchio verificato dall’esame clinico, pertanto in ogni caso la responsabilità assicurativa è della CO 1 che deve anche farsi carico delle conseguenze dirette e indirette delle terapie praticate che ha accettato venissero eseguite.
Quindi accettato il fatto che possa esserci stata qualche lesione condritica nel ginocchio che prima dell’infortunio non aveva dato segno di sé, il fatto di essere stato sottoposto ad intervento chirurgico e a terapia con cortisone (controindicata in caso di presenza di condriti) ha modificato direzionalmente il decorso dell’infortunio o della malattia (qualora questa fosse stata verificata) in maniera peggiorativa per cui la progressiva degenerazione sarà molto più rapida e precoce che se non fosse intervenuto l’infortunio.” (Doc. 168 pag. 5)
L’assicurato ha pure trasmesso, per contestare la valutazione del dr. __________, il parere espresso in data 13 febbraio 2020 dal dr. __________, FMH chirurgia ortopedica e medico fiduciario dell’assicurazione __________, del seguente tenore:
" Exposé des faits/remarques
L’assicurato è in incapacità lavorativa dal 18.11.2019. Il caso è stato visto dalla CO 1 durante una visita medica presso un loro specialista dr. __________. Dopo quest’ultima l’assicurato è considerato abile al lavoro al 100% e che in caso di nuova incapacità sarà preso a carico dall’assicurazione malattia.
Ho domandato gli atti CO 1 per poterli analizzare e capire cosa fare in seguito.
Questions
Beim Versicherten bestehen degenerative Veränderungen am rechten Kniegelenk vor allem im medialen Kompartiment, welche durch die am 22.02.2019 durchgeführte mediale Teilmeniskektomie, die von der CO 1 als unfallkausal eingestuft wurde, überwiegend wahrscheinlich (negativ) beeinflusst wurden. Entsprechend wirkt es für mich nicht erstaunlich, dass der Versicherte nach wie vor Beschwerden angibt, welche die Wiederaufnahme der körperlich (und vor allem auch bezüglich der Kniegelenke) anspruchsvollen Tätigkeit im Baugewerbe nicht zulässt.
Ungeachtet der Einstufung als Unfallfolge oder Krankheit ist die nach wie vor attestierte Arbeitsunfähigkeit (AUF) für die angestammte Tätigkeit im Baugewerbe für mich nachvollziehbar.
Die Einschätzung der CO 1, wonach die beim Versicherten bestehenden Pathologien mittlerweile rein unfallfremd sein sollen, ist für mich nicht nachvollziehbar. Wenn ich die vorliegenden Berichte richtig interpretiere, hat die CO 1 akzeptiert, dass es beim Ereignis vom 10.10.2018 zu einer Verletzung des medialen Meniskus im rechten Knie des Versicherten gekommen war, weshalb auch die Kosten für die Artroskopie vom 22.02.2019 übernommen wurden. Dabei konnte gemäss dem entsprechenden Bericht vom dr. __________ eine lappenartige Läsion des Innenmeniskus festgestellt werden, die reserziert wurde. Im Weiteren beschrieb dr. __________ sch on vorbestehende Degenerationen am Korpel (Grad III) von Femurkondylus und Tibiaplateau medial.
Obwohl diese Veränderungen überwiegend wahrscheinlich als krankhafter Vorzustand anzusehen waren, ergeben sich für mich keine namhaften Zweifel, dass sie mit dem Ereignis vom 10.10.2018 bzw. Spätestens mit der Operation vom 22.02.2019 richtunggebend verschlimmert wurden. Aufgrund des aktuellen medizinischen Kenntnisstandes ist davon auszugehen, dass siche ine Meniskusläsion und erst recht eine Teilmeniskektomie ungünstig auf die Entwicklung einer Gonarthrose im entsprechenden Kniekompartiment auswirken, sodass von eiener (im vorliegenden Fall unfallkausalen) richtunggebenden Verschlimmerung auszugehen ist. Der Krankhafte Vorzustand wurde somit durch die Unfallfolgen “überholt”, woran sich lebenslang kaum mehr etwas ändert, sodass auch die Verantwortung des UVG-Versicherers für die weiteren Behandlungen und die damit allenfalls verbundenen Einschränkungen der Arbeitsfähigkeit (AF) persistieren. Eine Terminierung der UVG-Leistungen wäre nur dann möglich, wenn ein status quo sine belegt werden könnte, was bei einer unfallkausal durchgeführten Teilmeniskektomie kaum möglich ist. Entsprechend gehen meiner Ansicht nach auch die über den 17.11.2019 hinausgehenden Kosten für Behandlung und AUF, soweit sie durch das rechte Knie bedingt sind, ausschliesslich zulasten der CO 1.
Unabhängig von dieser Einschätzung bezüglich der Kausalität ist festzuhalten, dass der Versicherte für knieadaptierte Tätigkeiten uneingeschränkt arbeitsfähig wäre, das heisst 100% bezogen auf ein Pensum von 100%. Für die angesammte, kniebelastende Tätigkeit im Baugewerbe ist wiederum zu befürchten, dass dauerhaft eien Einschränkung der AUF persistieren kann, woran sich auch durch weitere medizinische Massnahmen kaum etwas ändern lässt.
