AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 35.2018.117
Data decisione, Autorità: 30.09.2019, TCA
Titolo: Esame estinzione diritto a prestazioni dipendente da 3 infortuni assicurati. Affrontata in particolare questione riguardante l'esistenza di CRPS e sua eziologia. Ammessa esistenza di dubbi, perlomeno lievi, a proposito della valutazione del medico interno all'amm. Rinvio atti per perizia esterna
Raccomandata
Incarto n. 35.2018.117
mm
Lugano 30 settembre 2019
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 14 novembre 2018 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 12 ottobre 2018 emanata da
CO 1 rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 6 ottobre 2014, RI 1, dipendente del __________ in qualità di assistente cura e, perciò, assicurata d’obbligo contro gli infortuni e le malattie professionali presso l’CO 1, è inciampata in un gradino salendo le scale e, cadendo, ha urtato il piede e distorto la caviglia destra.
Accertamenti compiuti nel frattempo hanno evidenziato la presenza di una frattura da stress del terzo distale del metatarso III a destra con importante edema, trattata conservativamente con stivale Walker e stampelle.
In occasione del consulto 12 marzo 2015 presso la Clinica __________ di __________, i sanitari hanno posto la diagnosi di CRPS I interessante il piede destro (doc. 54 – fasc. 1).
L’istituto assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2. Dagli atti di causa emerge che nel prosieguo RI 1 è rimasta vittima d’ulteriori infortuni.
Il 9 settembre 2015, ella è caduta mentre svolgeva degli esercizi in piscina. Gli esami radiologici effettuati hanno messo in luce una lesione del tendine del muscolo sovraspinato della spalla sinistra (cfr. fasc. 3).
In data 6 ottobre 2015, mentre stava camminando all’indietro, ella è finita in un tombino. A causa di questo evento, l’assicurata ha accusato la frattura dell’emipiatto tibiale laterale a destra (cfr. fasc. 2).
Anche per questi sinistri l’amministrazione ha riconosciuto la propria responsabilità.
1.3. Esperiti gli accertamenti medici-amministrativi del caso, con decisione formale del 10 agosto 2017, l’CO 1 – tenuto conto unicamente dei postumi residuali degli infortuni assicurati – ha dichiarato estinto il diritto alle prestazioni sanitarie e quello all’indennità giornaliera a decorrere dal 1° giugno 2017 (doc. 262 – fasc. 1).
A seguito dell’opposizione interposta dall’allora RA 1 per conto dell’assicurata (doc. 268 – fasc. 1), in data 12 ottobre 2018, l’CO 1 ha confermato la sua prima decisione. L’istituto ha ritenuto che la sintomatologia denunciata dall’assicurata non aveva trovato una sufficiente correlazione sul piano oggettivo (in particolare, è stata negata la probabile presenza di una CRPS) e ha perciò proceduto all’esame della causalità adeguata, giungendo alla conclusione che essa non è data (doc. 308 – fasc. 1).
1.4. Con tempestivo ricorso del 14 novembre 2018, RI 1, rappresentata dalla RA 1, ha chiesto, in via principale, che venga accertato il nesso di causalità tra gli eventi infortunistici assicurati e il danno alla salute presentato e, in via subordinata, il rinvio degli atti all’assicuratore convenuto per complemento istruttorio.
A sostegno delle proprie pretese, l’insorgente fa valere che alla valutazione espressa dal dott. __________ non può essere attribuito un sufficiente valore probatorio.
Trattandosi della spalla sinistra, “… egli (il dott. __________, n.d.r.) ha sostenuto – senza peraltro alcuna evidenza medico-scientifica – l’inesistenza del nesso causale, allorquando la rottura del sovraspinato a seguito dell’infortunio era già stata accertata sin dal 2009 e per questa argomentazione era stato fornito il benestare per il relativo intervento chirurgico, rinviato unicamente a causa della concomitanza degli altri infortuni.”.
