AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 36.2021.44
Data decisione, Autorità: 01.10.2021, TCA
Titolo: Denegata giustizia ammessa. Non basta alla Cassa interpellare un medico dentista per svolgere una verifica e attendere passivamente la risposta (che non è giunta). La Cassa deve essere vigile e sollecitare rispettivamente ordinare una valutazione medica
Raccomandata
Incarto n. 36.2021.44
IR/sc
Lugano 1° ottobre 2021
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
statuendo sul ricorso del 22 luglio 2021 formulato da
RI 1
contro
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto, in fatto
A. RI 1, assicurata presso CO 1 (CO 1 qui di seguito) per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie, si è rivolta in precedenza al Tribunale cantonale delle assicurazioni contro il suo assicuratore malattia. Più specificatamente va qui evocato come:
A.1. Con ricorso del 19 ottobre 2017, la signora RI 1 ha contestato una decisione resa su opposizione da CO 1 il precedente 18 settembre 2017. Alla base di quella controversia vi è una caduta, occorsa alla signora RI 1 il 20 giugno 2013, a seguito della quale l’assicurata ha urtato il viso con conseguenti danni a numerosi denti. L’assicuratore malattia, coinvolto, il 12 novembre 2013 ha comunicato al dentista curante - che aveva allestito un preventivo per i costi di cura trasmesso CO 1 e cifrato in CHF 13'464,40 che poneva la diagnosi di bulimia nervosa - che i costi non sarebbero stati assunti siccome i danni alle corone non riconducibili “a carie o a erosioni acidi, ma imputabili solo a un’esecuzione non perfetta dei manufatti protesici …” (STCA 36.2017.91 del 24 settembre 2018).
A.2. L’11 agosto 2014 RI 1 è stata visitata, su incarico dell’assicuratore infortuni, da __________, dentista, che ha accertato come 6 denti fossero stati danneggiati dalla caduta (infortunio) mentre altri denti (7) “presentavano una gengivite non imputabile all’incuria ma nemmeno all’infortunio; vista la diagnosi di gastroduodenite erosiva i nuovi manufatti protesici su questi ultimi elementi potevano essere riconosciuti dalla sua Cassa malati” (STCA citata). Dal canto suo CO 1 ha chiesto una valutazione al suo dentista di fiducia dott. __________ (svolta il 17 dicembre 2014).
A.3. Il 30 dicembre 2014 CO 1 ha comunicato alla signora RI 1 che: “i denti 14, 24, 25 erano molto erosi sul versante palatino, ciò che (è) compatibile con i problemi gastrici certificati il 17 luglio 2013. Pertanto, in virtù dell’art. 25 LAMal era giustificata l’esecuzione di tre corone sui denti” con assunzione dei relativi costi “Per contro, le corone sui denti 13, 12, 11, 21, 22, 23 e 33, 32, 31, 41, 42, 43, tecnicamente insufficienti e che hanno comportato l’insorgenza di carie secondaria quindi non in relazione ai problemi gastrici, non potevano essere rifatte sulla base degli artt. 17-19 OPre né dell’art. 25 LAMal” (STCA 24 settembre 2018).
A.4. RI 1 ha quindi trasmesso al proprio assicuratore sociale malattie ulteriori attestati medici che hanno indotto l’assicuratore malattie a riconsiderare la sua precedente presa di posizione revocando la garanzia di assunzione dei costi di cura concessa e limitare l’obbligo prestativo alle corone ai denti 14, 24, 25 in presenza di un’erosione anomala causata da acidi ai sensi dell’art. 25 LAMal (STCA 24 settembre 2014), ribadendo che i problemi ai denti 12, 13, 11, 21, 22, 23 e 3, 32, 41, 42, 43 non sarebbero stati assunti nell’ambito dell’assicurazione sociale obbligatoria contro le malattie in assenza dei presupposti legali. Come rammenta la STCA 36.2017.91 del 24 settembre 2018 (consid. D):
" Dopo l’inoltro dell’opposizione dell’11 marzo 2016 (doc. 40) l’assicurata ha trasmesso alla sua Cassa malati ulteriori scritti volti alla soluzione della vertenza. La __________ ha preso a carico il 26 giugno 2017 (doc. 46) i costi preventivati dal dr. med. dent. __________ in Fr. 18'606,25, ma limitata-mente al trattamento dei denti 11, 22, 23, 24, 31, 41 relativi alla rottura delle corone, per un costo di Fr. 10'119,20. Questa documentazione è stata trasmessa al dr. med. dent. __________ per sapere se il trattamento previsto dal collega era in relazione con l’art. 17 lett. b cifra 3 OPre. Con decisione su opposizione del 18 settembre 2017 (doc. B) CO 1 ha parzialmente accolto l’opposizione dell’assicurata, riconoscendo ed assumendo eccezionalmente i costi di riparazione dei tre denti di cui al preventivo di cura del 16 giugno 2017 del dr. __________, cifrandoli complessivamente in Fr. 5'700.-.
