Invalidità psichica. Accertamenti medici insufficiewnti. Rinvio atti per perizia psichiatrica di decorso

AIUTO RICERCA

Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 32.2017.218

Data decisione, Autorità: 12.03.2018, TCA

Titolo: Invalidità psichica. Accertamenti medici insufficiewnti. Rinvio atti per perizia psichiatrica di decorso

Raccomandata

Incarto n. 32.2017.218

rg/sc

Lugano 12 marzo 2018

In nome della Repubblica e Cantone Ticino

Il vicepresidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni

Giudice Raffaele Guffi

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 15 dicembre 2017 di

RI 1 rappr. da: RA 1

contro

la decisione del 9 novembre 2017 emanata da

Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona

in materia di assicurazione federale per l'invalidità

considerato in fatto e in diritto

1.1 Per decisione 9 novembre 2017 l’Ufficio AI, sulla base degli accertamenti medici (in particolare una perizia pluridisciplinare __________ e una valutazione SMR) ed economici esperiti, ha respinto la domanda di prestazioni presentata da RI 1 nel luglio 2015 (doc. B).

1.2 Contro suddetta decisione s’aggrava al TCA l’assicurato patrocinato dall’avv. RA 1. Contesta in particolare la valutazione psichiatrica – che l’insorgente asserisce non essere aggiornata risalendo al mese di maggio 2016 – e produce al riguardo un rapporto della psichiatra curante dr.ssa __________ del 27 gennaio 2017 (doc. D) e uno dell’internista dr.ssa __________ del 13 febbraio 2017 (doc. E). Sostenendo di presentare una totale inabilità lavorativa (e non un’abilità del 70% come concluso dall’amministrazione), postula il riconoscimento di una rendita intera.

1.3 Con la risposta di causa l’Ufficio AI, riconfermando la validità della valutazione medica ed economica posta alla base della contestata decisione, chiede la reiezione del gravame.

1.4 Con osservazioni 24 gennaio 2018 l’insorgente ha confermato la propria domanda di giudizio precisando che:

" (…)

Si evidenzia che l’assicurato è in cura psichiatrica dal 2013 presso il Centro __________, dalla Dr.ssa __________ poi dalla Dr.ssa __________ e presenta una grave compromissione del funzionamento globale.

Si conferma che la perizia del __________ ordinata dall’AI risale ormai al 2016 e successivamente non ha più approfondito tramite adeguate visite lo stato di salute e il peggioramento intervenuto successivamente. Infatti l’assicurato non è più stato sottoposto ad alcuna visita/colloquio medica-specialistica peritale del __________ che si è limitato ad una conferma della precedente (di oltre un anno) valutazione “a tavolino”, su base puramente teorico-cartacea.

Risulta nettamente più accurata, pertinente e adeguata la descrizione e valutazione espressa nel rapporto 27 gennaio 2017 (doc. D) della Dr.ssa __________, basata sulla reale constatazione e conoscenza dello stato clinico del paziente, che ha evidenziato un quadro patologico grave e una completa incapacità lavorativa (pure coerente con le valutazioni della psichiatra Dr.ssa __________)” (doc. VI)

Con ulteriori osservazioni 26 gennaio 2018 il ricorrente ha prodotto una nuova valutazione psichiatrica della dr.ssa __________ del 26 gennaio 2018, facente stato, tra l’altro, di un disturbo depressivo maggiore ricorrente da moderato a grave e concludente per una totale incapacità lavorativa (doc. F):

" (…) In merito al ricorso del 15.12.2017 al TCA la informo che il Signor RI 1, risulta essere tutt’oggi in mia cura, e che il ricovero psichiatrico preannunciato nel mio precedente scritto del 27.01.2017 in relazione ad un peggioramento dei sintomi ansioso-depressivi e dalla sintomatologia algica, è avvenuto: il paziente è stato ricoverato presso la Clinica __________ in data 09.02.2017 e dimesso in data 28.02.2017.

