L'assicuratore ha a torto posto termine alle prestazioni di corta durata, le quali devono di conseguenza venire ripristinate, visto che lo stato di salute non è stabilizzato

AIUTO RICERCA

Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 35.2020.64

Data decisione, Autorità: 22.02.2021, TCA

Titolo: L'assicuratore ha a torto posto termine alle prestazioni di corta durata, le quali devono di conseguenza venire ripristinate, visto che lo stato di salute non è stabilizzato

Raccomandata

Incarto n. 35.2020.64

cr

Lugano 22 febbraio 2021

In nome della Repubblica e Cantone Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattrice:

Cinzia Raffa Somaini, vicecancelliera

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 2 luglio 2020 di

RI 1 rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 29 maggio 2020 emanata da

CO 1

in materia di assicurazione contro gli infortuni

ritenuto, in fatto

1.1. In data 1° febbraio 2015 RI 1, nata nel 1967, dipendente della ditta __________ di __________ in qualità di cucitrice (sebbene a quel momento fosse in malattia, dopo un intervento di rimozione di un carcinoma al seno nel 2013) - e, perciò, assicurata d’obbligo contro gli infortuni e le malattie professionali presso la __________ – mentre si trovava in __________ per sbrigare alcuni incombenti, è caduta nel momento di salire in auto ed ha battuto a terra l’arto superiore destro (cfr. annuncio di infortunio del 25 febbraio 2015, doc. 2).

A seguito dell’infortunio, ella ha riportato, come refertato dai medici portoghesi, una frattura dell’omero destro, operata al Centro Ospedaliero e Universitario di __________ in data 6 febbraio 2015 tramite posa di placca Philos (cfr. doc. 3).

L’assicuratore LAINF ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.

1.2. In data 4 febbraio 2017, __________ ha informato l’assicurata di non poterle versare le prestazioni a titolo di indennità giornaliere dal 4 aprile 2015 al 17 settembre 2015, in quanto in quel periodo ella risultava già inabile al lavoro in misura completa per un caso di malattia (doc. 112).

Esperiti gli accertamenti medici ed economici del caso - in particolare una visita presso il medico fiduciario della Suva, incaricata di trattare gli infortuni per conto di __________ (doc. 118) - con comunicazione del 12 febbraio 2018 __________, ritenuto ormai stabilizzato lo stato di salute infortunistico, ha posto termine alle prestazioni di corta durata a partire dal 1° marzo 2018. L’assicuratore LANF ha aggiunto che “secondo il nostro medico lei non è più idonea a svolgere l’attività di cucitrice. Tuttavia, considerati adeguatamente i postumi lasciati dall’infortunio, è ancora ritenuta esigibile un’attività lucrativa anche in misura completa”, preannunciando l’esame del suo diritto ad eventuali ulteriori prestazioni di lunga durata (doc. 130).

Dopo avere sottoposto l’assicurata ad una ulteriore visita medico-fiduciaria, con comunicazione del 23 luglio 2018 indirizzata all’avv. RA 1, rappresentante legale dell’interessata, l’assicuratore LAINF ha confermato che lo stato di salute è da considerare stabilizzato, con conseguente sospensione delle prestazioni di corta durata a decorrere dal 1° marzo 2018 (doc. 139).

Basandosi sulle risultanze dell’apprezzamento medico del dr. __________, con scritti del 16 ottobre 2018 e del 4 dicembre 2018 l’avv. RA 1 ha chiesto all’assicuratore LAINF di ripristinare il diritto alle indennità giornaliere e alle spese di cura (doc. 157, 177 e 179).

Con decisione formale del 14 febbraio 2019, __________ ha dichiarato estinto dal 1° marzo 2018 il diritto alle prestazioni di corta durata a seguito della stabilizzazione dello stato di salute infortunistico; ha negato all’interessata il diritto ad una rendita di invalidità, ritenendo che i postumi infortunistici non influissero sull’incapacità di guadagno e, infine, ha assegnato un’indennità per menomazione dell’integrità (IMI) del 30% (doc. B).

A tale decisione è seguita l’opposizione interposta dall’avv. RA 1, rappresentante dell’interessata, con la quale è stato evidenziato come l’amministrazione abbia prematuramente considerato stabilizzato dal 28 febbraio 2018 lo stato di salute dell’interessata, malgrado le indicazioni poste dal dr. __________ a proposito dei trattamenti ancora possibili, in particolare una artroscopia, preavvisata favorevolmente dall’assicuratore LAINF, e la posa di una protesi (cfr. doc. 187 e doc. O).

1.3. Dopo avere sollecitato più volte (in data 6 agosto 2019, 10 ottobre 2019 e, ancora, il 19 febbraio 2020) l’emanazione della decisione su opposizione, ottenendo solo, quale risposta, da parte di __________, il riferimento ad un momentaneo sovraccarico di lavoro, l’avv. RA 1, in data 12 maggio 2020, ha presentato un ricorso per denegata/ritardata giustizia, chiedendo al TCA di accertare l’esistenza di una ritardata giustizia a carico della __________, invitando quest’ultima a procedere al più presto alle proprie incombenze.

A seguito dell’emanazione da parte di CO 1, pendente causa, della decisione su opposizione del 29 maggio 2020, questo Tribunale ha provveduto a stralciare la causa dai ruoli (cfr. decreto di stralcio 35.2020.36 del 24 giugno 2020).

1.4. Nella decisione su opposizione del 29 maggio 2020, __________ ha integralmente confermato la precedente decisione del 14 febbraio 2019, considerando che, “riservato un nuovo intervento futuro o un peggioramento della situazione medica, il diritto a prestazioni di cura e di indennità giornaliere va ritenuto estinto al 28 febbraio 2018, come correttamente deciso da __________ in presenza di una situazione stabilizzata dal lato infortunistico” (doc. B).

