AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 35.2018.68
Data decisione, Autorità: 28.09.2018, TCA
Titolo: Ricorso contro decisione incidentale mediante la quale l'amm. ha tolto effetto sosp. all'opp. Negato il ripristino: interesse amm. giudicato preponderante. Negata appl. giurisprudenza su provvedimenti cautelari, poiché amm. non ha provvisoriamente posto fine a i.g. nell'attesa perizia pluridisc
Raccomandata
Incarto n. 35.2018.68
mm
Lugano 28 settembre 2018
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 14 agosto 2018 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione incidentale del 24 luglio 2018 emanata da
CO 1 rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 12 giugno 2014, RI 1, dipendente della ditta __________ di __________ in qualità di autista e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni presso l’CO 1, è rimasto vittima di un incidente della circolazione stradale allorquando si trovava alla guida di un camion __________ e ha riportato un grave politrauma.
L’istituto assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2. Esperiti gli accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 7 maggio 2018, l’amministrazione ha dichiarato estinto il diritto alle prestazioni di corta durata a decorrere dal 28 febbraio 2018 e ha posto l’assicurato al beneficio di una rendita d’invalidità del 15% e di un’indennità per menomazione dell’integrità (IMI) del 35%.
L’CO 1 ha inoltre tolto l’effetto sospensivo a un’eventuale opposizione (doc. 420).
1.3. Il 6 giugno 2018, RI 1, rappresentato dall’avv. RA 1, si è opposto al provvedimento appena citato chiedendo, a titolo preliminare, il ripristino dell’effetto sospensivo dell’opposizione (doc. 444).
1.4. Con comunicazione del 16 luglio 2018, l’istituto assicuratore ha informato la patrocinatrice dell’assicurato che, prima del rilascio della decisione su opposizione, sarebbe stata disposta una perizia interdisciplinare “… per fare luce in merito alla capacità lavorativa risp. esigibilità …” (doc. 476).
L’avv. RA 1 ha quindi chiesto l’emanazione di una decisione incidentale in merito al postulato ripristino dell’effetto sospensivo dell’opposizione (doc. 473).
1.5. Con decisione incidentale del 24 luglio 2018, l’CO 1 ha respinto la domanda tendente al ripristino dell’effetto sospensivo (doc. 476).
1.6. Con tempestivo ricorso del 14 agosto 2018, RI 1, sempre patrocinato dall’avv. RA 1, ha chiesto che l’assicuratore convenuto sia tenuto a ripristinare il diritto all’indennità giornaliera in suo favore, argomentando in particolare quanto segue:
" (…) La CO 1 ha interrotto le prestazioni nel bel mezzo degli accertamenti violando il principio secondo il quale l’assicuratore deve chiarire con sufficienza i fatti giuridicamente rilevanti.
Appare lampante che degli accertamenti medici (e meglio una perizia __________) siano necessari. Accertamenti che sono stati da subito e repentinamente richiesti sia dall’assicurato nella sua opposizione che dall’assicurazione stessa. Infatti, con scritto del 16 luglio 2018, la CO 1 indica che prima di rilasciare una decisione su opposizione è loro intenzione predisporre una perizia interdisciplinare per fare luce in merito alla capacità lavorativa rispettivamente esigibilità del signor RI 1. Nel medesimo scritto veniva indicato alla sottoscritta di pazientare in quanto vista la complessità del caso sono necessarie delle ricerche per reperire dei periti idonei (doc. 5).
La situazione medica del ricorrente non è per nulla chiara. La CO 1 ha emanato una decisione senza avere agli atti tutti gli elementi necessari per determinarsi sullo stato di salute del ricorrente. (…).
L’interesse dell’assicurato al percepimento delle indennità è superiore a quello dell’assicurazione.
Innanzitutto, non vi è alcun rischio concreto per l’assicurazione di avere un mancato rimborso da parte dell’assicurato nel caso in cui le prestazioni dovessero essere versate in maniera ingiustificata. Infatti, tale rischio non viene nemmeno menzionato dalla CO 1.
Nella concreta evenienza, la CO 1 ha inizialmente corrisposto a RI 1 le prestazioni di legge, riconoscendo in tal modo il suo diritto alle prestazioni di legge, riconoscendo in tal modo il suo diritto alle prestazioni a dipendenza dell’evento infortunistico. Pertanto, se si vuole liberare dal proprio obbligo, l’assicuratore è tenuto a dimostrare che i presupposti del diritto non sono (più) adempiuti.
