AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 36.2019.117
Data decisione, Autorità: 28.02.2020, TCA
Titolo: Decisione su opposizione della Cassa Malati zeppa di errori. Richiesta tardiva di restituzione di prestazioni. Congrue ripetibili
Incarto n. 36.2019.117-119
IR/sc
Lugano 28 febbraio 2020
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
statuendo sui ricorsi del 16 dicembre 2019 di
contro
la decisione su opposizione del 14 novembre 2019 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto, in fatto
A. Per il tramite della __________ di __________, RI 1, RI 2 e RI 3 hanno sottoscritto, il 23 marzo 2016, una dichiarazione (singolarmente) di adesione alla CO 1 per la copertura obbligatoria secondo la LAMal (doc. 1, 2 e 3). Per il giovane RI 3, minorenne al momento della domanda di adesione siccome nato il __________ 2002, la domanda di affiliazione è stata sottoscritta dalla mamma RI 2. L’acquisitore, e per esso tal __________, ha indicato il padre di RI 3 nella persona di RI 1, e ciò senza porsi minimamente la domanda a sapere per quale ragione il ragazzo avesse un cognome diverso da quello della mamma RI 2 e del signor RI 1. La superficialità di tale agire, sconcertante, non è stata corretta presso l’assicuratore e non è stata neppure segnalata dai signori . Per RI 3 la dichiarazione di adesione prodotta dall’assicuratore sub. doc. 2 indica quale precedente assicuratore “”, per i signori __________ i documenti prodotti dall’assicuratore appaiono monchi e non precisano il nome del precedente assicuratore malattie secondo la LAMal.
Il 22 aprile 2016 CO 1 (CO 1 qui di seguito) ha comunicato a RI 1 (doc. 4) che la richiesta di adesione “per suo figlio RI 3” era pervenuta ma, mancando alcune informazioni, a RI 1 era chiesta la compilazione dell’“aggiunta alla proposta d’assicurazione” e un’attestazione del medico dentista, oltre alla precisazione del nome (si noti: solo per RI 3) del precedente assicuratore.
Con scritto di medesima data CO 1 ha confermato a RI 2, con uno scritto però trasmesso a RI 1 (doc. 5/1), la conferma d’adesione, allegando il “certificato d’assicurazione”, preannunciando l’invio della tessera d’assicurato e con l’avvertenza che: “… invieremo l’attestato d’assicurazione direttamente alla sua precedente cassa. La informiamo, a tal proposito, che l’assicuratore non potrà accettare la sua disdetta finché non avrà pagato integralmente i premi o le partecipazioni ai costi arretrati, gli interessi di mora e le spese di esecuzione di cui potrebbe essere debitore (art. 64a della legge sull’assicurazione malattia – LAMal). (…)”, analoga comunicazione è stata fatta a RI 1 (doc.5/2), per la sua affiliazione, mediante lettera 25 aprile 2016. Il 12 febbraio 2017 CO 1, riferendosi a RI 3, ha trasmesso a RI 1 uno scritto con le medesime avvertenze contenute negli scritti 22 e 25 aprile 2016 destinati ai signori __________. Nonostante ciò, il 23 febbraio 2017, CO 1 ha sollecitato il minore RI 3, per il tramite del signor RI 1, a completare le informazioni già postulate in precedenza (doc. 8). Il 5 marzo 2017 la trasmissione dei documenti è stata ulteriormente sollecitata (doc. 9) ed il 6 settembre 2017 a RI 3, sempre però mediante scritto a RI 1, è stata trasmessa la polizza assicurativa (doc. 10).
B. Il 13 ottobre 2017 al signor RI 1 sono state recapitate, per quanto gli atti poco attentamente raccolti dall’assicuratore permettono di comprendere, le polizze assicurative di RI 1 (doc. 11) e di RI 3 (doc. 12, che comincia con il foglio 2 della polizza, seguito dal foglio 3 e quindi dal foglio 1, cui fa seguito nuovamente – sotto l’egida del medesimo documento – il foglio 2).
C. Per quanto i documenti prodotti dall’assicuratore su ordine del Tribunale cantonale delle assicurazioni (documenti che debbono essere presentati in maniera completa) permettano di capire, a nome di “” (senza altra specifica), a mezzo messaggio di posta elettronica, l’inviante “” ha notificato a tal __________ (verosimilmente un collaboratore della CO 1) che RI 3 non poteva cambiare assicuratore in applicazione dell’art. 64a cpv. 6 LAMal. Il messaggio di posta elettronica data del 3 settembre 2018 (doc. 14). Il giorno successivo (4 settembre 2018) CO 1 ha scritto a RI 1, riferendosi ad RI 3 (doc. 15), indicando l’annullamento dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie siccome:
" Il suo ex assicuratore __________ ci ha informati che la disdetta della sua assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie non è stata purtroppo accettata.
Stando a quanto indica, lei non adempie le condizioni dell’art. 64a capoverso 6 della LAMal. Quest’ultimo stipula che è possibile cambiare assicuratore soltanto se i premi e le partecipazioni ai costi arretrate, gli interessi di mora e le eventuali spese di esecuzione sono stati integralmente saldati.
Per questo motivo, siamo purtroppo costretti ad annullare l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (LAMal).”
Da notare che il doc. 15 fa riferimento alla __________ e non invece alla __________ che ha scritto il messaggio doc. 14. Il 5 settembre 2018 CO 1 ha invece scritto a __________ (e non invece a __________!) una lettera che apparentemente è la traduzione in francese dello scritto inviato a RI 1 per RI 3 (doc. 16).
D. Il 20 luglio 2018, atto ricevuto 23 luglio 2018 (doc. 17), la Cassa cantonale di compensazione, Settore obbligo assicurativo, riferendosi a RI 1 e RI 2, ha notificato a __________ che:
" Abbiamo rilevato che dal 1° gennaio 2017 le persone a margine risultano essere iscritte contemporaneamente presso due assicuratori malattie (__________ e CO 1) per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie.
Da accertamenti effettuati presso l’assicuratore malattie __________ abbiamo appurato che le persone indicate non hanno potuto terminare l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie in base all’art. 64a cpv. 6 LAMal. Infatti, gli assicurati in mora non possono cambiare assicuratore finché non hanno pagato integralmente i premi e le partecipazioni ai costi in arretrato, gli interessi di mora e le spese d’esecuzione.
Considerato quanto sopra, invitiamo l’assicuratore malattie CO 1 a voler annullare retroattivamente alla data d’entrata (1° gennaio 2017) il contratto assicurativo per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie dei signori __________.”
Tale scritto si riferisce unicamente a RI 1 e RI 2. Allo stesso ha fatto seguito, il 27 agosto 2018, una lettera con cui CO 1 ha annullato la copertura obbligatoria per RI 1 (doc. 18) e RI 2 (doc. 19) con l’indicazione che __________ (in realtà lo scritto della Cassa cantonale di compensazione fa riferimento alla __________!) non ha accettato la loro partenza (in realtà l’annullamento è la conseguenza della comunicazione dell’autorità di sorveglianza cantonale di un mese prima di tali scritti). Mediante scritti in francese del 28 agosto 2018 (che altro non sono che delle traduzioni dei doc. 18 e 19), trasmessi a __________ (e non a __________!) CO 1 ha comunicato l’annullamento delle polizze di RI 1 e RI 2 per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie (doc. 20 e 21).
E. L’assicuratore ha allestito il 6 giugno 2019 un conteggio delle prestazioni 2017, riferito a RI 1, indicante un credito di CHF 1'376,35 da restituire alla Cassa. Lo scritto fa il riferimento dell’art. 25 LPGA e riporta, alla penultima pagina, l’avvertenza relativa alla possibile opposizione avverso la stessa (doc. 22). Analogo conteggio è stato allestito, per il medesimo assicurato, con riferimento alle prestazioni del 2018 (doc. 23) che fa riferimento a un importo di CHF 120,15. Il doc. 24 è invece il conteggio per l’anno 2018 delle prestazioni relative a RI 2 (importo di CHF 109,55).
La Cassa ha prodotto al Tribunale cantonale delle assicurazioni un conteggio delle prestazioni “rettifica” 2017 relativo ad RI 3 e senza indicazione alcuna di cosa si tratti. Il conteggio è dell’11 giugno 2019, ogni pagina reca, in maniera invero non chiara anche per la qualità del documento, degli importi che sono ricapitolati alla fine per un totale di CHF 1'662,44.
