AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 35.2018.26
Data decisione, Autorità: 12.09.2018, TCA
Titolo: Assicuratore ha negato propria responsabilità per i disturbi oggetto dell'annuncio di ricaduta,fondandosi su perizia incompleta,in quanto lo stesso perito reputava indicato un accertamento radiologico complementare.Rinvio per complemento istruttorio
Raccomandata
Incarto n. 35.2018.26
cr
Lugano 12 settembre 2018
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattrice:
Cinzia Raffa Somaini, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 10 aprile 2018 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 20 marzo 2018 emanata da
CO 1 rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 7 giugno 2006, RI 1, dipendente della __________ di __________ in qualità di aiuto-muratore e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni presso l’CO 1, è scivolato ed è caduto di schiena su un sasso, riportando, secondo il rapporto 13 settembre 2006 del dott. __________, una contusione al fianco destro con importante ematoma intraddominale destro e cutaneo (cfr. doc. 8).
L’esame TAC del 13 luglio 2006 ha evidenziato la presenza di fratture a livello della spina iliaca postero superiore dell’osso iliaco di destra, dei processi trasversi di destra di L2/L3, L4 e L5, nonché dei processi spinosi di L5 e L4 (doc. 15).
L’Istituto assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.
1.2. Con decisione formale del 30 gennaio 2007, l’amministrazione ha dichiarato l’assicurato abile al lavoro in misura completa a far tempo dal 29 gennaio 2007 (cfr. doc. 51).
Il provvedimento appena citato è cresciuto in giudicato, dopo ritiro dell’opposizione da parte dell’assicurato.
1.3. Nel corso del mese di aprile 2014, l’assicurato ha annunciato all’assicuratore una ricaduta dell’evento traumatico del giugno 2006 (doc. 79). Con referto del 15 ottobre 2013, la dott.ssa __________ ha attestato che RI 1 soffre di una “… disfunzione articolare sacro-iliaca presente nel bacino (…) che con molta probabilità deriva dall’evento traumatico che nel lontano 2006 ha determinato le varie fratture summenzionate.” (doc. 80).
1.4. Esperiti gli accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 30 settembre 2014, l’assicuratore ha negato il proprio obbligo a prestazioni relativamente ai disturbi oggetto dell’annuncio di ricaduta (doc. 92).
A seguito dell’opposizione interposta dall’avv. RA 1 per conto dell’assicurato (cfr. doc. 95), in data 4 febbraio 2015, l’CO 1 ha confermato il contenuto della sua prima decisione (doc. 107).
Con sentenza STCA 35.2015.29 del 3 giugno 2015, il TCA ha annullato la decisione su opposizione del 4 febbraio 2015 e rinviato gli atti all’amministrazione affinché ordinasse una perizia esterna ai sensi dell’art. 44 LPGA, volta a chiarire l’eziologia dei disturbi accusati dall’interessato nella regione dell’articolazione sacro-iliaca destra (doc. 120).
1.5. Esperiti gli accertamenti del caso e, in particolare, una perizia specialistica affidata al PD dr. __________ di __________, seguita da un complemento peritale, con decisione del 10 novembre 2017 l’CO 1 ha nuovamente negato il proprio obbligo a prestazioni relativamente ai disturbi oggetto dell’annuncio di ricaduta (doc. 193).
A seguito delle critiche sollevate in sede di opposizione dall’avv. RA 1 e dopo avere richiesto al perito un secondo complemento peritale, in data 20 marzo 2018 l’CO 1 ha confermato il contenuto della propria precedente decisione.
1.6. Con tempestivo ricorso del 10 aprile 2018 l’assicurato, sempre patrocinato dall’avv. RA 1, ha chiesto, in via principale, il riconoscimento di una rendita intera di invalidità e di un’IMI del 30% e, in via subordinata, il rinvio degli atti all’amministrazione per complemento istruttorio consistente nell’allestimento di una perizia radiologica.
Il rappresentante legale dell’assicurato ha inoltre postulato la concessione dall’assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio per la procedura ricorsuale (doc. I).
A sostegno delle proprie pretese, l’insorgente ha addotto il carattere incompleto e contraddittorio del referto peritale del dr. __________, “sulla cui affidabilità la stessa CO 1 nutre non pochi dubbi”.