Meines Erachtens ist der Fall in Bezug auf die Arbeitsfähigkeit des Versicherten zimlich klar, wie dies in der Antwort auf die Frage 2 dargelegt wurde. Entsprechend geht es vorliegend im Wesentlichen um die versicherungsmedizinische Verantwortung (Unfallfolgen vs. Krankheit) und der Fall sollte an die CO 1 zurückgewiesen werden, bei Bedarf unter Beilage dieses Berichts, mit der Aufforderung um Fortführung der Leistungen auch über den 17.11.2019 hinaus.” (Doc. 168 pag. 10-11)
Dopo avere preso visione della decisione della CO 1 del 12 marzo 2020, __________ ha chiesto al dr. __________ una presa di posizione. Quest’ultimo, con apprezzamento del 12 aprile 2020, si è così espresso:
" Questions
Mit der Verfügung der CO 1 hat sich am medizinischen Sachverhalt meines Erachtens nichts geändert und vielmehr wurde die Angelegenheit dadurch lediglich auf die nächsthöhere juristische Ebene verschobe. Neue medizinische Fakten werden hingegen nicht vorgelegt, sodass ich vollumfänglich an meiner Stellungnahme vom 13.02.2020 festhalten kann. Im folgenden sollen die wichtigsten Fakten nochmals dargelegt werden.
Sachverhalt
Der Versicherte erlitt am 10.10.2018 einen Sturz mit Verletzung des rechten Kniegelenks.
Am 29.11.2018 wurde eine MRT des rechten Kniegelenks durchgeführt, worin gemäss dem entsprechenden Bericht alse in wesentlicher Befund eien mediale Meniskusläsion gefunfen wurde.
Am 22.02.2019 wurde eien Arthroskopie des rechten Kniegelenks durchgeführt und es wurde dabei eine lappenartige Läsion des Innenmeniskus reseziert. Im Weiteren wurden als schon vorbestehend eingestuffe Knorpeldegenerationen am Femurkondylus und Tibiaplateau medial gefunden.
Im Verlauf persistierten Beschwerden am rechten Kniegelenk des Versicherten, weshalb eine Wiederaufnahme der kniebelastenden Tätigkeit als Maler bisher nicht gelang.
Beurteilung
Die CO 1 stufte das Ereignis vom 10.10.2018 als Unfall ein und bejahte ihre Leistungspflicht.
Die pathologischen Befunde in der MRT vom 29.11.2018 wurden von der CO 1 zumindest teilkausal in Zusammenhang mit dem Ereignis vom 10.10.2018 gebracht, da sie ansonsten ihre Leistungen nach Erreichen eines morphologischen status quo sine hätte einstellen müssen.
Die Arthroskopie vom 22.02.2019 wurde von der CO 1 als unfallkausale Behandlung anerkannt und die Kosten dafür übernommen. Ein bei diesem Eingriff gefundener Lappenriss am medialen Meniskus wurde überwiegend wahrscheinlich als unfallkausal eingestuft. Mit dessen Resektion kam es zu einer richtunggebenden Veränderung der strukturellen Verhältnisse im rechten Kniegelenk des Versicherten und ein morphologischer status quo sine war spätestens ab diesem Zeitpunkt realistischerweise nicht mehr zu erreichen.
Für den Versicherten führte dieser Eingriff nicht zur Beschwerdefreiheit, weshal ihm der berufliche Wiederereinstieg in die Tätigkeit als Maler nicht gelang. Da es mit dem CO 1-versicherten Ereignis vom 10.10.2018, spätestens jedenfalls mit dem unfallkausal durchgeführten Eingriff vom 22.02.2019 zu einer definitiven strukturellen Veränderung im rechten Kniegelenk des Versicherten im Sinne einer richtunggebenden Veränderung kam, sind die vom Versicherten weiterhin bekundeten Schmerzen zumindest teilkausal darauf zurückzuführen.
Da ein status quo sine – zumindest ohne neues relevantes Trauma – nicht mehr erreicht werden kann und es der CO 1 bislang auch nicht gelang zu belegen, dass die Beschwerden des Versicherten überwiegend wahrscheinlich ausschliesslich unfallfremd seien – beispielweise bei rein nichtorganischer Genese – steht sie weiterhin in der Leistungspflicht. Es ist meines Erachtens weitestgehend spekulativ, jedenfalls sicher nicht überwiegend wahrscheinlich, wenn dr. __________, FMH Orthopädische Chirurgie, in seinem Bericht vom 21.08.2019 postuliert, die Beschwerden des Versicherten seien mittlerweile rein unfallfremd und ausschliesslich auf die unfallfremden Knorpeldegenerationen zurückzuführen. Vielmehr ist dr. __________ sicher bekannt, dass Meniskusresektionen fast immer einen negativen Einfluss auf schon vorbestehenden Knorpelschäden haben. Mit einer unfallkausal durchgeführten Teilmeniskektomie nimmt ein UVG-Versicherer somit eine richtunggebende Veränderung der Knorpeldegenerationen in Kauf, was aber gleichzeitig beinhaltet, dass er sich nur unter ganz speziellen Umständen (iehe oben) von seiner Leistungspflicht zurückziehen kann. Derartige Bedingungen liegen im Fall des Versicherten in meiner Lesart der Vorliegenden Dokumente nicht vor.
Unabhängig von den obigen Erläuterungen betreffend die Kausalität ist festzuhalten, dass der Versicherte für knieadaptierte Tätigkeit uneingeschränkt arbeitsfähig wäre, das heisst 100% bezogen auf ein Vollzeitpensum.
Für die angestammte, kniebelastende Tätigkeit als Maler ist wiederum zu befürchten, dass dauerhaft eien Einschränkung der AUF persistieren wird, woran sich auch durch weitere medizinische Massnahmen kaum etwas ändern lässt.