L’assicuratore LAINF, stante la stabilizzazione dello stato di salute valutata dal dr. __________ già a partire dal 28 febbraio 2018 e l’esigibilità lavorativa determinata dallo stesso medico fiduciario, ha, poi, confermato il rifiuto del diritto ad una rendita di invalidità, in difetto di una perdita lucrativa pensionabile.

Infine, l’istituto assicuratore ha, pure, confermato la correttezza dell’IMI attribuita, del 30%, in presenza di un blocco in adduzione di una spalla, conformemente alla tabella 1.2 SUVA concernente le limitazioni degli arti superiori (doc. B).

1.5. Con tempestivo ricorso del 2 luglio 2020, l’assicurata, sempre patrocinata dall’avv. RA 1, ha chiesto che venga ripristinato il diritto alle indennità giornaliere dal 1° febbraio 2015 al 18 settembre 2015 e, in via principale, che gli atti vengano retrocessi all’assicuratore infortuni “perché proceda coordinando gli interventi medici già prospettati per migliorare la capacità lavorativa dell’assicurata (protesi alla spalla); segnatamente perché valuti dopo ulteriori esaustivi accertamenti medici esterni ed oggettivi se sono dati i presupposti del diritto ad una rendita di invalidità, ad un’IMI superiore al 30% e, non da ultimo, ad ulteriori cure mediche ex art. 21 LAINF. Nel frattempo all’assicurata è pure ripristinato il diritto alle prestazioni di breve durata (IG e cure mediche) dallo scorso 1° marzo 2018” o, in via subordinata, che all’assicurata venga riconosciuto “a far tempo dal 29 maggio 2020 il diritto ad una rendita di invalidità (con grado del 17%), ad un’IMI nella misura del 50% (+30%) e, non da ultimo, pure il diritto ad ulteriori cure mediche ex art. 21 LAINF. Dallo scorso 1° marzo 2018 sino al 29 maggio 2020 all’assicurata è pure ripristinato il diritto alle prestazioni di breve durata (IG e cure mediche).” (doc. I).

Sostanzialmente il legale dell’assicurata ha contestato che lo stato di salute possa essere considerato stabilizzato a far tempo dal 28 febbraio 2018, come invece stabilito dall’amministrazione, ritenuto come diversi medici abbiano confermato che un ulteriore intervento chirurgico (impianto di una protesi) potrebbe considerevolmente migliorare la condizione di salute e lavorativa dell’interessata.

Nella denegata ipotesi in cui non si volesse dar credito al parere del dr. __________ e dei medici di __________, il legale dell’interessata ha chiesto che l’assicuratore infortuni sia tenuto ad accertare in maniera oggettiva e più approfondita la situazione della spalla, così come del resto deciso dall’Ufficio AI, ritenendo indispensabile sottoporre l’assicurata ad una perizia pluridisciplinare prima di esprimersi riguardo al diritto a prestazioni.

Al di là degli aspetti concernenti la stabilizzazione dello stato di salute, il patrocinatore dell’assicurata ha contestato il raffronto dei redditi operato dall’amministrazione, già solo per il fatto di avere utilizzato, nel calcolare il reddito da invalido, i dati risultanti dalle DPL, ciò che non risulta più legittimo.

Egli ha, quindi, chiesto che il reddito da invalido sia stabilito partendo dai dati statistici, i quali vanno, innanzitutto, parallelizzati al reddito percepito dall’assicurata, e, in seguito, ridotti applicando la deduzione sociale massima del 25%.

Dal raffronto tra reddito da invalido così determinato e reddito da valido stabilito dall’Ufficio AI, risulta un grado di invalidità del 17%.

Infine, a proposito dell’IMI, il rappresentante legale ha rilevato come l’assicuratore LAINF abbia tenuto conto unicamente dei postumi infortunistici alla spalla, ma non anche, come invece sarebbe stato corretto, di quelli concernenti il gomito, pure in nesso causale con l’infortunio e che danno diritto ad un’IMI aggiuntiva del 50% (doc. I).

1.6. In data 8 luglio 2020 CO 1 ha comunicato al TCA di avere ripreso, dal 30 maggio 2020, il portafoglio di assicurazione LAINF della __________, con relativo passaggio di tutti i diritti e obblighi (inclusa la legittimazione passiva), chiedendo quindi di provvedere alla sostituzione di parte (cfr. doc. III).

1.7. Con scritto del 10 agosto 2020, il patrocinatore dell’assicurata ha trasmesso al TCA ulteriore documentazione medica specialistica (doc. IV + 1-2).

1.8. CO 1, in risposta, ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. VI).

1.9. In data 7 settembre 2020 il patrocinatore dell’assicurata ha evidenziato che l’amministrazione, in sede di risposta di causa, ha riproposto acriticamente le conclusioni già presentate nella decisione su opposizione, senza tener conto del fatto che il dr. __________ ha ancora ritenuto possibili dei miglioramenti, in particolare grazie ad un ulteriore intervento chirurgico, ossia l’impianto di una protesi (doc. VIII).

1.10. Con osservazioni del 1° ottobre 2020, l’assicuratore infortuni ha confermato la validità della decisione su opposizione, sottolineando che, come già valutato dal dr. __________ nel rapporto del 6 luglio 2018, l’intervento alla spalla non sia esigibile in quanto non condurrebbe ad un miglioramento della capacità di guadagno dell’assicurata (doc. XII).

