AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 32.2018.173
Data decisione, Autorità: 10.09.2019, TCA
Titolo: Rifiuto delle prestazioni stabilito da UAI sulla base della valutazione del SMR non può essere confermata. Necessità di ulteriori approfondimenti peritali in ambito dermatologico e reumatologico. Rinvio atti per accertamenti
Raccomandata
Incarto n. 32.2018.173
cr
Lugano 10 settembre 2019
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattrice:
Cinzia Raffa Somaini, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 22 ottobre 2018 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione del 21 settembre 2018 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto, in fatto
1.1. RI 1, nata nel 1959, di professione infermiera, in data 7 ottobre 2014 ha presentato una prima richiesta di prestazioni AI per adulti indicando di essere affetta da “affezione cutanea di natura professionale” (doc. 2).
1.2. Eseguiti gli accertamenti medici ed economici del caso, con progetto di decisione del 22 novembre 2006 (doc. 24), poi confermato con decisione dell’8 gennaio 2007 (doc. 25), l’Ufficio AI ha rifiutato all’assicurata il diritto a prestazioni, fornendo la seguente motivazione: “secondo le nostre verifiche lei, nonostante la presenza di un danno alla salute, è tuttavia in condizioni di potere normalmente svolgere ancora una completa attività in settori professionali del tutto adeguati. Conseguentemente non sussistono le premesse per adottare delle eventuali misure di riconversione professionale e tantomeno per l’esame in vista di una attribuzione del diritto a rendita”.
Questa decisione è cresciuta incontestata in giudicato.
1.3. In data 9 dicembre 2016 l’assicurata, nel frattempo attiva come infermiera dipendente all’80% e quale infermiera indipendente nella misura del 20%, ha presentato una seconda richiesta di prestazioni AI per adulti, facendo valere una ricaduta, verificatasi in data 27 luglio 2015, dei propri problemi di salute e meglio “dermatite forma eczematosa e allergotossica (delle mani) (malattia professionale dal 1999)” (doc. 32).
Dopo una iniziale decisione di non entrata in materia (doc. 34), a fronte del referto del 20 gennaio 2017 dello specialista in dermatologia curante, dr. __________, il quale ha confermato l’esistenza di un importante peggioramento delle condizioni di salute dell’interessata dal profilo dermatologico, tale da renderla inabile al lavoro al 50% dal 31 marzo 2016 (doc. 38), il dr. __________ del SMR, nelle annotazioni del 15 febbraio 2017, ha ritenuto indicato entrare nel merito della nuova richiesta di prestazioni dell’assicurata (doc. 48).
Esperiti gli accertamenti medici ed economici del caso, l’Ufficio AI, con progetto di decisione del 23 aprile 2018 (doc. 95), poi confermato con decisione del 21 settembre 2018 (doc. A1), ha assegnato all’assicurata una mezza rendita di invalidità a decorrere dal 1° settembre 2016 (scadenza dell’anno di attesa), ma effettivamente versata solo a partire dal 1° giugno 2017 (ossia sei mesi dall’inoltro della richiesta di prestazioni, vista la domanda presentata in maniera tardiva).
1.4. Con tempestivo ricorso del 22 ottobre 2018, l’assicurata, rappresentata dall’avv. RA 1, ha chiesto l’annullamento della decisione impugnata e l’attribuzione di una rendita intera di invalidità per un grado AI superiore al 70%.
Sostanzialmente il patrocinatore della ricorrente ha contestato la valutazione medica posta a fondamento della decisione impugnata, rimproverando all’amministrazione di non avere adeguatamente tenuto conto dell’insieme delle patologie che affliggono l’interessata, ma unicamente di quelle di origine infortunistica già analizzate da parte di __________.
L’Ufficio AI, conformemente a quanto indicato dal dr. __________, avrebbe invece dovuto tenere conto anche degli aspetti psichici, totalmente ignorati nel rapporto finale del SMR.
Tale modo di procedere risulta, a mente del patrocinatore dell’assicurata, del tutto irrispettoso dell’obbligo di istruire la pratica imposto dall’art. 43 LPGA.
