AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 35.2018.70
Data decisione, Autorità: 17.12.2018, TCA
Titolo: Rifiuto prestazioni dopo una determinata data in relazione ai disturbi alla spalla non può essere confermata senza preliminarmente disporre un approfondimento peritale,a fronte di pareri medici contraddittori.Va chiarito in particolare se braccio ha subito solo una contusione o anche una torsione
Raccomandata
Incarto n. 35.2018.70
cr
Lugano 17 dicembre 2018
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattrice:
Cinzia Raffa Somaini, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 16 agosto 2018 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 15 giugno 2018 emanata da
CO 1 rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 24 luglio 2016 RI 1, nata nel 1971, impiegata di vendita e responsabile del negozio di __________ della __________, mentre era intenta a sistemare dei panni nell’armadio, a seguito del ribaltamento della mensola sulla quale aveva appoggiato il piede, ha perso l’equilibrio, andando ad urtare il gomito e l’avambraccio destro contro l’anta scorrevole dell’armadio, prima di cadere all’indietro sul letto. In tale frangente ella ha pure riportato una torsione del braccio destro.
L’Istituto assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
L’interessata ha interrotto il lavoro dal 17 settembre 2016 al 30 settembre 2016.
In data 29 novembre 2016 ella si è sottoposta ad una visita specialistica presso il dr. __________, spec. in chirurgia della mano e chirurgia generale, il quale ha diagnosticato un’epicondilopatia ulnare.
Su consiglio dello specialista citato, l’assicurata ha poi effettuato dieci sedute di agopuntura presso il dr. __________, il quale, constatato un netto miglioramento, con rapporto del 20 marzo 2017, ha proposto di chiudere il caso (doc. 33).
1.2. Il 26 marzo 2017 l’assicurata, dopo avere passato l’aspirapolvere per un’ora, ha avvertito una recrudescenza dei disturbi al gomito e al braccio destro irradianti fino alla spalla.
Ella ha interrotto la propria attività lavorativa fino al 31 marzo 2017.
Il dr. __________, tramite referto del 3 aprile 2017 indirizzato all’assicuratore LAINF, ha fatto valere l’esistenza di dolori alla spalla destra quale conseguenza dell’infortunio del 24 luglio 2016 (doc. 34).
1.3. Con scritto del 4 aprile 2017, l’Istituto assicuratore ha rifiutato di riconoscere delle prestazioni in relazione ai disturbi alla spalla destra, rilevando come “dalla documentazione medica non sussiste un nesso causale certo o probabile tra l’evento del 24.7.2016 e i disturbi alla spalla destra ora notificati. Dagli atti rileviamo infatti che i trattamenti da luglio 2016 a marzo 2017 concernevano esclusivamente il gomito destro” (doc. 35).
Dopo che il proprio medico fiduciario ha preso visione degli accertamenti medici svolti nel frattempo (valutazione neurologica e radiologica), con scritto del 18 dicembre 2017 l’CO 1 ha nuovamente rifiutato di accordare delle prestazioni per quanto concerne i disturbi alla spalla destra, considerando che “secondo la documentazione medica non sussiste un nesso causale certo o probabile tra l’evento del 24 luglio 2016 e i disturbi alla spalla destra notificati” (doc. 57).
A seguito delle contestazioni sollevate contro tale comunicazione da parte dell’assicurata, rappresentata dalla RA 1, chiedendo l’emanazione di una decisione formale (doc. 60), con decisione formale del 22 febbraio 2018 l’Istituto assicuratore ha ribadito il rifiuto delle prestazioni, in mancanza di un nesso causale certo o probabile tra l’evento del 24 luglio 2016 e i disturbi alla spalla destra fatti valere (doc. 64).
1.4. Contro tale decisione l’assicurata, sempre rappresentata dalla RA 1, ha interposto opposizione, rilevando come il dr. __________, nel referto dell’8 febbraio 2018, abbia attestato l’esclusiva origine traumatica dei disturbi alla spalla destra da ella risentiti (doc. 66).
1.5. Con nuova decisione dell’11 aprile 2018 l’assicuratore infortuni ha accettato di prendere a carico i disturbi alla spalla, assumendo l’inabilità lavorativa del 100% dal 27 marzo 2017 al 1° aprile 2017 e accordando il diritto alle cure mediche fino al 5 dicembre 2017. Dopo tale data l’assicuratore LAINF ha invece considerato che l’interessata presenti lo stato che si sarebbe presentato anche senza l’infortunio del 24 luglio 2016 (doc. 67).