Dopo la dimissione il paziente è stato riaffidato alle mie cure, ma nonostante le misure terapeutiche intraprese, e tutt’oggi in corso tramite un trattamento combinato psicofarmacologico antidepressivo con potenziamento della terapia antidepressiva e di supporto psicoterapeutico, il quadro clinico non ha purtroppo presentato un’evoluzione positiva, caratterizzato da un decorso persistente, con un andamento cronico, a volte intermittente ed irregolare, ma con intervalli di normalità relativamente brevi, inquadrabile nell’ambito di un disturbo depressivo maggiore ricorrente, con ripetuti episodi depressivi di intensità variabile da moderata a grave, senza recupero interepisodico (DSM-VI, F33.2), in comorbilità con un disturbo di personalità misto (F 61.0) e somatoforme (F45.4).

Il quadro psicopatologico attuale risulta dunque caratterizzato da una condizione depressiva clinicamente significativa di entità grave con riscontro di un profondo sentimento di riduzione del tono dell’umore, dello slancio vitale, di motivazione, di energie, con facile affaticabilità, perdita di interessi e piacere alterazioni del sonno, difficoltà ad affrontare le normali attività quotidiane, diminuzione del senso degli scopi e degli obiettivi sentimenti pervasivi di disistima, di inutilità, di inadeguatezza, aumentato senso di vulnerabilità, inefficacia personale, con marcata tendenza di chiusura di sé stesso, fatica ad investire energie all’esterno, nelle relazioni sociali.

Ad aggravare ulteriormente il quadro clinico è presente una personalità con dei tratti misti di tipo ansioso, autosvalutativo, con tendenza all’introversione e alla somatizzazione, molto sensibile alle circostanze ambientali, il paziente si presenta emotivamente vulnerabile facilmente esauribile a livello psicofisico, suscettibile allo stress, alle frustrazioni, con limitata capacità di resistenza agli stimoli, scarsa tolleranza a fattori stressanti anche di lieve entità.

In considerazione della precaria ed instabile condizione psicofisica, con limitazioni preponderanti delle prestazioni e forte compromissione del funzionamento globale, il paziente risulta inabile al lavoro per qualsivoglia attività lavorativa nella misura completa e continua, la prognosi in merito al ripristino della sua capacità lavorativa appare alquanto improbabile e difficilmente prevedibile entro breve medio termine.

Per il periodo antecedente la mia presa a carico psichiatrica, il Signor RI 1 risulta essere stato in cura dal 2013 anche se in modo incostante, presso la Dr.ssa __________ e la Dr.ssa __________, entrambe attive presso il __________.

Da parte loro viene attestata un’incapacità lavorativa nella misura completa, nell’ambito di un quadro psicopatologico caratterizzato da un disturbo depressivo ricorrente (F33.1) con disturbo di personalità misto (F61), per cui non vengono oggettivate da parte della Dr.ssa __________ nel suo rapporto medico del 22.02.2016 particolari modifiche a livello psichico, di miglioramento oggettivo del suo stato di salute.

Da parte del perito Dr.ssa __________, il paziente viene però valutato abile nella misura del 70%.

Emerge pertanto una forte discrepanza per quanto riguarda la valutazione della sua capacità lavorativa, tenuto inoltre conto che il perito riscontra un miglioramento delle condizioni psichiche del paziente dopo il quarto ricovero presso la Clinica __________ (02.07.2015 al 20.08.2015), quando invece lo psichiatra curante nel suo ultimo rapporto medico del 22.02.2016 non riferisce alcun miglioramento.

Tale valutazione da parte dello psichiatra curante si basa sull’osservazione di dati clinici oggettivi, che dovrebbero essere presi in considerazione da parte del perito o perlomeno discussi.

Da segnalare inoltre che la Dr.ssa __________ ha avuto modo di visitare il paziente in due date molto ravvicinate 14.04.2016 e 04.05.2016 della durata di 75 e 40 minuti: tenuto conto dell’importante e complesso quadro psicopatologico, la perizia psichiatrica avrebbe dovuto estendersi su di un lasso di tempo più lungo con un numero maggiore di osservazioni e colloqui per permettere una valutazione più accurata, che avesse potuto accertare il decorso longitudinale del disturbo affettivo, nel frattempo ulteriormente aggravatosi.