Queste considerazioni dell’amministrazione sono state trasmesse all’assicurata (cfr. doc. XIII), per conoscenza.

in diritto

2.1. Litigiosa è la questione di sapere se l’assicuratore LAINF resistente era legittimato a ritenere stabilizzato, dal 28 febbraio 2018, lo stato di salute infortunistico dell’assicurata e, quindi, a dichiarare estinto il diritto alle prestazioni di corta durata (cura medica + indennità giornaliera), oppure no. In caso di risposta positiva, questa Corte sarà, poi, chiamata a esaminare se il diritto alla rendita d’invalidità è stato, o meno, correttamente negato, così come pure ad esprimersi a proposito dell’entità dell’IMI riconosciuta all’interessata.

2.2. Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (cfr. art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.

Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.

Il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato (art. 19 cpv. 1 seconda frase LAINF), un miglioramento insignificante non basta. Non vi è un sensibile miglioramento delle condizioni di salute, se la misura terapeutica in questione è in grado soltanto di alleviare momentaneamente dei dolori causati da uno stato altrimenti stazionario. Se un miglioramento non è più possibile, la cura termina e l’assicurato può pretendere una rendita d’invalidità (sempre che presenti un’incapacità di guadagno del 10% almeno).

Una volta terminata la cura medica, delle misure terapeutiche possono essere assunte soltanto alle condizioni di cui all’art. 21 LAINF e soltanto se l’assicurato è stato posto al beneficio di una rendita. Se ciò non è il caso, spetta all’assicurazione contro le malattie prendere a proprio carico il trattamento (cfr. STF 8C_50/2018 del 20 luglio 2018 e riferimenti ivi menzionati).

L’Alta Corte ha inoltre precisato che la questione del “sensibile miglioramento” di cui all’art. 19 cpv. 1 LAINF va valutata in funzione dell’entità del previsto aumento oppure del ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui quest’ultima è pregiudicata dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109 consid. 4.3 e riferimenti).

In una sentenza 8C_614/2019 del 29 gennaio 2020 consid. 5.3, l’Alta Corte ha precisato la giurisprudenza di cui alla DTF 134 V 109, nel senso che quello dell’atteso aumento o ripristino della capacità lavorativa, non rappresenta un criterio di valutazione esclusivo. La prosecuzione della cura medica - in quella fattispecie, si era trattato di un intervento chirurgico volto a eliminare il dito “a scatto” - può ancora comportare un sensibile miglioramento delle condizioni di salute, anche se la persona assicurata ha già ripreso in misura completa la sua precedente attività professionale:

" (…) Genau besehen erfordert aber auch das genannte Grundsatzurteil keine exklusive Beurteilung nach Massgabe der Arbeitsfähigkeit ("... namentlich nach Massgabe der zu erwartenden Steigerung der Arbeitsfähigkeit...", vgl. BGE a.a.O.), was im Übrigen auch mit dem Gesetzeswortlaut von Art. 19 Abs. 1 UVG kaum in Einklang zu bringen wäre (vgl. Kaspar Gehring, in: Kieser/Gehring/ Bollinger [Hrsg.], KVG UVG Kommentar, 2018, N. 30 zu Art. 10 UVG). Die Vorinstanz hat sich denn auch nicht davon leiten lassen, sondern sich auf das Urteil 8C_354/2014 vom 10. Juli 2014 E. 3.2 bezogen. Dieses betraf den Fall, in dem der Versicherte zufolge unfallbedingter Fussverletzung - mit Ausnahme einer kurzen Abwesenheit vom Arbeitsplatz im Anschluss an eine Operation - in seiner Arbeitstätigkeit als Anwalt nie eingeschränkt gewesen war. Darum liess sich eine namhafte Besserung des Gesundheitszustands von vornherein nicht anhand der zu erwartenden Steigerung der Arbeitsfähigkeit bestimmen (vgl. Urteil 8C_354/2014). Im vorliegenden Fall war die Arbeitsfähigkeit im streitbetroffenen Zeitpunkt ebenfalls nicht bzw. nicht mehr eingeschränkt. Hingegen machte dem Beschwerdegegner der "Schnellfinger" wieder zunehmend zu schaffen. Deswegen musste am 19. September 2016 eine erneute Infiltration veranlasst werden, nachdem er auf eine erste solche Massnahme im Mai 2016 gut angesprochen hatte. Der betreffende Arztbericht des Dr. med. _________ vom gleichen Tag hielt dazu ausdrücklich fest, dass sich der Versicherte bei hartnäckiger Beschwerdeprogredienz sowohl im Bereich des Ulnarisnervs als auch in demjenigen des A1-Ringbandes zur Planung der Operation wieder melden werde. Bereits zuvor, nämlich im Bericht der Dr. med. ____________, Fachärztin Neurologie FMH, vom 13. September 2016 war die Option eines operativen Eingriffs erwähnt worden, dies mit Hinweis auf vermehrte Dysästhesien nach Wiederaufnahme der Arbeit als Staplerfahrer. Eine zunehmende Beschwerdesymptomatik, die sich auf die Funktionsfähigkeit von Finger und Hand auszuwirken vermag, ergibt sich schliesslich auch aus dem Bericht des Dr. med. ____________zur klinischen Verlaufskontrolle vom 9. Januar 2017. Unter diesen Umständen lässt es sich aus bundesrechtlicher Sicht nicht beanstanden, wenn das kantonale Gericht im Ergebnis die Voraussetzungen für die Zulässigkeit des Fallabschlusses mangels eines medizinisch-therapeutischen Endzustands (vgl. Urteil 8C_786/2016 vom 4. April 2017 E. 2.2) verneint hat. Insbesondere wäre mit Blick auf die streitige Operation hier die Annahme nicht zu halten, davon sei aus prospektiver Sicht nur mehr eine weit entfernte Möglichkeit eines positiven Resultats bzw. ein geringfügiger therapeutischer Fortschritt zu erwarten gewesen. Bezeichnenderweise war denn auch die Beschwerdeführerin trotz vollständiger Wiederaufnahme der Arbeit im September 2016 auch nicht zu einem (förmlichen) Fallabschluss geschritten. Diesen eröffnete sie - rückwirkend - erst mit Schreiben vom 30. Januar bzw. mit Verfügung vom 20. Februar 2017, nachdem der Versicherte in Zusammenhang mit dem operativen Eingriff um weitere Leistungen nachgesucht hatte. Selbst wenn eine dergestalt rückwirkende Anpassung der vorübergehenden unfallversicherungsrechtlichen Leistungen nach der Rechtsprechung grundsätzlich angehen mag (vgl. BGE 133 V 57), setzt dies voraus, dass der medizinisch-therapeutische Endzustand erreicht gewesen wäre, was hier nicht zutrifft.”