Aus meiner Sicht kann dem Versicherten nur empfohlen werden, gegen die Verfügung der CO 1 Einsprache zu erheben, da ansonsten sämtliche künftigen Behandlungen an seinem rechten Knie zulasten der Krankenkasse gehen und zudem in einer künftigen Krankentaggeld-Versicherung diesbezüglich möglicherweise ein Ausschluss formuliert wird.” (Doc. 168 pag. 7-8)
Con apprezzamento medico del 23 giugno 2020, il dr. __________, valutata la documentazione medica prodotta dall’assicurato, ha osservato:
" (…)
Apprezzamento
Il rapporto del dr. __________ non porta nessuna nuova informazione o diagnosi che possano modificare la nostra presa di posizione. In particolare, non siamo confrontati con un peggioramento direzionale, ma solo passeggero. La condropatia è preesistente, come menzionato da tutti gli specialisti ortopedici/chirurghi coinvolti, come anche la lesione orizzontale del menisco, che è sicuramente un problema degenerativo, come dimostrato chiaramente dal tipo di lesione meniscale.
Anatomicamente nel ginocchio non è mai stato evidenziato uno scalino meniscale come sostenuto dal reumatologo dr. __________ (era presente una lesione orizzontale intra-meniscale con superficie meniscale conservata). Questa è la ragione per cui ho condiviso la proposta del dr. __________ di optare per una terapia infiltrativa in assenza di una indicazione operatoria. Resta quindi valida la precedente valutazione che è stata presa dopo la visita __________ del 31.07.2019.
Per quanto riguarda i rapporti del dr. __________ di dicembre e del 19 maggio 2020, non voglio entrare nel merito di questi ultimi, nel senso che i rapporti non portano alcun argomento oggettivabile, in quanto non è stato valutato il tipo di lesione evidenziata alla RM, come anche il fatto di essere confrontato con una preesistente degenerazione femoro-tibiale menzionata nei rapporti dei chirurghi e anche nel rapporto del dr. __________, dove viene indubbiamente descritta una avanzata degenerazione fino al grado III (pre-artrosi), fatto che non viene messo in dubbio da nessuno specialista ortopedico/chirurgo.
Il fatto di essersi sottoposto a una o due iniezioni di cortisone, che secondo il reumatologo può avere un influsso negativo sulla cartilagine e l’artrosi, non vedo come questo possa avere un influsso sul decorso del caso, in quanto non siamo confrontati con diverse iniezioni, nemmeno sul lungo periodo. Non cambia nemmeno il fatto che siamo già confrontati con una avanzata degenerazione, dove anche l’iniezione di cortisone non può essere in grado di portare ad un cambiamento direzionale, né cambiare minimamente il decorso degenerativo con questa minima quantità di cortisone. Quindi, questo argomento non cambia nulla nel decorso degenerativo preesistente.
L’iniezione di cortisone anche scientificamente non ha il potenziale di avere un influsso negativo sicuro, non in un tempo così breve. Inoltre, il dr. __________ non ha valutato i documenti come la RM e nemmeno i rapporti dei colleghi specialisti.
Come il dr. __________ conferma la presenza di una avanzata degenerazione femorotibiale mediale e come unico argomento riporta il fatto che è stato resecato unicamente un pezzettino del menisco del corno posteriore interno del ginocchio operato e ipotizza che questo abbia portato ad un peggioramento direzionale con unica motivazione la persistenza dei dolori.
Il fatto che la CO 1 abbia accettato il caso come un infortunio non significa di per sé una responsabilità globale in persistenza di dolore.
In tutto il decorso degli argomenti, nessuno ha visualizzato la RM del 26.06.2019. Questa mostra la presenza di un intero menisco senza cambiamento della struttura globale. Tutto il corno anteriore fino a mediale mostra una forma assolutamente normale, per quanto riguarda anche la superficie, che si mostra integra. Si nota solo la mancanza di un pezzettino fine, millimetrico verso l'inserzione
del corno posteriore, quindi non manca nemmeno il 10% della parte interna del corno posteriore del menisco, avendo oltre il 90% del menisco del corno posteriore presente, con il 100% del menisco
mediale fino anteriore ancora interamente presente.
In questo senso, faccio riferimento alle immagini della serie 501 (foto 13 fino a 25) che mostrano l'integrità del menisco con una fissura orizzontale nella base del corno posteriore (che è un problema
degenerativo e non infortunistico), con la superficie meniscale interamente liscia e conservata (senza scalino). Queste lesioni orizzontali intrameniscali alla base del menisco si vedono frequentemente anche nei pazienti sani senza sintomi, essendo un problema degenerativo. Si nota anche nel corno posteriore del compartimento esterno uno sfilacciamento del corno posteriore dove
è già presente una formazione osteofitica del condilo femorale laterale fino a posteriore (chiaro segno di uno sviluppo artrosico).
Anche nelle immagini sagittali della serie 301 (foto 25 fino a 31) è visibile in maniera evidente una struttura del menisco quasi normale con solo una minima resezione del corno posteriore negli ultimi
5 mm di lunghezza con una effettiva resezione di al massimo 5x 2-3 mm (lunghezza e profondità), in un menisco, corno posteriore, che misura almeno 14 mm di profondità. Questo significa che
siamo in presenza di oltre il 90% del menisco ed inoltre, nella sua circonferenza da mediale fino ad anteriore, è interamente presente e privo di danni.
A parte l'avanzata degenerazione di III grado nella parte centrale del condilo femorale e nel plateau tibiale, non siamo oggettivamente confrontati con un peggioramento direzionale, in assenza di una
resezione importante, anzi al contrario, resezione marginale del corno posteriore del menisco mediale.
Contrariamente a quanto detto dal collega dr. med. __________, questa è proprio la ragione oggettivabile e chiara giustificazione che non siamo confrontati con un cambiamento direzionale in assenza di un cambiamento della struttura globale del ginocchio.
Siamo confrontati in maniera invariata con una avanzata degenerazione della superficie femorotibiale mediale in presenza già di formazione osteofitica attorno al condilo femorale laterale. II solo
fatto che l'assicurato avverta ancora dolore, chiaramente non è una ragione per affermare che l'avanzata degenerazione preesistente abbia subito un peggioramento direzionale.
