Indennità giornaliere per malattia (LCA). Esaurimento delle prestazioni dopo 730 giorni ed esclusione dall'assicurazione collettiva. L'attore non ha più diritto ad ulteriori indennità

AIUTO RICERCA

Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 36.2020.28

Data decisione, Autorità: 21.12.2020, TCA

Titolo: Indennità giornaliere per malattia (LCA). Esaurimento delle prestazioni dopo 730 giorni ed esclusione dall'assicurazione collettiva. L'attore non ha più diritto ad ulteriori indennità

Raccomandata

Incarto n. 36.2020.28

cs

Lugano 21 dicembre 2020

In nome della Repubblica e Cantone Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Christian Steffen, vicecancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sulla petizione del 5 settembre 2019 di

AT 1 rappr. da: RA 1

contro

CV 1 rappr. da: RA 2

in materia di assicurazione contro le malattie

ritenuto, in fatto

1.1. Con petizione datata 5 settembre 2019, inoltrata presso la Pretura di __________, contro CV 1 (di seguito: CV 1), AT 1, rappresentato dall’avv. RA 1, ha chiesto in via principale di fare “ordine alla parte convenuta di versare a parte attrice la somma di fr. 199'107 a titolo di indennità derivanti dagli eventi infortunistici del 10 agosto 2017 e completivamente del 6 ottobre 2017, unitamente agli interessi composti del 5% a partire dal mese successivo del mese interessato all’indennità”, aggiungendo che “tutte le tasse e spese in sede di conciliazione (fr. 2577.00), nonché tutte le tasse, spese e ripetibili in questa sede sono a carico della parte convenuta” (doc. I).

L’attore afferma di essere già stato al beneficio di indennità giornaliere in passato per ragioni completamente diverse rispetto a quelle per le quali chiede ora le prestazioni e l’assenza di tale nesso causale con le precedenti inabilità lavorativa è stata confermata dalla perizia commissionata dalla stessa convenuta e prodotta con il doc. E.

Secondo l’interessato, l’assicuratore non versa le prestazioni ritenendo che gli eventi del 10 agosto 2017 e del 6 ottobre 2017 siano riconducibili alle conseguenze di due tentativi di suicidio, in seguito ad una depressione che lo ha colpito dopo __________.

L’attore sostiene invece di non essersi fatto male tentando di suicidarsi, bensì mentre era intento ad andare in montagna per suicidarsi, senza peraltro mai aver raggiunto il luogo che si era prefisso. Non trattandosi di un tentativo fallito di suicidio, bensì di un generico preparativo, secondo l’interessato “non vi è alcun nesso di grave colpa all’evento”, a prescindere che la sua capacità di intendere e volere fosse senza ombra di dubbio limitata, ciò che la convenuta non ha mai contestato.

L’attore rileva di non essersi mai sottratto ad alcuna visita medica, di aver notificato il primo infortunio l’11 agosto 2017 ed il secondo (caduta dalle scale nella precedente abitazione) il 9 ottobre 2017, di aver subito ulteriori infortuni, già annunciati, il 1° dicembre 2017 (scivolamento sul ghiaccio), il 23 febbraio 2018 (caduta dalle scale) ed il 12 ottobre 2018 e che il medico curante, dr. med. __________, ha ipotizzato un nesso tra l’evento del 23 febbraio 2018 ed il latente malessere depressivo.

Per comprovare le sue tesi, l’interessato chiede l’audizione del dr. med. __________, affinché possa spiegare meglio il problema di salute e le conseguenze psicofisiche, “ritenuto come egli abbia seguito sin dall’inizio il paziente ed abbia potuto certificare i diversi nessi”, del dr. med. __________, che ha seguito l’attore sin dal 2017, di __________, genero e sostituto dell’attore nell’azienda per la quale lavora e di __________, chiamato per i lavori più pesanti che faceva l’attore, di __________, adibito a mettere in sesto la parte contabile/amministrativa, che potranno confermare di aver svolto in tutti questi tempi le mansioni dell’attore “in ragione della documentata inabilità di quest’ultimo”. Infine domanda di sentire anche la signora __________ di CV 1 che ha seguito il caso e potrà meglio illustrare l’argomento della colpa dell’attore.

Per quanto concerne l’ammontare del guadagno assicurato, l’attore, che rileva di essere stato parzialmente tacitato (per fr. 14'493) per gli eventi del 1° dicembre 2017 (scivolamento sul ghiaccio), del 23 febbraio 2018 (caduta dalle scale) e del 12 ottobre 2018, sostiene che l’indennità giornaliera complessiva dovuta ammonti a fr. 199'107, ossia fr. 213’600- 14'963.

Egli contesta l’importo di fr. 24'000 sul quale sono state calcolate le indennità dovute per gli eventi già tacitati, e sostiene che il suo salario annuo sia di fr. 106'800.

L’attore conclude affermando che “la richiesta è dunque liquida. Il signor AT 1 ha diritto alle indennità facenti seguito ai due infortuni e nelle quantificazioni del salario assicurato che sarebbe stato quello che egli avrebbe percepito senza gli eventi (…)”.

1.2. Con decisione dell’11 febbraio 2020 (doc. VI), notificata al TCA il 22 aprile 2020 (doc. VII), la Pretora aggiunta del Distretto di __________ ha dichiarato la petizione irricevibile, in quanto incompetente, ed ha trasmesso d’ufficio l’incarto al Tribunale cantonale delle assicurazioni, affermando:

" (…) nel caso concreto appare incontestato che AT 1 fosse assicurato collettivamente presso la convenuta con la copertura __________ (doc. C, p. 2 e doc. BA e BD) che comprende sia l’assicurazione di indennità giornaliera a causa di malattia che la copertura obbligatoria contro gli infortuni sulla base della LAINF (…);

con la petizione che qui ci occupa AT 1 chiede la condanna della controparte a versargli delle indennità per la perdita di guadagno per gli eventi accaduti il 10 agosto 2017 e il 6 ottobre 2017 (doc. D, Q, R, T e U) e che l’assicurazione sembrerebbe rifiutarsi di prendere a carico trattandosi di tentamen (doc. G);

d’acchito si può ritenere che si sia in presenza di due infortuni. Posta la copertura del rischio infortuni sulla base della LAINF, questo giudice difetta della competenza per materia che invece compete in via esclusiva al Tribunale cantonale delle assicurazioni. Anche qualora si volesse ritenere che i due tentamen siano le conseguenze di una malattia psichica soggiacente dell’attore, non si potrebbe concludere diversamente quo alla competenza. Infatti, le vertenze aventi per oggetto le indennità giornaliere per malattia, siano esse regolate dalla LAMal, giusta l’art. 67 LAMal o dalla LCA su rinvio dell’art. 2 cpv. 2 LVAMal (come parrebbe essere nel caso concreto, cfr. art. __________ CGA per __________ __________ CV 1 sul sito web sopra indicato), rientrano comunque nelle competenze del Tribunale cantonale delle assicurazioni in virtù dell’art. 75 LCAMal;

questo giudice deve quindi dichiarare la propria incompetenza rinviando d’ufficio l’incarto al Tribunale cantonale delle assicurazioni davanti al quale l’attore potrà eventualmente postulare l’esperimento di un tentativo di mediazione a cui non può procedere questo giudice (…).” (doc. VI)

1.3. Il 27 aprile 2020 il Giudice delegato del TCA ha chiesto alcune delucidazioni all’attore (doc. VIII), che ha risposto, dopo una proroga (doc. X), il 2 giugno 2020 (doc. XI).

1.4. Il 25 giugno 2020 le parti sono state sentite nel corso di un’udienza da cui è emerso:

" (…) Il giudice espone in questa sede la difficoltà di correttamente inquadrare la fattispecie poiché gli atti prodotti e acquisiti non sono univoci a tratti. Vi è anzitutto un problema connesso con la corretta qualifica di quanto avvenuto il 10.8.2017 e il 6.10.2017.

Gli eventi sono ritenuti, in sede di petizione, quali infortuni, mentre il doc. G, ossia la comunicazione della __________ CV 1 all’avv. __________ tende ad escludere la natura infortunistica essendo riconducibili i fatti a 2 tentativi di suicidio.