2.3. Nella concreta evenienza, va osservato che l’insorgente ha contestato innanzitutto che, dal punto di vista medico, le sue condizioni di salute infortunistiche siano da ritenere stabilizzate a partire dal momento in cui è stato posto fine alle prestazioni di corta durata (28 febbraio 2018) (cfr. doc. I).

Nella decisione su opposizione impugnata, l’assicuratore infortuni ha specificato che lo stato di salute è stato reputato stabilizzato a partire dal 28 febbraio 2018, conformemente a quanto valutato dal medico fiduciario, dr. __________, spec. in chirurgia ortopedica e traumatologia dell’apparato locomotore.

Quest’ultimo, nel referto del 6 aprile 2017 concernente la visita medico-__________ del 31 marzo 2017, si è così espresso sul tema della stabilizzazione:

" Proposte diagnostiche e terapeutiche

Non mi aspetto più netto miglioramento della situazione attuale per quanto riguarda la spalla destra, ma propongo all’assicurata di valutare proposta operatoria di protesi alla spalla destra del dott. med. __________: l’assicurata si dice non pronta ad eseguire l’intervento ora a causa della necessità di visite mediche per un problema oncologico che ha avuto nel recente passato, ma di valutare questa proposta da qui ad un anno. Inoltre, propongo all’assicurata di eseguire esercizi di mobilizzazione al gomito destro per non peggiorare l’articolarità a questo distretto già compromesso parzialmente.

Aspetti medico-assicurativi

L’assicurata è portatrice di un danno permanente alla sua spalla dominante destra; situazione stabilizzata. In merito alle cure suscettibili di migliorare sensibilmente lo stato post-infortunistico della spalla destra, è possibile prendere in valutazione solo la proposta di protesi avanzata dal dott. med. __________, proposta che per il momento l’assicurata non intende valutare a causa di altro problema medico ma che pensa di eseguire tra un anno. In virtù delle limitazioni funzionali riscontrate e della sintomatologia algica riportata, l’ultima professione di cucitrice presso la __________ di __________ non è più esigibile dal 1.2.2015, motivo per cui viene definita una esigibilità lavorativa in relazione allo stato dopo trauma contusivo alla spalla destra con anchilosi secondaria da valutare nel mercato generale del lavoro, con una capacità lavorativa nella misura massima possibile dal 31.03.2017. L’assicurata riferisce di volere provare un tentativo lavorativo al 20% presso il precedente datore di lavoro che, a detta dell’assicurata, potrebbe impiegarla in mansioni assolutamente leggere. (…)” (Doc. 118)

Nel successivo rapporto del 6 luglio 2018, concernente la visita medico-circondariale di chiusura del 5 luglio 2018, il dr. __________ ha rilevato:

" Aspetti medico-assicurativi

l’assicurata è portatrice di un danno permanente alla sua spalla dominante destra, che verrà valutato attraverso apprezzamento medico separato, la situazione clinica è stabilizzata. In merito alla proposta di posa di protesi alla spalla destra, avanzata a suo tempo dal dott. med. __________, l’intervento chirurgico risulta sempre indicato, ma non esigibile in quanto non assicura almeno con un grado di probabilità preponderante un miglioramento della capacità di guadagno per l’assicurata. In virtù delle limitazioni funzionali riscontrate e della sintomatologia algica riportata, l’ultima professione di cucitrice presso __________ di __________ non è più esigibile dal 1.2.2015, motivo per cui viene definita una nuova esigibilità lavorativa in relazione allo stato dopo il trauma contusivo alla spalla destra con anchilosi secondaria da valutare nel mercato generale del lavoro. L’esigibilità viene valutata in presenza dell’assicurata.” (Doc. 154)

Il patrocinatore dell’assicurata ha contestato le conclusioni del dr. __________, producendo, a comprova delle possibilità di miglioramento dello stato di salute dell’assicurata per quanto concerne l’arto superiore destro, un referto del 15 ottobre 2018, indirizzato all’assicuratore infortuni, redatto dal dr. __________, spec. FMH in ortopedia e chirurgia ortopedica, del seguente tenore:

" non ritorno sull’anamnesi, con una paziente caduta in __________ nel 2015 nel mese di febbraio con frattura prossimale dell’omero destro, operato “lege artis” dai colleghi sul posto tramite una placca “Philos” con una perfetta riduzione della frattura e un posizionamento perfetto dell’impianto.