La Cassa malati ha precisato che tale assunzione avveniva unicamente in virtù della protezione della buona fede a seguito del contatto avuto tra il medico dentista curante e il medico di fiducia, il quale ha preavvisato favorevolmente l’esecuzione di una corona sui denti 14, 24, 25 del costo di circa Fr. 1'900.- a dente (doc. 51). Per contro, visto che i danni dentali conseguenti a ernia iatale non conferiscono diritto a prestazioni assicurative non rientrando nel catalogo delle prestazioni ex artt. 17-19 OPre, non era possibile applicare l’art. 17 lett. b cifra 3 OPre concernente gli effetti secondari di medicamenti. A dire della Cassa malati, infatti, era soltanto possibile, ma non probabile, la tesi dell’effetto secondario da medicamenti avanzata dal dr. med. dent. __________. Quanto agli altri denti, la sostituzione delle corone sugli elementi 13, 12, 11, 21, 22, 23 e 33, 32, 31, 41, 42, 43, intaccati da carie secondaria dovuta a cure dentarie insufficienti, non era a carico della LAMal quale trattamento dentario giusta l’art. 31 LAMal. Nemmeno, poi, si era in presenza di un trattamento dentario dovuto a una delle casistiche previste dagli artt. 17-19 OPre, per-tanto per il rifacimento delle corone non v’era alcun diritto a cure a carico della LAMal.”
A.5. L’assicurata ha impugnato il provvedimento emanato il 18 settembre 2017 dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni facendo, sostanzialmente, presente come l’assicuratore malattia non si fosse inspiegabilmente determinato in merito all’incidenza che l’epilessia congenita, di cui i medici sospettavano fosse affetta, ha sul diritto alle prestazioni in virtù dell’art. 19a cpv. 2 cifra 3 OPre. Essa ha fatto presente di avere sofferto sin da piccola di saltuari svenimenti e problemi di equilibrio, oltre ad altri disturbi, la cui origine non era mai stata però chiaramente accertata medicalmente. Inoltre, a suo dire, i danni ai denti erano dovuti non solo alla caduta, ma anche al bruxismo e al vomito, che determinano alterazioni ai denti e alle gengive.
Nel corso dell’istruttoria CO 1 si è espressa e l’assicurata ha prodotto una valutazione neurologica e neurofisiologica del 28 novembre 2017 oltre a un certificato del 17 aprile 2018 in cui è stata posta la diagnosi di “epilessia focale con crisi a secondaria generalizzazione di origine indeterminata in trattamento antiepilettico”.
A.6. Con sentenza del 24 settembre 2018 (doc. II, inc. 36.2017.91) il Tribunale cantonale delle assicurazioni ha accolto il ricorso, annullando la decisione impugnata e rinviando gli atti all’assicuratore “per i suoi incombenti, fermo restando la conferma del diritto della ricorrente al riconoscimento da parte di CO 1 dell’assunzione dei costi per il trattamento dentario di complessivi Fr. 5'700.- su tre elementi erosi (Fr. 1'900.- l’uno)”. Gli incombenti a carico di CO 1 sono dettagliatamente descritti in particolare nei consid. 2, 5 e 6 di quel giudizio.
B. RI 1 ha ulteriormente adito il Tribunale cantonale delle assicurazioni con uno scritto ritenuto ricorso per denegata giustizia dell’11 giugno 2019, lamentando un ingiustificato ritardo dell’assicuratore nel dare seguito alle sue richieste. Le parti, dopo gli approfondimenti concessi all’assicuratore, sono state convocate ad un’udienza nel corso della quale, dopo avere ottenuto i necessari chiarimenti, l’assicurata ha ritirato il suo ricorso a fronte dell’impegno della Cassa di procedere nei suoi incombenti. Nel giudizio di stralcio del 3 settembre 2019 di questo Tribunale cantonale delle assicurazioni è indicato che le parti hanno “reperito una modalità istruttoria per rendere una decisione, osservato comunque il tenore della decisione del Tribunale cantonale delle assicurazioni del 24 settembre 2018” (doc. III, inc. 36.2019.48).
C. Mediante scritto del 22 luglio 2021 (doc. I) RI 1 si è rivolta al Tribunale cantonale delle assicurazioni segnalando di essere “sempre allo stesso punto” con CO 1 che non ha “ancora chiarito quanto doveva a riguardo delle corone pagate da parte mia per un importo di 9'000 CHF”. L’assicurata ha lamentato il lungo tempo trascorso dai fatti e il fatto di essere ancora “fermi” nonostante le spese assunte per il patrocinio e per le cure. L’assicurata ha indicato essere arrivato il momento per la Cassa Malati di prendere in mano la documentazione, osservando come CO 1 si lamenti per il fatto che la qui ricorrente rifiuti di pagare una fattura di un importo inferiore ai CHF 200 relativa a cure dentarie “ma non prendono in mano la situazione”. La signora RI 1 evidenzia poi di pretendere il rimborso di importanti somme per medicamenti (CHF 4'000) per i quali ha inoltrato a CO 1 copia delle ricevute, e ciò senza reazione. L’assicurata osserva di non avere ottenuto rimborsi dal 2019, evidenzia il sussistere della sua patologia, di avere chiesto il nome del medico fiduciario della Cassa per farsi visitare e questo al fine di “risolvere sia il problema di salute, (…). Non mi hanno risposto”. L’assicurata ha inoltre preannunciato una visita specialistica a __________ ordinata dal suo curante.