Uno degli aspetti problematici è quello a sapere se l’assicuratore LAINF abbia formalmente deciso e se questa decisione sia cresciuta in giudicato mediante la comunicazione del doc. G senza che questa fosse adeguatamente e tempestivamente contestata da parte del sig. AT 1 risp. del suo patrocinatore di allora alla luce della nota giurisprudenza federale sul tema. Rispettivamente il problema si pone a sapere se la petizione, del 5.9.2019 possa costituire contestazione sufficiente e adeguata di quanto contenuto al doc. G. Rispettivamente ancora deve essere verifica se e chi ha emanato il doc. G è effettivamente rappresentante dell’assicuratore LAINF.

Questi aspetti impongono una verifica quindi nell’ottica dell’assicurazione LAINF per vedere se i due eventi 10.8. e 6.10.17 costituiscono o meno infortuni.

Questi aspetti non sono chiari e vanno verificati in maniera preliminare.

Qualora invece i due episodi citati dovessero essere inquadrati in ottica di malattia la copertura IG attestata nell’ultimo foglio doc. T3 potrebbe eventualmente entrare in linea di conto siccome, per quanto si può desumere dal doc. T1, l’IG malattia sarebbe un’assicurazione complementare retta dalla LCA (art. __________ doc. T1).

L’aspetto assicurativo privato andrebbe poi analizzato nell’ottica della pretendibilità dell’indennità in capo al sig. AT 1 con la verifica dell’effettività della copertura per lui, la verifica del salario effettivo conseguito, l’accertamento relativo all’inabilità e quello riferito all’esaurimento delle prestazioni di quella copertura.

Si tratta di temi che devono essere chiariti tutti prima che una istruttoria possa avere luogo per l’accertamento dei fatti rilevanti l’applicazione delle corrette norme.

Il giudice invita quindi da un lato l’assicuratore a verificare, in ottica formale se il doc. G costituisca e assurga a decisione definitiva o meno, e ciò alla luce della giurisprudenza federale in materia di comunicazioni in ambito di prestazioni, non aventi la caratteristica formale della decisione ma non contestate nel termine annuale che la giurisprudenza federale richiama.

Qualora ciò non fosse perché agli atti è esistente una sufficiente contestazione delle conclusioni del doc. G, l’assicuratore sociale dovrebbe valutare l’emanazione di una decisione formale sia per l’evento del 10.8.17 sia per l’evento del 6.10.17.

Se fosse ammessa la sussistenza di un infortunio nei due casi la petizione sarebbe priva d’oggetto perché la polizza non prevede prestazioni complementari LAINF che non sono di competenza di questa Corte.

Se anche solo una delle due fattispecie o entrambe fossero invece qualificate quale malattia dall’assicuratore infortuni la causa dovrebbe essere inquadrata nell’ottica dell’IG di cui alla polizza inserita all’ultimo foglio del doc. T3.

Le parti sono quindi invitate a voler chiarire questi aspetti preliminari.

In attesa di comunicazione l’istruttoria rimane sospesa.” (doc. XIV)

1.5. Ritenuto che le parti, malgrado un sollecito del Tribunale del 18 agosto 2020 (doc. XVII), non hanno fatto pervenire alcun accordo al TCA, il 19 ottobre 2020 il Giudice delegato del TCA ha riattivato la causa ed assegnato un termine di 20 giorni ad CV 1 per la presentazione della risposta (doc. XX).

1.6. Con osservazioni del 9 novembre 2020 l’assicuratore ha proposto la reiezione della petizione (doc. XXI).

La convenuta evidenzia preliminarmente che la __________ CV 1 è l’assicuratore LAINF competente e che si è già espresso in merito agli eventi del 10 agosto 2017 e del 6 ottobre 2017 con scritto del 28 novembre 2018 (doc. G), rifiutando il pagamento delle prestazioni, non trattandosi di un infortunio. Tale comunicazione non è mai stata contestata, né è mai stata chiesta l’emanazione di una decisione formale. Né la petizione può assurgere a valida contestazione sia per il lungo tempo trascorso, sia perché non viene preteso che si tratta di un caso LAINF, ma vengono postulate indennità giornaliere ai sensi della LCA.

La convenuta respinge poi la richiesta di una mediazione ai sensi dell’art. 214 CPC.

Nel merito l’assicuratore evidenzia come gran parte della documentazione prodotta dall’attore non abbia nulla a che fare con i due eventi litigiosi, ma riguardi piuttosto infortuni già oggetto di altre decisioni e/o procedure.

CV 1 rileva inoltre che l’assicurato da anni non beneficia più di alcuna copertura contro la perdita di guadagno in caso di malattia, avendo già esaurito il diritto alle 730 indennità.

Egli del resto, come emerge dal certificato del 22 dicembre 2017 del dr. med. __________ “non ha diminuito l’attività lavorativa” ed ha rifiutato le cure proposte dal medico.

La convenuta insiste poi nel ritenere che l’attore era assicurato per un reddito annuo pari a fr. 24'000 e non beneficiava di alcuna copertura d’indennità giornaliera (__________). Dette indennità sono state versate nel periodo dal 3 luglio 2012 al 2 luglio 2014, data in cui è intervenuta la privazione della copertura.

Per altri eventi infortunistici, ossia quelli del 1° dicembre 2017, del 23 febbraio 2018 e del 12 ottobre 2018, l’attore ha beneficiato di indennità giornaliere LAINF calcolate sulla base di un importo di fr. 24'000, ossia fr. 52.70 al giorno.

Infine l’assicuratore elenca genericamente le prove (documenti, testi, perizia, interrogatori/deposizione delle parti, ispezione oculare, richiamo ed edizione di documentazione da terzi e dalla controparte).

1.7. Il 26 novembre 2020 le parti sono state sentite nel corso di un’udienza di discussione da cui è emerso:

" (…) Parte attrice evidenzia la complessità dell’offerta assicurativa di CV 1 che ha raggruppato i prodotti assicurativi e rende di difficile comprensione già al professionista una piena cognizione del tutto. In questo senso è ribadita la necessità di applicare il principio di un’interpretazione contra stipulatorem.

È contestata la mancata collaborazione da parte di AT 1, che non va dimenticato che __________, mentre l’assicuratore avrebbe dovuto richiamare il sig. AT 1 eventualmente ai suoi obblighi di collaborazione e non rimproverargli a due anni dai fatti.

Per quanto attiene invece al discusso (nell’udienza precedente) doc. G ossia alle comunicazioni ritenute equivalenti a decisioni in ambito LAINF di CV 1, parte attrice contesta che quel documento abbia valenza di decisione. È vero che al momento della trasmissione di quella comunicazione AT 1 era patrocinato da un legale (diverso da quello che oggi lo patrocina) ma il doc. prodotto in questa sede recante l’indicativo _____________ specifica bene che la copia del doc. G è stata spedita anche ad AT 1 con la chiara precisazione che si tratta di una lettera e non certo di una decisione o di un documento avente tale veste.

Parte attrice osserva ancora che è ancora oggi difficile, in assenza di una eventuale valutazione peritale, stabilire con precisione lo status in cui versava il sig. AT 1 al momento in cui si stava recando sulle montagne per verosimilmente o probabilmente porre fine ai suoi giorni. Egli si è ferito mentre si stava recando nei punti che aveva deciso nelle due circostanze e non si è invece procurato lesioni mettendo in atto un gesto di tentamen.

In questo senso in sede di petizione nelle richieste principali parte attrice fa riferimento agli “eventi infortunistici”.

Parte attrice fonda in definitiva la sua richiesta di indennizzo della perdita di guadagno sulla copertura retta dalla LCA di indennità giornaliera che è in essere dal 2012 e retta dalle condizioni assicurative prodotte agli atti in particolare il doc. 5.

Il giudice evidenzia, e chiede a parte attrice di esprimersi specificatamente su questo aspetto, che la durata complessiva delle prestazioni richieste è quella massima prevista dalla copertura indennità perdita di guadagno, ossia 730 giorni. Dalla documentazione agli atti si ricava l’impressione che i periodi di inabilità che possa essere ritenuto in conseguenza allo stato psicofisico di AT 1 e delle conseguenze specificatamente dei due eventi di agosto e ottobre 2017 sia riferibile ad un periodo inferiore. Il giudice chiede quindi su quali basi la petizione fondi una pretesa di durata massima. Il patrocinatore di parte attrice precisa che è necessario procedere all’audizione (o all’interpello) del dott. __________.