Differisco pertanto dalle conclusioni ed osservazioni della Dr.ssa __________, e dal progetto di decisione del 1912.2016 di nessun diritto ad una rendita di invalidità e provvedimenti professionali, ritenendo il paziente inabile nella misura completa e continua per qualsiasi attività lavorativa” (doc. VIII)

1.5 Con scritto 9 febbraio 2018 – sulla base della presa di posizione del __________ ed in particolare della consulente psichiatra dr.ssa __________ riguardo al suddetto nuovo rapporto della psichiatra curante (cfr. XI/3) – l’amministrazione, come da annotazione SMR del 1. febbraio 2018 (cfr. XI/1), postula l’annullamento della decisione impugnata con retrocessione degli atti per accertamenti medici (perizia psichiatrica __________ di decorso) con successiva emanazione di una nuova decisione (cfr. XI).

1.6 Con lettera 28 febbraio 2018 il rappresentante dell’insorgen-te, confermando la correttezza delle motivazioni e delle conclusioni ricorsuali, ha dichiarato di aderire alla proposta dell’amministrazione (cfr. XIII).

2.1 La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un giudice unico ai sensi dell'art. 49 cpv. 2 LOG (STF 9C_699/2014 del 31 ago-sto 2015; STF 8C_855/2010 dell’11 luglio 2011; STF 9C_211/2010 del 18 febbraio 2011).

2.2 Secondo l’art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli art. 7 e 8 della LPGA, con invalidità s’intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono quindi un danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno. Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Duc, L’assurance invalidité, in: Meyer (Hrsg.), Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit, 2a ed., 2007, p. 1411, n. 46). Secondo l’art. 28 cpv. 1 lett. b LAI l’assicurato ha diritto ad una rendita se ha avuto un’incapacità al lavoro (art. 6 LPGA) almeno del 40% in media durante un anno senza notevole interruzione (e, per la lett. c, se al termine di questo anno è invalido [art. 8 LPGA] almeno al 40%). Secondo il cpv. 2 del medesimo art. 28 LAI gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%. Ai sensi dell'art. 16 LPGA il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe, dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) e il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato dal raffronto del reddito che egli ancora può conseguire nonostante la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portatore (Duc, op. cit., p. 1476, n. 213 e la giurisprudenza citata alla nota a pié pagina n. 264). Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30, 104 V 136; Pratique VSI 2000 pag. 84). Per l’art. 29 cpv. 1 LAI il diritto alla rendita nasce al più presto dopo sei mesi dalla data in cui l’assicurato ha rivendicato il diritto alle prestazioni conformemente all’art. 29 cpv. 1 LPGA.

2.3 Nel caso concreto, come accennato, prendendo posizione sul rapporto della psichiatra dr.ssa __________ del 26 gennaio 2018 prodotto pendente lite dall’insorgente, dopo aver interpellato la consulente psichiatra i periti __________ hanno osservato:

" Il Signor RI 1 è stato sottoposto a perizia presso il __________ con accertamenti eseguiti fra l’11.4 e il 4.5.2016 e redazione della perizia 2.9.2016.

Tenendo conto delle patologie a livello psichiatrico, abbiamo valutato l'A. abile al lavoro nella misura del 70% come pizzaiolo, aiuto cucina e in attività adatte. Le patologie somatiche non hanno nessun influsso sulla capacità lavorativa (consulto in reumatologia del Dr. med. __________ e in pneumologia del Dr. med. __________).

L'Ufficio Al con progetto di decisione del 19.12.2016 è giunto a un grado d'invalidità del 4% e ha deliberato per nessun diritto a rendita d'invalidità e a provvedimenti professionali.

Il legale dell'A. Avv. Signor __________ ha inviato all'Ufficio Al rapporti medici, che sono poi stati a noi sottoposti. Il __________ ha preso posizione il 30.8.2017 e ha riconfermato la sopraccitata valutazione (risposta vidimata da tutti i consulenti).