L’avv. RA 1 ha, infatti, sottolineato che il perito ha considerato che i disturbi accusati dall’interessato e annunciati a titolo di ricaduta abbiano prevalentemente un carattere degenerativo preesistente, di modo che si giustifichi ritenere che abbiano potuto essere aggravati dall’evento infortunistico al massimo per un periodo di un anno, ma non oltre.
A mente del patrocinatore del ricorrente ciò sarebbe smentito in maniera oggettiva dai referti radiologici eseguiti nel corso degli anni, i quali dimostrano, per contro, in maniera netta l’assenza di problematiche degenerative nel 2013, ciò che quindi esclude, a maggior ragione, la presenza delle stesse nel 2006, anno dell’infortunio.
Alla luce di queste incongruenze, la cui risoluzione riveste un’importanza fondamentale ai fini del giudizio, il patrocinatore del ricorrente ha chiesto che l’amministrazione sia tenuta ad espletare una perizia radiologica complementare, i cui esiti andranno poi sottoposti al perito PD dr. __________ per una valutazione complessiva finale (cfr. doc. I).
1.7. L’CO 1, in risposta, ha postulato che l’impugnativa dell’assicurato venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. III).
1.8. Con scritto del 7 maggio 2018, il patrocinatore del ricorrente ha comunicato al TCA di non avere ulteriori mezzi di prova da presentare (cfr. doc. V).
Tale comunicazione è stata trasmessa all’assicuratore infortuni (doc. VI), per conoscenza.
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8 settembre 2015).
Nel merito
2.2. L’oggetto della lite è circoscritto alla questione di sapere se l’amministrazione era legittimata a negare la propria responsabilità per i disturbi oggetto dell’annuncio di ricaduta dell’aprile 2014, oppure no.
Giusta l'art. 10 LAINF, l'assicurato ha diritto alla cura appropriata dei postumi d'infortunio (cfr. DTF 109 V 43 consid. 2a; art. 54 LAINF) e, in applicazione dell'art. 16 LAINF, l'assicurato totalmente o parzialmente incapace di lavorare (cfr. art. 6 LPGA) a seguito d'infortunio, ha diritto all'indennità giornaliera.
Il diritto all'indennità giornaliera nasce il terzo giorno successivo a quello dell'infortunio. Esso si estingue con il ripristino della piena capacità lavorativa, con l'assegnazione di una rendita o con la morte dell'assicurato.
Parimenti, il diritto alle cure cessa qualora dalla loro continuazione non sia da attendersi un sensibile miglioramento della salute dell'assicurato (cfr. art. 19 cpv. 1 LAINF): nemmeno persistenti dolori bastano a conferire il diritto alla continuazione del trattamento se da questo non si può sperare un miglioramento sensibile dello stato di salute (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire de la loi sur l'assurance-accidents (LAA), Losanna 1992, p. 41ss.).
L’Alta Corte ha inoltre precisato che la questione del “sensibile miglioramento” di cui all’art. 19 cpv. 1 LAINF va valutata in funzione dell’entità del previsto aumento oppure del ripristino della capacità lavorativa, nella misura in cui quest’ultima è pregiudicata dalle sequele infortunistiche (DTF 134 V 109 consid. 4.3 e riferimenti).
2.3. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è però l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano
un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);
quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine)
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente.
Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.4. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.5. In virtù dell’art. 11 OAINF, l’assicuratore LAINF è tenuto a riprendere l’erogazione delle prestazioni assicurative in caso di ricadute o conseguenze tardive (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 71 e A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 277).
Né la LAINF né l’OAINF prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la pretesa potrà essere fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze tardive appaiono, per la prima volta, dieci o vent’anni dopo l’infortunio assicurato, e ciò indipendentemente dal fatto che, a quel momento, l’interessato sia o meno ancora assicurato. Rilevante è soltanto l’esistenza di un nesso di causalità (cfr. STFA U 122/00 del 31 luglio 2001).
Nella sentenza pubblicata in RAMI 1994 U 206, p. 326ss., il TFA ha precisato che, trattandosi di una ricaduta, la responsabilità dell’assicuratore infortuni non può essere ammessa soltanto sulla base del nesso di causalità naturale riconosciuto in occasione del caso iniziale. Spetta piuttosto a colui che rivendica le prestazioni dimostrare l’esistenza di una relazione di causalità naturale fra i “nuovi disturbi” e l’infortunio assicurato. Soltanto qualora il nesso di causalità è provato secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, può essere riconosciuto un ulteriore obbligo prestativo a carico dell’assicuratore-infortuni. In assenza di prove, la decisione sarà sfavorevole all’assicurato, il quale intendeva derivare diritti da un nesso di causalità naturale rimasto indimostrato.