Egli potrà riferire adeguatamente sullo status e sulla sua evoluzione nonché sull’incidenza dello stesso in merito alla capacità lavorativa.

A domanda è precisato che il sig. AT 1 si occupava sostanzialmente della sorveglianza dei collaboratori di supporto degli stessi e di verifica. Ogni tanto anche lui metteva le mani in terra quando ve n’era la necessità.

Parte convenuta evidenzia invece nell’ordine dell’esposizione di replica:

• il pacchetto delle condizioni assicurative sono chiare, non prestano al fianco ad interpretazioni e quindi neppure si pone il tema di una interpretazione contro lo stipulatore come invocato da parte attrice;

• CV 1 rileva di avere puntualmente, nel 2014 – 2015, segnalato la fine del diritto a prestazioni da parte del sig. AT 1 e quindi la Aussteuerung (il riferimento è fatto ai doc. 8 e 9);

• l’assicuratore evidenzia la scelta deliberata del sig. AT 1 di riprendere l’attività lavorativa rinunciando alle cure, circostanza che emerge dalla documentazione medica acquisita agli atti;

• per il resto CV 1 ribadisce le sue conclusioni.

In duplica parte attrice indica come AT 1 non si rendesse conto che rinunciando alle cure pregiudicava la sua situazione.

Parte attrice ribadisce la richiesta di audizione rispettivamente l’interpello del dott. __________, è chiesta l’audizione eventualmente l’interpello della signora __________ in merito alle ragioni per le quali l’assicuratore LAINF CV 1 non abbia emanato formalmente una decisione ma si sia limitato ad una comunicazione quale il doc. G.

Per il resto sono confermate le richieste probatorie contenute in sede di petizione per le motivazioni addotte precisamente in quella sede.

Parte convenuta non ha ulteriori elementi probatori da addurre o di cui chiede l’assunzione.

Il giudice informa le parti che il Tribunale esaminerà preliminarmente la sussistenza di una copertura tesa a garantire prestazioni in caso di malattia e verificherà se effettivamente l’eccezione sollevata da CV 1 di esclusione dalla copertura assicurativa per il sig. AT 1 in seguito al raggiungimento delle 730 indennità giornaliere così come previsto dagli art. __________ e __________ delle condizioni generali di contratto doc. 5 è dato o meno. Se ritenesse in particolare la sussistenza di una copertura malattia per la perdita di guadagno con esaurimento delle prestazioni non procederebbe ad ulteriori acquisizioni probatorie informando le parti, concedendo loro la possibilità di esprimersi in guisa di conclusioni sull’intera procedura.

Le parti concordano di rinunciare ad un’udienza di conclusione.

Qualora invece fosse ritenuto non applicabile il principio di esclusione dalla copertura il Tribunale procederà mediante l’acquisizione probatoria dandone anche in questa ipotesi informazioni alle parti, si procederà mediante interpello, le parti potranno esprimersi sulla documentazione acquisita.

Di seguito si procederà a norma di procedura.” (doc. XXIX)

1.8. In data 30 novembre 2020 il TCA ha informato le parti di non avere intenzione di assumere ulteriori prove ed ha assegnato loro un termine scadente il 14 dicembre 2020 per produrre le conclusioni scritte (doc. XXV). Le osservazioni finali, giunte al TCA il 15 dicembre 2020 (doc. XXVI e XXVII), sono state trasmesse alle parti per conoscenza.

in diritto

in ordine

2.1. Preliminarmente va rammentato che per l’art. 7 CPC, in vigore dal 1° gennaio 2011, i Cantoni possono designare un tribunale competente a decidere, in istanza cantonale unica, le controversie derivanti da assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie secondo la legge federale del 18 marzo 1994 sull'assicurazione malattie.

L’art. 75 LCAMal, nel tenore in vigore fino al 31 dicembre 2016, prevedeva che le contestazioni degli assicuratori tra loro, con i loro membri o con terzi concernenti le assicurazioni complementari all’assicurazione sociale contro le malattie o altri rami d’assicurazione, praticati da assicuratori autorizzati all’esercizio ai sensi della LAMal e delle relative Ordinanze, sono decise dal Tribunale cantonale delle assicurazioni.

Con sentenza 36.2004.85 del 21 marzo 2005, in un caso relativo ad un contratto di indennità giornaliera in caso di malattia retta dalla LCA, il TCA aveva stabilito che lo scopo dell’art. 75 LCAMal voluto dal legislatore era quello di permettere al cittadino, per ragioni di chiarezza e trasparenza e per evitare confusioni ed incertezze, di adire lo stesso giudice (nel caso di specie: il TCA) quando i due rami dell’assicurazione (sociale e privata) sono praticati dallo stesso assicuratore.

Attribuendo al TCA la competenza di giudicare anche nel merito delle cause nelle quali si applica il diritto privato (in particolare la LCA), si voleva conferire “ad un'unica istanza la competenza di giudizio in ogni settore dell’assicurazione contro le malattie”.

Questa norma prevedeva che il TCA poteva essere adito per le contestazioni relative alle assicurazioni complementari all'assicurazione sociale contro le malattie se praticate da assicuratori autorizzati all'esercizio ai sensi della LAMal. In particolare a questo Tribunale erano attribuite le cause contro gli assicuratori sociali “tradizionali” che offrivano anche le assicurazioni complementari, indipendentemente dalla forma giuridica scelta per gestire le assicurazioni private.

Con sentenza 4A_241/2015 del 20 ottobre 2015, pubblicata in DTF 141 III 479, il Tribunale federale ha stabilito che il Cantone, che istituisce un tribunale che decide quale istanza cantonale unica sulla base dell’art. 7 CPC, deve sottoporre a quest’ultimo tutte le controversie derivanti da assicurazioni complementari all’assicurazione sociale contro le malattie (consid. 2).

Per l’Alta Corte, l’art. 7 CPC non conferisce alcuna possibilità di un trasferimento solo parziale delle competenze attribuite all’istanza unica designata dal diritto cantonale. La norma offre ai Cantoni una sola alternativa: o prevedere un’autorità giudiziaria che statuisce in istanza unica e gli attribuisce tutti i litigi menzionati nel medesimo disposto, oppure rinunciare a questa giurisdizione speciale e confermare il regime ordinario con due istanze cantonali.

In seguito a questa sentenza, il 14 dicembre 2015, Gianrico Corti e cofirmatari hanno inoltrato al Consiglio di Stato del Canton Ticino un’iniziativa parlamentare nella forma generica intitolata “contenzioso in tema di indennità per la perdita di guadagno: un’unica autorità giudiziaria competente per l’intera materia” che chiedeva la modifica dell’art. 75 LCAMal.

Il Governo ha preso posizione sull’iniziativa con Messaggio n. 7199 del 28 giugno 2016 ed ha sviluppato le seguenti considerazioni a proposito delle cause pendenti prima dell’entrata in vigore della modifica:

" (…) Per quanto concerne le procedure attualmente pendenti presso i giudici civili, conformemente al principio della “perpetuatio fori”, salvo disposizioni contrarie, di norma la competenza si determina in funzione della data di apertura della procedura14. Nel caso di specie l’attribuzione di tutte le contestazioni degli assicuratori tra loro, con i loro membri o con terzi concernenti le assicurazioni complementari all’assicurazione sociale contro le malattie o altri rami d’assicurazione al Tribunale cantonale delle assicurazioni è tuttavia dovuta all’interpretazione che il Tribunale federale ha dato all’art. 7 CPC, in vigore dal 1° gennaio 2011. Pertanto occorre trasmettere al TCA tutte le citate procedure pendenti presso i giudici civili e inoltrate dopo il 31 dicembre 2010. In questo senso è qui proposta l’adozione di una norma transitoria (art. 83d LCAMal). Del resto, da un accertamento effettuato presso il Tribunale delle assicurazioni del Canton Vallese, è emerso che dopo la sentenza del Tribunale federale tutti gli incarti ancora aperti presso i giudici civili sono stati trasmessi al TCA vallesano e tutte le nuove cause sono ora trattate dal Tribunale delle assicurazioni di quel Cantone. L’attribuzione di questa nuova competenza non dovrebbe avere effetti negativi sulla normale attività del TCA. Dalle risultanze dei rendiconti degli ultimi anni, si possono infatti trarre valutazioni confortanti. Sebbene si trovi confrontato con un numero considerevole di pratiche (638 nel 201515), il TCA è riuscito nel corso degli anni a raggiungere e mantenere un costante equilibrio fra entrate e uscite ed a garantire una durata media delle procedure di circa sei mesi, pur dovendo anche accertare i fatti, ossia un lasso di tempo più che ragionevole. Ciò è possibile grazie anche ad una suddivisione per materia di incarti tra i giudici ed un regolare controllo dell’attività dei vicecancellieri16, un esempio di efficienza che, a mente del Consiglio di Stato, deve essere esteso a tutte le autorità giudiziarie. Un potenziamento dell’organico del TCA non è quindi richiesto e di conseguenza non è prevista alcuna ripercussione per quanto attiene il personale dello Stato per l’amministrazione della giustizia.”