Inoltre, l’amministrazione ha fissato una capacità lavorativa del 50% sia nell’attività di infermiera presso l’__________, sia quale infermiera in ambito __________ e in altre attività adatte, senza tenere conto del fatto che all’inabilità lavorativa del 25% posta dal dr. __________ in ragione dei soli postumi infortunistici al ginocchio sinistro andava aggiunta l’inabilità lavorativa per ragioni dermatologiche fissata dalla dr.ssa __________ nel rapporto del giugno 2018 - totalmente ignorato dall’UAI - pari al 100% quale infermiera dipendente e al 60%-80% come infermiera indipendente.
Il patrocinatore della ricorrente ha pure contestato gli aspetti economici, ritenendo che il reddito ipotetico sia stato sottostimato da parte dell’amministrazione, non considerando che un’infermiera diplomata dell’età dell’assicurata e con la sua esperienza professionale ottiene dei redditi ben superiori al salario medio statistico (doc. I).
1.5. Con la risposta di causa l’Ufficio AI, dopo avere richiesto una presa di posizione al SMR (doc. IV/1), ha confermato la correttezza della decisione impugnata con argomenti di cui si dirà, per quanto necessario, nei considerandi in diritto (doc. IV).
1.6. In data 9 novembre 2018, il patrocinatore dell’assicurata ha sottolineato come l’amministrazione non abbia tenuto conto dell’evoluzione sfavorevole del caso e degli ultimi sviluppi, in particolare dell’inidoneità alla professione di infermiera decisa dall’assicuratore infortuni e della ridotta capacità lavorativa della stessa presso un centro __________, fissata in una percentuale massima del 20%-40%.
Il legale ha pure contestato gli aspetti economici, ribadendo la richiesta di attribuzione a favore dell’interessata di una rendita intera di invalidità (doc. VI).
1.7. Con osservazioni del 14 novembre 2018, l’Ufficio AI ha nuovamente confermato, dal profilo medico, il valore concludente del rapporto finale del SMR del 12 aprile 2018, il quale, tenendo conto dell’insieme dei disturbi che affliggono l’assicurata, l’ha considerata a partire dal 1° aprile 2016 abile al lavoro al 50% sia come infermiera, sia in altre attività adatte.
Quanto agli aspetti economici, l’amministrazione ha ancora una volta confermato che l’interessata subisce un discapito del 50%.
Infine, l’Ufficio AI ha evidenziato che quanto emerge dal rapporto d’incontro del 6 novembre 2018 prodotto sub doc. B2 – vale a dire l’inabilità lavorativa dell’80% attestata dal dr. __________ a partire dal 20 ottobre 2018 – si riferisce ad un periodo posteriore alla data della decisione impugnata (del 21 settembre 2018), motivo per il quale “la questione inerente un eventuale peggioramento dello stato di salute della signora RI 1 (a far tempo dal 20 ottobre 2018) esula comunque dalla presente disputa davanti al TCA e dovrà se del caso formare oggetto di un nuovo provvedimento amministrativo” (doc. VIII).
1.8. In data 4 aprile 2019 il legale dell’assicurata ha trasmesso al TCA, quale nuovo mezzo di prova, la decisione d’idoneità condizionale emessa in data 26 marzo 2019 dal medico capo settore della Divisione __________ dell’assicuratore infortuni, nella quale è precisato che “per proteggere la sua salute, assoggettiamo la signora RI 1 alla prevenzione nel settore della medicina del lavoro e la dichiariamo idonea all’attività di infermiera a condizione che gli impieghi siano limitati all’ambito __________; durante gli impieghi vengano utilizzati guanti di protezione e questa attività venga svolta per un massimo di un giorno a settimana” (doc. X + X1).
1.9. Con osservazioni dell’8 aprile 2019 l’amministrazione ha nuovamente rilevato che così come già indicato a proposito della certificazione del dr. __________ di un’incapacità lavorativa dell’80% a partire dal 20 ottobre 2018, anche la decisione della __________ del 26 marzo 2019 prodotta da controparte è successiva alla data di emissione della decisione impugnata (del 21 settembre 2018). Per tali ragioni, l’UAI ha ribadito che “un eventuale peggioramento dello stato di salute della signora RI 1 (a far tempo dal 20 ottobre 2018) esula comunque dalla presente disputa davanti al TCA e dovrà se del caso formare oggetto di un nuovo provvedimento amministrativo” (doc. XII).