2.6. Dalle carte processuali emerge che l’amministrazione ha negato il proprio obbligo a prestazioni in relazione alla ricaduta annunciata nel mese di aprile 2014, fondandosi sulla valutazione peritale eseguita dal PD dr. __________, responsabile della chirurgia del rachide presso l’Ospedale __________ di __________.
Quest’ultimo, nel referto peritale del 20 settembre 2016, ha rilevato che, a seguito dell’evento infortunistico del 7 giugno 2006, l’assicurato ha riportato una frattura dei processi trasversi di destra di L2/L3, L4 e L5, una frattura dei processi spinosi L4-L5 e una frattura a livello della spina iliaca postero superiore dell’osso iliaco di destra.
Il perito ha poi osservato di non potere escludere la presenza di una frattura del bacino di tipo B, mai diagnosticata.
Dopo avere rilevato che “sur les images radiologiques, il est clair qu’une composante dégénerative et arthrosique, surtout au niveau de l’articulation sacro-iliaque D, était déjà présente à l’époque” (dell’infortunio), il perito ha concluso che le fratture presentate dall’assicurato (inclusa la possibile frattura del bacino non diagnosticata), possono spiegare la sintomatologia dolorosa da 6 mesi ad un anno massimo dopo l’infortunio del giugno 2006. Dopo questo intervallo di tempo, per contro, vista la presenza di artrosi sulle radiografie precedenti l’evento dannoso, la recrudescenza dei dolori lombari e al bacino non è (più) in correlazione diretta con l’infortunio (cfr. doc. 155 pag. 8, sottolineatura della redattrice).
In conclusione, il perito ha evidenziato che l’eziologia dei dolori oggetto dell’annuncio di ricaduta del 2014 è associata a una componente degenerativa e artrosica e non direttamente correlata con l’infortunio, non potendo tuttavia escludere del tutto che una componente dei dolori sia in relazione con l’infortunio, anche se in maniera non preponderante; che le diagnosi poste nel 2006 possono spiegare la sintomatologia dolorosa dell’interessato al massimo fino ad un anno dopo l’infortunio, ma non certo a distanza di dieci anni; che i dolori a livello lombare sono in relazione con l’artrosi sacro-iliaca già presente nel 2006 (doc. 155 pag. 9, sottolineatura della redattrice).
L’amministrazione ha invitato il proprio Centro __________, e specificatamente il dott. __________, spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, a prendere posizione sulla valutazione peritale del PD dr. __________.
Nella propria valutazione ortopedica del 15 novembre 2016, il dr. __________ ha rilevato che se da un punto di vista tecnico e formale la perizia appare soddisfacente, vi sono comunque, di fondo, alcuni elementi contradditori che vanno chiariti
Queste, in particolare, le considerazioni da lui espresse:
" (…) Premièrement, les experts postulent la possibilité d'une fracture du bassin de type B concomitante aux autres fractures diagnostiquées, ceci en présence d'air au niveau de l'articulation sacro-iliaque.
Si les experts écrivent ainsi qu'un tel diagnostic ne peut pas être exclu, ils n'écrivent en revanche pas quel diagnostic devrait être considéré avec vraisemblance prépondérante entre des troubles purement dégénératifs au niveau de la sacro-iliaque droite ou une fracture lors de l'accident du 7 juin 2006. Personnellement, je retiens qu'en l'absence d'autres lésions au niveau de l'anneau pelvien et compte tenu du mécanisme accidentel référé, il n'existe que des arguments ténus en faveur de cet antécédent traumatique, mais je pense malgré tout nécessaire que les experts se prononcent plus avant sur ce point.
Quoi qu'il en soit, les experts retiennent que quelle que soit l'atteinte pelvienne subie lors de l'accident du 7 juin 2006, cela n'aurait pu expliquer les troubles que pour six mois à une année et que donc la recrudescence des troubles douloureux en 2013 n'apparait pas en corrélation avec les antécédents accidentels (page 8 de l'expertise), dans le même temps qu'ils écrivent qu'on ne saurait exclure qu'une partie des douleurs soit liée aux antécédents traumatiques, mais de manière non prépondérante, ce qui constitue malheureusement une contradiction intrinsèque dans l'expertise, avec ainsi nécessité de demander aux experts quelques éclaircissements complémentaires à ce propos.