Al termine dell’iter legislativo, il 1° gennaio 2017 è entrata in vigore la modifica dell’art. 75 LCAMal e la norma transitoria, che hanno il seguente tenore (BU 54/2016):

" (…)

Art. 75 Le contestazioni degli assicuratori tra loro, con i loro membri o con terzi concernenti le assicurazioni complementari all’assicurazione sociale contro le malattie o altri rami d’assicurazione sono decise dal Tribunale cantonale delle assicurazioni.

Art. 83d (nuovo) Le procedure pendenti inoltrate dopo il 31 dicembre 2010 sono trasmesse d’ufficio al Tribunale cantonale delle assicurazioni.”

2.2. Di regola, il deposito dell’atto introduttivo d’istanza, secondo l’art. 62 cpv. 1 CPC, determina in modo definitivo chi sono le parti principali, cosicché è inammissibile per l’attore o per il convenuto mutare la loro qualità di parte durante un processo in corso. L’attore che si accorge soltanto dopo la presentazione della petizione di avere convenuto la parte erronea, siccome priva di legittimazione passiva, non può sostituirla con quella che ne è invece fornita (Francesco Trezzini in: Commentario pratico al Codice di diritto processuale civile svizzero, 2a edizione, Vol. 1, Parte Prima: Disposizioni generali (art. 1-196), pag. 397, n. 1 ad art. 83, pag. 397). L’azione andrà respinta e l’attore dovrà promuoverne una seconda contro la parte legittimata passivamente (DTF 142 III 782, consid. 3.1.4; Trezzini, op. cit., loc. cit.). La sostituzione di una parte costituisce infatti un’eccezione e, di norma, ai sensi dell’art. 83 cpv. 4 CPC, se non vi è alienazione dell’oggetto litigioso, la sostituzione di parte può avvenire solo con il consenso della controparte. Sono fatte salve le disposizioni speciali di legge in materia di successione legale (cfr. Balz Gross, Roger Zuber, in: Berner Kommentar edizione 2012, ZPO Band I, art. 1-149 ZPO, Schweizerische Zivilprozessordnung, Band I-III, n. 2-3 ad art. 83, pag. 894-895 e seguenti).

La modifica dell’identità soggettiva del procedimento distingue l’istituto della sostituzione delle parti, rispetto alla mera correzione nella designazione di parte, che non corrisponde ad una sostituzione bensì, per l’appunto, ad una mera correzione nell’indicazione erronea di una parte che resta la medesima, stante la natura puramente redazionale dell’errore. Questa rettificazione è possibile soltanto se può essere escluso qualsiasi rischio di confusione (Trezzini, op. cit., n. 3 ad art. 83, pag. 397).

La legittimazione attiva e passiva, quale presupposto di diritto materiale della pretesa dedotta in giudizio, deve essere esaminata d'ufficio dal giudice, in virtù del principio iura novit curia (Trezzini, op. cit., n. 31 ad art. 66).

2.3. In concreto l’attore è rappresentato da un avvocato.

In presenza di persone assistite da un professionista il giudice deve far prova di riserbo, alla stessa stregua di quanto accade nella procedura ordinaria: sentenza 4A_477/2018 del 16 luglio 2019 consid. 3.4.1.1; DTF 141 III 569 consid. 2.3.1.

L’attore ha inoltrato una petizione contro CV 1, di cui ha prodotto l’estratto del registro di commercio (doc. B), assicuratore che copre la perdita di salario in caso di malattia per il tramite dell’assicurazione collettiva __________ (doc. T1 e doc. 5: art. __________ delle condizioni generali di contratto [__________] per l’assicurazione __________ __________: “L’assicurazione di indennità giornaliera in caso di malattia __________ ai sensi della legge federale del contratto d’assicurazione (LCA, RS 221.229.1) è fornita da CV 1”).

Egli ha chiesto la condanna dell’assicuratore per il pagamento della “somma di fr. 199'107 a titolo di indennità derivanti dagli eventi infortunistici del 10 agosto 2017 e completivamente del 6 ottobre 2017, unitamente agli interessi composti del 5% a partire dal mese successivo del mese interessato all’indennità” (doc. I).

L’interessato, come emerso ancora in sede di udienza il 26 novembre 2020, chiede prestazioni derivanti dalla copertura contro la perdita di guadagno in caso di malattia (doc. XXIX: “Parte attrice fonda in definitiva la sua richiesta di indennizzo della perdita di guadagno sulla copertura retta dalla LCA di indennità giornaliera che è in essere dal 2012 e retta dalle condizioni assicurative prodotte agli atti in particolare il doc. 5”; sottolineatura del redattore).

Oggetto della presente procedura può pertanto essere unicamente la richiesta di condannare la convenuta al pagamento di indennità giornaliere a causa di malattia per i due eventi sopra citati e per la quale, in virtù dell’art. 7 CPC, questo TCA è competente (cfr. DTF 141 III 479 e art 75 LCAMal).

Certo, l’attore, in sede di udienza, ha genericamente fatto cenno al principio “in dubbio contra stipulatorem”, con riferimento alla complessità dei contratti assicurativi in essere (doc. XXIX: “Parte attrice evidenzia la complessità dell’offerta assicurativa di CV 1 che ha raggruppato i prodotti assicurativi e rende di difficile comprensione già al professionista una piena cognizione del tutto. In questo senso è ribadita la necessità di applicare il principio di un’interpretazione contra stipulatorem”).

Tale principio, tuttavia, di norma, si applica laddove l’interpretazione secondo il principio dell’affidamento non permette di stabilire il senso di clausole ambigue, cosicché è necessario interpretarle contro l’assicuratore che le ha redatte (cfr. sentenza 4A_92/2020 del 5 agosto 2020, consid. 3.2.2, con rinvii alle DTF 133 III 61, 126 V 499, 124 III 155, 122 III 118, 119 II 368). Affinché tale principio si applichi non è sufficiente che le parti siano in litigio tra di loro circa il significato da dare ad una clausola; è necessario che quest’ultima possa essere compresa in maniera differente (“zweideutig”) e che sia impossibile eliminare il dubbio creato, in assenza di altri mezzi d’interpretazione (sentenza 4A_92/2020 del 5 agosto 2020, consid. 3.2.2, con rinvii alle DTF 122 III 118, 118 II 342; 100 II 144).

In concreto l’attore si limita a ritenere complessa l’offerta assicurativa della convenuta, senza tuttavia trarre alcuna conclusione particolare relativamente a tale principio.

Inoltre l’interessato ha convenuto l’assicuratore corretto (CV 1 [cfr. art. __________ delle condizioni generali del contratto [__________]) e domanda prestazioni derivanti dall’assicurazione contro la perdita di guadagno in caso di malattia (doc. XXIX). Per un’interpretazione “contra stipulatorem” non vi è pertanto spazio.