Analogo conteggio di rettifica 2018 (senza riferimento anch’esso all’art. 25 LPGA o a rimedi di diritto), sempre riferito ad RI 3 e sempre trasmesso a RI 1, precisa un importo di CHF 1'693,98 in favore dell’assicuratore (doc. 25)
Gli atti della Cassa contemplano poi (doc. 26) un conteggio di partecipazioni rettifica 2017 relativo a RI 1 senza riferimento all’art. 25 LPGA o a possibilità di opposizione, datato 17 giugno 2019, con cui è cifrato in CHF 7'897,09 l’importo della rettifica. Analogo documento, con analoghi contenuti, per l’anno 2018 relativo a RI 1 (sempre all’interno del doc. 26) che prevede un importo di rettifica di CHF 2'378,06. Il medesimo doc. 26 presenta il conteggio partecipazioni “rettifica 2017” di RI 2, trasmesso a RI 1, che prevede (senza riferimento all’art. 25 LPGA o alla natura di decisione) un importo di rettifica di CHF 3'457,11, ed ancora (sempre all’interno del doc. 26) la “rettifica partecipazioni 2018” della signora RI 2 per un importo di 1'671,87 (doc. 26 pag. 33). Alla pagina 34 del doc. 26 è indicato l’importo complessivo di rettifica 2017 e 2018 dei signori RI 1 e RI 2 (CHF 15'494,13). Gli atti dell’amministrazione contengono poi ulteriori documenti (27 e 28) che, senza spiegazione, fissano invece le rettifiche 2017 RI 2 a CHF 1,90 e quelle di RI 1 per il medesimo anno a 710,15.
F. Mediante decisione formale del 16 settembre 2019 (doc. 29) intestata “doppia affiliazione” CO 1 ha notificato, unicamente a RI 1, con riferimento alla sua situazione personale, quella della moglie e di “suo figlio RI 3”, che, a partire dal 1° gennaio 2017 sussisteva ancora la copertura presso altro assicuratore e, in applicazione di quanto espresso dal Tribunale federale nella DTF 138 V 426, CO 1 ha ricordato come il nuovo rapporto assicurativo non possa iniziare se quello vecchio non sia cessato, con esclusione della possibilità di una doppia assicurazione. Dopo avere ricordato il tenore dell’art. 7 cpv. 1 rispettivamente cpv. 2 LAMal, CO 1 ha indicato (il testo è riportato letteralmente) come:
" (…). Il rapporto d’assicurazione termina solo se il nuovo assicuratore ha comunicato a quello precedente che assicura l’interessato senza interruzione della protezione assicurativa conforma all’art. 7, cpv. 5 del LAMal. L’assicuratore che ha ricevuto la comunicazione informa la persona interessata sulla data a partire dalla quale essa non è più assicurata presso di lui.
(…).
Se le condizioni per un cambiamento di cassa malati non sono adempite, non si può aderire ad un nuovo rapporto di assicurazione.
(…).
… la copertura assicurativa presso la cassa malati __________ a partire dal 1° gennaio 2017 rimane, conforme precedenti, e consistere. La sua assicurazione verrà revocata con effetto retroattivo.
Conforme all’art. 25 della legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA) le prestazioni erogate ingiustamente devono essere rimborsate. Rispettivamente i premi e le partecipazioni delle prestazioni pagate verranno rimborsati.
L’importo delle prestazioni erogate ammonta a CHF 19'504,35 a nostro favore. Eventuali fatture dei premi verranno rimborsati a parte.
La invitiamo pertanto a rimborsarci l’importo tramite il bollettino di versamento allegato. Non vi saranno richiami fino al 31 ottobre 2019.
Inoltre la preghiamo di trasmettere una copia della lettera e le fatture allegate all’assicurazione che gliele rimborserà direttamente. (…)”
A prescindere dall’uso di una lingua italiana stentata e approssimativa che non permettere sempre di ben comprendere le motivazioni della Cassa, al signor RI 1 è stato imposto di versare un importo di CHF19’504,35 che CO 1 non ha meglio precisato. Non è specificato come l’importo sia composto, a chi sia da ricondurre e in quale misura, non è inoltre specificata la ragione per la quale l’importo è chiesto al signor RI 1 unicamente e le ragioni per le quali egli dovrebbe pagare l’importo per sé, per RI 2 e per il figlio (non suo, come si vedrà) RI 3.
G. Con scritto del 23 settembre 2019 RI 1 si è opposto alla decisione. Egli ha richiamato l’agire del broker assicurativo intervenuto, ha segnalato la sua situazione e stigmatizzo l’agire di CO 1 indicando nello studio dell’avv. RA 1 il suo patrocinatore (doc. 30).
Il 14 novembre 2019 l’amministrazione interessata ha emanato una decisione su opposizione con cui ha preso atto che “in nome della famiglia __________ vi opponete alla nostra decisione formale del 16 settembre 2019 in merito alla doppia affiliazione della famiglia __________”, la decisione su opposizione precisa poi quanto, per completezza e chiarezza, è riportato di seguito (anche in questo caso il testo è riportato letteralmente):
" (…) in data luglio 2018, l’Istituto dell’assicurazioni sociali di Bellinzona, ci ha informato della sua doppia affiliazione per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie LAMal.
In seguito, abbiamo preso contatto con la cassa __________ che ci ha informato della disdetta effettuata per errore essendoci ancora premi arretrati non pagati (articolo 64).
Tuttavia, il suo caso non ha potuto essere trattato prima avendo ricevuto le informazioni durante il mese di luglio 2018:
1° gennaio 2017: Inizio del contatto d’assicurazione
24 luglio 2018: Comunicazione della doppia affiliazione da parte dell’Istituto delle assicurazioni sociali di Bellinzona
26 luglio 2018: Presa di contatto con la cassa __________ che ci informa del loro errore
27 agosto 2018: Annullamento dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie LAMal.
Di conseguenza, il suo contratto d’assicurazione è stato annullato dalla data di entrata del 1° gennaio 2017.
(…).
Come descritto in precedenza, il rapporto assicurativo con CO 1 per tutta la famiglia è stato revocato retroattivamente al 31 dicembre 2016. Considerato quanto sopra l’intera famiglia sarà assicurata con __________ a partire dal 1° gennaio 2017.
Tuttavia, durante questo periodo, i membri della famiglia hanno ricevuto prestazioni con la tessera assicurativa della CO 1.
Ai sensi dell’articolo 25 LPGA, le prestazioni indebitamente riscosse devono essere restituite dalla persona assicurata. Rispettivamente gli importi pagati verranno rimborsati.
In DTF 138 V 426, il tribunale federale ha dichiarato che un recupero è effettuato sulla base dell’art. 25 LPGA cpv. 1 tramite la persona assicurata (consid. 5.2), o un’inversione diretta tra gli assicuratori basati su art. 62 segg. CO può essere fatto.
Di conseguenza, le prestazioni versate da CO 1 sono state fatturate alla persona assicurata, sulla base dell’articolo 25 della LPGA e alla luce della giurisprudenza pertinente.” (…)” (doc. 31)
La decisione su opposizione conclude per il rigetto dell’opposizione e la conferma del provvedimento impugnato. Si rileva sin d’ora che, dopo avere accennato ad __________ la decisione su opposizione fa più volte riferimento alla __________ cui sarebbe possibile “richiedere (…) le prestazioni con la corrispondente copia della fattura”.
Il 6 dicembre 2019 l’avv. RA 1 si è rivolto, con un messaggio di posta elettronica, alla Cassa chiedendo l’incarto (doc. 32). A tale scritto non sembra che l’assicuratore abbia dato seguito.
H. In data16 dicembre 2019 RI 1 ha inoltrato, con il patrocinio dell’avv. RA 1, un ricorso (doc. I) al Tribunale cantonale delle assicurazioni contro il provvedimento dell’assicuratore. Il gravame invoca, tra altro, una grave violazione del diritto di essere sentito, contesta il fatto che RI 1 debba sopportare gli errori di altro assicuratore e postula l’annullamento della decisione impugnata.
I. L’atto è stato notificato all’assicuratore per la presentazione della risposta di causa soltanto il 30 dicembre 2019 e cioè dopo che il giudice delegato ha interpellato il patrocinatore dei ricorrenti con scritto del 19 dicembre 2019 (doc. II) in merito all’aspetto, tra altri di merito che saranno ripresi laddove necessario in corso di motivazione, della tempestività dell’impugnativa.