Ora, al momento in cui è stato provvisoriamente sospeso il pagamento dell’indennità giornaliera LAINF, sono ancora in corso accertamenti medici atti ad accertare l’esistenza o meno del diritto all’indennità, di modo che non può parimenti dirsi accertata, con il grado di verosimiglianza richiesto dalla giurisprudenza federale, l’inesistenza del diritto a prestazioni.
Stante ciò fa difetto un requisito per la sospensione del pagamento dell’indennità giornaliera.” (doc. I)
1.7. L’amministrazione, in risposta, ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. V).
1.8. In data 27 settembre 2018, la patrocinatrice dell’assicurato ha prodotto copia della lettera mediante la quale l’CO 1 ha conferito il mandato peritale al __________ di __________ (doc. VII + allegato).
in diritto
in ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8 settembre 2015).
nel merito
2.2. Sul piano formale, l’assicurato lamenta una violazione del diritto di essere sentito, in quanto l’assicuratore convenuto non avrebbe motivato a sufficienza la propria decisione incidentale.
L'art. 29 cpv. 2 Cost. e l'art. 42 LPGA garantiscono alle parti il diritto di essere sentite. Per costante giurisprudenza, dal diritto di essere sentito deve in particolare essere dedotto il diritto dell'interessato di esprimersi prima della resa di una decisione sfavorevole nei suoi confronti, quello di fornire prove circa i fatti suscettibili di influire sul provvedimento, quello di poter prendere visione dell'incarto, quello di partecipare all'assunzione delle prove, di prenderne conoscenza e di determinarsi al riguardo (DTF 129 II 497 consid. 2.2 con riferimenti; 126 V 130 consid. 2b con riferimenti).
D’altro canto, la giurisprudenza ha dedotto dal diritto di essere sentito anche l’obbligo per l’autorità di motivare la sua decisione affinché il destinatario possa capirla, eventualmente contestarla e l’autorità di ricorso esercitare il proprio controllo. Per soddisfare tali esigenze, è sufficiente che l’autorità menzioni almeno succintamente i motivi su cui essa ha fondato la propria decisione; essa non ha dunque l’obbligo di esporre e di pronunciarsi su tutti i fatti, i mezzi di prova e le censure invocate dalle parti; essa può per contro limitarsi ai punti essenziali per la decisione da rendere (cfr. DTF 133 III 439 consid. 3.3 e i riferimenti ivi citati). Di regola, la portata dell’obbligo di motivare dipende dalla complessità del caso da giudicare, dal margine di apprezzamento di cui gode l’autorità e dalla potenziale gravità delle conseguenze della sua decisione (cfr. DTF 112 Ia 107 consid. 2b).
Esaminata la decisione incidentale impugnata, il TCA ritiene che essa contenga una succinta ma sufficiente motivazione, tenuto conto della questione su cui l’amministrazione era chiamata a pronunciarsi, cosicché non può essere ammessa la pretesa violazione del diritto di essere sentito.
2.3. Giusta l’art. 52 cpv. 1 LPGA, le decisioni amministrative possono essere impugnate entro trenta giorni facendo opposizione presso il servizio che le ha notificate; fanno eccezione le decisioni processuali e pregiudiziali.
L’art. 52 LPGA non prevede una regolamentazione in merito all’effetto sospensivo dell’opposizione (cfr. U. Kieser, ATSG-Kommentar, 2009, ad art. 52, n. 27, p. 659).
Tuttavia, occorre osservare che l’art. 54 cpv. 1 lett. b LPGA, secondo il quale le decisioni e le decisioni su opposizione sono esecutive se possono ancora essere impugnate, ma l’opposizione o il ricorso non ha effetto sospensivo, parte dal principio che l’opposizione ha effetto sospensivo (U. Kieser, op. cit., ad art. 52, n. 27, p. 659).
L’art. 11 cpv. 1 OPGA prevede, dal canto suo, che l’opposizione ha effetto sospensivo, salvo i casi in cui:
a. il ricorso contro una decisione su opposizione non ha effetto
sospensivo in virtù della legge;
b. l’assicuratore ha tolto l’effetto sospensivo nella sua decisione;
c. la decisione ha una conseguenza giuridica il cui effetto non
può essere sospeso.
L’assicuratore può su domanda o di moto proprio togliere l’effetto sospensivo oppure ristabilirlo se l’aveva tolto con la decisione. Tale domanda deve essere trattata immediatamente (cpv. 2 dell’art. 11 OPGA).
