Sospensione del pagamento delle indennità giornaliere per mancata collaborazione. In concreto l'assicuratore non ha seguito correttamente l'art. 43 cpv. 3 LPGA. Manca in particolare una diffida. Atti rinviati all'assicuratore per corretta applicazione 43 cpv. 3 LPGA

AIUTO RICERCA

Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 36.2019.39

Data decisione, Autorità: 24.06.2019, TCA

Titolo: Sospensione del pagamento delle indennità giornaliere per mancata collaborazione. In concreto l'assicuratore non ha seguito correttamente l'art. 43 cpv. 3 LPGA. Manca in particolare una diffida. Atti rinviati all'assicuratore per corretta applicazione 43 cpv. 3 LPGA

Raccomandata

Incarto n. 36.2019.39

cs

Lugano 24 giugno 2019

In nome della Repubblica e Cantone Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Christian Steffen, vicecancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 3 maggio 2019 di

RI 1 rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 29 marzo 2019 emanata da

CO 1

in materia di assicurazione sociale contro le malattie

ritenuto, in fatto

1.1. RI 1, nato nel 1975, pittore, dipendente della __________, è assicurato contro la perdita di guadagno in caso di malattia presso CO 1 (di seguito: CO 1) per il tramite del proprio datore di lavoro.

1.2. Il 17 aprile 2018 quest’ultimo ha notificato all’assicuratore la completa inabilità lavorativa di RI 1 dal 15 marzo 2018 (doc. 3), a causa di una sindrome ansioso-depressiva con ricaduta depressiva e una cefalea a grappolo (doc. 5). L’assicuratore ha versato le prestazioni pattuite (cfr. doc. A, pag. 3, punto 6).

1.3. Il 23 agosto 2018 il medico curante, dr. med. , FMH medicina tropicale e medicina di viaggio, attivo presso l’, ha precisato che RI 1 è stato degente presso la Clinica __________ dal 23 aprile al 27 aprile 2018, dal 12 maggio al 19 maggio 2018, dal 20 al 24 maggio 2018 e dal 25 maggio al 16 giugno 2018 (doc. 6). Dal rapporto di dimissione del 3 ottobre 2018 emerge che l’interessato è stato ricoverato dal 25 maggio 2018 al 16 giugno 2018 presso la citata clinica a causa di disturbi psichici e comportamentali dovuti all’uso di sostanze psicoattive multiple e all’uso di altre sostanze psicoattive: sindrome da dipendenza (ICD F19.2); episodio depressivo lieve (F32.0); consumo per via non endovenosa di altri stimolanti, caffeina esclusa (U69.36); sindrome di cefalea a grappolo (G44.0); allergia alla penicillina nell’anamnesi personale (Z88.0). Dal medesimo referto risulta che RI 1 è rientrato in clinica “per proseguire il percorso di disintossicazione iniziato in data 25.05.2018 dopo essersi allontanato volontariamente dalla Clinica in data 24.05.2018” (doc. 12).

1.4. Nel corso del mese di settembre 2018, dopo aver cercato invano di raggiungere l’interessato telefonicamente, l’assicuratore gli ha trasmesso una “lettera di contatto”, che non ha avuto miglior esito (doc. 8). Neppure una visita a domicilio ha permesso di trovare RI 1 (doc. 9).

1.5. Con scritto del 27 settembre 2018 CO 1 si è rivolta all’assicurato, rammentando di avergli trasmesso il 3 agosto 2018 il formulario “Richiesta per adulti: Integrazione professionale/Rendita” e di aver sollecitato la sua compilazione in data 10 settembre 2018. Non avendo ancora ricevuto alcunché e non essendo riuscito a contattarlo, malgrado le numerose telefonate, l’invio di una “lettera di contatto” e una visita a domicilio, l’assicuratore ha cautelativamente sospeso le prestazioni dal 1° settembre 2018 “nell’attesa di ricevere il formulario AI debitamente compilato e firmato” (doc. 11).

1.6. Il 5 ottobre 2018 l’interessato ha notificato all’assicuratore il suo nuovo numero di telefono ed ha comunicato che da lunedì 8 ottobre 2018 sarebbe stato ricoverato presso la Clinica __________ a causa di una depressione per almeno due settimane (doc. 10). Dal referto del 22 ottobre 2018 risulta che RI 1 è rimasto degente presso la Clinica __________ dal 10 ottobre al 22 ottobre 2018 a causa di decadimento delle condizioni generali su abuso di sostanze, sd da dipendenza di oppioidi, sd da dipendenza di cocaina, cefalea a grappolo e pregressa infezione HCV, trattata con successo nel 2015 (doc. 13).

1.7. Il 27 novembre 2018 l’assicuratore ha convocato RI 1 per una visita presso il servizio medico fiduciario da tenersi il 17 dicembre 2018 alle ore 14.00 (doc. 14). Alle 13.30 del 17 dicembre 2018 l’assicurato ha chiamato la dr.ssa med. __________, FMH medicina generale interna, per comunicare che non si sentiva bene e che non si sarebbe presentato. Il medesimo giorno la dr.ssa ha redatto un riassunto degli atti medici contenuti nell’incarto (doc. 15).

1.8. Con decisione del 13 febbraio 2019, preavvisata dal progetto del 19 dicembre 2018 (cfr. doc. 17), l’UAI ha respinto la richiesta di prestazioni inoltrata da RI 1 per mancata collaborazione, non avendo prodotto la documentazione richiesta (doc. 16).

1.9. Con decisione formale dell’11 gennaio 2019 (doc. 17), confermata dalla decisione su opposizione del 29 marzo 2019 (doc. 20), l’assicuratore, preso atto del progetto di decisione dell’UAI, ha cessato il versamento delle prestazioni con effetto dal 1° gennaio 2019 per mancata collaborazione, poiché non si è presentato alla visita di controllo prevista il 17 dicembre 2018.

