AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 32.2019.158
Data decisione, Autorità: 13.07.2020, TCA
Titolo: Rendita intera limitata nel tempo. Confermata la soppressione della rendita, tre mesi dopo il miglioramento dello stato di salute, viste le risultanze della perizia psi con complemento e delle valutazioni del SMR
Raccomandata
Incarto n. 32.2019.158
Fs
Lugano 13 luglio 2020
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Francesco Storni, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 9 settembre 2019 di
RI 1
contro
la decisione del 12 luglio 2019 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto in fatto
1.1. RI 1, nata nel 1969, da ultimo attiva quale ausiliaria di pulizie presso la __________ (doc. AI 18/69-80, 41/185 e 41/184), il 27 novembre 2017 ha inoltrato una richiesta di prestazioni AI per adulti indicando quale danno alla salute un “(…) malessere psichico (…)” (doc. AI 3/4-12).
Eseguiti i necessari accertamenti medici ed economici, con decisione del 22 maggio 2018 (doc. AI 39/135-138), l’Ufficio AI ha negato il diritto a prestazioni non avendo l’assicurata presentato un periodo ininterrotto di un anno con incapacità al lavoro almeno del 40% in media ai sensi dell’art. 28 cpv. 1 lett. b LAI.
Questo Tribunale – in esito al ricorso del 22 giugno 2018, inoltrato contro la suddetta decisione tramite l’avv. __________ (doc. AI 41/143-149) – con STCA del 25 ottobre 2018, cresciuta incontestata in giudicato (doc. AI 50/219-227), lo ha accolto.
In concreto il TCA – rilevato come “(…) sulla scorta di quanto precede – premesso che, visto l’ulteriore periodo d’inabilità lavorativa totale dal 6 marzo al 30 giugno 2018, il termine di carenza di un anno ai sensi dell’art. 28 cpv. 1 lett. b LAI risulta essere adempiuto – v’è effettivamente da ritenere che, per quanto riguarda l’aspetto psichiatrico, la situazione valetudinaria e l’evoluzione nel tempo della stessa necessita di un accertamento peritale specialistico che dovrà tenere debitamente conto dell’evoluzione giurisprudenziale in merito (si rinvia qui, in particolare, alle DTF 141 V 281; 143 V 409 e 143 V 418). (…)” (doc. AI 50/223) – ha annullato la decisione impugnata e rinviato gli atti all’amministrazione affinché, esperiti i necessari accertamenti medici e rivalutato il caso sulla base delle relative risultanze, si pronunciasse nuovamente sulla domanda di prestazioni del 27 novembre 2017.
1.2. Di conseguenza, l’Ufficio AI ha incaricato il __________ di eseguire una perizia psichiatrica (doc. AI 54/231-232 e 59/240-242).
Con decisione del 12 luglio 2019, oggetto della presente vertenza – sulla base della perizia del __________ del 18 marzo 2019 (doc. AI 67/250-288) con complemento del 23 maggio 2019 (doc. AI 84/341) e del rapporto finale del 1. aprile 2019 (doc. AI 68/289-292) con l’annotazione del 27 maggio 2019 (doc. AI 83/340) del medico SMR dr.ssa __________ –, l’Ufficio AI ha riconosciuto all’assicurata il diritto ad una rendita intera dal
1.3. Con il presente ricorso – contestata la valutazione medica con argomentazioni di cui si dirà, se necessario, in seguito – l’assicurata ha chiesto “(…) di Rivalutare la decisione del 16.07.2019 [ndr. recte: 12 luglio 2019 ricevuta il 16 luglio 2019; cfr. doc. A]. (…)” (I).
1.4. Con la risposta di causa l’Ufficio AI – vista l’annotazione 30 settembre 2019 (IV/1) nella quale i medici SMR dr.ssa __________ e dr. __________ hanno preso posizione sulla documentazione medica presentata con il ricorso e meglio: il rapporto 14 giugno 2019 del Pronto Soccorso dell’Ospedale __________ di __________, __________ (doc. B), i rapporti del Servizio di Radiologia della Clinica __________: MRI colonna cervicale del 21.08.2019 (doc. B), MRI spalla sin. del 22.08.2019 (doc. C) e MRI spalla dx del 22.08.2019 (doc. E), il rapporto 20 agosto 2019 del dr. __________ (doc. F) e il certificato medico psichiatrico del 29 agosto 2019 di __________ firmato dal dr. __________, dalla dr.ssa __________ e dallo psicologo __________ (doc. G) – ha postulato la reiezione del ricorso (IV).
1.5. Con scritto del 7 ottobre 2019 l’insorgente – oltre a confermarsi nelle proprie allegazioni (VI) –, quale nuova documentazione medica, ha trasmesso al TCA il certificato medico psichiatrico del 7 ottobre 2019 di __________ firmato dal dr. __________, dal dr. __________ e dallo psicologo __________ (VI/1), il rapporto 7 ottobre 2019 del dr. __________ (doc. VI/2) e il rapporto del Servizio di Radiologia della Clinica __________ MRI spalla dx e MRI colonna cervicale del 07.09.2017 (VI/6).
1.6. Con osservazioni del 23 ottobre 2019 – vista l’annotazione 22 ottobre 2019 (VIII/1) nella quale i medici SMR dr.ssa __________ e dr. __________ hanno preso posizione sulla succitata nuova documentazione medica prodotta – l’Ufficio AI si è confermato nella domanda di reiezione del ricorso (VIII).
1.7. Con scritto del 30 ottobre 2019 l’insorgente – ribadito che dalla documentazione medica prodotta risulterebbe un peggioramento dello stato di salute – ha allegato il rapporto 29 ottobre 2019 del dr. __________ (doc. X/1) e il certificato medico psichiatrico del 30 ottobre 2019 di __________ firmato dal dr. __________, dal dr. __________ e dallo psicologo __________ (X/2).
1.8. Con osservazioni del 15 novembre 2019 – vista l’annotazione 14 novembre 2019 (XII/1) nella quale i medici SMR dr.ssa __________ e dr. __________ si sono confermati nelle precedenti annotazioni e hanno preso posizione sul rapporto 29 ottobre 2019 del dr. __________ e sul certificato medico psichiatrico del 30 ottobre 2019 di __________ – l’Ufficio AI ha insistito nella domanda di reiezione del ricorso (XII trasmesso per conoscenza all’insorgente; XIII).
1.9. Con ulteriore scritto del 21 novembre 2019 l’insorgente – ribadito che dalla documentazione medica prodotta risulta un peggioramento dello stato locale – ha concluso chiedendo al TCA “(…) di prendere posizione perché tutto quello che potevo dire l’ho già detto e la mia situazione psicofisica non è affatto migliorata. (…)” (XIV trasmesso per conoscenza all’Ufficio AI; XV).
considerato in diritto
2.1. Oggetto del contendere è sapere se correttamente l’Ufficio AI ha posto l’assicurata al beneficio di una rendita intera temporanea dal 1° maggio al 30 giugno 2018 (cfr. consid. 1.2).
2.2. Secondo l'art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli artt. 7 e 8 LPGA, con invalidità s'intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio. Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono dunque un danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno.
Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Duc, L’assurance invalidité, in: Meyer (Hrsg.), Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale Sicherheit, 2a ed., 2007, pag. 1411, n. 46).
Per incapacità al lavoro s'intende qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo di attività abituale. In caso d'incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni esigibili in un'altra professione o campo d'attività (art. 6 LPGA).
L'incapacità al guadagno è definita all'art. 7 LPGA e consiste nella perdita, totale o parziale, della possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in considerazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e che perdura dopo aver sottoposto l'assicurato alle cure ed alle misure d'integrazione ragionevolmente esigibili.
Secondo l’art. 8 cpv. 1 LPGA, è considerata invalidità l’incapacità al guadagno totale o parziale presumibilmente permanente o di lunga durata.
La nozione d'invalidità di cui all'art. 4 cpv. 1 LAI e 8 cpv. 1 LPGA è di carattere giuridico economico, non medico (DTF 116 V 249 consid. 1b).
L'art. 28 cpv. 1 LAI prevede che l'assicurato ha diritto ad una rendita se: a. la sua capacità al guadagno o la sua capacità di svolgere le mansioni consuete non può essere ristabilita, mantenuta o migliorata mediante provvedimenti d'integrazione ragionevolmente esigibili; b. ha avuto un'incapacità al lavoro (art. 6 LPGA) almeno del 40% in media durante un anno senza notevole interruzione; e c. al termine di questo anno è invalido (art. 8 LPGA) almeno al 40%.