Per quanto concerne il ginocchio destro, “… si evidenzia il fatto che al momento della visita del 31.01.2017 lo stesso non era ancora completamente guarito (lo si desume anche dalla visita __________ del Dr. __________ del 24.10.2016).”. Infine, riguardo al piede destro, ella rileva che il fiduciario in questione “…, senza chiari ed attendibili riscontri oggettivi, ha statuito che non sussiste alcun danno di origine infortunistica con verosimiglianza preponderante e che il piede mostrava una situazione guarita. Anche i successivi rapporti allestiti per conto della CO 1 si riportano alla RM del 02.02.2017 di cui si contesta l’attendibilità per la mancata precisa esecuzione della stessa e perché la frattura non era ancora guarita con chiari segni della presenza di Sudeck.”.
Sempre a proposito della pretesa CRPS, la ricorrente osserva segnatamente che “… tutti gli specialisti coinvolti sia presso la __________ che presso __________ abbiano propeso per l’esistenza della CRPS I (Sudeck) ed abbiano inequivocabilmente sostenuto che si trattasse di un Sudeck I con dolori tipici derivanti dalla CRPS I. In effetti già dal rapporto del Dr. med. __________ della __________ del 20.09.2017 è stata evidenziata l’esistenza di siffatta patologia, sebbene in parziale remissione, così come è stato esaminato il ginocchio destro trattato con terapia conservativa. Anche il Dr. med. __________ della Clinica __________ in data 6.12.2017 ha riscontrato la CRPS di tipo I sostenendo le varie proposte terapeutiche, visto che aveva già individuato una parziale remissione della patologia. (…). È peraltro palese il fatto che anche presso la Clinica di __________ i medici non abbiano escluso il Sudeck ma abbiano in particolare sostenuto che si tratti di dolori riconducibili al Sudeck (da ciò si desume che alla data del 31.01.2017 il Dr. __________ avesse errato nel considerare completamente regredito il Sudeck). (…). Inoltre, secondo la letteratura scientifica, il neuroma di Morton è sempre in correlazione con un lieve evento traumatico. In particolare, la sindrome di Morton è riconducibile ad un rigonfiamento dei rami del nervo plantare che decorrono tra il secondo ed il terzo e tra il terzo ed il quarto metatarso. La compressione del nervo tra le teste metatarsali è determinata dai microtraumi che si verificano durante la deambulazione e dall’utilizzo di scarpe troppo strette.”
(doc. I).
1.5. L’CO 1, in risposta, ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. V).
1.6. Tra marzo e maggio 2019, la rappresentante dell’assicurato ha versato agli atti ulteriore documentazione medica elaborata dal Centro __________ di __________, dall’Ospedale universitario di __________ e dalla Clinica di chirurgia dell’Ospedale __________ (cfr. doc. XI, doc. XIII, doc. XV e doc. XVII + i rispettivi allegati).
L’istituto resistente si è pronunciato in merito il 28 giugno 2019 (doc. XXI + allegato).
1.7. In data 26 agosto 2019, la RA 1 ha prodotto un nuovo referto, datato 21 agosto 2019, della Clinica di __________ (doc. XXVII + allegato).
Le osservazioni formulate in merito dall’amministrazione sono datate 13 settembre 2019 (doc. XXXI + allegato).
in diritto
in ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8 settembre 2015).
nel merito
2.2. L’oggetto della lite è circoscritto alla questione di sapere se l’CO 1 era legittimato a porre fine alle proprie prestazioni a contare dal 1° giugno 2017 a dipendenza dei tre infortuni occorsi alla ricorrente negli anni 2014 e 2015 (consid. 1.1. e 1.2.), oppure no.
2.3. Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e di malattie professionali.
2.4. Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (cfr. art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato (art. 19 cpv. 1 seconda frase LAINF), un miglioramento insignificante non basta. Non vi è un sensibile miglioramento delle condizioni di salute, se la misura terapeutica in questione è in grado soltanto di alleviare momentaneamente dei dolori causati da uno stato altrimenti stazionario. Se un miglioramento non è più possibile, la cura termina e l’assicurato può pretendere una rendita d’invalidità (sempre che presenti un’incapacità di guadagno del 10% almeno).