2.4. In una sentenza I 46/04 del 24 febbraio 2004, pubblicata in HAVE 2004, p. 127, l’Alta Corte ha stabilito che l’entrata in vigore, a far tempo dal 1° gennaio 2003, della LPGA e della OPGA non ha modificato la precedente giurisprudenza in materia di ritiro dell’effetto sospensivo di opposizioni e ricorsi (cfr., pure, RAMI 2004 U 521, p. 447ss., consid. 2).
A quest’ultima si può quindi continuare a fare riferimento.
Con effetto sospensivo s’intende che gli effetti giuridici regolati dal dispositivo di una decisione impugnata non entrano provvisoriamente in vigore, ma rimangono sospesi.
Va ancora segnalato che, se la decisione impugnata è di natura positiva, entra in linea di conto l’istituto dell’effetto sospensivo.
Secondo la giurisprudenza, oggetto di un atto amministrativo con effetto sospensivo possono essere, per definizione, solo decisioni che impongono un obbligo o che danno seguito a una richiesta (cfr. RAMI 2003 U 479, p. 188ss., consid. 5.1; DTF 126 V 409 consid. 3b, DTF 124 V 84 consid. 1, DTF 123 V 41 consid. 3 = RAMI 1997 K 985, p. 157). Se, invece, il provvedimento è di natura negativa, ossia se viene respinta una richiesta di constatazione, costituzione, modifica oppure annullamento di diritti o di obblighi, si applicano i provvedimenti cautelari (cfr. RAMI 2003 U 479, p. 188ss., consid. 5.1; DTF 126 V 409 consid. 3b, DTF 124 V 84 consid. 1a, DTF123 V 41 consid. 3 = RAMI 1997 K 985, p. 159 consid. 4, DTF 117 V 186, 188, DTF 116 Ib 350; RCC 1991 p. 521; RJAM 1983 n. 528 p. 91; RCC 1982 p. 481).
Secondo il TFA, i principi giurisprudenziali sviluppati in merito all’art. 55 PA (cfr. DTF 110 V 45, DTF 105 V 268, DTF 98 V 222), sono applicabili, per analogia, nell’ambito dell’art. 56 PA, considerata la stretta connessione esistente fra effetto sospensivo e altri provvedimenti cautelari (cfr. STFA U 190/06 del 13 giugno 2006 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
L'autorità chiamata a decidere in merito al ritiro dell’effetto sospensivo oppure a ordinare delle misure cautelari deve, in entrambi i casi, esaminare se i motivi a favore di un'immediata esecutorietà della decisione appaiano più importanti rispetto a quelli che possono condurre ad una soluzione contraria (cfr. RAMI 2004 U 521 consid. 3 e riferimenti ivi citati). A questo proposito, l'autorità interessata gode di un certo margine d'apprezzamento.
Di regola, essa fonderà la propria decisione sui fatti che emergono dalla documentazione a sua disposizione, senza procedere a degli ulteriori accertamenti, onde evitare dispendio di tempo. Trattandosi della ponderazione degli interessi a favore oppure contrari a una immediata esecutorietà, possono avere una certa importanza le prospettive chiare circa l'esito finale della vertenza principale; non deve tuttavia sussistere alcun dubbio al riguardo (cfr. STFA I 439/06 del 19 settembre 2006 consid. 2, U 283/05 del 21 ottobre 2005 consid. 2.2 e riferimenti ivi citati).
2.5. Nella sentenza K 8/96 dell'11 febbraio 1997, parzialmente pubblicata in DTF 123 V 39 ss., il TFA, constatato che la decisione impugnata era di natura negativa, ha verificato se la ponderazione degli interessi in gioco giustificava la pronuncia di misure provvisionali positive, considerando finalmente preponderante l'interesse dell'autorità amministrativa:
" (…) Il Tribunale federale delle assicurazioni ha avuto modo di giudicare che evidente appare l'interesse dell'amministrazione a evitare misure di restituzione di prestazioni laddove potrebbe rivelarsi che esse sono state versate indebitamente. In questo contesto è stato in particolare accennato alle difficoltà d'ordine amministrativo collegate al recupero delle prestazioni versate a torto (DTF 119 V 507 consid. 4 e i riferimenti ivi citati). Per quanto attiene al pregiudizio che il rifiuto di misure provvisionali positive potrebbe causare all'assicurato, occorre stabilire se, in via di massima, un'improvvisa cessazione dell'erogazione di indennità giornaliere comporta conseguenze tali da compromettere la sua situazione finanziaria e da costringerlo a prendere provvedimenti onerosi o altre disposizioni da lui non esigibili ragionevolmente. A questo proposito, il Tribunale federale delle assicurazioni ha avuto modo di statuire che l'interesse dell'assicurato a non dover far capo, durante la procedura giudiziaria, all'autorità assistenziale non è preponderante rispetto a quello dell'amministrazione a non dover anticipare il versamento delle prestazioni (DTF 119 V 507 consid. 4 e riferimenti).