I colleghi non portano giustificazioni oggettivabili riguardo ad un cambiamento strutturale; l'unica spiegazione del dr. med. __________ è il fatto che è stata resecata una lesione flap meniscale senza aver visualizzato l'effettiva struttura del menisco che è ancora presente globalmente (vedi le fotografie sopramenzionate).
II fatto che la CO 1 abbia accettato l'artroscopia e anche la resezione parziale, chiaramente non è un motivo per essere responsabili di un ginocchio degenerato in maniera preesistente, ma per una
ragione diagnostico-terapeutica.
Come menzionato dal collega __________ e anche dal dr. med. __________, siamo confrontati con una degenerazione della superficie condrale, non solo mediale, ma anche con segni degenerativi nel compartimento femorotibiale laterale, già preesistente all'infortunio. La minima lesione del corno posteriore del menisco sicuramente non ha nessun influsso sulla degenerazione in presenza di quasi l'intero
menisco mediale. Inoltre, i dolori non sono spiegabili con una resezione parziale del menisco, come sanno anche i colleghi, questa parte interna del menisco è priva di strutture nervose, quindi non
può in alcun modo provocare un qualsiasi dolore.
I dolori menzionati dall'assicurato non possono essere causati dalla piccola resezione meniscale in modo sicuro, ma possono essere provocati dall'avanzata degenerazione (terzo grado) che è uno
stadio prima del quarto, dove non è più presente la cartilagine. Al contrario, nel menisco (parte interna) nella corticale esiste una innervazione nervosa, che è la ragione per i persistenti dolori
dell'assicurato.
Quindi resta interamente valida la mia valutazione precedente, in assenza di un cambiamento strutturale del ginocchio dopo l'infortunio in assenza di un cambiamento della struttura dopo l'artroscopia,
dove è stato asportato un pezzettino marginale del corno posteriore del menisco con globale integrità del menisco mediale.
Quindi, l'argomento del collega dr. med. __________ non è corretto in assenza di un cambiamento strutturale oggettivabile. Una resezione importante di un menisco può avere un influsso su un processo
degenerativo, che non è il caso. Quindi, questo argomento non è valido nemmeno per quanto attiene ai dolori persistenti, che obbiettivamente non possono essere di origine del menisco come sopramenzionato. Siamo confrontatati unicamente con una degenerazione avanzata, che chiaramente ha superato la minima lesione di origine infortunistica, che è stata trattata in maniera corretta ed è stata accettata da parte CO 1.
In sintesi, la situazione odierna è chiaramente di origine morbosa, come mostrano le risonanze magnetiche. Le strutture sono oggettivamente valutabili nella RM riguardante anche il tipo di dolore di cui soffre l'assicurato in maniera persistente. Anche l'argomento che il signor RI 1 prima non aveva dolori, non è valido in assenza di un cambiamento strutturale valutabile dopo l'infortunio.” (Doc. 175)
2.7. Con il ricorso, il legale dell’assicurato ha ancora una volta contestato la sospensione delle prestazioni dopo il 17 novembre 2019 decisa dall’amministrazione, motivando il proprio dissenso con i referti del dr. __________ e del dr. __________ già prodotti in sede di opposizione (cfr. doc. I).
Malgrado la documentazione medica prodotta dal legale dell’assicurato fosse già stata vagliata dal proprio medico __________, l’CO 1 ha, comunque, ritenuto opportuno, prima di presentare al TCA la risposta di causa, sottoporre il caso alla propria Divisione medica.
Con apprezzamento chirurgico del 9 ottobre 2020, il dr. __________, specialista in chirurgia generale e traumatologia, membro FMH, dopo avere ripercorso l’intera vicenda, ha in particolare concluso che:
" (…)
Conclusioni
La lesione del menisco interno, descritta sia nella risonanza magnetica del 28 novembre 2018 come anche in quella del 26 giugno 2019 deriva in modo preponderante da fattori di tipo degenerativo
preesistenti e non attribuibile all'evento infortunistico del 10 ottobre 2018. Viene dunque descritta una lesione orizzontale del menisco interno del corno posteriore con al massimo una breve interruzione.
Come dimostrato dalla letteratura [1], si tratterebbe dunque di una tipica lesione degenerativa del menisco, che viene causata dal movimento ripetitivo del menisco che a sua volta viene determinata
da un'usura legata all'età e non ad una lesione traumatica. Anche il fatto che nell'esame di risonanza magnetica non siano state riscontrate ulteriori lesioni ai legamenti né edema del midollo
osseo corrisponde all'eziologia degenerativa della lesione. La descrizione nella risonanza magnetica di queste lesioni concomitanti è quasi d'obbligo per le lesioni meniscali di tipo traumatico,
perché è un dato di fatto che queste possono persistere e quindi anche essere visibili anche mesi dopo dall'evento infortunistico. Nel nostro caso questi segni non vengono descritti e neanche sono
visibili negli esami della risonanza magnetica del ginocchio sia del 28 novembre 2018, sia del 26 giugno 2019.
II fatto che una lesione del menisco sia stata trovata intraoperatoria non è in contrasto con l'ipotesi di un danno degenerativo preesistente. Le argomentazioni del Dr. med. __________, FMH reumatologia, come anche del Dr. med. __________, specialista in Ortopedia FMH come anche consulente medico dell'assicurazione __________, si avvalgono dal fatto che la CO 1 abbia inizialmente accettato il caso e che il trattamento effettuato in seguito avrebbe permesso, secondo il loro parere, di stabilire un peggioramento direzionale delle lesioni riscontrate. Come già discusso nel paragrafo precedente, non si può biasimare la CO 1 di avere accettato il caso inizialmente. Questa ha però anche il diritto di assegnare le prestazioni fino al momento in cui risulta comprovato, secondo il criterio della probabilità preponderante, che non sussistono più dei postumi infortunistici. In base a quanto esposto precedentemente i disturbi ancora presenti non possono più essere accettati come conseguenza all'infortunio del 10 ottobre 2018.
