AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 35.2020.60
Data decisione, Autorità: 25.01.2021, TCA
Titolo: Discussa la questione di sapere se i disturbi denunciati dall'assicurata al gomito sx costituivano ancora una conseguenza naturale dell'infortunio. Rinvio atti per esecuzione di una perizia esterna in presenza di pareri specialistici contraddittori
Raccomandata
Incarto n. 35.2020.60
mm
Lugano 25 gennaio 2021
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 26 giugno 2020 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 28 maggio 2020 emanata da
CO 1 rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 14 giugno 2019, RI 1, dipendente della __________ in qualità di assistente di cura e, perciò, assicurata d’obbligo contro gli infortuni e le malattie professionali presso la CO 1 (di seguito: CO 1), ha battuto il gomito sinistro contro la portiera della sua autovettura e ha riportato, secondo il rapporto 30 giugno 2019 del Servizio di PS della Clinica __________ di __________, una borsite oleocranica post-traumatica (doc. M 3).
L’istituto assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
L’assicurata ha ripreso il proprio lavoro a contare dal 12 agosto 2019 (doc. A 11).
1.2. Nel corso del mese di novembre 2019, all’CO 1 è stata annunciata una ricaduta dell’evento traumatico del giugno 2019, determinata dalla presenza di ipoastenia e dolore diffuso a tutto l’arto superiore sinistro (cfr. doc. A 19), con (nuova) totale inabilità lavorativa a decorrere dal 23 ottobre 2019 (allegato al doc. M 10).
1.3. Esperiti gli accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 2 dicembre 2019, l’amministrazione ha negato il proprio obbligo a prestazioni a partire dal 1° novembre 2019, ritenuto che, da quella data, i disturbi denunciati dall’assicurata non costituivano più una conseguenza naturale dell’infortunio del giugno 2019 (doc. A 32).
A seguito dell’opposizione interposta da RI 1 personalmente (doc. A 36), in data 28 maggio 2020, l’assicuratore LAINF ha parzialmente riformato la sua prima decisione nel senso che l’obbligo a prestazioni relativo ai disturbi interessanti il gomito sinistro è stato riconosciuto sino al 1° marzo 2020, mentre è stato negato quello inerente la problematica cervicale (cfr. doc. B).
1.4. Con tempestivo ricorso del 26 giugno 2020, RI 1, rappresentata dall’avv. RA 1, ha chiesto che, annullata la decisione su opposizione impugnata, gli atti vengano rinviati all’amministrazione per ulteriori accertamenti, argomentando in particolare quanto segue:
" (…) La decisione su opposizione del 28 maggio 2020 è stata emanata, si diceva, sulla base della valutazione del Dott. med. __________, specialista FMH in chirurgia, il quale è partito dall’assunto che a partire dal 2 marzo 2020 la signora RI 1 sia guarita completamente poiché ella ha ripreso la propria attività lavorativa. Purtroppo però se è vero che la Signora ha ripreso la propria attività a tempo pieno, è anche vero che la stessa seguita a riferire la persistenza di dolori al gomito e fitte acute.
Il Dott. __________ inoltre non ha considerato che dalla RMN del 30 ottobre 2019 risulta persistere una quota fluida nella regione dell’olecrano sinistro misurante 22 x 2 mm ciò che evidentemente provoca i continui dolori lamentati dalla paziente.
Vero è che le infiltrazioni cortisoniche in situ ad opera del Prof. __________ hanno avuto dei riscontri positivi nella paziente, ciò però nell’immediatezza successiva delle cure poiché attualmente la stessa, come già detto, accusa ancora dolori e fitte a seguito dell’infortunio del 14 giugno 2019.
La ricorrente postula dunque una presa a carico dei postumi dell’infortunio da parte dell’assicuratore LAINF spettabile CO 1 anche successivamente al 2 marzo 2020 poiché è evidente che i dolori attuali e le problematiche a carico del gomito sinistro della Signora RI 1 si trovano ancora in nesso di causalità naturale ed adeguata con l’evento del 14 giugno 2019.” (doc. I)
1.5. Il 27 luglio 2020, al TCA è pervenuto un rapporto, datato 22 giugno 2020, del reumatologo dott. __________ (doc. III + allegato), trasmesso all’CO 1 ai fini della risposta di causa (doc. IV).