I principi di giurisprudenza suesposti devono trovare applicazione anche nel presente caso. Considerato l'insieme degli elementi in esame, bisogna ammettere che l'interesse della Cassa malati H. è preponderante rispetto a quello dell'assicurato. Ne deriva che, per quanto riguarda il periodo posteriore al 31 dicembre 1995, in favore dell'assicurato neppure possono essere pronunciate misure provvisionali positive." (STFA succitata, consid. 4 non pubblicato)
La priorità di principio dell’interesse dell’amministrazione rispetto a quello degli assicurati è ancora stata riconosciuta dall’Alta Corte anche in altre sentenze (cfr., ad esempio, STFA 75/04 del 16 aprile 2004 consid. 4.1; STFA 190/06 succitata consid. 2; STF 8C_110/2008 del 7 maggio 2008 consid. 2.3.; STF 9C_647/2015 del 1° ottobre 2015 consid. 3).
2.6. Con la propria impugnativa, l’assicurato fa innanzitutto valere che l’istituto assicuratore resistente avrebbe cautelativamente sospeso il pagamento delle prestazioni di corta durata, in particolare quello dell’indennità giornaliera, nell’attesa di conoscere gli esiti della perizia pluridisciplinare da esso stesso giudicata necessaria, procedere inammissibile alla luce della giurisprudenza di cui alla STFA U 411/04 del 2 febbraio 2005.
Nella pronunzia richiamata dal ricorrente, riguardante una fattispecie in cui un assicuratore LAINF aveva sospeso il versamento dell’indennità giornaliera nell’attesa di conoscere le risultanze di una perizia medica da esso stesso ordinata, il TFA (dal 1° gennaio 2007: TF) ha rilevato che, nella ponderazione dei motivi a favore e contro un’immediata interruzione dei pagamenti, l'interesse dell'amministrazione a evitare misure di restituzione di prestazioni laddove potrebbe rivelarsi che esse sono state versate indebitamente è contrapposto a quello dell’assicurato consistente nel mantenimento del proprio sostentamento durante il periodo interessato dalla sospensione dell’indennità giornaliera. Al proposito, l’Alta Corte ha osservato di avere spesso deciso a favore dell’assicuratore, segnatamente quando l’esito della vertenza principale non era ancora chiaro. Tuttavia, rispetto a quelle fattispecie in cui l’interruzione definitiva delle prestazioni aveva avuto luogo al termine della procedura amministrativa, nel caso in esame, l’assicuratore non aveva sospeso le proprie prestazioni definitivamente, ma soltanto provvisoriamente, nel mezzo della procedura d’accertamento. Sempre secondo il TFA, ciò violava il principio secondo il quale l’assicuratore contro gli infortuni deve innanzitutto chiarire a sufficienza i fatti giuridicamente rilevanti e, successivamente, fondandosi sulle relative risultanze, esaminare se i pagamenti vanno soppressi. Siccome l’assicuratore aveva in un primo tempo versato l’indennità giornaliera e, pertanto, ammesso il relativo diritto dell’assicurato, esso era tenuto a dimostrare, con il grado della verosimiglianza preponderante, che la causalità con l’infortunio si era nel frattempo estinta.
Secondo questo Tribunale, la fattispecie sub judice non è comparabile a quella di cui alla sentenza federale appena menzionata, ragione per la quale essa non può qui trovare applicazione.
