AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 35.2018.1
Data decisione, Autorità: 12.10.2018, TCA
Titolo: Estinzione del diritto alle prest. di corta durata (stabilizzazione stato di salute infortunistico - aiuto al collocamento dell'AI non è d'ostacolo all'estinzione del diritto a prest. di corta durata). Rinvio per accertare esigibilità lavorativa (ass. portatore di protesi inversa della spalla)
Raccomandata
Incarto n. 35.2018.1
mm
Lugano 12 ottobre 2018
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 29 dicembre 2017 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 16 novembre 2017 emanata da
CO 1 rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 19 maggio 2014, RI 1, dipendente dell’agenzia di lavoro interinale __________ in qualità operaio e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni presso l’CO 1, è caduto da un’altezza di circa un metro e ha riportato, secondo il rapporto di uscita 5 giugno 2014 dell’Ospedale __________ di __________, fratture a livello della testa omerale e dell’emipiatto laterale della tibia sinistra (doc. 17).
L’istituto ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2. Alla chiusura del caso, con decisione formale del 1° settembre 2017, l’assicurato è stato posto al beneficio di una rendita d’invalidità del 10% a contare dal 1° agosto 2017 e di un’indennità per menomazione dell’integrità (IMI) del 25% (doc. 328).
A seguito dell’opposizione interposta dall’RA 1 per conto dell’assicurato (cfr. doc. 345 e doc. 355), in data 16 novembre 2017, l’CO 1 ha confermato il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. 369).
1.3. Con tempestivo ricorso del 29 dicembre 2017, MasRI 1, sempre rappresentato dall’RA 1, ha chiesto che l’amministrazione venga condannata a corrispondere ulteriori indennità giornaliere in base alle “importanti limitazioni funzionali ancora presenti e dei disturbi ancora accusati” e, in ogni caso, che il grado dell’invalidità venga ridefinito in applicazione delle “limitazioni indicate dal Dr. __________ nel suo rapporto del 21.12.2017”.
A sostegno delle proprie pretese, l’insorgente fa valere, a proposito della decisa estinzione delle prestazioni di corta durata, che l’istituto avrebbe dovuto “… amministrativamente lasciare a beneficio delle indennità giornaliere il ricorrente fino a conclusione di eventuali provvedimenti di integrazione. Tale procedimento ci sembra ancora più importante quando si tratta di un caso di prolungata inabilità lavorativa come nel caso del ricorrente che si ritrova obbligato, a causa del danno alla salute, ad un cambiamento di mansione lavorativa. Dalla lettura degli atti il caso è stato chiuso ancora prima di sapere se sarebbero stati applicati provvedimenti di reintegrazione. In data odierna inoltre i colloqui con l’assicurazione invalidità non sono ancora terminati e riteniamo che eventuali provvedimenti di integrazione potrebbero ancora essere applicati.” (doc. I, p. 3).
Trattandosi invece dell’entità del grado dell’invalidità, l’assicurato contesta la correttezza della valutazione dell’esigibilità lavorativa espressa dal medico fiduciario dell’CO 1, fondandosi in particolare sulle certificazioni del suo medico curante specialista, Prof. dott. __________ (cfr. doc. I, p. 2-3).
1.4. L’CO 1, in risposta, ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. IX + allegati).
1.5. In data 14 maggio 2018, il ricorrente ha versato agli atti un ulteriore rapporto del dott. __________ e si è in sostanza riconfermato nelle proprie allegazioni e conclusioni (doc. XVII + allegati).
L’amministrazione ha preso posizione in merito il 18 giugno 2018, producendo un apprezzamento del dott. __________ (doc. XXV + allegato).
1.6. Il 12 luglio 2018 al TCA è pervenuto un ulteriore referto, datato 27 giugno 2018, del medico curante specialista dell’assicurato (doc. XXIX + allegati).
Le osservazioni dell’amministrazione sono datate 4 settembre 2018 (doc. XXXIII + allegato).
1.7. Nel corso del mese di settembre 2018, il TCA ha richiamato dall’UAI l’incarto riguardante RI 1 (doc. XXXVI) e ha concesso alle parti un termine di 10 giorni per visionarlo e per formulare osservazioni scritte (doc. XXXVII).
