AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 32.2019.16
Data decisione, Autorità: 09.12.2019, TCA
Titolo: UAI è tenuto a prendere a carico i costi dell'intervento di cataratta con i relativi mezzi ausiliari necessari quali provvedimenti sanitari ex art. 12 LAI
Raccomandata
Incarto n. 32.2019.16
cr
Lugano 9 dicembre 2019
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattrice:
Cinzia Raffa Somaini, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 23 gennaio 2019 di
RI 1
contro
la decisione del 14 dicembre 2018 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per l'invalidità
in relazione al caso: PI 1
rappr. da: RA 1
ritenuto, in fatto
1.1. PI 1, nata nel 2014, in data 22 febbraio 2018 ha presentato una richiesta di prestazioni AI per assicurati minori di anni 20, in quanto affetta da cataratta congenita / strabismo (doc. 4).
Sentito il parere della pediatra del SMR (doc. 11), con progetto di decisione del 18 giugno 2018, l’Ufficio AI ha rifiutato di riconoscere la garanzia per provvedimenti sanitari (cure oftalmologiche) e quella per occhiali, ritenendo non adempiute le condizioni per potere riconoscere un’infermità congenita ai sensi dell’OIC.
Viste le osservazioni presentate dalla Cassa malati competente contro tale progetto di decisione, l’Ufficio AI, dopo avere interpellato l’oftalmologo curante e sottoposto le risposte alla pediatra del SMR, con decisione del 4 dicembre 2018 ha confermato il rifiuto delle prestazioni (doc. 23)
1.2. Con tempestivo ricorso del 23 gennaio 2019 in lingua tedesca, (cfr. doc. I), poi tradotto in data 29 gennaio 2019 in italiano (cfr. doc. IV/1), la Cassa malati RI 1 (di seguito: RI 1) ha chiesto l’annullamento della decisione impugnata e che l’Ufficio AI sia tenuto a prendere a carico i costi dell’operazione di cataratta alla quale è stata sottoposta la piccola PI 1 quale provvedimento sanitario ai sensi dell’art. 12 LAI.
Il ricorso è stato trasmesso dal TCA all’Ufficio AI ai fini della risposta di causa e, contestualmente, all’assicurata (rappresentata dal papà, RA 1) per una presa di posizione (doc. V).
1.3. Con scritto del 1° febbraio 2019 il papà di PI 1 ha dichiarato di non avere intenzione di presentare osservazioni, rimettendosi al prudente giudizio del TCA (doc. VI).
1.4. Con la risposta di causa 5 febbraio 2019 l’Ufficio AI - dopo avere nuovamente interpellato la pediatra del SMR e alla luce delle sue risposte (doc. VII/1-2)
La risposta di causa è stata prontamente trasmessa da questo Tribunale alla parte ricorrente e al rappresentante dell’assicurata, per una presa di posizione (cfr. doc. VIII).
Entrambi sono rimasti silenti.
1.5. In data 19 febbraio 2019 l’Ufficio AI ha comunicato di avere preso visione dello scritto con il quale il papà di PI 1 si è rimesso al giudizio del TCA, confermando integralmente il contenuto della risposta di causa (doc. IX).
Tali considerazioni dell’Ufficio AI sono state trasmesse a RI 1 e al papà di PI 1 (doc. X), per conoscenza.
in diritto
in ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8 settembre 2015)
nel merito
2.2. Oggetto del contendere è la questione a sapere se l’intervento oftalmologico subito da PI 1 nell’aprile 2018 debba essere preso a carico dall’Ufficio AI quale provvedimento sanitario ai sensi dell’art. 12 LAI, come preteso dall’assicuratore malattia, oppure no.
2.3. Secondo l'art. 8 cpv. 1 LAI, gli assicurati invalidi hanno diritto ai provvedimenti d'integrazione per quanto essi siano necessari e idonei a ripristinare, migliorare, conservare o avvalorare la capacità di guadagno (lett. a), le condizioni per il diritto ai diversi provvedimenti siano adempiute (lett. b).
Secondo l’art. 8 cpv. 2 LAI il diritto alle prestazioni previste negli articoli 13 e 21 esiste indipendentemente dalla possibilità d’integrazione nella vita professionale o di svolgimento delle mansioni consuete.