L'art. 28 cpv. 2 LAI prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Ai sensi dell'art. 16 LPGA, il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) ed il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido). Il grado d'invalidità dell'assicurato deve quindi essere determinato dal raffronto del reddito che egli ancora può conseguire nonostante la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza delle affezioni di cui è portatore (Duc, op. cit., pag. 1476, n. 213 e la giurisprudenza citata alla nota a pié pagina n. 264). Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello che egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30 consid. 1, 104 V 136 consid. 2a e 2b; Pratique VSI 2000 pag. 84 consid. 1b).
Secondo la giurisprudenza per il raffronto dei redditi sono determinanti le circostanze esistenti al momento dell'(eventuale) inizio del diritto alla rendita ed i redditi da valido e da invalido devono però essere rilevati sulla medesima base temporale e la valutazione deve tenere conto di eventuali modifiche dei redditi di paragone intervenute fino alla resa della decisione e suscettibili di incidere sul diritto alla rendita (DTF 129 V 222).
Per l’art. 29 cpv. 1 LAI il diritto alla rendita nasce al più presto dopo sei mesi dalla data in cui l'assicurato ha rivendicato il diritto alle prestazioni conformemente all'art. 29 cpv. 1 LPGA.
2.3. Per costante giurisprudenza quando l’amministrazione con un’unica decisione attribuisce una rendita per un certo periodo e, contemporaneamente, la riduce o la sopprime per un periodo successivo, devono essere applicate per analogia le regole sulla revisione ex art. 17 LPGA (DTF 131 V 164, 131 V 120, 125 V 143; SVR 2006 IV Nr. 13; STFA I 597/04 del 10 gennaio 2006; I 689/04 del 27 dicembre 2005; I 38/05 del 19 ottobre 2005; I 12/04 del 14 aprile 2005; I 528/04 del 24 febbraio 2005 e I 299/03 del 29 giugno 2004).
L’art. 17 cpv. 1 LPGA stabilisce che se il grado d’invalidità del beneficiario della rendita subisce una notevole modificazione, per il futuro la rendita è aumentata o ridotta proporzionalmente o soppressa, d’ufficio o su richiesta.
I principi giurisprudenziali sviluppati in materia di revisione di rendite sotto il regime del vecchio art. 41 LAI sono applicabili anche a proposito dell’art. 17 LPGA (DTF 130 V 343, consid. 3.5, pagg. 349-352).
La rendita può essere oggetto di revisione non soltanto nel caso di una modifica sensibile dello stato di salute, ma anche qualora le conseguenze dello stesso sulla capacità di guadagno, pur essendo tale stato di salute rimasto immutato, abbiano subito una modificazione notevole (DTF 130 V 349 consid. 3.5, 113 V 275 consid. 1a; vedi pure DTF 112 V 372 consid. 2b e 390 consid. 1b).
Una semplice valutazione diversa delle circostanze di fatto, che sono rimaste sostanzialmente invariate, non giustifica comunque una revisione ai sensi dell’art. 17 LPGA (DTF 112 V 372 consid. 2b e 390 consid. 1b; vedi anche STFA I 8/04 del 12 ottobre 2005 pubblicata in Plaidoyer 1/06, pag. 64).
Se la capacità al guadagno dell'assicurato migliora, v'è motivo di ammettere che il cambiamento determinante sopprime, all'occorrenza, tutto o parte del diritto a prestazioni dal momento in cui si può supporre che il miglioramento costatato perduri. Lo si deve in ogni caso tenere in considerazione allorché è durato tre mesi, senza interruzione notevole, e che presumibilmente continuerà a durare (art. 88a cpv. 1 OAI). Analogamente, in caso di aggravamento dell'incapacità al guadagno, occorre tener conto del cambiamento determinante il diritto a prestazioni, non appena esso perdura da tre mesi senza interruzione notevole. L’art. 29bis è applicabile per analogia (art. 88a cpv. 2 OAI).
Queste norme sono applicabili non soltanto in caso di revisione della rendita, ma anche di assegnazione con effetto retroattivo di una prestazione limitata nel tempo (STF 8C_94/2013 dell’8 luglio 2013 consid. 4.1 e STFA 29 maggio 1991 nella causa St.; RCC 1984 pag. 137). L’art. 88a cpv. 2 OAI è applicabile nei casi in cui al momento del cambiamento determinante il diritto a prestazioni esisteva già un’invalidità che dava diritto ad una rendita (STF 8C_303/2012 e 8C_340/2012 del 6 dicembre 2012, consid. 5.3 con riferimenti).
2.4. Per poter graduare l'invalidità, l'amministrazione (o il giudice in caso di ricorso) deve disporre di documenti che devono essere rassegnati dal medico o eventualmente da altri specialisti. Il compito del medico consiste nel porre un giudizio sullo stato di salute, nell'indicare in quale misura e in quali attività l'assicurato è incapace al lavoro come pure nel fornire un importante elemento di giudizio per determinare quali lavori siano ancora ragionevolmente esigibili dall'assicurato (STF 9C_13/2007 del 31 marzo 2008; DTF 125 V 256 consid. 4 pag. 261; 115 V 133 consid. 2 pag. 134; 114 V 310 consid. 3c pag. 314; 105 V 156 consid. 1 pag. 158). Spetta in seguito al consulente professionale, avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare quali attività professionali siano concretamente ipotizzabili (Meyer/Reichmuth, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, 2014, ad art. 28a, pag. 389).
Quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto bensì il suo contenuto (DTF 125 V 352 consid. 3 e 122 V 160 consid. 1c; in fine con rinvii).
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008).
Nella DTF 137 V 210 il TF ha concluso che l'acquisizione delle basi mediche per poter emettere una decisione attraverso perizie effettuate da istituti esterni come i __________ nell'assicurazione invalidità svizzera, come pure il loro utilizzo nelle procedure giudiziarie, è di per sé conforme alla Costituzione e alla Convenzione europea (consid. 2.1-2.3). Contestualmente la nostra Massima Istanza ha inoltre ritenuto necessario adottare dei correttivi tanto a livello amministrativo (assegnazione a caso dei mandati; differenze minime delle tariffe della perizia; miglioramento e uniformizzazione dei criteri di qualità e di controllo e rafforzamento dei diritti di partecipazione; consid. dal 3.2 al 3.3, 3.4.2.6 e 3.4.2.9) quanto a livello dell’autorità giudiziaria (in caso di accertata necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o il Tribunale federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare una perizia medica i cui costi sono posti a carico dell'assicurazione invalidità; consid. 4.4.1.3, 4.4.1.4 e 4.4.2).
In una sentenza 9C_323/2009 del 14 luglio 2009, pubblicata in SVR 2009 IV Nr. 56, pag. 174, il TF, richiamati l’art. 59 cpv. 2bis LAI che regola i servizi medici regionali e l’art. 49 OAI che stabilisce i compiti, ha sottolineato che a un rapporto del SMR può essere riconosciuta la qualità di perizia, anche se è stato redatto senza aver visitato personalmente l’assicurato (cfr. anche la STF 9C_524/2010 del 27 ottobre 2010).
Tuttavia, nel caso in cui sussista anche il minimo dubbio sull’affidabilità e sulla concludenza dei pareri medici interni dell’assicurazione, non è possibile fondarsi su tali rapporti (STF 8C_839/2016 del 12 aprile 2017 consid. 3 e STF 8C_336/2015 del 25 agosto 2015 consid. 4.3 entrambe con riferimenti, in particolare, alla DTF 139 V 225 e 135 V 465).
Va poi evidenziato che in ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo di trattamento anziché di perizia), in caso di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista (STF 9C_38/2008 del 15 gennaio 2009, STF 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid. 5.3), poiché alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc) e che il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano un’opinione contraddittoria non è sufficiente a rimettere in discussione una perizia ordinata dal giudice o dall’amministrazione e a imporre nuovi accertamenti (STF 9C_710/2011 del 20 marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010 consid. 3.4, entrambe con i rinvii giurisprudenziali ivi menzionati).
Se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008).
2.5. Va poi rilevato che, affinché un esame medico in ambito psichiatrico sia ritenuto affidabile deve adempiere diverse condizioni (Cattaneo, “La promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni sociali”, in RDAT 2003-II pag. 628-629, in particolare la nota 158, nella quale vengono citate alcune sentenze federali e cantonali, in particolare la DTF 127 V 294).
In quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di Mosimann. In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen: Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 ss), in ambito psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Il perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri, quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri. Inoltre, l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psico-sociale della persona esaminata.
Del resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA 32.1999.124 inedita 27 settembre 2001; STFA I 683/03 del 12 marzo 2004 pubblicata in DTF 130 V 352).
In due sentenze del 30 novembre 2017 (8C_841/2016 e 8C_130/2017), pubblicate in DTF 143 V 409 e 143 V 418, il Tribunale federale (TF) ha stabilito che la giurisprudenza sviluppata per i dolori somatoformi persistenti secondo cui la reale capacità lavorativa e di rendimento della persona interessata siano da accertare alla luce di indicatori, deve trovare applicazione per tutte le malattie psichiche.
In DTF 145 V 215 il TF ha stabilito che le sindromi da dipendenza primaria, come tutte le malattie psichiche, devono essere sottoposte, in linea di principio, a una procedura probatoria strutturata secondo la DTF 141 V 281.
2.6. In concreto, come accennato (cfr. consid. 1.2), vista la STCA di rinvio del 25 ottobre 2018 (doc. AI 50/219-227), l’Ufficio AI ha ordinato una perizia psichiatrica a cura del __________.
Con referto peritale del 18 marzo 2019 (doc. AI 67/250-288) il dr. __________, specialista in psichiatria e psicoterapia del __________ – indicati la situazione iniziale e gli aspetti formali: svolgimento del mandato peritale, motivo e circostanze della perizia, panoramica delle fonti impiegate; elencato l’estratto degli atti considerati ai fini della valutazione psichiatrica; esposti l’indagine clinica: l’anamnesi (familiare primo sviluppo, socio-relazionale, lavorativa, somatica, psicopatologica pregressa e disturbi attuali), la descrizione della giornata, i sintomi soggettivi spontaneamente riportati dall’assicurato, il trattamento psichiatrico attuale; il reperto: le osservazioni sul comportamento ed aspetto esteriore, la comprensione linguistica, il reperto dell’esame (l’esame clinico secondo AMDP-System con gli approfondimenti testali), la discussione di eventuali incoerenze emerse e dell’eventuale materiale relativo all’osservazione e le informazioni da terzi –, ha posto la diagnosi con ripercussioni sulla capacità lavorativa di “Episodio depressivo maggiore di grado grave con sintomi psicotici in remissione completa (F32/4)” (doc. AI 67/267) e nessuna diagnosi senza ripercussioni sulla capacità lavorativa.
In sede di “discussione diagnostica” i periti del __________ si sono così espressi:
" (…) L'assicurata ha un’anamnesi famigliare e personale negativa per disturbi psichiatrici. L'esordio della sintomatologia appare essere stato acuto nel senso che, a partire dall'inizio del 2017, l'assicurata ha iniziato a presentare uno stato di malessere ed un’ideazione delirante apparentemente indotta da quanto riferitole da una collega che continuava a parlare di magia nera che sarebbe stata fatta ai suoi danni e a danni di altri non meglio specificati per invidia e gelosia relativamente al posto di lavoro. L'assicurata avrebbe inizialmente presentato una polarizzazione del pensiero non stabile su queste tematiche iniziando ad avvertire tuttavia una serie di cenestopatie anomale come "scosse" che avvertiva nel corpo, come movimenti anomali a livello addominale e ha iniziato a preoccuparsi sempre più con insonnia, tensione, angoscia trattate prima dal Dr. __________ con Amisulpiride ad alto dosaggio (già neurolettico) fino a giungere al momento più acuto della presa in carico psichiatrica e della IL di lunga durata. Qui era presente la convinzione che nei prodotti che utilizzava al lavoro o nel cibo fossero state messe sostanze che giustificavano il malessere fisico che avvertiva. Anche i dolori alla schiena erano dovuti a suo dire a presenze, ombre (di cui le aveva parlato al collega) che la circondavano e la colpivano. Le idee indubbiamente esprimevano credenze verso cu [ndr. recte: cui] l'assicurata era culturalmente propensa come sottolinea anche il Dr __________ nella sua valutazione peritale del settembre 2017, ma le convinzioni avevano un carattere pervasivo, frequentemente emergevano tratti paranoici e l'assicurata metteva in atto comportamenti che, in base alle sue credenze, potessero contrastare la magia nera. Sono state poste sia dalla curante Dr.ssa __________, che dal Dr __________, le diagnosi di episodio depressivo maggiore con sintomi psicotici il cui decorso, a detta dell'assicurata parrebbe essere solo lievemente migliorativo, nonostante entrambi inizialmente propendessero per una prognosi favorevole.
L'unico miglioramento consisterebbe invece nel riposo notturno, nella diminuzione dell'angoscia connessa alle sensazioni di essere potenzialmente aggredita da presenze che continuerebbe ad avvertire intorno a lei e che a tutt'oggi la spaventerebbero, dalla diminuzione dell'intensità (ma non della frequenza) delle cenestopatie alla base del malessere e giustificate come effetto della magia nera, mentre i comportamenti consequenziali, quali il tempo trascorso del [ndr. recte: nel] guardare su Youtube recitazioni di versetti Coranici o l’evitamento dell'esterno, non si sarebbero moto [ndr. recte: molto] modificate, poggerebbero le basi nell'ideazione delirante ed occuperebbero ancora molte ore al giorno, così come sarebbero invece rimasti sintomi prevalentemente negativi come l'anergia e I'astenia, la restrizione della gamma delle emozioni e degli interessi (non si attiva con il nipote appare avulsa dal contesto) che potrebbero essere anche letti come sintomi negativi di tipo psicotico o depressivi. Si escludono tuttavia sintomi di primo rango schneideriano quali furto e sottrazione del pensiero o deliri di controllo per cui vista anche l'assenza di vere e proprie allucinazioni si esclude (anche per l'età di esordio molto atipica) la diagnosi di schizofrenia di cui non si osservano anche i segni di deterioramento cognitivo e di contatto di tipo psicotico.
L'assicurata, pur riferendo anche durante il colloquio peritale di avvertire delle presenze, non appare particolarmente angosciata e quindi siamo al di fuori di un periodo di acuzie o sub acuzie del disturbo ed ella riesce a convivervi anche se in realtà afferma che a causa di questo non si muove da casa se non accompagnata, vive per lo più ritirata e intenta a recitare preghiere musulmane benché non ne abbia avuto grande beneficio.
Il quadro sarebbe migliorato all'epoca dell'ultima certificazione della Dr.ssa __________ del gennaio 2018 se questa riteneva possibile una ripresa al 50% da febbraio-marzo e comunque dopo al [ndr. recte: la] presa in carico dello studio __________, non si osserva alcuna modifica farmacologica, i dosaggi antidepressivi di fluoxetina sono rimasti inalterati e non si è mai fatto ricorso ad un'altra molecola antidepressiva (in assenza di collateralità) o ad un ricovero ospedaliero. Se l'evoluzione anche naturale degli episodi depressivi è in una risoluzione entro al massimo 18 mesi vi sono comunque alcuni casi (sebbene rari) in cui la situazione permane inalterata o meglio la fase acuta si risolve ma permane ancora una sintomatologia depressiva marcata che in questo caso non si evidenzia in alcun modo, al di là di quanto riferito dall’assicurata.
Attualmente infatti si osserva il permanere di riferita ideazione delirante (effettivamente non confutabile), di sensazioni cenestopatiche che l'assicurata interpreta sulla base della magia nera che le sarebbe stata fatta, un riferito costante assorbimento nelle letture coraniche e l'evitamento dell'esterno, ma non si apprezza un umore marcatamente deflesso, non si evidenzia ansia libera né l'assicurata appare angosciata, non si evidenzia rallentamento psicomotorio né circadianità della sintomatologia, non si osservano deficit attentivi o marcata faticabilità al colloquio e l'unica cosa che si apprezza all'inizio del primo colloquio è la presenza di una latenza di risposta e una distraibilità che potrebbe dipendere da una attenzione concentrata sulle cenestopatie (come da lei riferito su precisa richiesta del perito) che tuttavia è andata a scomparire durante il colloquio e quindi è inusualmente incostante.