Sia il ricorrente sia l’amministrazione sono rimasti silenti.
1.8. In data 27 settembre 2018, l’insorgente ha ancora versato agli atti documentazione AI, peraltro già presente nel relativo incarto richiamato da questo Tribunale, riconfermandosi finalmente nelle proprie allegazioni e conclusioni (doc. XXXVIII+1/2).
in diritto
2.1. Oggetto della lite è la questione di sapere se l’istituto assicuratore convenuto era legittimato a porre fine alle prestazioni di corta durata, in particolare all’indennità giornaliera, a decorrere dal 1° agosto 2017 e a riconoscere all’assicurato una rendita d’invalidità del 10%, oppure no.
2.2. Estinzione del diritto alle prestazioni di corta durata dal 1° agosto 2017?
2.2.1. Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (cfr. art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato (art. 19 cpv. 1 seconda frase LAINF), un miglioramento insignificante non basta. Non vi è un sensibile miglioramento delle condizioni di salute, se la misura terapeutica in questione è in grado soltanto di alleviare momentaneamente dei dolori causati da uno stato altrimenti stazionario. Se un miglioramento non è più possibile, la cura termina e l’assicurato può pretendere una rendita d’invalidità (sempre che presenti un’incapacità di guadagno del 10% almeno).
Una volta terminata la cura medica, delle misure terapeutiche possono essere assunte soltanto alle condizioni di cui all’art. 21 LAINF e soltanto se l’assicurato è stato posto al beneficio di una rendita. Se ciò non è il caso, spetta all’assicurazione contro le malattie prendere a proprio carico il trattamento (cfr. STF 8C_50/2018 del 20 luglio 2018 e riferimenti ivi menzionati).
L’Alta Corte ha inoltre precisato che la questione del “sensibile miglioramento” di cui all’art. 19 cpv. 1 LAINF va valutata in funzione dell’entità del previsto aumento oppure del ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui quest’ultima è pregiudicata dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109 consid. 4.3 e riferimenti).
2.2.2. Nella concreta evenienza, va osservato che l’insorgente contesta innanzitutto che, dal punto di vista medico, le sue condizioni di salute infortunistiche fossero da ritenere stabilizzate al momento in cui è stato posto fine alle prestazioni di corta durata (agosto 2017) (cfr. doc. XVII, p. 1). Egli fa inoltre valere che l’assicuratore resistente avrebbe dovuto continuare a versargli l’indennità giornaliera, “almeno fino al 31 gennaio 2018” (doc. XXIX, p. 2), per tener conto del lungo periodo d’incapacità lavorativa e del fatto che, a causa del danno alla salute, è stato costretto a cambiare professione, come pure nell’attesa di conoscere le intenzioni dell’assicurazione per l’invalidità a proposito dell’esecuzione di eventuali provvedimenti d’integrazione professionale (cfr. doc. I).
Chiamato ora a pronunciarsi, in primo luogo, il TCA concorda con l’assicuratore resistente che al 1° agosto 2018 lo stato infortunistico a livello della spalla e del ginocchio sinistro, era ormai da considerare stabilizzato ai sensi della giurisprudenza federale (cfr. supra, consid. 2.2.1. in fine).
In questo senso, va rilevato che, in occasione della visita fiduciaria di chiusura del 14 giugno 2017, il dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, ha dichiarato che l’insorgente necessitava “… ancora sicuramente di uno – due cicli di fisioterapia riabilitativa per quanto riguarda la spalla sinistra. Non sono previste cure per quanto riguarda il ginocchio sinistro. Da ulteriori provvedimenti medici tuttavia non ci si può attendere un netto e sostanziale miglioramento della situazione soprattutto per quanto riguarda l’esigibilità. Il caso viene quindi valutato dal punto di vista amministrativo.” (doc. 304, p. 4 s. – il corsivo è del redattore). Proprio per tener conto dei cicli di fisioterapia prescritti dal medico __________, l’amministrazione ha posticipato la definizione del caso sino a inizio agosto 2017 (cfr. doc. 307).