1.10. In data 29 aprile 2019 il patrocinatore dell’assicurata ha contestato le osservazioni presentate dall’amministrazione, sottolineando che “da un lungo periodo l’assicurata si trova in incapacità lavorativa per i suoi problemi di pelle e, in quest’ottica, la decisione della __________ non è per nulla nuova”, aggiungendo che, in caso di dubbio, spetta all’UAI “determinare a partire da quando l’allergia della signora RI 1 le abbia causato un’invalidità quasi totale” (doc. XIV).
1.11. In data 31 luglio 2019 il patrocinatore dell’assicurata ha ribadito che lo stato di salute dell’interessata ha subito una evoluzione, allegando la decisione del 12 aprile 2019 di __________ concernente il diritto a prestazioni dell’interessata per la malattia professionale del 16 maggio 2003 (XVI + C1).
1.12. Con osservazioni del 6 agosto 2019 l’Ufficio AI ha ancora una volta confermato la validità del rapporto finale del SMR del 12 aprile 2018 posto a fondamento della decisione impugnata, ritenendo l’attestazione del dr. __________ e le decisioni emesse in ambito infortunistico ininfluenti nel caso di specie, essendo successive alla data di emissione della decisione impugnata (doc. XVIII).
Tali considerazioni dell’amministrazione sono state trasmesse all’assicurata (doc. XXI), per conoscenza.
1.13. In data 7 agosto 2019, l’avv. RA 1 ha trasmesso al TCA la decisione del 31 luglio 2019 con la quale __________ ha riconosciuto all’interessata una rendita di invalidità del 25% a partire dal 1° luglio 2019 per i postumi infortunistici al ginocchio sinistro (doc. XIX + 1).
Tale scritto del patrocinatore dell’assicurato è stato inviato all’amministrazione (doc. XX), per conoscenza.
in diritto
in ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8 settembre 2015).
nel merito
2.2. Il TCA è chiamato a stabilire se a ragione, oppure no, l’Ufficio AI abbia assegnato all’assicurata una mezza rendita di invalidità.
Secondo l'art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli artt. 7 e 8 LPGA, con invalidità s'intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio.
Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono dunque un danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno.
Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea e Francoforte sul Meno 1991, pag. 216 segg.).
Per incapacità al lavoro s'intende qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo di attività abituale. In caso d'incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni esigibili in un'altra professione o campo d'attività (art. 6 LPGA).
L'incapacità al guadagno è definita all'art. 7 LPGA e consiste nella perdita, totale o parziale, della possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in considerazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e che perdura dopo aver sottoposto l'assicurato alle cure ed alle misure d'integrazione ragionevolmente esigibili.
Secondo l’art. 8 cpv. 1 LPGA, è considerata invalidità l’incapacità al guadagno totale o parziale presumibilmente permanente o di lunga durata.
La nozione d'invalidità di cui all'art. 4 cpv. 1 LAI e 8 cpv. 1 LPGA è di carattere giuridico economico, non medico (DTF 116 V 249 consid. 1b).
L'art. 28 cpv. 1 LAI prevede che l'assicurato ha diritto ad una rendita se: a. la sua capacità al guadagno o la sua capacità di svolgere le mansioni consuete non può essere ristabilita, mantenuta o migliorata mediante provvedimenti d'integrazione ragionevolmente esigibili; b. ha avuto un'incapacità al lavoro (art. 6 LPGA) almeno del 40% in media durante un anno senza notevole interruzione; e c. al termine di questo anno è invalido (art. 8 LPGA) almeno al 40%.
L'art. 28 cpv. 2 LAI prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Tuttavia, il diritto alla rendita nasce al più presto dopo 6 mesi dalla data in cui l'assicurato ha rivendicato il diritto alle prestazioni conformemente all'art. 29 cpv. 1 LPGA, ma al più presto a partire dal mese seguente il compimento dei 18 anni (art. 29 cpv. 1 LAI).
