Discussa l'esistenza di un nesso causale, naturale e adeguato, tra infortunio e disturbi psichici. Perizia giudiziaria. Discussa pure eziologia dei disturbi somatici a spalla e ginocchio dx: rinvio degli atti per esecuzione perizia esterna

AIUTO RICERCA

Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 35.2019.14

Data decisione, Autorità: 02.06.2020, TCA

Ricorso: TF, 8C_438/2020, 22.12.2020

Titolo: Discussa l'esistenza di un nesso causale, naturale e adeguato, tra infortunio e disturbi psichici. Perizia giudiziaria. Discussa pure eziologia dei disturbi somatici a spalla e ginocchio dx: rinvio degli atti per esecuzione perizia esterna

Incarto n. 35.2019.14

mm

Lugano 2 giugno 2020

In nome della Repubblica e Cantone Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Maurizio Macchi, vicecancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 28 gennaio 2019 di

RI 1 rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 18 dicembre 2018 emanata da

CO 1

in materia di assicurazione contro gli infortuni

ritenuto, in fatto

1.1. In data 14 giugno 2009, RI 1, assicurato facoltativamente contro gli infortuni presso l’CO 1, stava pescando al __________, quando la barca di legno su cui si trovava è stata investita da un veliero, che ne ha completamente distrutto lo scafo. Egli è stato scaraventato in acqua.

Il medico curante ha diagnosticato contusioni alla spalla destra, al torace, al rachide cervicale e al ginocchio sinistro, nonché la rottura del quadricipite destro, la lesione del legamento collaterale mediale e la fissurazione del corno posteriore del menisco mediale (cfr. doc. 3).

Nel prosieguo, l’assicurato ha pure sviluppato una problematica psichica.

L’istituto assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.

1.2. Con decisione formale del 15 giugno 2015, poi confermata in sede di opposizione il 5 gennaio 2016 (doc. 147), l’amministrazione ha negato la propria responsabilità in relazione ai disturbi psichici presentati dall’assicurato, ritenuti non costituire una conseguenza, né naturale né adeguata, dell’evento traumatico del giugno 2009 (doc. 138).

In data 25 febbraio 2016, l’CO 1 ha rilasciato una seconda decisione formale mediante la quale ha dichiarato nel frattempo estinto il nesso di causalità tra l’infortunio e i disturbi somatici denunciati dall’assicurato.

RI 1 si è opposto a tale provvedimento.

1.3. Con sentenza 35.2016.5 del 5 ottobre 2016, questa Corte ha accolto ai sensi dei considerandi il ricorso nel frattempo interposto dall’assicurato contro la decisione su opposizione del 5 gennaio 2016, nel senso che, annullata la decisione impugnata, gli atti sono stati rinviati all’amministrazione affinché definisse “(…) l’aspetto della causalità, segnatamente procedendo all’atto istruttorio indicato al considerando 2.6. (per quanto riguarda la problematica psichica) ed esaminando l’opposizione interposta dall’assicurato contro la decisione formale del 25 febbraio 2016 (per quanto concerne le problematiche somatiche). Una volta chiarito questo aspetto, essa si pronuncerà in merito al diritto alle (ulteriori) prestazioni pretese dall’assicurato.” (doc. 175).

Il giudizio cantonale è stato confermato dal Tribunale federale (TF) con pronunzia 8C_740/2016 del 30 marzo 2017 (doc. 179).

1.4. Dando seguito a quanto ordinato dal TCA, nel corso del mese di giugno 2017, l’assicuratore LAINF ha ripreso contatto con il __________ di , autore della perizia amministrativa del 25 luglio 2014 (doc. 55), chiedendo che alla psichiatra dott.ssa __________ venisse sottoposta la domanda di sapere se “le circostanze sopra esposte – attività concertistica, vacanza annuale sull’ – la inducono a modificare le sue conclusioni circa la diagnosi e l’eziologia, il nesso causale e la persistenza dei disturbi psichici denunciati da RI 1 …” (doc. 188).

La visita peritale ha avuto luogo il 6 ottobre 2017. Il relativo rapporto è stato consegnato all’CO 1 nel mese di novembre 2017 (doc. 206).

In data 16 febbraio 2018, l’assicuratore ha quindi chiesto alla dott.ssa __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, una valutazione specialistica delle risultanze della perizia __________ nel senso di una verifica della loro plausibilità (doc. 215).

Il referto della psichiatra è datato 23 luglio 2018 (doc. 231).

1.5. Con sentenza 35.2018.11 del 9 maggio 2018, il TCA ha accolto il ricorso per denegata/ritardata giustizia interposto nel frattempo da RI 1 e ha fatto ordine all’assicuratore convenuto di emanare la decisione formale richiesta (doc. 226).

Con pronunzia 8C_433/2018 del 14 agosto 2018, il TF ha accolto l’impugnativa dell’CO 1 e annullato il giudizio di questa Corte (doc. 232).

1.6. In data 18 dicembre 2018, CO 1 ha rilasciato una decisione su opposizione mediante la quale ha, trattandosi delle turbe psichiche, dichiarato estinta la causalità naturale con l’evento infortunistico assicurato a decorrere, al più tardi, dalla visita fiduciaria presso il dott. __________ del 7 dicembre 2011 e, in ogni caso, negato l’adeguatezza del nesso causale. D’altro canto, per quanto riguarda gli aspetti somatici (ginocchio e spalla destra), l’amministrazione ha stabilito che l’infortunio del giugno 2009 avrebbe provocato un peggioramento soltanto temporaneo dello preesistente stato morboso, con lo status quo sine raggiunto a far tempo dal 14 dicembre 2009. Infine, l’assicuratore si è rifiutato di prendere a carico il costo legato alla posa di un montascale, ritenuto che tale prestazione non fa parte dei mezzi ausiliari elencati nell’OMAINF (doc. 236).

1.7. Con tempestivo ricorso del 28 gennaio 2019, RI 1, rappresentato da RA 1, ha chiesto che l’assicuratore convenuto venga condannato a versargli “… le prestazioni assicurate (indennità giornaliera, poi rendita e IMI) nelle percentuali di cui a perizia __________ 25.07.2014)”, oltre gli interessi di mora sulle prestazioni arretrate.

A proposito della problematica psichica, il patrocinatore dell’assicurato contesta che alla valutazione della dott.ssa __________ possa essere attribuito valore probatorio e chiede che il TCA fondi il proprio giudizio sulle risultanze della perizia __________, ordinata dall’amministrazione stessa, specificatamente sulla perizia parziale elaborata dalla psichiatra dott.ssa __________ (doc. I, p. 5 ss.). Anche per quanto concerne i disturbi somatici, egli fa in sostanza valere che occorrerebbe riconoscere maggiore valore probatorio alle conclusioni a cui sono pervenuti i periti del __________, rispetto a quelle del dott. __________, sulle quali l’istituto assicuratore ha finalmente fondato la decisione su opposizione impugnata (cfr. doc. I, p. 7 ss.).

1.8. L’CO 1, in risposta, ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. V).

1.9. In data 7 marzo 2019, il patrocinatore dell’assicurato si è riconfermato nelle proprie allegazioni e conclusioni (doc. VII).

1.10. Il 6 maggio 2019, il TCA ha disposto l’esecuzione di una perizia a cura del dott. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia (doc. IX), al quale ha sottoposto i quesiti presentati dalle parti (doc. XV).

1.11. Il 23 maggio 2019, il rappresentante dell’insorgente ha prodotto un certificato, datato 21 maggio 2019, del dott. __________, spec. FMH in neurologia (doc. X + allegato).

1.12. In data 28 ottobre 2019, questo Tribunale ha interpellato il dott. __________, al quale sono state chieste precisazioni in merito alla valutazione dell’eziologia dei disturbi alla spalla destra contenuta nelle sue perizie (parziali) __________ (doc. XVII).

La sua risposta è pervenuta il 7 novembre 2019 (doc. XVIII).

L’amministrazione si è pronunciata in proposito il 18 novembre 2019 (doc. XX), mentre il patrocinatore dell’assicurato è rimasto silente.

1.13. Il 16 dicembre 2019, l’esperto giudiziario ha consegnato il proprio referto peritale (doc. XXII + allegati), il quale è stato intimato alle parti per osservazioni (doc. XXIII).

L’istituto convenuto ha formulato le proprie osservazioni in data 7 febbraio 2020, producendo due apprezzamenti, l’uno della dott.ssa __________, l’altro del dott. __________ (doc. XXVII + allegati).

Il rappresentante di RI 1 ha rinunciato ad esprimersi (doc. XXVIII).

1.14. Il 12 febbraio 2020, questo Tribunale ha di nuovo interpellato il dott. __________, il quale è stato invitato a pronunciarsi sulle obiezioni sollevate dai dottori __________ e __________ (doc. XXIX).

Il complemento del perito giudiziario è pervenuto in data 25 febbraio 2020 (doc. XXX + allegati).

Le parti hanno formulato le loro osservazioni, rispettivamente, il 5 marzo (doc. XXXIII) e il 17 aprile 2020 (doc. XXXVI).

in diritto

in ordine

2.1. Questa Corte constata che mediante la decisione su opposizione impugnata l’CO 1 ha confermato la decisione formale del 15 giugno 2015, con la quale aveva negato la propria responsabilità relativamente ai disturbi psichici presentati dall’assicurato (cfr. doc. 236, p. 13) ma, così facendo, essa ha omesso di considerare che la decisione formale appena citata, così come quella su opposizione del 5 gennaio 2016 che l’aveva confermata, sono state annullate con sentenza 35.2016.5 del 5 ottobre 2016 (cfr. doc. 175, p. 15).

L’assicuratore avrebbe dovuto in realtà rilasciare una nuova decisione formale impugnabile mediante opposizione, posto che, secondo la giurisprudenza, quando un tribunale annulla una decisione su opposizione e rinvia gli atti all’amministrazione per prendere una nuova decisione, tutta la procedura riparte dall’inizio (in questo senso, cfr. la STF 9C_236/2010 del 10 gennaio 2011 consid. 3.1).

Per motivi di economia processuale, considerato che l’oggetto litigioso risulta chiaramente definito, il TCA ritiene comunque di pronunciarsi nel merito della lite.

nel merito

2.2. Nel merito, litigiosa è la questione di sapere se l’assicuratore infortuni era legittimato a negare la propria responsabilità a proposito della patologia psichica di cui è affetto l’assicurato, rispettivamente a dichiarare estinto dal 14 dicembre 2009 il proprio obbligo a prestazioni per quanto riguarda i disturbi interessanti il ginocchio e la spalla destra, oppure no.