D. L’atto è stato recepito quale ricorso per denegata giustizia, il giudice delegato ha acquisito le sentenze citate nelle considerazioni precedenti emesse dal Tribunale cantonale delle assicurazioni, ha comunicato alla ricorrente – dopo una breve ricapitolazione dei fatti - che il suo esposto è stato registrato quale gravame contro l’inazione della CO 1, informandola dell’acquisizione dei due precedenti giudizi a livello probatorio (doc. IV del 27 luglio 2021). L’atto è stato poi intimato alla Cassa per la presentazione della risposta di causa e la produzione degli atti (doc. V del 27 luglio 2021).
E. Il 10 settembre 2021 l’assicuratore ha fatto pervenire la sua presa di posizione (doc. VI) con cui postula la reiezione dell’impugnativa e chiede la concessione di “un termine ragionevole per completare gli accertamenti in corso e decidere circa il diritto a ulteriori prestazioni assicurative per la cura dentaria …”. Sostanzialmente CO 1 evidenzia di avere “cercato invano di ottenere dal dentista curante ulteriori informazioni in data 26.09.2019/30.01.2020” invitando la stessa signora RI 1 a “volerle trasmettere eventuali ulteriori prove in suo possesso”. Nelle more della procedura, ossia il 9 settembre 2021 “CO 1 ha sollecitato nuovamente il curante Dr. __________ ad un riscontro al suo scritto del 26.09.2019” con il rilievo che l’assicuratore “confida di poter definire la questione non appena avrà le informazioni mediche … e avrà potuto valutare il caso con il proprio dentista di fiducia”. L’assicuratore indica poi che non risulterebbero fatture in sospeso per trattamenti dentari, “l’unica fattura presentata dal dr. __________ (quella di CHF 3483.85 per il trattamento del 22.08.2018) veniva saldata il 15.03.2019”.
Nel merito dei rimproveri mossi dall’assicurata, CO 1 respinge le contestazioni ritenendo di avere posto in atto le verifiche necessarie e informato l’assicurata circa lo stadio della procedura nonché in merito ai suoi diritti. L’assicuratore evidenzia che “da parte dell’assicurata non sono giunte prove concrete di fatture scoperte o informazioni che dimostrassero la presenza di prestazioni scoperte”. Più dettagliatamente l’assicuratore ritiene quanto, per completezza, occorre riprendere qui di seguito:
" la sentenza del TCA del 24.09.2018, in breve, rinviava a CO 1 la causa per stabilire se, oltre a quanto già riconosciuto (ossia l'assunzione dei costi di cura di 3 denti - 14, 15, 25 - per CHF 5700 verosimilmente per danni causati da medicamenti) sono date le premesse per riconoscere un obbligo di erogare prestazioni in base all'art. 31 LAMAI. In particolare, si imponeva di accertare precisamente quali denti il dr. Prati intendeva trattare a carico dell'assicuratore malattia, per quali medicamenti si giustificava la cura dentaria ai sensi dell'art. 17 lett. b cpv. 3 OPre, e se la cura si giustificava per la presenza di una eventuale malattia congenita (epilessia) di origine non chiara (ex art. 19 a OPre). La fattura del curante del 22.08.2018 di CHF 3483.85 è stata interamente saldata. Ad CO 1 non risultano prestazioni scoperte e/o ulteriori cure non ancora saldate.
CO 1 ha dato seguito agli accertamenti richiesti dal TCA e ha richiesto al curante ulteriori informazioni per definire la questione. In particolare, al dr. Prati è stato chiesto di voler precisare in merito al suo preventivo del 16.06.2017 a quali denti esso si riferisca e per quali medicamenti sia giustificato il trattamento es art. 17b cifra 3 OPre, quali le cure del piano di cura intervenute, e se la cura possa esser in relazione ad una asserita malattia congenita (epilessia) ex art. 19a OPre o ad eventuali ulteriori problematiche (come un eventuale bruxismo) o cambiamenti nel piano di cura, cfr. scritti del 11.07.2019 e 09.08.2019 al doc. 2.
La risposta del curante del 03.09.2019 ha evaso solo parzialmente alle domande di CO 1 del 11.07.2019. Egli indica di non esser a conoscenza di un trattamento dentario dovuto a epilessia ("una relazione con l'epilessia esula dalle mi conoscenze"), e tace sia sui medicamenti all'origine della cura che sugli ulteriori trattamenti effettuati e previsti (domande 1 e 2). Il curante precisava di aver curato solo il dente 14, che "al momento l'erosione su 15 e 25 non giustificava ancora una terapia e per finire al momento vi ho fatturato solo la confezione della corona 14. ..".
Con scritto del 26.09.2019 CO 1 ha invitato il curante a voler completare le sue informazioni, informandolo che le informazioni erano indispensabili per completare le verifiche imposte e decidere sulla fattispecie. Il curante è stato sollecitato in data 30.01.2020 e nuovamente pendente lite, ad oggi non vi sono da parte sua informazioni esaustive e a CO 1 non risultano prestazioni per sue cure scoperte.