Toujours si l'on admet que selon les experts les troubles n'apparaissent pas en rapport de causalité naturelle probable avec l'accident, il est clair qu'il n'existe pas de motif pour définir une exigibilité ou une IpAI en rapport avec les séquelles accidentelles. J'ajouterai que la méthode employée pour calculer cette IpAI (encore une fois non justifiée si l'absence de séquelles accidentelles probables est confirmée) n'est pas acceptable. Premièrement et comme à peine écrit, pour l'octroi de cette IpAÎ, il est postulé une aggravation de troubles dégénératifs préexistants - sans qu'il soit précisé si cela est sur le plan symptomatique ou structurel - en contradiction avec les autres conclusions d'expertise.
Deuxièmement, l'emploi de la table pour les troubles psychiques afin de définir des troubles séquelIaires d'ordre somatique au niveau de la colonne vertébrale ne m'apparait pas le choix le plus idoine,
même compte tenu de l'influence des facteurs psychologiques et des troubles douloureux au niveau du rachis (...).
À cela s'ajoute que le bilan d'expertise a mis en évidence des lésions au niveau pulmonaire gauche et de la vertèbre L4 ainsi qu'au niveau vésico-urétral droit et on ne saurait exclure pour la localisation de ces lésions une symptomatologie en rapport.
Il apparait donc indispensable pour une expertise complète d'avoir également le résultat des investigations complémentaires qui ont certainement été effectuées après découverte de ces lésions suspectes dans les localisations précitées.
Je propose donc d'une part la demande d'informations complémentaires au médecin traitant et d'autre part l'élaboration de questions complémentaires aux experts. (…)” (Doc. 162)
Alla luce di tali critiche, l’amministrazione ha quindi ritenuto opportuno chiedere al PD dr. __________ un complemento peritale.
Il perito, con referto del 12 luglio 2017, ha così risposto ai quesiti complementari delle parti:
" (…) Oltre alle fratture dei processi trasversi e spinosi e alla frattura della spina iliaca posterosuperiore quale o quali altre diagnosi ritenete secondo il criterio delle probabilità preponderante?
Sempre secondo il criterio della probabilità preponderante, in base alle lastre ma anche in considerazione delle conoscenze biomeccaniche in merito alle fratture dell'anello pelvico, quale diagnosi è da ritenere più probabile tra una frattura di tipo B del bacino o un'artrosi sacro-iliaca d'origine prettamente degenerativa?
Les fractures des processus transverses L2, L3, L4 et L5 à D ainsi que la fracture du processus épineux L4-L5 et la fracture de l'épine iliaque postéro-supérieure de l'os iliaque à D sont directement liées et provoquées par l'accident du 07.06.2006.
Au vu des examens effectués, il est beaucoup plus probable qu'il s'agisse d'une lésion purement dégénérative de la sacro-iliaque D que d'une lésion qui n'aurait pas été remarquée suite à l’accident. En effet, la présence d'air dans l'articulation n'est pas un critère suffisant pour affirmer qu'il s'agisse d'une composante post-traumatique. Dans tous les cas, au moment de l'expertise, on ne peut pas exclure totalement l’hypothèse d’une lésion partielle type B de cette articulation dans le contexte de troubles dégénératifs déjà présents avant le traumatisme.
Tenendo conto dei reperti oggettivi in nesso di causalità probabile e non soltanto possibile con l'infortunio e considerata l'evoluzione dei sintomi ma anche la presenza di disturbi degenerativi evolutivi attualmente in che misura la sintomatologia è da ricondurre a questi due fattori (situazione post-traumatica e degenerativa evolutiva)?
Comme mentionné dans notre expertise, il s'agit d'une causalité posttraumatique.
Suite à l'accident, un arrêt de travail de 6 mois à 1 an au maximum peut être justifié, y compris si l'hypothèse d'une lésion partielle de la sacro-iliaque D d'origine post-traumatique était confirmée.
L'évolution clinique après 1 an du traumatisme est due à la pÍoblématique dégénérative et non à l'accident.
