AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 35.2019.79
Data decisione, Autorità: 17.08.2020, TCA
Titolo: Discussa legittimazione assicuratore LAMal contro la perdita di guadagno causata da malattia ad opporsi contro decisione assicuratore LAINF. Al momento in cui è insorta la totale inabilità causata dall'infortunio, l'assicurato era già inabile al 100% per malattia
Raccomandata
Incarto n. 35.2019.79
mm
Lugano 17 agosto 2020
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Maurizio Macchi, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 14 giugno 2019 di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 22 maggio 2019 emanata da
CO 1 rappr. da: RA 1
in materia di assicurazione contro gli infortuni
in relazione al caso: PI 1
ritenuto, in fatto
1.1. In data 4 agosto 2016, PI 1, dipendente del __________ di __________ in qualità d’impiegata di ufficio e, perciò, assicurata d’obbligo contro gli infortuni e le malattie professionali presso l’CO 1, è caduta a terra strattonata dal proprio cane tenuto al guinzaglio e ha riportato la rottura della cuffia dei rotatori della spalla destra.
L’istituto assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
L’assicurata è stata sottoposta a un primo intervento il 22 dicembre 2016 (cfr. doc. 20) e a un secondo in data 23 gennaio 2018 (cfr. doc. 141). Successivamente alla seconda artroscopia, ella ha ritrovato una capacità lavorativa del 50% dall’11 giugno 2018 e del 75% dal 1° luglio 2018 in poi (cfr. doc. 185, doc. 195, doc. 200 e doc. 2018).
1.2. Nel mese di dicembre 2018, ha avuto luogo un terzo intervento artroscopico alla spalla destra (doc. 226), con (nuova) totale incapacità lavorativa a decorrere dal 10 dicembre 2018 (doc. 218 e doc. 235).
Dalle carte processuali emerge che, a quel momento, PI 1 era completamente inabile al lavoro a causa di una problematica psichica, inabilità che ha avuto inizio il 21 giugno 2018 (cfr. doc. 257, doc. 259 e doc. AA) e che è stata indennizzata dalla RI 1, assicuratore contro la perdita di guadagno causata da malattia.
1.3. Esperiti gli accertamenti del caso, con decisione formale del 26 marzo 2019, l’CO 1 ha comunicato che avrebbe continuato a corrispondere indennità giornaliere del 25% anche dal 10 dicembre 2018 (e sino al 30 aprile 2019 in quanto, con certificazione del 20 febbraio 2019, il medico curante specialista aveva previsto una ripresa dell’attività lavorativa a far tempo dal 1° maggio 2019), e ciò tenuto conto che, al momento in cui è stata effettuata la terza artroscopia, l’assicurata era già completamente inabile per malattia (doc. 259).
In data 22 maggio 2019, l’assicuratore LAINF ha dichiarato irricevibile l’opposizione interposta nel frattempo dalla RI 1 e, in subordine, l’ha respinta nel merito. A quest’ultimo riguardo, va segnalato che l’istituto ha precisato che l’Agenzia di __________ avrebbe preso posizione sull’inabilità del 50% per il periodo 1 – 31 maggio 2019, attestata dal PD dott. __________, dopo aver sentito il parere del medico ___________ (cfr. doc. 283).
1.4. Con tempestivo ricorso del 14 giugno 2019, la RI 1 ha chiesto l’annullamento della decisione su opposizione impugnata.
In merito all’assenza di legittimazione a interporre opposizione, l’assicuratore ricorrente osserva di essere “… un assicuratore sociale ed il contratto perdita di guadagno in essere è retto dalla LAMal, pertanto quanto indicato nel considerando 2 della decisione qui impugnata è, palesemente, infondato.” (doc. I, p. 4). Nel merito, esso fa valere che “… il caso della signora PI 1 non può essere paragonato a quello della fattispecie di cui alla STF 8C_942/2015. Infatti, basta osservare che l’inabilità lavorativa a decorrere dal 10 dicembre 2018 è dovuta – esclusivamente – all’intervento chirurgico alla spalla destra, cioè ad un intervento in esclusivo nesso di causa con l’infortunio sopraggiunto il 4 agosto 2016. Pertanto, la circostanza che la signora PI 1 fosse comunque inabile per la malattia nella misura del 100% non è determinante in quanto l’infortunio è antecedente alla malattia. Dunque, poiché l’intervento chirurgico era teso ad ovviare ad un problema infortunistico va da sé che l’inabilità lavorativa – inerente detto intervento – debba essere assunta dall’assicuratore LAINF (oggettivamente la causa dell’inabilità, cioè l’infortunio, è antecedente alla malattia).”. La RI 1 chiede pertanto che l’assicuratore convenuto sia tenuto a “… riconoscere prestazioni assicurative LAINF per il lasso di tempo 10 dicembre 2018 – 31 maggio 2019 termine dell’inabilità per infortunio.” (doc. I, p. 5).