L'assicurata con comunicazione del 14.06.2021 chiedeva ad CO 1 un aggiornamento sullo stato della pratica e CO 1 l'informava puntualmente lo stesso giorno che era in attesa di un complemento dal dr. __________, che non disponeva di ulteriori elementi per erogare ulteriori prestazioni.
CO 1 ha persino cercato di discutere telefonicamente la questione con rassicurata (vedasi email del 15.06.2021), ma la stessa non era reperibile per un colloquio con CO 1.
In data 03.08.2021 CO 1 ha informato rassicurata circa il suo obbligo di partecipare alle verifiche invitandole a trasmettere ogni documento medico che potesse di completare le verifiche in corso (in particolare in merito all'epilessia e alle cure medicamentose), ma ad oggi non avuto nuovi elementi.
Con scritto del 09.09.2021 CO 1 ha sollecitato nuovamente il dr. __________.
(…)
Se non è stata emessa una decisione in merito, è perchè le verifiche
non sono state ancora completate, rispettivamente gli sforzi fatti sinora non hanno evidenziato nuovi elementi. CO 1 ha puntualmente tenuto aggiornata rassicurata sulle verifiche in corso (trasmettendole copia delle verifiche in atto).
(…)
Per quanto concerne le fatture di medicamenti:
l'assicurata si limita ad affermare di avere prestazioni scoperte per CHF 4000 e di non ottenere rimborsi dal 2019, ma non allega alcuna prova in merito. CO 1 ha verificato la questione e ha informato in merito rassicurata in data 16.06.2021 che non risultano fatture scoperte da evadere.
Contrariamente a quanto affermato dall'insorgente, CO 1 le eroga correntemente prestazioni per le fatture medicamenti che le giungono. Le seguenti fatture pervenute a CO 1 in data 15.07.2021 sono state respinte perché già saldate da CO 1:
fattura di CHF 79.75 del 16.03.2019 saldata con conteggio del 18.10.2019
fattura di CHF 79.75 del 03.06.2019 saldata con conteggio del 18.10.2019
fattura di CHF 239.25 del 05.10.2019 saldata con conteggio del 18.10.2019
fattura di CHF 87.30 del 07.05.2019 saldata con conteggio del 18.10.2019
fattura di CHF 47.30 del 05.10.2019 saldata con conteggio del 21.10.2019
fattura di CHF 186.60 del 03.06.2019 saldata con conteggio del 18.10.2019
fattura di CHF 65.85 del 03.06.2019 saldata con conteggio del 18.10.2019
fattura di CHF 570 del 08.02.2020 saldata con conteggio del 18.10.2019
Non si può dunque certo dire che CO 1 sia inadempiente, tutte le prestazioni di medicamenti sono state tempestivamente conteggiate. Prestazioni doppiamente trasmesse non sono state ulteriormente saldate. Il ricorso è infondato.
(…)
Per quanto concerne accertamenti in Svizzera interna, in particolare per l'epilessia. Anche in merito CO 1 ha puntualmente preso posizione alla richiesta di informazioni dell'assicurata del 14.06.2021 indicando che le cure andavano segnalate … e preavvisate dal Centro di telemedicina come previsto dal modello assicurativo callmed stipulato dall'assicurata. CO 1 precisava che per le analisi genetiche occorreva una richiesta da parte del curante all'attenzione del servizio medico di CO 1, che si sarebbe poi determinata (risposte del 16.06.2021 e scritto del 03.08.2021). CO 1 precisava che non era il medico di fiducia ad esaminare l'assicurata.
(…)
Per quanto concerne il conteggio di prestazioni del 15.03.2019 relativo al trattamento dentario assunto da CO 1:
come rassicurata è stata informata, il conteggio è corretto dal momento che la cura si estendeva tra il 2017 e il 2018 e i costi di cura sono stati ripartiti sui danni, in conformità alla data di trattamento.
Di conseguenza, secondo le indicazioni di fattura del dr. Prati, correttamente CO 1 ha considerato per l'anno 2017 l'importo di CHF 1515.90 e per l'anno 2018 quello di CHF 1967.95.
Correttamente il conteggio di prestazioni indica la franchigia e la quota parte dovuta, e indica che per il 2017 la partecipazione massima a carico dell'assicurata era già stata raggiunta (CHF 300
franchigia e CHF 700 aliquota 10%) e che non si imponevano ulteriori oneri per il 2017, mentre per il 2018 era già stata raggiunta la franchigia (CHF 300), ma non ancora la quota parte massima del 10%, per cui risulta un'aliquota di CHF 1 96.80.
Pertanto, pretesa di CO 1 relativa alla partecipazione è corretta e va saldata; rassicurata non può far valere la compensazione (art. regolamento di CO 1). (…)” (doc. IV pag.3-5)
F. All’assicurata, il 13 settembre 2021 (doc. VII), è stata offerta la possibilità di ulteriormente esprimersi e di chiedere l’acquisizione di nuovi elementi di prova. La signora RI 1 il 21/27 settembre 2021 (doc. VIII) ha ribadito le sue lamentele producendo ulteriore documentazione trasmessa a CO 1 in uno con il presente giudizio.