Risposta alle domande
a) L'infortunio ha comportato delle lesioni strutturali o un peggioramento di uno stato pregresso?
No.
b) Se sì, di che lesioni si tratta?
Senza risposta.
c) Se no, l’infortunio ha comportato un peggioramento passeggero della situazione pregressa? In tal caso lo status che esisteva prima dell'infortunio è stato ripristinato oppure lo status che sarebbe
prima o poi subentrato è stato raggiunto?
Se Sì, a che data?
Sì, l’infortunio ha comportato sicuramente un peggioramento passeggero della situazione pregressa. In tal caso lo stato di salute prima dell’infortunio, che sarebbe prima o poi subentrato, è stato raggiunto. Questo però non si lascia fissare con una data specifica. Pertanto, consiglierei di concludere il caso, come già proposto, per il 17 novembre 2019.
d) L’intervento del 22.02.2019 ha comportato un cambiamento strutturale?
No, nessun cambiamento strutturale oggettivabile.” (Doc. V/1)
In corso di causa, il patrocinatore ha ribadito le obiezioni già sollevate in sede ricorsuale, producendo, a comprova della persistenza di postumi infortunistici al ginocchio destro, un ulteriore referto del dr. __________ (cfr. doc. IX + B1).
Quest’ultimo, con una articolata presa di posizione datata 15 ottobre 2020, ha spiegato le ragioni per le quali, a suo modo di vedere, non possono essere condivise le conclusioni dei medici fiduciari dell’assicuratore infortuni.
In particolare, il dr. __________ ha rilevato che:
" infortunio con caduta da un ponteggio del signor RI 1 da una altezza di circa 1.80 cm per cui la diagnosi iniziale è già viziata in quanto il rapporto iniziale del dr. __________ datata 10.10.2018 descrive una dinamica che determina, come indicato, una contusione ossea indiretta del ginocchio (ovvero caduta in piedi e quindi femore che urta la tibia verticalmente con possibile coinvolgimento meniscale con traumatismo, dinamica che può benissimo determinare una rottura orizzontale del corpo del menisco, che può rimanere schiacciato tra le due ossa e quindi rompersi proprio nel punto in cui avviene l’impatto che in questo caso difficilmente determina una rottura longitudinale e questo lo posso dire con la mia esperienza diretta di camera operatoria e di menischi rotti (…) oltretutto poi la rottura orizzontale invocata dal perito CO 1 si associa ad una rottura distacco del corno posteriore del menisco mediale, che è la classica e più frequente rottura traumatica e, 13 giorni dopo, il 22.11.2018 il dr. __________ indica chiaramente il trauma come contusivo distorsivo e la contusione, vista la caduta in piedi, avviene a livello del condilo, ovvero a livello del punto dove poi viene successivamente rinvenuta l’erosione ossea che, secondo il perito CO 1 sarebbe preesistente, ma è proprio la TAC che nega questa ipotesi surreale in questo caso in quanto il danno cartilagineo insorge dopo il trauma contusivo della cartilagine. A distanza di 12 giorni il ginocchio verificato, si sta “gonfiando” ed il paziente percepisce cedimenti e il medico ritrova un ginocchio stabile, e questo indica che i legamenti del ginocchio, crociati e collaterali, tengono bene: è presente ballottamento rotuleo che significa che nel ginocchio è presente un versamento articolare (liquido nel ginocchio). I test clinici semeiologici indicati sono positivi per un interessamento del menisco con, come già detto, legamenti collaterali stabili.”
(Doc. B1)
Il dr. __________ ha poi sottolineato che alla risonanza magnetica nucleare del 22 novembre 2018 si riscontra “assenza di anomalie a carico delle strutture ossee e cartilaginee, questo già in epoca successiva al trauma per cui se non sono evidenziati segni di lesione artrosica a livello della cartilagine dopo l’infortunio, diventa improponibile cercare di far credere che ci fossero prima dell’infortunio e che siano stati questi a danneggiare il menisco” (doc. B1).
Il dr. __________ ha evidenziato che al momento dell’intervento artroscopico del 22 febbraio 2019, a distanza di 4 mesi dal trauma, la cartilagine del ginocchio è danneggiata, quando dalla RMN di 3 mesi prima era definita sana” (doc. B1).
Inoltre, il dr. __________ ha osservato come l’esame comparativo delle RMN del 28 novembre 2018 e del 26 giugno 2019 dimostri la persistenza di postumi di natura traumatica e non morbosa, osservando, tra l’altro, che:
" •29.11.2018, si ricorda la data del trauma 10.10.2018, pertanto siamo ad un mese e mezzo da un trauma che se avesse sortito solo le lesioni descritte dal medico __________ CO 1, dr. __________, avrebbe già dovuto essere guarito: “strutture ossee: morfologia e segnale nella norma. Assenza di anomalie a carico dei condili femorali (per cui i condili che appartengono al femore e che sono le strutture che appoggiano sui due emipiatti della tibia sono normali), dei plateaux tibiali” (anche i due emipiatti tibiali sono normali), e questo esclude in maniera categorica quanto sostenuto nella relazione inviatami. Ma ancora di più, il refertatore radiologo descrive la cartilagine: “spessore, superficie e segnale della cartilagine dei condili femorali, dei plateaux tibiali e della rotula nella norma. Non segni per versamento intraarticolare. Questa descrizione potenzia ulteriormente quanto sopra indicato. Non ci sono segni di artrosi che possano avere spinto il menisco rotto o leso verso la degenerazione che avrebbe originato la rottura che viene subito dopo descritta. È sufficiente questo per rendere inattendibile la relazione del perito CO 1 (…).” (Doc. B1)
Il dr. __________ ha attirato l’attenzione sul fatto che “la lesione di grado III non necessariamente rappresenta l’evoluzione di processi degenerativi”.