1.6. L’CO 1, in risposta, ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. V).
1.7. In data 23 novembre e 28 dicembre 2020, la rappresentante dell’insorgente ha trasmesso al TCA ulteriore documentazione medica (doc. VIII e doc. XII + allegati).
L’istituto convenuto si è espresso in proposito il 4 dicembre 2020 e l’11 gennaio 2021 (doc. X e doc. XIV).
in diritto
in ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8 settembre 2015).
nel merito
2.2. Litigiosa è la questione di sapere se, trattandosi della problematica interessante il gomito sinistro, la CO 1 era legittimata a porre fine alle proprie prestazioni a far tempo dal 2 marzo 2020, oppure no.
2.3. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è però l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);
quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine);
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente.
Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.4. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.5. In virtù dell’art. 11 OAINF, l’assicuratore LAINF è tenuto a riprendere l’erogazione delle prestazioni assicurative in caso di ricadute o conseguenze tardive (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 71 e A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 277). Né la LAINF né l’OAINF prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la pretesa potrà essere fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze tardive appaiono, per la prima volta, dieci o vent’anni dopo l’infortunio assicurato, e ciò indipendentemente dal fatto che, a quel momento, l’interessato sia o meno ancora assicurato. Rilevante è soltanto l’esistenza di un nesso di causalità (cfr. STF U 122/00 del 31 luglio 2001).
Nella sentenza pubblicata in RAMI 1994 U 206 p. 326 ss., il TF ha precisato che, trattandosi di una ricaduta, la responsabilità dell’assicuratore infortuni non può essere ammessa soltanto sulla base del nesso di causalità naturale riconosciuto in occasione del caso iniziale. Spetta piuttosto a colui che rivendica le prestazioni dimostrare l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra i “nuovi disturbi” e l’infortunio assicurato. Soltanto qualora il nesso di causalità è provato secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, può essere riconosciuto un ulteriore obbligo prestativo a carico dell’assicuratore-infortuni. In assenza di prove, la decisione sarà sfavorevole all’assicurato, il quale intendeva derivare diritti da un nesso di causalità naturale rimasto indimostrato.
2.6. Nella concreta evenienza, dalle carte processuali emerge che l’amministrazione ha deciso di negare la propria responsabilità relativamente ai disturbi al gomito sinistro a decorrere dal 2 marzo 2020, facendo capo essenzialmente al parere enunciato in proposito dal dott. __________, spec. FMH in chirurgia (cfr. doc. B).
Con valutazione fondata sugli atti del 22 aprile 2020, il medico fiduciario appena citato ha in effetti espresso le considerazioni seguenti:
" (…).
Tra il quadro clinico a partire dal 1° novembre 2019 e l’evento del 14 giugno 2019 sussiste ancora con probabilità preponderante un nesso di causalità naturale. Inizialmente era evidentemente presente una cosiddetta borsite da ematoma causata da una contusione diretta con conseguente gonfiore delle parti molli nella zona della borsa. In seguito alla rimozione operatoria della borsa, entro poche settimane si forma una neoborsa che, in caso di escissione non radicale della borsa originaria, risulta in una borsite recidivante. È quanto sembra essersi verificato nel caso in oggetto; attraverso la cura di infiltrazioni del prof. __________ è stata lentamente raggiunta la guarigione. A partire dal 2 marzo 2020 si presuppone uno status quo ante.