Non sono state acquisite nuove prove.
in diritto
in ordine
La vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non complessa a livello d’istruttoria o per la valutazione delle prove sicché Il TCA può decidere nella composizione di un giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/2010 del 18 febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STF I 707/00 del 21 luglio 2003; STF H 335/00 del 18 febbraio 2002; STF H 212/00 del 4 febbraio 2002; STF H 220/00 del 29 gennaio 2002; STF U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STF H 304/99 del 22 dicembre 2000; STF I 623/98 del 26 ottobre 1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8 settembre 2015 = SVR 2015, EL Nr. 13, pag. 37 e seguenti). Su questi temi si veda Ivano Ranzanici: La possibilità concessa dall’art. 49 cpv. 2 LOG alla Sezione di diritto pubblico del Tribunale di Appello di emanare giudizi monocratici alla luce della recente giurisprudenza federale, in RtiD I – 2016, pagg. 307 e segg., in particolare ad 4.3.3 pag. 328 e segg., con cui è criticata la STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015, invero modestamente argomentata, resa in una fattispecie del tutto simile, per complessità istruttoria, per la natura delle prove acquisite e per l’importanza del caso rispettivamente per i precedenti esistenti, a quella che ha condotto alla sentenza 9C_211/2010 del 18 febbraio 2011 ma con esito opposto. Va segnalato che in giudizi successivi, in particolare nella STF 1C_569/2015 dell’11 novembre 2015, l’Alta Corte è ritornata ed ha confermato la sua prassi antecedente il 31 agosto 2015, senza quindi riprendere il giudizio criticato in Ticino per i suoi effetti negativi (Ranzanici, op. cit., n. 4.3.3 pag. 328 seg.). Non va dimenticato infatti che l’art. 30 cpv. 1 Cost. fed. prevede che nelle cause giudiziarie ognuno ha diritto d’essere giudicato da un tribunale fondato sulla legge, competente nel merito, indipendente e imparziale. Nell’organizzazione dei Tribunali i cantoni gioiscono di competenza, e quando un Cantone consideri composizioni alternative per la medesima materia, a dipendenza di specifici criteri prestabiliti e oggettivi, ovvero razionali, volti a evadere la vertenza in modo appropriato e in un termine ragionevole (DTF 144 I 37 consid. 2), come il Ticino ha fatto (ritenendo la difficoltà probatoria, la complessità giuridica o l’entità dei valori in gioco), l’intervento di controllo dell’autorità giudiziaria superiore deve avvenire con doverosa cautela.
Nel caso in esame il tema sottoposto all’esame e al giudizio di questa Corte (sussistenza di un ritardo nell’istruire ed evadere una domanda di prestazioni, nel rimborso di prestazioni e comunque nell’emanazione di una decisione) non è nuovo ed è stato oggetto di esame a più riprese da parte di questo Tribunale cantonale delle assicurazioni, basti qui il generico rinvio alle STCA reperibili sul sito: sentenze.ti.ch, per tutte si vedano la STCA 36.2020.3 del 27 aprile 2020 o la STCA 36.2019.59 del 9 settembre 2019 rispettivamente la STCA 36.2021.3 del 12 febbraio 2021. L’aspetto della denegata rispettivamente della ritardata giustizia è tema giuridico ampiamente noto e oggetto di vasta giurisprudenza federale, approfonditamente analizzato anche dalla più importante dottrina (per tutti si veda L. Meyer, Das Rechtsverzögerungsverbot nach Art. 4 BV, Tesi Berna 1985). Il presente giudizio può quindi essere emanato monocraticamente. L’esame della documentazione prodotta, costituisce compito che, manifestamente, può essere svolto adeguatamente anche da un giudice unico così come l’analisi del tema relativo all’esistenza o meno di un ritardo o di omissioni da parte della Cassa.
nel merito
A norma dell’art. 51 cpv. 1 LPGA le prestazioni, i crediti e le ingiunzioni che non sono contemplati nell’articolo 49 cpv. 1 possono essere sbrigati con una procedura semplificata. L’art. 51 cpv. 2 LPGA prevede che l’interessato può esigere che sia emanata una decisione. A questo proposito secondo l’art. 127 OAMal l’assicuratore è tenuto ad emanare entro 30 giorni le decisioni richieste secondo l’articolo 51 cpv. 2 LPGA.
Per l’art. 52 cpv. 1 LPGA le decisioni possono essere impugnate entro trenta giorni facendo opposizione presso il servizio che le ha notificate; fanno eccezione le decisioni processuali e pregiudiziali.
In base all’art. 52 cpv. 2 LPGA le decisioni su opposizione devono essere pronunciate entro un termine adeguato, in maniera motivata, e con l’avvertimento relativo ai rimedi giuridici. Per l’art. 56 cpv. 1 LPGA le decisioni su opposizione e quelle contro cui un’opposizione è esclusa possono essere impugnate mediante ricorso. Secondo l'art. 56 cpv. 2 LPGA il ricorso può essere interposto anche se l'assicuratore, nonostante la domanda dell'assicurato, non emana una decisione o una decisione su opposizione. La norma comprende sia i ricorsi per ritardata giustizia che per denegata giustizia.