Vogliate nuovamente esprimervi in merito al punto di sapere se secondo il criterio della probabilità preponderante i disturbi lamentati dall'assicurato al momento dell'annuncio della ricaduta (11.3.2014) sono o meno in relazione con i postumi dell'infortunio viste le contraddizioni rilevate.
La rechute annoncée le 11.03.2014 concerne une symptomatologie en Iien avec les troubles dégénératifs présentés par le patient et non posttraumatique.
Solo se i disturbi fossero in relazione di causalità secondo il criterio della probabilità preponderante con l'infortunio: vogliate esprimervi nuovamente in merito al danno all'integrità tenendo conto di quanto osservato dal nostro consulente medico.
Les lésions actuelles ne sont pas de nature post-traumatique mais doivent être considérées comme l’évolution de troubles dégénératifs déjà présent avant l'accident et ceci, dès 1 an post-traumatisme au maximum, soit dès juin 2007.
Viene sottoposto al perito il rapporto 11.02.2015 della dr.ssa __________ consegnato a CO 1 il 03.05.2016.
Dica il perito se concorda sul fatto, attestato dalla dottoressa, che “I deficit in questione non sono neurologici ma bensì meccanici, deficit che hanno a loro volta aggravato in maniera significativa l’insorgenza della fisiologia di degenerazione ossea e articolare tradotti con la presenza odierna di manifestazioni spondilo artrosiche nella parte sinistra, che è stata accelerata dalla spinta traumatica ricevuta da destra verso sinistra (destra sede di fratture)."
Les douleurs présentées par le patient sont de nature mécanique et liée aux troubles dégénératifs pouvant être activés par un traumatisme.
Concernant l'aggravation où l'accélération des phénomènes dégénératifs suite à un traumatisme, ceci est difficile à démontrer et à quantifier, d'autant plus qu'il n'y avait pas de confirmation d'une lésion au niveau de la sacro-iliaque D.
Viene sottoposta al perito la TAC eseguita il 14.07.2006 dall'Ospedale __________ di __________ (__________) che aveva accertato una "frattura composta della spina iliaca postero-superiore dell’osso iliaco di des...". Dica il perito se la frattura è stata effettivamente accertata e che non si tratterebbe di una "hypothétique fracture" (risposta peritale nº 2). Si rimanda anche al rapporto 04.03.2014 della dr.ssa __________, __________ ("Stato dopo frattura della spina iliaca postero-superiore dell'osso iliaco di ds.").
Nous confirmons qu'il existait des signes d'une fracture de l'os iliaque D, directement reliés à l'accident de 2006.
Viene sottoposta al perito la risonanza magnetica 21.07.2013 del dr. __________ il quale non rileva alcuna artrosi nella zona sacro-iliaca (“aspetto normale delle articolazioni sacro-iliache"). Confermi il perito che se nel 2013 non esistevano artrosi nella zona sacroiliaca, forzatamente non esistevano artrosi nella zona sacro-iliaca nel 2006 (anno dell'infortunio) (Cfr. perizia pag. 8 a metà “...il est clair qu'une composante dégénérative et arthrosique, surtout au niveau de l’articulation sacro-iliaque était déjà présente à I'époque").
A notre avis, on voit sur cet examen des signes de dégénérescences débutants de l'articulation sacro-ilíaque D vs lésion traumatique de celle-ci (non exclue) au vu de la présence d'air dans cette articulation.
Nous ne contestons pas l'évaluation du radiologue qui, lui, ne trouve pas de lésion à ce niveau. Cette différence est due au fait qu'il s'agit d'une lésion débutante et non d'une dégénérescence sévère de celle-ci.” (Doc. 189, sottolineature della redattrice)
In sede di opposizione, l’assicurato ha nuovamente contestato le conclusioni alle quali è giunto il perito anche nel suo complemento peritale, fondando le proprie critiche sul referto del 7 agosto 2017 della dr.ssa __________, FMH medicina fisica e riabilitazione.
Quest’ultima ha, infatti, criticato puntualmente quanto precisato dal perito, sottolineando, innanzitutto, che “come dimostrato dalla RMN del 2013 emerge che non esisteva nulla di degenerativo a livello della articolazione sacroiliaca neppure nel 2013”.