Se si è trattato di un episodio depressivo di grado grave con sintomi psicotici, allo scomparire di segni depressivi non dovrebbero permanere ideazioni di tipo delirante e se si fosse trattato di una psicosi reattiva breve, anche in questo caso i sintomi psicotici dovrebbero sparire. Escludendo la schizofrenia, rimane la diagnosi di disturbo delirante. L'esordio di tale disturbo si manifesta generalmente nella media o tarda età adulta, ma il funzionamento psicosociale non risulta tuttavia compromesso come nella schizofrenia e i danni, di solito, derivano direttamente dalla convinzione delirante, la quale ha una sua consistenza logica e vi è una conservazione della vita mentale nella sua globalità senza deterioramento. Il soggetto affetto da disturbo delirante tipicamente non ha una sintomatologia cenestopatica o dispercezioni come invece riferirebbe l'assicurata in modo persistente e tipicamente il soggetto ha un comportamento guidato dal delirio. In questo caso si tratterebbe della lettura assidua del Corano nella quale afferma di essere tuttora completamente assorbita. Ci si sarebbe atteso tuttavia da un deliro di maleficio una maggiore attivazione e angoscia quando lo si affronta e anche la ricerca di soluzioni differenti da quelle della psichiatria classica a cui invece si è rivolta fin da subito; inoltre colpisce come, seppur migliorata come da lei stessa ammesso e confermato dalla Dr.ssa __________, si sarebbe poi allontanata dalla curante per cercarne altri dopo la negazione di una prosecuzione di certificazione di malattia. Per definizione invece, nelle forme di delirio il comportamento è in linea con i contenuti ideativi che dominano lo psichismo e il problema della certificazione dovrebbe essere meno pressante. Inoltre nel disturbo delirante tipicamente volontà, pensiero e comportamento al di fuori del tema delirante rimangono quelli di una persona sana (da cui il termine parafrenia), mentre l'assicurata si dice profondamente e irrimediabilmente cambiata. Non da ultimo si ricorda che si deve sempre essere molto prudenti a giudicare deliranti interpretazioni magiche delle realtà espresse da persone in cui la cultura possa avere un effetto molto importante nel giustificare alcuni tipi di credenze.
Quindi posto che alla prima osservazione da parte della curante e del perito __________ vi era una concordanza diagnostica su un episodio depressivo maggiore grave con sintomi psicotici, il fatto che attualmente non si obiettivi alcun segno depressivo e che si tratti di una presentazione clinica molto anomala per un disturbo delirante che dovrebbe permanere al di fuori di una condizione depressiva, mi inducono a ritenere anche sulla base di diverse discordanze segnalate al punto 4.4 che attualmente il quadro depressivo sia risolto e che non si obiettivi un quadro clinico codificabile in altro disturbo nosografico. A mio avviso la componente culturale gioca un ruolo importante nell'interpretazione di vaghe cenestopatie che, tuttavia non possono essere inquadrate come disturbo da somatizzazione per l'assenza del criterio C (persistente rifiuto ad accettare un responso medico) e per la limitatezza della varietà sintomatologica. (…)" (doc. AI 67/266-267)
Sempre i periti del __________, circa la “Valutazione psichiatrica e medico assicurativa” e l’“Elenco dei quesiti peritali e relative risposte”, si sono così espressi:
" (…)
7.1 Sintesi della storia personale professionale e sanitaria dell’assicurato e descrizione della sua situazione psichica, sociale e medica attuale.
L'assicurata non presenta in anamnesi alcun precedente psicopatologico né segni premorbosi o tratti o disturbi della personalità. Cresciuta in __________, di religione musulmana, si è trasferita in Ticino con il marito mentre la famiglia di origine vive per lo più in __________, ha avuto tre figli di cui due vivono ancora con lei ed il marito, ed ha sempre contribuito al sostentamento famigliare lavorando prima part time e solo nel 2016 a tempo pieno con soddisfazione e senza presentare periodi di malattia prolungati. In seguito ad affermazioni di una collega e compatriota che segnalava la presenza di riti di magia nera prima su sé stessa e poi anche su altri, alludendo all'assicurata, ha sviluppato, su un terreno culturale fertile, un’ideazione delirante sostanzialmente di tipo somatico con sfumature persecutorie attribuita da coloro che l'hanno osservata per primi ad un episodio depressivo maggiore con sintomi psicotici. Questo l'ha condotta ad una inabilità lavorativa prolungata e che, secondo l'attuale curante Dr __________ non sembra essersi risolto con il trattamento fin qui impostato ed avrebbe una prognosi infausta.
La Dr.ssa __________ a gennaio 2018, prima della perizia della Dr.ssa __________, riteneva possibile una ripresa lavorativa al 50% da marzo e riteneva che avesse recuperato il suo funzionamento a domicilio. L'assicurata pur non condividendo la posizione della Dr.ssa __________ e riferendo di essersi sentita anche in qualche modo raggirata da lei, non riferisce un peggioramento della sintomatologia che descrive da allora come stazionaria dopo l'iniziale miglioramento in seguito alla presa in carico dell'allora psichiatra. Quindi non vi sarebbe stato un peggioramento del quadro rispetto a quanto asserito dalla collega __________ a gennaio 2018. La chiusura della malattia da parte di __________ da marzo ed il non essersi sentita sufficientemente sostenuta dalla curante sarebbero stati alla base dell'opposizione alla decisione dell'UAl conseguita alla decisione __________ così come del cambio del medico curante. Alla valutazione attuale tuttavia non si obiettivano segni di patologia depressiva e anche l'ideazione delirante riferita dall'assicurata e di comportamenti (ritiro, tempo trascorso nella preghiera), che vengono descritti come pervasivi, non sembrano avere un correlato in una sintomatologia depressiva e appaiono fortemente atipici per un disturbo delirante. Quanto obiettivabile non è sempre coerente a quanto riferito soggettivamente e anche l'atteggiamento ed il contatto non evocano la presenza di un disturbo di tipo psicotico. A mio avviso la componente culturale gioca un ruolo importante nell'interpretazione di vaghe cenestopatie che, tuttavia non possono essere inquadrate come disturbo da somatizzazione.
7.2 Valutazione del percorso precedente di terapie, riabilitazione, provvedimenti di integrazione e discussione sulle possibilità di guarigione.
La terapia è rimasta sostanzialmente immutata dall'inizio del trattamento e non è il dosaggio minimo di Depakin o l'aggiunta di Clorazepato che possono modificare il quadro. In base all'ipotesi diagnostica dei curanti di episodio depressivo grave con sintomi psicotici si sarebbe dovuto potenziare notevolmente la terapia antidepressiva con associazioni ed augmentation ed eventualmente ricorrere ad un ricovero ospedaliero.
Il dosaggio dei farmaci, eseguito dall'assicurata due giorni dopo il primo colloquio mostra comunque livelli decisamente al di sotto del range per la fluoxetina ma non par [ndr. recte: per] l'acido valproico (il che tenderebbe ad escludere una metabolizzazione rapida dei farmaci anche per la lunga emivita della fluoxetina). Anche l'olanzapina è al disotto del range ritenuto terapeutico e l'ipnoinducente è al limite della dosabilità. Rimangono dubbi sulla reale compliance dell'assicurata il che si concilia poco con l'asserita gravità soggettiva del malessere.
Non ritengo tuttavia che il quadro necessiti di un trattamento farmacologico specifico essendo andato l'episodio depressivo in remissione. Peraltro vista la non collaborazione dell'assicurata al prelievo per il dosaggio plasmatico dei farmaci e l'assenza di minime segni attribuibili a collateralità, rimane anche un dubbio sulla reale assunzione della farmacoterapia da parte dell'assicurata.
7.3 Valutazione della coerenza e plausibilità
Le discrepanze tra quanto riferito e quanto oggettivabile in sede peritale non fanno propendere per una effettiva sofferenza dell'assicurata per cui il quadro appare poco coerente con la tipologia di possibili diagnosi psichiatriche che si devono prendere in considerazione e limitazioni funzionali sono quindi scarsamente plausibili.
La posizione espressa dalla Dr.ssa __________ nel suo scritto del gennaio 2018 in cui prevedeva un [ndr. recte: una] ripresa dell'attività lavorativa sebbene in altro luogo di lavoro è quindi condivisibile mentre successivamente il quadro, che non viene riferito peggiorato ma invariato dall'assicurata stessa, è da ritenersi verosimilmente sovrapponibile a quello apprezzato in perizia.
La collaborazione dell'assicurata è stata incompleta non essendosi recata subito ad eseguire i dosaggi ematici richiesti pur non avendo mostrato segni di non aver compreso, anche perché alla valutazione non era oggettivabile alcun disturbo della comprensione.