In virtù dell'art. 28a cpv. 1 LAI, per valutare l'invalidità di un assicurato che esercita un'attività lucrativa si applica l'articolo 16 LPGA. Il Consiglio federale definisce il reddito lavorativo determinante per la valutazione dell'invalidità.
Ai sensi dell'art. 16 LPGA, il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) ed il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido).
Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello che egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30 consid. 1, 104 V 136 consid. 2a e 2b; Pratique VSI 2000 pag. 84 consid. 1b).
Nel confronto dei redditi la giurisprudenza - di regola - non tiene conto di fattori estranei all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale, le attitudini fisiche e psichiche e l'età dell'assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21; Scartazzini, op. cit., pag. 232). La misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende, d'altra parte, dalla situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua capacità al guadagno. Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74 consid. 2a, DTF 114 V 313 consid. 3a).
Nella DTF 107 V 21 consid. 2c, la Corte federale ha stabilito che l'assicurazione per l'invalidità non è tenuta a rispondere qualora l'assicurato, in ragione della sua età, di una carente formazione oppure a causa di difficoltà di apprendimento o linguistiche, non riesce a trovare concretamente un'occupazione (giurisprudenza confermata dall'allora TFA [dal 1° gennaio 2007: TF] con sentenza U 156/05 del 14 luglio 2006, consid. 5).
2.3. Per quanto concerne l’aspetto medico, il medico del SMR dr. D. __________, nel rapporto finale del 12 aprile 2018, riprendendo le indicazioni poste dal dermatologo curante, dr. __________, e quanto valutato nel referto peritale fiduciario del dr. __________ redatto per conto dell’assicuratore __________, ha posto quale diagnosi principale con ripercussioni sulla capacità lavorativa quella di “eczema allergo-alcalitossico da contatto alle mani di natura professionale, dal 1997, caso __________” e, quali ulteriori diagnosi con ripercussioni sulla capacità lavorativa, quelle di “15.9.2015 artroscopia spalla sinistra con ricostruzione cuffia rotatori, tenodesi t. bicipite lungo e acromioplastica e resezione articolazione AC (caduta del 16.2.2015); gonartrosi secondaria in esiti da lesione intraarticolari post-traumatiche complesse comprendenti l’apparato ligamentare e i menischi il 13.1.1998: stato dopo meniscectomia il 21.1.1998; 5.1.2016 caduta con trauma distorsivo ginocchio sinistro: attivazione transitoria di gonartrosi posttraumatica (infortunio del 1998 con rottura del LCA e successiva plastica) con condropatia grado III-IV” (doc. 91).
Il dr. __________ del SMR ha considerato l’assicurata dapprima inabile al lavoro al 100% dal 15 settembre 2015 e poi inabile al lavoro al 50% a partire dal 1° aprile 2016, sia nella professione abituale, sia nello svolgimento di attività adeguate, rispettose delle sue limitazioni funzionali (doc. 91).
In sede di osservazioni contro il progetto di attribuzione di una mezza rendita di invalidità il patrocinatore dell’assicurata ha contestato le risultanze mediche del rapporto del SMR, in quanto a suo avviso non avrebbero tenuto conto delle conseguenze che l’insieme delle patologie dell’interessata hanno sulla sua capacità lavorativa, ritenuto che alla ridotta capacità lavorativa del 50% per motivi dermatologici non è stata sommata l’incapacità lavorativa in ragione delle difficoltà fisiche dovute ai problemi alle articolazioni (doc. 101).
Preso atto di queste critiche, l’amministrazione ha ritenuto indispensabile una presa di posizione da parte del SMR.
Al riguardo, con annotazioni del 19 giugno 2018, il dr. __________ del SMR ha confermato le conclusioni del proprio rapporto finale, sottolineando di avere elencato l’insieme dei disturbi presentati dall’interessata e i relativi limiti funzionali e aggiungendo che “sia la problematica cutanea che la problematica osteoarticolare sono ben compatibili con un’attività lavorativa al 50% come stabilito. Faccio presente che l’impedimento reumatologico risulta solo essere del 25%. Trattandosi di affezioni distinte una cumulabilità non è presente” (doc. 102).