Una volta terminata la cura medica, delle misure terapeutiche possono essere assunte soltanto alle condizioni di cui all’art. 21 LAINF e soltanto se l’assicurato è stato posto al beneficio di una rendita. Se ciò non è il caso, spetta all’assicurazione contro le malattie prendere a proprio carico il trattamento (cfr. STF 8C_50/2018 del 20 luglio 2018 e riferimenti ivi menzionati).
L’Alta Corte ha inoltre precisato che la questione del “sensibile miglioramento” di cui all’art. 19 cpv. 1 LAINF va valutata in funzione dell’entità del previsto aumento oppure del ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui quest’ultima è pregiudicata dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109 consid. 4.3 e riferimenti).
2.5. Secondo il già citato art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare a seguito d'infortunio o di malattia professionale ha diritto all'indennità giornaliera.
Giusta l’art. 6 LPGA, è considerata incapacità al lavoro qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica, di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo d’attività abituale. In caso d’incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni esigibili in un’altra professione o campo d’attività.
L’entità dell’incapacità lavorativa (e, quindi, il diritto all’indennità giornaliera ex art. 16 LAINF) deve essere valutata considerando le mansioni che l’assicurato è concretamente chiamato a compiere nell’esercizio della sua abituale professione.
Nella RAMI 2004 U 529, p. 572ss., consid. 1.4., il TFA ha precisato che la definizione di incapacità al lavoro, così come quelle d’incapacità al guadagno e d’invalidità contenute nella LPGA, corrispondono alle definizioni e ai principi dell’assicurazione contro gli infortuni elaborati finora dalla giurisprudenza.
La questione di sapere se l'assicurato sia o meno incapace di lavorare in misura giustificante il riconoscimento del diritto a prestazioni deve essere valutata sulla base dei fatti forniti dal medico.
Spetta al medico fornire una precisa descrizione dello stato di salute dell'assicurato e tracciare un esatto quadro degli impedimenti ch'egli incontra nell'esplicare determinate funzioni.
Il medico indicherà per prima cosa se l'assicurato può ancora svolgere la sua professione, precisando quali sono le controindicazioni in quell'attività.
Determinante ai fini della graduazione dell'incapacità lavorativa non è comunque l'apprezzamento medico-teorico, bensì la diminuzione della capacità di lavoro che effettivamente risulta dall'impedimento (RAMI 1987 K 720 p. 106 consid. 2, U 27 p. 394 consid. 2b e giurisprudenza ivi citata; RJAM 1982 n. 482 p. 79 consid. 2).
L'assicurato che rinuncia a utilizzare la sua residua capacità oppure che non mette in atto i provvedimenti da lui ragionevolmente esigibili per sfruttare al meglio la propria capacità lavorativa è, ciò nonostante, giudicato per l'attività che egli potrebbe esercitare dimostrando buona volontà.
Carenze di volontà risultanti da un'anomalia caratteriale non sono prese in considerazione nell'ambito dell'assicurazione infortuni: possono essere, tutt'al più, considerate nell'ambito dell'assicurazione malattia se la loro causa è da ricercare in un'affezione patologica (DTF 101 V 145 consid. 2b; 111 V 239 consid. 1b e 2a; RAMI 1986 p. 56; 1987 p. 105 consid. 2; 1987 p. 393 consid. 2b; 1989 p. 106 consid. 1d; Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l’assurance-accidents (LAA), p. 91).
2.6. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è però l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. DF 134 V 109 consid. 9.5.; RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 U 133/02; STFA U 162/02 del 29 gennaio 2001; DTF 121 V 6; STFA H 407/99 del 28 novembre 2000; STFA C 116/00 del 22 agosto 2000; STFA C 341/98 del 23 dicembre 1999 consid. 3, pag., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, pag. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (cfr. DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);
quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine)
(cfr. STF 8C_12/2019 del 4 marzo 2019 consid. 3; STF 8C_160/2012 del 13 giugno2012 consid. 2; RAMI 1992 U 142, pag. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente. Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
Il diritto alle prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra l’evento dannoso e il danno alla salute. In caso di danno alla salute fisica, il nesso di causalità adeguata è generalmente ammesso, dal momento in cui è accertata la causalità naturale (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5b/bb p. 103).