2.3. Disturbi psichici: causalità naturale e adeguata con l’infortunio del 14 giugno 2009?

2.3.1. Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e di malattie professionali.

2.3.2. Il diritto alle prestazioni risultante da un infortunio assicurato presuppone l’esistenza di un nesso di causalità naturale tra l’evento dannoso e il danno alla salute. Questa condizione è adempiuta qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una conditio sine qua non del danno. È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (DTF 129 V 177 consid. 3. p. 181, 402 consid. 4.3 p. 406).

2.3.3. Se un infortunio ha semplicemente scatenato un processo che sarebbe comunque insorto anche senza questo evento, il nesso di causalità naturale tra i disturbi accusati dall’assicurato e l’infortunio deve essere negato se lo stato morboso preesistente è ritornato ad essere quello che era prima dell’infortunio (status quo ante) oppure se ha raggiunto lo stadio che sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine) (RAMI 1992 U 142 p. 75 consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).

Il solo fatto che la sintomatologia sia apparsa soltanto dopo un infortunio, non basta per stabilire un rapporto di causalità naturale con questo medesimo infortunio (ragionamento “post hoc, ergo propter hoc”; cfr. DTF 119 V 335 consid. 2b/bb p. 341s.; RAMI 1999 U 341 p. 408s. consid. 3b). Occorre di principio ricercarne l’eziologia e verificare, su questa base, l’esistenza del nesso di causalità con l’evento assicurato. Pertanto, in materia d’infortunio del tipo “colpo di frusta” alla colonna cervicale, di trauma equivalente oppure di trauma cranio-cerebrale, senza dimostrazione di un sostrato organico oggettivabile, l’esistenza di un legame causale naturale tra l’infortunio e l’incapacità lavorativa o di guadagno, deve di principio essere ammessa in presenza di un quadro clinico tipico caratterizzato da disturbi multipli, quali diffusi mal di testa, vomito, vertigini, disturbi della concentrazione e della memoria, facile stanchevolezza, disturbi visivi, irritabilità, labilità affettiva, depressione, cambiamento della personalità, ecc.. L’esistenza di un infortunio di questo tipo così come delle sue conseguenze, presuppone delle attendibili certificazioni medico-specialistiche (cfr. DTF 119 V 335 consid. 1, 117 V 359 consid. 4b; in merito alle misure istruttorie necessarie, si veda la DTF 134 V 109 consid. 9 p. 122s.).

2.3.4. Il diritto alle prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute fisica, il nesso di causalità adeguata è generalmente ammesso, dal momento in cui è accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p. 103). Per contro, la giurisprudenza ha elaborato più criteri per valutare l’adeguatezza del nesso di causalità tra un infortunio e dei disturbi psichici sviluppati successivamente dalla vittima. Essa ha dapprima classificato gli infortuni in tre categorie, a seconda della dinamica: gli infortuni insignificanti o leggeri (per esempio, una caduta o scivolata banale), gli infortuni di media gravità e gli infortuni gravi. Per procedere a tale classificazione, non si deve considerare il modo in cui l’infortunio è stato vissuto dall’interessato ma piuttosto l’evento traumatico in quanto tale da un punto di vista oggettivo. In presenza di un infortunio di media gravità, occorre prendere in considerazione un certo numero di criteri, di cui i più importanti sono:

• le circostanze concomitanti particolarmente drammatiche o la particolare spettacolarità dell'infortunio;

• la gravità o particolare caratteristica delle lesioni lamentate, segnatamente la loro idoneità, secondo l'esperienza, a determinare disturbi psichici;

• la durata eccezionalmente lunga della cura medica;

• i disturbi somatici persistenti;

• la cura medica errata che aggrava notevolmente gli esiti dell'infortunio;

• il decorso sfavorevole della cura e le complicazioni rilevanti intervenute;

• il grado e la durata dell'incapacità lavorativa dovuta alle lesioni fisiche.

Non in ogni caso è necessario che tutti i criteri appena menzionati siano presenti. La presenza di un unico criterio può bastare per ammettere l'adeguatezza del nesso di causalità quando l'infortunio va classificato fra quelli al limite della categoria degli eventi gravi. Per contro, in presenza di un infortunio che si situa al limite di quelli insignificanti o leggeri, le circostanze da considerare devono cumularsi oppure rivestire un'importanza particolare affinché si possa ammettere il carattere adeguato del nesso di causalità (DTF 115 V 140s., consid. 6c/aa e bb e 409s., consid. 5c/aa e bb, 117 V 384, consid. 4c; RAMI 2002 U 449, p. 53ss. consid. 4a).

2.3.5. Nel caso concreto, dalle carte processuali risulta che la questione riguardante la diagnosi e l’eziologia della patologia psichica di cui soffre l’assicurato, è stata oggetto di numerose valutazioni specialistiche con esiti non sempre univoci.

Il TCA constata che, nelle settimane successive all’infortunio, per la precisione a far tempo dal 12 agosto 2009, RI 1 è entrato in cura presso la dott.ssa __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, la quale ha diagnosticato una sindrome post-traumatica da stress, sviluppatasi tre giorni dopo il sinistro. Dalla certificazione del 10 febbraio 2010 risulta in particolare che, all’epoca, l’assicurato presentava “… un’importante sintomatologia ansiosa e depressiva con flash-back, incubi notturni, sensazione di stordimento, di disorientamento e paura di morire. Rivive in maniera traumatica il trauma con lo sviluppo di paura di morte, di ideazioni ruminanti e prevalenti sull’infortunio subito.” (doc. 10 – il corsivo è del redattore).

Nel giugno 2010, l’assicurato è stato periziato dalla dott.ssa __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, su incarico dell’assicuratore.

Il perito ha confermato la diagnosi di sindrome post-traumatica da stress, precisando che il ricorrente presentava “… elementi psico-dinamici reattivi alla situazione di stress grave subito a causa dell’incidente avvenuto il 14 giugno 2009 sull’__________ ed insorto poche settimane dopo quest’ultimo. Egli si è visto morire in questi pochi minuti che hanno seguito l’urto della sua barca, cadendo in acqua.”. In quell’occasione, la dott.ssa __________ ha definito certa l’esistenza di una relazione di causalità naturale con l’infortunio del 14 giugno 2009 (doc. 17 – il corsivo è del redattore).

Sempre su ordine dell’CO 1, il 7 dicembre 2011, lo stato di salute psichica dell’assicurato è stato indagato dal dott. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia.

Dal relativo referto, datato 28 gennaio 2012, risultano le diagnosi di disturbo dell’adattamento con prevalente disturbo di altri aspetti emozionali e di elaborazione di sintomi psichici per ragioni psicologiche (diagnosi differenziale).

Secondo lo psichiatra appena citato, non può essere ammessa la diagnosi di sindrome post-traumatica da stress. In primo luogo, da un punto di vista oggettivo, “… l’evento stressante non è stato di natura eccezionalmente minacciosa o catastrofica tale da provocare diffuso malessere in quasi tutte le persone …”. In secondo luogo, l’infortunio “… non ha comportato delle ferite gravi ma, secondo la perizia ortopedica, solo delle contusioni e delle escoriazioni e, forse, il peggioramento momentaneo di una patologia preesistente, …”. Infine, non vi sarebbero state “… delle descrizioni fenomenologiche o clinico-oggettive che permettano di porre con sufficiente attendibilità la presenza di cosiddetti flashback, ossia di ricordi intrusivi in cui l’evento traumatico viene “realmente” rivissuto nel “qui ed ora”, associato a sintomi dissociativi, di depersonalizzazione e di derealizzazione. Nei rapporti che ho visionato si parla genericamente di flashback, di ricordi intrusivi, senza specificarne la natura. Va ricordato a tale proposito che ogni trauma è accompagnato da ricordi ricorrenti che possono durare anche tutta la vita ma che non sono qualitativamente assimilabili a veri e propri episodi di flashback considerati, assieme all’assoluta eccezionalità del trauma, come segno patognomonico di un PTSD.”. Il dott. __________ ha quindi sostenuto che un ruolo determinante l’avrebbe invece giocato “… la modalità del licenziamento e la vertenza con l’assicurazione, come peraltro si può evincere dalle dichiarazioni dello stesso assicurato e dai suoi scritti riassunti nel presente rapporto.” (doc. 32 – il corsivo è del redattore).

Nell’aprile 2012, l’amministrazione ha quindi disposto l’allestimento di una perizia bidisciplinare (psichiatrica e reumatologica) a cura del __________ di __________.

In quel contesto, l’insorgente è stato periziato dalla dott.ssa __________, spec. in psichiatria.

Secondo questa psichiatra, RI 1 soffre di un disturbo post-traumatico da stress e di una modificazione duratura della personalità.

Pronunciandosi sulla patogenesi del disturbo, ella ha spiegato che “l’evento del 2009 ha segnato l’A producendo un vissuto di morte imminente, di fragilità estrema, di impotenza. Egli ha presentato da subito un quadro a note da stress acuto con abnubilamento del sensorio, restringimento del campo di coscienza, difetto attentivo, disorganizzazione prassica, disorientamento. Agitazione fino alla fuga dall’ambulanza. Nei giorni successivi, come previsto dal manuale statistico, egli ha presentato lo sviluppo di un quadro postraumatico con tutte le stigmate del caso: - evento drammatico che mette in pericolo la vita, - sensazione di allarme costante, iperarousal, - attivazione vegetativa, - flashbacks nei quali egli sperimenta un vissuto come se l’evento stesse per riattualizzarsi, - evitamento di tutto ciò che può produrre associazioni al fatto in se stesso o ad elementi ad esso associati, - possono compartecipare attivazione emotiva, depressione, contenuti di ansia. La vita è implosa sotto il peso dell’evento e dell’impossibilità a procedere a metabolizzazione con una modifica duratura della personalità e riduzione dei contatti sociali e degli interessi. Maggiore affaticabilità soggettiva ed oggettiva. Evitamenti massicci di spazi in passato amati e ricercati (mare, sub, pesca).”.

La dott.ssa __________ ha infine ritenuto certo il nesso causale con il sinistro del giugno 2009 (cfr. doc. 37 – il corsivo è del redattore).

Nella primavera 2014, l’assicuratore convenuto ha ordinato un’ulteriore perizia bidisciplinare, affidandone nuovamente l’incarico al __________.