Nel suo scritto il giudice delegato ha anche posto in risalto il fatto che “… la decisione impugnata, nella sua premessa, precisa che il signor RI 1 “in nome della famiglia __________” si è opposto alla decisione formale del precedente 23 settembre 2019”, chiedendo al patrocinatore di precisare se il gravame interposto lo fosse a nome della “famiglia” __________ (così come definita nella decisione impugnata!) o solo a nome del signor RI 1.
Sempre nello scritto del 19 dicembre 2019 il giudice delegato sottolinea che:
" … anche la decisione formale del 23 settembre 2019 rammenta, nelle righe iniziali, come l’affiliazione presso “la nostra società” del signor RI 1 “di sua moglie e suo ” sarebbe avvenuta il 1° gennaio 2017. La preesistente assicurazione presso un altro assicuratore (? __________?) sembra quindi essere riferita a tutte e tre le persone evocate e la richiesta di rimborso delle prestazioni erogate invece non si capisce a chi si riferisca. Su questi aspetti il ricorso non spende una parola”.
con il rilievo poi che:
" (…) A proposito degli altri membri della famiglia (come li chiama la Cassa) nulla è detto nel gravame. Osservo per inciso che RI 3 (2002) non risulta avere un legame di filiazione con il signor RI 1 (la invito semmai a precisare la circostanza).”
A dimostrazione, occorre evidenziarlo sin dalle considerazioni di fatto di questo giudizio, che l’assicuratore ha operato con grande superficialità e poca attenzione tali da non permettere al patrocinatore dei qui ricorrenti di ben comprendere la portata del provvedimento contestato.
Il patrocinatore dei ricorrenti ha precisato, mediante scritto del 23 dicembre 2019 (doc. III), che il gravame, da ritenersi tempestivo, era riferito a tutte e tre le persone toccate dalla decisione dell’amministrazione, ossia RI 1, sua moglie RI 2 e il di lei figlio (e figlio del signor RI 3) RI 3, minorenne. Il successivo 30 dicembre 2019 il giudice delegato si è di nuovo rivolto al patrocinatore dei ricorrenti precisando quanto segue:
" (…). Osservo che la busta, in cui era contenuto il suo ricorso (e di cui le annetto una fotocopia a colori) reca il timbro postale del 17 dicembre 2019 del centro logistico di __________.
L’aspetto della tempestività sarà comunque analizzato più avanti e, laddove necessario, sarà oggetto di istruttoria specifica.
Sconcerta il fatto che la busta, consegnata (secondo il suo allegato doc. III1/2) a __________, quell’ufficio non l’abbia stampigliata ma il timbro sia stato apposto dal centro di __________.
Prendo atto che a ricorrere sono i 3 membri della famiglia toccati dal provvedimento (sono di conseguenza registrati 3 incarti).
Trasmetto il ricorso di
· RI 1 (inc. 36.2019.117)
· RI 2 (inc. 36.2019.118)
e
· RI 3 (inc. 36.2019.119)
a CO 1 per la presentazione delle osservazioni nei termini di legge. (…)”
Il medesimo giorno il ricorso è stato notificato, con le copie degli scritti già trasmesse all’assicuratore, alla CO 1 di __________ (doc. V) con l’assegnazione del termine di legge per formulare le proprie osservazioni e per produrre l’intero incarto, ciò che l’assicuratore ha fatto il 22 gennaio 2020 (doc. VI)
Nella sua risposta di causa CO 1 evidenzia, in una ricostruzione dei fatti che non sempre segue la cronologia, che assicuratore dei signori __________ sarebbe stata __________, che il 20 luglio 2018 la Cassa cantonale di compensazione ha informato CO 1 (lo scritto è pervenuto il 23 luglio 2018 all’assicuratore) che gli assicurati “1 e assicurato 2 risultano essere iscritte contemporaneamente presso due assicuratori malattie”. Nelle osservazioni di CO 1 l’assicurato 2 sarebbe RI 3 (v. p. 2 numero 2: “RI 3 … di seguito assicurato 2, all’epoca minorenne …, la signora RI 2 … di seguito assicurata 3 …”). Ora lo scritto dell’IAS (Cassa cantonale di compensazione) in possesso di CO 1 (doc. 17) precisa che “RI 1 e RI 2 … risultano essere iscritte contemporaneamente presso due assicuratori”. Ciò a dimostrazione ulteriore della superficialità con cui CO 1 ha trattato questo caso.
Sia come sia il 20 luglio 2018 CO 1 è stata messa a conoscenza del fatto che RI 1 e RI 2 si trovavano in una situazione di doppia assicurazione. Per quanto indica l’assicuratore esso era a conoscenza che anche RI 3 sarebbe stato a beneficio di doppia assicurazione per quanto evidenzia il doc. 15 ossia lo scritto 4 settembre 2018 di CO 1 a RI 1 relativo aRI 3.
Con una certa confusione relativa alle persone interessate (definite Assicurato 1, 2 e 3 ma non sempre precisamente indicati) CO 1, nella sua risposta di causa, evidenzia di avere inviato ai diversi interessati i “conteggi delle prestazioni” rispettivamente i conteggi delle “partecipazioni” 2017 e 2018. CO 1 ricorda come solo il 16 settembre 2019, ossia quasi 14 mesi dopo l’avviso da parte della Cassa cantonale di compensazione del 20 luglio 2018 (doc. 17), essa ha imposto il rimborso (generale) di CHF 19'504,35, senza specificare a quale persona per quale titolo, per quale periodo il rimborso fosse richiesto.
CO 1 conclude le sue osservazioni, postulando il rigetto dell’impugnativa, evidenziando come la doppia assicurazione non sia ammissibile, che in base all’art. 25 LPGA, richiamato l’art. 4 OPGA, le prestazioni indebitamente concesse debbano essere rimborsate fatta salva la grave difficoltà. Secondo CO 1 l’art. 25 LPGA consente di domandare direttamente all’assicurato il rimborso delle prestazioni, infatti “secondo gli atti disponibili sono state indebitamente pagate più fatture all’assicurato … (e) … non è prassi di CO 1 richiedere le prestazioni indebitamente erogate ad un altro assicuratore malattia … gli assicurati possono richiedere l’importo alla loro compagnia di assicurazione, cioè __________”.
L. Il 23 gennaio 2020 la risposta di causa è stata trasmessa ai ricorrenti per l’esercizio dei loro diritti processuali (doc. VII). Parallelamente le parti sono state convocate per un’udienza di discussione fissata per il 19 febbraio 2020 (doc. VIII). Il 24 gennaio 2020 (doc. IX) il giudice delegato ha trasmesso alla parte ricorrente gli atti dell’assicuratore in copia, in via eccezionale, stante la data dell’udienza, mentre il patrocinatore dei ricorrenti ha trasmesso atti relativi alla domanda di assistenza giudiziaria in data 3 febbraio 2020 (doc. X).
Il 19 febbraio 2020 si è tenuta l’udienza di discussione nel corso della quale è stato verbalizzato quanto qui di seguito occorre riportare (letteralmente) per completezza:
“… Le parti danno atto che nonostante le indicazioni emergenti dalla busta di trasmissione del ricorso l’atto è tempestivo. La richiesta del giudice rivolta all’avv. RA 1 di voler acclarare la tempestività del gravame (doc. II) ha trovato pieno riscontro nello scritto 23.12.19 in particolare nell’allegato (III/2).
Il giudice chiede a rappr. dell’assicuratore per quale ragione, in applicazione proprio della giurisprudenza che essi hanno citato in particolare nella decisione su opposizione, essi non si siano rivolti all’altro assicuratore e quindi non abbiano applicato gli art. 63 e 63 CO per analogia come suggerisce di fare l’Alta Corte nella 138 V 426.
L’assicuratore rileva che quella sentenza autorizza l’applicazione dell’art. 25 cpv. 1 LPGA nei confronti dell’assicurato.
Le parti danno atto che RI 3 è figlio della sig.ra RI 2 ma non di RI 1 nei confronti dello stesso non ha nessun obbligo giuridico dello stesso.
RI 2 e RI 1 sono coniugati, non hanno figli in comune, la decisione formale e la dec. su opp. sono state intimate unicamente a RI 1, il giudice rileva come né la dec. formale né quello su opposizione indichino specificatamente, del complessivo di fr. 19'504.35 pretesi siano da attribuire a prestazioni di cui ha beneficiato il sig. RI 3 la sig.ra RI 2 e il sig. RI 1.
L’ammontare di questa cifra non è ricapitolato e specificato posta per posta per consentire in maniera adeguata agli assicurati di verificarlo ed eventualmente di contestarlo. Neppure la dec. formale e quella di opposizione sono accompagnate da una tabella riassuntiva e ricapitolativa.