1.6. A seguito della nuova opposizione interposta dalla RA 1 per conto dell’assicurata, con decisione su opposizione del 15 giugno 2018 l’CO 1 ha confermato la propria precedente decisione, rilevando che, in assenza di lesioni post-traumatiche strutturali, l’infortunio “ha tutt’al più comportato un peggiormento transitorio con attivazione dei disturbi” e che “l’instabilità è causata dall’usura su base degenerativa e non può essere messa a carico della CO 1 sine die”.
L’assicuratore infortuni ha aggiunto di accettare di prendere a carico l’ultima visita del 25 gennaio 2018 presso il dr. __________ “a chiusura dell’episodio preso a carico, così come pure l’ultimo ciclo di fisioterapia, anche se lo stesso è stato portato a termine in data 8 maggio 2018” (doc. A).
1.7. Con tempestivo ricorso del 16 agosto 2018, l’assicurata, sempre rappresentata dalla RA 1, ha chiesto che, annullata la decisione su opposizione impugnata, le vengano riconosciute le spese mediche sostenute per il trattamento dei disturbi alla spalla destra successive al 25 gennaio 2018, oltre all’attribuzione di una rendita di invalidità e di un’indennità per menomazione dell’integrità (doc. I).
1.8. L’CO 1, in risposta – dopo avere richiesto una nuova presa di posizione al dr. __________ (doc. VII/1) - ha postulato che l’impugnativa dell’assicurata venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. VII).
1.9. In data 14 novembre 2018 il rappresentante dell’assicurata ha trasmesso al TCA un nuovo referto del dr. __________, il quale, ha preso posizione riguardo alle considerazioni espresse dal medico fiduciario dell’assicuratore infortuni (doc. XI + 1).
1.10. Con osservazioni del 13 dicembre 2018, l’CO 1 - dopo avere rilevato di avere nuovamente sottoposto il dossier dell’assicurata al vaglio del proprio servizio medico fiduciario, il quale ha, a sua volta, trasmesso l’apprezzamento medico del 12 dicembre 2018, redatto dal dr. __________ (doc. XV/1) - ha concluso che quanto indicato dal dr. __________ non apporta nuovi indizi validi tali da modificare la posizione medica della CO 1. Per tali ragioni, l’assicuratore LAINF ha nuovamente chiesto la reiezione del ricorso (doc. XV).
Tali considerazioni sono state trasmesse all’assicurata (doc. XVI), per conoscenza.
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8 settembre 2015).
Nel merito
2.2. Oggetto del contendere è la questione di sapere se l’Istituto assicuratore era legittimato, oppure no, a sospendere a partire dal 5 dicembre 2017 il proprio obbligo a prestazioni con riferimento ai disturbi alla spalla destra fatti valere dall’assicurata quale conseguenza dell’infortunio del 24 luglio 2016.
Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (cfr. art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti, il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato (cfr. art. 19 cpv. 1 LAINF): nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
L’Alta Corte ha inoltre precisato che la questione del “sensibile miglioramento” di cui all’art. 19 cpv. 1 LAINF va valutata in funzione dell’entità del previsto aumento oppure del ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui quest’ultima è pregiudicata dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109 consid. 4.3 e riferimenti).
2.3. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è però l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano
un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);
quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente.
Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.4. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.5. Dalle carte processuali emerge che l’amministrazione ha fondato la decisione di negare, dal 5 dicembre 2017, il proprio obbligo a prestazioni in relazione ai disturbi risentiti dall’assicurata a livello della spalla destra, sull’apprezzamento medico del dr. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia dell’apparato locomotore e medico __________ dell’CO 1.
Quest’ultimo, con valutazione del 12 gennaio 2018 – discostandosi dal precedente parere del 31 ottobre 2017, con il quale aveva considerato che i disturbi alla spalla destra non fossero in nesso di causalità con l’infortunio del 24 luglio 2016 (doc. 52) - è giunto alla conclusione che la micro-instabilità presentata dall’interessata alla spalla destra, in assenza di lesioni strutturali post-traumatiche risultanti dalla risonanza magnetica alla spalla destra, ha “causato un’attivazione dei punti di trigger e un peggioramento transitorio che è stato trattato bene con la fisioterapia e l’agopuntura prescritta dal dr. __________. In assenza di presenza di patologie, lo stato quo sine è stato raggiunto con miglioramento della sintomatologia algica alla spalla destra” (doc. 62).