In precedenza, per quanto riguarda la spalla sinistra, a margine della visita di controllo del 9 maggio 2017, il dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, autore dell’impianto di protesi totale inversa (il 30 gennaio 2017 – cfr. doc. 279), ha fatto stato di un’evoluzione “decisamente favorevole” e invitato l’assicurato a proseguire nel rinforzo della muscolatura della spalla (doc. 293). Trattandosi del ginocchio sinistro, dal rapporto 2 dicembre 2016 del dott. __________, spec. FMH in ortopedia e traumatologia, risulta che al ricorrente era stato prescritto un ciclo di condroprotettori, escludendo l’indicazione a impiantare una protesi totale (cfr. doc. 267).
Del resto, anche successivamente alla visita di chiusura, dalle carte processuali non risulta che siano state attuate misure terapeutiche volte a migliorare notevolmente lo stato della spalla, il tutto essendosi limitato a esercizi di rinforzo della muscolatura da svolgere autonomamente a domicilio (cfr. doc. 360), ciò che di fatto smentisce quanto sostenuto dal dott. __________ nel suo rapporto del 14 maggio 2018 (cfr. doc. B 1: “Ritengo che la situazione possa ora ritenersi stabilizzata, ma in nessun caso prima del 30.01.2018.”; a questo proposito, si veda il doc. XXV 1, p. 2 s., in cui il dott. D__________ ha precisato che la stabilizzazione dal punto di vista assicurativo va distinta da quella dal profilo strettamente medico). Da parte sua, il dott. __________ ha ordinato “… un ciclo di fisioterapia per eseguire delle onde d’urto sulla bandeletta ileo-tibiale ginocchio sinistro la cui sintomatologia comunque, a essere onesti, è destinata a migliorare spontaneamente.” (doc. 362). A quest’ultimo riguardo, con nota del 4 dicembre 2017, il medico __________ ha invitato l’amministrazione a rifiutare l’assunzione del ciclo di fisioterapia, precisando che, a fronte di un quadro invariato, “… non vi è (…) motivo di ulteriori trattamenti dopo chiusura, trattamenti che vengono normalmente accettati solo in caso di notevole peggioramento oggettivabile.” (doc. 365).
D’altro canto, per quanto concerne l’affermazione ricorsuale secondo la quale il lungo periodo d’incapacità lavorativa e la necessità di cambiare professione, giustificherebbero la corresponsione di ulteriori indennità giornaliere, il TCA segnala che, in una sentenza 8C_443/2016 dell’11 agosto 2016 consid. 2.3, il Tribunale federale ha precisato che l’assegnazione di un termine d’adattamento si giustifica nell’ambito dell’applicazione dell’art. 6 seconda frase LPGA, ma non allorquando il diritto all’indennità giornaliera si è estinto - come è il caso nella presente fattispecie - in virtù dell’art. 19 cpv. 1 LAINF (“Der Beschwerdeführer rügt, ihm sei seine bisherige Tätigkeit nicht mehr zumutbar; die CO 1 habe aber die Taggelder eingestellt, ohne ihm eine angemessene Übergangsfrist einzuräumen. Mit dieser Argumentation übersieht er jedoch, dass ihm nicht etwa die Taggelder gestützt auf Art. 6 Satz 2 ATSG gekürzt wurden, sondern dass der Anspruch auf ein Taggeld gestützt auf Art. 19 Abs. 1 UVG untergegangen ist. Da - was vom Versicherten nicht bestritten wird - von einer Fortsetzung der ärztlichen Behandlung über den 31. August 2014 hinaus keine namhafte Besserung des Gesundheitszustandes mehr zu erwarten war, durfte die Beschwerdegegnerin somit die Taggeldleistungen einstellen, ohne ihn zunächst zu einem Berufswechsel aufzufordern und eine Übergangsfrist zu gewähren.” – il corsivo è del redattore).
Infine, secondo l’insorgente, la corresponsione di ulteriori indennità si giustificherebbe anche per il fatto che, al momento della chiusura, erano ancora in corso delle discussioni con l’AI in vista dell’applicazione di eventuali provvedimenti d’integrazione.