1.10. RI 1, rappresentato dall’avv. RA 1, è insorto al TCA contro la predetta decisione su opposizione, chiedendone l’annullamento e domandando l’erogazione delle prestazioni assicurative di perdita di guadagno per malattia previste dal contratto stipulato dal datore di lavoro (doc. I). L’insorgente evidenzia di aver giustificato la propria assenza alla visita di controllo del 17 dicembre 2018, dapprima telefonando anticipatamente per segnalare il suo impedimento, in seguito presentando un certificato medico del dr. med. __________, il quale continua inoltre ad attestare una completa incapacità lavorativa.

Il ricorrente afferma che la violazione dell’obbligo di collaborare ai sensi dell’art. 43 cpv. 3 LPGA è rilevante solo se avviene con colpa dell’assicurato e se non può essere scusabile in alcun modo. Inoltre il disposto prevede che la riduzione delle prestazioni può avvenire solo dopo diffida scritta, avvertimento delle conseguenze giuridiche e assegnazione di un adeguato termine di riflessione. Nel caso di specie l’insorgente non ha ricevuto una diffida scritta con adeguato termine di riflessione, ma direttamente la decisione formale dell’11 gennaio 2019. Se è vero che vi era stato un avvertimento scritto in data 27 settembre 2018, d’altra parte la questione era stata chiarita poiché l’interessato aveva prodotto i formulari richiesti. Ciò che sarebbe confermato a pag. 4 della decisione impugnata. Non vi è alcuna traccia di un avvertimento scritto da parte dell’ispettrice come richiesto dall’art. 43 cpv. 3 LPGA, né di indicazioni circa le conseguenze legate al proprio comportamento. Non essendo stata comunicata alcuna diffida scritta preventiva, la decisione deve essere annullata.

Il ricorrente rileva poi che l’assicuratore ha motivato la reiezione dell’opposizione con la circostanza che l’interessato non ha prodotto alcun certificato medico atto a comprovare l’impossibilità di presentarsi alla visita fiduciaria. L’assicurato evidenzia a questo proposito di aver indicato nell’opposizione di aver allegato dei referti medici e se i medesimi non fossero stati presenti agli atti, sarebbe stato compito dell’assicuratore rendere attento l’opponente, chiedendogli di produrli nuovamente. L’agire di CO 1 configurerebbe un formalismo eccessivo.

Configura una violazione del diritto di essere sentito anche la mancata trasmissione del referto della dr.ssa med. __________ che avrebbe esaminato gli atti a disposizione elaborando un breve riassunto degli stessi, offrendo all’assicuratore la possibilità di determinarsi in merito. L’insorgente ha appreso della sua esistenza alla lettura della decisione impugnata.

1.11. Con risposta del 17 maggio 2019 l’assicuratore propone la reiezione del ricorso con argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc. III).

in diritto

2.1. Oggetto del contendere è la questione di sapere se l’assicuratore può interrompere il versamento delle prestazioni assicurative in seguito al comportamento dell’insorgente.

2.2. Per l’art. 43 cpv. 1 LPGA l’assicuratore esamina le domande, intraprende d’ufficio i necessari accertamenti e raccoglie le informazioni di cui ha bisogno. Le informazioni date oralmente devono essere messe per scritto.

Secondo l’art. 43 cpv. 2 LPGA se sono necessari e ragionevolmente esigibili esami medici o specialistici per la valutazione del caso, l’assicurato deve sottoporvisi.

Ai sensi dell’art. 43 cpv. 3 LPGA se l’assicurato o altre persone che pretendono prestazioni, nonostante un’ingiunzione, rifiutano in modo ingiustificato di compiere il loro dovere d’informare o di collaborare, l’assicuratore può, dopo diffida scritta e avvertimento delle conseguenze giuridiche e dopo aver impartito un adeguato termine di riflessione, decidere in base agli atti o chiudere l’inchiesta e decidere di non entrare in materia.

Ai sensi dell’art. 15.1 CGA le prestazioni assicurative vengono ridotte, in maniera temporanea o permanente, o rifiutate in casi particolarmente gravi se la persona assicurata viola i doveri o gli obblighi derivanti da queste CGA; in particolare se la persona assicurata si sottrae o si oppone ad un trattamento accettabile che promette un miglioramento considerevole dell’abilità lavorativa o ad un inserimento in un’attività lucrativa che promette una nuova possibilità di guadagno, o se non vi contribuisce volontariamente nella misura di quanto sia ragionevolmente esigibile.

Secondo la giurisprudenza l’amministrazione può ordinare l’allestimento di una perizia e rendere attento l’assicurato del suo obbligo di collaborare. È possibile, in caso di rifiuto di collaborare, dopo comminatoria ed assegnazione di un termine di riflessione, sanzionare la persona assicurata, ai sensi dell’art. 43 cpv. 3 LPGA, anche con la sospensione delle prestazioni fino al momento in cui la persona assicurata si dichiara disposta a sottoporsi senza riserve alla perizia ordinata mediante decisione cresciuta in giudicato (sentenza 9C_244/2016 del 16 gennaio 2017, consid. 3.1 con rinvio alla DTF 139 V 585).

Con sentenza 9C_244/2016 del 16 gennaio 2017 il TF ha accolto un ricorso dell’UAI del Canton San Gallo che aveva sospeso il versamento della rendita ad un assicurato, al beneficio di una rendita intera, confermata dopo una revisione, e che, dopo essere stato reso attento che in caso di rifiuto a sottoporsi ad una perizia la rendita sarebbe stata sospesa, pur presentandosi all’appuntamento peritale si è comportato in maniera tale da impedire al medico psichiatra l’allestimento del referto (cfr. i fatti: “[…] Nachdem der Versicherte zum Untersuchungsgespräch beim Psychiater Dr. med. C.________ nicht erschienen war, wurde er von der IV-Stelle aufgefordert, sich einer Begutachtung durch das Zentrum B.________ zu unterziehen. Dabei wurde er im Schreiben vom 8. August 2014 darauf hingewiesen, dass die Rentenleistungen eingestellt würden, wenn er sich nicht untersuchen lasse. In der Folge wurde für den 1. Oktober 2014 ein neuer Untersuchungstermin bei Dr. med. C.________ vereinbart. Gemäss Bericht des Psychiaters vom 2. Oktober 2014 konnte die Untersuchung infolge des aggressiven und auffälligen Verhaltens des Versicherten nicht durchgeführt werden. Mit Verfügung vom 29. Mai 2015 hob die IV-Stelle die Invalidenrente auf Ende des der Zustellung der Verfügung folgenden Monats auf. […]”).

