Discussa esistenza di un nesso di causalità naturale tra l'infortunio e disturbi spalla dx oggetto di annuncio di ricaduta (trattata in particolare la questione della "sintomatologia a ponte")

AIUTO RICERCA

Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 35.2019.138

Data decisione, Autorità: 27.04.2020, TCA

Titolo: Discussa esistenza di un nesso di causalità naturale tra l'infortunio e disturbi spalla dx oggetto di annuncio di ricaduta (trattata in particolare la questione della "sintomatologia a ponte")

Incarto n. 35.2019.138

tf/mm/sc

Lugano 27 aprile 2020

In nome della Repubblica e Cantone Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Tommaso Ferrari, giurista

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 2 dicembre 2019 di

RI 1

contro

la decisione su opposizione dell’11 novembre 2019 emanata da

CO 1

in materia di assicurazione contro gli infortuni

ritenuto, in fatto

1.1. RI 1 lavora quale __________ presso la __________ ed è quindi assicurato obbligatoriamente contro gli infortuni e le malattie professionali presso la CO 1 (d’ora innanzi: CO 1) (cfr. doc. 42).

1.2. Il 24 maggio 2018 l’assicurato è stato vittima di infortunio non professionale, e meglio di una caduta dalla bicicletta, che gli ha provocato un trauma contusivo della caviglia destra con stiramento dei legamenti (cfr. doc. 44) (oltre ad escoriazioni e ad ematomi sul lato destro del corpo: cfr.doc. 42).

Annunciato l’infortunio il giorno seguente, l’assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge (cfr. doc. 42). L’infortunio non ha peraltro provocato a RI 1 alcuna incapacità al lavoro, sicché la CO 1 ha erogato unicamente prestazioni di cura medica.

1.3. Il 29 novembre 2018 è stata annunciata all’assicuratore una ricaduta, interessante la spalla destra dell’assicurato (cfr. ad es. doc. 26).

Dopo essersi sottoposto a vari esami (cfr. doc. 39, 38, 37, 34), tra cui una risonanza magnetica (cfr. doc. 41), varie radiografie (cfr. doc. 43, 40, 35, 27) e un’artroscopia (cfr. doc. 34), a RI 1 è stata diagnosticata una tendinopatia del capo lungo del bicipite, un’artrosi dell’articolazione AC e un’entesopatia del sovraspinato della spalla destra (cfr. doc. 33).

Totalmente incapace al lavoro dal 2 aprile al 15 maggio 2019 a seguito dell’intervento artroscopico, l’assicurato ha in seguito ripreso regolarmente a lavorare (cfr. doc. 33, 28). Agli atti risulta, inoltre, che a RI 1 siano stati prescritti il 9 maggio 2019 un ciclo di fisioterapia di 9 sedute (cfr. doc. 4), e il 6 giugno 2019 uno di 5 sedute (cfr. doc. 3).

1.4. Facendo capo all’apprezzamento del proprio medico fiduciario, dott. __________, spec. FMH in chirurgia della mano (cfr. doc. 29), con decisione formale del 21 maggio 2019, la CO 1 ha negato l’esistenza di un nesso di causalità naturale tra l’infortunio del 2018 e la “ricaduta” del 2019 (cfr. doc. 25).

1.5. In data 21 giugno 2019 RI 1 ha interposto personalmente opposizione contro il provvedimento emanato dall’assicuratore (cfr. doc. 21).

Acquisita ulteriore documentazione medica (cfr. doc. 19-17, 14-10, 6), in particolare una valutazione del dott. __________, spec. FMH in medicina interna (cfr. doc. 5), l’amministrazione, in data 11 novembre 2019, ha confermato il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. 2).

1.6. In data 4 dicembre 2019, l’assicurato ha presentato tempestivo ricorso contro la decisione su opposizione della CO 1, chiedendone l’annullamento e il riconoscimento delle prestazioni assicurative (cfr. doc. I).

L’assicuratore, con risposta del 30 dicembre 2019, ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. V).

in diritto

2.1. L’oggetto della lite è circoscritto alla questione di sapere se la CO 1 era legittimata a negare la propria responsabilità in relazione alla ricaduta interessante la spalla destra, che le è stata annunciata l’11 novembre 2019, oppure no.