Il ritardo ingiustificato a statuire è una forma particolare di diniego di giustizia vietato dall’art. 29 cpv. 1 Cost. e dall’art. 6 § 1 CEDU. Si è in presenza di un ritardo ingiustificato a statuire quando l’autorità amministrativa o giudiziaria competente non emana la decisione che le compete entro il termine previsto dalla legge oppure entro un termine che la natura dell'affare nonché l'insieme delle altre circostanze fanno apparire come ragionevole (DTF 131 V 407 c. 1.1 p. 409 e riferimenti ivi menzionati). Sono determinanti, segnatamente, il grado di complessità dell’affare, la posta in gioco per l’interessato, come pure il comportamento di quest’ultimo e delle autorità competenti (DTF 130 I 312 c. 5.2; 125 V 188 consid. 2a). A questo proposito, spetta, da una parte, all’interessato intraprendere determinati passi per invitare l’autorità a decidere, in particolare sollecitandola ad accelerare la procedura oppure ricorrendo per ritardo ingiustificato. D’altra parte, sebbene all’autorità non possano essere rimproverati alcuni “tempi morti”, inevitabili in una procedura, essa non è legittimata a invocare una carente organizzazione oppure un sovraccarico strutturale per giustificare l’eccessiva lentezza della procedura; spetta in effetti allo Stato organizzare le proprie giurisdizioni in modo tale da garantire ai cittadini un’amministrazione della giustizia conforme alle regole (DTF 130 I 312 c. 5.2 e i riferimenti ivi menzionati).
Il principio secondo cui la procedura davanti al Tribunale cantonale delle assicurazioni deve essere semplice e spedita (cfr. art. 61 lett. a LPGA), è espressione di un principio generale del diritto delle assicurazioni sociali e vale, perciò, anche nell'ambito della procedura amministrativa (DTF 110 V 54 consid. 4b; cfr., pure, U. Kieser, Das Verwaltungsverfahren in der Sozialversicherung, Zurigo 1999, p. 243 n. 509). Dottrina e giurisprudenza hanno stabilito che una ritardata giustizia può essere ammessa soltanto allorquando la competente autorità protrae più del dovuto la trattazione di un affare. Ciò non è il caso se essa prende dei provvedimenti positivi, ad esempio dei provvedimenti probatori supplementari. Qualora l'autorità si sia occupata di una vertenza senza notevole ritardo, una violazione della Costituzione può essere ammessa soltanto se determinati provvedimenti sono stati presi abusivamente (cfr. L. Meyer, Das Rechtsverzögerungsverbot nach Art. 4 BV, Tesi Berna 1985, citata, p. 78 e riferimenti alla giurisprudenza federale).
Nell’ambito di una procedura di ricorso per denegata giustizia, non si deve procedere a una valutazione approfondita della situazione fattuale e giuridica. L’intervento del giudice in relazione all’ordine di misure istruttorie, si giustifica soltanto qualora l’amministrazione abbia manifestamente oltrepassato il proprio potere discrezionale. In una tale procedura, ci si deve accontentare di un esame sommario dell’incarto, con l’obbiettivo di stabilire se l’aver ordinato un determinato provvedimento probatorio era manifestamente superfluo (cfr. STFA U 18/92 del 3 luglio 1992 c. 5b, parzialmente pubblicata in RAMI 1992 U 151, p. 194s. e U 268/01 dell’8 maggio 2003 c. 4.1).
Nella DTF 125 V 188ss., il TF ha invece negato l'esistenza di un ritardo ingiustificato, trattandosi di un assicuratore malattie che, trascorsi meno di 4 mesi dal momento in cui l'assicurato ha interposto opposizione, non aveva ancora proceduto ad emanare la decisione di sua competenza. Nel giudizio pubblicato in RAMI 1997 U 286, p. 339s., la Corte federale ha riconosciuto una ritardata giustizia a carico di un tribunale cantonale che era rimasto completamente inattivo nei riguardi di una causa pendente da 42 mesi e suscettibile di essere giudicata da 27 mesi (ossia a partire dall'evasione di un atto di ricusa). In quella stessa pronunzia, il TF ha illustrato alcuni precedenti in cui era stato chiamato a decidere circa l'esistenza di una ritardata giustizia:
" Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat in ähnlichen Fällen, bei denen keine besonderen Umstände vorgelegen hatten, Verfahrensdauern von 20 Monaten (unveröffentliches Urteil P. vom 4. Juli 1994, C 101/94) oder 22 Monaten (unveröffentliches Urteil G. vom 4. September 1990, I 421/89) als Grenzfälle betrachtet. Im Urteil Z. vom 12.Oktober 1995 erachtete es eine Erledigungszeit von 39 Monate als zu lange, verneinte jedoch eine unrechtmässige Verzögerung, weil besondere Umstände hinzukamen. Andererseits hiess es eine Rechtsverzögerungbeschwerde bei einer Verfahrensdauer von 40 Monate gut (unveröffentliches Urteil P. vom 10. März 1993, M 1/92)." (RAMI succitata)
L’Alta Corte ha riconosciuto l’esistenza di un ritardo inammissibile trattandosi di un tribunale cantonale che aveva lasciato trascorrere 25 mesi tra la fine dello scambio degli allegati e l’inoltro del ricorso per denegata giustizia dinanzi al Tribunale federale, rispettivamente più di tre anni dall’inoltro del ricorso cantonale, in una causa senza difficoltà eccessive in materia di assicurazione contro gli infortuni (STF 8C_176/2011 del 20 aprile 2011) oppure quando è trascorso un termine di 24 mesi tra la fine dello scambio degli allegati e l’inoltro del ricorso per denegata giustizia dinanzi al Tribunale federale, in una causa il cui oggetto era unicamente il grado d’invalidità del ricorrente e in cui quest’ultimo aveva circoscritto le sue censure a due aspetti che non presentavano difficoltà particolari (STF 8C_613/2009 del 22 febbraio 2010). Per contro, un periodo di 18 mesi trascorso tra la fine dello scambio degli allegati davanti alla giurisdizione cantonale e il ricorso per denegata giustizia inoltrato al Tribunale federale, non è stato qualificato quale ritardo ingiustificato, tenuto conto della necessità di procedere a un minuzioso apprezzamento di numerosi rapporti medici o perizie (STF 8C_615/2009 del 28 settembre 2009).