Quanto alla circostanza sollevata in sede di conclusioni secondo cui in alcuni frangenti l’assicuratore si è presentato come “Cassa malati” ed in altre come “Assicurazioni”, questo TCA evidenzia che ciò è dovuto al fatto che quando si esprimeva in merito a prestazioni infortunistiche di norma ad intervenire era, correttamente, l’assicuratore LAINF, __________ (doc. G, doc. AN-AQ), e quando invece oggetto del contendere erano prestazioni derivanti dall’assicurazione complementare contro la perdita di guadagno, ad intervenire, giustamente, era, di principio, CV 1 (cfr. doc. C).

Per quanto concerne più specificatamente lo scritto del 28 novembre 2018, tramite il quale, con semplice lettera priva dei mezzi di diritto, la __________ ha negato che i due succitati sinistri fossero degli infortuni (sostenendo che in applicazione degli art. 37 cpv. 1 LAINF e 48 OAINF sussiste un diritto a prestazioni solo se l’assicurato, al momento dell’azione e senza propria colpa, era completamente incapace di agire ragionevolmente o se il suicidio o il tentato suicidio era indubbiamente ascritto ad un infortunio assicurato), va rammentato che in DTF 134 V 145 il Tribunale federale ha stabilito, in un caso in ambito di assicurazione contro gli infortuni, che se l’assicuratore ha comunicato a torto il rifiuto (parziale o integrale) di prestazioni non già nella forma di una decisione, ma in modo informale, e la persona interessata non accetta il disposto rifiuto, quest’ultima deve di principio manifestare il proprio disaccordo entro il termine di un anno. In tale ipotesi l’assicuratore emanerà una decisione formale, contro la quale è data la facoltà di presentare opposizione. Senza tempestiva reazione, la decisione informale diventa valida, così come se fosse resa correttamente a norma dell’art. 51 cpv. 1 LPGA (consid. 5).

Ne segue che la petizione del 5 settembre 2019, nella misura in cui va ritenuta quale contestazione dello scritto del 28 novembre 2018, va trasmesso alla __________ affinché stabilisca se si tratta di una valida e tempestiva contestazione della qualifica dei citati eventi e, se del caso, emetta una decisione formale.

In queste circostanze è superfluo sentire la “signora __________” della __________ per stabilire il motivo per il quale ha comunicato tramite lettera il rifiuto di versare prestazioni per gli accadimenti succitati, né occorre esaminare se, come sollevato per la prima volta in sede di conclusioni, il citato scritto sarebbe nullo.

Va infine ancora evidenziato che ogni e qualsiasi contestazione sollevata dall’attore nei confronti dell’assicuratore sociale LAINF, __________, qui non convenuto, segnatamente circa l’ammontare delle indennità giornaliere versate per gli infortuni del 1° dicembre 2017, 23 febbraio 2018 e 12 ottobre 2018, esula dalla presente procedura ed è quindi irricevibile.

2.4. L’assicurato accenna alla mediazione nella procedura decisionale ai sensi dell’art. 214 CPC, il cui cpv. 1 prevede che il giudice può raccomandare in ogni tempo alle parti di ricorrere a una mediazione.

Per l’art. 214 cpv. 2 CPC le parti di comune accordo, possono chiedere in ogni tempo al giudice di consentire loro una mediazione.

Secondo l’art. 214 cpv. 3 CPC, la procedura giudiziale rimane sospesa fintanto che una parte non revochi la richiesta di mediazione o fintanto che non venga comunicata la fine della mediazione.

Il presupposto di questa raccomandazione è che la mediazione non appaia da subito priva di possibilità di successo nel caso concreto, in particolare perché una parte non intende mediare nulla e dichiara di negare la sua collaborazione al percorso di mediazione (Trezzini, op. cit., n. 4 ad art. 214). Il giudice può revocare d'ufficio la sospensione della causa quando l'esistenza di un'effettiva mediazione tra le parti appare inverosimile, in particolare perché i tempi sono particolarmente dilatati e le parti non rendono verosimile alcun progresso di sorta (Trezzini, op. cit., n. 14 ad art. 214).

In concreto la convenuta si è opposta a qualsiasi tentativo di mediazione (doc. XXI). Del resto, malgrado la sospensione della causa (cfr. doc. VI), le parti non hanno raggiunto alcun accordo.

In queste condizioni la richiesta va respinta.

2.5. L’attore chiede che “tutte le tasse e spese in sede di conciliazione (fr. 2577.00), nonché tutte le tasse, spese e ripetibili in questa sede sono a carico della parte convenuta” (doc. I).

In ambito di assicurazioni complementari alla LAMal non è prevista la procedura di conciliazione (DTF 138 III 558).

Ne segue che le tasse e spese della conciliazione esperita innanzi alla Pretura, del resto non competente, non possono in ogni caso essere addossate all’assicuratore.

nel merito

2.6. Per quanto concerne l’indennità perdita di guadagno, va innanzitutto rilevato che l'art. 324a cpv. 1 CO prevede che se il lavoratore è impedito senza sua colpa di lavorare, per motivi inerenti alla sua persona, come la malattia, il datore di lavoro deve pagargli per un tempo limitato il salario, compresa un'adeguata indennità per perdita del salario in natura, in quanto il rapporto di lavoro sia durato o sia stato stipulato per più di tre mesi (sentenza 4A_92/2020 del 5 agosto 2020, consid. 3.1.1; sentenza 4A_53/2007 del 26 settembre 2007; sulle condizioni di applicazione di questa norma, cfr. Adrian Von Kaenel, Verhältnis einer Krankentaggeldlösung zu Art. 324a OR, in: Krankentag-geldversicherung: Arbeits- und versicherungsrechtliche Aspekte, Zurigo 2007, pag. 109-131, in particolare pag. 111-115).

La durata del pagamento del salario dipende dalla durata del rapporto di lavoro (art. 324a cpv. 2 CO; sui criteri usualmente applicati dai tribunali in questi casi, cfr. Adrian Von Kaenel, op. cit., pag. 116 seg.).

Salvo pattuizione contraria, l'obbligo di pagamento del salario in caso di malattia cessa con la fine del rapporto di lavoro (Hans-Rudolf Müller, Grundlagen der Krankentaggeldversicherung nach VVG, in: Krankentaggeldversicherung: Arbeits- und versicherungsrechtliche Aspekte, Zurigo 2007, pag. 19-45, in particolare pag. 20).

Queste norme configurano il regime legale di base a tutela del lavoratore, gli garantiscono una protezione minima alla quale non può essere derogato a suo svantaggio (art. 362 cpv. 1 CO; cfr. DTF 131 III 263 consid. 2.2 pag. 628).

L'art. 324a cpv. 4 CO prevede la possibilità di derogare al regime di base legale appena descritto mediante accordo scritto, contratto normale o contratto collettivo che sancisca un ordinamento almeno equivalente per il lavoratore (sentenza 4A_92/2020 del 5 agosto 2020, consid. 3.1.1; cfr. anche Ivano Ranzanici, Les effets de l’incapacité de travailler pour cause d’une maladie successive à la résolution du contrat de travail, in: Regards croisés sur le droit du travail: Liber Amicorum pour Gabriel Aubert, 2015, pag. 271 e seguenti, in particolare pag. 272-274; sull'aspetto dell'equivalenza cfr. Adrian Von Kaenel, op. cit., pag. 120 segg.; cfr. anche DTF 141 III 112 consid. 4.1-4.3). Si tratta, di regola, di un regime che comporta una riduzione delle prestazioni del datore di lavoro durante il periodo minimo previsto dalla legge, ma compensa questa riduzione mediante l'estensione del periodo durante il quale il datore di lavoro procede al versamento (Gabriel Aubert, in: Commentaire romand, n. 50 ad art. 324a CO).

La deroga al regime di base deve essere pattuita in forma scritta.

Trattandosi di un accordo che concerne i diritti minimi del lavoratore, esso deve menzionare i punti essenziali del regime convenzionale, quali ad esempio la percentuale del guadagno assicurato, i rischi coperti, la durata delle prestazioni, se del caso la durata del periodo di attesa. Qualora – come spesso accade nella pratica - il datore di lavoro stipuli un'assicurazione d'indennità giornaliere in caso di malattia, l'accordo indica anche le modalità di finanziamento dei premi assicurativi; per il resto può rinviare alle condizioni generali di assicurazione o a un altro documento tenuto a disposizione del lavoratore (DTF 131 III 623 consid. 2.5.1 con numerosi riferimenti dottrinali).