Nota:
le infiammazioni della borsa sinoviale (borsiti) nella zona del gomito sono nella maggior parte dei casi riconducibili a sovraccarico cronico causato da sollevamento o appoggio del gomito. Le borsiti causate in maniera traumatica nella zona del gomito sono praticamente sempre riconducibili a una contusione diretta con sanguinamento nella borsa. Nel presente caso, in data 28 agosto 2019, era già presente uno stato quo ante. Se il conseguente nuovo gonfiore della borsa sinoviale sia da considerare una vera recidiva o se sia insorto a causa di sovraccarico alla ripresa del lavoro come infermiera non può essere stabilito con certezza a posteriori. Ritengo più elevata la probabilità di una vera recidiva e consiglio pertanto di assumere le prestazioni fino a inizio marzo 2020.” (doc. M 36 – il corsivo è del redattore)
Da notare che precedentemente, con apprezzamento del 20 aprile 2020, il dott. __________, medico fiduciario dell’assicuratore malattie della ricorrente, aveva preso posizione nei seguenti termini in merito all’eziologia dei disturbi localizzati al gomito sinistro:
" (…).
Non concordo riguardo al fatto che tra i disturbi attuali e l’evento del 14 giugno 2019 non ci sia un nesso di causa.
Premettendo che dagli atti all’incarto non emerge che l’Assicurata avesse problemi a livello del gomito prima di allora, i dolori lamentati al gomito sinistro da ottobre 2019 sono da considerare una ricaduta in quanto la semplice possibilità che l’infortunio del 14 giugno 2019 non giochi più un effetto causale non è sufficiente. Tale evento è da ritenersi causa adeguata a provocare un effetto come quello che si è prodotto ben oltre il 28 agosto 2019 (controllo post-chirurgico), tant’è che la RM del gomito sinistro del 30 ottobre 2019 rivela ancora la presenza di una quota fluida nella borsa olecranica di 22x2 mm, segni di infiammazione con edema dei tessuti molli, a dimostrazione che lo stato di salute dell’Assicurata non era simile a quello che esisteva immediatamente prima dell’infortunio del 14 giugno 2019, dunque non si può parlare di uno status quo ante come neppure di uno status quo sine in quanto non siamo a conoscenza di processi degenerativi pregressi o di altre patologie intercorse al gomito sin. nel passato.
Non ritengo dunque corretta la decisione di CO 1 di chiudere il caso al 31 ottobre 2019 in quanto il gomito era ancora dolente e che la RMI del giorno precedente rilevava ancora segni di infiammazione con edema dei tessuti molli. Per cui nessun status quo ante. (…).” (allegato al doc. A 49)
A margine della consultazione del 27 aprile 2020, il Prof. dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, ha clinicamente refertato la presenza di un lieve arrossamento e di una spiccata dolenzia alla palpazione della regione olecranica senza evidente tumefazione o segni d’infezione. In quell’occasione, egli ha ritenuto indicato chiarire se vi fosse “… un’origine ai dolori pluriarticolari che la paziente lamenta”, invitando pertanto il curante a disporre una valutazione reumatologica (doc. M 35).
L’approfondimento reumatologico ha avuto luogo a cavallo tra i mesi di maggio e giugno 2020, a cura del dott. __________, spec. FMH in medicina interna e malattie reumatiche. A suo avviso, l’insorgente soffre di due problematiche distinte, “da una parte dei dolori al gomito in stato dopo trauma diretto ed intervento operatorio il 18.07.2019, intervento che non ha portato al momento ai benefici sperati. Questi dolori secondo me sono in diretta correlazione in modo preponderante con l’infortunio avuto nel mese di giugno 2019. I dolori alla schiena invece sono in relazione solo possibile con il suo infortunio, per cui di origine di base non infortunistica e sono dati da turbe statiche e dalle disfunzioni segmentarie. Questa teoria viene confermata dall’effetto delle manipolazioni, che hanno portato ad un beneficio a livello lombare, ma nessuno a livello del gomito.” (doc. III 1 – il corsivo è del redattore).
Nel corso del mese di novembre 2020, l’assicurata ha privatamente consultato il dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, il quale, riscontrata la presenza di un arrossamento diffuso sull’olecrano con tumefazione, edema e surriscaldamento locale, ha sostenuto che RI 1 soffre di una “… borsite olecranica residua in esiti di borsectomia. Non essendoci stato nessun nuovo trauma e nell’anamnesi descritta dalla paziente il gomito non ha mai raggiunto uno stato di guarigione completa, il nesso causale dall’infortunio del 14.06.2019 e lo stato attuale è molto probabile.” (doc. VIII 1).