2.7. Nel caso di specie, l’CO 1 ha posto termine alle proprie prestazioni (cura medica + indennità giornaliera) a decorrere dal 1° giugno 2017, ritenendo che, a quel momento, l’insorgente non presentava più alcun postumo organico oggettivabile degli infortuni assicurati.
Alla base di tale decisione vi è essenzialmente la valutazione espressa dal medico __________, dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia.
In effetti, in occasione della visita di controllo del 31 gennaio 2017, il fiduciario appena citato ha sostenuto, per quanto riguarda la spalla sinistra, che l’evento del 9 settembre 2015, aveva comportato semplicemente un peggioramento passeggero di un preesistente stato degenerativo (lesione parziale del tendine del sovraspinato insorta nel contesto di un importante impingement sotto-acromiale e di un ridotto spazio omero-acromiale). Trattandosi del ginocchio destro, interessato dall’infortunio del 6 ottobre 2015, esso sarebbe nel frattempo guarito con una restitutio ad integrum. Infine, in merito al piede destro, secondo il dott. __________, al momento della consultazione, esso non mostrava “più nessun CRPS ma una mobilità libera priva di edemi e priva di reazione di origine infiammatoria. La vecchia frattura è guarita, stabile e priva di dolori.”. Il medico __________ ne ha quindi dedotto che “la dolorabilità diffusa in tutti gli arti non è spiegabile con l’esame odierno siccome tutti i valori clinici, radiologici e tramite risonanza magnetica non mostrano più un danno oggettivabile.” (doc. 227, p. 7 s. – fasc. 1).
Con la propria impugnativa, RI 1 contesta la fondatezza delle conclusioni a cui è pervenuto il medico fiduciario dell’amministrazione. A suo avviso, la situazione della spalla sinistra non sarebbe imputabile a uno stato morboso preesistente all’evento del settembre 2015, ma bensì a un infortunio, sempre assicurato dall’CO 1, accadutole l’11 agosto 2009, allorquando aveva riportato la rottura del tendine del muscolo sovraspinato a sinistra (cfr. doc. I, p. 2 e 3 s.). Trattandosi del ginocchio destro, ella sostiene che la restitutio ad integrum non sarebbe ancora stata raggiunta (doc. I, p. 4).
Per quanto concerne infine il piede destro, la ricorrente rileva che i pareri medici specialistici presenti agli atti divergono in merito alla persistenza di una CRPS interessante quella parte del corpo, cosicché non sarebbe possibile senz’altro far capo alla valutazione espressa dai fiduciari dell’assicuratore.
2.8. Per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465 consid. 4.4 e consid. 4.7, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Trattandosi invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti in ossequio alla procedura di cui all’art. 44 LPGA, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF 8C_839/2016 del 12 aprile 2017 consid. 3.2 e 8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.9. Nella concreta evenienza, va innanzitutto osservato che l’insorgente non contesta che, al più tardi al momento dell’interruzione delle prestazioni da parte dell’amministrazione (giugno 2017), lo stato della spalla sinistra non era più imputabile all’infortunio del 9 settembre 2015 (né tantomeno a quelli dell’ottobre 2014 e dell’ottobre 2015, che hanno riguardato tutt’altre parti del corpo), il quale, secondo il dott. __________, ha comportato soltanto un peggioramento transitorio della precedente situazione (cfr. doc. 227, p. 7 s. – fasc. 1).
Questa Corte può aderire a tale valutazione. Del resto, in una sentenza STF 8C_485/2014 del 24 giugno 2015, il Tribunale federale ha confermato la decisione mediante la quale l’amministrazione, fondandosi sul parere del proprio medico di fiducia, ha considerato raggiunto lo status quo sine a distanza di tre mesi dalla contusione della spalla, contusione che aveva scompensato un’alterazione preesistente e rimasta fino a quel momento asintomatica (sul tema, si veda pure la STF 8C_594/2016 del 4 novembre 2016 consid. 3.1: “Wenn der Versicherte demnach keine Rotatorenmanschettenruptur erlitten, sondern sich lediglich eine Schulterkontusion zugezogen habe, müsse mit den schlüssigen Auskünften des Dr. med. __________ eine vorübergehende Verschlimmerung eines Vorzustandes angenommen werden, die nach vier bis sechs Wochen ausgeheilt gewesen sei.” – il corsivo è del redattore).