Il giudice chiede ai rappr. dell’assicuratore se hanno preso contatto con l’altro assicuratore che è __________ del __________ ancorché la dec. su opposizione faccia riferimento a __________ … __________ ha informato il __________ del proprio errore il 26.7.2018, più specificatamente il doc. 17 precisa che da accertamento svolti presso Intras l’IAS ha rilevato che le persone citate in epigrafe in quello scritto, pervenuto il 23.7.2018 a __________, sono solo RI 1 e RI 2.
__________ ha successivamente preso contatto con Intras il 26.7.2018 come rileva la dec. su opposizione. I rappr. della Cassa segnalano che è verosimilmente ciò sia avvenuto telefonicamente.
La dec. su opposizione indica del 27.8.2018 è intervenuto l’annullamento dell’obbligatoria delle cure.
Il Gd rileva che il doc. 18 è una comunicazione fatta a RI 1, relativa a sé stesso con cui gli si comunica che la disdetta della __________ non sarebbe stata accettata e che quindi il rapporto assicurativo con __________ non può continuare.
Il doc. 19 è lettera di identico tenore sempre diretta al sig. RI 1 ma riferita alla sig.ra RI 2. Lo scritto è stato mandato a RI 1 e non a RI 2 perché RI 1 risulta come titolare del conto di famiglia, probabilmente (owner del conto di famiglia).
In data 6.6.2019 è stata trasmessa a RI 1 un conteggio delle prestazioni 2017 con riferimento alla cessazione della copertura, doc. 22. Il doc. 23 è il conteggio delle prestazioni 2018 di medesima data.
Il doc. 24 è il conteggio delle prestazioni 2018 per RI 2. Il doc. 25 è invece un conteggio delle partecipazioni anticipate per il 2017 per RI 3 e il doc. 25b è il conteggio delle partecipazioni rettificate del 2018 sempre per RI 3.
Per eseguire questi conteggi ossia per sapere quanto una persona ha ricevuto a titolo di rimborso, di pagamenti diretti da parte dell’assicuratore, quanto invece è rimasto a suo carico per franchigia e partecipazioni di fronte alle fatture mediche e ospedaliere notificate all’assicuratore è compito che viene svolto mediante verifiche informatiche e può essere svolto immediatamente. La Cassa dà atto che non è necessario procedere mediante un recupero di documentazione fisica ma si tratta di una semplice e veloce operazione informatica.
La Cassa dà atto che già alla fine del mese di luglio 2018 era possibile quantificare la pretesa di restituzione, in casi simili la Cassa deve operare delle verifiche circa la effettività di una doppia assicurazione. Nel caso concreto la stesa dec. su opposizione dà atto che il contatto con Intras è avvenuto ancora prima della fine di luglio con conferma dell’errore di quell’assicuratore.
La Cassa ha emanato la sua dec. formale il 16.9.2019. La Cassa indica che la dec. formale ha imposto comunque una indicazione di una cifra che doveva essere verificata.
La Cassa dà atto che apparentemente non sono state chieste informazioni presso le Autorità comunali e cantonali ticinesi per stabilire il rapporto di affiliazione tra RI 1 e RI 3.
(…).
I ricorrenti confermato le loro richieste processuali e quindi in primis l’annullamento della decisione impugnata con accoglimento dell’AG e in secondo luogo di porre alla __________ di rivolgersi direttamente e in primo luogo all’assicuratore originario ossia __________ (e non __________).”
(doc. XI)
Non sono state acquisite ulteriori prove.
in diritto
Nel presente caso il tema sottoposto all’esame e al giudizio di questa Corte (decisione di restituzione) non è nuovo ed è stato oggetto di esame a più riprese da parte di questo Tribunale cantonale delle assicurazioni, da ultimo con STCA 33.2019.12 del 16 ottobre 2019. L’applicazione dell’art. 25 LPGA, rispettivamente il tema della pretesa violazione del diritto di essere sentito fatta valere dai ricorrenti, non sono temi nuovi, sono stati oggetto di analisi approfondite da parte della dottrina e della giurisprudenza federale, oltre che esaminati a più riprese da questo TCA nella sua prassi. Il giudizio all’esame può essere quindi emanato a giudice unico.
Alla luce dell’unico provvedimento emanato nonché dell’atto unico con cui lo stesso è contestato, oltre che per l’unicità delle motivazioni, un solo giudizio è emanato per i tre assicurati i cui casi sono congiunti.
Ai sensi dell'art. 29 cpv. 2 Cost.fed. le parti hanno diritto d'essere sentite. Per costante giurisprudenza, dal diritto di essere sentito deve in particolare essere dedotto il diritto per l'interessato di esprimersi prima della resa di una decisione sfavorevole nei suoi confronti, quello di fornire prove circa i fatti suscettibili di influire sul provvedimento, quello di poter prendere visione dell'incarto, quello di partecipare all'assunzione delle prove, di prenderne conoscenza e di determinarsi al riguardo (sentenza del 29 giugno 2006, H 97/04; DTF 129 II 504 consid. 2.2, 127 I 56 consid. 2b, 127 III 578 consid. 2c, 126 V 131 consid. 2b; cfr. riguardo al previgente art. 4 cpv. 1 vCost., la cui giurisprudenza si applica anche alla nuova norma, DTF 126 I 16 consid. 2a/aa, 124 V 181 consid. 1a, 375 consid. 3b e sentenze ivi citate). Il diritto di essere sentito comprende l’obbligo per l’autorità di motivare le proprie decisioni. Tale obbligo ha lo scopo, da un lato, di porre la persona interessata nelle condizioni di afferrare le ragioni poste a fondamento e di poterlo impugnare con cognizione di causa, e dall’altro, di permettere all’autorità di ricorso di esaminare la fondatezza della decisione medesima. Ciò non significa che l’autorità sia tenuta a pronunciarsi in modo esplicito ed esaustivo su tutte le argomentazioni addotte; essa può occuparsi delle sole circostanze rilevanti per il giudizio, atte ad influire sulla decisione (sentenza del 24 gennaio 2007, U 397/05, con riferimenti; DTF 129 I 232 consid. 3.2).
La decisione formale del 16 settembre 2019 a pag. 1 ricorda l’affiliazione di RI 2, RI 1 e di “suo figlio RI 3” (che figlio di RI 1 non è!) a contare dal 1° gennaio 2017. L’assicuratore rammenta di avere “fatturato i premi ed erogato prestazioni” ma non si premura di enumerare queste ultime, elencandole singolarmente per ogni assicurato in dettaglio al fine di una verifica e per poter permettere agli assicurati di esercitare compiutamente i loro diritti di contestazione del provvedimento (assai pesante economicamente), e rileva l’esistenza di una doppia affiliazione (“un’altra cassa”, senza specificare quale, facendo grande confusione a tal proposito). CO 1 rammenta poi il diritto che regola la materia e, a pag. 2 in alto della decisione formale, letteralmente esprime in questo modo la sua decisione: “Inseguito a cui, la copertura assicurativa presso la cassa malati __________”, recte: __________ “rimane, conforme precedenti, a consistere. La sua assicurazione verrà revocata con effetto retroattivo”. L’uso del singolare non permette di ritenere con sufficiente chiarezza a quale degli assicurati (indicati in entrata della decisione) si riferisca (se a tutti, la decisione avrebbe dovuto usare il plurale, ciò che non è).
L’obbligo per l’autorità di motivare le proprie decisioni qui è manifestamente carente: chi è l’assicurato interessato la cui copertura presso il precedente assicuratore (“la sua copertura”) è “revocata”? Non è dato a sapere.
La decisione formale fa poi riferimento all’art. 25 LPGA (“Conforme all’art. 25 …”; sic!), le prestazioni “erogate ingiustamente devono essere rimborsate”, l’assicuratore si guarda bene dal riferire invece della sorte dei premi pagati dagli assicurati, e chiede quindi il versamento di CHF 19'504,35 con l’indicazione che “eventuali fatture dei premi verranno rimborsati a parte” (fatture?). Segue l’invito a volere trasmettere “copia della lettera e le fatture allegate all’assicurazione che gliele rimborserà direttamente”, ritenuto che nulla è stato allegato, non si sa quale lettera debba essere trasmessa e a quale assicuratore, l’ermetismo della decisione è sconcertante.
Manifestamente in un tale contesto il diritto di essere sentiti dei ricorrenti è stato crassamente violato. I destinatari della decisione dovevano singolarmente ricevere il provvedimento, per ognuno di loro doveva poi essere determinata l’eventuale richiesta di rimborso, la stessa doveva essere precisamente indicata e dettagliata.