Egli ha poi spiegato in cosa consiste una lesione orizzontale, una lesione radiale, una lesione flap e una lesione longitudinale, rilevando che “lo stress tangenziale corrisponde ad un trauma e non ad una degenerazione” e ha aggiunto:
" (…) Oltretutto la definizione longitudinale e orizzontale non è riferibile al corno del menisco ma al corpo del menisco per cui anche qui troviamo una importante inesattezza ortopedica. Penso sia impossibile trovare una lesione verticale del corno meniscale, che è una struttura che di solito si distacca essendo molto piccola stretta e robusta, e il distacco si può effettuare solo orizzontalmente in quanto l’adesione sul supporto tibiale del menisco a livello del corno è solamente orizzontale. Andando avanti nella lettura della RMN viene riscontrata una alterazione di segnale a livello del legamento crociato anteriore, che vengono considerate espressione di esiti post distrattivi, senza segni di lesione completa, ma in ogni caso di lesione parziale, lesione parziale derivata da una distrazione ovvero da uno stiramento, ovvero da un evento traumatico. Per completare il quadro vi è il riscontro di una soffusione edematosa del tessuto adiposo sottocutaneo anteriormente al tendine rotuleo, e per combinazione questa localizzazione corrisponde al punto di introduzione dell’artroscopio che potrebbe anche non essere stato inserito nel punto corretto dove solitamente l’artroscopista esperto introduce l’artroscopio, appunto per evitare di irritare o danneggiare il legamento rotuleo, e che determina un altro sintomo del paziente che è stato completamente ignorato dal perito CO 1 e nemmeno considerato come esito dell’aggressione artroscopica che oltretutto non ha risolto il caso e che meriterebbe una valutazione per verificare se vi siano gli estremi per un “errore d’arte” dovuto alla voglia di effettuare un’artroscopia.
•26.6.2019 RMN ginocchio dx: ricordiamo infortunio 10.10.2018 con esecuzione di radiografie - 29.11.2018 prima RMN dove la cartilagine di condili e piatti tibiali è considerata sana, intervento artroscopico 29.02.2019 a oltre 3 mesi dall’infortunio con un non ben oggettivato intervento artroscopico (manca la descrizione dell’atto chirurgico che non mi risulta essere stata richiesta e che per un ente assicurativo diventa un documento fondamentale. Ma questo per mia conoscenza che potrebbe anche essere parziale) dove la cartilagine appare deteriorata al punto da dover essere lisciata (intervento inutile e pernicioso che indebolisce ulteriormente la cartilagine perché lo scopo eventuale di un intervento sulla cartilagine è di farla raggiungere sangue che contiene le piastrine che contengono cellule staminali e fattori di crescita per cui la corretta strada è di perforare la cartilagine raggiungendo l’osso sottocartilagineo (subcondrale) da dove si genera una piccola emorragia in grado di riparare la cartilagine se ben eseguita la procedura, ma il lisciaggio che purtroppo alcuni ortopedici utilizzano va riservato solo a casi selezionati e solo se ormai l’articolazione è destinata ad intervento protesico. Tornando alla RMN nell’indicazione, anche qui risulta quanto da me segnalato, ovvero il dolore rotuleo anteriore e soprattutto viene richiesta la valutazione dello stato cartilagineo, cosa che non ha alcun senso se non esistono altri fattori non segnalati ma conosciuti da chi ha seguito il caso all’__________. Referto: cartilagini femoro-tibiali laterali e femoro rotulee senza particolarità. Millimetrica sfrangiatura focale della cartilagine femorale mediale anteriormente, senza significativi difetti. Menischi: alterazione lineare del segnale, iperintensa simil fluida PD lungo la superficie articolare inferiore del corno posteriore del menisco mediale (7x1mm) orientata nel piano assiale, compatibile con rottura già presente all’esame precedente. Persiste l’alterazione edematosa al corpo di Hoffa e tessuti peri tendine rotuleo compatibile con una tendinopatia.
Pertanto anche a questa data le lesioni artrosiche non risultano come non risulta nemmeno l’effetto del lisciaggio cartilagineo e a questo punto l’ipotesi più logica è che chi ha effettuato l’intervento non avesse l’esperienza sufficiente per effettuare tale intervento o in alternativa che chi ha refertato le radiografie non ne avesse la competenza sufficiente. L’ipotesi a mio giudizio più probabile è che l’operatore artroscopista non abbia eseguito un intervento artroscopico a regola d’arte, anche perché intervenire sul corno posteriore del menisco mediale artroscopicamente diventa complesso vista la configurazione dell’articolazione che è semisferica e sarebbe proprio il condilo femorale ad impedire ad uno strumento rigido e diritto di riuscire ad intervenire a quel livello tanto che, quando si eseguiva l’intervento con bisturi a cielo aperto si utilizzava un bisturi cosiddetto di Smillie, a coda di rondine e arcuato per poter raggiungere di lato il corno posteriore, o ancora prima per aggredire il menisco a quel punto si effettuava una prima incisione nel ginocchio davanti al legamento collaterale e poi dietro per poter raggiungere il corno posteriore aggredendolo di lato evitando l’ostruzione del condilo. Comunque tornando alla RMN, le conclusioni descrivono una tendinopatia inserzionale distale del tendine rotuleo oltre alle altre lesioni, e le alterazioni edematose al corpo di Hoffa che derivano esclusivamente dall’introduzione dell’artroscopio nel ginocchio come da disegno e questa è sicuramente una modifica direzionale di qualsiasi stato precedente, ma più semplicemente un esito dell’intervento chirurgico artroscopico non andato a buon fine a cui si sono associate infiltrazioni di cortisone in un condilo e un piatto tibiale contusi per cui l’effetto di tale sostanza può aver benissimo anche in breve tempo danneggiato ulteriormente la cartilagine dapprima sana. (…).” (Doc. B1)
Il dr. __________ ha poi contestato le risposte fornite dal medico fiduciario alle domande dell’Istituto assicuratore, rilevando:
" Vediamo ancora le risposte alle domande del perito CO 1:
a) L’infortunio ha comportato delle lesioni strutturali o un peggioramento di uno stato pregresso?