Con lettera dell’8 febbraio 2018 indirizzata al legale dell’assicurata il dr. , spec. FMH in chirurgia ortopedica e ortopedia dell’, ha posto in evidenza come in occasione dell’evento infortunistico del 24 luglio 2016 l’interessata non abbia subito solo una contusione del gomito, bensì una distorsione del braccio, la quale giustifica i disturbi ancora presentati a livello della spalla destra.
Egli ha, infatti, evidenziato quanto segue:
" (…)
La paziente, visitata il 9.5.2017, ha riferito di un trauma occorso a luglio 2016.
La paziente riferisce che subisce un trauma in corrispondenza dell’arto superiore destro a seguito di una caduta da un armadio.
Ho descritto in tale visita, a livello anamnestico, che durante il trauma ha urtato il gomito su uno scaffale e l’anta dell’armadio l’ha colpita nella porzione posteriore del braccio destro determinando una distorsione, in quanto la paziente è rimasta praticamente appesa con il peso del corpo alla spalla, provocandosi appunto una distrazione di questa.
La mia valutazione clinica, oltre che anamnestica, poneva l’accento per la presenza di un apprehension test positivo e un segno per lesione labbrale, potendo provocare un segno del cassetto positivo con la formazione di uno scatto al test del re-location.
Quindi diagnosi di micro-instabilità (non un’instabilità vera e propria che conduce alla lussazione gleno-omerale completa, ma a una sub-lussazione).
A meno della presenza di una lassità legamentosa congenita. Questo effetto lo si ha nei casi traumatici quindi la sua situazione può essere riconducibile all’infortunio occorso nel mese di luglio. (…).” (Doc. 63)
In data 28 maggio 2018 il dr. __________ ha escluso che le considerazioni del dr. __________ fossero atte a modificare il suo parere, ribadendo che “con probabilità preponderante la micro-instabilità non è una causa post-traumatica” (doc. 71).
Con apprezzamento medico del 29 maggio 2018, il dr. __________ ha, al riguardo, precisato:
" (…)
Apprezzamento
In aggiunta alla mia valutazione del 12.1.2018 ritengo che la valutazione del dr. __________ non porta nuovi aspetti. Come ho scritto nella mia valutazione precedente esiste una micro-instabilità dopo contusione rispetto ai segni degenerativi (regolarità dei cercini glenoidei, piccola formazione geodica del margine posteriore alla testa omerale e la minima distensione fluida della borsa sub-acromiale). Tenendo conto dell’assenza di lesioni strutturali nella risonanza magnetica e rispetto ai segni degenerativi, questa instabilità è causata dall’usura. Tenendo conto anche della lassità generalizzata descritta dal dr. __________, confermo la mia conclusione che questa micro-instabilità è di origine degenerativa. L’infortunio del 2016 può avere causato un peggioramento transitorio con attivazione, che causano i dolori dell’assicurata.
Questo peggioramento è migliorato dopo il trattamento terapeutico effettuato dal dr. __________, di conseguenza attesto una abilità lavorativa completa per i soli postumi infortunistici.
La terapia per questa instabilità va comunque a carico della Cassa malati.” (Doc. 72)
Unitamente alla risposta di causa, l’assicuratore LAINF ha prodotto un ulteriore apprezzamento medico del dr. __________, del 5 ottobre 2018, con il quale il medico __________ ha nuovamente considerato che la micro-instabilità alla spalla destra presentata dall’interessata non può avere origine traumatica. Egli ha in particolare così motivato il proprio parere:
" (…)
A seguito del ricorso inoltrato dal rappresentante legale e su richiesta dell’amministrazione ho nuovamente esaminato il rapporto del dr. __________. In assenza di nuovi elementi di giudizio, resto dell’opinione che le micro-instabilità non sono dovute ad una lesione strutturale, come confermato dalla risonanza magnetica del 19.4.2017. Non essendoci il nesso causale non entro in merito all’esigibilità lavorativa del rapporto del dr. __________ in quanto esula dalla mia competenza. Con l’annuncio di infortunio del 24.07.2016 l’assicurata lamentava solo una contusione del gomito. Il rapporto medico del 17.02.17 descrive un’epicondilite radiale, che sviluppava un ematoma sull’epicondilite radiale a causa della pratica del tennis. Anche questo ematoma non era stato visto da nessun medico. La spalla è stata annunciata per la prima volta il 3.4.2017, 9 mesi dopo l’infortunio e quindi non è una conseguenza diretta.