In sede ricorsuale, il patrocinatore dell’assicurata ha ribadito le proprie obiezioni, presentando, a supporto delle stesse, la valutazione dell’11 giugno 2018 redatta dalla dr.ssa __________ per conto dell’assicuratore Helsana.
Quest’ultima, preso atto della riduzione al 40% dell’attività di infermiera stabilita dal dr. __________, ha puntualizzato che a suo parere, dal profilo della medicina del lavoro, un’attività di infermiera potrebbe essere ancora possibile unicamente presso __________, laddove i contatti con sostanze nocive sono meno intensi, e nella misura massima di uno-due giorni alla settimana.
La dr.ssa __________ ha infatti indicato che:
" (…)
Aus meiner arbeitsmedizinischen Sicht ist eine solche Limitierung möglich respektive rnögIich zu machen. Die Pflegekontakte sind bei der __________ deutlich weniger intensiv pro Patient und es sind pro Zeiteinheit deutlich weniger Patienten zu betreuen als in der Klinik oder im Pflegeheim. Die Versicherte ist pro Zeiteinheit somit deutlich weniger gegenüber irritativtoxischen Substanzen und Feuchtarbeit ausgesetzt und kann diesen noch besser ausweichen und sich schützen. In diesem Sinne kann eine bedingte Eignungsverfügung für die Tätigkeit als Krankenschwester bei der __________ erlassen werden. Für die Tätigkeit bei der __________ ist aber ebenfalls nicht mit einem vollen Einsatz zu rechnen, sondern es müsste mit einer maximalen Einsetzbarkeit von ein bis zwei Tagen gerechnet werden bei dieser Patientin; dies wird der weitere Verlauf zeigen.
Im Falle, dass die Versicherte weiterhin bei der __________ tätig bleibt, sollen auch regelmässige dermatologische Kontrollen bei Herrn Dr. __________ fortgeführt werden um allfällige Exazerbationen dieses Ekzems frühzeitig zu behandeln und auch um weitere die Eignung zu beurteilen. Eine nächste Kontrolle empfehle ich jedenfalls Ende 2018 oder spontan im Falle eines Rezidivs.
Bitte besprechen Sie mit der Versicherten den Erlass einer bedingten Eignungsverfügung für die Tätigkeit als Krankenschwester bei der __________.
Bitte erläutern Sie der Versicherten diesen Wortlaut und informieren Sie Frau RI 1 bitte über sämtlich mit der bedingten Eignungsverfügung im Zusammenhang stehenden Rechte
und Pflichten, wie die Notwendigkeit sich bei der IV und bei der Arbeitslosenkasse anzumelden sowie über die ihr zustehenden Versicherungsleistungen. Wir werden nach diesem Gespräch
die bedingte Eignungsverfügung in diesem Wortlaut erlassen.”
(Doc. A4)
A fronte delle nuove obiezioni sollevate con il ricorso, il dr. __________ del SMR, con annotazioni del 25 ottobre 2018, ha ribadito la correttezza del proprio rapporto finale del 12 aprile 2018, sottolineando che “l’assicurata non è stata visitata dalla dr.ssa __________; l’esigibilità dermatologica è stata finora stabilita sulla base della certificazione del dermatologo curante dr. __________; faccio notare che vi sono anche delle attività infermieristiche in ospedale non sollecitanti per la cute tipo ambulatorio di pneumologia o cardiologia o tipo day hospital” (doc. IV/1).
In corso di causa, il patrocinatore dell’assicurata ha trasmesso il rapporto d’incontro del 6 novembre 2018 presso , dal quale a proposito dell’abilità lavorativa risulta che “contratto presso l’ ridotto al 40%. Ma già da aprile 2016 lavorava per l’__________ al 40%. Dal 20.10.2018 il dottor __________, dopo aver visto il rapporto della dr.ssa __________, l’ha dichiarata inabile all’80%. Per lo __________ continua a lavorare al 20%” (doc. B2).