Con rapporto del 24 giugno 2014, la dott.ssa __________ ha confermato le diagnosi di disturbo posttraumatico da stress e di modificazione duratura della personalità e ha aggiunto quella di sindrome depressiva non altrimenti specificata.

La psichiatra ha inoltre osservato l’intervento di un peggioramento delle condizioni di salute, sottolineando che “dal 2012 egli appare invecchiato, più compromesso, più provato, più affaticato e più depresso. Nel colloquio avuto non sono emersi aspetti goliardici, ipertimici, di sicurezza, di capacità e tenuta che nel 2012 ancora sostenevano nell’assicurato il peso del trauma subito e tentavano di modularlo. Decisamente peggiorato dal 2012 sia per gli aspetti di età, sia per aspetti di natura economica che pure pesano ma soprattutto per l’allontanamento della moglie e il vissuto e l’esperienza di perdita, di non essere voluto-desiderato. Il peggioramento induce un aumento della percentuale di IL pari al 60%.” (doc. 55 – il corsivo è del redattore).

Con la sentenza 35.2016.5 del 5 ottobre 2016, poi confermata dal TF, questa Corte, da una parte, ha negato che la perizia del dott. __________ fosse atta a generare dei dubbi circa la fondatezza delle conclusioni a cui era pervenuta la dott.ssa __________, in particolare per quanto riguardava la diagnosi principale di disturbo post-traumatico da stress, evidenziando in proposito che se l’assicuratore resistente aveva disposto l’esecuzione di una nuova perizia, poi affidata al __________, è evidentemente perché non era esso stesso convinto della valutazione del dott. __________ e, dall’altra, ha ordinato all’amministrazione d’interpellare nuovamente la dott.ssa __________, a titolo di precisazione della sua perizia amministrativa, chiedendole “… se le circostanze esposte in precedenza siano o meno suscettibili di modificare le sue conclusioni circa la diagnosi e l’eziologia dei disturbi psichici denunciati dall’assicurato.” (cfr. doc. 175).

Dando seguito a quanto disposto dal TCA, nel corso del mese di giugno 2017, l’assicuratore LAINF ha quindi chiesto al __________ che alla psichiatra dott.ssa __________ venisse sottoposta la domanda di sapere se “le circostanze sopra esposte – attività concertistica, vacanza annuale sull’__________ – la inducono a modificare le sue conclusioni circa la diagnosi e l’eziologia, il nesso causale e la persistenza dei disturbi psichici denunciati da RI 1 …” (doc. 188).

La visita psichiatrica eseguita dalla dott.ssa __________ ha avuto luogo il 6 ottobre 2017. Queste le conclusioni contenute nel relativo suo referto peritale:

" (…) Confermo quanto già evidenziato e sottolineato in precedenza e cioè che l’evento del 2009 ha indotto un vissuto di morte imminente, di fragilità estrema, di impotenza cui egli ha risposto con note di stress acuto (obnubilamento del sensorio, restringimento del campo di coscienza, difetto attentivo, disorganizzazione prassica, disorientamento, agitazione) che hanno determinato uno stato che ricostruito a posteriori può essere inteso come dissociativo fino alla fuga dall’ambulanza. (…). Il PTSD persiste con note fobiche, ossessive, modifiche della qualità di funzionamento e di vita. Manifesta una modifica duratura della personalità con ulteriore implosione rispetto al funzionamento ipertimico e grandioso del passato e ulteriore riduzione dei contatti sociali e degli interessi, maggiore faticabilità soggettiva, oggettiva e recupero difettoso e incompleto. Presenta persistente evitamento di spazi in passato amati e ricercati (come il mare e l’acqua più in generale). Si persiste nel ritenere assenti aspetti di psicopatologia ed elementi personologici preesistenti nel determinismo del quadro patologico attuale.

La drammaticità dell’evento, l’aspetto inatteso, il difetto di reazione sperimentato, il vissuto di impotenza che hanno prodotto una profonda ferita dell’Io dell’A in parte per il confronto diretto con il tema della morte in parte a mio avviso anche compromettendo al momento dell’evento e in modo improvviso, le sue capacità reattive, il vissuto di potenza costruito e difeso negli anni, la sua impressione di sicurezza ontologica venuta meno.

La reazione di coppia naufraga progressivamente con una moglie che non sostiene il peso umano di questa dolorosa differenza e necessità di una diversa relazione e quasi di una presa a carico.

Conferma ancora oggi di avere un’ideazione anticonservativa che non si mette in atto per rispetto e amore nei confronti dei suoi figli.

Rispetto al suo recarsi presso __________ dove ha una casa, non credo possa essere usato come conferma di un’assenza di sofferenza e di un evento traumatico anche se occorso in quel luogo. Le sue precisazioni sulla modalità di partecipazione all’evento musicale non modifica di fatto l’impostazione di base relativa alla presenza di un PTSD.

Egli d’altra parte conferma la fobia per l’acqua, la sospensione delle attività nautiche ed anche del bagno in mare.

Il concerto era nei pressi dell’acqua ma si svolgeva a terra e questo era sufficiente per rassicurarlo e consentirgli di procedere, seppure in playback, cosa inusuale in precedenza e messa in atto per non rischiare un insuccesso non fidandosi delle sue possibilità.

Questi fatti non sono a mio avviso in contraddizione con un PTSD, né con una deflessione dell’umore, con ansia e con un cognitivo meno efficiente.

Il problema non è andare a __________ ma la qualità della sua vita più in generale che appare innegabilmente meno efficiente e di qualità a seguire il fatto traumatico del 2009.

La mia posizione rispetto al passato non cambia e viene con la presente confermata: è infatti confermabile la comprensibilità e la derivabilità del malessere dal fatto traumatico del 2009.

Il PTSD non può che essere confermato.” (allegato al doc. 206 – il corsivo è del redattore)

Agli atti figura pure la perizia 6 agosto 2016 del dott. __________, Professore associato presso il Dipartimento di neurologia e psichiatria dell’Università __________ di __________, prodotta nell’ambito della causa civile pendente in Italia, il quale si è pronunciato nei seguenti termini a proposito dello stato di salute psichico del ricorrente:

" (…) Il sig. RI 1 presenta un quadro clinico di gravità moderata severa di un disturbo post traumatico da stress associato ad una componente depressiva, la cui discernibilità della condizione di disturbo post traumatico da stress non è agevole, anche per via della frequente comorbidità del DPTS con altre condizioni di interesse mentale. Sono tuttavia presenti sintomi legati alla presenza intrusiva di ricordi dell’evento, con disturbi del sonno e incubi legati all’evento, evitamento di fattori che in qualche modo presentano elementi riconducibili al trauma patito, pensieri ed emozioni negative legate all’evento e alterazioni della reattività emozionale, con rabbia e disforia.

Il signore appare aver patito un evento tale da configurare adeguatamente i criteri relativi all’entità del trauma, che ha effettivamente comportato un pericolo di vita.

(…).

Il perdurare del quadro clinico a distanza di diversi anni dall’evento pur in costanza di trattamento consente di affermare la cronicizzazione della condizione.

L’attuale condizione clinica appare significativamente diversa da quanto presente prima dell’evento patito e ha comportato una notevole riduzione dell’effettiva capacità relazionale e professionale del signore, con sviluppo di riferiti comportamenti di evitamento e perdita delle competenze funzionali.” (allegato al doc. 206 – il corsivo è del redattore)

Con apprezzamento basato sugli atti del 23 luglio 2018, la dott.ssa , spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, interpellata dall’CO 1 affinché sottoponesse il complemento peritale della dott.ssa __________ a un esame di plausibilità, ha affermato di non poter confermare le diagnosi di disturbo post-traumatico da stress e di modificazione duratura della personalità dopo un’esperienza catastrofica e che l’esistenza di un nesso di causalità naturale con l’infortunio assicurato non sarebbe dimostrata con il grado della verosimiglianza preponderante. D’altro canto, la consulente dell’amministrazione ha messo in dubbio che possa essere riconosciuto valore di malattia alla fobia fatta valere dal ricorrente nei confronti dell’acqua e delle attività nautiche, e ciò alla luce dei suoi ripetuti soggiorni e attività sull’ nel periodo successivo all’infortunio. Trattandosi della diagnosi di sindrome depressiva non altrimenti specificata, sempre formulata dalla dott.__________, secondo la dott.ssa __________, una relazione causale con l’evento traumatico in questione è possibile ma in ogni caso non dimostrata con il grado della verosimiglianza preponderante, in presenza, immediatamente dopo l’evento in discussione così come nell’ulteriore decorso, di molteplici fattori di stress psicosociali estranei all’infortunio (cfr. doc. 231).

2.3.6. Confrontato a pareri specialistici divergenti, il TCA ha disposto l’esecuzione di una perizia giudiziaria, affidandone l’esecuzione al dott. __________, spec. FMH in psichiatria e psicoterapia, già direttore del Centro peritale per le assicurazioni sociali.

Dal referto pervenuto al Tribunale il 16 dicembre 2019 risulta che l’esperto giudiziario ha personalmente incontrato l’assicurato nel corso dei mesi di settembre e ottobre 2019, allorquando ha minuziosamente ricostruito la sua anamnesi e refertato lo status psichiatrico (cfr. doc. XXII, p. 1-19).

Secondo il dott. __________, l’insorgente soffre di un disturbo neurocognitivo lieve, imputabile alla malattia di Alzheimer diagnosticata nel frattempo dal neurologo dott. __________, e di un disturbo da stress post-traumatico da ricondurre all’incidente nautico del giugno 2009 (doc. XXII, p. 19).

Per quanto riguarda il disturbo da stress post-traumatico, il perito ha esaminato e approfonditamente discusso ogni singolo criterio posto dai manuali diagnostici DSM-5 e ICD-10, ammettendone fi l’adempimento nel caso in esame (cfr. doc. XXII, p. 19-27 e p. 28-29)

Rispondendo ai quesiti sottopostigli dalle parti, per quanto qui più interessa, il dott. __________ ha così descritto il modo in cui l’insorgente ha vissuto l’infortunio:

" (…) In primo luogo, l’assicurato racconta di non essersi reso conto dell’arrivo del veliero, che ha speronato e distrutto l’imbarcazione sulla quale egli si trovava. Pochi istanti dopo aver percepito l’urlo del suo amico, ha sentito un gran rumore, come “una bomba che esplode”, si è sentito urtato violentemente in diverse parti del corpo e si è trovato proiettato improvvisamente in acqua.