D’altro canto, in questa sede, il TCA non è legittimato a esaminare se, così come lo si sostiene nel ricorso, i disturbi alla spalla sinistra ancora presenti nel mese di giugno 2017, si trovavano in relazione causale naturale con un infortunio accaduto all’insorgente nell’agosto 2009, posto che la decisione su opposizione impugnata riguarda esclusivamente i sinistri occorsi nel 2014 e 2015 (cfr. doc. 308, p. 1 – fasc. 1: “Riferimento __________” – il corsivo è del redattore).
In secondo luogo, trattandosi del ginocchio destro, questo Tribunale non ritiene di poter senz’altro condividere il parere del dott. __________, secondo il quale la frattura dell’emipiatto tibiale laterale a destra risultava guarita con una restitutio ad integrum al momento della visita __________ del 31 gennaio 2017. In effetti, non può essere ignorato che, ancora in occasione del consulto specialistico del 31 ottobre 2017, la dott.ssa __________, Primario di reumatologia e riabilitazione presso la Clinica __________ di __________, aveva prospettato la possibilità di eseguire delle iniezioni di steroidi nel ginocchio e nella caviglia di destra, volte a ottenere una riduzione dei dolori (cfr. doc. 275, p. 4 – fasc. 1; in proposito, si veda pure il referto 15 maggio 2017 del neurologo dott. __________, dal quale emerge che, a quel momento, l’assicurata accusava ancora dolori al ginocchio destro, sebbene meno forti e più gestibili rispetto al passato – doc. 245, p. 2 – fasc. 1).
Ora, secondo il TCA, tali circostanze sono sufficienti per dubitare dell’affermazione del medico __________, secondo cui, a livello del ginocchio destro, vi sarebbe stata nel frattempo una restitutio ad integrum e, in definitiva, per distanziarsene.
In terzo luogo, per quanto concerne il piede destro, questo Tribunale constata che agli atti figurano numerose valutazioni specialistiche riguardanti la questione di sapere se, in concreto, si è o meno (ancora) in presenza di una CRPS (Complex regional pain syndrome) causata dall’infortunio dell’ottobre 2014. Le conclusioni non sono però univoche.
In tale contesto va preliminarmente ricordato che la formulazione della diagnosi di CRPS richiede, in base ai criteri di Budapest, che i seguenti elementi caratteristici siano adempiuti:
dolore continuo disproporzionato rispetto all’evento scatenante;
il paziente deve riferire almeno 1 sintomo in 3 delle 4 categorie seguenti:
sensoriale: iperestesia e/o allodinia;
vasomotorio: asimmetria a livello della temperatura e/o cambiamento/asimmetria a livello della colorazione della pelle;
sudomotorio/edema: edema e/o cambiamento/asimmetria a livello della sudorazione;
motorio/trofico: diminuzione della mobilità e/o disfunzione motoria (debolezza, tremore, distonia) e/o cambiamenti trofici (peli, unghie, pelle).
sensoriale: iperalgesia (puntura) e/o allodinia (al tatto leggero e/o temperatura, pressione, movimento);
vasomotorio: differenza di temperatura (˃ 1°) e/o cambiamento del colore della pelle;
sudomotorio/edema: edema e/o cambiamento/asimmetria a livello della sudorazione;
motorio/trofico: diminuzione della mobilità e/o disfunzione motoria (debolezza, tremore, distonia) e/o cambiamenti trofici (peli, unghie, pelle).
Nel caso concreto, nell’incarto sono presenti gli apprezzamenti dei medici fiduciari dell’amministrazione, ossia il dott. __________ e il PD dott. __________, spec. FMH in neurologia.