Inoltre, ella ha rilevato che “se c’è una lesione biomeccanicamente significativa, come quella subita dal nostro paziente, l’eventuale artrosi (che è la degenerazione “fisiologica” che si viene a stabilire nelle articolazioni di tutti i soggetti dopo i 40 anni) sarebbe normale, ma qui la questione non è sulla presenza o meno di artrosi ma sull’evoluzione dei sintomi, che sono qui da ricondurre ad una problematica posturale data dal trauma che si è cristallizzata negli anni generando un attrito tra i capi articolari (osso sacro e spina iliaca postero superiore) dato dalla mal posizione dei capi articolari tra osso iliaco e sacrale (dimostrato dal Bone marrow edema osseo a livello della spina iliaca destra (RMN 2013).”
La dr.ssa __________ ha contestato anche la risposta fornita dal perito al terzo quesito complementare, rilevando che “come sopra, la problematica è relata ad una problematica posturale e post-traumatica che si è cristallizzata negli anni generando un attrito tra i capi ossei iliaco e sacrale, dato dalla mal posizione dei capi articolari, dimostrato dal Bone marrow edema osseo a livello della spina iliaca destra.”
Quanto alla risposta fornita dal perito al quesito complementare numero 4, la dr.ssa __________ ha sottolineato che “non c’erano turbe degenerative nel 2007, come non c’erano nel 2013 (vedi RMN)”.
Con riferimento alla risposta complementare numero 6 del perito, la dr.ssa __________ ha spiegato che “non dobbiamo cercare lesioni a livello della articolazione sacro-iliaca destra, ma a livello dell’ala sacrale destra e a livello della spina iliaca postero superiore destra, lesioni visibili alla TAC del 2006 e ancora presenti alla RMN del 25.7.2013 con l’alterazione dell’ala sacrale anteriore destra con edema da stress”.
Infine, in risposta alle considerazioni espresse dal perito al quesito complementare numero 7, la dr.ssa __________ ha evidenziato che “appunto, il perito dice che lui vede una degenerazione iniziale…, non è la degenerazione artrosica che crea problemi, ma la lesione post traumatica con i suoi esiti biomeccanici (vedi considerazioni alla risposta numero 2)” (doc. 191, sottolineature della redattrice).
Alla luce di queste puntuali e circostanziate critiche avanzate dalla dr.ssa __________, l’assicuratore LAINF ha chiesto al perito di fornire un secondo complemento peritale.
Con referto complementare del 16 febbraio 2018, il PD dr. __________ ha così risposto alla nuova richiesta di precisazioni sottopostagli:
" (…) Le osservazioni 7.8.2017 della dott.ssa __________ modificano le sue conclusioni? Nell’affermativa per che motivi e in quali termini?
J’ai pris note de l’évaluation de la dr.esse __________, qui me semble tout à fait correcte.
Lors de notre expertise, nous nous étions demandé si l’assuré avait présenté lors de l’événement accidentel du 7.6.2006 un traumatisme direct au niveau de la sacro-iliaque ayant provoqué une contusion, voire une lésion type B de celle-ci. En effet, la sacro-iliaque du patient présentait selon nous des signes dégénératifs pouvant provenir du traumatisme ou, comme mentionné par la dr.esse __________, d’une dégénérescence physiologique normale, chez un patient de plus de 40 ans. Nous avions également mis en évidence une sacralisation de L5 qui pouvait aussi être, à long terme, le responsable des douleurs persistantes au niveau de la région lombosacrée. Je suis d’accord avec le fait qu’un patient qui présente les fractures susmentionées, si elles ne sont pas prises en charge correctement, peut par la suite développer des troubles postureaux et présenter une symptomatologie persistante.
Toutefois, cela n’est en général pas le cas pour ce type de fracture. Sur les images radiologiques, l’œdème présent au niveau osseux peut être interprété comme un événement post-traumatique initial qui persisterait en raison des troubles postureaux, comme l’explique l’évaluation de la Dr.esse __________. Toutefois, il peut également être relié à une problématique d’anomalie de transition. Cela aurait tout à fait pu expliquer une chronicisation de la symptomatologie et de l’œdème osseux.
Dans tous les cas, nous avions considéré que la problématique dégénérative déjà présente au niveau lombosacré était prédominante sur la problématique post-traumatique.
Dans les points 6 et 7 de notre expertise, nous avions considéré que le patient pouvait pratiquer un travail bien adapté avec une diminution du rendement de 30%.