Ipotizza di essere stato trascinato verso le profondità del mare molto velocemente e per diversi metri, probabilmente essendo rimasto incagliato in un pezzo della barca che stata affondando. Ha dei ricordi molto confusi dell’evento, ma in qualche maniera si sarebbe svincolato e avrebbe cominciato a nuotare verso la superficie. Avrebbe aspirato acqua di mare, temendo di morire, arrivando a esausto mettere fuori la testa dall’acqua.

A quel punto avrebbe visto tutti i detriti sparsi attorno a lui e un’altra barca avvicinarsi. Tirato a bordo non ricorda più granché. Mentre attendeva di essere tratto in salvo, sa di aver pensato più volte di non farcela e di morire. Sdraiato infine sulla barca che lo aveva soccorso, ricorda che guardava attorno a lui, vedeva il sole, ma non riusciva a capire bene chi ci fosse: pensava di essere morto.

Ha quindi una lacuna mnestica piuttosto lunga, mentre ricorda di essere infine scappato dai soccorritori che erano giunti sul posto, poco dopo che costoro gli avevano misurato la pressione arteriosa. Non riesce a spiegarsi un simile comportamento irrazionale e non sa quali fossero i pensieri che stava facendo in quel momento. È sicuro che si sentiva molto spaventato e che, dopo essere giunto al proprio domicilio, si era chiuso in casa a chiave. Da questo momento in avanti i ricordi diventano ancora confusi.

L’infortunio è stato quindi vissuto come un trauma psichico effettivo.” (doc. XXII – risposta al quesito n. 2.2 di parte convenuta)

A proposito delle diagnosi, l’esperto ha precisato che “l’elevazione delle quote ansiose e la flessione in senso depressivo del tono dell’umore si presentano esclusivamente come sintomatologia affettiva secondaria e nel contesto del disturbo da stress post traumatico, per cui non richiedono una codifica specifica”, rispettivamente che “il DSM-5 permette semplicemente di specificare l’andamento cronico del PTSD. Se però ci si vuole attenere pedissequamente al ICD-10, bisogna siglare anche il passaggio, dopo due anni, a una modificazione duratura della personalità dopo esperienza catasfrofica (F62.0).” (doc. XXII, risposta ai quesiti n. 7 di parte convenuta e n. 3 di parte ricorrente)

Esprimendosi in merito all’eziologia dei disturbi diagnosticati, il dott. __________ ha dichiarato che essi - fatta eccezione per il declino cognitivo legato al Morbo di Alzheimer -, “… sono con certezza la conseguenza dell’infortunio del 14 giugno 2009”, in assenza di patologie psichiche preesistenti, rispettivamente di fattori estranei al sinistro assicurato (doc. XXII, risposta ai quesiti n. 9.1, 9.2 e 9.3 di parte convenuta e 4.1, 4.2 e 4.3 di parte ricorrente).

Egli ha inoltre escluso l’esistenza di discrepanze tra disturbi conclamati, effettiva realtà esistenziale e constatazioni obiettive rilevate tra il 2010 e il 2017, rilevando in proposito che “considerata la capacità funzionale residua (persino in ambito lucrativo), non stupisce che l’assicurato abbia partecipato ad eventi sociali ed abbia mantenuto un qualche impegno e un minimo di contatti umani. Si tratta comunque di una vita sociale e di attività ricreative ridotte rispetto al normale stile di vita prima dell’infortunio. La differenza è quindi evidente. Nel paragrafo dedicato alla diagnosi si è già detto del motivo per cui il soggetto non riusciva più a cantare, ma aveva fatto solo qualche comparsa in playback, dopo essere stato tirato in ballo dall’insistenza di amici. La portata degli eventi pubblici citati nel dossier va quindi ridimensionata, pur essendo comunque pienamente compatibile con la funzionalità residua dell’individuo. Essere stato qualche ora davanti al mare (ovvero con i piedi sulla terra ferma) non può mettere in discussione in alcun modo gli evitamenti dell’assicurato, che hanno sempre riguardato stimoli specifici dell’evento traumatico e non degli aspetti generali e marginali.” (doc. XXII, risposta al quesito n. 10 di parte convenuta).

Il perito giudiziario ha infine dichiarato di condividere la valutazione enunciata dalla dott.ssa __________ a proposito dell’eziologia, del nesso causale e della limitazione della capacità lavorativa. Trattandosi invece dell’apprezzamento diagnostico, egli ha ritenuto inutile “la codifica separata di sindrome depressiva non altrimenti specificata (F32.9), in quanto i sintomi depressivi si sviluppano interamente nell’ambito del PTSD …”, allineandosi a quello espresso nel 2016 dal Prof. __________. A quest’ultimo riguardo, il dott. __________ ha sottolineato che il dott. __________ “… aveva effettuato un test MMPI-2 che possiede delle scale di validità in grado di individuare eventuale simulazione o aggravamento dei sintomi. Ebbene, tale test, risultato valido, ha confermato il PTSD e il corollario di sofferenza psichica ad esso collegata.” (doc. XXII, risposta al quesito n. 8.2 di parte convenuta).

2.3.7. A titolo d’osservazioni, l’amministrazione ha prodotto due apprezzamenti basati sugli atti allestiti, rispettivamente, dalla dott.ssa __________ e dal dott. __________, entrambi specialisti FMH in psichiatria e psicoterapia (allegati al doc. XXVII). Facendo capo (anche) alle considerazioni espresse da questi due medici, l’assicuratore resistente ha formulato le seguenti obiezioni nei confronti della perizia giudiziaria, postulandone finalmente l’estromissione dagli atti:

" (…).

2. La perizia __________ non soddisfa questi criteri dettati dalla giurisprudenza. Alcuni motivi sono esposti qui di seguito. La convenuta si riserva il diritto di presentare ulteriori osservazioni complementari.

3. La convenuta ha sottoposto la perizia __________ per una valutazione di plausibilità sia alla Dr.ssa med. __________, specialista FMH in psichiatria e psicoterapia, e che già aveva eseguito una valutazione della perizia della Dr.ssa med. __________, sia al Dr. med. __________, specialista FMH in psichiatria e psicoterapia. Entrambi gli specialisti criticano nelle loro prese di posizione (rapporto della Dr.ssa med. __________ del 17.01.2020, doc. AA e rapporto del Dr. __________ del 15.01.2020, doc. BB) le notevoli insufficienze metodologiche, formali e di contenuto della perizia.

4. Notevole è, ad esempio, che entrambi i medici interpellati dalla convenuta censurano la base della perizia che si fonda essenzialmente sulle dichiarazioni soggettive del ricorrente. inoltre il perito non fa distinzione tra l’evoluzione dei disturbi e i disturbi attuali. Anzi, nell’esposizione dei “sintomi (soggettivi)” non è nemmeno chiaro quali siano le dichiarazioni del peritando e quali informazioni invece sono state riferite dalla moglie che ha accompagnato il ricorrente o sono state tratte dagli atti dallo stesso perito (…). Nemmeno le informazioni aggiuntive ottenute dalla psichiatra curante, che apparentemente hanno permesso di “chiarire con precisione certi aspetti funzionali, che nei rapporti medici sembravano scritti in maniera piuttosto stereotipata (pag. 5)” sono rivelate esplicitamente nella perizia.

5. Il Dr. __________ nella perizia non discute nemmeno le diverse versioni della fattispecie relativa all’evento infortunistico, che con il passare degli anni è stata arricchita di parecchi dettagli drammatizzanti che all’inizio non sono stati menzionati. La prima descrizione della fattispecie riferita oltre alla denuncia d’infortunio si trova nel rapporto del Dr. __________ del 28.01.2012 che cita le dichiarazioni del ricorrente fatte nei confronti de “__________” in data 16.06.2009: “Sono finito sott’acqua, completamente disorientato dal colpo, ho perso l’orizzonte, ero in uno stato confusionale, sono stati attimi terribili, è solo grazie agli insegnamenti della scuola di sub che ho potuto risalire in superficie. Attorno a me c’erano pezzi di legno da tutte le parti. Ho subito cercato il mio compagno.” (pag. 2 seg.). Anche la fattispecie riferita al Dr. __________ durante il colloquio del 31.08.2011 è banale: “Am 14.06.2009 wurde der Patient in __________ Opfer einer fremdverschuldeten Kollision von 2 Schiffen. Er sei damals ins Wasser gefallen und habe dann an verschiedenen Stellen Schmerzen verspürt, welche er zuerst selbst behandelt habe” (perizia del 25.11.2011, pag. 2). In confronto alle dichiarazioni espresse negli anni seguenti, e specialmente in occasione della perizia __________ del 2014 (pag. 14) o nell’ultima perizia del 16.12.2019 (pag. 14), i dettagli aggiunti sono notevoli. Eppure, il Dr. __________ né li nota, né li discute.

6. Un punto centrale della diagnosi del disturbo post-traumatico da stress è – a parte il criterio del trauma – il criterio dell’atteggiamento di evitamento. Già codesto lodevole Tribunale, nella sentenza del 05.10.2016 (incarto 35.2016.5) aveva notato che particolarmente le varie esibizioni canore, anche in prossimità del luogo dell’infortunio, sembravano essere in contraddizione con l’atteggiamento di evitamento proclamato dal ricorrente e ha per questo motivo ordinato una precisazione della perizia da parte della Dr.ssa . Tale precisazione (perizia del 16.11.2017) si è rivelata inutilizzabile (confermato anche dal Tribunale federale nella sentenza 8C_433/2018 del 14.08.2018, consid. 4.5), dato che non è riuscita a motivare la plausibilità tra i soggiorni sull’, le attività canore e l’atteggiamento di evitamento reclamato dal ricorrente.