Biomeccanicamente una contusione del gomito che ha causato un ematoma e poi un’epicondilite non è in grado di creare un colpo sulla spalla e causare una micro-instabilità.” (Doc. VII/1)
In corso di causa, il legale dell’assicurata ha trasmesso al TCA un ulteriore referto del dr. __________, datato 31 ottobre 2018 e indirizzato alla CO 1, con il quale lo specialista ha così commentato l’apprezzamento del medico __________ dell’amministrazione:
" (…)
A mio avviso il problema risiede nei termini della descrizione anamnestica dell’evento infortunistico; da una parte vi è la descrizione di una semplice contusione del gomito che non viene ritenuta responsabile della presenza della micro-instabilità della spalla destra con relativo sfiancamento delle strutture legamentose ventrali, dall’altra vi è la descrizione, da parte della paziente, di una vera e propria distorsione della spalla. Più facile sarebbe stato se la paziente avesse avuto un completo distacco legamentoso o distacco labbrale ma come avviene per le lesioni slap dal I al IV°, anche le strutture ventrali legamentose della spalla possono subire diversi gradi di distrazione dallo “sfiancamento” fino alla rottura completa con quadri clinici diversi.
Il collega __________ non entra in merito alla descrizione della problematica strutturale correlata con la clinica ma riferisce che la contusione a livello della spalla non porta a tale conseguenza; la distorsione però sì. Varrebbe la pena, eventualmente con un vostro perito, analizzare con una simulazione in loco da parte della paziente per valutare l’effettiva dinamica dell’accaduto.” (Doc. XI/1)
Chiamato dall’CO 1 ad esprimere la propria opinione al riguardo, il dr__________, spec. FMH in chirurgia generale e traumatologia del Centro __________ CO 1 di __________, con apprezzamento chirurgico del 12 dicembre 2018, è giunto alle seguenti conclusioni:
" (…)
Conclusioni
Come è già stato esposto in precedenza, non troviamo indizi necessari da confermare l'esistenza di una relazione causale tra i disturbi lamentati alla spalla dell'assicurata dopo il mese di marzo 2017 con il necessario grado della verosimiglianza preponderante. Il fatto che il dott. __________ ritiene anche possibile una diversa evoluzione causale non può essere provato, in assenza di lesioni strutturali importanti alla spalla destra. Inoltre le immagini e anche l'esame clinico specialistico inducono a concludere, che i disturbi lamentati dalla paziente, possono essere attribuiti prevalentemente a
fattori di tipo non infortunistico. Un legame causale con l'infortunio subito nel luglio del 2016 può essere messo in relazione solamente come un possibile aggravamento in una situazione già preesistente
e stabile. Le terapie di tipo conservativo, che sono state effettuate, hanno portato la signora RI 1 ad un decorso favorevole.
I disturbi alla spalla destra descritti del dott. __________ nel suo rapporto del 8 febbraio 2018, non possono essere attribuiti ai postumi dell’infortunio del luglio 2016. L'esigibilità lavorativa espressa nello stesso rapporto da parte dello specialista può essere pertanto ritenuta anche corretta, senza però metterla in un chiaro nesso di causalità con l'infortunio subito.
Riposta alla domande
Il rapporto medico del 31 ottobre 2018 del Dr. __________ muta in qualche modo la posizione medica della CO 1 così come è stata ritenuta dal medico __________?
Dai dati esposti non possiamo trovare indizi nuovi e validi da dovere cambiare la presa di posizione attuale.
Può confermare che non vi è nesso causale certo o probabile tra infortunio e le problematiche alla spalla?