2.7. In concreto il datore di lavoro dell’attore e la convenuta hanno sottoscritto una polizza di __________ per gli impiegati (doc. 4), tra cui figura l’indennità giornaliera malattia, che prevede la copertura dell’80% del salario AVS dopo un periodo di attesa di 14 giorni (doc. 4).

L’assicurazione indennità giornaliera in caso di malattia è un’assicurazione complementare ai sensi della LCA (art. __________ delle Condizioni generali di contratto [__________] per l’assicurazione __________ dei dipendenti).

Ai sensi dell’art. __________ per l’assicurato, la copertura assicurativa nelle categorie infortunio, indennità giornaliera in caso di malattia, previdenza professionale e responsabilità civile privata finisce con il decesso, oppure quando termina la copertura assicurativa dell’azienda, quando l’assicurato non figura più tra le persone assicurate o quando lascia il servizio del contraente.

Secondo l’art. __________ l’assicurazione di indennità giornaliera in caso di malattia __________ ai sensi della LCA è fornita da CV 1.

Le condizioni assicurative sono disciplinate dalle __________ __________ (art. __________).

Secondo le __________ __________, prodotte in lingua tedesca, ciò che non è stato contestato dall’attore, il diritto alle prestazioni termina dopo l’erogazione di al massimo 730 indennità giornaliere nel corso di 900 giorni (art. __________ __________).

Per l’art. __________ __________ “Nach Erreichung des maximalen Leistungsanspruches endet die Taggeldversicherung” (doc. 5).

2.8. Nel caso di specie l’attore chiede il versamento di indennità in relazione con gli eventi del 10 agosto 2017 (doc. Q, notifica dell’11 agosto 2017 secondo cui “stavo percorrendo un sentiero di montagna quando sono scivolato”), rispettivamente del 6 ottobre 2017 (doc. R, notifica del 9 ottobre 2017: “stavo scendendo le scale per andare in cucina e non [sic] ho mancato il secondo scalino cadendo rovinosamente fino in fondo alla scala”).

Preliminarmente questo TCA evidenzia che il medico curante, dr. med. __________, FMH medicina generale, il 24 settembre 2018, ha posto, relativamente al primo evento del 10 agosto 2017, la diagnosi di “caduta in montagna nel tentativo di suicidio” ed ha indicato, quale durata dell’inabilità lavorativa, il periodo dal 10 agosto 2017 all’11 ottobre 2017, rispondendo “sì” alla questione di sapere se l’inabilità lavorativa è terminata (doc. T; cfr. anche l’allegato certificato d’infortunio LAINF dove figura un grado d’inabilità lavorativa dello 0% dall’11.10.2017).

Relativamente al secondo evento (con prima consultazione del 9.10.2017), il medesimo curante, sempre il 24 settembre 2018, ha indicato la diagnosi di “contusioni multiple da caduta accidentale”, indicando una durata dell’inabilità lavorativa dal 6 ottobre 2017 all’11 novembre 2017 ed ha risposto “sì” alla questione di sapere se l’inabilità lavorativa è terminata (doc. U; cfr. anche l’allegato certificato d’infortunio LAINF dove figura un’inabilità lavorativa dello 0% dall’11.11.2017).

Ne segue che, nell’ipotesi più favorevole all’attore, se per i due eventi avesse diritto alle prestazioni rivendicate, egli potrebbe vantare indennità giornaliere al massimo dal 10 agosto 2017 all’11 novembre 2017.

Ciò trova conferma nei numerosi certificati medici redatti dal dr. med. __________, FMH chirurgia ortopedica e traumatologia osteo-articolare, in seguito agli infortuni sopraggiunti dal 1° dicembre 2017 (e non oggetto della petizione [cfr. doc. I; petitum]), dove non figurano diagnosi per fatti antecedenti a tale data.

Il 22 dicembre 2017 (doc. AG) ed il 19 gennaio 2018 (doc. AH), lo specialista ha infatti posto la diagnosi di importante ematoma femoromediale, dorso laterale distale e polpaccio laterale gamba sinistra dopo caduta con trauma diretto il 01.12.17 e lesione parziale del tendine del bicipite femorale alla sua inserzione superiore e del semitendinoso distale femore sinistro, indicando tra l’altro che l’attore “non ha diminuito l’attività lavorativa” (doc. AG).

Il 15 ottobre 2018 lo stesso specialista, dopo un infortunio alla spalla destra, ha posto la diagnosi di sospetta lesione cuffia rotatoria l’11.10.18, lesione parziale del legamento collaterale mediale ginocchio destro e contusione spalla destra con distorsione cuffia rotatoria il 23.02.18 oltre alle due precedenti diagnosi, senza indicare alcunché circa eventuali postumi di accadimenti anteriori (doc. AI).

Inoltre il 14 febbraio 2019 il dr. med. __________ ha indicato che l’interessato è “attualmente abile al lavoro nella misura del 100%, che viene rivalutata ad inizio marzo 2019 per un periodo di prova al 50%” (doc. AM).

Non possono invece essere d’aiuto all’attore i vari certificati (segnatamente del 9 gennaio 2018, dell’8 agosto 2018 e del 28 agosto 2018) del dr. med. __________ che indica la presenza di un’incapacità lavorativa del 100% anche dal 15 luglio 2016 o dal 4 maggio 2017, giacché concernono le diagnosi di esaurimento psico-fisico (dal 4.5.2017) o di motivi famigliari (dal 15.07.2016) e di stato di contusioni multiple (oltre che del 6.10.2017 anche del 23.2.18), non oggetto della petizione, così come i certificati dove il medesimo curante, genericamente, indica una totale incapacità al lavoro (plico doc. AE), non trattandosi di incapacità relative agli eventi litigiosi.

L’oggetto del contendere, alla luce del petitum (doc. I), è pertanto limitato alla questione di sapere se l’attore può chiedere indennità per malattia dal 10 agosto 2017 all’11 novembre 2017.

2.9. La convenuta nega che l’interessato possa ancora rivendicare prestazioni derivanti da una malattia poiché ha già erogato all’attore indennità per 730 giorni e lo ha di conseguenza escluso dall’assicurazione collettiva contro la perdita di guadagno in caso di malattia, conformemente a quanto previsto dall’art. __________.

A questo proposito la dottrina (C. Häberli, D. Husmann, in: Krankentaggeld, versicherungs- und arbeitsrechtliche Aspekte, 2015, pag. 110-111, n. 357-359), rammenta che nei contratti collettivi d’assicurazione, siano essi soggetti alla LAMal o alla LCA, le condizioni generali d’assicurazione prevedono, sovente, che per il singolo assicurato la copertura assicurativa termina con il raggiungimento della durata massima delle prestazioni (in tedesco viene definita come “Aussteuerung”).

Contrariamente a quanto accade con i contratti individuali, la fine del diritto alle prestazioni per un singolo assicurato non pone termine all’intero contratto. Quest’ultimo continua ad essere valido tra l’assicuratore ed il datore di lavoro, ossia il prenditore d’assicurazione, e di conseguenza pure per le altre persone assicurate per il tramite dell’assicurazione collettiva.

Per il singolo assicurato che ha esaurito il diritto alle prestazioni, la conseguenza è invece uguale a quella di una risoluzione del contratto. Egli rimane senza alcuna copertura assicurativa per le ulteriori malattie, anche se il contratto tra l’assicuratore ed il datore di lavoro resta in vigore. Anche nell’ambito della LAMal, l’art. 72 cpv. 3 LAMal prevede che questo sistema è imperativo, con la riserva del mantenimento della copertura assicurativa per la capacità lavorativa residua (art. 72 cpv. 4 LAMal; cfr. sentenza 9C_790/2018 del 9 aprile 2019, consid. 3.1 e rinvio alla DTF 125 V 106, consid. 4).

La medesima dottrina evidenzia come la cessazione della copertura assicurativa per l’esaurimento delle prestazioni è problematica, giacché il diritto del lavoro non conosce tale regola e se un lavoratore, per esempio, continua ad esercitare l’attività con un grado d’incapacità lavorativa ridotta non è più assicurato per la capacità lavorativa residua ma il datore di lavoro continua ad essere obbligato a versare il salario secondo le condizioni di cui all’art. 324a cpv. 2 CO.