7. Ebbene, il Dr. __________ afferma che nel caso concreto il adempiuto il criterio C “Evitamento persistente degli stimoli associati all’evento traumatico, iniziato dopo l’evento traumatico”, dato che il ricorrente dopo l’evento traumatico “non è più riuscito a fare nessuna attività acquatica e non è più riuscito a salire in barca” (cfr. pag. 21). Il perito, però, non prende in considerazione che il ricorrente, anche dopo l’evento infortunistico, si è sempre recato sull’__________ e per arrivarci deve salire su una barca. Egli si fonda esclusivamente sulle dichiarazioni soggettive del ricorrente (cfr. le annotazioni della Dr.ssa __________ al riguardo, doc. AA pag. 7). Inoltre, l’atteggiamento di evitamento così selettivo, è piuttosto contraddittorio, come riferito sia dalla Dr.ssa __________ (doc. AA pag. 4), sia dal Dr. __________ (doc. BB, pag. 1 seg.). Quest’ultimo mostra anzi che il Dr. __________ non ha affatto seguito il metodo per chiarire la plausibilità della psicopatologia specifica del disturbo. Infatti, non solo è estremamente insolito che un paziente affetto da disturbo post-traumatico da stress riferisca volontariamente e spontaneamente “dapprima l’infortunio” (pag. 14 perizia __________), me che piuttosto questo atteggiamento, secondo la letteratura specialistica, è con grande probabilità segno di simulazione (doc. BB, pag. 3). In verità, i pazienti che soffrono di un disturbo post-traumatico da stress, evitano tutti gli stimoli associati (e non solo alcuni) al trauma e per questo evitano anche di parlare spontaneamente del trauma vissuto (doc. BB, pag. 3). (…).” (doc. XXVII)

2.3.8. A fronte delle censure sollevate dall’CO 1 (rispettivamente dai sanitari da essa interpellati), in data 12 febbraio 2019, il TCA si é rivolto di nuovo al dott. __________ invitandolo a “esaminare con attenzione le prese di posizione dei dottori __________ e __________ e a prendere posizione, in maniera puntuale e motivata, su ognuna delle contestazioni da loro formulate.” (cfr. doc. XXIX).

Il perito giudiziario ha consegnato il proprio complemento peritale il 25 febbraio 2020 (doc. XXX + allegati).

A proposito di quanto sostenuto dalla dott.ssa __________, la quale ha innanzitutto sottolineato alcune diversità nella descrizione dell’infortunio fatte nel corso degli anni, rispettivamente espresso perplessità circa il fatto che una persona affetta da demenza sia riuscita a ricordare dettagli legati all’evento medesimo, il dott. __________ ha rilevato quanto segue:

" (…) Da un punto di vista psicotraumatologico, questo elemento non fa difetto in alcun modo. La presenza di un ricordo traumatico ancora psichicamente “caldo”, capace di suscitare una forte attivazione emotiva è un fatto tipico che denota che il trauma è ancora attivo, che la mente non è stata capace, nonostante le cure praticate di elaborarlo.

Non deve neppure stupire che, nonostante l’iniziale decadimento cognitivo, taluni ricordi remoti e traumatici siano ancora vividi nell’attualità. Essi sono stati infatti immagazzinati nel passato, quando la memoria era pienamente funzionante e permangono attivi nella mente, con tutto il loro carico di energia negativa, che continua a perturbare l’equilibrio psichico.

In merito alle versioni del trauma fornite dal peritando, personalmente sono confortato dalla loro globale coerenza, nonostante il tempo passato e l’iter assicurativo complicatissimo. Questo denota continuità del processo morboso, mentre non ha molto senso paragonare una versione resa ad un giornale, con quella resa ad un perito, considerato i setting diversi e le norme stilistiche differenti.” (doc. XXX, p. 3)

In merito alle censure inerenti la formulazione della diagnosi di PTSD e, in particolare, quella riguardante il criterio dell’atteggiamento di evitamento (della cui presenza la dott.ssa __________ dubita), l’esperto incaricato dal TCA si è espresso segnatamente nei seguenti termini:

" (…) L’evitamento deve essere logico, coerente, ragionevole, ma non deve avere a tutti i costi un’estensione precisa e totalizzante, estensione che non può essere definita per tutti i casi in maniera puramente astratta.

L’evitamento, per essere credibile, non deve per forza coinvolgere anche tutte le aree geografiche o tutti i luoghi sensibili, né deve per forza inglobare qualunque esperienza di vita vagamente riconducibile al ricordo del trauma, soprattutto se vissuta sulla terra ferma.

Continuare a sottolineare insistentemente il fatto che il peritando sia stato altre volte all’__________, per cercare di invalidare la diagnosi, è un’operazione che non tiene conto dell’insieme di tutti i segni clinici e delle valutazioni specialistiche già presenti nel dossier.

(…).

Salvo prova contraria, l’assicurato non è più salito su una piccola imbarcazione e non è più riuscito a immergersi in acqua.

Vedendo dei giovani nuotare alla __________ di __________, egli temeva che qualcuno di loro potesse affogare. Non riusciva a sopportare dei film in cui si vedessero persone in difficoltà in mare. Questi comportamenti sono sufficienti per soddisfare il criterio, coerenti con la diagnosi e del tutto plausibili.

Si sostiene che analogamente il peritando avrebbe dovuto evitare sempre e in assoluto l’__________ o la visione del mare, perché anche all’__________ vi sono dei natanti che permangono in mare e la loro visione non dovrebbe essere sopportata. Di nuovo si vuole condurre un ragionamento per estremi, che non corrisponde alle evidenze cliniche.

Tale ragionamento estremizzato, emerge anche quando la collega __________ dichiara che, proprio quando la psichiatra curante certificava un peggioramento di estrema gravità, allora il peritando partecipava ad eventi in società.

Questo modo di argomentare è viziato in partenza perché omette di considerare che il perito Dr.ssa __________ è sempre stata molto equilibrata nello stabilire il limite funzionale del soggetto e che anche lo scrivente si è distanziato, nel suo giudizio, dagli ampi limiti certificati dalla psichiatra curante.

Il PTSD con andamento cronico è una sindrome complessa, dove i diversi sintomi che consentono di porre la diagnosi si mescolano con un’intensità differente e variabile da un caso all’altro e nel corso del tempo. Partecipare a un evento sociale sulla terra ferma, pur in prossimità di un posto in cui è avvenuto un incidente, non è la stessa cosa che immergersi in acqua per nuotare.

Salire su un traghetto non è come salire su una piccola barchetta, la quale invece potrebbe ancora rischiare di essere travolta da una barca di dimensioni superiori. Sorvolare il mare in aereo non è come andare a pesca su un piccolo natante.

Chi è affetto dalle conseguenze di un trauma non evita necessariamente di vivere tutta la sua vita, pur con le limitazioni che questo gli comporta. Gli equilibri che di volta in volta si creano sono la risultante dell’interazione tra i disturbi limitanti e la spinta vitale residua, che la mente tende comunque, fino all’ultimo, a preservare.” (doc. XXX, p. 4 s.)

Infine, per quanto riguarda il preteso ruolo determinante giocato dai fattori di stress extra-traumatici, che già era stato postulato dal dott. __________ nel suo rapporto del gennaio 2012, il dott. __________ ha espresso le considerazioni seguenti:

" (…) È chiaro che gli elementi di vita esterni possono giocare un ruolo nello sviluppo traumatico, ma in questo caso non si può minimizzare così un evento grave, con pericolo di vita percepito (e anche vissuto), per volgersi invece verso una banale sindrome da disadattamento, quale reazione esclusiva a delle difficoltà sociali, nell’interazione con i servizi sanitari e assicurativi.

Rispetto a una presunta vulnerabilità narcisistica dell’assicurato, che sarebbe stata predisponente a sviluppare il disadattamento e le rivendicazioni, va detto che non si trova segno alcuno in tutta la storia di vita e professionale di questo individuo. A buon titolo il Dr. __________ ammette che non vi è un disturbo della personalità, quindi la vulnerabilità narcisistica da lui ipotizzata rappresenta una pura ipotesi interpretativa, ma non un dato fondato e dimostrabile.

Questo vale tanto più se si osserva che, proprio la buona autostima del peritando, gli ha consentito di contrastare parzialmente l’esito destrutturante del trauma, almeno per un certo periodo di tempo, consentendogli delle attività residue e una parziale, seppur nettamente ridotta, interazione sociale.” (doc. XXX, p. 6)

Trattandosi dell’apprezzamento del dott. __________, il perito giudiziario ha in particolare preso posizione sulle due ipotesi diagnostiche formulate dallo specialista interpellato dall’amministrazione, da una parte quella di un “Verbitterungsstörung”, dall’altra quella di una simulazione, osservando segnatamente quanto segue:

" (…) Una è quella di un “Verbitterungsstörung”, che rappresenta una particolare forma di disadattamento di fronte a delusioni ripetute, che possono assumere una sorta di valenza “traumatica”.

Questo quadro clinico, ancora oggetto di ricerca, soprattutto per contestualizzare meglio la diagnosi differenziale, è denominato in inglese Post traumatic embitterment disorder, con l’acronimo PTED (Belaise et al – 2012).

Come si legge sotto, esso prevederebbe che i sintomi vengano ostentati e mantenuti per motivi puramente psicologici, rivendicativi, che ruotano attorno al senso di giustizia ferito dell’individuo.

(...).

Diversi elementi nel quadro dell’assicurato non permettono di orientarsi verso un PTED. Solo attribuendo un’estrema importanza primaria alle rivendicazioni e ai fallimenti esistenziali ci si potrebbe avvicinare a questa diagnosi, ma essa richiede comunque ulteriori approfondimenti in termini di ricerca.

D’altro canto, come detto sopra, nel caso presente la gran parte dei segnali portano invece a convergere verso un singolo evento traumatico, destrutturante, con timore per la propria vita ed un’evoluzione complicata nel tempo; nella maggior parte delle trattazioni presenti agli atti, gli aspetti inerenti al senso di giustizia ferito, non risaltano.

(…).

A proposito dell’ipotesi di simulazione, preciso che quest’ultima è ancora più infondata del suddetto PTED. È del tutto improbabile che l’assicurato, alla sua veneranda età, ora persino con una condizione di iniziale decadimento cognitivo, riesca a portare avanti una simulazione sistematica, organizzata, sapientemente articolata, persistente e coerente con tutto quanto è presente agli atti.

Il collega __________ mette troppa enfasi sul fatto che l’assicurato descriva in primis il proprio infortunio. Egli inoltre critica l’esposizione dell’evento raccolta dal sottoscritto, non ammettendo che da essa emerge proprio quella frammentarietà del ricordo traumatico che lui stesso difende.

Egli cita poi il fatto che le immagini del trauma possano essere frammentarie, mutevoli, talora assenti, prevalendo l’attivazione emotiva o le sensazioni fisiche, come se il ricordo fosse attuale. Infine, insiste sul concetto di dissociazione, preso peraltro in maniera generica, arrivando a sostenere che, nei casi di PTSD, la dissociazione e l’evitamento portano l’individuo a non parlare nemmeno del trauma, che viene descritto solo con molta difficoltà e dopo delle domande precise.