In questo contesto, va segnalato che, in una sentenza U 90/01 del 21 ottobre 2002, in seguito più volte confermata (cfr., ad esempio, la STF 8C_142/2017 del 7 settembre 2017 consid. 5.2.2), il TFA (dal 1° gennaio 2007: TF) ha precisato che la conclusione di eventuali provvedimenti d’integrazione dell’AI a cui fa riferimento l’art. 19 cpv. 1 prima frase LAINF, riguarda unicamente quei provvedimenti suscettibili d’influenzare il grado dell’invalidità su cui si basa la rendita dell’assicurazione contro gli infortuni. Ciò non è il caso per l’aiuto al collocamento, il cui scopo è quello di promuovere lo sfruttamento di capacità già esistenti sul mercato del lavoro che entra concretamente in linea di conto, senza attendersi effetti sull’esigibilità di una (ipotetica) attività lucrativa determinante ai fini della valutazione dell’invalidità (cfr. STFA U 68/02 del 14 aprile 2003 consid. 5.1).
In concreto, dall’incarto UAI richiamato in corso di causa emerge che a RI 1 è stata riconosciuta una rendita intera d’invalidità soltanto sino al 30 settembre 2017 a fronte di un grado d’invalidità del 12% e che gli sono stati negati i provvedimenti reintegrativi di ordine professionale (doc. XXXVI, p. 152, p. 188-190 e p. 214-216). D’altra parte - nell’ambito del servizio di aiuto al collocamento
In applicazione dei principi giurisprudenziali esposti in precedenza, il fatto che l’AI abbia posto l’insorgente al beneficio di misure nell’ambito dell’aiuto al collocamento (la seconda misura è peraltro stata decisa dopo l’emanazione della decisione su opposizione impugnata, la quale segna il limite temporale del potere cognitivo del giudice delle assicurazioni sociali - cfr. DTF 130 V 140 e 129 V 4), non costituisce un ostacolo all’estinzione del diritto alle prestazioni di corta durata.
In esito a quanto precede, la decisione su opposizione del 16 novembre 2017 deve dunque essere confermata, almeno nella misura in cui l’CO 1 ha posto termine al diritto alle prestazioni di corta durata a contare dal 1° agosto 2017.
2.3. Entità della rendita d’invalidità.
2.3.1. Secondo l'art. 18 cpv. 1 LAINF, l'assicurato invalido (art. 8 LPGA) almeno al 10 per cento a seguito d'infortunio ha diritto alla rendita di invalidità.
Secondo l'art. 8 cpv. 1 LPGA, è considerata invalidità l'incapacità al guadagno totale o parziale presumibilmente permanente o di lunga durata.
Da parte sua, l'art. 16 LPGA prevede che, per valutare il grado d’invalidità, il reddito che l’assicurato invalido potrebbe conseguire esercitando l’attività ragionevolmente esigibile da lui dopo la cura medica e l’eventuale esecuzione di provvedimenti d’integrazione, tenuto conto di una situazione equilibrata del mercato del lavoro, è confrontato con il reddito che egli avrebbe potuto ottenere se non fosse diventato invalido.
L'Alta Corte, nella RAMI 2004 U 529, citata in precedenza, ha rilevato che anche l'art. 16 LPGA non ha modificato le modalità per la fissazione del grado di invalidità dell'assicurato previsto dai previgenti art. 28 cpv. 2 LAI e art. 18 cpv. 2 seconda frase LAINF.
Nella stessa pronunzia la nostra Corte federale ha quindi concluso che anche in ambito LAINF la giurisprudenza relativa ai concetti di incapacità lavorativa, incapacità al guadagno e invalidità continua a mantenere la sua validità anche in seguito all'introduzione della LPGA.
Due sono, dunque, di norma gli elementi costitutivi dell'invalidità:
il danno alla salute fisica o psichica (fattore medico);
la diminuzione della capacità di guadagno (fattore economico).
Tra il danno alla salute e l'incapacità di guadagno deve inoltre intercorrere un nesso causale (fattore causale). Nell'assicurazione obbligatoria contro gli infortuni deve esserci per giunta un nesso causale, naturale ed adeguato, tra il danno alla salute e l'infortunio.