L’Alta Corte ha confermato l’agire dell’UAI („[…] 3.2. Der Beschwerdegegner hat die psychiatrische Begutachtung unbestrittenermassen verhindert, wie Dr. med. C.________ im Bericht vom 2. Oktober 2014 im Einzelnen geschildert hat, wobei sein Verhalten nicht mit den in den Akten aufgeführten psychischen Störungen erklärt werden könne und für einige der diagnostizierten Leiden hochgradig untypisch sei. Das Vorliegen eines strategischen, zweckgebundenen Verhaltens könne nicht ausgeschlossen werden. Hinreichend schlüssige Anhaltspunkte dafür, dass der Beschwerdegegner zum vorgesehenen Untersuchungszeitpunkt nicht urteilsfähig war, fehlen, woran nichts ändert, dass die Kindes- und Erwachsenenschutzbehörde angeblich daran zweifelte, dass der Versicherte den Begutachtungstermin einhalten würde. Somit ist als erstellt zu betrachten, dass der Beschwerdegegner seinen Mitwirkungspflichten nach vorgängig durchgeführtem Mahn- und Bedenkzeitverfahren im Sinne von Art. 43 Abs. 3 ATSG in unentschuldbarer Weise nicht nachgekommen ist. Wie die IV-Stelle zutreffend bemerkt, setzt die Erfüllung des in Art. 43 Abs. 3 ATSG umschriebenen Sachverhalts der Missachtung der Mitwirkungspflichten nicht voraus, dass die Verwaltung der versicherten Person in allen Einzelheiten vorschreiben müsste, wie sie sich zu verhalten hat. Ebenso wenig kann es für die Einhaltung der Auflage, sich einer Begutachtung zu unterziehen, genügen, in den Praxisräumlichkeiten des Gutachters zu erscheinen. Die Verwaltung war daher grundsätzlich befugt, die Rentenzahlungen einzustellen. 3.3. Zu berücksichtigen ist jedoch auch bei der nach Art. 43 Abs. 3 ATSG zu verfügenden Sanktion der Verhältnismässigkeitsgrundsatz. Denn wenn die verweigerte Mitwirkung in einem späteren Zeitpunkt erbracht wird, kann sich die festgelegte Sanktion nur auf diejenige Zeitspanne beziehen, während der die Mitwirkung verweigert wurde (BGE 139 V 585 E. 6.3.7.5 S. 590 f.). Spätestens bei der nachträglichen Erklärung der Mitwirkungsbereitschaft entfällt der Kausalzusammenhang zwischen der verfügten Leistungseinstellung und der Verletzung der Mitwirkungspflicht. Hat indessen - wie im hier zu beurteilenden Fall - die versicherte Person die ihr obliegende Mitwirkung später nicht ausdrücklich und vorbehaltlos angeboten, hat sie keinen Anspruch darauf, dass ihr die Invalidenrente auf Zusehen hin weiterhin auszurichten ist. Andernfalls hätte es der Versicherte in der Hand, die Dauer der Rentenzahlungen zu verlängern. Analog zum Fall einer anhaltenden Mitwirkungspflichtverweigerung im Falle einer Erstanmeldung zum Leistungsbezug bei der Invalidenversicherung gemäss Art. 21 Abs. 4 ATSG hat hier die verfügte Einstellung der Invalidenrente vorerst auf Dauer zu erfolgen, wobei eine später allenfalls erklärte Bereitschaft, an der psychiatrischen Begutachtung mitzuwirken, als Neuanmeldung zu betrachten wäre (Urteile 9C_994/2009 vom 22. März 2010 E. 5, 8C_733/2010 vom 10. Dezember 2010 E. 5.6). Massgebend ist der Zeitpunkt, in welchem der Versicherte seine verweigernde Haltung aufgibt und sich bereit erklärt, sich der gebotenen medizinischen Untersuchung zu unterziehen, und es ist für die Zukunft zu prüfen, ob auf die bisherige Leistungsablehnung zurückzukommen ist (zitiertes Urteil 9C_994/2009 E. 4). 3.4. Da der Versicherte im vorliegenden Fall keine Bereitschaft, sich psychiatrisch begutachten zu lassen, an den Tag gelegt hat, hat für die Beschwerdeführerin kein Grund bestanden, die Einstellung der Invalidenrente gemäss Verfügung vom 29. Mai 2015 zu befristen. Kommt der Beschwerdegegner indessen später auf seine verweigernde Haltung zurück, indem er seine Bereitschaft erklärt, sich einer zumutbaren psychiatrischen Abklärung zu unterziehen, wird die Verwaltung die entsprechende Erklärung als Neuanmeldung entgegenzunehmen und ab jenem Zeitpunkt pro futuro zu prüfen haben, ob die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Invalidenrente wiederum erfüllt sind.”).