L'art. 13 cpv. 1 LAI stabilisce che gli assicurati, fino al compimento dei 20 anni hanno diritto ai provvedimenti sanitari necessari per la cura delle infermità congenite (art. 3 cpv. 2 LPGA).
Il Consiglio federale designa le infermità per le quali sono concessi tali provvedimenti. Esso può escludere le prestazioni, se l'infermità è di poca importanza (art. 13 cpv. 2 LAI).
Facendo uso della delega di competenza di cui sopra, l'Esecutivo federale ha emanato l'ordinanza sulle infermità congenite (OIC; RS 831.232.21).
Questa autorità dispone di un largo potere di apprezzamento che le permette di optare per una regola generale (art. 1 OIC) o, nel caso di talune infermità, per dei criteri particolari, prendendo eventualmente in considerazione anche degli aspetti di ordine pratico (RDAT II-1999, n. 65; Pratique VSI 1999 p. 173 consid. 2b con riferimenti).
Giusta l'art. 1 cpv. 2 OIC, le infermità congenite sono enumerate nell'elenco in allegato. Il Dipartimento federale dell'interno può qualificare delle infermità congenite evidenti, che non figurano nell'elenco in allegato, come infermità congenite giusta l'articolo 13 LAI.
L’art. 2 cpv. 1 OIC dispone che il diritto nasce con l’inizio dei provvedimenti sanitari, ma al più presto a nascita avvenuta.
Se la cura di un’infermità congenita viene assunta perché è necessaria una terapia precisata nell’allegato, il diritto nasce con l’inizio del provvedimento; esso si estende in seguito a tutti i provvedimenti sanitari necessari alla cura dell’infermità congenita (cpv. 2).
Sono reputati provvedimenti sanitari necessari alla cura di un'infermità congenita tutti i provvedimenti ritenuti validi dalla scienza medica e intesi a conseguire nel modo più semplice e funzionale lo scopo terapeutico (art. 2 cpv. 3 OIC).
2.4. Quale misura integrativa, l'art. 12 cpv. 1 LAI dispone che sino all'età di 20 anni compiuti, gli assicurati hanno diritto ai provvedimenti sanitari destinati non alla cura vera e propria del male, ma direttamente all'integrazione nella vita professionale o a favorire lo svolgimento delle mansioni consuete e atti a migliorare in modo duraturo e sostanziale la capacità al guadagno o la capacità di svolgere le mansioni consuete o a evitare una diminuzione notevole di tale capacità.
A norma dell’art. 12 cpv. 2 LAI, il Consiglio federale ha la facoltà di delimitare i provvedimenti previsti nel capoverso 1 da quelli destinati alla cura vera e propria del male. A tale scopo, esso può segnatamente precisare la natura e l'estensione dei provvedimenti a carico dell'assicurazione e disciplinare l'inizio e la durata del diritto.
In particolare sono ritenuti provvedimenti sanitari gli interventi chirurgici, fisioterapeutici e psicoterapeutici, intesi a sopprimere o ad attenuare i postumi d’una infermità congenita, d’una malattia o d’un infortunio - caratterizzati da una diminuzione della motilità del corpo, delle facoltà sensoriali o delle capacità di contatto - per migliorare in modo duraturo e notevole la capacità di guadagno o la capacità di svolgere mansioni consuete oppure preservare tale capacità da una diminuzione importante. I provvedimenti devono essere considerati come indicati secondo le conoscenze mediche esperimentate, e permettere d’integrare l’assicurato in modo semplice e adeguato (art. 2 cpv. 1 OAI).
2.5. Dal profilo medico, nelle annotazioni del 13 dicembre 2018 (poste a fondamento della decisione impugnata), la dr.ssa __________, spec. FMH in pediatria del SMR, ha osservato:
" Bambina di 4 anni 7/12 con cataratta polare posteriore sull’asse ottico con strabismo intermittente dell’OD.
In data 12.12.2018 il dr. __________, oftalmologo, scrive che l’acuità visiva di PI 1 è eseguita senza correzione:
OD 0.4 (lontano), 0.6 (vicino)
OS 0.9 (lontano), 1.0 (vicino).