2.10. Va ancora rammentato che per costante giurisprudenza al contratto d’assicurazione, così come alle condizioni generali che vi sono espressamente incorporate, si applicano i principi generali dell’interpretazione dei contratti, tanto più che la legge speciale non contiene disposizioni particolari in proposito: l’art. 100 cpv. 1 LCA rinvia infatti al diritto delle obbligazioni e, di riflesso, al Codice civile (sentenza 4A_92/2020 del 5 agosto 2020 consid. 3.2.1; sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2; DTF 135 III 410 consid. 3.2; DTF 118 II 342 consid. 1a).

Quando l’assicuratore, al momento della conclusione del contratto, produce le condizioni generali, manifesta la sua volontà di impegnarsi secondo quanto prevedono queste condizioni.

Dovendosi determinare il contenuto di un contratto d’assicurazione e delle condizioni generali che ne formano parte integrante, il giudice deve, come per ogni altro contratto, ricorrere in primo luogo alla cosiddetta interpretazione soggettiva, ovvero ricercare la “vera e concorde volontà dei contraenti”, se del caso in modo empirico, basandosi su indizi (art. 18 cpv. 1 CO; sentenza 4A_92/2020 del 5 agosto 2020 consid. 3.2.2; sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2, cfr. anche sentenza 4A_34/2007 del 26 luglio 2007, consid. 3.1; DTF 136 III 186 consid. 3.2.1; DTF 135 III 295, consid. 5.2). Se non gli è possibile stabilire tale reale volontà, oppure se constata che uno dei contraenti non ha compreso la reale volontà espressa dall’altro, il giudice ricercherà il senso che le parti potevano e dovevano attribuire alle reciproche manifestazioni di volontà (principio dell’affidamento: sentenza 4A_92/2020 del 5 agosto 2020 consid. 3.2.2; sentenza 4A_34/2007 del 26 luglio 2007, consid. 3.1; sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2, DTF 136 III 186 consid. 3.2.1; DTF 135 III 295, consid. 5.2; DTF 129 III 118 consid. 2.5; 126 III 119 consid. 2a; 122 III 118 consid. 2a). Punto di partenza di tale interpretazione è l’espressione letterale del contratto; il giudice dovrà tuttavia tener conto delle circostanze che hanno caratterizzato la conclusione del contratto (DTF 127 III 444 consid. 1b; 125 III 305 consid. 2b). Sarebbe infatti errato attribuire un’importanza decisiva ai termini utilizzati dalle parti, seppur chiari; dall’art. 18 cpv. 1 CO traspare che non si può erigere a principio l’assioma che in presenza di un testo chiaro si debba escludere il ricorso ad altri mezzi d’interpretazione; sebbene una clausola contrattuale possa apparire a prima vista chiara ed indiscutibile, il fine perseguito dalle parti, ma anche altre circostanze possono lasciar intendere che l’espressione verbale non restituisca pienamente il senso dell’accordo concluso (sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2, DTF 128 III 212 consid. 2b/bb, consid. 3c). Sussidiariamente, all’interpretazione di clausole redatte esclusivamente dall’assicuratore ed alle clausole generali prestampate trova applicazione il principio “in dubio contra stipulatorem”, in virtù del quale esse vanno lette a sfavore di chi le ha redatte, dunque dell’assicuratore (sentenza 4A_92/2020 del 5 agosto 2020 consid. 3.2.2; DTF 133 III 61, consid. 2.2.2.3; DTF 126 V 499, consid. 3b; DTF 124 III 155 consid. 1b; DTF 122 III 118 consid. 2a). L’art. 33 LCA ne è un’espressione (sentenza 4A_92/2020 del 5 agosto 2020 consid. 3.2.2; sentenza 5C.13/2006 del 9 ottobre 2006, consid. 3.2, DTF 115 II 264 consid. 5a). Perché questa regola venga applicata non basta, tuttavia, che le parti discordino sul significato da attribuire ad una dichiarazione; questa deve effettivamente prestarsi a differenti interpretazioni, ed inoltre deve essere impossibile, in assenza di altri mezzi d’interpretazione, dissipare altrimenti il dubbio venutosi a creare (sentenza 4A_92/2020 del 5 agosto 2020 consid. 3.2.2; DTF 122 III 118 consid. 2d; 118 II 342 consid. 1a; DTF 100 II 144, consid. 4c).

2.11. In concreto le condizioni supplementari __________ (doc. 6) sono chiare.

L’art. __________ __________ prevede inequivocabilmente che il diritto alle prestazioni si esaurisce con l’erogazione di al massimo 730 indennità giornaliere nell’arco di 900 giorni consecutivi e che l’assicurazione contro la perdita di guadagno termina al raggiungimento del diritto massimo delle prestazioni (cfr. consid. 2.7 e doc. 5 e 6: “1 Der Leistungsanspruch endet nach dem Bezug von maximal 730 Taggeldern im Verlaufe von 900 aufeinander-folgenden Kalendertagen. 2 Nach Erreichung des maximalen Leistungsanspruches endet die Taggeldversicherung”).

Ciò indipendentemente dalla questione di sapere se tra i diversi eventi vi è un nesso causale o meno.

Nel caso di specie l’interessato ha già beneficiato del massimo delle prestazioni per il periodo dal 3 luglio 2012 al 2 luglio 2014 ed è stato avvisato dell’esclusione dall’assicurazione collettiva con lettere del 23 gennaio 2015 (doc. 8) e del 7 novembre 2016 (doc. 9), alle quali sono stati allegati i conteggi finali.

CV 1 con scritto del 23 gennaio 2015 al datore di lavoro, con copia all’attore, ha infatti affermato:

" (…)

Privazione dell’assicurazione d’indennità giornaliera __________ per il 02.07.2014

(…).

Come già menzionato nella nostra lettera del 21.01.2015, Vi paghiamo l’indennità in anticipo sin dal 03.07.2012.

Il diritto di prestazione inizia nell’anno 2012, per questo motivo dobbiamo usare l’importo del Vostro salario dichiarato AVS (CHF 55'294.00) nel 2012 come base di calcolo del Vostro diritto d’indennità giornaliera.

Ai sensi delle condizioni complementari __________ __________, l’indennità giornaliera assicurata sarà pagata durante 730 giorni. Dal e nel conteggio finale potete vedere che è raggiunto il termine delle prestazioni a causa dei versamenti finora effettuati. Ciò significa che siete privati dell’assicurazione d’indennità giornaliera per il 02.07.2014. (…)” (doc. 8)

Il 7 novembre 2016 l’assicuratore ha ribadito:

" (…)

Pagamento delle indennità giornaliere dal 03.07.2012 al 02.07.2014

Privazione dell’assicurazione d’indennità giornaliera __________ per il 02.07.2014

(…).

Come Vi abbiamo già comunicato diverse volte l’indennità giornaliera sarà pagato durante 730 giorni, ai sensi delle condizioni complementari __________. Nel conteggio finale del 23.01.2015 potete vedere che è già stata raggiunto il termine delle prestazioni a causa dei versamenti finora effettuati. Significa che siete privati nell’assicurazione d’indennità giornaliera per il 02.07.2014. Perciò vi facciamo sapere che non regiremo più sui certificati medici in futuro.” (doc. 9)

Accertato che nel caso di specie l’attore ha già beneficiato del massimo delle prestazioni pattuite e che non sostiene, né emerge dagli atti, che è passato nell’assicurazione individuale in seguito all’estromissione dall’assicurazione collettiva, a giusta ragione l’assicuratore si è rifiutato di versare ulteriori indennità.