Va anche segnalata la sentenza 9C_372/2015 del 19 febbraio 2016 dove il TF, al consid. 4.1.2, ha confermato la sospensione del versamento della prestazione ad un assicurato che si è rifiutato di collaborare e che era stato reso attento delle conseguenze dell’eventuale mancanza di collaborazione (« (…) Selon la jurisprudence, l'application de l'art. 43 al. 3 LPGA dans un cas où des prestations sont en cours et où l'assuré qui les perçoit refuse de manière inexcusable de se conformer à son devoir de renseigner ou de collaborer à l'instruction de la procédure de révision, empêchant par là que l'organe d'exécution de l'assurance-invalidité établisse les faits pertinents, suppose que le fardeau de la preuve soit renversé. En principe, il incombe bien à l'administration d'établir une modification notable des circonstances influençant le degré d'invalidité de l'assuré, si elle entend réduire ou supprimer la rente. Toutefois, lorsque l'assuré refuse de façon inexcusable de la renseigner, il lui est impossible de démontrer les faits conduisant à une modification du taux d'invalidité. Dans un tel cas, lorsque l'assuré empêche fautivement que l'office AI administre les preuves nécessaires, il convient d'admettre un renversement du fardeau de la preuve (cf. consid. 2.2 non publié de l'ATF 129 III 181; HANS PETER WALTER, Beweis und Beweislast im Haftpflichtprozessrecht, in Haftpflichtprozess 2009, p. 47 ss, p. 58). Il appartient alors à l'assuré d'établir que son état de santé, ou d'autres circonstances déterminantes, n'ont pas subi de modifications susceptibles de changer le taux d'invalidité qu'il présente (arrêt 9C_961/2008 du 30 novembre 2009 consid. 6.3.3, in SVR 2010 IV n° 30 p. 94). La violation intentionnelle, par le recourant, de son obligation d'annoncer son changement de domicile a placé l'organe d'exécution de l'AI dans l'impossibilité d'assumer ses tâches puisqu'il ne pouvait plus le contacter. Concrètement, l'OAI-VD qui était en charge du dossier n'était plus en mesure de s'assurer du bien-fondé du maintien de la rente et n'aurait, en particulier, pas pu procéder à la révision périodique du droit à cette prestation qui avait été prévue au plus tard en mai 2006 lors de son octroi (cf. communication du 16 avril 2003. Par son silence, le recourant aurait aussi évité la mise en oeuvre de mesures de précaution que l'administration doit prendre lorsque des rentes sont servies à l'étranger (cf. art. 74 RAVS et 83 RAI). La suppression de la rente ne constituait donc pas, en pareilles circonstances, une mesure disproportionnée, à tout le moins à compter du moment où devait intervenir la révision d'office de la rente en mai 2006 et où le recourant aurait manqué de manière inexcusable à son devoir de collaborer à l'instruction. Le non versement des prestations à partir de septembre 2006 n'est donc pas contraire au principe de la proportionnalité.”).

Cfr. anche STCA 32.2017.37+38 dell’11 settembre 2017 e STCA 36.2018.38 del 23 luglio 2018.

Con sentenza 9C_742/2018 del 18 dicembre 2018 pubblicata in SVR 4/5 2019, IV Nr. 33, il Tribunale federale ha deciso il caso di un’assicurata a cui, nell’ambito di una procedura dell’AI, non era stato assegnato un termine di diffida ai sensi dell’art. 21 cpv. 4 LPGA poiché secondo l’UAI con l’emissione del preavviso (progetto di decisione) la persona assicurata avrebbe già avuto la possibilità di riflettere in merito al suo agire nel termine per l’inoltro delle osservazioni.

Va qui rammentato che l’art. 21 cpv. 4 LPGA ha un contenuto in gran parte simile a quello dell’art. 43 cpv. 3 LPGA ma concerne le cure e i provvedimenti d’integrazione professionale. Il disposto prevede che le prestazioni possono essere temporaneamente o definitivamente ridotte o rifiutate se l’assicurato, nonostante una sollecitazione scritta che indichi le conseguenze giuridiche e un adeguato termine di riflessione, si sottrae, si oppone, oppure, entro i limiti di quanto gli può essere chiesto, non si sottopone spontaneamente a una cura o a un provvedimento d’integrazione professionale ragionevolmente esigibile e che promette un notevole miglioramento della capacità di lavoro o una nuova possibilità di guadagno. Non si possono esigere cure e provvedimenti d’integrazione che rappresentano un pericolo per la vita o per la salute.

Dalla fattispecie giudicata dal TF emerge che dopo aver deciso, il 9 settembre 2016, di mettere in atto provvedimenti di integrazione professionale durante i quali la rendita continuava ad essere versata, il 15 febbraio 2017 l’UAI aveva telefonato alla persona assicurata per sapere se quest’ultima avrebbe continuato a partecipare alle misure di integrazione. L’assicurata aveva risposto che avrebbe voluto prima discuterne con il suo rappresentante. L’amministrazione gli ha allora segnalato che in caso di interruzione della collaborazione, avrebbe chiuso il mandato e cessato il versamento della rendita. Anche su questo punto l’assicurata ha risposto che avrebbe voluto parlarne con il suo legale. Il 17 febbraio 2017 l’UAI ha contattato il rappresentante, che tuttavia non era raggiungibile personalmente. L’amministrazione ha lasciato un messaggio secondo il quale il legale avrebbe dovuto richiamare. Ciò non è avvenuto.

Con decisione del 23 giugno 2017, preavvisata dal progetto del 10 maggio 2017, l’UAI ha interrotto le misure di reintegrazione ed il versamento della rendita con effetto dal 31 maggio 2017. Il Tribunale cantonale ha annullato la decisione. Il successivo ricorso dell’UAI al TF è stato respinto.