L'invalidità, concetto essenzialmente economico, si misura in base alla riduzione della capacità di guadagno e non secondo il grado di menomazione dello stato di salute.
D'altro canto, poiché l'incapacità di guadagno importa unicamente nella misura in cui dipende da un danno alla salute, la determinazione dell'invalidità presuppone preliminarmente adeguati accertamenti medici che rilevino il danno in questione.
Spetta al medico fornire una precisa descrizione dello stato di salute dell'assicurato e di tracciare un esatto quadro degli impedimenti ch'egli incontra nell'esplicare determinate funzioni.
Il medico indicherà per prima cosa se l'assicurato può ancora svolgere la sua professione, precisando quali sono le controindicazioni in quell'attività e in altre analoghe.
Egli valuterà finalmente il grado dell'incapacità lavorativa che gli impedimenti provocano sia nella professione attuale sia nelle altre relativamente confacenti (cfr., su questi aspetti, la STFA del 20 aprile 2004 nella causa K., I 871/02 e la STFA del 18 marzo 2002 nella causa M., I 162/01).
L'invalidità, proprio perché concetto essenzialmente economico, si misura raffrontando il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello ch'egli può tuttora o potrebbe realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili, in un mercato del lavoro equilibrato, dopo l'adozione di eventuali provvedimenti integrativi (cfr. art. 16 LPGA).
Il grado di invalidità corrisponde alla differenza, espressa in percentuale, tra il reddito ipotetico conseguibile senza invalidità e quello, non meno ipotetico, conseguibile da invalido.
La giurisprudenza federale ha, più volte, confermato il principio che, nella determinazione dell'invalidità, non c'è la possibilità di fondarsi su una valutazione medico-teorica del danno alla salute dovuto all'infortunio e che occorre, sempre, basarsi sulle conseguenze economiche di tale danno.
Ciò nondimeno, se il danno alla salute non è tale da imporre un cambiamento di professione, il giudizio sull’incapacità lavorativa non esprimerà valori superiori all’incapacità lavorativa indicata dal medico. Questo perché si suppone che esplicando tutto l’impegno professionale che la restante capacità lavorativa medico-teorica ancora permette di sviluppare, l’assicurato esprima una capacità di guadagno della medesima proporzione (cfr. RAMI 1993 U 168, p. 100; DTF 114 V 313 consid. 3b; STCA del 21 marzo 1995 nella causa S. F., 31 maggio 1995 nella causa E. D., 7 giugno 1995 nella causa M. Z., 26 febbraio 1996 nella causa G. P.).
2.3.2. Nel caso concreto, litigiosa è la valutazione dell’esigibilità lavorativa.
Secondo l’istituto assicuratore convenuto, in base al parere dei propri medici fiduciari, RI 1 sarebbe da ritenere completamente abile al lavoro in attività sostitutive adeguate (cfr. doc. IX, p. 11: “… l’assicurato è in grado di svolgere, a tempo pieno e con un rendimento massimo, un’attività lavorativa compatibile con le limitazioni derivanti dal danno alla salute infortunistico.”).
Secondo il ricorrente, invece, la sua abilità lavorativa risulterebbe limitata anche in attività alternative a quella precedentemente esercitata di gessatore, e ciò facendo capo principalmente a quanto attestato dal Prof. dott. __________ nelle sue certificazioni agli atti (cfr. doc. XVII, p. 2: “… la rendita accordata del 10% venga rivista, tenendo conto delle limitazioni indicate dal Professor __________ dopo intervento di protesi inversa che discordano con le limitazioni indicate nel rapporto di visita di chiusura CO 1 del 14.6.2017.” – il corsivo è del redattore).
Il TCA constata che la decisione di rendita emanata dall’CO 1 trova il proprio fondamento, per quanto riguarda l’apprezzamento dell’esigibilità lavorativa, nel rapporto del dott. __________ relativo alla visita di chiusura del 14 giugno 2017.
In quell’occasione, il fiduciario ha descritto l’esigibilità lavorativa nei seguenti termini:
" (…) L’assicurato può sollevare fino all’altezza dei fianchi pesi fino a 10 kg molto spesso. Di rado pesi fino a 25 kg ma mai superiori. Può molto spesso sollevare pesi fino a 5 kg oltre l’altezza dei fianchi, ma mai oltre i 5 kg.