Dai dati indicati non risultano assolte le condizioni per riconoscere un’infermità congenita ai sensi dell’OIC.
Si presume inoltre che l’acuità visiva sia superiore con correzione.
Pertanto si tratta di un rifiuto.” (Doc. 21)
Alla luce di tali considerazioni, nella decisione impugnata l’Ufficio AI ha rifiutato il diritto ai provvedimenti sanitari, menzionando espressamente l’art. 13 LAI.
2.6. In sede ricorsuale, RI 1 ha chiesto che l’Ufficio AI sia tenuto a prendere a carico i costi dell’intervento chirurgico subito da PI 1 il 30 aprile 2018 a titolo di provvedimenti sanitari ex art. 12 LAI.
Ai fini della risposta di causa, il giurista dell’Ufficio AI, preso atto che la decisione impugnata “ha respinto la domanda dell’assicurata analizzando unicamente l’art. 13 LAI”, senza tuttavia pure analizzare se fossero date, oppure no, le condizioni poste dall’art. 12 LAI, ha chiesto alla pediatra del SMR di valutare se “alla luce del ricorso pendente e dell’intera documentazione medica presente all’inserto, dal profilo medico si può riconoscere l’operazione della cataratta (che ha avuto luogo il 30.4.2018) ai sensi dell’art. 12 LAI oppure no? (cfr. anche in tal senso la cifra marginale 661/861.4 e segg. della CPSI)” (doc. VII/2, il corsivo è della redattrice).
Con annotazioni del 5 febbraio 2019, la dr.ssa __________ ha risposto:
" La piccola PI 1 è affetta da una patologia oculare (cataratta polare sull’asse ottico, con strabismo intermittente dell’occhio destro) che non le causa un deficit visivo tale da assolvere i criteri per potere riconoscere un’infermità congenita ai sensi dell’OIC.
Nel suo caso, nonostante un iniziale trattamento conservativo con occlusione per correggere l’ambliopia, l’acuità visiva è rimasta invariata (cfr. rapporto medico del 11.4.2018 del Prof. __________, GED 18.04.2018) e si è quindi deciso di intervenire chirurgicamente.
Per la piccola PI 1, è certamente giusto riconoscere che un trattamento chirurgico per la cataratta è un trattamento curativo, dal quale ci si attende una guarigione. Nel decorso la bambina necessiterà di portare degli occhiali.
AI sensi dell’art. 12 LAI, in particolare la c.m. 661/861.4 e segg. CPSI è corretto riconoscere l’operazione di cataratta del 30.04.2018 quale provvedimento di integrazione dell’AI e prenderne a carico i costi, con i mezzi ausiliari necessari. “(Doc. VII/1, corsivo della redattrice)
Con la risposta di causa, l’Ufficio AI, preso atto di tale conclusione della pediatra del SMR, ha rilevato:
" (…) Di conseguenza alla luce di quanto riportato all’interno dell’annotazione summenzionata i costi inerenti l’operazione di cataratta alla quale la piccola PI 1 si è sottoposta in data 30 aprile 2018 sono da porre a carico dell’AI con i relativi mezzi ausiliari necessari.
Sotto questo profilo il ricorso merita di essere accolto mentre la decisione impugnata va riformata conformemente a quanto stabilito dalla pediatra SMR nelle annotazioni del 5.2.2019.” (Doc. VII, corsivo della redattrice)
2.7. Quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate.
Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto bensì il suo contenuto (DTF 125 V 352 consid. 3 e 122 V 160 consid. 1c; in fine con rinvii).
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008). Per quel che concerne il Servizio di Accertamento Medico (SAM) dell'assicurazione invalidità, l'Alta Corte nella DTF 132 V 376 ha rilevato che se un Centro d'accertamento medico è incaricato di rendere una perizia, devono essere osservati i diritti di partecipazione conferiti dall'art. 44 LPGA (consid. 6 e 7). In merito al valore probatorio delle perizie SAM, sotto il profilo dell'indipendenza, dell'equità del processo e della parità delle armi vedi la DTF 136 V 376.