(…).

Ben diverso è il caso dell’assicurato, che invece ha sempre avuto una personalità strutturata, che si è sviluppata in modo armonico lungo tutta la sua vita, ma che ha presentato un unico trauma isolato, avvenuto in età avanzata.

In casi simili, non risponde alla realtà clinica affermare che debba per forza esistere un evitamento attorno alla narrazione dell’evento traumatico, oppure che l’evento traumatico non possa essere raccontato quale primo e principale problema psichico dell’individuo. A titolo esemplificativo si allega al presente complemento peritale il foglio di lavoro del protocollo dell’EMDR che risulta alquanto istruttivo.

(…).

Ebbene, l’allegato foglio di lavoro per la terapia EMDR, si usa abitualmente nei casi di traumi singoli, dove vi è stato un pericolo di vita (come quello del peritando) in soggetti che presentano una bassa intensità del processo dissociativo. Essa prevede che il soggetto possa ricostruire, senza particolari problemi, il ricordo traumatico, selezionando l’immagine peggiore di quest’ultimo.

In alcuni casi questa ricostruzione non è possibile, certo, ma in molti casi le immagini del ricordo traumatico sono perfettamente accessibili e anche narrabili. Col proseguire della terapia, solo se essa risulta efficace, il ricordo potrebbe diventare più sbiadito, meno netto, e quindi meno attivato e meno disturbante a livello mentale. Per questo motivo, durante il processo di cura, si fanno delle continue rifocalizzazioni sul ricordo, che spesso è ben presente nella mente dell’individuo, in tutte le sue componenti.

In sintesi, il perito ha riportato tutti i dati osservati durante la visita, esattamente come essi sono emersi, incluso il fatto che il peritando ha descritto subito il suo infortunio, fattore che non entra in nessun contrasto con l’evidenza di un trauma attivo e con le realtà clinico-terapeutica ordinaria. Gli indicatori per sospetta simulazione che il collega __________ elenca, vanno quindi contestualizzati e calati nel caso assicurativo specifico e ponderati nel loro insieme.

È vero che ci sono persone che raccontano sintomi e presunti “traumi subiti” in maniera enfatica e dimostrativa. Ma non è questo il caso del peritando. L’attivazione emotiva in lui è stata autentica nel corso della narrazione ed anche coerente con un processo traumatico ancora in atto e non elaborato.

Inoltre, mi sembra logico concludere che egli abbia raccontato il proprio infortunio anche perché esso è stato la causa del disturbo, in un individuo che prima aveva sempre funzionato. Non va infine trascurato il fatto che il decennale iter amministrativo e peritale, oltremodo logorante, non ha fatto altro che rifocalizzare continuamente ed insistentemente il peritando sul tema del suo infortunio.” (doc. XXX, p. 8 ss.)

Invitata dal Tribunale a prendere posizione sul complemento peritale allestito dal dott. __________, l’CO 1 ha ribadito che la perizia giudiziaria non avrebbe valore probatorio secondo i requisiti richiesti dalla giurisprudenza federale. A suo avviso, l’esperto giudiziario avrebbe risposto soltanto in modo “generico e superficiale”, addirittura “banale”, alle obiezioni che gli sono state mosse dai dottori __________ e __________ (cfr. doc. XXXVI).

2.3.9. In caso di perizia giudiziaria, il giudice - di regola - non si scosta, senza motivi imperativi dalle conclusioni del perito medico, il cui ruolo consiste, appunto, nella messa a disposizione della giustizia della propria scienza medica per fornire un'interpretazione scientifica dei fatti considerati (DTF 135 V 465 consid. 4.4 e il riferimento).

Il giudice può disattendere le conclusioni del perito giudiziario nel caso in cui il rapporto peritale contenesse delle contraddizioni oppure sulla base di una controperizia richiesta dal medesimo tribunale, che porti a un diverso risultato. Inoltre, laddove altri specialisti esprimono dei pareri contrari suscettibili di mettere seriamente in dubbio la correttezza della valutazione dell’esperto giudiziario, non si può escludere, a seconda dei casi, un’interpretazione divergente delle conclusioni di quest’ultimo da parte del giudice oppure, se necessario, un’istruttoria complementare nella forma di una superperizia (DTF 125 V 351 consid. 3b/aa e riferimenti).

2.3.10. Chiamata a pronunciarsi nella concreta evenienza, questa Corte non vede ragioni che le impediscano di fare propria la valutazione espressa dal perito giudiziario e, dunque, di concludere che RI 1 ha sofferto anche dopo il mese di dicembre 2011 di turbe psichiche, specificatamente di un disturbo da stress post-traumatico, in relazione causale naturale certa con l’evento infortunistico occorso in data 14 giugno 2009.

In effetti, il referto peritale (inteso come la perizia del 16 dicembre 2019 e il relativo complemento del 25 febbraio 2020) non contiene contraddizioni. D’altra parte, esso presenta tutti i requisiti posti dalla giurisprudenza affinché possa essere riconosciuto, a un apprezzamento medico, piena forza probante (cfr. DTF 125 V 351 consid. 3a; 122 V 157 consid. 1c con riferimenti; RAMI 1991 U 133 consid. 1b): in particolare, l’esperto giudiziario ha espresso il suo apprezzamento in modo chiaro e motivato, dopo aver proceduto a un esame approfondito del caso (cfr. STF 8C_103/2008 del 7 gennaio 2009 consid. 10.2).

È vero che gli psichiatri consultati dall’amministrazione hanno un’opinione diversa riguardo alla diagnosi e all’eziologia della problematica psichica accusata dall’assicurato, tuttavia ciò non basta per qualificare come contradditoria la perizia giudiziaria, tanto più che le obiezioni che i dottori __________ e __________ hanno sollevato sono state sottoposte all’esperto giudiziario, il quale non le ha ritenute suscettibili di modificare le sue conclusioni fornendo in proposito ampie e convincenti motivazioni (cfr. doc. XXX, p. 12). Se così fosse, il TCA si troverebbe - sistematicamente - a doversi scostare dalle conclusioni peritali, non appena il medico di fiducia dell'assicuratore interessato esprime una diversa valutazione della fattispecie (ciò che, naturalmente, accade con una certa frequenza, in presenza di referti peritali sfavorevoli all'amministrazione). Del resto, come ha rilevato il TF in una sentenza 9C_551/2019 del 24 aprile 2020 consid. 5.2, “…, c'est précisément pour départager l'avis de ce médecin (l’esperto interpellato dall’amministrazione, n.d.r.) et celui du psychiatre traitant qu'elle a mis en oeuvre l'expertise judiciaire.”.

Inoltre, non può essere ignorato che il dott. __________, nella misura in cui ha diagnosticato un disturbo da stress post-traumatico imputabile, con il grado della certezza, all’infortunio assicurato, è giunto alle medesime conclusioni a cui erano già pervenute le dott.sse __________ e __________ (oltre alla psichiatra curante e al Prof. dott. __________ – in proposito, cfr. supra, consid. 2.3.5.), specialiste che erano state incaricate dall’assicuratore LAINF medesimo.

D’altro canto, trattandosi dei referti dei dottori __________ e __________, è utile segnalare che essi sono stati elaborati in base ai soli atti, quando invece la giurisprudenza federale ha posto il principio secondo il quale la perizia psichiatrica deve essere eseguita sulla base di una consultazione personale (cfr. DTF 127 I 54 consid. 2e-g e riferimenti, citata in RAMI 2001 U 438, p. 345 s.; si veda pure D. Cattaneo, Les expertises en droit des assurances sociales, CGSS n. 44 – 2010, p. 145).

Già soltanto alla luce di questa circostanza, non si può ritenere che il loro parere sia atto a mettere seriamente in dubbio la fondatezza delle conclusioni contenute nella perizia giudiziaria.

In esito a tutto quanto precede, applicando il criterio della probabilità preponderante utilizzato abitualmente per l'apprezzamento delle prove nel settore delle assicurazioni sociali (cfr. STFA U 200/04 del 19 settembre 2005; STFA C 192/04 del 14 settembre 2005; DTF 129 V 181 consid. 3.1, DTF 129 V 406 consid. 4.3.1, DTF 126 V 360 consid. 5b, DTF 125 V 195 consid. 2; RDAT I

• 1996 p. 225), questo Tribunale deve concludere che è stato accertato che il ricorrente ha sofferto, anche dopo il 7 dicembre 2011, di disturbo psichici, conseguenza naturale dell’infortunio occorsogli in data 14 giugno 2009.

L’esistenza di un nesso di causalità naturale tra l’evento assicurato e il danno alla salute psichica non basta però per ammettere un corrispondente obbligo a prestazioni a carico dell’assicuratore contro gli infortuni. È in effetti ancora necessario che il nesso causale sia pure adeguato, questione giuridica che va valutata in applicazione dei criteri che sono stati elaborati dalla giurisprudenza federale nella DTF 115 V 133.

2.3.11. Nell'esame dell'adeguatezza del legame causale, occorre innanzitutto procedere alla classificazione dell'infortunio accaduto all’insorgente.

La dinamica dell’incidente nautico in questione è già stata accertata dal Tribunale federale nella sua sentenza 8C_740/2016 del 30 marzo 2017 consid. 7.2 (dinamica che del resto corrisponde in sostanza a quella che è stata riferita anche all’esperto giudiziario - cfr. doc. XXII, p. 14):

" (…) L'assicurato si trovava in mare a circa 200 m dalla costa sul natante di legno con motore da 4 cv appartenente a un conoscente. Dopo che un motoscavo di circa 15m è passato a velocità sostenuta a pochi metri dal natante, creando onde anomale, una barca a vela si è scontrata improvvisamente con l'imbarcazione su cui si trovava l'opponente, distruggendone completamente lo scafo. L'urto ha provocato la violenta caduta in acqua dell'assicurato, il quale si è sentito trascinato verso il basso. Divincolatosi, l'opponente è ritornato a galla ed è stato tratto in salvo da un'altro battello giunto sul posto. La dinamica descritta dall'assicurato è stata sostanzialmente confermata anche dalle dichiarazioni espresse solamente tre ore dopo l'evento (sulla valenza probatoria delle cosiddette dichiarazioni della prima ora: DTF 121 V 45 consid. 2a pag. 47; cfr. ancora sentenza 8C_843/2015 del 26 febbraio 2016 consid. 4.1) dal conoscente dell'opponente a verbale dinanzi alla guardia costiera.” (doc. 179)

Alla luce della dinamica dell'evento, ricordato che determinante è lo svolgimento oggettivo degli eventi, fatta astrazione da come la persona assicurata ha risentito lo choc traumatico (cfr. DTF 140 V 356 consid. 5.1 e riferimenti ivi menzionati), il sinistro occorso ad RI 1 non può certamente essere classificato fra gli infortuni di categoria media al limite di quelli leggeri (classificazione peraltro già esclusa dal TF [cfr. doc.179, p. 7] ma incomprensibilmente riproposta dall’amministrazione, cfr. doc. 236, p. 9): si tratta invece, secondo il TCA, di un infortunio di media gravità al limite di quelli gravi.