In seguito la paziente è stata immobilizzata e al suo rientro in __________ è stata sottoposta dal suo medico curante in __________ a della fisioterapia senza notevole miglioramento per quello che concerne la mobilità.

Sulla richiesta della __________ è stata inviata ad un Collega di __________ nel 2016 che ha posto un’indicazione ad una ripresa chirurgica (il rapporto operatorio non è in mio possesso) con ablazione del materiale di osteosintesi, probabile mobilizzazione sotto narcosi e artroscopia/debridement.

In seguito la paziente è stata mandata a __________ per circa un mese senza nessun miglioramento.

È stata anche rivista dal Collega di __________ che attualmente propone un riintervento con una protesi inversa.

Clinicamente ho davanti a me una paziente coerente e collaborante molto preoccupata per il suo stato a livello della spalla destra.

Clinicamente la cicatrice è calma. La spalla è anche calma senza segni infeziosi.

Si nota invece presenza di una pelle calda a livello esterno della spalla ma anche a livello di tutto il gomito.

A livello del gomito si nota un’anchilosi notevole, con solo una flessione/estensione di 135°/50°/0°, e quindi un difetto di estensione di 50° che nessuno ha finora investigato.

Mi sono permesso di eseguire una radiografia nella misura possibile che esclude una frattura a questo livello, ed in particolare a livello della testa del radio.

Si tratta quindi di un’anchilosi post immobilizzazione e post operatoria per la quale la paziente non ha mai beneficiato di un qualsiasi trattamento.

A livello della spalla destra la situazione è disastrosa con una anchilosi sub totale di tutta la spalla sia in antepulsione, retropulsione, abduzione, adduzione e rotazione sia interna che esterna.

Di conseguenza siamo davanti ad una situazione disastrosa a livello della spalla destra con un’anchilosi sub totale, con in più un deficit di estensione del gomito di 50°.

È chiaro che la situazione non può essere lasciata così e la paziente ha bisogno, oltre di investigazioni complementari, una cura aggressiva antiinfiammatoria con cortisone (per os o sotto forma di infiltrazioni ripetute) con calcio, vitamina D e Calcitonina per almeno 6 mesi, cura preceduta almeno da un RM della spalla per vedere anche se la radiografia dimostra la perfetta consolidazione della frattura, una eventuale lesione della cuffia dei rotatori o un inizio di necrosi della testa omerale.

In seguito e solo in seguito, si potrebbe pensare eventualmente ad una mobilizzazione molto prudente sotto narcosi sia a livello della spalla che del gomito, tuttavia senza grande speranza conoscendo l’esito di una tale problematica a livello del gomito.

Prego quindi la __________ di darmi il benestare per la cura e le investigazioni proposte.

È chiaro che qualsiasi intervento attualmente, in particolare a livello protettico, non porterà nessun miglioramento con, anzi, un rischio di altre complicazioni in particolare, infeziosi.

Per quel che concerne l’inabilità lavorativa, è assolutamente completa dal giorno dell’infortunio e probabilmente definitiva.

È ovvio che qualsiasi riconversione professionale con uno stato attuale del braccio destro, e che è da considerare equivalente alla perdita completa dell’utilizzo del braccio, dell’avambraccio e della mano che impedisce qualsiasi altro lavoro, non entra in considerazione.

Rivedrò la paziente dopo la vostra risposta, che spero tempestiva, per non portare altri danni psicologici a questa paziente visto il tempo finora perso, e per tentare di rimediare a questa situazione catastrofica.” (Doc.158)

L’assicuratore LAINF ha sottoposto tale referto, così come le obiezioni dell’avv. RA 1, all’attenzione del dr. __________, chiedendogli se tali documenti fossero in grado di modificare la valutazione relativa all’avvenuta stabilizzazione dello stato di salute dell’interessata (cfr. doc. 182/43).

Il dr. __________, con presa di posizione del 13 novembre 2018, ha risposto:

" Non concordo. Confermiamo l’indicazione per la protesi inversa, i trattamenti a suo tempo eseguiti dal dott. __________, inclusa l’artrolisi chirurgica, hanno determinato la stabilizzazione attuale, non suscettibile di significativi miglioramenti con le terapie proposte dal dott. __________.

A titolo del tutto abbondanziale, siamo disposti ad assumerci la terapia cortisonica, OS o sotto forma di infiltrazione con Calcio e aggiunta di vitamina D e Calcitonina per almeno sei mesi, nel tentativo di alleviare i dolori. Non ci si attende un miglioramento duraturo della situazione della spalla.

Al momento non si ritiene indicata l’RM della spalla.

L’affezione al gomito non è di competenza Suva.” (Doc. 188)

Dalla documentazione agli atti emerge che, nonostante queste indicazioni del dr. __________, con scritto del 15 aprile 2019 indirizzato al dr. __________, l’assicuratore LAINF si è così espresso:

" Ci riferiamo alla sua sopra citata paziente e al suo rapporto medico del 15.10.2018.

Dal punto di vista assicurativo legale, dobbiamo escludere un’infezione Low-Grade, abbiamo quindi bisogno:

• una Granulozystensszintigraphie

• e una determinazione dei parametri di infezione nel sangue.

Se avete già eseguito queste procedure, vi chiediamo di inviarci i vostri risultati. In caso contrario, vi chiediamo di effettuare questi chiarimenti il più rapidamente possibile e di inviarceli.