L’Alta Corte ha rilevato che non vi era alcun indizio secondo il quale l’assicurata non sarebbe stata pronta ad iniziare le misure professionali:

" (…)

6.2. Die Versicherte äusserte sich gegenüber beruflichen Massnahmen zuerst positiv und später unschlüssig: Am 1. April 2016 erklärte sie ihre Bereitschaft zur Teilnahme an entsprechenden Vorkehren (vgl. E. 4.1 vorne). Auf die telefonische Nachfrage der IV-Stelle vom 15. Februar 2017 hin konnte die Beschwerdegegnerin ihren Willen zur Mitwirkung nicht spontan bestätigen, weil sie - was angesichts des gegen die Renteneinstellung eingeleiteten, damals hängigen Beschwerdeverfahrens verständlich scheint - zuerst Rücksprache mit ihrem Rechtsvertreter nehmen wollte. Da der Kontakt zwischen der IV-Stelle und dem Rechtsvertreter (aus den bereits erwähnten Gründen) dann aber nicht zustande kam, blieb die Frage nach dem Fortbestand der Eingliederungsbereitschaft der Versicherten ungeklärt (vgl. E. 4.2 vorne). Daran änderte sich bis zum Vorbescheid nichts. Dennoch ging die IV-Stelle bei dessen Erlass am 10. Mai 2017 von fehlender subjektiver Eingliederungsfähigkeit aus und brach die Massnahmen ab, woran sie, nachdem die Versicherte keine Einwände erhoben hatte, mit Verfügung vom 23. Juni 2017 festhielt.

Anders als die IV-Stelle anzunehmen scheint, ergaben sich damit aus dem Verhalten der Beschwerdegegnerin im Verlaufe des Verwaltungsverfahrens, wie es sich in der Zeit vom 1. April 2016 (Erstgespräch) bis zum 10. Mai 2017 (Erlass des Vorbescheids) abspielte, keine Indizien, die auf eine fehlende Eingliederungsbereitschaft hingedeutet hätten. Damit beruhte der vom Gegenteil ausgehende Vorbescheid auf einem unzutreffenden Sachverhalt. Was die Zeit nach dem Vorbescheid anbelangt, ist der Beschwerdeführerin zwar insoweit beizupflichten, als zu erwarten gewesen wäre, dass die Versicherte bei gegebenem Eingliederungswillen gegen den ihr die subjektive Eingliederungsfähigkeit absprechenden und damit einen weiteren Anspruch auf berufliche Massnahmen verneinenden Vorbescheid opponiert hätte. Da die versicherte Person indessen zur Erhebung von Einwänden gegen den Vorbescheid lediglich berechtigt und nicht verpflichtet ist (MEYER/REICHMUTH, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, 3. Aufl. 2014, Rz. 2 zu Art. 57a IVG), reicht der Verzicht allein, sich im Vorbescheidverfahren zu äussern, nicht aus, um mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit auf fehlende Eingliederungsbereitschaft zu schliessen. Die vorinstanzliche Beweiswürdigung, welche diesen Umständen Rechnung trägt, ist nicht willkürlich.

6.3. Nicht beigepflichtet werden kann der Verwaltung auch, soweit sie sich sinngemäss auf den Standpunkt stellt, gegen die Notwendigkeit eines Mahn- und Bedenkzeitverfahrens spreche auch, dass der Versicherten mit dem Vorbescheid eine Bedenkzeit von 30 Tagen eingeräumt worden sei. Es ist ihr entgegenzuhalten, dass das Mahn- und Bedenkzeitverfahren (Art. 21 Abs. 4 ATSG) anderen Zwecken dient als das Vorbescheidverfahren (Art. 57a IVG), weshalb es diesem auch zeitlich vorgelagert ist (vgl. auch Urteil 8C_663/2017 vom 12. Dezember 2017 E. 5.1). Das Gesetz bietet keine Handhabe, auf das Mahn- und Bedenkzeitverfahren zu verzichten mit der Begründung, die Versicherte erhalte mit dem zu erlassenden Vorbescheid bereits die Gelegenheit, ihr Verhalten in der Einwandfrist zu überdenken (vgl. zum ebenfalls ausgeschlossenen Verzicht auf einen Vorbescheid wegen eines durchgeführten Mahn- und Bedenkzeitverfahrens: URS MÜLLER, Das Verwaltungsverfahren in der Invalidenversicherung, 2010, S. 413 Rz. 2102).”

Va ancora evidenziato che la sanzione presa in applicazione dell’art. 43 cpv. 3 LPGA, deve essere proporzionata (sentenza 9C_244/2016 del 16 gennaio 2017). Quando la persona assicurata decide di collaborare, la sanzione può concernere unicamente il lasso di tempo durante il quale la collaborazione è stata rifiutata. Se l’assicurato collabora, non vi è più alcun nesso causale e la prestazione va di principio ripristinata (DTF 139 V 585 consid. 6.3.7.5 e sentenza 9C_244/2016 del 16 gennaio 2017). Tuttavia se la persona assicurata prima dell’emissione della decisione impugnata (sul potere cognitivo dal profilo temporale del giudice delle assicurazioni sociali cfr. DTF 129 V 1 consid. 1.2 cui rinvia la sentenza 9C_244/2018 del 30 maggio 2018, consid. 4.2.2), non ha espressamente e senza alcuna condizione accettato di collaborare, non ha più alcun diritto a che la prestazione sia ancora versata (sentenza 9C_244/2016 del 16 gennaio 2017). Non fosse così sarebbe la persona assicurata a decidere la continuazione della durata del versamento della prestazione (sentenza 9C_244/2016 del 16 gennaio 2017: “Andernfalls hätte es der Verischerte in der Hand, die Dauer der Rentenzahlungen zu verlängern”).

Quando l’assicurato impedisce colpevolmente all’amministrazione di amministrare le prove necessarie, vi è un’inversione dell’onere probatorio e spetta all’assicurato stabilire che il suo stato di salute, o altre circostanze determinanti, non hanno subito modifiche suscettibili di cambiare il grado d’invalidità da lui presentato (9C_372/2015 del 19 febbraio 2016).

2.3. In concreto, dopo la notifica di malattia del 17 aprile 2018 (doc. 3), cui hanno fatto seguito i rapporti del 12 giugno 2018 (doc. 5) e del 23 agosto 2018 (doc. 6), del curante, dr. med. __________, FMH medicina tropicale e medicina di viaggio, l’assicuratore ha tentato di raggiungere telefonicamente l’insorgente. Non riuscendo a trovarlo, gli ha trasmesso una “lettera di contatto” (non prodotta agli atti), cui l’interessato non ha dato seguito. Il 21 settembre 2018 una funzionaria dell’assicuratore si è presentata alle 13:37 presso l’abitazione del ricorrente, non trovandolo e lasciandogli una lettera, anch’essa non agli atti (doc. 9).