Alla SIRS-2 intervista specifica per la valutazione del malingering emergono segni di aggravamento ed esagerazione dei sintomi.
7.4 Valutazione di capacità risorse e problemi
Descrizione di risorse e deficit
Rispetto delle regole: grado di disabilità assente: non vi sono aspetti psicopatologici che facciano ritenere che l'assicurata non sia in grado di rispettare orari e integrarsi in processi organizzativi.
Organizzazione dei compiti: grado di disabilità assente: è in grado di riconoscere le priorità ed il fatto che non si occuperebbe delle attività domestiche non è da attribuirsi ad un disturbo psicopatologico in atto.
Flessibilità: grado di disabilità lieve: l'assicurata ha assunto una posizione regressiva che non risulta giustificata da psicopatologia.
Competenze: grado di disabilità assente: non sintomi cognitivi o segni di appiattimento ideoemotivo su base depressiva o psicotica.
Giudizio: qrado di disabilità assente: sebbene sia convinta ancora della magia questo appare essere attribuibile ad un’interpretazione culturale del malessere esperito e attualmente non vi è una pervasività dell'ideazione che la angosci e la induca ad avere comportamenti consequenziali all'ideazione che siano verificabili e obiettivabili.
Persistenza: grado di disabilità assente: nonostante la riferita stanchezza non si notano segni di affaticamento o di rallentamento psicomotorio che la giustifichino.
Assertività: grado di disabilità assente: nonostante affermi di essere profondamente cambiata a causa della magia in famiglia riferisce di arrabbiarsi quando il marito sporca in casa ed è parsa in grado di far valere i propri diritti quando ha ritenuto che non fosse coretto chiudere la malattia, utilizzando modalità lecite e per nulla impulsive.
Contatto con gli altri: grado di disabilità assente: colloquiabile, non ha molti rapporti ma sembra che anche in passato non vi fosse una vita sociale particolarmente ricca.
integrazione nel gruppo: grado di disabilità assente: sarebbe preferibile evitare un reinserimento nel precedente posto di lavoro, come anche già sottolineato dalla Dr.ssa __________.
Relazioni intime: grado di disabilità assente: non evidenza di importanti problematiche famigliari.
Attività spontanee: grado di disabilità assente: non è presente abulia, rallentamento, la riferita anedonia non dipende da patologia depressiva o sintomatologia psicotica negativa.
Cura di sé: grado di disabilità assente: normalmente curata nell'aspetto.
Mobilità: grado di disabilità assente: l'asserita necessità di essere accompagnata da famigliari in ogni spostamento non trova una base in evitamenti agorafobici né in vissuti persecutori a forte compartecipazione emotiva.
Seppure l'assicurata riferisca numerose limitazioni queste non sono giustificate da una psicopatologia maggiore in atto e non sono pertanto plausibili.
8.1 CL nell'attività abituale ed adeguata
Appare giustificata una IL piena da aprile 2017 fino a tutto febbraio 2018. Successivamente, da marzo 2018, il quadro in assenza di peggioramento è verosimilmente sovrapponibile al [ndr. recte: a] quello attualmente apprezzato e non si ritiene più giustificata alcuna limitazione della CL.
8.2 CL in attività assimilabile a quella di casalinga
Sebbene l'assicurata riferisca di essere completamente inattiva, non vi sono disturbi psicopatologici che rendano plausibili limitazioni nell'attività domestica.
8.3 Provvedimenti sanitari e terapie con ripercussione sulla CL
Non sono ritenuti necessari (…)" (doc. AI 67/268-270)
Il medico SMR dr.ssa __________ – sulla base della succitata perizia del __________ e ritenuti: • il “Rapporto sulla visita medica fiduciaria del 24 gennaio 2018 alle ore 14:00” (doc. 9/21-26 dell’incarto cassa malati) nel quale la dr.ssa __________, FMH in medicina interna generale, circa i limiti nell’esercizio dell’ultima attività svolta, ha concluso che “(…) sul piano somatico non vi sono limitazioni per l'esecuzione dell'attività di ausiliaria di pulizie attualmente ma per evitare peggioramenti dello stato di salute si consiglia comunque di rispettare i limiti funzionali indicati da Dr. __________ (che appaiono rispettabile nell'attività svolta): può sollevare pesi inferiori ai 5 kg. Può trasportare carichi di 5-10 kg, postura eretta 2-3 ore al giorno, postura seduta 6-8 ore al giorno, deambulazione 2-3 ore al giorno. (…)” (doc. 9/25 dell’incarto cassa malati); • il “Rapporto medico” del 27 aprile 2018 (doc. AI 41/189-190) nel quale il dr. __________, FMH in ortopedia e reumatologia, poste le diagnosi di “(…) Sindrome d’impingement sottoacromiale spalla destra con tendinopatia sovraspinato, borsite sottoacromiale e artrosi acromioclavicolare. Sospetta radicolopatia irritativa C6 destra. Discopatia, osteocondrosi e uncartrosi cervicale C5-C7. Sindrome del dolore cronico e sospetta fibromialgia. Sindrome del tunnel carpale destra. Alterazione sottocutanea zona deltoidea destra, probabilmente lipomi. (…)” (doc. AI 41/189), ha concluso per una “(…) inabilità lavorativa al 100% dal 01.03.2018 per disturbi alla spalla destra. (…)” (doc. AI 41/190) e • l’e-mail del 28 giugno 2018 nel quale lo stesso dr. __________ ha attestato che “(…) confermo di aver di nuovo visitato presso il mio studio la paziente RI 1 in data 26.06.2018. In base all’esame clinico la paziente riprenderà la fisioterapia per 1-2 cicli ed è stata dichiarata di nuovo abile al lavoro in misura completa a partire dal 01.07.2018 per la problematica a livello della spalla destra e per gli altri residui disturbi ortopedici. La paziente si dichiara d’accordo con questo procedere. (…)” (doc. AI 68/289-292) –, nel rapporto finale 1. aprile 2019 (doc. AI 68/289-292), ha attestato i seguenti gradi e periodi di incapacità lavorativa validi sia per l’attività abituale di ausiliaria di pulizie che in un’attività adeguata:
" (…)
100% dal 13.03.2017
0% dal 18.04.2017
100% dal 11.05.2017
0% dal 21.06.2017
100% dal 11.07.2017
0% dal 01.03.2018
100% dal 06.03.2018
0% dal 01.07.2018
(…)" (doc. AI 68/291)
Il dr. __________, FMH in psichiatria e psicoterapia e Direttore sanitario di __________, nel “Certificato medico psichiatrico a favore della Signora RI 1, __________1969” del 26 aprile 2014 indirizzato all’avv. __________ (doc. AI 76/322-324 prodotto con le “Osservazioni” del 17 maggio 2019 presentate, tramite l’avv. __________, al preavviso del 3 aprile 2019 sub. doc AI 70/295-299 e 76/305-307) si è così espresso:
" (…) in riferimento a quanto da Lei richiestoci, di seguito le nostre osservazioni riguardanti la perizia redatta dal Dr. med. __________ del 18.03 u.s.
A seguito di un'oculata analisi del dettato peritale del collega, anzitutto pare importante asserire come, a differenza di quanto da quest'ultimo affermato, in base alla nostra settimanale osservazione clinica non possiamo che contestare la remissione completa da egli decantata. Tale dissenso fonda il proprio dominio su come siano ancora presenti in forma elevata i sintomi, che in precedenza dai colleghi e noi medesimi erano stati considerati necessari e sufficienti per diagnosticare l’affezione depressiva maggiore con sintomi psicotici della quale ella è portatrice. A tal motivo La si evince di come, le percezioni della paziente, riportate dal Dr. __________ come "scosse in corpo come se si muovessero organi interni, dolori alla schiena come ginocchiate che prende da ombre come se la seguissero e volessero aggredirla, passi dietro di lei" sono tutt'ora presenti ed invalidanti nella totalità il funzionamento genarle della summenzionata paziente. Cionondimeno non si conviene con il collega quando riporta di non denotarne traccia nel discorso della paziente, aggiungendo noi a tal riguardo come ella possa nascondere la propria condizione, proprio a ragione della propria struttura paranoidea, tra l'altro dalla totalità dei colleghi riconosciuta. Asserendo come in un caso grave come il presente non sia sufficiente limitarsi alla mancata verbalizzazione della paziente, bensì analizzarne la struttura, la quale è da noi considerata grave e di tipologia psicotica, in una disgregazione totale dell’armonizzazione del proprio reale, immaginario e simbolico su base depressiva.