1.5. Invitata dal TCA a determinarsi sul ricorso della RI 1, in data 25 giugno 2019, PI 1 ha dichiarato di non avere particolari osservazioni da formulare in proposito (doc. III).
1.6. L’CO 1, in risposta, postula che l’impugnativa venga dichiarata irricevibile, subordinatamente respinta, con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. VI).
1.7. In data 30 luglio 2019, l’assicuratore insorgente si è in sostanza riconfermato nelle proprie allegazioni e conclusioni (doc. IX).
1.8. Nel mese di febbraio 2020, questa Corte ha chiesto alla patrocinatrice dell’CO 1 di precisare il significato da attribuire al contenuto dello scritto 4 giugno 2019 indirizzato all’assicurata (doc. XIII).
La risposta dell’avv. RA 1 è pervenuta in data 25 febbraio 2020 (doc. XIV).
La RI 1 si è espressa in merito il 28 febbraio 2020 (doc. XVI).
in diritto
in ordine
2.1. Preliminarmente, richiamata la STF 8C_85/2017 del 20 aprile 2018 consid. 5.2. (si veda anche la STF 8C_14/2018 del 25 aprile 2018), questa Corte rileva che decide questa vertenza nella sua composizione ordinaria (pubblicata sul FUCT N. 043/2018 del 29 maggio 2018). Con scritto del 18 ottobre 2018 l’CO 1 ha infatti comunicato al TCA che, a partire da quella data, gli incarti affidati dall’assicuratore ad un legale esterno all’istituto per le fasi della procedura giudiziaria non vengono gestiti, in seno alla Direzione, dalla giurista di lingua italiana figlia del Giudice Ivano Ranzanici.
nel merito
2.2. Il TCA deve innanzitutto esaminare se l’CO 1 poteva dichiarare irricevibile l’opposizione interposta dall’RI 1, oppure no.
Secondo l’istituto, l’assicuratore contro la perdita di guadagno causata da malattia, intervenendo in base alla LCA, non sarebbe legittimato a presentare opposizione contro le decisioni da esso emesse (doc. 283, p. 3).
La qualità per presentare opposizione non è definita né dalla legge né dall’OPGA. Essa va valutata allo stesso modo della qualità per ricorrere secondo l’art. 59 LPGA, di modo che per avere la legittimazione a interporre opposizione, l’opponente deve essere toccato dalla decisione e avere un interesse degno di protezione al suo annullamento o alla sua modifica. Sono suscettibili di rivestire questa qualità l’assicurato e i terzi interessati, ad esempio, in determinate circostanze, il datore di lavoro o altri assicuratori, il cui obbligo di corrispondere le prestazioni è toccato dalla decisione (art. 49 cpv. 4 seconda frase LPGA) (cfr. Commentaire Romand LPGA, V. Défago Gaudin, art. 52 LPGA n. 16).
Questa Corte constata che il contratto d’assicurazione d’indennità giornaliera che il __________ di __________ ha stipulato in favore dei propri dipendenti, fra i quali figura anche PI 1, è in realtà retto dalla LAMal (assicurazione facoltativa d’indennità giornaliera ai sensi degli artt. 67 ss. LAMal - cfr. doc. B, p. 1). Non è dunque corretta l’affermazione dell’CO 1 secondo la quale quella in discussione sarebbe un’assicurazione privata (cosicché non può trovare applicazione neppure l’evocata DTF 125 V 340).
D’altro canto, all’assicuratore malattia va senz’altro riconosciuto un interesse degno di protezione a interporre opposizione contro la decisione formale emanata dall’assicuratore LAINF (cfr. U. Kieser, Schulthess Kommentar ATSG, 4a edizione, n. 56 ad art. 59), perlomeno nella misura in cui quest’ultima implica, qualora confermata, l’obbligo per l’RI 1 di corrispondere prestazioni (indennità giornaliere) più estese (ciò che non è il caso, così come verrà meglio dimostrato in seguito, per l’indennizzo dell’inabilità lavorativa relativa al mese di aprile 2019 – cfr. consid. 2.6.).