II 9.11.2017 l'Ufficio Al ha deliberato per nessun diritto a rendita d'invalidità e a provvedimenti professionali, calcolando un grado d'invalidità del 4%. Ha fatto notare che si resta a disposizione per un aiuto al collocamento.

Il legale A. Avv. RA 1 ha interposto ricorso presso il Tribunale Cantonale delle Assicurazioni (in particolare il 26.1.2018). Antecedentemente il legale aveva inviato al Tribunale Cantonale delle Assicurazioni documenti da noi già presi in considerazione con la risposta del 30.8.2017.

Il legale dell'A. allega la valutazione psichiatrica della Dr.ssa med. __________ del 26.1.2018 (specialista FMH psichiatria e psicoterapia, a __________). La psichiatra curante cita un ricovero alla Clinica __________ di __________ (dal 9.2 al 28.2.2017), ma non allega nessun rapporto d'uscita, non cita nemmeno il trattamento.

Abbiamo sottoposto il sopraccitato rapporto medico della Dr.ssa med. __________ alla nostra consulente in psichiatria Dr.ssa med. __________, che risponde in questo modo:

" In risposta alla tua richiesta di presa di posizione sul caso in oggetto, del 1 febbraio 2018, ho preso visione della nuova documentazione ricevuta, quali il rapporto medico della dr.ssa med __________, psichiatra del sig. RI 1, dal gennaio 2017, in data 26 gennaio 2018.

Nel rapporto non trovo le misure terapeutiche intraprese quale, il progetto terapeutico con l'esatta terapia psicofarmacologia, in atto e pregressa e se come suggerivo nel mio consulto del 1 giugno 2016 pag. 10 punto 6: le possibilità terapeutiche sono il continuare la presa in carico psichiatrica, con controllo della compliance farmacologica e un sostegno socio-relazionale, con ricaduta positiva sulla capacità lavorativa. Terapia farmacologica da controllare (compliance) nella sua assunzione, vista la presenza del disturbo di personalità che notoriamente non è legato al seguire correttamente le prescrizioni dei curanti, ma a maggior ragione l'A. deve essere seguito con sostegno socio-relazionale (come da me suggerito).

Qual è il supporto psicoterapeutico?

Inoltre la dr.ssa __________ conferma il ricovero presso la Clinica __________ dal 9.02 al 28.02.2017, ma non produce il rapporto di dimissioni dove avrei potuto verificare le modalità e il decorso del ricovero, poiché come da lui dichiarato (pag 8 del mio consulto): "A proposito dell'ospedale riferisce che lì sta bene, in quanto si sente curato, prende le medicine in modo regolare, cosa che una volta dimesso non riesce ad avere questa continuità". I ricoveri avuti, in questo A. a mio parere servono per ridurre lo stress di essere solo, con poche capacità di problem solving, ecco perché il sostegno socio-relazionale, in un 'ottica di cura bio-psico-sociale, per evitare le cadute di "sofferenza depressiva" o di "insofferenza/reattività".

Non posso che ribadire che i nuovi dati presentati, sono insufficienti e non producono elementi di reale novità e appare difficile sostenere in tal senso qualsiasi modifica della mia posizione di allora. Ma visto il rapporto della dr.ssa __________, seppur lacunoso, dove viene descritto uno stato diagnosticato come disturbo depressivo maggiore ricorrente da moderato a grave, ritengo che sia opportuna una valutazione di decorso.

Ringraziando per l'attenzione prestata, resto disponibile per eventuali approfondimenti o chiarimenti."

In conclusione, considerato che la Dr.ssa med. __________ pone la diagnosi di disturbo depressivo maggiore ricorrente, da moderato a grave, malgrado il rapporto medico lacunoso e poco motivato della collega, consigliamo una rivalutazione di decorso a livello psichiatrico.