No risponde il perito, ma l’oggettivazione dice l’esatto opposto: c’è una contusione femoro tibiale, c’è il riscontro oggettivo di una rottura del corno posteriore del menisco mediale e non è evidente alcuno stato pregresso.
b) Se sì, di che lesioni si tratta? Il perito avendo risposto no non aggiunge altro, ma essendo viceversa la risposta sì, le lesioni sono quelle indicate al punto a) che sono oltretutto oggettivate per cui si assiste alla negazione dell’evidenza.
c) Se no, l’infortunio ha comportato un peggioramento passeggero della situazione pregressa? In tal caso lo status che esisteva prima dell’infortunio è stato ripristinato oppure lo status che sarebbe prima o poi subentrato è stato raggiunto? Se sì, a che data? Risposta del perito: Sì, l’infortunio ha comportato sicuramente un peggioramento passeggero della situazione pregressa. In tal caso lo stato di salute di prima dell’infortunio, che sarebbe prima o poi subentrato, è stato raggiunto. Questo però non si lascia fissare con una data specifica. Pertanto consiglierei di concludere il caso come già proposto per il 17 novembre 2019. In questo caso il perito chiuderebbe il caso con il “quo sine” ma non essendoci alcuna patologia pregressa oggettivata, con anche confermata la normalità delle cartilagini articolari in epoca ante infortunio, al massimo il procedimento si poteva concludere con “quo ante” che però non può essere invocato in quanto nel frattempo è intervenuto un intervento chirurgico di cui non si ha la descrizione, ma che ha comportato degli esiti, non fosse altro che il dolore persistente pararotuleo e il lisciaggio cartilagineo e una meniscectomia selettiva.
d) L’intervento del 22.2.2019 ha comportato un cambiamento strutturale? No risponde il perito, aggiungendo nessun cambiamento strutturale. Anche questa dichiarazione nega l’evidenza oggettivata, le cicatrici operatorie con dolore residuo paratendine rotuleo, il lisciaggio cartilagineo e la meniscectomia selettiva. Se fosse vero quanto dichiarato dal perito CO 1, allora dovrebbe essere intrapreso un procedimento nei confronti dell’operatore artroscopista che avrebbe dichiarato il falso. In questo caso, dovrebbe essere la CO 1 a rifarsi nei confronti dell’__________ che avrebbe fatturato una prestazione non eseguita.” (Doc. B1)
In estrema sintesi, secondo il dr. __________ la valutazione espressa dai fiduciari dell’assicuratore infortuni è contraddetta dal “trauma diretto del condilo femorale sul piatto tibiale, il versamento articolare denotato anche dalla descrizione radiologica di “lieve soffusione edematosa del tessuto adiposo sottocutaneo anteriormente al tendine rotuleo, sono gli elementi che giustificano con molta probabilità e non solo come possibilità l’evoluzione successiva del quadro clinico”, “derivato dal trauma infortunistico, ma anche da una malaugurata gestione del paziente da parte dei chirurghi che lo avevano in cura”.
Inoltre, il dr. __________ ha ribadito che in occasione dell’unica visita da lui effettuata al paziente era emerso un “ginocchio non particolarmente tumefatto con buona stabilità, ma con importante scatto alla flesso estensione con rotazione dello stesso, che clinicamente mostra uno scalino endoarticolare probabilmente di origine meniscale, su cui scorre il condilo femorale quando si flette sui piatti tibiali, scatto che è correlato direttamente col dolore lamentato dal paziente” (doc. B1).
Con apprezzamento ortopedico-chirurgico del 9 novembre 2020, il dr. __________, dopo avere illustrato la differente eziologia di una lesione radiale e di una lesione orizzontale, ha confermato quanto già indicato nel suo precedente apprezzamento, ritenendo che “rivisitando la lunga relazione (10 pagine) del dr. __________ del 15.10.2020 non trovo altre informazioni importanti che potrebbero portare a delle conclusioni diverse da quelle espresse nel mio apprezzamento del 9 ottobre 2020 come anche nell’apprezzamento del medico __________ del 23.06.2020”.