Al riguardo, non può sfuggire il fatto che l’evento in questione è accaduto a circa 200 metri dalla costa, dunque in mare aperto, e che l’improvviso investimento da parte di un veliero della piccola imbarcazione in legno su cui si trovava l’assicurato, ha provocato la sua caduta in acqua e la sua immediata esposizione al rischio di morire annegato. Tutto ciò permette di affermare che la fattispecie in esame presenta un grado di gravità più elevato rispetto, ad esempio, a un incidente ordinario della circolazione stradale, in cui gli occupanti dei veicoli, che circolano su strada, sono protetti in una certa misura dalla carrozzeria e dai dispositivi di sicurezza in dotazione (in particolare dagli airbag), ciò che è peraltro stato riconosciuto anche dal TF nella sua sentenza 8C_740/2016 succitata (cfr. consid. 7.2: “Di principio, semplici tamponamenti, anche a catena, tra autoveicoli sono qualificati di grado medio al limite degli incidenti leggeri (cfr. sentenze 8C_425/2016 del 16 dicembre 2016 consid. 4.3.3 e U 380/04 del 15 marzo 2005 consid. 5.1.2, pubblicata in RKUV 2005 n. U 549 pag. 236). Tuttavia, tale conclusione non può essere applicata in maniera apodittica al caso concreto, ove si pensi che in un autoveicolo gli occupanti del mezzo, che circola su strada, sono normalmente seduti su di un sedile legati con una cintura di sicurezza.”).

Il giudice è, quindi, tenuto a valutare le circostanze connesse con l’infortunio, secondo i criteri elaborati dalla Corte federale e qui evocati al consid. 2.3.4. Affinché possa essere ammessa l’adeguatezza del nesso causale, è sufficiente, secondo la DTF 115 V 140 consid. 6c/bb, la presenza di uno solo dei fattori di rilievo, anche se non adempiuto con una particolare intensità (cfr. supra, consid. 2.3.4.).

Tutto ben considerato, secondo questo Tribunale, il fattore delle circostanze particolarmente drammatiche è soddisfatto, ciò che basta per ammettere l’adeguatezza del nesso causale.

A proposito del criterio qui in discussione, va innanzitutto precisato che, secondo la giurisprudenza, esso è da valutare oggettivamente e non in base alle sensazioni soggettive, rispettivamente ai sentimenti di paura provati dalla persona assicurata. Occorre considerare la dinamica dell’infortunio in quanto tale e non il danno alla salute che ne è conseguito. Non si tiene conto del successivo processo di guarigione (cfr. STF 8C_738/2011 del 3 febbraio 2012 consid. 7.3.1).

Fatta questa precisazione, al TCA appare oggettivamente terrificante il fatto che il ricorrente, intento a pescare in mare aperto, sia stato sorpreso da un boato alle proprie spalle prodotto da un’imbarcazione di grandi dimensioni che ha praticamente squarciato lo scafo della barca, di dimensioni ridotte, sulla quale egli si trovava unitamente al proprietario. Non meno drammatica appare la circostanza che, sbalzato in acqua a causa della violenza dell’urto, l’assicurato si è sentito trascinare verso il basso per alcuni metri, verosimilmente poiché rimasto impigliato con i vestiti in un detrito del natante, temendo a quel punto di non farcela.

D’altro canto, l’assicuratore convenuto non può essere seguito laddove sostiene che le circostanze connesse all’infortunio sarebbero sprovviste di carattere drammatico poiché, i protagonisti “essendosi accorti della barca a vela che veniva a collidere con la propria imbarcazione, l’impatto non è stato improvviso ma prevedibile. C’era abbastanza tempo per tuffarsi in acqua e non c’è stato urto diretto con l’imbarcazione a vela. Inoltre, i naufraghi sono stati soccorsi immediatamente.” (doc. 236, p. 9). Questa versione dei fatti non trova riscontro nemmeno nell’invocata testimonianza fornita alla Guardia costiera da __________, proprietario del natante affondato. Egli ha in effetti dichiarato di essersi accordo dell’arrivo del veliero e di aver quindi gridato, soltanto allorquando quest’ultimo si trovava a una distanza di soli 4-5 metri. Egli è riuscito a tuffarsi in acqua, mentre il ricorrente è stato scaraventato in mare a causa dell’urto subito. È pertanto evidente che un urto diretto con il veliero in realtà c’è stato e che RI 1, colto di sorpresa, non ha avuto il tempo necessario di saltare in acqua.

In conclusione, l'infortunio del 14 giugno 2009 ha avuto, secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita, un significato decisivo per l'instaurazione delle turbe psicogene di cui RI 1 è portatore. In queste condizioni, l'adeguatezza del nesso di causalità può, pertanto, essere ammessa.

Ora, accertato che i disturbi psichici accusati dall'insorgente costituiscono una conseguenza, naturale e adeguata, dell'evento traumatico assicurato, la decisione su opposizione impugnata mediante la quale l’CO 1 ha negato la propria responsabilità al riguardo, non può quindi essere confermata in questa sede.

2.4. Disturbi fisici (spalla e ginocchio destro): causalità naturale e adeguata con l’infortunio del 14 giugno 2009?

2.4.1. Nel caso di specie, con la decisione su opposizione impugnata, l’istituto assicuratore convenuto ha in primo luogo negato l’eziologia infortunistica ai disturbi interessanti la spalla destra, allineandosi al parere del proprio consulente medico (dott. __________) e scostandosi invece dalla valutazione espressa dai periti amministrativi del __________ (cfr. doc. 236, p. 11).

In secondo luogo, sempre facendo capo al parere del dott. __________, l’CO 1 ha sostenuto che l’infortunio in questione avrebbe peggiorato solo transitoriamente il preesistente stato morboso a livello del ginocchio destro con lo status quo sine raggiunto a distanza di sei mesi dall’evento medesimo (cfr. doc. 236, p. 13).

Da parte sua, l’assicurato contesta la posizione assunta dall’amministrazione e chiede che venga attribuita piena forza probatoria alla valutazione enunciata dagli specialisti del __________, incaricati dall’assicuratore stesso (cfr. doc. I, p. 9: “La perizia 25.07.2014 del __________ ha evaso i quesiti peritali con precise, chiare risposte. Lo ha fatto per quanto riguarda le problematiche del ginocchio, ma anche per quelle della spalla destra (…). Entrambe sono poste in relazione di causalità naturale con l’evento del 14.06.2009. È allora inspiegabile che l’amministrazione che neppure tra la prima e la seconda perizia aveva sollevato particolari obiezioni (riconoscendo del resto sino al febbraio 2015, il versamento delle indennità assicurate), cerchi ora di sottrarsi – negandole – alle conclusioni del servizio al quale essa stessa si è rivolta per una perizia, conferendogli pure il secondo mandato e che si esprime per la causalità naturale tra evento infortunistico e patologie di natura somatica.”).

Dalle carte processuali si evince che, con certificato del 20 luglio 2009, il dott. __________, spec. FMH in medicina generale, ha diagnosticato, segnatamente, contusioni alla spalla destra e al ginocchio sinistro (recte: destro, n.d.r.) con fessura inferiore del corno posteriore del menisco mediale ed estesa condropatia femorale, lesione di II. grado del legamento collaterale mediale e rottura parziale del legamento menisco-tibiale (doc. 2).

Nel mese di agosto 2011, RI 1 è stato visitato dal dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, per conto dell’assicuratore resistente.

Dal relativo referto, datato 25 novembre 2011, risultano in particolare le diagnosi di gonartrosi mediale bilaterale in stato dopo artroscopia a destra (30 luglio 2010) e di disturbi alla spalla destra in presenza di un impingement sottoacromiale e di una sospetta osteoartropatia diabetica (doc. 31, p. 7).

Lo specialista interpellato dall’amministrazione ha quindi sostenuto che l’assicurato presentava uno stato preesistente morboso sia al ginocchio che alla spalla destra, stato preesistente che è stato transitoriamente aggravato dall’infortunio del 14 giugno 2009, con lo status quo sine raggiunto, al più tardi, a distanza di sei mesi dal sinistro medesimo (doc. 31, p. 9).

Nel prosieguo, il ricorrente ha privatamente consultato il dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica, il quale si è così espresso a proposito dell’eziologia dei disturbi interessanti il ginocchio e la spalla destra:

" (…) Il signor RI 1 che presenta una gonartrosi bilaterale era completamente asintomatico a livello delle ginocchia prima dell’infortunio del 2009.

L’infortunio del 14.09.2009 ha causato una traumatizzazione della gonartrosi a destra con lesione del legamento collaterale mediale e dei menischi (vedi MRI del 03.07.09). Questo infortunio ha causato un peggioramento delle condizioni del ginocchio dx. Dunque l’infortunio del 2009 ha causato, oltre alle lesioni legamentose e meniscali, uno scompenso dell’artrosi pre-esistente e ha instaurato le condizioni per lo sviluppo di un’artrosi post-traumatica con peggioramento della gonartrosi preesistente. Molto probabilmente senza infortunio del 2009 il ginocchio destro sarebbe ancora asintomatico come lo è il ginocchio sinistro anche affetto da artrosi.

Per quanto concerne la spalla dx il quadro clinico e radiologico parlano a favore di una lesione della cuffia che potrebbe essere meglio valutata mediante MRI.” (doc. 33, p. 3)

Nel quadro della prima perizia elaborata dal __________ di __________ (referto del 18 giugno 2012), gli aspetti somatici sono stati indagati dal dott. __________, spec. FMH in reumatologia.