A margine della visita di controllo del 31 gennaio 2017, il medico __________ ha osservato che il piede destro non mostrava “più nessun CRPS ma una mobilità libera, priva di edemi e priva di reazioni di origine infiammatoria. (…). Quindi anche lì si può constatare che il CRPS è guarito senza evidenti residui.” (doc. 227, p. 8 – fasc. 1). Sempre il dott. __________, con apprezzamento del 17 ottobre 2017, prendendo posizione sulla documentazione acquisita nel frattempo, ha confermato “una chiara assenza di una patologia riguardante un CRPS/algodistrofia in assenza di criteri internazionali secondo Budapest che sono necessari per una valutazione di questa patologia. In particolare si può notare che la diffusa dolorabilità non è legata a una patologia oggettivabile confermata nella valutazione presso lo specialista in neurologia dott. med. __________ come anche valutato e confermato nella visita del dott. med. __________ nella visita del 31.01.2017. (…). Si ricorda che nella consultazione del 12.03.2015 sono stati menzionati per la prima volta i problemi dell’assicurata che possono essere legati a un CRPS tipo 1. Nella descrizione anamnestica e nel referto clinico del rapporto della Clinica __________ non sono stati nemmeno menzionati i criteri oggettivabili, secondo Budapest, necessari per diagnosticare un’algodistrofia/CRPS.” (doc. 272, p. 7 – fasc. 1).
Da parte sua, con apprezzamento neurologico dell’11 ottobre 2018, il dott. __________ ha affermato che anche considerando le indicazioni anamnestiche di una temporanea colorazione della pelle, accompagnata da gonfiore e da ipertermia del piede, come pure da una modificata sudorazione, l’esistenza di una CRPS è possibile ma non dimostrata con il grado della verosimiglianza preponderante. In nessun momento sono stati chiaramente esaminati i criteri di Budapest necessari per porre la diagnosi di CRPS. A suo avviso, al più tardi al momento della visita __________ del mese di gennaio 2017, alla luce della relativa documentazione fotografica e delle risultanze dell’esame clinico, non era più possibile concludere alla persistenza di una CRPS, a giustificazione dei rilevanti dolori al piede e delle difficoltà di cammino denunciate dall’assicurata. A quel momento, erano invece dati chiari indizi a favore di un’autolimitazione delle capacità motorie delle estremità inferiori in presenza di una deambulazione fluida con carico simmetrico dei piedi senza mezzo ausiliario, e ciò in contrapposizione con la dichiarazione di essere durevolmente dipendente dall’utilizzo di una stampella ascellare (doc. 309, p. 9 s. – fasc. 1).
Con apprezzamento del 27 giugno 2019, il PD __________ si è riconfermato nel proprio parere secondo il quale, nel caso concreto, non si sarebbe in presenza di una CRPS I visto il mancato adempimento dei criteri di Budapest. Egli ha inoltre precisato che la diagnosi di sospetta CRPS I è stata posta, per la prima volta, presso la __________ di __________, sei mesi dopo l’evento infortunistico, allorquando la diagnosi di una CRPS post-traumatica deve essere formulata con un breve tempo di latenza (massimo 6 – 8 settimane) dopo l’infortunio, rispettivamente essere ricostruibile in maniera retrospettiva documentando la realizzazione dei criteri di Budapest (doc. XXI 1, p. 3).
Considerazioni analoghe sono state da lui espresse nel suo apprezzamento del 13 settembre 2019 (cfr. doc. XXXI 1).
Vi sono poi i rapporti della Clinica di __________, i cui specialisti, in un primo tempo (maggio 2018), hanno sostenuto che la diagnosi di CRPS di tipo I in remissione poteva essere formulata soltanto a titolo differenziale, dato il mancato adempimento dei criteri di Budapest (cfr. doc. 303, p. 2: “I disturbi lamentati oggi dalla paziente non sono chiaramente attribuibili a una CRPS. In base a quanto riferisce la paziente, sussistono ancora segni di una CRPS, ma a parte una discreta asimmetria di temperatura (piede destro più freddo del sinistro), non è possibile obiettivare altri segni. Come segni secondari, si è messa in evidenza una chiara dolorabilità alla pressione sul distretto del tendine di Achille e sull’aponeurosi plantare, per cui riepilogando presumiamo eventualmente la presenza di una CRPS residua e concomitante componente miofasciale. La paziente riferisce di avere la sensazione che l’arto inferiore destro non le appartenga più, per cui è presente anche una centralizzazione del dolore.”).