Ma la decisione su opposizione brilla ancor di più perché, dopo avere citato 2 volte la __________ a pag. 1, a pag. 2 (ultime righe), rammenta la possibilità di richiedere a “__________” le prestazioni con la corrispondente copia della fattura (tra l’altro spedita a CO 1 e in possesso della stessa). Per quale ragione sarebbe competente __________ non è detto.
La decisione su opposizione fa poi riferimento (pag. 1) alla comunicazione dell’IAS del 24 luglio 2018. Ma non è così! La comunicazione è del 20 luglio 2018 e CO 1 l’ha ricevuta il successivo 23 luglio 2018 (doc. 17, la data del 24 luglio 2018 non è corretta!). Il provvedimento qui impugnato indica una presa di contatto con __________ (si presume: __________) il 26 luglio 2018 con conferma dell’errore. Il 27 agosto 2018 l’annullamento della copertura delle cure medico sanitarie è comunicato a RI 1 (doc. 18) e a RI 2 (doc. 19) con comunicazione successiva alla __________ (e non a __________), senza che la scelta di scrivere a CSS sia spiegata. Il provvedimento emesso su opposizione, dopo alcune indicazioni relative al diritto applicabile, rileva che “il rapporto assicurativo con CO 1 per tutta la famiglia è stato revocato … l’intera famiglia sarà assicurata con __________”. Non si comprende perché e con quale potere CO 1 scelga un assicuratore terzo rispetto a quello originario ossia __________. La decisione su opposizione conclude poi per l’obbligo restitutivo senza indicare l’importo da restituire, senza precisare da cosa derivi il credito, quale membro della “famiglia” ne sarebbe il responsabile, senza specificare nulla in merito ai premi, richiamando la semplice facoltà per CO 1 di domandare (in base agli art. 62 e ss. CO applicati per analogia) al precedente assicuratore il rimborso.
Indubbiamente tale motivazione non rispetta sufficientemente il diritto degli assicurati a una motivazione adeguata. La confusione in merito al precedente assicuratore, l’assenza di indicazione relativa ai destinatari della decisione stessa, l’assenza di una indicazione del credito vantato e della sua composizione, l’assenza di specifica relativa alla quantificazione del credito preteso per ogni assicurato sono lacune tali che imporrebbero a esse sole l’annullamento del provvedimento impugnato. Il tema non va però ulteriormente approfondito siccome la decisione qui contestata non solo è carente nella sua motivazione ma non rispetta i tempi imposti dall’art. 25 cpv. 1 LPGA per domandare ai destinatari la restituzione di prestazioni eseguite.
Per giurisprudenza costante, nell'ambito delle assicurazioni sociali, la restituzione delle prestazioni presuppone, di regola, che siano adempiute le condizioni di una riconsiderazione o di una revisione processuale della decisione con la quale le prestazioni litigiose sono state versate (DTF 126 V 42 consid. 2b).
Per l'art. 53 cpv. 1 LPGA, le decisioni e le decisioni su opposizione formalmente passate in giudicato devono essere sottoposte a revisione se l'assicurato o l'assicuratore scoprono successivamente nuovi fatti rilevanti o nuovi mezzi di prova che non potevano essere prodotti in precedenza. Per il cpv. 2 dell'art. 53 LPGA, l'assicuratore può tornare sulle decisioni o sulle decisioni su opposizione formalmente passate in giudicato se è provato che erano manifestamente errate e se la loro rettifica ha una notevole importanza.
L'allora TFA (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) ha stabilito che, in ambito di restituzione delle prestazioni, i principi applicabili al diritto precedentemente in vigore sono ancora attuali (STFA K 147/03 del 12 marzo 2004 = DTF 130 V 318). Dalla riconsiderazione (o riesame) va dunque distinta la revisione processuale delle decisioni amministrative.
Per analogia con la revisione processuale delle decisioni emanate dalle autorità giudiziarie, l'amministrazione è tenuta a procedere alla revisione di una decisione formalmente cresciuta in giudicato quando sono scoperti fatti nuovi o nuovi mezzi di prova atti ad indurre ad una conclusione giuridica differente (DTF 129 V 110, DTF 126 V 42 consid. 2b con rinvii; STFA C 191/02 del 15 luglio 2003; STFA I 339/01 del 29 novembre 2002).
La nozione di fatti o mezzi di prova nuovi si apprezza allo stesso modo in caso di revisione (processuale) di una decisione amministrativa (art. 53 cpv. 1 LPGA), di revisione di un giudizio cantonale (art. 61 lett. i LPGA) o di revisione di una sentenza fondata sull'art. 137 lett. b OG (Plädoyer 2007/1 pag. 62 [sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I 642/04 del 6 dicembre 2005]). Sono nuovi ai sensi di queste disposizioni solo i fatti già esistenti all'epoca della procedura precedente, ma che non erano stati allegati poiché non ancora noti nonostante tutta la diligenza del caso; i fatti verificatisi dopo la fine del processo, e comunque dopo il momento in cui, secondo le regole di procedura applicabili, potevano ancora essere addotti, non vanno invece considerati e non possono quindi fondare una domanda di revisione (DTF 121 IV 317 consid. 2 pag. 321; 118 II 199 consid. 5 pag. 204; 110 V 138 consid. 2 pag. 141; 108 V 170 consid. 1 pag. 171; Elisabeth Escher, Revision und Erläuterung, in: Thomas Geiser/Peter Münch [a cura di], Prozessieren vor Bundesgericht, 2a ed., Basilea e Francoforte 1998, n. 8.21; René A. Rhinow/Beat Krähenmann, Schweizerische Verwaltungs-rechtsprechung, Ergänzungsband, Basilea e Francoforte 1990, n. 43 B I c, pag. 132). I fatti nuovi devono inoltre essere rilevanti, vale a dire devono essere di natura tale da modificare la fattispecie alla base della sentenza contestata e da condurre a un giudizio diverso in funzione di un apprezzamento giuridico corretto.
Per quanto concerne i nuovi mezzi di prova, gli stessi devono servire a comprovare i fatti nuovi che giustificano la revisione oppure fatti già noti e allegati nel procedimento precedente, che tuttavia non avevano potuto venir provati, a discapito del richiedente (DTF 127 V 353 consid. 5b pag. 358). Se i nuovi mezzi sono destinati a provare dei fatti sostenuti in precedenza, il richiedente deve pure dimostrare di non essere stato in grado di invocarli in tale procedimento. Una prova deve essere considerata concludente quando bisogna ammettere che essa avrebbe condotto il giudice a statuire in modo diverso se egli ne avesse avuto conoscenza nella procedura principale. È decisiva la circostanza che il mezzo di prova non serva solamente all'apprezzamento dei fatti, ma alla determinazione degli stessi. Non basta pertanto che in una nuova perizia siano apprezzati in modo diverso i fatti; occorrono invece elementi di fatto nuovi, dai quali risulti che il fondamento della pronunzia impugnata presentava difetti oggettivi. Per giustificare la revisione di una sentenza non basta che, dalla fattispecie conosciuta al momento dell'emanazione della pronunzia principale, il perito tragga, ulteriormente, conclusioni diverse da quelle del tribunale. Neppure costituisce motivo di revisione il semplice fatto che il tribunale potrebbe aver mal interpretato fatti conosciuti all'epoca del procedimento principale. L'apprezzamento inesatto deve, al contrario, essere la conseguenza dell'ignoranza o della carenza di prove riguardanti fatti essenziali per la sentenza (DTF 127 V 353 consid. 5b pag. 358, 110 V 138 consid. 2 pag. 141, 291 consid. 2a pag. 293, 108 V 170 consid. 1 pag. 171; DTF 118 II 199 consid. 5 pag. 205).
L'amministrazione può riconsiderare una decisione passata formalmente in giudicato e sulla quale un'autorità giudiziaria non si è pronunciata nel merito, a condizione che sia senza dubbio errata e la sua rettifica rivesta un'importanza notevole. Questi principi sono pure applicabili nel caso in cui delle prestazioni siano state accordate senza essere state oggetto di una decisione formale se il loro versamento ha comunque validamente esplicato effetti giuridici (DTF 129 V 110, DTF 126 V 23 consid. 4b, DTF 126 V 46 consid. 2b, DTF 126 V 400 consid. 2b/a; STFA C 24/02 dell'11 febbraio 2004). Una decisione è stata ad esempio considerata senza dubbio errata a seguito di calcolo illegale di una rendita, in conseguenza ad una valutazione errata dell'invalidità per l'applicazione errata di principi fondamentali (DTF 119 V 483 consid. 3; DTF 110 V 179; a livello cantonale si veda, da ultimo, la STCA 33.2019.18 del 12 febbraio 2020).