A suo avviso, l’assicurato soffriva di una gonartrosi tricompartimentale attivata a destra su importante componente traumatica (infortunio del 14.6.2009) e stato dopo toeletta articolare, meniscectomia mediale e laterale il 30 luglio 2010, nonché di una periartropatia omeroscapolare tendinotica pseudoparetica posttraumatica (infortunio del 14.6.2009) su rottura completa della cuffia dei rotatori (doc. 36, p. 26).

Egli ha quindi dichiarato che la gonartrosi e la lesione meniscale del ginocchio destro erano preesistenti all’infortunio del giugno 2009 (doc. 36, p. 26 s.: “Tali reperti sono stati messi in evidenza dopo la caduta accidentale del 5.1.2008. La gonartrosi è verosimilmente preesistente rispetto al 5.1.2008 mentre per la lesione meniscale non è possibile dire se si tratti di una lesione degenerativa o traumatica in relazione alla distorsione del 5.1.2008.”).

Chiamato a pronunciarsi circa il ruolo causale giocato dall’evento traumatico del giugno 2009, il dott. __________ ha poi affermato di ritenere “… molto probabile che l’infortunio del 14.6.2009 abbia aggravato la gonartrosi a destra accelerandone la progressione e rendendo sintomatiche lesioni meniscali sino a quel momento ben tollerate. Il successivo intervento di meniscectomia mediale e laterale ha poi verosimilmente ulteriormente favorito il peggioramento della gonartrosi”, precisando trattarsi di un peggioramento definitivo (doc. 36, p. 27).

RI 1 è stato visitato una seconda volta dal reumatologo dott. __________ nel mese di giugno 2014, nell’ambito della seconda perizia __________ (perizia di decorso) disposta dall’assicuratore LAINF convenuto.

Per quanto qui d’interesse, il perito amministrativo ha rilevato che “per quanto riguarda i postumi infortunistici la situazione non è definitiva nel senso che una gonartrosi va per forza di cose incontro a un lento peggioramento nel tempo. Questo peggioramento è accelerato dalla meniscectomia che il paziente ha dovuto subire e che è verosimilmente legata all’infortunio in questione” e che, a suo avviso, “non si può affermare che sia stato raggiunto lo status quo sine.” (doc. 53, p. 5).

Nulla è per contro stato detto a proposito della problematica interessante la spalla destra.

In corso di causa, questa Corte ha quindi interpellato il dott. __________, il quale è stato invitato a valutare se “… la diagnosticata problematica alla spalla destra costituisce, con il grado della verosimiglianza preponderante, una conseguenza naturale dell’evento traumatico del 2009, oppure no. Se sì, in base a quali argomenti medico-scientifici lo afferma? Al riguardo, le segnalo che, secondo la giurisprudenza federale, il semplice fatto che un determinato disturbo sia insorto soltanto dopo un infortunio, non basta per ritenere dimostrato che esso sia pure stato causato dall’evento in questione”, rispettivamente a pronunciarsi sulla valutazione espressa dal dott. __________ a margine della visita fiduciaria dell’agosto 2011 (doc. XVII).

Questo il tenore della risposta fornita dallo specialista in reumatologia il 6 novembre 2019:

" (…) Ricordo che il 14.6.2009 l’assicurato stava pescando all’__________ quando un veliero di 30 tonnellate investe la barchetta di traverso da dietro. La barca si spezza in due e i relitti si inabissano trascinando sotto acqua l’assicurato. L’urto produce ematomi su tutto il lato destro del corpo e una lesione muscolare alla coscia destra. Subito l’assicurato ha un importante dolore e un’impotenza funzionale alla spalla destra. Il giorno stesso l’assicurato interpella il medico di famiglia in Svizzera che gli consiglia di rientrare subito. I medici si occupano dapprima dei problemi al ginocchio destro. Nell’ambito di una valutazione peritale del 31.1.2012 il Dr. __________ riferisce di un quadro clinico compatibile con una lesione della cuffia dei rotatori che dovrebbe essere chiarita tramite IRM. I successivi chiarimenti radiologici confermano una rottura totale della cuffia dei rotatori probabilmente non riparabile (in casi di rotture così estese l’unica opzione è spesso quella di una protesi inversa). Non conosco il decorso e non so quindi che tipo di intervento sia stato eventualmente proposto all’assicurato.

Tenendo conto del fatto che il paziente era del tutto asintomatico prima dell’infortunio del 14.6.2009 e tenendo conto del trauma manifestamente molto importante che ha subito (scontro con un veliero di 30 tonnellate, ematomi su tutta la parte sinistra [recte: destra, n.d.r.] del corpo, lesioni al ginocchio destro e lesione muscolare della coscia), la probabilità che questo trauma abbia contribuito alla rottura della cuffia dei rotatori (all’età dell’assicurato certamente indebolita dall’età) è, dal mio punto di vista, molto alta e raggiunge quindi il grado di verosimiglianza preponderante.

Riguardo al decorso, dovrei poter visitare l’assicurato per esprimermi ma è altamente improbabile che lo status quo sine sia stato raggiunto. (…).” (doc. XX)

2.4.2. Per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).

Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.

Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

Nella DTF 135 V 465, l’Alta Corte ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.

Trattandosi invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura amministrativa, a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF 8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).

Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti).

L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

È infine utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).

2.4.3. Nella concreta evenienza, questa Corte ritiene di non poter confermare la decisione dell’amministrazione di considerare estranei all’infortunio assicurato i disturbi a livello della spalla e del ginocchio destro (questi ultimi perlomeno a decorrere dal 14 dicembre 2009). In effetti, riguardo alla valutazione dell’aspetto eziologico, agli atti di causa figurano referti specialistici contraddittori – da una parte quello del dott. __________ (sul quale l’assicuratore ha finalmente fondato la propria decisione su opposizione), dall’altra quelli elaborati dai dottori __________ e __________ - che non gli consentono di decidere, con la necessaria tranquillità, in un senso oppure nell’altro.

In simili casi, la giurisprudenza federale prevede che la vertenza non possa essere decisa basandosi sull’uno o sull’altro dei pareri a disposizione ma che occorre ordinare una perizia ad opera di un medico indipendente secondo la procedura di cui all’art. 44 LPGA oppure una perizia giudiziaria (cfr. STF 8C_456/2010 del 19 aprile 2011 consid. 3; in questo stesso si veda pure la STF 8C_943/2010 del 9 novembre 2011 consid. 3.2).

Tutto ben considerato, dalla documentazione a disposizione emergono dunque elementi suscettibili di generare dei dubbi, perlomeno lievi, circa l’affidabilità del referto medico a cui ha fatto capo l’istituto assicuratore, dubbi che inducono questo Tribunale a costarsene (per un caso in cui la Corte federale ha annullato il giudizio cantonale ritenendo che, alla luce dei referti agli atti dei medici consultati dall’assicurato, alle considerazioni espresse dal medico di circondario non poteva essere data “quella sufficiente concludenza, tale da escludere anche il minimo dubbio di una soluzione differente”, si veda la STF 8C_23/2019 del 6 agosto 2019 consid. 4.3).

2.4.4. In una sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico (SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento istruttorio.

Il TF ha, al riguardo, sviluppato le seguenti considerazioni:

" (…).

4.4.1.1 Ist das Gutachten einer versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61 lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung delegieren dürfen.

4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten (anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet, Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.

4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG; vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei, derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat, bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten (vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.

4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens, die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür. Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009).” (DTF 137 V 263-265)

In una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 - dunque successiva a quella pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione contro gli infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF 135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di rapporti allestiti da medici di fiducia, il giudice (cantonale) è libero di scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare gli atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo la procedura di cui all’art. 44 LPGA:

" Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).” (STF 8C_59/2011, consid. 5.2)

Nella presente fattispecie, il TCA ritiene che siano soddisfatti i presupposti per un rinvio degli atti all’amministrazione (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF 135 V 465), già per il fatto che essa non ha fondato la decisione impugnata su una perizia amministrativa ex art. 44 LPGA (al riguardo, si veda il doc. 87; per un caso analogo, cfr. la STF 8C_757/2014 del 16 gennaio 2015 consid. 3.2).

Per le ragioni già esposte al considerando 2.4.3., si giustifica pertanto l’annullamento della decisione su opposizione impugnata (anche) nella misura in cui è stata negata l’esistenza di un legame causale naturale tra l’infortunio assicurato e i disturbi interessanti la spalla e il ginocchio destro (per questi ultimi perlomeno a decorrere dal 14 dicembre 2009) e il rinvio degli atti all’assicuratore resistente affinché disponga un approfondimento peritale esterno (art. 44 LPGA).

Sulla scorta delle relative risultanze, l’CO 1 sarà poi chiamata a ridefinire il proprio obbligo alle prestazioni dal profilo materiale e temporale.

2.5. L’assicurato ha chiesto l’assegnazione di un’indennità per ripetibili (cfr. doc. I, p. 10).

Al riguardo, va ricordato che, di regola, l’indennità per ripetibili può venire assegnata solo al ricorrente vittorioso patrocinato in causa (art. 61 cpv. 1 lett. g LPGA; DTF 112 V 86 consid. 4; DTF 110 V 81 consid. 7; DTF 105 V 89 consid. 4; DTF 105 Ia 122; DTF 99 Ia 580 consid. 4). L’indennità è concessa non soltanto se l’assicurato è patrocinato da un avvocato, ma anche quando il patrocinio è assunto da una persona particolarmente qualificata per la questione giuridica considerata, indipendentemente dal fatto che lo stesso sia oneroso, purché non si tratti di una rappresentanza di un ente pubblico nell’espletamento del proprio compito (Locher/Gächter, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 2014, p. 608; G. Wilhelm, in: Zünd/Pfiffner Rauber [ed.], Gesetz über das Sozialversicherungsgericht des Kantons Zürich, n. 4 ad § 34), requisiti che appaiono dati nel caso in esame.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è accolto ai sensi dei considerandi.

§ La decisione su opposizione impugnata è annullata.

§§ È accertato che i disturbi psichici di cui soffre il ricorrente hanno costituito una conseguenza, naturale e adeguata, dell’infortunio assicurato anche dopo il 7 dicembre 2011.

§§§ Gli atti sono rinviati all’CO 1 per complemento istruttorio in merito all’eziologia dei disturbi interessanti la spalla e il ginocchio destro e nuova decisione.

2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

L'CO 1 verserà all'assicurato fr. 2'200 (IVA inclusa) a titolo di ripetibili.

3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti

Ultimo aggiornamento: 06.05.2026

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