Quanto alla circostanza, peraltro non sollevata dall’attore, che nel 2016 (doc. BA), contrariamente all’anno 2017 (doc. 7), il conteggio del premio dell’assicurazione globale trasmesso al datore di lavoro prevedeva, anche per il dipendente AT 1, l’assicurazione __________ che la convenuta afferma essere quella in oggetto (cfr. XXI), va rilevato come dall’ammontare dei premi non si può concludere che l’interessato continuasse ad essere coperto dall’assicurazione perdita di guadagno in caso di malattia. L’art. __________ delle condizioni particolari di __________ prevede infatti la fine automatica della copertura, senza necessità di disdetta (cfr. sentenza 9C_790/2018 del 9 aprile 2019, consid. 3.4.4: “[…] Schliesslich erweist sich der Einwand in der Beschwerde als unbehelflich, die Beschwerdegegnerin habe trotz angeblicher Teilaussteuerung weiterhin die vollen Prämien kassiert. Aus der Höhe der bezahlten Prämien kann nicht auf den Umfang des Versicherungsschutzes geschlossen werden. Die teilweise Aussteuerung tritt auf Grund von Art. 72 KVG von Gesetzes wegen ein und weder das KVG noch die AVB des Versicherers sehen einen Anspruch auf reduzierte Prämien infolge einer Teilaussteuerung vor”).

Per cui non essendo più coperto contro la perdita di guadagno in caso di malattia l’attore non può chiedere alcunché alla convenuta.

Ne segue che la petizione va respinta.

2.12. Per comprovare le sue tesi, l’interessato ha chiesto, tra l’altro, l’audizione del dr. med. __________, affinché possa spiegare meglio il problema di salute e le conseguenze psicofisiche, “ritenuto come egli abbia seguito sin dall’inizio il paziente ed abbia potuto certificare i diversi nessi”, del dr. med. __________, che ha seguito l’attore sin dal 2017, di __________, genero e sostituto dell’attore nell’azienda per la quale lavora, di __________, chiamato per i lavori più pesanti che faceva l’attore, di __________, adibito a “rimettere in sesto la parte contabile/amministrativa”, che potranno confermare di aver svolto in tutti questi tempi le mansioni dell’attore “in ragione della documentata inabilità di quest’ultimo”. Egli domanda inoltre di sentire la signora __________ di CV 1 che ha seguito il caso e potrà meglio illustrare l’argomento della colpa dell’attore e della signora __________ in merito alle ragioni per le quali l’assicuratore LAINF CV 1 non abbia emanato formalmente una decisione ma si sia limitato ad una comunicazione quale il doc. G (doc. I e XXIX).

Questo TCA ha già spiegato al consid. 2.3 il motivo per il quale l’audizione o l’interpello della signora __________ nel caso di specie è inutile.

Anche le altre prove chieste dall’attore, alla luce della reiezione della petizione a motivo che quest’ultimo non ha diritto ad ulteriori indennità per malattia poiché ha esaurito le prestazioni, non hanno alcuna rilevanza.

Del resto, per quanto concerne il dr. med. __________ ed il dr. med. __________, questo Tribunale, al consid. 2.8, ha già avuto modo di rilevare che il curante, per i due eventi in discussione ha attestato un’incapacità di lavoro unicamente per il periodo dal 10 agosto 2017 all’11 novembre 2017 ed il dr. med. __________, nei numerosi referti emessi dal mese di dicembre 2017, non ha certificato alcuna incapacità lavorativa in relazione ai citati accadimenti. Per cui, una loro testimonianza, rispettivamente un loro interpello volto ad accertare ulteriori incapacità lavorative non apporterebbe alcunché, poiché non potrebbero che confermare quanto già inequivocabilmente attestato. Per lo stesso motivo non è necessario allestire una perizia come invece accennato dall’attore nella propria petizione.

Quanto alle testimonianze di __________, __________ e __________ che dovrebbe confermare di aver svolto le mansioni dell’attore in ragione della sua incapacità lavorativa, va evidenziato come per il periodo litigioso (10 agosto 2017 – 11 novembre 2017), l’inabilità lavorativa è già stata attestata dal medico curante, dr. med. __________, ed una conferma da parte loro, che non sono medici, non apporterebbe alcun elemento supplementare alla tesi dell’interessato.

Infine, per quanto concerne la testimonianza della signora __________ di CV 1 che “ha seguito il caso” e “potrà meglio illustrare” l’argomento della colpa dell’attore, considerato come nella presente procedura possono essere chieste unicamente prestazioni per perdita di guadagno in caso di malattia (cfr. consid. 2.1-2.3), una sua testimonianza relativa alla circostanza per la quale gli eventi in esame non sono stati qualificati di infortunio non ha alcuna rilevanza.

Va qui rammentato che conformemente alla costante giurisprudenza, il giudice può rinunciare ad assumere una prova se egli ha formato il proprio convincimento sulla base di altri elementi di fatto all’incarto e se egli possa ritenere senza arbitrio che la nuova prova non muterebbe il suo personale convincimento (apprezzamento anticipato delle prove; cfr. sentenza 5A_34/2013 del 9 settembre 2013, consid. 2.3 con riferimento alla sentenza 4A_228/2012 del 28 agosto 2012, consid. 2.3 non pubblicato in DTF 138 III 625; cfr. anche sentenza 4A_675/2016 del 15 dicembre 2016; sentenza 4A_391/2016 dell’8 novembre 2016, consid. 3.1-3.3; sentenza 5A_404/2014 del 29 luglio 2015, consid. 2.3.2; sentenza 4A_175/2015 del 4 maggio 2015).

2.13. Non vanno prelevate spese processuali (art. 114 lett. e CPC).

All’assicuratore, rappresentato da un avvocato esterno, vanno assegnate le ripetibili (cfr. art. 95 cpv. 1 lett. b CPC; cfr. anche Viktor Rüegg/Michael Rüegg, Basler Kommentar, 2017, 3a edizione, n. 18 ad art. 95 CPC, pag. 645 e n. 1 ad art. 114 CPC, pag. 701; cfr. sentenza 4A_194/2010 del 17 novembre 2010, consid. 2.2.1 non pubblicato in DTF 137 III 47 e sentenza 4A_535/2015 del 1° giugno 2016, consid. 6.4; cfr. anche sentenza 36.2020.24 del 17 agosto 2020; sentenza 36.2019.89 del 13 novembre 2019; sentenza 36.2017.109 del 5 marzo 2018; sentenza 36.2017.68 del 23 aprile 2018), calcolate conformemente a quanto previsto dall’art. 11 del Regolamento sulla tariffa per i casi di patrocinio d’ufficio e di assistenza giudiziaria e per la fissazione delle ripetibili del 19 dicembre 2007 (RL 178.310).

2.14. Per quanto concerne l’ammissibilità di un ricorso al TF in funzione del valore litigioso della causa, con sentenza 4A_83/2013 del 20 giugno 2013, l’Alta Corte ha affermato che:

" (…) Esso è ammissibile a prescindere dal valore litigioso (di soli fr. 1'120.--) poiché, come afferma correttamente la ricorrente, nel Cantone Ticino le controversie tra assicurati e assicuratori concernenti le assicurazioni complementari all’assicurazione contro le malattie sono di competenza del Tribunale cantonale delle assicurazioni in prima e unica istanza (art. 74 cpv. 1 lett. b LTF; art. 7 CPC; art. 75 della legge ticinese di applicazione della LAMal del 26 giugno 1997 [RL/TI 6.4.6.1]; DTF 138 III 799 consid. 1.1).”

Secondo l'art. 49 cpv. 2 LSA, i tribunali svizzeri devono trasmettere gratuitamente all'autorità di sorveglianza una copia di tutte le sentenze concernenti disposizioni del diritto in materia di contratto d'assicurazione per la pubblicazione periodica (art. 49 cpv. 1 LSA). S'impone perciò di notificare all'autorità di sorveglianza, una volta cresciuta in giudicato, anche la presente sentenza in forma elettronica e senza il nominativo dell’attore.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. La petizione, nella misura in cui è ricevibile, è respinta.

2. La petizione è trasmessa a CV 1 per i suoi incombenti.

3. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. AT 1 verserà ad CV 1 fr. 12'000 (IVA inclusa) a titolo di ripetibili.

4. Comunicazione alle parti e, a crescita in giudicato, alla FINMA, Berna.

Contro il presente giudizio è dato ricorso in materia civile al Tribunale federale, 1000 Losanna 14, entro 30 giorni dalla notificazione. L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante.

Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti

Ultimo aggiornamento: 06.05.2026

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