In effetti, contrariamente a quanto sostiene l’insorgente, nel caso di specie, con la decisione formale del 7 maggio 2018, l’CO 1 non ha provvisoriamente posto fine al versamento dell’indennità giornaliera nell’attesa della consegna della perizia. L’assicuratore convenuto è invece giunto alla conclusione che dalla cura medica non vi era più da attendersi un notevole miglioramento dello stato di salute infortunistico, motivo per cui, in applicazione dell’art. 19 cpv. 1 LAINF, ha posto fine al versamento delle prestazioni di corta durata (cura medica + indennità giornaliera) e proceduto alla definizione di quelle di lunga durata (rendita d’invalidità
La presente fattispecie è invece analoga a quella di cui alla già citata STFA U 190/06 del 13 giugno 2006, nella quale l’Alta Corte ha negato l’applicabilità dei principi sviluppati nella sentenza U 411/04:
" (…).
3.1 Die Beschwerdeführerin beruft sich auf das Urteil L. vom 2. Februar 2005 (U 411/04: publiziert in Plädoyer 2005/2 S. 79), wonach die Versicherung vor der Aufhebung einer Leistung den rechtserheblichen Sachverhalt abklären und mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit nachweisen müsse, dass jede kausale Bedeutung von unfallbedingten Ursachen des Gesundheitsschadens dahingefallen sei. Nachdem vorliegend ein Gutachten des Zentrums X.________ angefordert worden sei, müssten die Taggelder weiterhin ausbezahlt werden, bis dieses eingetroffen und die Kausalität der bestehenden Leiden zu den zwei Unfallereignissen rechtsgenüglich geklärt sei.
3.2 Der Fall L. ist entgegen der Verwaltungsgerichtsbeschwerde nicht ohne weiteres mit dem vorliegenden vergleichbar. Dort hatte die Unfallversicherung ein Gutachten einverlangt und zugleich ihre Leistungen vorsorglich bis zum Eintreffen der Expertise eingestellt. Die Versicherung ging also selber davon aus, dass der medizinische Sachverhalt nicht ausreichend abgeklärt sei, hob ihre Leistungen aber trotzdem bereits während der noch laufenden Abklärung auf. Dies ist unzulässig. Vorliegend verhält es sich indessen anders: die Zürich stellte die Leistungen nicht ein, um das Eintreffen eines Gutachtens abzuwarten. Vielmehr war sie zuvor auf Grund der Akten zum Schluss gekommen, dass der adäquate Kausalzusammenhang zwischen dem zweiten Unfall und den verbliebenen Gesundheitsschäden nicht erfüllt sei, da es sich beim Ereignis vom 18. Juni 2004 um einen leichten Unfall gehandelt habe, bei welchem die adäquate Kausalität ohne weiteres verneint werden könne. Die Zürich ging somit hier im Unterschied zum Urteil L. davon aus, dass der Fall entscheidungsreif sei. Dementsprechend wurden die Taggelder nicht während laufender Abklärungen eingestellt. Der Auftrag an das Zentrum X.________ erging erst später. Den Unfall vom 18. Juni 2004 betreffende Fragen wurden erst auf Wunsch der Beschwerdeführerin eingefügt, galt doch die Expertise auch den Folgen des Unfalls vom 2. Januar 1994. (…).”
2.7. Visto quanto precede, occorre dunque procedere a una ponderazione degli interessi in gioco e stabilire se i motivi a favore di un'immediata esecutorietà della decisione appaiano più importanti rispetto a quelli che possono condurre a una soluzione contraria.
Da questo profilo, la presente fattispecie non si differenzia, nella sostanza, da quelle trattate nelle numerose pronunzie federali citate al considerando 2.5. in fine, in cui l’interesse dell’amministrazione a non dover anticipare il versamento delle prestazioni è stato giudicato preponderante rispetto a quello dell’assicurato a non dover far capo, in corso di procedura, all'autorità assistenziale (in questo stesso senso, si veda pure il decreto del TF 8C_392/2017 del 3 agosto 2017), motivo per cui non può essere dato seguito alla richiesta di ripristino dell’effetto sospensivo dell’opposizione.
Inoltre, non è possibile concludere che la procedura amministrativa si concluderà senz’altro con la vittoria di RI 1, posto che la risoluzione della questione litigiosa – principalmente la definizione della capacità/esigibilità lavorativa al fine di stabilire il grado dell’invalidità dell’assicurato – dipende a questo punto dagli esiti dell’accertamento che è stato ordinato dall’istituto assicuratore resistente.
Secondo questa Corte, in esito a quanto precede, non sono dati i presupposti affinché possa essere ripristinato l’effetto sospensivo dell’opposizione, tolto dall’assicuratore con la decisione formale del 7 maggio 2018 (e, quindi, nemmeno il versamento dell’indennità giornaliera durante la procedura di opposizione).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
Il ricorso è respinto.
Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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