Nel caso concreto la ricorrente pone aspetti diversi e ritiene che l’assicuratore, in essi, abbia violato i suoi doveri di accertamento e di celerità nel procedere ai suoi obblighi. In primis è lamentato il mancato adeguato completamento e l’esecuzione omessa di accertamenti successivi al rinvio degli atti da parte di questo Tribunale cantonale delle assicurazioni in conseguenza al primo giudizio (temporalmente emesso) citato in precedenza, e questo dopo che già un ricorso per denegata giustizia era stato presentato e le parti avevano concordato una modalità per procedere alle verifiche necessarie a all’emanazione di una decisione. In secondo luogo l’assicurata lamenta il mancato rimborso di spese mediche per cure da lei anticipate, ritiene che CO 1 sia in mora per quanto riguarda gli accertamenti della sua patologia (epilessia) e muove rimostranze in merito al conteggio di prestazioni 15 marzo 2019.
Per quanto attiene il primo rimprovero non può qui essere omesso di evidenziare, come riportato in dettaglio nei fatti elencati nelle considerazioni che precedono, che questa Corte, or fanno 3 anni, ha ritornato gli atti alla Cassa (fermo restando un obbligo contributivo ben precisato e specificato) per i suoi incombenti, elencati in maniera sufficientemente specifica nelle considerazioni del giudizio in specie ai punti 2, 5 e 6. In quella sentenza si diceva che non era chiaro per quali denti la Cassa non avesse riconosciuto il suo obbligo prestativo (e le ragioni di tale scelta). Ciò imponeva all’amministrazione di rivolgersi al dentista che ha eseguito il trattamento dentario per le verifiche necessarie. Ciò non è avvenuto come doveva avvenire, gli accertamenti non sono stati condotti con la perseveranza e la determinazione necessari. Le richieste al curante sono datate, e le risposte ritenute insufficienti hanno dato spunto a un sollecito decisamente tardivo al dentista Prati, con il rilievo che dal 30 gennaio 2020 alla metà giugno 2021, in conseguenza a una reazione della ricorrente, non vi sono atti tesi all’accertamento del diritto dell’assicurata.
In concreto andavano poi accertati ulteriori aspetti importanti ai fini della determinazione dei diritti dell’assicurata, da un lato la determinazione dell’estensione dell’obbligo prestativo a fronte di quanto il curante __________ (referto 12 novembre 2014) e quindi il dott. __________ (referto 11 agosto 2014) avevano evidenziato, ossia della possibile esistenza di un obbligo prestativo di CO 1 anche per i denti 13, 12, 21, 43, 42, 32, 33 e con riferimento anche alle nuove corone 14/24 (per i dettagli si veda il giudizio 24 settembre 2018 punto 2).
Indubbiamente poi l’aspetto dell’epilessia congenita appare rilevante, come evidenziato nella sentenza al punto 5., e l’esistenza, l’importanza e la causalità di tale patologia doveva essere accertata doverosamente (non bastando a questo scopo interpellare il medico dentista __________ o l’assicurata). Si veda quanto ritenuto a pag. 10 e 11 della STCA 36.2017.91 in cui si rammentano non solo l’obbligo dell’assicuratore ma anche gli accertamenti posti in atto dai curanti e i rapporti acquisiti. Gli atti prodotti dall’assicuratore con la risposta di causa non danno atto di verifiche puntuali in questo senso, da qui la lamentela della signora RI 1 e la sua voglia di farsi visitare dal medico fiduciario dell’assicuratore.
Purtroppo CO 1 non ha affrontato doverosamente i suoi obblighi, è stata eccessivamente passiva e attendista, mentre il compito imposto dal Tribunale cantonale delle assicurazioni era chiaro, ampio certo, ma doveva essere portato avanti con i professionisti giusti, eventualmente incaricando un esperto in materia di accertare la patologia di cui soffre la ricorrente, postulando eventualmente – per l’aspetto delle cure preventivate inizialmente dal dott. __________ – la verifica da parte di un dentista specialista per accertare tutti gli aspetti collegati con le patologie dentali sofferte dalla ricorrente.