Tenuto conto della precisazione fatta, all’RI 1 va dunque riconosciuta la qualità per interporre opposizione contro la decisione formale del 26 marzo 2019, rispettivamente per ricorrere avverso quella su opposizione del 22 maggio 2019.
Il TCA può dunque entrare nel merito della vertenza.
2.3. Secondo l’art. 16 LAINF, ha diritto all’indennità giornaliera l’assicurato totalmente o parzialmente incapace al lavoro (art. 6 LPGA) in seguito a infortunio (cpv. 1); il diritto all’indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell’infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l’assegnazione di una rendita o con la morte dell’assicurato (cpv. 2); l’indennità giornaliera dell’assicurazione contro gli infortuni non è concessa finché sussiste il diritto all’indennità giornaliera dell’assicurazione per l’invalidità oppure all’indennità di maternità ai sensi della legge del 25 settembre 1952 sulle indennità di perdita di guadagno (cpv. 3).
Il diritto all’indennità giornaliera dell’assicurazione contro gli infortuni presuppone inoltre l’esistenza di un rapporto di causalità naturale e adeguata tra il danno alla salute e l’evento assicurato (DTF 129 V 177 consid. 3.1 e i riferimenti ivi citati; STF 8C_301/2018 del 22 agosto 2019 consid. 4).
2.4. Giusta l’art. 36 cpv. 1 LAINF, le prestazioni sanitarie, i rimborsi delle spese, le indennità giornaliere e gli assegni per grandi invalidi non sono ridotti se il danno alla salute è solo in parte conseguenza dell’infortunio. Per contro, secondo il cpv. 2 della disposizione appena citata, le rendite d’invalidità, le indennità per menomazione all’integrità e le rendite per i superstiti sono adeguatamente ridotte se il danno alla salute o la morte è solo in parte imputabile all’infortunio. Per la riduzione delle rendite non si terrà tuttavia conto delle affezioni anteriori non pregiudizievoli alla capacità di guadagno.
L'applicazione di questa disposizione presuppone che l'infortunio e un evento non assicurato abbiano causato assieme il danno alla salute. Per contro, essa non è applicabile quando l'infortunio e l'evento non assicurato abbiano provocato dei danni senza correlazione reciproca, che necessitano di terapie differenti, ad esempio, perché interessano parti diverse del corpo. In questo caso, le conseguenze dell'infortunio assicurato vanno valutate separatamente (cfr. DTF 126 V 116 consid. 3a, 121 V 326 consid. 3c e i riferimenti ivi menzionati).
2.5. La raccomandazione 13/85 della Commissione ad hoc sinistri LAINF del 3 settembre 1985, nella versione in vigore a far tempo dal 1° gennaio 2017, intitolata “Accident et maladie concomitants” – la quale non vincola il tribunale ma è però rilevante dal profilo dell’uguaglianza di trattamento (cfr. DTF 126 V 356 consid. 3) - prevede che, in caso di danni alla salute non distinti interessanti la medesima parte del corpo, si applica l’art. 36 LAINF. Trattandosi invece di disturbi alla salute distinti, la medesima raccomandazione stabilisce che qualora esista prima dell’infortunio un’incapacità lavorativa causata da malattia, l’infortunio non può giustificare il versamento d’indennità giornaliere.
Nel caso in cui una persona assicurata sia già inabile al lavoro per malattia in una determinata misura e subisce a causa di un infortunio un danno alla salute supplementare che non comporta però un’incapacità lavorativa superiore a quella già presente, essa non diventa “incapace al lavoro” ai sensi dell’art. 16 LAINF. Di conseguenza, l’inabilità al lavoro derivante da malattia e quella di origine infortunistica non possono assieme superare il 100% (in questo senso, cfr. la sentenza UV 2017/68 del 20 maggio 2019 del Tribunale delle assicurazioni del Canton San Gallo, consid. 3.3).