Secondo la giurisprudenza (STF 9C_862/2010 del 18 gennaio 2012; STF 9C_1061/2010 del 7 luglio 2011, consid. 6.1), la riconsiderazione non è tuttavia ammissibile se la decisione è stata oggetto di controllo giudiziale nel merito (DTF 127 V 466 consid. 2c). Per determinare se è possibile riconsiderare una decisione in quanto manifestamente erronea, occorre fondarsi sulla situazione giuridica esistente al momento della sua pronuncia, prendendo in considerazione la prassi allora in vigore (DTF 125 V 383 consid. 3 pag. 389 con riferimenti), tenuto conto del fatto che un cambiamento di prassi o di giurisprudenza non giustifica di regola una riconsiderazione (DTF 117 V 8 consid. 2c pag. 17; 115 V 308 consid. 4a/cc pag. 314). Per motivi legati alla sicurezza giuridica e per evitare che la riconsiderazione diventi uno strumento che consenta di riesaminare liberamente i presupposti del diritto a prestazioni di lunga durata, l'irregolarità deve essere manifesta. In particolare non vi è inesattezza manifesta se l'assegnazione della prestazione dipende dall'adempimento di condizioni materiali il cui esame presuppone un certo margine di apprezzamento riguardo a certi aspetti o elementi, e se la decisione iniziale appare ammissibile alla luce della situazione di fatto e di diritto. Se persistono ragionevoli dubbi sul carattere erroneo della decisione iniziale, non è possibile procedere ad un riesame (STF 9C_439/2007 del 28 febbraio 2008 consid. 3.1; STF 8C_883/2008 del 31 marzo 2009, consid. 4.1.2).
Il TF, nella recente 8C_226/2019 del 15 novembre 2019 (consid. 3.1.) ha ribadito, più semplicemente, in materia di assicurazione disoccupazione, come:
" (…) Selon l'art. 25 al. 1 LPGA (RS 830.1), auquel renvoie l'art. 95 al. 1 LACI, les prestations indûment touchées doivent être restituées (première phrase). L'obligation de restituer suppose que soient réunies les conditions d'une révision procédurale (art. 53 al. 1 LPGA) ou d'une reconsidération (art. 53 al. 2 LPGA; caractère sans nul doute erroné de la décision et importance notable de la rectification) de la décision par laquelle les prestations en cause ont été allouées (ATF 142 V 259 consid. 3.2 p. 260; 138 V 426 consid. 5.2.1 p. 431; 130 V 318 consid. 5.2 p. 320 et les références).”
Nei suoi considerandi 3.1 e 3.2 l’Alta Corte ha ritenuto in particolare come:
" (…) Constatant que les parties n'étaient liées par aucun contrat, la juridiction cantonale a examiné le cas d'espèce sous l'angle de l'enrichissement illégitime au sens des art. 62 ss CO. Elle a retenu que E. avait été assurée simultanément auprès de la recourante et d'Auxilia durant les années 2002 à 2004 et que la seconde caisse-maladie avait de bonne foi versé des prestations en faveur de l'assurée pour un total de 25'945 fr. 70, alors que la première aurait dû prester pendant cette période à hauteur de ce montant. (…) Auxilia se trouvait-elle dans la situation visée par l'art. 63 al. 2 CO, selon lequel "celui qui a payé volontairement ce qu'il ne devait pas ne peut le répéter s'il ne prouve qu'il a payé en croyant, par erreur, qu'il devait ce qu'il a payé". En conséquence, elle avait droit de la part de la recourante au versement du montant litigieux, dont la quotité avait été établie à satisfaction de droit par l'intimée au moyen des pièces versées à la procédure.
Invoquant une violation du droit fédéral, la recourante soutient que la restitution des prestations dans le domaine de l'assurance-maladie obligatoire est réglée de manière claire et exhaustive à l'art. 25 LPGA (RS 830.1), selon lequel l'assureur concerné devrait s'adresser à l'assuré ayant bénéficié de prestations de manière indue. D'après la recourante, comme les dispositions des art. 62 ss CO sur l'enrichissement illégitime ne s'appliquent que de manière subsidiaire en droit public et que l'art. 25 LPGA instaure une procédure applicable à la restitution de prestations indues, les premiers juges ont violé le droit fédéral en appliquant les dispositions du CO pour en déduire une obligation de remboursement direct entre deux caisses-maladie. (…)”
Posto il tema l’Alta Corte ha ritenuto come:
" Le principe général, selon lequel les versements qui ont été faits en exécution d'une obligation privée de cause valable, ou fondés sur une cause qui ne s'est pas réalisée ou qui a cessé d'exister, doivent être restitués si la loi ne le prévoit pas autrement, est codifié à l'art. 62 al. 2 CO pour le droit privé. Cette règle vaut aussi dans le cadre du droit public.
(…).
L'obligation de restituer au sens de l'art. 25 al. 1 LPGA, qui suppose que soient réalisées les conditions d'une révision procédurale (cf. art. 53 al. 1 LPGA) ou d'une reconsidération (cf. art. 53 al. 2 LPGA) de la décision, formelle ou non, par laquelle les prestations en cause ont été allouées (ATF 130 V 318 consid. 5.2 p. 319 et les références), a été considérée comme applicable au remboursement de prestations entre une caisse-maladie et un hôpital (ATF 133 V 579) de même qu'au remboursement de prestations entre deux assureurs-accidents, le premier ne pouvant obtenir du second le remboursement de prestations allouées sans réserve qu'à la condition qu'il puisse se prévaloir d'un motif de révocation de la décision d'octroi de prestations en cause (arrêt 8C_284/2009 du 20 janvier 2010, in SVR 2010 UV n° 24 p. 97).
(…).
En ce qui concerne cependant les rapports entre deux assureurs-maladie obligatoire, l'art. 1 al. 2 let. d LAMal prévoit que les dispositions de la LPGA ne s'appliquent pas aux "litiges entre assureurs (art. 87).
(…)
En conséquence, l'art. 1 al. 2 let. d LAMal exclut les litiges entre assureurs du champ d'application de la LPGA (ATF 132 V 166 consid. 4 p. 172). Cette exclusion porte sur la LPGA dans son ensemble et pas seulement en relation avec l'art. 87 LAMal comme le laisse entendre l'ATF 130 V 215 consid. 5.3 p. 222.
(…)
L'art. 25 al. 1 LPGA permet en revanche à l'intimée, comme le soutient la recourante, de réclamer à l'assurée la restitution des prestations qu'elle lui a versées à tort, le caractère indu de celles-ci reposant sur le fait qu'elle n'était pas la débitrice de E. (même si celle-ci avait droit, sur le principe, aux prestations de l'assurance obligatoire des soins). La possibilité de recourir à la restitution des prestations au sens de l'art. 25 al. 1 LPGA à l'égard de l'assurée exclut l'application, dans les relations entre celle-ci et la caisse-maladie, des art. 62 ss CO, en particulier de l'art. 63 CO (dans ce sens, arrêt K 70/06 du 30 juillet 2007 consid. 7.3, non publié in ATF 133 V 579).
Au contraire, comme la disposition spéciale de la LPGA prévoyant l'obligation de restituer l'indu ne s'applique pas aux rapports litigieux entre deux caisses-maladie, et qu'il n'existe pas d'autre règle particulière à ce sujet, on ne voit pas ce qui s'oppose à l'application des règles générales sur l'enrichissement illégitime au sens des art. 62 à 67 CO aux relations entre l'assureur-maladie ayant presté à tort et celui qui est effectivement débiteur des prestations d'assurance. Lorsqu'il s'agit de remettre en état la situation sous l'angle de l'affiliation de l'assuré en raison du déroulement incorrect du changement d'assureur, ce qui implique la résiliation rétroactive de la couverture d'assurance ayant conduit à une double assurance, la caisse-maladie créancière peut se voir confrontée à des difficultés d'ordre pratique liées à l'impossibilité de récupérer sa créance auprès de l'assuré, voire selon le système de prise en charge des prestations auprès des fournisseurs de celles-ci. Aussi, pour faciliter la remise en état de la situation ("Rückabwicklung"), une restitution des prestations versées à tort directement entre les assureurs-maladie concernés se justifie, en application des règles sur l'enrichissement illégitime prévues par le CO. (…)”
Da quanto precede si deve dedurre che, in caso di doppia assicurazione, l’assicuratore che irregolarmente ha affiliato l’assicurato e ha eseguito prestazioni assicurative in suo favore durante il periodo in cui questi doveva essere affiliato presso un assicuratore terzo, ha la possibilità di domandare, in applicazione degli art. 62 e ss. CO, all’assicuratore sociale obbligato, la restituzione delle prestazioni. Giuridicamente, per quanto il TF ha esposto nella DTF 138 V 426 consid. 5.2.3., l’art. 25 cpv. 1 LPGA permette all’assicuratore di domandare all’assicurato la restituzione delle prestazioni che ha eseguito a torto, alla luce del fatto che il carattere indebito delle stesse deriva dal fatto che non era assicuratrice sociale dell’assicurato. L’Alta Corte ha rilevato che ciò è possibile anche se l’assicurato (in quel caso l’assicurata E.) aveva comunque diritto, di principio, alle prestazioni assicurative fondate sulla LAMal.