In data 21 dicembre 2020, lo stesso dott. __________ ha così preso posizione in merito alle obiezioni sollevate dall’amministrazione con le osservazioni del 4 dicembre 2020:
" (…).
Le modalità dell’infortunio da me descritte sono quelle che mi sono state riportate dalla paziente.
Lo stato infiammatorio è descritto a partire dal momento dell’infortunio e non è mai regredito. Dall’anamnesi non risulta che ci siano delle “nuove” algie, ma piuttosto un persistere delle algie preesistenti.
Se il sovraccarico da lavoro come assistente di cura fosse la causa dello stato infiammatorio, allora tutte le assistenti di cura in età pari alla paziente avrebbero la stessa patologia dal lato non dominante. Non è il caso.
La tumefazione edematosa con surriscaldamento locale indica uno stato infiammatorio persistente, l’assenza di una collezione liquida indica semplicemente che la borsite residua non produce versamento sufficiente per formare una collezione, ma non dimostra in maniera inequivocabile che non ci sia una infiammazione – borsite, mentre è perfettamente compatibile con gli esiti da trauma diretto del gomito.
2.7. Per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Nella DTF 135 V 465, l’Alta Corte ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Trattandosi invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura amministrativa, a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF 8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STF I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.8. Nel caso sub judice, il TCA non può confermare la decisione su opposizione impugnata che ha dichiarato estinto a contare dal 2 marzo 2020 il nesso di causalità naturale tra i disturbi interessanti il gomito sinistro e l’evento infortunistico del giugno 2019.
In effetti, in merito alla questione dell’eziologia della problematica in discussione, agli atti figurano referti contraddittori – da una parte, l’apprezzamento 22 aprile 2020 del dott. __________ sul quale l’assicuratore ha finalmente fondato la decisione su opposizione impugnata, dall’altra, i referti elaborati dai dottori __________ e __________, specialisti consultati privatamente dalla ricorrente - che non consentono a questa Corte di decidere, con la necessaria tranquillità, in un senso oppure nell’altro.
In questo contesto, deve essere in particolare evidenziato che, avendo l’CO 1 assunto la ricaduta annunciata nel mese di novembre 2019, incombe ad essa l’onere di dimostrare, perlomeno con il grado della verosimiglianza preponderante, l’estinzione del nesso di causalità naturale a contare dal 2 marzo 2020.
D’altro canto, per quanto concerne le obiezioni che l’amministrazione ha sollevato in merito al contenuto del rapporto 17 novembre 2020 del dott. __________ (cfr. doc. X), si rileva che la dinamica dell’evento riferita dall’assicurata non diverge nella sostanza da quella risultante dalla documentazione pregressa, posto che il trauma contusivo al gomito sinistro ha in ogni caso trovato conferma.
Va inoltre ricordato che l’estinzione del diritto alle prestazioni presuppone che l’assicuratore dimostri che il sinistro assicurato non giochi più alcun ruolo causale per rapporto ai disturbi denunciati. Ora, nel caso di specie, il fatto che l’attività lavorativa potrebbe aver contribuito alla riacutizzazione dei dolori al gomito sinistro, non significa ancora che l’infortunio abbia perso ogni e qualunque significato causale.
Infine, a proposito dell’assenza di collezione liquida nella regione dell’olecrano e del fatto che il dott. __________ avrebbe fondato il proprio parere sull’adagio “post hoc, ergo propter hoc”, si fa riferimento alle precisazioni da lui fornite il 21 dicembre 2020 (cfr. allegato al doc. XII).
In simili casi, la giurisprudenza federale prevede che la vertenza non possa essere decisa basandosi sull’uno o sull’altro dei pareri a disposizione ma che occorre ordinare una perizia ad opera di un medico indipendente secondo la procedura di cui all’art. 44 LPGA oppure una perizia giudiziaria (cfr. DTF 135 V 465 e la STF 8C_247/2018 del 1° aprile 2019 consid. 6.2.2).