Ciò è stato confermato dal Tribunale federale con la sentenza 8C_942/2015 del 7 luglio 2016, riguardante un assicurato inabile al lavoro a causa di malattia già prima che accadesse l’evento infortunistico e ribadito, sempre dall’Alta Corte, con la STF 8C_750/2016 del 5 maggio 2017, in cui il caso è stato risolto applicando proprio la succitata raccomandazione 13/85 (cfr. il consid. 4: “Zu prüfen bleibt ein Anspruch auf Leistungen der obligatorischen Unfallversicherung aus dem Ereignis vom 20. Februar 2012. War die Rückenoperation vom 2. Februar 2012
2.6. Innanzitutto, va precisato che, nel caso di specie, l’art. 36 LAINF non può trovare applicazione posto che la problematica psichica non costituisce una conseguenza infortunistica – aspetto che l’assicuratore ricorrente non contesta -, e che quest’ultimo danno alla salute può essere chiaramente distinto dai disturbi alla spalla destra provocati dall’evento traumatico del 4 agosto 2016.
Fatta questa premessa, occorre rilevare che l’assicuratore convenuto motiva la propria decisione su opposizione di corrispondere indennità giornaliere limitate al 25% durante il periodo 10 dicembre 2018 - 30 aprile 2019, con la circostanza che “… al momento in cui l’assicurata è stata nuovamente dichiarata inabile al lavoro al 100% dal chirurgo – essa era già risp. ancora inabile al lavoro al 100% per le problematiche di natura psichica che non concernono la CO 1 …” (doc. 283, p. 3).
Da parte sua, l’RI 1 sostiene per contro che l’incapacità lavorativa insorta a far tempo dal 10 dicembre 2018 è stata causata esclusivamente dall’infortunio dell’agosto 2016 (e meglio dall’artroscopia resasi necessaria in ragione dei postumi traumatici) e che il fatto che a quel momento l’assicurata fosse già totalmente inabile per malattia non sarebbe determinante, visto che l’infortunio (e la relativa incapacità) è antecedente la malattia (doc. I, p. 5).
Chiamato ora a pronunciarsi, il TCA constata che dalla documentazione a sua disposizione si evince che al momento in cui il PD dott. __________ ha attestato che l’incapacità lavorativa causata dall’infortunio è passata dal 25 al 100%, ovvero a far tempo dal 10 dicembre 2018, in coincidenza con il terzo intervento artroscopico alla spalla destra (cfr. doc. 218), PI 1 era già totalmente inabile al lavoro in ragione della nota problematica psichica (la completa incapacità psichiatrica ha in effetti avuto inizio il 21 giugno 2018 [cfr. doc. AA] ed è perdurata in tale misura fino al 31 marzo 2019 [cfr. doc. 257]). In siffatte condizioni, non può essere sostenuto che l’assicurata sia divenuta totalmente inabile al lavoro a causa dell’infortunio del 4 agosto 2016, vista appunto la preesistenza di un’incapacità completa di origine morbosa. Viene pertanto a mancare uno dei presupposti per poter beneficiare d’indennità giornaliere LAINF del 100%, ossia quello della causalità.
Questa Corte non ignora che la raccomandazione 13/85 del 3 settembre 1985 e la giurisprudenza federale che l’ha applicata (cfr. supra, consid. 2.5.), riguardano dei casi in cui l’inabilità lavorativa causata da malattia, totale o parziale, esisteva già al momento in cui è accaduto l’infortunio assicurato. Tuttavia, essa ritiene che nulla osti a che il principio ivi contemplato si applichi anche a situazioni, quale quella sub judice, in cui l’incapacità di origine morbosa è insorta in un secondo tempo.
In esito a quanto precede, l’CO 1 era quindi legittimato a corrispondere indennità giornaliere del 25% durante il periodo 10 dicembre 2018 – 31 marzo 2019.
Per quanto concerne il periodo che va dal 1° al 30 aprile 2019, per il quale il PD __________ ha attestato un’inabilità lavorativa del 50% (doc. 249 e 250) e lo psichiatra curante pure (doc. 257 e 268), l’istituto assicuratore convenuto dovrebbe in realtà versare indennità giornaliere del 50% ma, così come già indicato al considerando 2.2., su tale aspetto all’assicuratore malattie insorgente non può essere riconosciuta la qualità per formare opposizione, rispettivamente per ricorrere (visto che, per quel periodo, esso deve in ogni caso versare indennità giornaliere del 50%).
In queste condizioni, per quanto ricevibile, il ricorso interposto dall’RI 1 deve essere respinto.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
Per quanto ricevibile, il ricorso è respinto.
Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario di Camera
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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