Il Tribunale federale, dopo avere riconosciuto all’assicuratore che ha eseguito a torto delle prestazioni a fronte di una doppia copertura assicurativa obbligatoria la possibilità di agire contro l’assicuratore originario in base agli art. 62 a 67 CO e nei confronti dell’assicurato in base all’art. 25 LPGA, non dice se la Cassa sia libera di scegliere contro chi fare valere (con gli strumenti giuridici detti) i propri diritti e se debba essere privilegiata la richiesta tra assicuratori, rispettivamente se questa via giuridica debba essere prioritariamente seguita per i rischi connessi a una domanda formulata a un assicurato in base all’art. 25 LPGA che potrebbe, a fronte di importi da restituire (e comunque dovuti da un altro assicuratore sociale), trovarsi nelle condizioni di non potere restituire e vedersi in mora a norma dell’art. 64a LAMal.
Il tema non va risolto in questa sede anche se, per quanto esposto, sarebbe opportuno che la giurisprudenza federale indicasse la via da privilegiare tra la richiesta da assicuratore ad assicuratore in applicazione degli art. 62 a 67 CO e quella fondata sull’art. 25 LPGA nei confronti dell’assicurato; rispettivamente imponesse, considerando l’interpretazione che va data all’art. 64a LAMal e lo scopo della LAMal, una scelta prioritaria attraverso la sua giurisprudenza.
Occorre in concreto verificare quali siano i presupposti dell’art. 25 LPGA e se siano stati rispettati nel caso a giudizio.
L'art. 25 cpv. 1 LPGA stabilisce che le prestazioni indebitamente riscosse devono essere restituite. La restituzione non deve essere chiesta se l'interessato era in buona fede e verrebbe a trovarsi in gravi difficoltà. Per l'art. 4 cpv. 1 OPGA, se il beneficiario era in buona fede e si trova in gravi difficoltà, l'assicuratore rinuncia completamente o in parte alla restituzione delle prestazioni indebitamente concesse. Determinante per il riconoscimento di una grave difficoltà è il momento in cui la decisione di restituzione passa in giudicato (art. 4 cpv. 2 OPGA). Il condono è concesso su domanda scritta. La domanda, motivata e corredata dei necessari giustificativi, deve essere inoltrata entro 30 giorni dal momento in cui la decisione (di restituzione) è passata in giudicato (art. 4 cpv. 4 OPGA). Giusta l'art. 4 cpv. 5 OPGA, sul condono è pronunciata una decisione.
Per l’art. 25 cpv. 2 1a frase LPGA Il diritto di esigere la restituzione si estingue dopo un anno a decorrere dal momento in cui l’istituto d’assicurazione ha avuto conoscenza del fatto, ma al più tardi cinque anni dopo il versamento della prestazione. Per la seconda frase dell’art. 25 cpv. 2 LPGA se il credito deriva da un atto punibile per il quale il diritto penale prevede un termine di prescrizione più lungo, quest'ultimo è determinante.
La restituzione è soggetta al termine relativo di prescrizione di un anno. A questo proposito la nostra Massima istanza ha stabilito che i termini dell'art. 25 cpv. 2 LPGA (art. 47 vLAVS), contrariamente al tenore letterale della norma, costituiscono un termine di perenzione (DTF 133 V 579 consid. 4.1; DTF 127 V 484; DTF 124 V 380; DTF 122 V 274; DTF 119 V 431 consid. 3a; Kieser, Bundesgesetz über die Alters- und Hinterlassenen-versicherung, Zurigo 1996, pag. 192; Carigiet/Koch, Ergänzungsleistungen zur AHV/IV, 2a ed., 2009, pag. 100).
I termini di perenzione non possono essere né interrotti né sospesi e devono essere applicati d'ufficio (DTF 111 V 135 consid. 3b; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, Berna 1997, N. 36-37, pag. 59-60 e N. 12-13, pag. 311-312).
Per giurisprudenza costante i termini sono salvaguardati se prima del loro scadere è stata emessa una decisione formale e se la medesima è stata correttamente notificata alla persona che deve restituire le prestazioni (DTF 119 V 434; Kieser, op. cit., n. 30 ad art. 25, pag. 286).
Come rammentato dal Tribunale federale con STF 9C_925/2012 del 19 marzo 2013 (cfr. anche STF 9C_663/2014 del 23 aprile 2015; STF 8C_918/2012 del 29 gennaio 2013; STF 9C_744/ 2012 del 15 gennaio 2013, consid. 6.2), il termine annuo di perenzione comincia normalmente a decorrere nel momento in cui l'amministrazione, usando l'attenzione da essa ragionevolmente esigibile e avuto riguardo alle circostanze, avrebbe dovuto rendersi conto dei fatti giustificanti la restituzione (DTF 119 V 431 consid. 3a pag. 433; 110 V 304). Ciò si verifica quando l'amministrazione dispone di tutti gli elementi decisivi nel caso concreto dalla cui conoscenza risulti di principio e nel suo ammontare l'obbligo di restituzione di una determinata persona (DTF 111 V 14 consid. 3 pag. 17). Il termine annuo di perenzione comincia in ogni caso a decorrere non appena dagli atti emerge direttamente l'irregolarità della corresponsione delle prestazioni (consid. 5.1 non pubblicato in DTF 133 V 579, ma in SVR 2008 KV n. 4 pag. 11 [K 70/06]; cfr. pure sentenza 9C_1057/2008 del 4 maggio 2009 consid. 4.1.1). Il Tribunale federale ha inoltre pure avuto modo di precisare (come ricorda la STF 8C_64/2011 del 7 novembre 2011) che a prescindere da una eventuale violazione del principio inquisitorio, il termine annuo di perenzione di cui all'art. 25 cpv. 2 LPGA non può cominciare a decorrere prima che le prestazioni siano state decise ed erogate (SVR 2010 EL Nr. 12 [9C_795/2009]). Secondo giurisprudenza, questo termine viene salvaguardato con la resa del progetto di liquidazione del caso (DTF 133 V 579 consid. 4.3.1; 119 V 431 consid. 3c; SVR 2011 IV Nr. 52 [8C_699/2010] consid. 2).
In caso di errore dell'amministrazione (ad esempio nel calcolo di una prestazione) il termine non decorre però dal momento in cui esso è stato commesso, bensì da quello in cui l'amministrazione avrebbe dovuto, in un secondo tempo (per esempio in occasione di un controllo contabile oppure nel caso in cui venga a conoscenza di fatti atti a far nascere dei dubbi sulla fondatezza della pretesa), rendersi conto dello sbaglio commesso in base all'attenzione ragionevolmente esigibile (DTF 124 V 380 consid. 1 e 2c pag. 383 e 385; RDAT II-2003 n. 72 pag. 306 [C 317/01] consid. 2.1). Occorre quindi di regola un secondo motivo - nel senso di una presa di coscienza dell'errato versamento delle prestazioni sulla base di un ulteriore indizio - per fondare il momento della conoscenza ragionevolmente esigibile dell'azione di restituzione (DTF 110 V 306 seg.). Diversamente, se si facesse risalire il momento della conoscenza del fatto determinante alla data del versamento indebito, ciò renderebbe spesso illusoria la possibilità per l'amministrazione di reclamare il rimborso di prestazioni versate a torto per colpa propria (DTF 124 V 380 consid. 1 in fine pag. 383; DTA 2006 pag. 158 [C 80/05]).