Molto spesso può effettuare lavori leggeri e di precisione. Spesso lavori medi ma non può più fare lavori pesanti e molto pesanti.
Molto spesso può eseguire lavori che comportano la rotazione della mano. Non può più fare lavori sopra la testa. Molto spesso può effettuare attività con rotazione del busto, mantenere la posizione seduta e inclinata in avanti e la posizione in piedi e inclinata in avanti.
Di rado può mantenere la posizione inginocchiata e con ginocchia in flessione.
Nessuna limitazione per quanto riguarda la posizione sia seduta che in piedi così come la posizione a libera scelta.
Molto spesso può camminare per tragitti oltre i 50 m. Spesso per tragitti molto lunghi, spesso su terreno accidentato e spesso salire e scendere le scale. Di rado salire e scendere le scale a pioli.
L’uso delle due mani è possibile. Non vi sono problemi di equilibrio.” (doc. 304, p. 5)
Con rapporto del 21 dicembre 2017, il Prof. dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedia e traumatologia, dopo aver precisato che si è confrontati a “un risultato normale dopo posa di protesi inversa” e che “solo raramente si ottengono dei risultati migliori in termini di forza e di mobilità articolare con questo tipo d’intervento”, ha ritenuto che l’assicurato sarebbe in grado di sollevare/trasportare “unicamente pesi molto leggeri, raramente pesi leggeri (fino a 10 kg)”, di manipolare soltanto oggetti e attrezzi leggeri, di precisione e che “la posizione di lavoro deve essere adeguata all’articolarità, ovvero mai con le braccia elevate e mai in posizione a livello dell’orizzontale in maniera prolungata.”. Egli ha quindi sostenuto che anche nei posti di lavori considerati dall’amministrazione, quali l’incassatore/imballatore, il regolatore di macchine e l’operaio orologiero, “il paziente non può essere ritenuto abile al 100%. Sottolineo nuovamente, non è per nulla insolito che in esiti di protesi inversa alla spalla ci sia un deficit residuale. Solo raramente capita che i pazienti riescono a riprendere attività leggere in misura completa con questo tipo d’impianto.” (doc. 369, p. 14-15).
In corso di causa, il dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia presso il Centro __________ dell’CO 1 e il Prof. dott. __________, hanno più volte avuto modo di esporre le loro ragioni, riconfermandosi finalmente nei loro rispettivi punti di vista.
Con apprezzamento del 12 marzo 2018, il fiduciario dell’CO 1 ha segnatamente osservato che “si sa naturalmente che nell’assenza di una cuffia dei rotatori funzionante e quindi con una spalla mobile grazie principalmente ai muscoli deltoide e sottoscapolare, non ci si deve aspettare un recupero completo né della forza né dell’articolarità. Inoltre è da considerare che nella presenza di un’articolazione artificiale, si devono evitare sforzi troppo importanti, questo onde evitare a medio o lungo termine un’usura accelerata delle protesi o il suo scollamento. Questo definito, non esistono da parte dei progettisti o dei distributori di questo tipo di protesi, rispettivamente non esistono nella letteratura medico-scientifica indicazioni precise sul peso massimo che si potrebbe portare dopo artroplastica totale della spalla, essendo chiaro che ci sono importanti variazioni interindividuali per quanto riguarda le possibilità di alzare pesi, con o senza una protesi. (…). Rispetto alle posizioni della spalla, i limiti d’esigibilità definiti dal dott. __________ sono comunque più restrittivi rispetto all’articolarità constatata e sono nella fattispecie simili a quelli definiti dal dott. __________, con qualche sfumatura. Rispetto al peso massimo che si può portare, il Prof. __________ non spiega perché il peso massimo che si potrebbe portare o sollevare deve essere di 10 kg e questo in modo raro, nello stesso tempo che il dott. __________ continua a preconizzare rinforzo muscolare. Soprattutto, il Prof. __________ non spiega perché da un punto di vista ortopedico o biomeccanico ci sarebbe la possibilità di essere così restrittivi in merito al carico massimo, essendomi chiaro che il portamento di 25 kg è da considerare di rado e che è altamente sconsigliato, che sia al lavoro o nella vita quotidiana, di fare sforzi aldilà di questo carico, pure se ancora una volta non esistono limiti precisi definiti nella letteratura medica. Non si capisce neanche per quale motivo medico in un’attività considerata adatta, il signor RI 1 non sarebbe capace di lavorare in pieno, allora che presenta soprattutto una sintomatologia dolorosa allo sforzo e dopo di esso e che non assume nello stesso tempo una terapia antalgica specifica in modo regolare (circa una volta alla settimana, si veda esame finale del 14 giugno 2017).” (doc. IX 3).