Oltremodo ci permettiamo di dissentire circa quanto sempre dal collega Dr. __________ argomentato e, riferito al fatto di come, data l'assenza di un ricovero la remissione sia in essere. Giacché, tale ricovero pare non essere stato preso in considerazione come necessario nemmeno dalla collega curante precedente, proprio a fronte di un’assenza franca di pericolosità verso sé stessa o terze persone. RicordandoLe tra l'altro come, al momento attuale non ci siano i presupposti necessari per un trattamento sotto regime stazionario, poiché la cura è orchestrata adeguatamente sotto regime di ricovero semi-stazionario.
L'I.L. è da noi confermata nella misura del 100% nei confronti della totalità delle professioni, la prognosi sulla ipotetica C.L. è al momento attuale altamente sfavorevole, in quadro clinico compromesso nella sua totalità su estinzione delle risorse anche basilari per aderire, relazionarsi e mantenere una qualsiasi attività lavorativa su struttura psicotica grave. Tale alterazione della struttura è evincibile oltremodo anche da quanto apprezzato dal dettato peritale del collega, quand'egli riporta l'aneddoto relativo alla "__________dalla Mecca" regalata alla paziente dalla Dr.ssa __________. Denotando come l'intera forma e contenuto del pensiero sia nella sua interezza inficiato da apriorismi culturali, i quali oscurano e, come in un delirio succede, razionalmente pongono giudizio erroneo della realtà come forma estrema di "auto-terapia" a beneficio di un ego oscurato da una realtà disgregata, nella quale l'ideazione delirante su interpretatività è la forma unica rimanente per eludere il decesso psichico. Si vuole oltremodo porre l'accento su come, forse il collega __________ non denoti presenza di una chiara nosografia proprio in correlazione di quanto la comunità scientifica depone sotto l'accezione di "etno-psichiatria", termine e branca coniata proprio per questioni atipiche come la presente in questione al fine di annoverare anche tali soggetti all'interno di classificazioni categoriali particolari. Inoltre si vuole sottolineare come tale componente culturale sia stata riportata anche dal collega quando egli si esprime asserendo come "a mio avviso la componente culturale giochi un ruolo importante". A tal motivo non si comprende come possa riconoscere tale questione e non darle il peso che merita nell'analisi del caso.
Tra l’altro risulta altamente evincibile dalla lettura della precisa descrizione della giornata riportata dal Dr. __________, come la paziente tergiversi in uno stato psicopatologico maggiore e, sempre in base all’analisi di codesto aspetto non è per noi comprensibile da dove si possa dedurre l’aspetto di remissione totale asserito da quest’ultimo.
Per quel che concerne le nostre osservazioni sui risultati testistici, si vuole sottolineare come un test per quanto acclarato sia, quando somministrato a soggetti appartenenti ad estrazioni culturali non appartenenti al campione di riferimento per la validazione del medesimo, esso perda nella totalità il proprio valore e potere psicometrico.
In conclusione siamo a riconfermarLe il nostro impianto diagnostico, già resoLe in precedenza edotto, asserendo in ultimo come date le gravose condizioni cliniche solo in base alla nosodromia prossima ci si potrà esprimere in merito ad un ipotetico aspetto di remissione, il quale al momento attuale è totalmente assente. (…)" (doc. AI 76/322-324)
Il dr. __________ – invitato a prendere posizione sulle succitate “Osservazioni” del 17 maggio 2019 e alla documentazione medica allegata (doc. AI 78/335 e 79/336) –, nel complemento peritale del 23 maggio 2019 (doc. AI 84/341) ha rilevato:
" (…) Ho preso visione delle osservazioni poste dai curanti della assicurata in oggetto dello studio __________ di __________ (Dr __________, Dr.ssa __________ e Lic. Psic. __________) contenute nello scritto datato 26.04.2019.
La mia valutazione ha tenuto conto sia di quanto riferito dall'assicurata, che ho riportato e che appare incontestato nello scritto dei curanti, sia da quanto si è potuto osservare oggettivamente (discrepanze riportate al punto 4.4 dell'elaborato peritale), sia dall'assenza di un quadro depressivo maggiore obiettivabile, che era la diagnosi che era stata inizialmente posta sia dal Dr __________ che dalla Dr.ssa __________ che dagli attuali curanti dello studio __________, sia dalla evoluzione del disturbo che già la precedente curante Dr.ssa __________ diagnosticava in parziale remissione nel gennaio 2018 anche a fronte di un invarianza di quanto soggettivamente riportato dall'assicurata e dall'assenza di peggioramento.
Nella discussione diagnostica (punto 6) in modo credo articolato, escludendo la presenza di un disturbo depressivo attuale, prendevo in analisi le altre ipotesi diagnostiche possibili (schizofrenia e disturbi deliranti) che escludevo in base alla presentazione clinica (soggettiva ed oggettiva). Non ritengo quindi di essermi limitato "alla mancata verbalizzazione della paziente".
Ricordo inoltre di aver tenuto in considerazione l'aspetto culturale ed etnopsichiatrico nella mia valutazione anche alla SIRS-2, che comunque è un'intervista validata per gruppi etnici (vedi pagina 92 del manuale al capitolo 6.8.1 "generalizzazione tra gruppi etnici"), laddove, a fronte di un risultato di simulazione al test affermo (4.3.2) che: "alcuni punteggi possono aver risentito della difficoltà di comprensione delle affermazioni" e ritengo quindi più opportuno parlare di "esagerazione della sintomatologia" che di vera e propria simulazione.
Per quanto attiene infine alla descrizione della giornata che fa parte integrante della valutazione peritale, questa è sempre un dato soggettivamente riferito che va confrontato con quanto si obiettiva e, anche in questo caso ho notato discrepanze descritte al punto 4.4 dell'elaborato peritale. (…)" (doc. AI 84/341)
Le conclusioni del __________ sono state fatte proprie dal medico SMR dr.ssa __________, la quale, nell’annotazione del 27 maggio 2019 – posto come nella presa di posizione del 23 maggio 2019 il Dr. __________ “(…) risponde puntualmente ed in modo articolato alle osservazioni formulate in sede di audizione dall’ambulatorio psichiatrico __________ del 26.04.2019 a firma della Dr.ssa __________, dello psicologo signor __________ e del direttore sanitario Dr. __________. (…)” (AI 83/340) –, ha concluso che “(…) si conferma in ogni sua parte quanto contenuto nel rapporto finale del 01.04.2019. (…)” (doc. AI 83/340).
L’Ufficio AI, viste le risultanze mediche suenunciate – capacità lavorativa totale nell’attività abituale e in un’altra attività adeguata dal luglio 2018, termine dell’anno di carenza nel mese di marzo 2018 e ritenuta la tardività della domanda – ha riconosciuto all’assicurata il diritto ad una rendita intera dal 1. maggio al 30 giugno 2018 (cfr. consid. 1.2).
2.7. Il TCA ricorda innanzitutto che, secondo la giurisprudenza federale, per l’assicurazione invalidità non è importante la diagnosi ma le sue conseguenze sulla capacità lavorativa (in argomento STF 9C_49/2012 del 12 luglio 2012 consid. 6 con riferimenti) e che non spetta alla giurisdizione delle assicurazioni sociali decidere su divergenze mediche scientifiche ma unicamente di stabilire nel caso concreto il diritto alle prestazioni secondo le circostanze e tenuto conto delle opinioni mediche (cfr. STF 8C_874/2011 del 20 gennaio 2012 consid. 5.2 e rinvio alla DTF 134 V 231 consid. 5.3 pag. 234).
Non è dunque possibile trarre delle conclusioni sulla capacità lavorativa solo sulla base delle diagnosi poste.
Nel caso concreto, questo Tribunale, chiamato a verificare se lo stato di salute è stato accuratamente vagliato, conformemente alla succitata giurisprudenza (cfr. consid. 2.4 e 2.5), non ha motivo per mettere in dubbio le succitate valutazioni formulate dai periti del __________ nella perizia del 18 marzo e nel complemento del 23 maggio 2019 (cfr. consid. 2.6), confermate anche dal medico SMR dr.ssa __________ nel rapporto finale del 1. aprile e nell’annotazione del 27 maggio 2019 (doc. AI 68/289-292 e 83/340).