Inoltre, la preghiamo di informarci sullo stato attuale della sig.ra RI 1. Rimaniamo a disposizione per domande.” (Doc. 191)

Il dr. __________, con referto del 2 maggio 2019 all’attenzione dell’assicuratore infortuni, ha osservato:

" ho rivisto la paziente in data 30 aprile 2019. In seguito alla vostra richiesta, che non condivido al 100% visto che secondo me si tratta di una anchilosi su un’osteoalgodistrofia più eventualmente lesione della cuffia dei rotatori, penso che una scintigrafia ossea trifasica non ci porterà nessuna delucidazione che ci permetterà di andare avanti.

Ho provveduto invece ad organizzare una risonanza magnetica con anche mezzo di contrasto di ultima generazione ed un esame del sangue anche se non esistono segni per una infezione acuta o cronica.

Nel caso effettivamente il sangue dovesse evidenziare dei segni infeziosi procederò con la scintigrafia ossea trifasica.” (Doc. 192)

Con referto del 16 maggio 2019, il dr. __________ ha fornito all’assicuratore LAINF i seguenti aggiornamenti a proposito delle investigazioni effettuate:

" (…) Per quanto concerne gli esami di laboratorio eseguiti il 6.5.2019 (copia allegata) non si nota alcun segno in favore di una infezione sia acuta che cronica, in particolare con una sedimentazione a 15, leucociti 6100, PCR 6 e procalcitonina inferiore a 0.05.

Per quello che concerne la RM, si nota uno stato dopo regresso intervento.

Si conferma un notevole impingement a livello sottoacromiale, per fortuna senza lesione evidente della cuffia dei rotatori con una tendinosi del lungo capo del bicipite. Nessuna altra lesione sospetta anche con il prodotto di contrasto (Gadolineo).

Di conseguenza, la paziente presenta un’anchilosi su probabile conflitto subacromiale importante e stato dopo 2 accessi ortopedici delto pettorale con sicuramente fibrosi del sottoscapolare. Nessun segno di lesione della cuffia o di osteoalgodistrofia, motivo per il quale una scintigrafia ossea trifasica mi sembra completamente inutile.

Dal punto di vista terapeutico, siamo adesso a tre anni dalla situazione attuale senza notevole miglioramento.

Abbiamo due possibilità, lasciare la situazione come tale e definire alla paziente una rendita di invalidità completa e definitiva o l’alternativa è di ancora tentare con un accesso sottoacromiale artroscopico e eseguire un’artrolisi sottoacromiale, liberazione della cuffia dei rotatori con mobilizzazione prudente sotto narcosi, al fine di recuperare la mobilità possibile e ridurre i dolori. È ovvio che visto l’esito degli interventi precedenti, in particolare quelli eseguiti all’__________, la paziente non è tanto propensa ad un nuovo intervento, ovviamente senza nessuna garanzia di miglioramento.

Comunque, la situazione non può peggiorare visto che si tratta di una perdita completa dell’utilità della spalla e penso che si potrebbe ancora tentare questa soluzione.

Prego quindi la __________ di prendere posizione sulla mia proposta ed in seguito sarà poi la paziente a prendere la decisione finale.” (Doc. G)

In data 15 ottobre 2019, l’assicuratore LAINF si è nuovamente rivolto al dr. __________, comunicandogli quanto segue:

" Ci riferiamo alla sua lettera del 16 maggio 2019 e le comunichiamo quanto segue.

Il nostro servizio medico è d’accordo che, invece di procedere subito alla protesi della spalla destra, si esegua un’artroscopia come da lei indicato. Nel caso decidesse la signora RI 1, di sottoporsi alla stessa, bisognerà procedere pure alla biopsia, come pure all’esame batteriologico.

Accordiamo dunque il benestare per le misure terapeutiche sopra menzionate. La preghiamo di discuterne con la signora RI 1 e di informarci sulla vostra decisione.” (Doc. 199)

In data 25 maggio 2020, l’assicuratore infortuni ha interpellato il dr. __________, chiedendo ragguagli in merito “alla decisione presa inerente la terapia e il decorso fino ad oggi” (doc. 202).

Senza attendere una risposta da parte dello specialista, con decisione su opposizione del 29 maggio 2020 – emessa, come ricordato nei fatti, mentre era pendente presso il TCA un ricorso per ritardata/denegata giustizia, poi stralciato dai ruoli (cfr. consid. 1.3.) – l’assicuratore infortuni ha confermato la precedente decisione del 14 febbraio 2019, ritenendo lo stato di salute dell’interessata stabilizzato dal 28 febbraio 2018, così come stabilito dal dr. __________. Secondo l’amministrazione, l’assicurata non avrebbe apportato alcuna prova atta a dimostrare il contrario, aggiungendo che “l’assicurata stessa non è mai stata propensa a sottoporsi a ulteriore intervento alla spalla e la sua dichiarazione del 3.12.2018 di volere ora effettuare il trattamento sembra unicamente atta a procrastinare la chiusura del caso ma non è corroborata da alcuna prova concreta, anzi, il rapporto del 5.6.2019 del dr. __________ ne è la prova. Quanto alle “cure preavvisate favorevolmente da __________ dopo il rilascio della decisione impugnata”, l’assicuratore LAINF ha indicato che “erano unicamente atte a mitigare temporaneamente i dolori e a sostenere gli accertamenti volti ad escludere la presenza di un infetto” (doc. B).

2.4. In sede ricorsuale, il legale dell’assicurata ha contestato che lo stato di salute dell’interessata possa essere considerato stabilizzato a partire dal 28 febbraio 2018, come invece stabilito dall’amministrazione, producendo, a comprova delle proprie tesi, oltre ai referti del dr. __________ già trasmessi in sede di opposizione, anche un ulteriore referto del dr. __________, datato 4 giugno 2020, nel quale lo specialista, rispondendo alla richiesta di aggiornamenti da parte dell’assicuratore LAINF, ha comunicato che:

" in risposta alla vostra lettera del 25 marzo 2020, confermo di avere visto in data del 2 giugno 2020 la paziente a margine che presenta sempre i soliti problemi anche aggravati con attualmente una completa anchilosi della spalla destra con solo possibilità di una rotazione esterna di 15° ed un antepulsione retropulsione di 15°.