(…)

La specialista coinvolta nella presente presi di posizione conferma di aver preso atto dei contenuti della stessa e di concordare con le conclusioni ivi contenute” (doc. XI/2 pagg. 1-2 e 4)

2.4 Sulla scorta di quanto precede, v’è da ritenere che alla luce dell’ultima certificazione della dr.ssa __________ – la quale in particolare pone, tra le altre, la diagnosi di disturbo depressivo maggiore ricorrente da moderato a grave – la fattispecie necessiti effettivamente di essere ulteriormente indagata dal profilo medico tramite perizia psichiatrica di decorso.

Non è infatti da escludere che la suddetta diagnosi (diversa da quella formulata dai periti __________ nel settembre 2016 ed ancora dalla stessa psichiatra curante nel gennaio 2017 [cfr. doc. D]) con le relative sue conseguenze (da accertare, appunto, tramite nuova valutazione peritale) sul piano della capacità al lavoro e, di riflesso, al guadagno, fosse già presente al momento dell’emanazione del querelato provvedimento (novembre 2017), quando si consideri che le condizioni per il riconoscimento del diritto a prestazioni devono essere valutate sino al momento dell’emanazione della decisione (DTF 116 V 27, 101 V 113; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 1997, p. 335).

Parimenti, alla luce della refertazione medica prodotta non può essere escluso che, anche con riferimento agli altri disturbi di natura psichica (con influsso sulla capacità lavorativa) di cui soffre l’assicurato (disturbo somatoforme e di personalità) la situazione invalidante non si sia aggravata rispetto a quanto accertato nel settembre 2016 in sede peritale __________ (l’esame specialistico peritale della dr.ssa __________ risale addirittura ai mesi di aprile/giugno 2016).

2.5 In STF 9C_243/2010 del 28 giugno 2011 (DTF 137 V 210) il Tribunale federale ha precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in quali può invece rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento istruttorio. Lo scrivente Tribunale in precedenti vertenze ha già avuto modo di rinviare l’incarto all’Ufficio AI o perché ha ritenuto che vi erano accertamenti peritali svolti dall’amministrazione che necessitavano di un complemento (“Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen”; cfr STCA 32. 2011.107 del 27 ottobre 2011), o perchè vi erano delle carenze negli accertamenti svolti dall’amministrazione (“Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist”; cfr. STCA 32.2011.115 del 27 ottobre 2011).

2.6 Nel caso concreto, considerato come gli accertamenti eseguiti dall’amministrazione necessitino di essere completati, si giustifica il rinvio degli atti ad essa affinché proceda nel senso sopra indicato. In esito alla nuova istruttoria dovrà essere emessa, nel rispetto dei dettami dell’art. 57a LAI, una nuova decisione soggetta a ricorso ai sensi degli artt. 56 e segg. LPGA nel cui ambito l’assicurato potrà far valere rispettivamente riproporre ogni censura di fatto e di diritto.

2.7 Secondo l'art. 29 cpv. 2 Lptca e 69 cpv. 1bis LAI, la procedura di ricorso in caso di controversie relative all'assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L'entità delle spese è determinata fra 200 e 1'000 franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso (DTF 133 V 402; STF 9C_156/2009 del 7 aprile 2009; 8C_393/2008 del 24 settembre 2008).

Visto l'esito della vertenza, le spese di procedura di fr. 500 sono poste a carico dell'Ufficio AI e il ricorrente, patrocinato da un avvocato, ha diritto ad un'indennità per ripetibili (art. 61 lett. g LPGA e art. 30 cpv. 1 Lptca) che appare equo quantificare in fr. 2'000.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1.- Il ricorso è accolto.

§ La decisione del 9 novembre 2017 è annullata.

§§ Gli atti sono rinviati all’Ufficio AI affinché proceda conformemente ai considerandi.

2.- Le spese di procedura di fr. 500 sono poste a carico dell’Ufficio AI che rifonderà al ricorrente fr. 2'000 (IVA inclusa) per ripetibili.

3.- Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il vicepresidente Il segretario

giudice Raffaele Guffi Gianluca Menghetti

Ultimo aggiornamento: 06.05.2026

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