Il 27 settembre 2018 l’assicuratore ha scritto al ricorrente sospendendo le prestazioni dal 1° settembre 2018 poiché non aveva ancora trasmesso il formulario “richiesta per adulti: Integrazione professionale/Rendita”. La convenuta ha affermato che “ad oggi non abbiamo ancora ricevuto quanto sopra. Come a lei noto ogni assicurato è tenuto all’obbligo di mettere in atto tutto quanto da lui esigibile ai fini della riduzione del danno assicurativo. In questo ambito rientra pure il dovere a carico di chi è impedito al lavoro, causa malattia o infortunio, di presentare puntualmente le domande di prestazioni agli altri enti sociali o privati che, potenzialmente, potrebbero essere tenuti alla corresponsione di prestazioni: il suo caso non fa eccezione. Inoltre la nostra Specialista Prestazioni Servizio esterno signora __________, ha provato più volte a mettersi in contatto con lei, ma il suo cellulare risulta sempre spento. Il 12 settembre 2018 le ha pure inviato una lettera di contatto, purtroppo senza esito. Il 21 settembre 2018 si è presentata al suo domicilio a __________, ma non era presente. Sulla base di ciò la informiamo che le nostre prestazioni sono cautelativamente sospese a decorrere dal 1° settembre 2018, nell’attesa di ricevere il formulario AI debitamente compilato e firmato” (doc. 11).

In un’e-mail del 5 ottobre 2018 risulta che successivamente allo scritto, l’assicurato ha mandato “tramite sms il suo numero di cellulare che non è quello che risulta sulla notifica (penso che l’abbia cambiato in quanto anche in ditta non erano al corrente (lui è stato ieri in ditta). Il prossimo lunedì 8 viene ricoverato presso la Clinica __________ a causa di una depressione acuta e almeno per due settimane. Mi ha chiesto per lo stipendio che è stato bloccato e logicamente le ho spiegato il motivo (non era rintracciabile). Mi ha chiesto se possiamo, a questo punto, effettuale il versamento in quanto dal 1 settembre non riceve la paga. Mi ha detto che ci ha mandato tutta la documentazione” (doc. 10).

Nel frattempo, come emerge dalla decisione impugnata a pag. 2, punto 6, le prestazioni sono state nuovamente versate fino al 31 dicembre 2018 (“[…] In buona sostanza, CO 1 ha corrisposto al signor RI 1 prestazioni assicurative per il lasso di tempo dal 15 marzo al 31 dicembre 2018 (tempo d’attesa: zero giorni […]”).

In data 27 novembre 2018 un’assistente del Servizio medico fiduciario dell’assicuratore ha scritto all’insorgente una lettera tramite la quale lo ha convocato per una visita fiduciaria. Nello scritto figura:

" (…)

In relazione al suo caso d’incapacità lavorativa, confermiamo la decisione del nostro Servizio medico di sottoporla, il giorno 17 dicembre 2018 alle ore 14.00, ad una visita fiduciaria presso lo studio della

Dott.ssa med. __________

Medicina interna FMH

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__________ Tel. __________

di conseguenza il suo diritto all’erogazione di prestazioni, sarà riconsiderato anche alla luce di detto rapporto medico.

La invitiamo a voler portare con sé tutta la documentazione radiologica (radiografie, RMI, TAC, referti, ecc.) e medica (certificati, cartelle cliniche, distinta delle cure fatte, medicinali, fisioterapia, ecc), come pure il formulario “certificato d’inabilità lavorativa” con l’attestazione delle visite finora effettuate.

La mancata presentazione alla suddetta visita, senza validi motivi, comporta la sospensione al diritto all’indennità giornaliera versata dall’CO 1.

IMPORTANTE: Qualora nelle prossime settimane ha già previsto un esame/consulto da un medico specialista, è previsto un ricovero ospedaliero oppure se nel frattempo avesse già ripreso l’attività lavorativa totale o se si trova impossibilitato a presentarsi a detta visita, la preghiamo di voler avvertire telefonicamente l’CO 1.

L’inosservanza di quest’ultima disposizione le comporterà il pagamento (con deduzione dalla somma dell’indennità giornaliera che le spetta) della spesa per la mancata visita.” (doc. 14, grassetto e sottolineature in originale)

Il 17 dicembre 2018 alle ore 13:30 il ricorrente ha telefonato alla dr.ssa med. __________ (punto 3, doc. 20) per “comunicare che non (ndr: si) sentiva bene e che non si sarebbe presentato in studio per la perizia” (doc. 15). Il medesimo giorno la dr.ssa med. __________ ha redatto un riassunto degli atti con l’indicazione iniziale che l’insorgente è stato inabile al lavoro al 100% dal 15 marzo 2018 al 21 marzo 2018, dal 27 marzo 2018 al 6 aprile 2018, dall’11 aprile 2018 al 2 settembre 2018 e dal 17 settembre 2018 (doc. 15). Ella non si è invece espressa circa l’ulteriore incapacità lavorativa (cfr. doc. 15).

L’11 gennaio 2019 la Cassa ha emesso una decisione formale del seguente tenore:

" (…)

In data 17 dicembre 2018 alle ore 14.00 avrebbe dovuto presentarsi presso lo studio della Dottoressa __________ a __________ per una visita di controllo.

Purtroppo non presentandosi a suddetta visita non si è attenuto alle nostre disposizioni.

Prendiamo inoltre atto del Progetto di decisione dell’Ufficio assicurazione invalidità del 19 dicembre 2018, nel quale viene indicato che non vi sarà alcuna assunzione di prestazioni dell’AI per mancata collaborazione.