Il dr. __________ ha, in particolare, rilevato che:__________
" per quanto riguarda infine la critica del dr. __________ di non avere dichiarato correttamente l’eventuale cambiamento strutturale del ginocchio destro dopo l’infortunio, rispondo basandomi sul referto operatorio del dr. __________, Capoclinica del reparto di ortopedia dell’Ospedale __________, nel quale viene descritto: “Si reperta altresì condromalacia di grado III in zona di carico a livello del CFM e del piatto tibiale”. Queste alterazioni della cartilagine non fanno che confermare la preesistenza di segni degenerativi e non di segni post traumatici al ginocchio. Mi sembra dunque ovvio dichiarare che sia la lesione al corno posteriore del menisco interno come anche la degenerazione cartilaginea non sono postumi dell’infortunio subito dall’assicurato e pertanto non possono essere resi responsabili di aver causato un cambiamento strutturale al ginocchio destro dell’assicurato.” (Doc. XI/1)
2.8. Per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Nella DTF 135 V 465, l’Alta Corte ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista alcun dubbio, nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Trattandosi invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura amministrativa, a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF 8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.9. Chiamata a pronunciarsi nella concreta evenienza, questa Corte non ritiene di poter confermare la decisione su opposizione impugnata, in base alla quale non sarebbe dimostrato, con un sufficiente grado di verosimiglianza, che anche dopo il 17 novembre 2019 i disturbi interessanti il ginocchio destro fatti valere dall’interessato hanno continuato a costituire una conseguenza naturale dell’infortunio assicurato (cfr. supra, consid. 2.7.).
La documentazione medica agli atti non appare, infatti, sufficientemente chiara, a tal punto da potere fondare validamente la conclusione alla quale è pervenuto l’assicuratore resistente.
In questo senso, il TCA osserva innanzitutto che l’CO 1, facendo essenzialmente capo alla valutazione fornita dai propri medici fiduciari, ha considerato che l’intervento di meniscectomia parziale eseguito dal dr. __________ abbia sanato la minima lesione meniscale iniziale, ponendo termine alle conseguenze infortunistiche (cfr. doc. 112).
Secondo i medici fiduciari, la rottura orizzontale del corno posteriore del menisco mediale, che risultava invariata nella seconda RM eseguita dopo l’intervento citato, era di natura degenerativa (doc. 175).
D’altro canto, occorre rilevare che l’assicurato ha contrapposto a tali apprezzamenti i motivati pareri espressi dal dr. __________, rispettivamente dal dr. __________, entrambi concordi nel considerare che, nel caso di specie, l’intervento non solo non abbia sanato la lesione, ma abbia pure comportato un peggioramento direzionale.
Il dr. __________ ha, infatti, evidenziato che in ogni caso “l’artroscopia operativa ha modificato direzionalmente l’eventuale artrosi presente per cui i sintomi attuali diventano difficili da attribuire esclusivamente a fattori degenerativi” (doc. 138).
Parere condiviso anche dal dr. __________, a mente del quale la resezione della lesione di tipo flap del menisco interno ha comportato un cambiamento direzionale, che deve essere preso a carico dell’assicuratore LAINF, avendo lo stesso accettato di coprire i costi dell’intervento all’origine del cambiamento strutturale medesimo (doc. 168/7-10).
Ora, il TCA rileva che se effettivamente, come sostenuto dagli specialisti citati dall’assicurato, fosse effettivamente subentrato, a seguito dell’intervento di meniscectomia selettiva artroscopica, un peggioramento direzionale, quest’ultimo andrebbe a carico dell’assicuratore infortuni in virtù dell’art. 6 cpv. 3 LAINF, di modo che il relativo diritto a prestazioni non potrebbe essere limitato al 17 novembre 2019.
Nel caso di specie, tuttavia, la tesi in questione è stata respinta dai medici fiduciari dell’Istituto assicuratore, i quali l’hanno esclusa, ritenendo che l’asportazione di un pezzettino marginale del corno posteriore del menisco, con globale integrità del menisco mediale, non abbia provocato un cambiamento strutturale (cfr. doc. 175).
Ora, l’esistenza di pareri medici contrapposti su una questione di fondamentale importanza (esistenza o meno di un cambiamento direzionale) non permette a questa Corte di decidere in un senso oppure nell’altro, ritenuto che quanto illustrato dal dr. __________ e dal dr. __________ appare atto a generare dei dubbi, perlomeno lievi, circa la correttezza del parere espresso dagli specialisti interpellati dall’amministrazione.
Alla luce di quanto precede, questo Tribunale ritiene che per meglio chiarire la fattispecie non si possa prescindere dal procedere a un approfondimento peritale.
2.10. In una sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico (SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento istruttorio.
Il TF ha, al riguardo, sviluppato le seguenti considerazioni:
" (…).
4.4.1.1 Ist das Gutachten einer versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61 lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten (anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet, Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG; vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei, derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat, bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten (vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens, die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür. Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009).” (DTF 137 V 263-265)
In una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 - dunque successiva a quella pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione contro gli infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF 135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di rapporti allestiti da medici di fiducia, il giudice (cantonale) è libero di scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare gli atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo la procedura di cui all’art. 44 LPGA:
" Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).” (STF 8C_59/2011, consid. 5.2)
Nella presente fattispecie, il TCA ritiene che siano soddisfatti i presupposti per un rinvio degli atti all’assicuratore resistente (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF 135 V 465), già per il fatto che esso non ha fondato la decisione impugnata su una perizia amministrativa ex art. 44 LPGA (per un caso analogo, si veda la STF 8C_757/2014 del 16 gennaio 2015 consid. 3.2).
Per le ragioni già esposte al considerando 2.9., si giustifica il rinvio degli atti all’amministrazione affinché disponga un approfondimento esterno (art. 44 LPGA), nella forma di una perizia ortopedica, volta a determinare se i disturbi denunciati dall’assicurato dopo il 17 novembre 2019 costituivano ancora una conseguenza naturale dell’infortunio del 10 ottobre 2018. In base alle relative risultanze, l’Istituto assicuratore sarà poi di nuovo chiamato a decidere in merito al diritto a prestazioni.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
§ La decisione su opposizione impugnata è annullata.
§§ Gli atti sono rinviati all’CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.
L’CO 1 verserà al ricorrente, rappresentato da un avvocato, l’importo di fr. 2'500 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario di Camera
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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