Si ricorda inoltre che il principio posto in DTF 110 V 306 seg., secondo cui in presenza di un errore dell'amministrazione occorre di regola un secondo motivo - nel senso di una presa di coscienza dell'errato versamento delle prestazioni sulla base di un ulteriore indizio - per fondare il momento della conoscenza ragionevolmente esigibile dell'azione di restituzione, si estende ugualmente ai casi in cui la causa della riscossione indebita è ascrivibile a un omesso accertamento dei requisiti del diritto, e, più in generale, a una violazione della massima inquisitoria da parte dell'assicuratore (STFA C 36/01 del 13 agosto 2003 consid. 3.2.2). L'obbligo di accertamento prescritto dall'art. 43 cpv. 1 LPGA non consente di conseguenza di dipartirsi dalla prassi secondo cui se il momento della conoscenza del fatto determinante - e quindi la decorrenza del termine di perenzione - non può essere fatto risalire alla data del versamento indebito, poiché ciò renderebbe (spesso) illusoria la possibilità per l'amministrazione di reclamare il rimborso di prestazioni versate a torto per colpa propria (DTF 124 V 380 consid. 1 in fine pag. 383), a maggior ragione non si può fare risalire questo momento a una data ancora precedente (STF 9C_795/2009 del 21 giugno 2010 consid. 4.3 = SVR 2010 EL Nr. 12; STF 9C_737/2009 del 1° aprile 2010 consid. 2.3.2.2 in fine).
Nel concretare questi principi, il Tribunale federale (delle assicurazioni) ha tra l'altro stabilito che se più unità amministrative sono coinvolte nella procedura di emanazione della decisione originaria e che se una di esse commette uno sbaglio, quest'ultimo va qualificato come un unico errore ai sensi della giurisprudenza suesposta. Il secondo momento che determina la decorrenza del termine annuo di perenzione non si realizza già quando un'unità amministrativa riceve dall'altra una copia della decisione originaria, ma soltanto quando in un momento successivo subentra un motivo per riesaminare il fascicolo (STFA I 308/03 del 22 settembre 2003 consid. 3.2.2).
Infine, se per l'accertamento e l'esame del diritto alla restituzione è necessaria la collaborazione tra più unità amministrative incaricate dell'attuazione dell'assicurazione, la conoscenza anche di una sola di esse è sufficiente a fare decorrere i termini (DTF 112 V 180 consid. 4c; RCC 1989 pag. 558). Tuttavia, la conoscenza di un'autorità incompetente non è sufficiente in tal senso (DTF 139 V 6 consid. 5.1).
Per Sylvie Pétremand (Commentaire Romand, Loi sur la partie générale des assurances sociales, 2018, Helbing & Lichtenhahn, Basilea, ad art. 25 n. 89 p. 379/380) il «dies a quo a été interprété de maniére très restrictive … commence à courir dès le moment où l’assureur social aurait dû connaître les faits fondant l’obligation de restituer, en faisant preuve de l’attention que l’on pouvait raisonnablement exiger de lui». Non è dunque il momento della conoscenza effettiva quello da cui inizia a decorrere il termine (si vedano le STF 8C_677/2017 del 23 febbraio 2018 e 9C_400/2016 del 2 novembre 2016). Come rammenta la medesima autrice (CR LPGA ad art. 25 n. 90 e 91) l’assicuratore deve disporre di tutti gli elementi decisivi la cui conoscenza fonda il credito di restituzione, “Si l’assureur dispose d’indices laissant supposer l’existence d’une créance en restitution, mais que les éléments disponibles ne suffisent pas à en établir le bien-fondé, il doit procéder dans un délai raisonnable aux investigations nécessaires … Dans tous les cas, le délai de péremption relatif d’une année commence à courir immédiatement s’il s’avère que les prestations étaient clairement indues ».
Va quindi ritenuto che il 23 luglio 2018 CO 1 sapeva che RI 1 e RI 2 disponevano di una doppia copertura. Diversa è invece la situazione diRI 3, la cui posizione non è stata segnalata dalla Cassa cantonale di compensazione nel suo scritto 20 luglio 2018 (doc. 17) ma dall’assicuratore __________ in un messaggio di posta elettronica datato 3 settembre 2018 (doc. 14). In base a tale documento (prodotto da CO 1) il minore non avrebbe potuto cambiare assicuratore a seguito di “arretrati”, risultando assicurato senza interruzione presso __________. A questa comunicazione ha fatto seguito, il 4 settembre 2018, la decisione di annullamento dell’affiliazione di RI 3 (doc. 15, notificata a RI 1 che non ne è il padre).
Alla luce di tale situazione CO 1 disponeva, per i signori __________ dal 23 luglio 2018 e, al più tardi, per RI 3 dal 3 settembre 2018, di tutti gli elementi per ritenere di avere eseguito delle prestazioni indebite.
Alla luce di questo contesto fattuale questa Corte deve ritenere che CO 1 era perfettamente a conoscenza del fatto che RI 1 e RI 2 non potevano essere affiliati per l’assicurazione obbligatoria delle cure presso CO 1 e ciò dal 23 luglio 2018, mentre per RI 3 la conoscenza risale al 3 settembre 2018. Per tutti la fissazione dell’importo delle prestazioni indebitamente versate era quantificabile in qualche giorno (se non “immediatamente” come ammesso in sede di udienza), bastando una semplice verifica sui sistemi informatici dell’assicuratore.
L’emanazione della decisione di restituzione solamente il 16 settembre 2019, è avvenuta intempestivamente, ossia dopo che il termine di perenzione di 1 anno dell’art. 25 cpv. 2 1a frase LPGA era ampiamente scaduto siccome decorrente dalla notifica da parte della Cassa cantonale di compensazione del 23 luglio 2018 per RI 2 e RI 1, e dal 3 settembre 2018, al più tardi, per il signor RI 3 rispettivamente nell’imminenza di tali date alla luce dei tempi necessari alla quantificazione delle pretese. Vista tale situazione il ricorso deve essere accolto, la decisione impugnata annullata siccome la pretesa di restituzione dell’assicuratore CO 1 vantata nei confronti di RI 1 e RI 2 nonché RI 3 in conseguenza alla loro doppia copertura dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie, è perenta. La restituzione qui all’esame non può più essere pretesa siccome intempestivamente esercitata.
Per determinare l’importo delle (in quel momento solo possibili) ripetibili, in sede d’udienza il patrocinatore dei ricorrenti ha indicato un dispendio orario sin lì di 12 ore oltre a spese superiori a CHF 566 che la rappresentante dell’assicuratore non ha minimamente posto in discussione. A queste ore di lavoro e spese, che paiono giustificate alla luce dell’impegno profuso per la procedura in discussione (si pensi ai contatti con i clienti e con gli uffici cantonali, le verifiche relative alla tempestività di ricorso, alle specifiche da fornire al TCA a fronte delle richieste dello stesso, all’esame degli atti [di cui non aveva avuto conoscenza in fasi precedenti e ciò nonostante la richiesta], la trasferta a __________ e la lunga udienza), vanno aggiunte le ore di lavoro necessarie per prendere conoscenza del presente giudizio e per l’ulteriore contatto con i clienti al fine di trasmettere loro la sentenza e spiegarla doverosamente. Si devono poi ritenere le spese, che il patrocinatore dei ricorrenti ha stabilito in CHF 566 sino al momento dell’udienza. Le ripetibili possono quindi essere complessivamente stabilite in CHF 4'200 (IVA, se dovuta, compresa).
Nonostante le gravi lacune riscontrate nella decisione qui annullata, si prescinde eccezionalmente dal caricare tasse e spese all’assicuratore che è però avvisato del fatto che in futuro, in simili costellazioni, saranno percepite adeguate tasse e spese, non dovendo il cittadino ticinese sopportare, per il tramite della fiscalità generale, oneri derivati da un lavoro superficiale e mal svolto da parte dell’assicuratore sociale.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
Di conseguenza:
1.1. La decisione resa su opposizione il 14 novembre 2019 dall’assicuratore CO 1 è annullata.
1.2. L’istanza 16 dicembre 2019 formulata con i ricorsi dai ricorrenti e tesa all’ottenimento dell’assistenza giudiziaria formulata, siccome divenuta priva d’oggetto, è stralciata.
Non si percepisce tassa di giustizia e le spese sono poste a carico dello Stato.
CO 1, verserà, a titolo di ripetibili ai signori RI 1, RI 2 e RI 3, __________, l’importo di CHF 4'200 (IVA, se dovuta, compresa).
Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato La segretaria
Ivano Ranzanici Stefania Cagni
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
| Informazioni legali | Requisiti minimi | Contatta il webmaster