Con l’accordo della paziente è stato quindi proposto come da me richiesto all’epoca (circa un anno fa) di tentare una mobilizzazione sotto narcosi, proposta che la paziente accetta.

Questo intervento avrà luogo il 16 giugno 2020.

È chiaro che siamo a 5 anni dalla frattura con un’anchilosi da circa più di 3 anni e non mi aspetto nessun miracolo.

L’artroscopia e la mobilizzazione sotto narcosi permettono di visualizzare eventuale retrazione capsulo tendinosa ed eventualmente migliorare un po’ l’abduzione e l’antepulsione fino a 90°.

La paziente è stata orientata in questo senso.

Il rapporto operatorio seguirà.” (Doc. L)

In corso di causa, poi, il legale dell’assicurata ha trasmesso al TCA un ulteriore referto del dr. __________, datato 22 giugno 2020, sempre indirizzato all’attenzione dell’assicuratore infortuni, del seguente tenore:

" In allegato una copia del rapporto operatorio e le fotografie della scopia alla paziente a margine effettuata il 17.6.2020.

Come vedete, mi sono limitato ad un tentativo di mobilizzazione sotto narcosi con una spalla completamente bloccata.

Come detto nel mio rapporto, dopo 5 anni non ci si poteva quasi più aspettare qualsiasi recupero anche con una cuffia dei rotatori intatta alla risonanza del 2019.

Penso che la problematica sia a livello del deltoideo, in particolare con una via d’accesso delto pettorale all’inizio poi orizzontale che poi passa probabilmente molto vicino al nervo ascellare e sottoscapolare.

Comunque già dopo il primo intervento la paziente presentava una difficoltà nella mobilizzazione, difficoltà che si è rivelata completa dopo il secondo intervento a __________.

Secondo me la situazione è irreversibile con una perdita completa della funzionalità dell’arto superiore destro.

L’unico elemento che ci manca e che secondo la paziente non è stato eseguito è un esame neurologico con elettromiografia che permetterebbe di visualizzare la funzionalità residuale del deltoideo e quindi eventualmente di proporre una protesi inversa in caso di buona funzionalità del nervo ascellare e del muscolo.

Penso comunque che dopo 5 anni tutta la muscolatura sia definitivamente atrofizzata e rischiamo di trovarci davanti ad una spalla non più bloccata ma instabile.

Chiedo comunque il benestare per l’esame neurologico elettromiografico precitato.

Mando una copia del mio scritto all’avv. RA 1.

Il prossimo controllo da me sarà per il 9 luglio 2020 dove darò una copia del rapporto e dei documenti fotografici alla paziente.” (Doc. IV/1)

Il patrocinatore dell’assicurata ha pure trasmesso il referto del 20 luglio 2020, con il quale il dr. __________ si è, così, rivolto al dr. __________, spec. FMH in neurologia:

" ti prego di convocare questa paziente per un esame clinico ed elettromiografico dell’arto superiore destro.

Paziente operata 5 anni fa con una placca con in seguito difficoltà di mobilità ma ancora possibile. Poi ablazione del materiale con in seguito impossibilità nel muovere la spalla.

Ti allego il mio rapporto inviato alla CO 1 __________ del 22.6.2020 ed il benestare della stessa per l’esame precitato.” (Doc. IV/2)

Nella risposta di causa, l’assicuratore LAINF ha confermato la correttezza della propria decisione, sottolineando come i più recenti referti del dr. __________ del 4 giugno 2020 e del 22 giugno 2020 provino “che lo stato di salute si era effettivamente stabilizzato in data 28 febbraio 2018. Infatti dai due referti si evince che in data 16 giugno 2020, a 5 anni dalla frattura con un’anchilosi da circa più di 3 anni, è stata eseguita l’artroscopia e la mobilizzazione sotto narcosi per permettere di visualizzare eventuale retrazione capsulo tendinosa ed eventualmente di migliorare un po’ l’abduzione e l’antepulsione. Il medico conferma che la situazione è irreversibile con una perdita completa della funzionalità dell’arto superiore destro. Il dr. __________ pensa inoltre che dopo 5 anni tutta la muscolatura sia definitivamente atrofizzata e che probabilmente la spalla rimarrà instabile” (doc. VI).

2.5. Per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STF U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).

Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.

Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

In una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465 consid. 4.4 e consid. 4.7, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.

Trattandosi invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti in ossequio alla procedura di cui all’art. 44 LPGA, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF 8C_839/2016 del 12 aprile 2017 consid. 3.2 e 8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).

Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti).

L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

È infine utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STF I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STF I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).

2.6. Chiamata ora a pronunciarsi a proposito della stabilizzazione delle condizioni di salute infortunistiche a contare dal 28 febbraio 2018, questa Corte non ritiene che il parere espresso al riguardo dal medico fiduciario dell’amministrazione negli apprezzamenti del 6 aprile 2017 e del 6 luglio 2018, su cui si basa la decisione su opposizione impugnata, possa validamente servire da fondamento al presente giudizio.