Forse si potrebbe attribuire un certo fattore scatenante da parte dell'infortunio subito. Da quanto esposto però, non possiamo rilevare un nesso causale preponderante per i disturbi lamentati dall’assicurata alla spalla.” (Doc. XV/1)
2.6. Per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465 consid. 4.4 e consid. 4.7, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Trattandosi invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti in ossequio alla procedure di cui all’art. 44 LPGA, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF 8C_839/2016 del 12 aprile 2017 consid. 3.2 e 8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.7. Chiamato a pronunciarsi, questo Tribunale non può, senza che prima vengano svolti ulteriori approfondimenti peritali specialistici, concordare con le conclusioni dell’amministrazione, per le ragioni qui di seguito esposte.
Il TCA rileva, infatti, che il dr. __________ ha ritenuto che la contusione del gomito subita dall’assicurato – e che ha causato un ematoma e poi un’epicondilite - non è in grado di creare un colpo sulla spalla e causare una micro-instabilità (doc. VII/1, corsivo della redattrice).
Dagli atti, tuttavia, e in particolare dai referti medico-specialistici del dr. __________ prodotti dall’assicurata, emerge, per contro, che al momento dell’infortunio l’interessata non avrebbe subito “solo” una contusione al gomito, bensì anche una distorsione (cfr. doc. 38; doc. 63 e doc. XI/1, corsivo della redattrice).
Quest’ultima, secondo lo specialista, spiegherebbe i disturbi dell’interessata, essendo la responsabile della micro-instabilità verificatasi alla spalla destra.
Nonostante il dr. __________ abbia a più riprese rilevato come la micro-instabilità della spalla destra dell’assicurata sia a suo parere giustificata dalla distorsione verificatasi al momento dell’infortunio, il dr. __________, chiamato dall’amministrazione a valutare se quanto attestato dallo specialista curante fosse in grado di modificare le sue conclusioni, nelle considerazioni del 5 giugno 2018 (cfr. doc. 72) e del 15 ottobre 2018 (doc. VII/1) ha osservato che i referti del dr. __________ non apportavano nuovi elementi di giudizio, ribadendo a più riprese che una contusione non è atta a generare una micro-instabilità quale quella esistente nel caso di specie (corsivo della redattrice).
Anche il dr. __________, nell’apprezzamento medico del 12 dicembre 2018, ha confermato quanto già valutato in precedenza dal dr. __________, sottolineando come la diagnosi di micro-instabilità posta dal dr. __________ si basi sulla sua interpretazione dell’artro-RM magnetica della spalla e sul suo esame clinico, il quale tuttavia non riporta determinate informazioni che sarebbero state indispensabili.
Per tali ragioni, il dr. __________ ha considerato che i disturbi dell’interessata vadano attribuiti prevalentemente a fattori di tipo non infortunistico (doc. XV/1).
Questo Tribunale rileva che le opposte valutazioni operate, da un canto, dai medici fiduciari dell’assicuratore LAINF, e dall’altro, dallo specialista curante, divergono sia con riferimento alla dinamica dell’infortunio, sia riguardo al tipo di conseguenza (contusione/distorsione) che ne è derivata.
Nello scritto del 31 ottobre 2018 indirizzato all’assicuratore LAINF, il dr. __________ ha espressamente sollevato il problema, indicando che, a suo parere, la divergenza di valutazione con il medico fiduciario dell’assicuratore infortuni risiederebbe proprio nella descrizione anamnestica dell’evento infortunistico.
A suo avviso, infatti, una semplice contusione del gomito non può portare, come ritenuto dal dr. __________, ad una micro-instabilità della spalla con relativo sfiancamento delle strutture legamentose ventrali, mentre una distorsione sì (doc. XI/1).
Questo Tribunale non può fare altro che constatare che la questione, tutt’altro che irrilevante, riguardante l’esatta dinamica di quanto avvenuto al momento dell’infortunio, non è stata oggetto di ulteriori approfondimenti da parte dell’Istituto assicuratore.
Quest’ultimo, nella decisione su opposizione impugnata si è limitato ad osservare che “la dinamica ritenuta dal dr. __________ – che parte dal principio che l’assicurata è rimasta praticamente appesa con il peso del corpo alla spalla provocando una distrazione della stessa – non corrisponde a quanto indicato dall’assicurata alla CO 1 in data 1.6.2017” (cfr. doc. A).