Con referto datato 14 maggio 2018, lo specialista privatamente consultato dall’assicurato, dopo aver premesso che con le protesi inverse si ha poca esperienza e non si dispone di risultati sul lungo termine, ha dichiarato che un suo impiego dovrebbe essere riservato a pazienti con più di settant’anni, poiché una sua usura precoce con scollamento potrebbe avere “conseguenze catastrofiche” e che, non trattandosi di un impianto anatomico, si può andare incontro a un’usura accelerata, come pure a fratture dell’acromio e a un eccessivo affaticamento del muscolo deltoide, pervenendo alla conclusione che “… anche con un intervento perfettamente riuscito e un risultato considerato come normale, la funzione della spalla di un portatore di protesi inversa non può e non deve essere considerata come normale”. Riferendosi al caso di specie, egli ha quindi ribadito che l’assicurato “non è abile al 100% nemmeno per attività leggere come il fattorino, cassiere o l’autista. Sollevare pesi superiori ai 5 kg non è possibile e sollevare pesi di meno di 5 kg dev’essere effettuato solo di rado. Ha la possibilità di manipolare oggetti, attrezzi o pulsantiere, ma se tali si trovano a livello o al di sopra dell’orizzontale non può farlo in modo continuo. Non può dunque lavorare con le braccia elevate e necessita di frequenti pause. Tenuto conto di quanto precede, confermo dunque nuovamente che anche per un’attività medio-leggera, il paziente non può essere ritenuto abile al 100% ma al massimo al 70%.” (doc. B 1).
In data 15 giugno 2018, il dott. __________ ha criticamente commentato le considerazioni espresse dal Prof. __________ in merito alle prospettive di sopravvivenza di una protesi inversa della spalla (doc. XXV 1, p. 3) e al sovraccarico muscolare legato all’utilizzo di quel tipo di protesi (doc. XXV 1, p. 3 s.). Trattandosi della questione dell’esigibilità lavorativa, egli ha affermato di non capire “… perché una diminuzione della percentuale lavorativa in una attività adatta avrebbe come effetto di aumentare la sopravvivenza della protesi. Se fosse da considerare che l’attività professionale ha un influsso negativo su questa sopravvivenza protesica, bisognerebbe a quel momento vietare qualsiasi attività lavorativa in misura completa, e non soltanto al 30%. Invece non vedo cosa cambierebbe in modo concreto una attività al 70% piuttosto che in misura completa, sottolineando se necessario che il signor RI 1 non smetterà di muovere e sollecitare la sua spalla sinistra durante il tempo libero.” (doc. XXV 1, p. 4 s.).
Il dott. __________ si è ancora pronunciato con rapporto del 27 giugno 2018, rilevando in particolare che “se la percentuale di capacità lavorativa residuale può essere opinabile, non vi è invece alcun dubbio sul fatto che la sopravvivenza delle protesi articolari, sia d’anca che di ginocchio ma anche di spalla, è dipendente dall’attività. Pazienti più giovani hanno una probabilità più elevata di richiedere un intervento di sostituzione della protesi, non a causa della loro longevità (come asserito dal collega della CO 1), ma a causa di una maggiore attività con sollecitazione maggiore e usura più rapida. La letteratura scientifica a questo proposito è esaustiva e univoca.” (doc. C 1, p. 2).