Sulla base di quanto precede emettiamo la seguente

DECISIONE FORMALE

Conformemente all’art. 15.1 delle nostre Condizioni generali d’assicurazione (CGA secondo la LAMal), le nostre prestazioni cessano a decorrere 1° gennaio 2019 per mancata collaborazione. (…)” (doc. 17)

In sede di opposizione il ricorrente ha contestato le conclusioni dell’assicuratore affermando che come da certificato “allegato” non ha potuto presenziare alla visita per motivi di salute ed inoltre come “risulta pure dall’ulteriore certificato medico che si produce” è tutt’ora inabile per malattia (doc. 18). L’opposizione è stata trasmessa il 10 febbraio 2019 (doc. 18) e l’11 febbraio 2019 (doc. 19). Agli atti non risultano prodotti i due certificati citati. L’assicuratore non li ha richiesti all’insorgente.

Al ricorso l’assicurato ha allegato i due certificati. Con il primo, datato 31 gennaio 2019, il dr. med. , FMH specialista in medicina tropicale e medicina di viaggio, attivo presso l’ di __________, ha certificato “che il paziente sopramenzionato non si è potuto recare alla visita medica del giorno 17.12.2018 presso la Dr.ssa __________ per motivi di salute” (doc. C). Con il secondo, di medesima data, lo specialista ha affermato che il ricorrente “è tutt’ora inabile al lavoro nella misura del 100%, causa malattia, fino a data da determinarsi” (doc. D).

2.4. In concreto, alla luce di quanto sopra, occorre concludere che agli atti vi sono due ingiunzioni dell’assicuratore.

La prima, datata 27 settembre 2018, fa seguito alle difficoltà dell’assicuratore a contattare l’insorgente ed al mancato invio del formulario di richiesta di rendita AI (doc. 11). Con la medesima lo si informa che le prestazioni sono state sospese dal 1° settembre 2018 in attesa di ricevere il predetto documento (“[…] Sulla base di ciò la informiamo che le nostre prestazioni sono cautelativamente sospese a decorrere dal 1° settembre 2018, nell’attesa di ricevere il formulario AI debitamente compilato e firmato […]”, sottolineatura del redattore).

In seguito alla ricezione di questo scritto, il ricorrente ha preso contatto con l’assicuratore, che ha ripreso il versamento delle prestazioni fino al 31 dicembre 2018 (cfr. decisione impugnata, pag. 2 punto. 6). Essa pertanto non può essere messa in relazione con la successiva sospensione dell’erogazione delle indennità.

In seguito a questa ingiunzione non è del resto stata emessa alcuna diffida scritta ai sensi dell’art. 43 cpv. 3 LPGA.

La seconda ingiunzione è stata emanata il 27 novembre 2018 (doc. 14). Il Servizio medico fiduciario della convenuta ha convocato il ricorrente per una visita fiduciaria da tenersi il 17 dicembre 2018 alle ore 14.00 presso la dr.ssa med. __________, FMH medicina interna generale, “medico fiduciario SGV” (cfr. doc. 15), incaricata dall’assicuratore di effettuare gli esami medici, comunicando, oltre al proprio numero di telefono, anche quello della specialista (cfr. doc. 14).

Nello scritto è indicato che la mancata presentazione alla visita “senza validi motivi” comporta la sospensione delle prestazioni. Vi figura pure che “se si trova impossibilitato a presentarsi a detta visita, la preghiamo di voler avvertire telefonicamente” l’assicuratore. Infine, viene precisato che l’inosservanza di quest’ultima disposizione comporterà il pagamento, con deduzione della somma dell’indennità giornaliera che le spetta, della spesa per la mancata visita (doc. 14).

L’insorgente ha avvertito telefonicamente, mezz’ora prima della visita, la dr.ssa med. __________, che non si sarebbe presentato poiché non si sentiva bene (doc. 15). La sua assenza è poi stata giustificata con certificato del 31 gennaio 2019 del medico curante, dr. med. __________, che ha attestato l’impossibilità dell’insorgente a recarsi alla visita del 17 dicembre 2018, “per motivi di salute” (doc. C).

Poiché la mancata presentazione alla visita è stata correttamente notificata prima della stessa, telefonicamente, alla dr.ssa med. __________, l’assicuratore non poteva ritenerla ingiustificata (cfr. art. 43 cpv. 3 LPGA) e cessare il versamento delle prestazioni prima di effettuare ulteriori accertamenti.

Infatti l’insorgente, pittore di professione ed affetto da una patologia psichica, convocato per la prima volta dall’assicuratore per una visita fiduciaria, si è comportato correttamente, seguendo quanto indicato nello scritto del 27 novembre 2018 (in caso di impedimento telefonare preventivamente per avvisare dell’assenza [cfr. doc. 14]).

È vero che l’interessato non ha contattato direttamente l’assicuratore, e meglio il Servizio medico fiduciario il cui numero figura in alto a sinistra nella convocazione, peraltro in un carattere leggermente più piccolo rispetto al testo centrale (doc. 14), bensì la dr.ssa med. __________, presso la quale doveva presentarsi per l’esame medico.

Tuttavia anche il numero di quest’ultima, “medico fiduciario SGV” (cfr. doc. 15), incaricata dallo stesso assicuratore, figurava nella convocazione, oltretutto al centro della lettera ed evidenziato in grassetto (doc. 14).

Per cui l’interessato poteva ritenere che in caso di assenza alla visita fiduciaria avrebbe dovuto telefonare al numero di telefono del medico fiduciario, presso il quale doveva recarsi e non al Servizio medico fiduciario, sito a __________, il quale ha poi ricevuto il referto della dr.ssa med. __________ il 20 dicembre 2018 (cfr. doc. 15). L’assicuratore del resto non afferma il contrario.

Anche perché, come ricorda la dottrina (Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2a edizione, 2018, pag. 551 n. 7 ad art. 57 con riferimenti), dal punto di vista amministrativo il medico fiduciario è integrato nella gerarchia dell’assicuratore ed è suo dipendente oppure viene da lui incaricato di effettuare le valutazioni necessarie alla risoluzione della fattispecie. Vi è di conseguenza un rapporto di dipendenza preso in conto dal legislatore (Eugster, op. cit., loc. cit.).