Visto quanto da lei addotto chiederemo anche al perito di precisare se:
richiamati l’apprezzamento del dr. __________ del 15.11.2016 e il rapporto del 7.8.2017 della dott.ssa __________ ritiene – viste le domande formulate a suo tempo – necessario sottoporre i referti radiologici del dr. __________ ad uno specialista in radiologia per una valutazione della problematica radiologica?
Pour ma part, je ne pose aucune opposition à une évaluation radiologique supplémentaire.
Ritiene che l’attenzione sui problemi dell’assicurato va posta a livello dell’ala sacrale destra e a livello della spina iliaca postero superiore destra e meglio come indicato dalla dott.ssa __________ al punto 5 del suo rapporto del 7.8.2017?
Comme décrit à la question n° 1, je considère l’évalutaion de la Dr.esse __________ comme possible. Cependant, il faut noter qu’une grande partie de la symtomatologie du patient peut être liée à des troubles dégénératifs lombaires préexistants, notamment l’anomalie et la jonction lombo-sacrée qui ont pu être réacutisés suite à l’événement traumatique mais qui ne proviennent pas de ce dernier.” (Doc. 210, sottolineature della redattrice)
2.7. Per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465 consid. 4.4 e consid. 4.7, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Trattandosi invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti in ossequio alla procedure di cui all’art. 44 LPGA, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF 8C_839/2016 del 12 aprile 2017 consid. 3.2 e 8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.8. Chiamato a pronunciarsi nel caso di specie, questo Tribunale ritiene che al referto peritale del PD dr. __________ non possa essere attribuito pieno valore probatorio, senza che prima venga esperito l’esame peritale complementare di natura radiologica richiesto dall’assicurato e ritenuto opportuno dal perito stesso, da poi sottoporre al vaglio del PD dr. __________ per una valutazione complessiva finale.
Il TCA constata, infatti, che il PD dr. __________ ha fondato le proprie conclusioni peritali sull’esistenza di alterazioni degenerative preesistenti all’infortunio, rilevabili dagli accertamenti radiologici messi in atto negli anni.
Il patrocinatore dell’assicurato, al contrario, basandosi sulle motivate considerazioni espresse al riguardo dalla dr.ssa __________, ha contestato le conclusioni peritali, evidenziando come proprio i dati oggettivi risultanti dalle indagini strumentali eseguite sia nel 2006, sia nel 2013, dimostrerebbero l’assenza di alterazioni degenerative preesistenti all’infortunio.
Alla luce di tali motivate contestazioni, basate sulle puntuali obiezioni sollevate dalla dr.ssa __________ in considerazione dei dati oggettivi risultanti dalla TAC del 2006 e dalla RMN del 2013, l’amministrazione stessa ha ritenuto di dover chiedere un complemento peritale al PD dr. __________, invitandolo, tra l’altro, a volere esplicitamente indicare se ritenesse necessario sottoporre i referti radiologici del dr. __________ ad uno specialista in radiologia per una valutazione della problematica radiologica.
Nonostante la risposta positiva del perito – il quale ha osservato di non opporsi a una valutazione radiologica supplementare (cfr. doc. 210) - e malgrado lo scritto del 15 marzo 2018 con il quale l’avv. RA 1, invitato a prendere posizione riguardo al complemento peritale del PD dr. __________, abbia espressamente chiesto di “sottoporre i referti radiologici del dr. __________ al dr. med. __________”, indicando pure cinque quesiti peritali da sottoporre al perito (cfr. doc. 212), l’CO 1 - in maniera alquanto sorprendente e immotivata – ha emesso la decisione su opposizione qui impugnata, senza ordinare il complemento peritale in questione.
L’assicuratore infortuni (nella persona dell’avv. __________) si è unicamente limitato ad osservare che “tutto ben considerato la CO 1 ritiene di poter fare capo alle conclusioni del dr. __________ e di rinunciare a disporre la valutazione radiologica richiesta e questo anche se il perito non si è opposto, fermo restando che – nota della sottoscritta – non si vede per quali motivi avrebbe potuto o dovuto opporsi” (doc. A1).
Questo Tribunale non può concordare con tali conclusioni dell’avv. __________.
Il perito, infatti, dopo avere preso atto delle critiche - incentrate tutte, è bene sottolinearlo, sulle risultanze radiologiche - sollevate dalla dr.ssa __________ nei confronti del referto peritale, ben avrebbe potuto rispondere di ritenerle incongruenti e prive di fondamento, escludendo pertanto la necessità di procedere con una valutazione radiologica supplementare.