Il 3 settembre 2018, il dott. __________ si è in sostanza riconfermato nelle proprie considerazioni e conclusioni (cfr. doc. XXXIII 1: “In quanto il rapporto da parte del Prof. __________ in data 27 giugno 2018 non porta informazioni non note in merito al caso specifico del signor RI 1, non ci sono motivi per riconsiderare in qualsiasi modo le conclusioni precedenti da parte del servizio medico della CO 1.”).
2.3.3. Per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465 consid. 4.4 e consid. 4.7, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Trattandosi invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti in ossequio alla procedure di cui all’art. 44 LPGA, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF 8C_839/2016 del 12 aprile 2017 consid. 3.2 e 8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.3.4. Nella concreta evenienza, tutto ben considerato, questa Corte ritiene di non poter senz’altro confermare la decisione dell’amministrazione di considerare RI 1 in grado di svolgere, a tempo pieno e con un rendimento completo, delle attività sostitutive adeguate. In effetti, riguardo alla valutazione dell’esigibilità lavorativa (che sta alla base della determinazione del grado d’invalidità), agli atti di causa figurano referti specialistici contraddittori – da una parte quelli dei dottori __________ e __________, dall’altra quelli elaborati dal Prof. dott. __________ - che non gli consentono di decidere, con la necessaria tranquillità, in un senso oppure nell’altro.
In simili casi, la giurisprudenza federale prevede che la vertenza non possa essere decisa basandosi sull’uno o sull’altro dei pareri a disposizione ma che occorre ordinare una perizia ad opera di un medico indipendente secondo la procedura di cui all’art. 44 LPGA oppure una perizia giudiziaria (cfr. STF 8C_456/2010 del 19 aprile 2011 consid. 3; in questo stesso si veda pure la STF 8C_943/2010 del 9 novembre 2011 consid. 3.2).
Trattandosi d’assicurati che hanno subito un danno infortunistico agli arti superiori, segnatamente una rottura della cuffia dei rotatori, il TCA ricorda di avere in passato di regola ammesso una completa capacità lavorativa in attività idonee. La fattispecie sub judice si differenzia dalle precedenti per il motivo che all’insorgente è stata nel frattempo impiantata una protesi inversa della spalla, circostanza che, in base a quanto sostenuto dal dott. Garavaglia, potrebbe giustificare una diversa soluzione, aspetto che merita appunto di essere approfondito mediante una perizia specialistica esterna.
2.3.5. In una sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico (SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento istruttorio.
Il TF ha, al riguardo, sviluppato le seguenti considerazioni:
" (…).
4.4.1.1 Ist das Gutachten einer versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61 lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten (anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet, Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG; vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei, derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat, bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten (vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens, die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür. Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009).” (DTF 137 V 263-265)
In una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 - dunque successiva a quella pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione contro gli infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF 135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di rapporti allestiti da medici di fiducia, il giudice (cantonale) è libero di scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare gli atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo la procedura di cui all’art. 44 LPGA:
" Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).” (STF 8C_59/2011, consid. 5.2)
Nella presente fattispecie, il TCA ritiene che siano soddisfatti i presupposti per un rinvio degli atti all’amministrazione (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF 135 V 465), già per il fatto che essa ha fondato la decisione impugnata sul parere dei propri medici fiduciari (per un caso analogo, si veda la STF 8C_757/2014 del 16 gennaio 2015 consid. 3.2).
Per le ragioni già esposte al considerando 2.3.4., si giustifica pertanto l’annullamento della decisione su opposizione impugnata nella misura in cui all’assicurato è stata assegnata una rendita d’invalidità del 10% e il rinvio degli atti all’assicuratore resistente affinché disponga un approfondimento peritale esterno (art. 44 LPGA) volto a definire l’esigibilità lavorativa tenuto conto del danno alla salute infortunistico. Sulla scorta delle relative risultanze, l’CO 1 sarà poi chiamato a determinare di nuovo il grado dell’invalidità.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
§ La decisione su opposizione impugnata è annullata nella misura in cui il grado dell’invalidità è stato fissato al 10%.
§§ Gli atti sono retrocessi all’CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.
L’CO 1 verserà all’assicurato l’importo di fr. 800 (IVA inclusa) a titolo di indennità per ripetibili.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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