Le valutazioni peritali e quelle del medico SMR sono da considerare dettagliate, approfondite e quindi rispecchianti i parametri giurisprudenziali ricordati ai considerandi precedenti (consid. 2.4 e 2.5).
I periti del __________ hanno esaminato accuratamente tutta la documentazione messa a loro disposizione ed hanno valutato la capacità lavorativa dell’insorgente sulla base dei colloqui presso il __________ “(…) in data 11 (dalle 9.30 alle 11.15) e 15 marzo (dalle 11.00 alle 11.40) (tempo totale 145 minuti) (…)” (doc. AI 67/250).
Dal canto suo la dr.ssa __________ – oltre a confermare la valutazione dei periti del __________ –, per quanto attiene all’aspetto somatico, si è fondata sulle succitate certificazioni della dr.ssa __________ e del dr. __________ (cfr. consid. 2.6).
Ai referti va attribuita piena forza probante.
In particolare il dr. __________, nel complemento del 23 maggio 2019 – prendendo puntualmente ed esaustivamente posizione sulle osservazioni formulate dal dr. __________ nel succitato certificato del 26 aprile 2019 – ha precisato:
• che nella sua valutazione ha considerato quanto riferito dall’assicurata, quanto oggettivamente osservato (considerate le discrepanze riportate al punto 4.4), l’assenza di un quadro depressivo maggiore obiettivabile, l’evoluzione del disturbo che già la precedente curante dr.ssa __________ riteneva in parziale remissione nel gennaio 2018 visto quanto soggettivamente riportato dall’assicurata e l’assenza di un peggioramento;
• che nella “discussione diagnostica” (riprodotta in esteso al consid. 2.6) ha escluso un disturbo depressivo e analizzato la possibilità, escludendola vista la presentazione clinica (soggettiva ed oggettiva), di altre ipotesi diagnostiche quali la schizofrenia e i disturbi deliranti;
• che ha tenuto conto dell’aspetto culturale ed etnopsichiatrico;
• che la SIRS-2 è un’intervista validata per gruppi etnici e
• che nella descrizione della giornata, dato soggettivamente riferito che va confrontato con quanto si oggettiva, ha riscontrato le discrepanze descritte al punto 4.4 della perizia.
In effetti, il dr. __________, nel succitato punto 4.4 della perizia “Discussione di eventuali incoerenze emerse e dell’eventuale materiale relativo all’osservazione”, ha rilevato che “(…) il fatto di entrare nello studio da sola (anche se afferma di essere stata accompagnata), e di riferire di avvertire anche durante il colloquio presenze senza apparire minimamente angosciata a [ndr. recte: e] disturbata dalle stesse è in contrasto con il fatto che non uscirebbe mai perché ha paura di queste presenze. Anche il fatto che la latenza alle risposte sia solo iniziale e che scompaia nel corso del colloquio è un fatto del tutto anomalo e che non è tipico di una persona che presenta un rallentamento ideomotorio (che non è transitorio) o che, come da lei asserito, dà ascolto a sensazioni di scosse che avverte a livello addominale che, anche in questo caso descrive come costanti (mentre la latenza di risposta e [ndr. recte: è] solo iniziale) anche se di intensità inferiore all'inizio della malattia. Quanto viene riferito in termini di comportamento (costante lettura o visione di video del Corano, ed assenza di ogni attività al domicilio), contrastano con l'assenza di segni depressivi obiettivabili da non verbale e di rallentamento ideomotorio. Ancora il fatto che l'assicurata abbia attribuito un significato malevolo al dono della Dr.ssa __________ di una collana proveniente dalla Mecca per poi trasformarlo in un segno negativo allorquando è venuta a sapere dell'esito della perizia appare essere anomalo qualora lo psichismo fosse polarizzato sull'utilizzo di strumenti religiosi per contrastare il delirio e, se anche l'assicurata avesse ritenuto che la collana avesse un influsso negativo, come ci si potrebbe attendere in chi ha il pensiero polarizzato su un delirio di maleficio non la porterebbe sempre con sé nella borsa come afferma di fare. Inoltre il non aver collaborato alla esecuzione immediata dei dosaggi dei farmaci pur avendo chiaramente compreso quando e dove recarsi al termine del primo colloquio, fa ritenere che la compliance asserita come adeguata potrebbe essere invece non completa e anche la motivazione addotta di essersi sentita molto male dopo il colloquio, oltre a non corrispondere a quanto appariva esternamente, va a disconfermare l'affermazione che si sposta solo se accompagnata, visto che ha riferito di essersi dovuta far venire a prendere dal marito per tornare a casa perché stava troppo male. (…)” (doc. AI 67/265).
Va altresì osservato che, sempre nella perizia del 18 marzo 2019 (doc. AI 67/250-288), circa le “informazioni da terzi”, il dr. __________ ha rilevato: “(…) Colloquio telefonico in data 13.03.2019 con la Dr.ssa __________ che ha seguito l'assicurata fino al marzo 2018. La collega conferma il quadro psicotico iniziale con elevate quote di angoscia che erano migliorate con la terapia farmacologica. La collega a inizio 2018 è stata assente per un breve pe riodo per maternità ma conferma che non aveva ritenuto opportuno continuare a certificare malattia dopo la decisone __________ di sospendere le indennità a marzo 2018. Riferisce che mentre era in maternità era stata contattata anche dall'__________ dove l'assicurata si era rivolta per farsi certificare ulteriore malattia e le sembra che non fosse stato rilasciato alcun certificato. Conferma che aveva iniziato a parlare con l'assicurata, visti i miglioramenti che anch'ella le riferiva, di un rientro al lavoro quando poi il rapporto si è interrotto sia per la gravidanza che, forse, per la non opposizione della curante alla decisione __________. Ho tentato in due occasioni di contattare telefonicamente la Dr.ssa __________ dello studio __________, attuale curante dell'assicurata senza riuscirvi. (…)” (doc. AI 67/265).
Stante quanto precede questo Tribunale non vede ragioni per scostarsi dalla perizia psichiatrica del dr. __________ del 18 marzo con complemento del 23 maggio 2019 (doc. AI 67/250-288 e 84/341).
Nemmeno è possibile concludere differentemente anche avuto riguardo agli ulteriori certificati del dr. __________ – prodotti durante la procedura – del 29 agosto 2019 (doc. G), del 7 ottobre (VI/1) e del 30 ottobre 2019 (X/2).
Al riguardo – osservato come il dr. __________ non si è confrontato con il succitato complemento peritale 23 maggio 2019 del __________ – questo Tribunale può fare proprio quanto addotto dai medici SMR dr. __________ e dr.ssa __________ che, nelle annotazioni del 30 settembre, del 22 ottobre e del 14 novembre 2019 hanno rilevato:
• “(…) doc. G: infine relazioni del 29.08.2019 di __________, a firma Dr. __________, Dr.ssa __________ e signor __________ di difficile interpretazione con riferimento a generico stato psichico peggiorato e quadro clinico compromesso. Nella sostanza la presente relazione corrisponde al precedente scritto del 26.04.2019 con diagnosi di Sindrome depressiva ricorrente e disturbi di attacco di panico priva di connotazioni oggettive di status e prognosi così come confermato dal complemento di perizia del Dr. __________ del 23.05.2019. (…)” (IV/1);
• “(…) - certificato __________ del 7.10.2019 con indicata incapacità lavorativa del 100%, a firma dei Dr.es __________ / __________ e signor __________. Vengono ribadite le consuete diagnosi già certificate in precedenza e confutate dalla perizia esperita dal Dr. __________ del 18.03.2019. In particolare non viene attestato alcun oggettivo peggioramento dello stato di salute, non esiste alcun ricovero e non viene fatta alcuna menzione circa una variazione/implementazione della terapia. Viene genericamente attestata un'incapacità lavorativa 100% a causa dei un indefinito "gravoso quadro psicopatologico in essere, in relazione alla nosodromia clinica". II quadro psicopatologico presentato dall'A, si ribadisce, è già stato valutato in sede peritale presso il __________ dal Dr. __________. Inoltre l'attuale certificato è del tutto similare a quello già sottoposto al perito ed ulteriormente considerato in sede SMR (v. annotazione 30.09.201 9) (…)” (VIII/1) e
• “(…) da ultimo l'A allega relazioni del Dr. __________ (29.10.2019) e dello studio __________ [ndr. si riferisce al certificato del 30 ottobre 2019 sub X/2] che non apportano elementi nuovi e/o variazioni significative ed oggettive di elementi già valutati in precedenza. (…)” (XII/1).