In un secondo tempo (luglio 2019), i medesimi sanitari della Clinica di __________ hanno affermato che, a quel momento, i criteri clinici di Budapest risultavano soddisfatti con adempimento di tre delle quattro categorie e ottenimento nell’insieme di 5 punti (CRPS severity score di 13 punti su 17, mentre in precedenza lo stesso era di 10 punti su 17). Essi hanno precisato che il criterio 4 - l’assenza di un’altra diagnosi che possa spiegare i dolori - non può essere valutato con sicurezza, alla luce del decorso avuto dalla problematica. In linea di principio, il fatto che i disturbi si siano estesi a tutta la gamba destra a partire dal terzo distale del femore, non è certamente tipico per una CRPS, tanto più che essi persistono inalterati dalla primavera del 2015 circa, rispettivamente nella loro attuale manifestazione dal sinistro dell’ottobre 2015. Nell’insieme, va ritenuto un dolore cronico aspecifico dopo frattura del piatto tibiale nell’ottobre 2015. Inoltre, emerge un’importante componente psicosociale del dolore, espressione di un sentimento d’ingiustizia legato alla valutazione di decorso da parte dell’CO 1. Infine, secondo i medici di Nottwil, l’accresciuta sintomatologia neurologica, quale l’iperalgesia puntoria e l’allodinia, come pure la disfunzione motoria e le alterazioni trofiche, confrontata con i reperti refertati nel maggio 2018, va interpretata con prudenza, siccome è poco verosimile che la CRPS possa notevolmente peggiorare dopo quasi quattro anni a partire dall’ottobre 2015. Tutt’al più, si è presenza di un aggravamento aspecifico a fronte di dati anamnestici rimasti immutati (doc. O, p. 3).
Agli atti figurano inoltre i referti della __________ e dell’Ospedale universitario di __________, nosocomi ai quali l’assicurata si è rivolta privatamente.
Nel settembre 2017, il dott. __________, Primario di chirurgia del piede presso la __________, ha dichiarato che RI 1 soffriva di una sindrome del dolore cronico, di tutta evidenza nell’ambito di una reazione di Sudeck cronica (doc. 275, p. 2 – fasc. 1).
Da parte sua, la reumatologa dott.ssa __________ ha confermato la diagnosi di sindrome del dolore cronico interessante il piede destro nel contesto di una CRPS di tipo 1 insorta dopo frattura del metatarso III il 6 ottobre 2014 e ritardata guarigione della medesima (doc. 275, p. 3 ss. – fasc. 1), così come lo ha fatto il dott. __________, responsabile di neurologia presso la __________ (cfr. doc. 275, p. 6 ss. – fasc. 1).
Dal rapporto 22 febbraio 2019 dell’Istituto di anestesiologia dell’Ospedale universitario di __________ si evince la diagnosi di CRPS di tipo 1 al piede destro in parziale remissione, in stato dopo ritardata fusione di una frattura metatarsale non dislocata, con adempimento dei criteri di Budapest (doc. D: “Budapest-Kriterien erfüllt am 22.02.2019”; dello stesso tenore i referti 14 aprile e 8 maggio 2019 della Clinica di neurologia, rispettivamente di quella di neurochirurgia dell’Ospedale universitario di __________ – doc. M e N).
Infine, con rapporto del 5 febbraio 2019, il dott. __________, medico responsabile di ortopedia presso l’Ospedale __________ di __________, ha dichiarato di condividere il parere secondo il quale la ricorrente è portatrice di una CRPS di tipo 1 cronica (doc. C).