2.2. Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e di malattie professionali.

2.3. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).

Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.

È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).

Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).

L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:

• quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);

quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine)

(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).

Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente.

Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).

2.4. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.

Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).

Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).

La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).

2.5. In virtù dell’art. 11 OAINF, l’assicuratore LAINF è tenuto a riprendere l’erogazione delle prestazioni assicurative in caso di ricadute o conseguenze tardive (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 71 e A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 277). Né la LAINF né l’OAINF prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la pretesa potrà essere fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze tardive appaiono, per la prima volta, dieci o vent’anni dopo l’infortunio assicurato, e ciò indipendentemente dal fatto che, a quel momento, l’interessato sia o meno ancora assicurato. Rilevante è soltanto l’esistenza di un nesso di causalità (cfr. STFA U 122/00 del 31 luglio 2001).

Nella sentenza pubblicata in RAMI 1994 U 206 p. 326 ss., il TFA ha precisato che, trattandosi di una ricaduta, la responsabilità dell’assicuratore infortuni non può essere ammessa soltanto sulla base del nesso di causalità naturale riconosciuto in occasione del caso iniziale. Spetta piuttosto a colui che rivendica le prestazioni dimostrare l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra i “nuovi disturbi” e l’infortunio assicurato. Soltanto qualora il nesso di causalità è provato secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, può essere riconosciuto un ulteriore obbligo prestativo a carico dell’assicuratore-infortuni. In assenza di prove, la decisione sarà sfavorevole all’assicurato, il quale intendeva derivare diritti da un nesso di causalità naturale rimasto indimostrato.

2.6. Nella concreta evenienza, dalle carte processuali emerge che l’amministrazione ha deciso di negare la sua responsabilità relativamente ai disturbi alla spalla destra, oggetto dell’annuncio di ricaduta del novembre 2019, facendo capo, in un primo tempo, al parere del proprio medico fiduciario, dott. __________ (cfr. doc. 26) e, in seguito, pure all’apprezzamento del dott. __________ (cfr. doc. 2).

Il dott. __________ ha negato l’esistenza di un nesso di causalità naturale tra l’infortunio e il disturbo alla spalla (“Non c’è nesso di causalità con il trauma”), riportando poi la diagnosi formulata dai medici privatamente consultati dall’assicurato:

" RM; Artrosi AC, entesopatia calcificata sovraspinato, alterazione labbro glenoidale” (cfr. doc. 29).

Il dott. __________ ha da parte sua approfondito maggiormente il tema della causalità tra i disturbi alla spalla destra e l’infortunio assicurato, esprimendo le considerazioni seguenti:

" I problemi alla spalla dx non sono in relazione di causalità con l’evento del 24.05.18. Negli atti iniziali non si fa riferimento a problemi di salute della spalla dx, i dolori sono insorti solo 6 mesi più tardi, in autunno 2018, in concomitanza con l’inizio dell’attività sportiva di pallavolo. Dagli esami radiologici e dal rapporto operatorio del 02.04.19 non risultano patologie di natura traumatica. […]

Per la caviglia dx lo status quo sine è stato raggiunto a 3 mesi dall’evento. I problemi alla spalla dx non sono in relazione di causalità con questo evento. […]

Alla spalla dx è stata diagnosticata una tendinopatia del capolungo del bicipite, una entesopatia del sovraspinato e un’artrosi dell’articolazione acromion-claveare, oltre che una lesione SLAP tipo II. Queste patologie non figurano sulla lista dell’art. 6.2 della LAINF. Quale unica patologia che figura su questa lista, è stata riscontrata una lesione parziale del 10-20% a livello inserzionale del sovraspinato nel contesto della tendinosi. Questa patologia può rappresentare una lacerazione del tendine che figura sulla lista dell’art. 6.2 della LAINF alla lettera f. […]

La piccola lesione del 10-20% in sede inserzionale del tendine del sovraspinato è di natura degenerativa, nel contesto di una tendinopatia. Questa lesione è dovuta in modo preponderante (in misura superiore al 50%) ad usura.” (cfr. doc. 5)

2.7. Per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).

Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.

Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

In una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.