Al riguardo, l’Ufficio AI ha più volte evidenziato che l’inabilità lavorativa dell’80% attestata dal dr. __________ a partire dal 20 ottobre 2018 si riferisce ad un periodo posteriore alla data della decisione impugnata (del 21 settembre 2018), motivo per il quale la questione inerente un eventuale peggioramento dello stato di salute dell’assicurata (a far tempo dal 20 ottobre 2018) “esula dalla presente disputa davanti al TCA e dovrà se del caso formare oggetto di un nuovo provvedimento amministrativo” (doc. VIII; XII; XVIII).
Analoghe conclusioni l’amministrazione ha tratto anche riguardo alla decisione del 26 marzo 2019 con la quale il dr. __________ della Divisione __________ della __________ ha comunicato di assoggettare l’assicurata alla prevenzione nel settore della medicina del lavoro, dichiarandola idonea all’attività di infermiera “a condizione che gli impieghi siano limitati all’ambito __________; durante gli impieghi vengano utilizzati guanti di protezione e questa attività venga svolta per un massimo di un giorno a settimana” (doc. X1).
2.4. Quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate.
Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto bensì il suo contenuto (DTF 125 V 352 consid. 3 e 122 V 160 consid. 1c; in fine con rinvii).
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008). Per quel che concerne il Servizio di Accertamento Medico (SAM) dell'assicurazione invalidità, l'Alta Corte nella DTF 132 V 376 ha rilevato che se un Centro d'accertamento medico è incaricato di rendere una perizia, devono essere osservati i diritti di partecipazione conferiti dall'art. 44 LPGA (consid. 6 e 7). In merito al valore probatorio delle perizie SAM, sotto il profilo dell'indipendenza, dell'equità del processo e della parità delle armi vedi la DTF 136 V 376.
Nella DTF 137 V 210 il TF ha concluso che l'acquisizione delle basi mediche per poter emettere una decisione attraverso perizie effettuate da istituti esterni come i SAM nell'assicurazione invalidità svizzera, come pure il loro utilizzo nelle procedure giudiziarie, è di per sé conforme alla Costituzione e alla Convenzione europea (consid. 2.1-2.3). Contestualmente la nostra Massima Istanza ha inoltre ritenuto necessario adottare dei correttivi tanto a livello amministrativo (assegnazione a caso dei mandati; differenze minime delle tariffe della perizia; miglioramento e uniformizzazione dei criteri di qualità e di controllo e rafforzamento dei diritti di partecipazione; consid. dal 3.2 al 3.3, 3.4.2.6 e 3.4.2.9) quanto a livello dell’autorità giudiziaria (in caso di accertata necessità di ulteriori chiarimenti, il Tribunale cantonale o il Tribunale federale amministrativo devono per principio essi stessi ordinare una perizia medica i cui costi sono posti a carico dell'assicurazione invalidità; consid. 4.4.1.3, 4.4.1.4 e 4.4.2).
Se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008).
Va infine evidenziato che in ragione della diversità dell'incarico assunto (a scopo di trattamento anziché di perizia), in caso di lite non ci si può di regola fondare sulla posizione del medico curante, anche se specialista (STF 9C_38/2008 del 15 gennaio 2009, STF 9C_602/2007 dell'11 aprile 2008, consid. 5.3), poiché alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, in: Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungs-recht, 2010, ad art. 28a, pag. 353) e che il solo fatto che uno o più medici curanti esprimano un’opinione contraddittoria non è sufficiente a rimettere in discussione una perizia ordinata dal giudice o dall’amministrazione e a imporre nuovi accertamenti (STF 9C_710/2011 del 20 marzo 2012 consid. 4.5 e 9C_9/2010 del 29 settembre 2010 consid. 3.4, entrambe con i rinvii giurisprudenziali ivi menzionati).
Va poi rilevato che, affinché un esame medico in ambito psichiatrico sia ritenuto affidabile deve adempiere diverse condizioni (Cattaneo, “La promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni sociali”, in RDAT 2003-II p. 628-629, in particolare la nota 158, nella quale vengono citate alcune sentenze federali e cantonali, in particolare la DTF 127 V 294). In quest’ultima sentenza l'Alta Corte ha fatto proprie le considerazioni di Mosimann. In particolare, secondo questo autore (Somatoforme Störungen: Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 p. 105 ss), in ambito psichiatrico l’esperto deve innanzitutto porre una diagnosi secondo una classificazione riconosciuta e pronunciarsi sulla gravità dell'affezione.