Ora, a fronte di valutazioni tra loro contraddittorie (in particolare, a proposito della realizzazione nel caso di specie dei criteri diagnostici di Budapest), questo Tribunale ritiene che la questione riguardante l’esistenza di una CRPS, così come quella concernente la sua eziologia, debba (pure) essere oggetto di un approfondimento peritale.
In merito all’affermazione, contenuta nell’apprezzamento 27 giugno 2019 del dott. __________, secondo la quale la diagnosi di CRPS post-traumatica andrebbe posta entro le 6 – 8 settimane dal trauma, rispettivamente ricostruita in modo retrospettivo documentando la realizzazione dei criteri di Budapest (cfr. doc. XXI 1), il TCA segnala che, secondo la giurisprudenza federale, per ammettere l’esistenza di una CRPS in nesso causale naturale con un infortunio, è soltanto decisivo che, in base ai reperti medici refertati al momento determinante, la persona interessata abbia presentato, almeno in parte, i sintomi tipici di una CRPS entro un tempo di latenza di 6 – 8 settimane (cfr. STF 8C_123/2018 del 18 settembre 2018 consid. 4.1.2 e riferimenti ivi menzionati).
D’altro canto, è utile precisare che il tempo di latenza appena citato non decorre necessariamente dall’evento traumatico. Ad esempio, nella STF 8C_796/2016 del 14 giugno 2017 consid. 3.2, l’Alta Corte ha precisato che esso può decorrere anche da un’operazione successivamente richiesta dall’infortunio. Nel caso concreto, non può essere ignorato che, in base al rapporto 27 giugno 2018 della Clinica di __________, il quadro algico sussiste grosso modo a partire dalla rimozione dell’ortesi di gamba e piede, portata dall’assicurata durante 5 mesi nell’ambito della cura conservativa della nota frattura dell’osso metatarsale III (doc. C, p. 2). Ora, un gesso troppo stretto, una immobilizzazione in posizione anti-fisiologica e prolungata e l’assenza di carico, sono tutti fattori favorenti l’insorgenza di una CRPS di tipo 1 (cfr. Michele D’Arienzo et al., L’algodistrofia post-traumatica, pubblicato in GIOT 2015;41:191-212, p. 202).
2.10. In una sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico (SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento istruttorio.
Il TF ha, al riguardo, sviluppato le seguenti considerazioni:
" (…).
4.4.1.1 Ist das Gutachten einer versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61 lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten (anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet, Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG; vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei, derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat, bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten (vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens, die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür. Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009).” (DTF 137 V 263-265)
In una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 - dunque successiva a quella pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione contro gli infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF 135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di rapporti allestiti da medici di fiducia, il giudice (cantonale) è libero di scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare gli atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo la procedura di cui all’art. 44 LPGA:
" Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).” (STF 8C_59/2011, consid. 5.2)
Nella presente fattispecie, il TCA ritiene che siano soddisfatti i presupposti per un rinvio degli atti all’amministrazione (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF 135 V 465), già per il fatto che essa ha fondato la decisione impugnata essenzialmente sul parere dei propri medici fiduciari (per un caso analogo, si veda la STF 8C_757/2014 del 16 gennaio 2015 consid. 3.2).
Per le ragioni già esposte al considerando 2.9., si giustifica pertanto l’annullamento della decisione su opposizione impugnata con la quale è stato dichiarato estinto dal 1° giugno 2017 il diritto alle prestazioni dipendente dai tre infortuni accaduti negli anni 2014 e 2015, e il rinvio degli atti all’assicuratore resistente affinché disponga un approfondimento peritale esterno (art. 44 LPGA) per quanto riguarda i disturbi interessanti il piede e il ginocchio destro. Sulla scorta delle relative risultanze, l’CO 1 sarà poi chiamato a definire nuovamente il proprio obbligo a prestazioni a far tempo dal 31 maggio 2017, dal profilo materiale e temporale.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
§ La decisione su opposizione impugnata è annullata.
§§ Gli atti sono rinviati all’CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.
L’CO 1 verserà all’assicurata l’importo di fr. 1’500 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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