Nella DTF 137 V 210 il TF ha concluso che l'acquisizione delle basi mediche per poter emettere una decisione attraverso perizie effettuate da istituti esterni come i SAM nell'assicurazione invalidità svizzera, come pure il loro utilizzo nelle procedure giudiziarie, è di per sé conforme alla Costituzione e alla Convenzione europea (consid. 2.1-2.3). Contestualmente la nostra Massima Istanza ha inoltre ritenuto necessario adottare dei correttivi tanto a livello amministrativo (assegnazione a caso dei mandati; differenze minime delle tariffe della perizia; miglioramento e uniformizzazione dei criteri di qualità e di controllo e rafforzamento dei diritti di partecipazione; consid. dal 3.2 al 3.3, 3.4.2.6 e 3.4.2.9) quanto a livello dell’autorità giudiziaria (in caso di accertata necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o il Tribunale federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare una perizia medica i cui costi sono posti a carico dell'assicurazione invalidità; consid. 4.4.1.3, 4.4.1.4 e 4.4.2).
Se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008).
Va infine evidenziato che in ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo di trattamento anziché di perizia), in caso di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista (STF 9C_38/2008 del 15 gennaio 2009, STF 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid. 5.3), poiché alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, in: Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungs-recht, 2010, ad art. 28a, pag. 353) e che il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano un’opinione contraddittoria non è sufficiente a rimettere in discussione una perizia ordinata dal giudice o dall’amministrazione e a imporre nuovi accertamenti (STF 9C_710/2011 del 20 marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010 consid. 3.4, entrambe con i rinvii giurisprudenziali ivi menzionati).
Va poi rilevato che, affinché un esame medico in ambito psichiatrico sia ritenuto affidabile deve adempiere diverse condizioni (Cattaneo, “La promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni sociali”, in RDAT 2003-II p. 628-629, in particolare la nota 158, nella quale vengono citate alcune sentenze federali e cantonali, in particolare la DTF 127 V 294). In quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di Mosimann. In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen: Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 p. 105 ss), in ambito psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Il perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri, quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri. Inoltre, l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psico-sociale della persona esaminata.
Del resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA 32.1999.124 inedita 27 settembre 2001; STFA I 683/03 del 12 marzo 2004 pubblicata in DTF 130 V 352).
2.8. Chiamato a pronunciarsi, il TCA non può che concordare con la valutazione espressa dalla pediatra dr.ssa __________ del SMR nelle annotazioni del 5 febbraio 2019, interamente poi fatte proprie dall’Ufficio AI in sede di risposta di causa.
Per tali ragioni, così come del resto riconosciuto dall’amministrazione nella risposta di causa, il ricorso della cassa malati RI 1 va accolto e la decisione impugnata riformata nel senso che i costi relativi all’intervento di subito dalla piccola PI 1 in data 30 aprile 2018 e ai relativi mezzi ausiliari necessari sono da porre a carico dell’Ufficio AI quali provvedimenti sanitari ai sensi dell’art. 12 LAI.
2.9. Secondo gli art. 29 cpv. 2 Lptca e 69 cpv. 1bis LAI, la procedura di ricorso in caso di controversie relative all'assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L'entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1'000.-- franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso (DTF 133 V 402; STF 9C_156/2009 del 7 aprile 2009; STF 8C_393/2008 del 24 settembre 2008).
In concreto, visto l’esito del ricorso, le spese per fr. 500.-- vanno messe a carico dell’Ufficio AI.
2.10. Alla Cassa malati ricorrente, peraltro non patrocinata in causa, non vengono assegnate ripetibili (DTF 128 V 133, 126 V 150; SZS 2001 p. 174). In tal senso secondo l’art. 30 cpv. 3 Lptca gli assicuratori sociali e le autorità vincenti in causa non hanno diritto alle ripetibili, salvo se il comportamento processuale della controparte si dimostri temerario o se quest’ultima abbia agito con leggerezza.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
§ La decisione impugnata del 14 dicembre 2018 è annullata e riformata nel senso che l’Ufficio AI è tenuto a prendere a carico i costi inerenti l’intervento di cataratta con i relativi mezzi ausiliari necessari quali provvedimenti sanitari ai sensi dell’art. 12 LAI.
Visto l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 500.-- sono poste a carico dell’Ufficio AI.
Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
| Informazioni legali | Requisiti minimi | Contatta il webmaster