Il perito deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa da parte dell'assicurato. Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri, quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri. Inoltre, l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psico-sociale della persona esaminata.
Del resto, un rifiuto di una rendita deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA 32.1999.124 inedita 27 settembre 2001; STFA I 683/03 del 12 marzo 2004 pubblicata in DTF 130 V 352).
2.5. Questo Tribunale, chiamato a verificare se lo stato di salute della ricorrente è stato accuratamente vagliato dall’amministrazione prima dell’emissione della decisione impugnata, non può, senza che prima vengano svolti nuovi approfondimenti, ritenere pienamente probante il rapporto finale del 12 aprile 2018 del dr. __________ del SMR, posto a fondamento della decisione impugnata.
Il TCA constata, infatti, che nel proprio rapporto finale il medico del SMR ha considerato l’assicurata, dal profilo dermatologico, abile al lavoro al 50%, così come attestato dal dr. __________, specialista curante.
Ora, al riguardo, questo Tribunale rileva che già nel rapporto medico per la valutazione del diritto a prestazioni AI redatto in data 21 febbraio 2017, il dr. __________, esprimendosi a proposito della prognosi, aveva evidenziato che “fondamentalmente sfavorevole, visto la persistenza della sensibilizzazione e l’impegno della paziente a voler continuare malgrado tutto il lavoro al 50% per esigenze sue personali (oggettivamente sarebbe inabile al 100%)” (cfr. doc. 59, corsivo della redattrice).
Già solo alla luce di questa chiara indicazione dello specialista curante, appare quindi che, da un profilo oggettivo, l’abilità lavorativa dell’assicurata, tenuto conto dei soli aspetti dermatologici, fosse minore rispetto al 50% fissato dall’Ufficio AI nella decisione impugnata (tenendo oltretutto conto anche delle altre limitazioni dell’interessata da un profilo reumatologico).
Tale conclusione risulta ulteriormente rafforzata dalla circostanza che nel certificato di infortunio LAINF il dr. __________ ha poi attestato un’inabilità lavorativa notevolmente maggiore, dell’80%, a partire dal 20 ottobre 2018 (cfr. doc. A5).
A tale proposito, il TCA non condivide il parere dell’amministrazione secondo il quale il peggioramento dal 20 ottobre 2018 certificato dal dr. __________, in quanto successivo alla data di emissione della decisione qui impugnata, esuli dalla presente vertenza e debba essere valutato nell’ambito di un nuovo provvedimento amministrativo.
Va, infatti, sottolineato che così come riportato nel rapporto d’incontro del 6 novembre 2018 presso __________, “dal 20 ottobre 2018 il dr. __________ dopo aver visto il rapporto della dr.ssa __________ l’ha dichiarata inabile all’80%” (cfr. doc. B2, corsivo della redattrice).
Ora, il rapporto della dr.ssa __________ della Divisione __________ della __________, con l’indicazione di un’abilità massima di uno-due giorni alla settimana quale infermiera unicamente presso __________, è datato 11 giugno 2018 (cfr. doc. A4, corsivo della redattrice) ed è quindi precedente alla data di emanazione della decisione qui impugnata (del 21 settembre 2018).
Inoltre, con decisione del 26 marzo 2019, il dr. Tschannen della Divisione __________ della __________ ha comunicato di assoggettare l’assicurata alla prevenzione nel settore della medicina del lavoro, dichiarandola idonea all’attività di infermiera “a condizione che gli impieghi siano limitati all’ambito __________; durante gli impieghi vengano utilizzati guanti di protezione e questa attività venga svolta per un massimo di un giorno a settimana” (doc. X1, corsivo della redattrice).