CO 1 è incorsa in una denegata e ritardata giustizia, il lasso temporale trascorso dalla STCA 36.2017.91 al ricorso qui all’esame è stato decisamente troppo lungo e non è stata condotta un’istruttoria adeguata al caso, non bastando gli scarsi scritti e la semplice attesa di una risposta adeguata. La reazione del giugno 2021 è indubbiamente tardiva. Dal canto suo l’assicurata, anche con il rifiuto di pagare una fattura medico dentistica e mediante il primo ricorso per denegata giustizia evaso il 3 settembre 2019, ha manifestato adeguatamente la sua volontà di ottenere una decisione della Cassa previo l’espletamento dei chiarimenti necessari. Il ritardo appare, come detto, ancor più sorprendente se si pone mente al fatto che già l’11 giugno 2019 la signora RI 1 si era aggravata al Tribunale cantonale delle assicurazioni per denegata giustizia e, nel corso dell’udienza svolta, le era stata garantita una possibilità di contatto diretto e l’impegno ad accertamenti puntuali e specifici non eseguiti.
La ricorrente lamenta poi il mancato conteggio di fatture, ma lo fa in maniera generica e parziale, senza specifiche, limitando la sua critica a un lasso temporale per il quale l’assicuratore precisa, senza obiezione da parte della ricorrente suffragata da elementi concreti in corso di causa, di avere eseguito i conteggi necessari (ciò che comprova con la produzione dei conteggi agli atti). Su questo aspetto il ricorso per denegata giustizia non si palesa fondato.
La critica relativa al mancato accertamento dell’epilessia da parte di uno specialista (trattata dall’assicuratore nella sua risposta di causa al punto 3 di pagina 5) è da collegare a quanto già sviluppato in precedenza. Come indicato, uno dei compiti che incombevano a CO 1 era quello di accertare il sussistere di una epilessia, la gravità della patologia, la sua causalità con i danni ai denti (derivati dalle cadute). Anche in questo contesto quanto posto in atto da CO 1, per quanto desumibile dagli atti prodotti, è insufficiente. Non sono state eseguite adeguate verifiche puntuali specie mediante allestimento di rapporti ulteriori, nessun incarico a specialista del settore per verificare quanto imposto con la sentenza 24 settembre 2018 e sollecitato dall’assicurata (che ha proposto addirittura di essere visitata – ai fini della cura – dallo stesso medico fiduciario dell’assicuratore). Indubbiamente CO 1 è qui in mora e debitore degli accertamenti che dovrà porre in atto in tempi brevissimi.
L’aspetto invece trattato da CO 1 al punto 4 delle sue osservazioni al ricorso e relativo al conteggio non merita particolare esame. L’assicuratore ha svolto il suo conteggio (doc. 13) che, se non condiviso, doveva condurre l’assicurata a contestarlo e ad imporre all’assicuratore ad emanare una decisione in merito. La Cassa ha comunque agito nei tempi.
Alla luce di quanto precede il ricorso va parzialmente accolto nel senso delle considerazioni che precedono. È qui accertata una denegata e ritardata giustizia, di cui la Cassa appare comunque consapevole (nonostante la richiesta di respingere il gravame), poiché ha postulato al Tribunale cantonale delle assicurazioni di concedere un “termine ragionevole per completare gli accertamenti in corso e decidere”. La Cassa dovrà sollecitamente, senza ulteriore indugio, procedere nei suoi incombenti, come imposto nella STCA 36.2017.91 ed eseguire le verifiche attinenti alle cure dentali e alla patologia della ricorrente nonché quanto espresso nel giudizio appena richiamato. Ciò dovrà avvenire con il coinvolgimento e la collaborazione (laddove necessaria) dell’assicurata, nel rispetto del suo diritto di essere sentita, e in maniera adeguata oltre che approfondita. CO 1 dovrà poi emanare la decisione di sua competenza. I tempi sono ora stringenti. Si ribadisce che l’assicurata potrà essere chiamata a collaborare agli accertamenti, fornire alla Cassa la documentazione a sua disposizione avente rilievo, e essere disponibile per le verifiche specialistiche che la Cassa riterrà di dovere ordinare, collaborazione che RI 1 ha sempre manifestato di volere dare.
Il ricorso è quindi parzialmente accolto nel senso delle considerazioni esposte, senza carico di tassa di giustizia e spese alla luce della STF 8C_265/2021 del 21 luglio 2021. Non sono attribuite ripetibili siccome l’assicurata non patrocinata.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
§ È fatto ordine a CO 1 di procedere, nei tempi più contenuti, a tutte le incombenze necessarie come imposto con giudizio del 24 settembre 2018 di questa Corte (STCA 36.2017.91) per accertare il suo obbligo prestativo e l’estensione dello stesso in relazione ai danni ai denti subiti da RI 1 e con riferimento alla patologia (epilessia) sofferta dalla ricorrente.
Non si prelevano tasse e spese e non si attribuiscono ripetibili.
Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario di Camera
Ivano Ranzanici Gianluca Menghetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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