Trattandosi invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura amministrativa, a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF 8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).

Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti).

L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

È infine utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).

2.8. Chiamato a pronunciarsi nel caso di specie, attentamente vagliata la documentazione presente all'inserto, questo Tribunale non ha valide ragioni per scostarsi dall'apprezzamento espresso dal dott. __________, secondo il quale, da una parte, l’insorgente ha ritrovato a far tempo dal settembre 2018 lo status quo ante a margine dell’evento traumatico assicurato e, d’altra parte, la problematica interessante la spalla destra, annunciata all’assicuratore nel corso del mese di novembre 2018, non costituisce una conseguenza naturale del sinistro in discussione.

Questa Corte - sulla base degli atti - constata che RI 1 ha fatto accenno a disturbi alla spalla destra solo il 4 dicembre 2018, ossia a distanza di circa 7 mesi dall’infortunio (cfr. doc. 41). Da quel momento, i vari esami succedutisi nel tempo hanno sostanzialmente confermato la diagnosi a quel livello (cfr. supra consid. 1.3 secondo paragrafo).

Tuttavia, in precedenza nessun esame - clinico o radiologico - aveva mostrato un qualunque problema alla spalla destra: agli atti, infatti, fino al 4 dicembre 2018 risulta soltanto una radiografia della caviglia destra, eseguita il giorno stesso dell’infortunio (cfr. doc. 43).

Il TCA non ignora che, per la prima volta con l’opposizione (cfr. doc. 21, p. 1), l’insorgente ha sostenuto che la spalla destra sarebbe rimasta coinvolta nell’infortunio, che i relativi dolori sarebbero “saltati fuori con il passare dei giorni” e che essi avrebbe avuto un carattere sempre più ingravescente tanto da indurlo a consultare un medico. In questo contesto, è tuttavia utile segnalare che, secondo la giurisprudenza federale, una particolare importanza va attribuita alle certificazioni mediche allestite nella fase che segue immediatamente l'infortunio. Descrizioni retrospettive della sintomatologia iniziale possono essere dichiarate inaffidabili (cfr. STFA U 57/03 del 22 dicembre 2003 consid. 3.2.2, in cui il TFA ha dichiarato privi di valore probatorio, per quanto concerne la questione della causalità, dei referti medici basati in prevalenza su una descrizione retrospettiva del decorso dei disturbi fornita dalla paziente medesima; in questo senso, si veda pure la STCA 35.2012.10 del 7 agosto 2013 consid. 2.10., confermata con la STF 8C_632/2013 del 18 febbraio 2014).

Orbene - come detto -, agli atti figurano, quali referti ed esami effettuati subito dopo l’infortunio, soltanto la radiografia, di cui si è detto, e il rapporto di uscita 25 maggio 2018 del Servizio di PS dell’Ospedale __________ di __________ e nessuno di essi si fa riferimento alla spalla destra. Nel periodo intercorso tra la visita in PS e il referto relativo all’esame di RMN della spalla destra (doc. 41), non emerge alcun riferimento a disturbi interessanti quella parte del corpo.

Va inoltre considerato che l’assicurato ha consultato un medico per problemi alla spalla, nel periodo in cui ha iniziato a praticare la pallavolo (cfr. doc. 38). Ora, è notorio come la pallavolo sia uno sport che impegna notevolmente le braccia e le spalle.

2.9. In esito a quanto precede, non è dimostrato, perlomeno secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343), che il danno alla spalla destra costituisca una conseguenza naturale dell’infortunio occorso in data 25 maggio 2018, di modo che l’assicuratore resistente era legittimato a negare le relative sue prestazioni.

Da notare che un obbligo a prestazioni a carico dell’amministrazione non potrebbe nemmeno essere ammesso a titolo di lesione parificata ad infortunio ex art. 6 cpv. 2 lett. f LAINF (cfr., in proposito, il doc. 5), e ciò nella misura in cui all’evento del maggio 2018 non può essere riconosciuto alcun ruolo causale, neppure semplicemente scatenante, riguardo ai disturbi lamentati alla spalla destra.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è respinto.

2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il segretario di Camera

Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti

Ultimo aggiornamento: 06.05.2026

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