È vero che l’insorgente ha telefonato “solo” mezz’ora prima, che il certificato del dr. med. __________, che conferma l’impossibilità di recarsi all’appuntamento per la visita medica a causa di malattia, è del 31 gennaio 2019 e che esso non era stato allegato all’opposizione.

Tuttavia, da una parte va rilevato come nello scritto del 27 novembre 2018 lo stesso assicuratore ha indicato che “se si trova impossibilitato a presentarsi a detta visita, la preghiamo di voler avvertire telefonicamente”. Non vi è pertanto alcun termine né entro il quale segnalare preventivamente il proprio impedimento, né entro il quale trasmettere eventuali giustificazioni scritte, del resto mai richieste in precedenza. D’altra parte, circa la mancata produzione del certificato al momento dell’opposizione, va evidenziato come l’insorgente lo abbia espressamente citato ed abbia indicato di averlo allegato. In caso di sua mancanza, a maggior ragione se ritenuta rilevante, sarebbe stato compito dell’assicuratore contattare immediatamente l’interessato e chiedergli la trasmissione della documentazione mancante.

Inoltre l’assicuratore, in seguito alla mancata presenza dell’insorgente alla visita, non lo ha diffidato per iscritto, avvertendolo delle conseguenze giuridiche ed assegnandogli un adeguato termine di riflessione (cfr. art. 43 cpv. 3 LPGA).

La decisione formale dell’11 gennaio 2019 che, analogamente a quanto avviene per il progetto di decisione in ambito AI, non può comunque supplire alla diffida richiesta dall’art. 43 cpv. 3 LPGA (cfr. sentenza 9C_742/2018 del 18 dicembre 2018, consid. 6.3, pubblicata in SVR 4/5 2019, IV Nr. 33), non conteneva in ogni caso l’avvertimento delle conseguenze giuridiche della mancata presenza alla visita del 17 dicembre 2018 né un termine di riflessione, giacché con la medesima sono state immediatamente tratte le conclusioni, nel senso di una sospensione con effetto retroattivo al 1° gennaio 2019 delle prestazioni.

Va ancora evidenziato come la circostanza secondo cui l’UAI ha deciso di non assumere prestazioni per mancata collaborazione (cfr. doc. 16), non è stata posta alla base del rifiuto di versare indennità giornaliere nella decisione su opposizione qui impugnata, che indica quale ragione della sospensione delle prestazioni l’assenza alla visita del 17 dicembre 2018 (cfr. doc. A punto 11, pag. 4-5 e risposta, doc. III, pag. 4 punto 8.4). Anch’essa, in ogni caso, non è stata oggetto di diffida scritta (art. 43 cpv. 3 LPGA) da parte dell’assicuratore dopo il ripristino delle prestazioni.

Non va poi dimenticato che nell’ipotesi, qui non data, che la persona assicurata sia dopo l’ingiunzione, sia dopo la diffida, si rifiuta in maniera ingiustificata di collaborare, l’assicuratore può decidere sulla base degli atti.

Nel caso di specie, con la decisione formale l’assicuratore ha sospeso le prestazioni, senza valutare gli atti medici (doc. 17). Con la decisione su opposizione l’assicuratore ha accennato ad un riassunto degli atti redatto dalla dr.ssa med. __________ che permetterebbe di decidere nel merito (doc. 20).

Sennonché, la dr.ssa med. __________, dopo aver elencato le incapacità lavorative dell’insorgente dal 15 marzo 2018, indicando tra l’altro una completa inabilità lavorativa dal 17 settembre 2018, si è limitata a citare i referti del 12 giugno 2018 e del 23 agosto 2018 del dr. med. __________ e i rapporti del 3 ottobre 2018 della Clinica __________ e del 22 ottobre 2018 della Clinica __________ di __________, senza tuttavia trarre alcuna conclusione.

Sulla sola base di questi atti, che fanno peraltro stato di una patologia psichica che affligge l’insorgente, l’assicuratore non poteva sospendere il versamento delle prestazioni senza ulteriori accertamenti medici, perlomeno nel senso di una valutazione motivata della capacità lavorativa del ricorrente da parte della dr.ssa med. __________.

2.5. Alla luce di tutto quanto sopra esposto, accertato che l’assicuratore ha sospeso le prestazioni in violazione dell’art. 43 cpv. 3 LPGA, la decisione impugnata deve essere annullata.

Rilevato che gli atti medici non permettono di stabilire se l’interessato dal 1° gennaio 2019 continua ad aver diritto alle indennità (il certificato del medico curante [doc. D] è del 31 gennaio 2019 e nulla è dato a sapere circa l’evoluzione della patologia), la causa deve essere rinviata all’assicuratore affinché, previa acquisizione di eventuale ulteriore documentazione medica, convochi nuovamente l’insorgente per una visita fiduciaria, che vista la natura della patologia dovrà necessariamente comprendere una valutazione specialistica in ambito psichiatrico e metta in atto correttamente la procedura prevista dall’art. 43 cpv. 3 LPGA (ingiunzione, diffida scritta con avvertimento delle conseguenze giuridiche con termine di riflessione e, semmai, valutazione sulla base degli atti).

Visto l’esito del ricorso non è necessario esaminare le censure del ricorrente circa la presunta violazione del diritto di essere sentito e del divieto di formalismo eccessivo.

All’insorgente, rappresentato da un avvocato e vincente in causa, vanno assegnate le ripetibili (art. 61 LPGA).

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è accolto ai sensi dei considerandi.

§ La decisione su opposizione impugnata è annullata e l’incarto rinviato all’assicuratore affinché proceda conformemente ai considerandi.

2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. CO 1 verserà a RI 1 fr. 1'800.-- (IVA inclusa) a titolo di ripetibili.

3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il segretario

Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti

Ultimo aggiornamento: 06.05.2026

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