Tutto ben considerato, nel caso di specie emergono dunque elementi suscettibili di generare dei dubbi, perlomeno lievi, circa l’affidabilità del referto medico sul quale l’istituto assicuratore ha fondato la propria decisione di ritenere estinta dal 2 marzo 2020 la causalità con l’infortunio assicurato, dubbi che inducono questo Tribunale a scostarsene (per un caso in cui il TF ha annullato il giudizio cantonale e rinviato la causa per nuova decisione, ritenendo che i referti agli atti dei medici curanti dell’assicurato fossero atti a suscitare un, almeno minimo, dubbio circa la pertinenza del parere espresso dal medico fiduciario a proposito della capacità lavorativa, si veda la STF 8C_370/2017 del 15 gennaio 2018 consid. 3.3.3).
2.9. In una sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico (SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento istruttorio.
Il TF ha, al riguardo, sviluppato le seguenti considerazioni:
" (…).
4.4.1.1 Ist das Gutachten einer versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61 lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten (anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet, Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG; vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei, derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat, bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten (vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens, die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür. Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009).” (DTF 137 V 263-265)
In una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 consid. 5.2 - dunque successiva a quella pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione contro gli infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF 135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di rapporti allestiti da medici di fiducia, il giudice (cantonale) è libero di scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare gli atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo la procedura di cui all’art. 44 LPGA:
" Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).”
In una sentenza 8C_412/2019 del 9 luglio 2020 consid. 5.4, la Corte federale ha rinviato la causa all’assicuratore LAINF (e non al tribunale cantonale che aveva respinto il ricorso della persona assicurata) affinché disponesse l’esecuzione di una perizia ai sensi dell’art. 44 LPGA, precisando che laddove esistano dubbi circa l’attendibilità e la pertinenza della valutazione del medico fiduciario, spetta in primo luogo all’assicuratore contro gli infortuni procedere a ulteriori atti istruttori per determinare d’ufficio i fatti determinanti e, se del caso, assumere le prove necessarie prima di emanare la decisione (art. 43 LPGA):
" Lorsqu’il existe des doutes sur la fiabilité et la pertinence de l’appréciation du médecin-conseil, il appartient en premier lieu à l’assureur-accidents de procéder à des instructions complémentaires pour établir d’office l’ensemble des faits déterminants et, le cas échéant, d’administrer les preuves nécessaires avant de rendre sa décision (art. 43 al. 1 LPGA; ATF 132 V 368 consid. 5 p. 374; arrêt 8C_401/209 du 9 juin 2020 consid. 5.3.3. et ses références).” (STF 8C_412/2019, consid. 5.4.)
(si veda pure la STF 8C_697/2019, 8C_698/2019 del 9 novembre 2020 consid. 4.1)
Nella presente fattispecie, il TCA ritiene che siano soddisfatti i presupposti per un rinvio degli atti all’istituto convenuto (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF 135 V 465), già per il fatto che esso ha fondato la decisione impugnata sul solo parere del proprio medico di fiducia.
Per le ragioni già esposte al considerando 2.8., si giustifica pertanto l’annullamento della decisione su opposizione impugnata e il rinvio degli atti all’assicuratore resistente affinché disponga un approfondimento peritale esterno (art. 44 LPGA) volto ad accertare l’eziologia, traumatica oppure morbosa, dei disturbi al gomito sinistro posteriormente al 1° marzo 2020. In seguito, facendo capo alle risultanze dell’accertamento esperito, l’amministrazione si pronuncerà di nuovo in merito al diritto alle prestazioni dal profilo materiale e temporale.
2.10. Visto l’esito del ricorso (il rinvio con esito aperto equivale a piena vittoria, cfr., da ultimo, la STF 8C_859/2018 del 26 novembre 2018 consid. 5 con rinvio a DTF 137 V 210 consid. 7.1 pag. 271 e riferimento), l’CO 1 verserà all’insorgente, rappresentata da un avvocato, l’importo fr. 2'500 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
§ La decisione su opposizione impugnata è annullata.
§§ Gli atti sono retrocessi all’CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.
L’CO 1 verserà all’assicurata l’importo di fr. 2'500 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario di Camera
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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