Ma così non è stato. Al contrario, il PD dr. __________, nel proprio secondo complemento peritale, ha ritenuto la valutazione espressa dalla dr.ssa __________ “tout à fait correcte”, aggiungendo che l’edema presente a livello osseo nelle immagini radiologiche potrebbe effettivamente essere interpretato anche come indicato dalla dr.ssa __________, aggiungendo poi di non opporsi ad una valutazione radiologica supplementare (cfr. doc. 210).
Alla luce di questa chiara risposta del PD dr. __________ e ritenuta l’importanza della questione riguardante gli aspetti radiologici, la cui interpretazione, controversa, è stata posta a fondamento della perizia – avendo il perito messo in evidenza il carattere degenerativo preesistente delle alterazioni all’origine dei dolori annunciati quali ricaduta dall’interessato – questo Tribunale ritiene che l’assicuratore LAINF non avrebbe potuto, come invece ha fatto, prescindere dal disporre, prima dell’emanazione della decisione su opposizione, l’accertamento peritale radiologico complementare richiesto dall’assicurato.
Pertanto, visto quanto precede, ci si trova dunque confrontati a un accertamento sommario dei fatti. L’assicuratore infortuni convenuto ha, quindi, violato il disposto di cui all’art. 43 cpv. 1 LPGA (cfr. STF 8C_704/2007 del 9 aprile 2008).
2.9. In una sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico (SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento istruttorio.
Il TF ha, al riguardo, sviluppato le seguenti considerazioni:
" (…).
4.4.1.1 Ist das Gutachten einer versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61 lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten (anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet, Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG; vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei, derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat, bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten (vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens, die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür. Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009)”. (DTF 137 V 263-265)
In una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 - dunque successiva a quella pubblicata in DTF 137 V 210 - emanata in materia di assicurazione contro gli infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF 135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di rapporti allestiti da medici di fiducia, il giudice (cantonale) è libero di scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare gli atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo la procedura di cui all’art. 44 LPGA:
" Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).” (STF 8C_59/2011 consid. 5.2)
Nella presente fattispecie, l’amministrazione ha omesso di disporre l’accertamento radiologico complementare considerato indicato dal perito PD dr. __________.
Per il TCA sono pertanto realizzati i presupposti per un rinvio degli atti all’amministrazione per un complemento istruttorio ai sensi della giurisprudenza citata (“Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen”, cfr. DTF 137 V 210).
Per le ragioni già diffusamente esposte al considerando 2.8., si giustifica pertanto l’annullamento della decisione su opposizione impugnata.
L’assicuratore resistente, a cui gli atti vengono dunque retrocessi, dovrà disporre un approfondimento peritale radiologico complementare, il quale dovrà poi, a sua volta, essere integrato nella perizia del PD dr. __________ nell’ottica di una valutazione complessiva finale.
Quindi, sulla base delle relative risultanze peritali, spetterà all’assicuratore LAINF esprimersi nuovamente in merito alla richiesta di prestazioni dell’assicurato relativamente ai disturbi oggetto dell’annuncio di ricaduta.
2.10. L’assicurato ha chiesto di essere posto al beneficio dell’assistenza giudiziaria con gratuito patrocinio (cfr. doc. I).
Visto l'esito favorevole del ricorso, l'assicurato, patrocinato da un legale, ha diritto al versamento da parte dell’assicuratore LAINF di fr. 2’000.-- a titolo di ripetibili.
La domanda di assistenza giudiziaria per la procedura ricorsuale diventa pertanto priva di oggetto (DTF 124 V 309, consid. 6 e, tra le tante, STF 9C_274/2014 del 30 settembre 2014 consid. 5; STF 9C_335/2011 del 14 marzo 2012 consid. 5, STF 9C_206/2011 del 16 agosto 2011 consid. 5, STF 9C_352/2010 del 30 agosto 2010 consid. 3).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
§ La decisione su opposizione del 20 marzo 2018 è annullata.
§§ Gli atti sono retrocessi all’CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.
L’CO 1 verserà all’assicurato l’importo di fr. 2’000 (IVA inclusa) a titolo di indennità per ripetibili, ciò che rende priva di oggetto la domanda di assistenza giudiziaria del 10 aprile 2018.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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