Conclusione ribadita anche dal dr. __________ nell’apprezzamento medico del 12 dicembre 2018, osservando che la dinamica descritta dall’assicurata in occasione del colloquio del 1° giugno 2017 con un consulente della CO 1 diverge rispetto a quella riportata dal dr. __________, motivo per il quale “dobbiamo attenerci alla descrizione della persona direttamente interessata, che poi sarebbe la signora RI 1. Dalla sua spiegazione dei fatti non si possono rilevare indizi preponderanti da causare una notevole distorsione della spalla. Quindi sembra anche improbabile che la caduta descritta abbia portato a delle lesioni di lunga durata alla spalla” (doc. XV/1).
Tale soluzione non può essere condivisa dal TCA.
Dal rapporto del colloquio del 1° giugno 2017 avvenuto presso il domicilio dell’assicurata emerge, difatti, che l’assicurata, a seguito del ribaltamento della mensola sulla quale aveva appoggiato il piede, ha sì urtato il gomito e l’avambraccio destro contro la mensola e la porta scorrevole dell’armadio, riportando tuttavia “anche una torsione ulteriore al braccio destro” (cfr. doc. 43, corsivo della redattrice).
Nulla è, però, stato aggiunto per spiegare in quale maniera si sia verificata la torsione in discussione.
Questo aspetto non è stato approfondito e chiarito neppure successivamente, e questo nonostante sia nella decisione su opposizione impugnata, che nella risposta di causa, la dinamica dell’evento sia stata descritta evidenziando l’esistenza anche di una torsione del braccio (cfr. doc. A, punto A, “l’assicurata ha urtato il gomito e la parte alta dell’avambraccio ed è finita all’indietro sul letto matrimoniale riportando una torsione al braccio” e doc. VII, punto I.1., “l’assicurata ha urtato il gomito e la parte alta dell’avambraccio rotolando sul letto e torcendo il braccio”, corsivo della redattrice).
Ora, posto che quanto certificato dal dr. __________ (a proposito della torsione del braccio come origine della micro-instabilità della spalla destra) è potenzialmente in grado di influire sulle conclusioni alle quali è giunto il dr. __________ (il quale ha fondato il proprio parere partendo dal presupposto che l’assicurata al momento del sinistro abbia subito una semplice contusione, senza fare riferimento alcuno alla torsione del braccio destro ammessa quale dato di fatto da parte dell’Istituto assicuratore), il TCA non può, con la necessaria tranquillità, escludere che i disturbi che l’interessata continua ad accusare alla spalla destra siano ancora, anche dopo il termine indicato dall’Istituto assicuratore, in nesso causale con l’infortunio del luglio 2016.
Anche la presa di posizione del dr. __________ del 12 dicembre 2018 non è stata in grado di chiarire il punto controverso, avendo il fiduciario espresso il proprio apprezzamento unicamente sulla base degli atti e non, invece, al termine di una visita dell’assicurata.
Pertanto, per le ragioni che precedono, questa Corte, tutto ben considerato, ritiene che vi siano elementi sufficienti per sollevare quantomeno lievi dubbi circa la fondatezza della valutazione espressa dal dr. __________, posta alla base della decisione su opposizione impugnata (cfr. DTF 139 V 225 consid. 5.2 e DTF 135 V 465) e rendere imprescindibile la messa in atto, da parte dell’assicuratore LAINF, di un approfondimento peritale specialistico volto ad accertare se i disturbi alla spalla destra accusati dall’interessata possano ancora essere ritenuti, oppure no – e nell’affermativa fino a quando - in nesso causale probabile con l’infortunio del 24 luglio 2016.
Gli atti devono, quindi essere rinviati all’amministrazione per ulteriori accertamenti.
Sulla base delle relative risultanze peritali, l’assicuratore LAINF sarà poi chiamato a definire nuovamente il diritto alle prestazioni dell’assicurata, dal profilo materiale e temporale, a contare dal 5 dicembre 2017.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
§ La decisione su opposizione del 15 giugno 2018 è annullata.
§§ Gli atti sono rinviati all’CO 1 affinché proceda agli accertamenti indicati al consid. 2.7. e decida di nuovo circa il diritto a prestazioni a far tempo dal 5 dicembre 2017.
L’CO 1 verserà all’assicurata l’importo di fr. 2’000 (IVA inclusa) a titolo di indennità per ripetibili.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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