Quanto all’aspetto somatico – a prescindere dal fatto che, fatto salvo il rapporto 20 agosto 2019 nel quale ha concluso che “(…) la paziente non è in grado di svolgere alcun lavoro fisico (…)” (doc. F), il dr. __________, FMH in chirurgia, nei rapporti 7 ottobre (VI/2) e 29 ottobre 2019 (X/1); il dr. __________, medico assistente del Pronto Soccorso dell’Ospedale __________ di __________, nel rapporto del 14 giugno 2019 (doc. B) e i dottori __________, __________ e __________, nei rapporti del Servizio di Radiologia della Clinica __________ del 21 agosto 2019 (doc. C = VI/5), del 23 agosto 2019 (doc. D = VI/4) e del 26 agosto 2019 (doc. E = VI/3) e dell’8 settembre 2017 (VI/6); non si sono espressi sulla capacità lavorativa – questo Tribunale può fare proprie le valutazioni dei medici SMR dr. __________ e dr.ssa __________ che, nelle annotazioni del 30 settembre, del 22 ottobre e del 14 novembre 2019, si sono così espressi:
• “(…) - doc. B: rapporto __________ del 14.06.2019, Pronto Soccorso, visita di stessa data per emicrania con aura, trattata con Dafalgan e regredita dopo adeguata idratazione. Non si tratta pertanto di malattia di lunga durata; - doc. C, D, E: rapporti Clinica __________, MRI colonna cervicale del 21.08.2019, MRI spalla sinistra del 23.08.2019 e MRI spalla destra del 26.08.2019. Non vengono presentate nuove informazioni, rispettivamente aggravamento di condizioni cliniche già note; - doc. F: relata del 20.8.2019 a firma Dr. med. __________, FMH chirurgia che indica generico peggioramento psico-fisico e crisi di paranoia non meglio specificate per le quali non viene previsto alcun seguito (…)” (IV/1);
• “(…) - certificato Dr. __________, FMH chirurgia, del 07.10.2019, che attesta che lo stato psico-fisico attuale risulta peggiorato per problemi ortopedici e neurologici, indicando un indefinito stato peggiorato a livello delle discopatie. Notiamo inoltre con sorpresa che il Dr. __________, cita una presa a carico presso il __________ di cui non avevamo menzione. La certificazione del Dr. __________ non riferisce alcuna indicazione circa lo status clinico attuale presentato in sede di visita presso il suo studio, non pone nuove diagnosi precise e circostanziate, non formula alcuna prognosi, non fornisce alcuna informazione circa il periodo d'insorgenza dell’emicrania con aura trattata dalla neurologia dell’Ospedale __________. Si ricorda come agli atti sia presente il rapporto di __________ del 14.06.2019, Pronto Soccorso, visita di stessa data per emicrania con aura, trattata con Dafalgan e banalmente regredita dopo adeguata idratazione. Non si tratta pertanto di malattia di lunga durata. Tale documentazione è stata già valutata in precedenza. Da ultimo vengono allegate le seguenti risonanze magnetiche;
• “(…) si precisa che le MRI Spalla dx del 22.8.2019, MRI Spalla sx del 22.8.2019, MRI Colonna Cervicale del 21.08.2019 sono state debitamente valutate e comparate con MRI Spalla dx del 7.9.2017 e MRI colonna cervicale del 7.9.2017, già in precedenza agli atti (vedi fascicolo __________) in sede di ricorso dell'A, come si evince dalle note del 30.09.2019 e 22.10.2019 (…)” (XII/2).
L’insorgente, come accennato (cfr. consid. 1.9), con scritto del 21 novembre 2019 (XIV) – richiamata la documentazione medica agli atti (di cui si è ampiamente detto sopra e che è stata sottoposta ai periti del __________ e ai medici SMR dr.ssa __________ e dr. __________) senza produrne della nuova – ha ribadito che dalla documentazione medica risulterebbe un peggioramento dello “stato locale” che l’amministrazione non avrebbe approfondito (“(…) contesto nuovamente quanto scritto dal SMR in quanto dai rapporti medici delle diverse cliniche datati a 14.06.2019, 21.08.2019, 23.08.2019 e 26.08.2019 viene esplicitato un peggioramento dello stato locale a cui non è stata richiesta nessuna informazione supplementare. (…)” (XIV)).
Al riguardo va ricordato che il principio inquisitorio che regge la procedura davanti al Tribunale delle assicurazioni non è incondizionato, ma trova il suo correlato nell'obbligo delle parti di collaborare, quest'obbligo non può tradursi in una mera contestazione della presa di posizione di controparte senza addurre degli elementi oggettivi – segnatamente di natura medica – a sostegno delle proprie argomentazioni (cfr. sul tema STCA 32.2017.70 del 9 novembre 2017, consid. 2.7 e rinvii ivi citati).
Stante quanto precede, il TCA non ha quindi motivo di scostarsi dalle suesposte considerazioni espresse dai periti del __________ e dai medici SMR dr.ssa __________ e dr. __________.
Diversamente da quanto valutato dall’Alta Corte nella STF 8C_839/2016 del 12 aprile 2017, pubblicata in SVR 2018 IV nr. 4 – nella quale il TF ha reputato che il rapporto del SMR non potesse essere considerato esaustivo, non essendosi espresso su tutti gli aspetti rilevanti per la decisione – questo Tribunale non vede nel caso concreto alcun motivo che possa impedire di fondare il proprio giudizio sulle risultanze mediche del SMR, la cui affidabilità e concludenza non è stata oggettivamente messa in dubbio da refertazioni specialistiche in grado di rimetterle in discussione (STF 9C_404/2018 del 22 agosto 2018).
In siffatte circostanze il TCA non condivide le critiche mosse dall'insorgente all'operato dell’amministrazione dal profilo medico, motivo per il quale tutte le censure sollevate al riguardo sono respinte.
Ritenuto tutto quanto sopra esposto – senza che sia necessario esperire ulteriori accertamenti (nella STF 9C_267/2013 del 27 maggio 2013 il TF ha rilevato che “(…) A tal riguardo occorre ricordare che anche tenendo conto della più recente giurisprudenza della Corte europea dei diritti dell'uomo, nelle procedure concernenti l'assegnazione o il rifiuto di prestazioni di assicurazioni sociali non sussiste un diritto formale di essere sottoposto a perizia medica esterna da parte dell'ente assicuratore - e tanto meno a una perizia giudiziaria -, una tale perizia dovendo unicamente (ma pur sempre) essere ordinata qualora sussistano dubbi - anche solo minimi - riguardo all'attendibilità e alla concludenza delle attestazioni mediche interne dell'assicurazione (DTF 135 V 465). (…)”) –, dal punto di vista medico, questo Tribunale ribadisce che va confermata la valutazione del medico SMR dr.ssa __________ secondo la quale, tanto nell’attività abituale quanto in un’attività adeguata, al termine dell’anno di carenza l’incapacità lavorativa è stata del 100% dal 1. marzo al 30 giugno 2018 mentre che dal 1. luglio 2018 la capacità di lavoro è piena.
2.8. Visto che dal 1. marzo 2018, termine dell’anno di carenza ex art. 28 cpv. 1 lett. b LAI, l’inabilità lavorativa del 100% è durata fino al 30 giugno 2018 (in seguito capacità di lavoro piena tanto nell’attività abituale quanto in un’altra attività adeguata) e ritenuta la tardività della domanda di prestazioni del novembre 2017 (secondo l’art. 29 cpv. 1 LAI il diritto alla rendita nasce al più presto dopo sei mesi dalla data in cui l’assicurato ha rivendicato il diritto alle prestazioni conformemente all’art. 29 LPGA) è dunque a ragione che l’Ufficio AI ha riconosciuto all’insorgente il diritto ad una rendita intera limitatamente al periodo dal 1. maggio al 30 giugno 2018.
2.9. Visto tutto quanto precede la decisione impugnata va dunque confermata e il ricorso respinto.
2.10. Secondo l’art. 69 cpv. 1bis LAI la procedura di ricorso in caso di controversie relative all’assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L’entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1’000.-- franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso.
Visto l’esito della vertenza, le spese per fr. 500.-- sono poste a carico della ricorrente.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
Il ricorso è respinto.
Le spese di fr. 500.-- sono poste a carico della ricorrente.
Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante.
Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario di Camera
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
| Informazioni legali | Requisiti minimi | Contatta il webmaster