Alla luce di tutti questi elementi, il TCA reputa che l’amministrazione avrebbe dovuto acclarare gli aspetti relativi alla patologia dermatologica dell’assicurata e alla sua eventuale esacerbazione prima dell’emanazione della decisione impugnata, ben potendo infatti un peggioramento delle condizioni di salute dell’interessata essere subentrato nel periodo precedente l’emanazione della decisione impugnata - la quale delimita temporalmente il potere cognitivo del giudice delle assicurazioni sociali (DTF 132 V 215 consid. 3.1.1 pag. 220 con riferimenti), dato che per costante giurisprudenza, il giudice delle assicurazioni sociali valuta la legalità della decisione deferitagli sulla base della situazione di fatto esistente al momento in cui essa venne emanata (qui, il 21 settembre 2018), quando si ritenga che fatti verificatisi ulteriormente possono imporsi quali elementi di accertamento retrospettivo della situazione anteriore alla decisione resa (SVR 2003 IV n. 25 consid. 1.2; DTF 130 V 140 e 129 V 4 consid. 1.2, 127 V 467 consid. 1, 121 V 366 consid. 1b)).
Si impone pertanto un rinvio degli atti all’amministrazione affinché predisponga gli approfondimenti peritali del caso, atti a valutare l’impatto esercitato dall’insieme delle patologie dell’assicurata sulla sua capacità lavorativa residua.
Va qui, infatti, sottolineato che, come del resto indicato anche nel rapporto finale del SMR posto a fondamento della decisione impugnata, l’assicurata, oltre alle patologie di natura dermatologica che devono essere approfondite tramite esame peritale, è pure affetta da disturbi di origine reumatologica, da ultimo investigati, in ambito infortunistico, dal dr. __________.
Quest’ultimo, nel referto peritale del 6 marzo 2018, ha valutato che i soli disturbi al ginocchio sinistro giustificano un’inabilità lavorativa del 25%, aggiungendo che tale apprezzamento non considera però la difficoltà dell’interessata nell’elaborare un dolore cronico (cfr. doc. C2, corsivo della redattrice).
Spetterà quindi all’UAI, nell’ambito dei nuovi accertamenti peritali indispensabili per chiarire l’effettiva capacità lavorativa residua dell’interessata, tenere conto anche degli aspetti messi in luce dal dr. __________, verificando in particolare, da una parte, se il sospetto disturbo di elaborazione del dolore segnalato dal perito reumatologo ha una ripercussione (e, nell’affermativa, di che entità) sulla valutazione dell’incapacità lavorativa dell’assicurata e, dall’altra, se l’inabilità lavorativa per ragioni reumatologiche vada cumulata (eventualmente anche solo in misura parziale) oppure no, e per quali ragioni, con quella derivante dalle patologie dermatologiche da determinare in sede peritale.
Analogamente a quanto valutato dall’Alta Corte nella STF 8C_839/2016 del 12 aprile 2017, pubblicata in SVR 1/2018 IV nr. 4 - nella quale il TF ha reputato che il rapporto del SMR non potesse essere considerato esaustivo, non essendosi espresso su tutti gli aspetti rilevanti per la decisione - il TCA non può quindi fondare il proprio giudizio sulle risultanze mediche del SMR.
2.6. Visto l'esito favorevole del ricorso, l'assicurata, patrocinata da un legale, ha diritto al versamento da parte dell’Ufficio AI di fr. 2’000.-- a titolo di ripetibili (art. 61 cpv. 1 lett. g LPGA).
2.7. Secondo l'art. 29 cpv. 2 Lptca e 69 cpv. 1bis LAI, la procedura di ricorso in caso di controversie relative all'assegnazione o al rifiuto di prestazioni AI dinanzi al Tribunale cantonale delle assicurazioni è soggetta a spese. L'entità delle spese è determinata fra 200.-- e 1'000.-- franchi in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso (DTF 133 V 402; STF 9C_156/2009 del 7 aprile 2009; STF 8C_393/2008 del 24 settembre 2008).
Visto l’esito della vertenza, le spese per complessivi fr. 500.-- sono poste a carico dell’Ufficio AI.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
§ La decisione impugnata del 21 settembre 2018 è annullata.
§§ Gli atti sono rinviati all’amministrazione affinché proceda come indicato al considerando 2.5..
L’Ufficio AI dovrà inoltre versare all’assicurata fr. 2’000.-- a titolo di ripetibili (IVA inclusa).
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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