In questo ordine di idee, il TCA osserva in effetti che, malgrado il dr. __________, con presa di posizione del 13 novembre 2018, abbia confermato le proprie precedenti valutazioni del 2017 e del 2018 concernenti l’avvenuta stabilizzazione dello stato di salute dell’interessata a partire dal 28 febbraio 2018 e “non suscettibile di significativi miglioramenti con le terapie proposte dal dott. __________” (cfr. doc. 188), l’assicuratore LAINF abbia poi, al contrario, accordato al dr. __________ il proprio benestare per dare seguito alle misure di investigazione complementari ancora da egli ritenute indicate nel caso dell’assicurata.

Come illustrato in precedenza, citando per esteso il tenore degli scritti inviati dall’amministrazione al dr. __________ (cfr. consid. 2.4. - 2.5.), dagli atti emerge, infatti, che l’assicuratore LAINF abbia chiesto al dr. __________, in data 15 aprile 2019, al fine di poter dal profilo assicurativo legale “escludere un’infezione Low-Grade”, di eseguire le procedure necessarie, attraverso la determinazione dei parametri di infezione nel sangue e una scintigrafia ossea trifasica (cfr. doc. 191).

In seguito, in data 15 ottobre 2019, l’assicuratore infortuni ha aggiunto che “il nostro servizio medico è d’accordo che, invece di procedere subito alla protesi della spalla destra, si esegua un’artroscopia come da lei indicato”, accordando il benestare per tali misure terapeutiche (cfr. doc. 199, il corsivo è della redattrice). Ora, pur non disponendo della valutazione con la quale è stato fornito tale accordo da parte del servizio medico (non presente agli atti), il semplice fatto che l’assicuratore LAINF abbia, conformemente a quanto considerato dal medico fiduciario, concesso il proprio benestare per un’ulteriore artroscopia, rende di fatto privo di attualità e di valore l’apprezzamento con il quale il dr. __________ ha ritenuto stabilizzato lo stato di salute dell’interessata a partire dal 28 febbraio 2018.

Tale conclusione trova conferma, inoltre, nell’ulteriore benestare accordato dall’assicuratore infortuni alla proposta del 22 giugno 2020 del dr. __________ di procedere ad un esame elettromiografico volto a verificare la funzionalità residuale del deltoideo e quindi, in caso di buona funzionalità, eventualmente proporre la posa di una protesi inversa (cfr. doc. IV/1). Come risulta dallo scritto del 20 luglio 2020, infatti, il dr. __________ ha invitato il dr. __________ a convocare l’assicurata per un esame clinico ed elettromiografico dell’arto superiore destro, aggiungendo che “ti allego il mio rapporto inviato alla CO 1 __________ del 22.6.2020 ed il benestare della stessa per l’esame precitato” (cfr. doc. IV/2, corsivo della redattrice).

Ora, viste tutte queste misure terapeutiche ritenute ancora necessarie dal dr. __________ e sulle quali lo stesso assicuratore LAINF si è trovato d’accordo, oltretutto con il benestare del suo servizio medico (cfr. doc. 199), appare evidente che il TCA non possa confermare la decisione su opposizione con la quale l’amministrazione ha continuato a ribadire che lo stato di salute dell’interessata fosse stabilizzato a partire dal 28 febbraio 2018, come stabilito nella precedente decisione del 14 febbraio 2019.

Tale soluzione, del resto, si impone, alla luce di quanto stabilito dall’Alta Corte in una analoga situazione, oggetto della sentenza STF 8C_279/2018 del 20 marzo 2019, nella quale il Tribunale federale, annullando il giudizio con il quale i primi giudici avevano confermato l’avvenuta stabilizzazione dello stato di salute di un assicurato decisa dall’assicuratore LAINF, hanno rinviato gli atti al TCA al fine di ordinare una perizia in grado di chiarire la questione controversa.

In particolare, l’Alta Corte ha evidenziato come l’assicuratore LAINF non fosse autorizzato a dichiarare stabilizzato lo stato di salute dell’assicurato, a fronte delle molteplici attestazioni con le quali il medico curante aveva negato la stabilizzazione del caso, ritenendo necessario procedere ad ulteriori investigazioni volte ad escludere la presenza di un infetto dopo la posa di una protesi ad un ginocchio. A mente del TF, le diverse attestazioni mediche del curante erano sufficienti a generare per lo meno lievi dubbi riguardo al tema dell’avvenuta stabilizzazione, ed erano perciò atte ad imporre un accertamento peritale.

Sulla base di quanto appena esposto, il TCA non condivide, pertanto, la tesi sostenuta dall’amministrazione nella decisione su opposizione impugnata, prima, e nella risposta di causa, poi, in merito al fatto che “le misure preavvisate favorevolmente da __________ dopo il rilascio della decisione impugnata erano unicamente atte a mitigare temporaneamente i dolori e a sostenere gli accertamenti volti ad escludere la presenza di un infetto” (cfr. doc. B e doc. VI).

Stante ciò, la decisione su opposizione impugnata, mediante la quale le condizioni di salute infortunistiche sono state ritenute stabilizzate dal 28 febbraio 2018, deve essere annullata e l’assicuratore convenuto condannato a corrispondere le prestazioni di corta durata anche dopo il 28 febbraio 2018. Spetterà alla stessa CO 1 determinare quando lo stato di salute infortunistico potrà essere considerato stabilizzato ai sensi dell’art. 19 cpv. 1 LAINF e, a quel momento, valutare il diritto alle prestazioni di lunga durata.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è accolto.

§ La decisione su opposizione impugnata è annullata.

§§ CO 1 è condannata a corrispondere all’assicurata le prestazioni di corta durata anche dopo il 28 febbraio 2018.

2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. CO 1 verserà all’assicurata fr. 2'500.- (IVA inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili.

3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti

Ultimo aggiornamento: 06.05.2026

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