AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 36.2018.26
Data decisione, Autorità: 23.11.2018, TCA
Titolo: Modello assicurativo che impone di avvisare la centrale di telemedicina prima di ogni terapia è stato avallato dal TF, perché potendo l'assicurato scegliere liberamente il medico/ospedale, l'accesso alle cure mediche non è limitato. Ric. doveva avvisare la centrale e la sanzione applicata è corretta
Raccomandata
Incarto n. 36.2018.26
TB
Lugano 23 novembre 2018
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattrice:
Tanja Balmelli, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 9 aprile 2018 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 21 marzo 2018 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione contro le malattie
ritenuto in fatto
A. Nel 2016 RI 1, nato nel 1995, era affiliato presso CO 1 per l’assicurazione malattia obbligatoria secondo LAMal con il modello __________ e con una franchigia annua di Fr. 2'500.- (doc. 2).
B. Il 25 agosto 2016 l’assicurato ha effettuato una visita di controllo presso il dr. med. , fatturata Fr. 126,55 dall’ e inizialmente presa a carico dalla Cassa malati nell’ambito del sistema del terzo pagante.
C. Con conteggio delle prestazioni del 7 ottobre 2016 (doc. 6), la Cassa malati ha chiesto all’assicurato il rimborso dell’intero importo di Fr. 126,55, poiché la visita medica del 25 agosto 2016 non era stata né prescritta né autorizzata dal centro per la telemedicina (__________). Pertanto, essa si assumeva i costi della prestazione soltanto in ragione del 50% (Fr. 63,30), mentre il restante 50% (Fr. 63,25) è stato conteggiato nella franchigia.
D. Il 27 marzo 2017 (doc. 12) CO 1 ha emanato la decisione formale con cui ha confermato quanto già riferito all’assicurato nello scambio di corrispondenza (doc. 8) e all’Ufficio di mediazione dell’assicurazione malattie (docc. 9 e 10), e meglio che il diritto alle prestazioni era limitato al 50% per non avere preventivamente annunciato il trattamento al centro di telemedicina come contrattualmente previsto dal modello assicurativo __________. Pertanto, il conteggio delle prestazioni del 7 ottobre 2016, che ha recepito la sanzione prevista in caso di violazione dell’obbligo di contattare __________, era corretto.
E. Con ricorso del 9 aprile 2018 (doc. I) RI 1, rappresentato dal papà RA 1, ha chiesto al Tribunale di annullare la decisione su opposizione del 21 marzo 2018 (doc. A), che confermava la decisione formale emessa un anno prima.
Il ricorrente ha ricordato di essere stato sottoposto a un intervento chirurgico alla clavicola sinistra il 17 giugno 2014 a seguito di una caduta in bicicletta e che la visita avvenuta il 25 agosto 2016 presso il dr. med. __________, come specificato dallo stesso specialista, era d’obbligo effettuarla. Proprio perché si trattava di un controllo inerente all’operazione effettuata due anni prima, della cui realizzazione la Cassa malati era perfettamente al corrente, l’insorgente ha sostenuto che non era necessario informare preventivamente la centrale di telemedicina prima di recarsi al consulto.
F. Nella sua risposta del 2 maggio 2018 (doc. III) CO 1 ha proposto di respingere il ricorso, confermando integralmente la decisione su opposizione.
La Cassa malati ha ricordato che secondo il modello assicurativo scelto dal ricorrente, quest’ultimo era obbligato a rispettare determinate condizioni prima di consultare un medico e prima di sottoporsi a una cura, e meglio doveva rivolgersi ai servizi di __________ prima di iniziare una terapia. Ciò valeva per tutte le consultazioni presso un medico o chiropratico e prima di un ricovero in ospedale. Se l’assicurato non rispettava l’obbligo di contattare __________, erano previste delle sanzioni.
L’assicurato ha ammesso di non avere preso contatto con la centrale di telemedicina prima della visita del 25 agosto 2016, perché si trattava di una prestazione in relazione all’infortunio del 2014 già segnalato all’assicuratore e da esso riconosciuto. Tuttavia, l’art. 1 cpv. 2 e l’art. 6 cpv. 1 delle Condizioni Speciali indicano chiaramente che l’assicurato si è impegnato a contattare la centrale prima di ogni consultazione medica. L’art. 8 CS enumera esaustivamente le eccezioni dall’obbligo di segnalare, ma la visita di controllo in esame non costituisce un’eccezione dall’obbligo di presa di contatto con __________.
La circostanza che la visita di controllo era obbligatoria e che quindi non poteva essere rifiutata dalla Cassa malati non giustifica la completa assunzione dei costi. Ritenuto come la centrale non sia al corrente dello stato di salute degli assicurati, non poteva sapere se la spalla infortunata fosse completamente guarita o se richiedeva ulteriori trattamenti. Per questo motivo, le Condizioni Speciali (art. 3) prevedono l’obbligo di segnalare preventivamente a __________ ogni trattamento.
La Cassa malati ha evidenziato che anche se non vi fosse stata la sanzione applicata (50% quali costi non assicurati e messi quindi a carico dell’interessato), ad ogni modo l’importo di Fr. 63,30 sarebbe stato conteggiato a carico dell’assicurato quale franchigia, visto che non le sono state trasmesse altre fatture per prestazioni per l’anno 2016.
In conclusione, ritenuto come ogni trattamento deve essere preavvisato e autorizzato da __________, la Cassa malati era legittimata ad applicare la sanzione e il conteggio in oggetto è dunque corretto.
Un’eventuale domanda di condono, da sottoporle dopo la crescita in giudicato della sentenza, sarebbe, a prima vista, da respingere in assenza di gravi difficoltà dell’assicurato.
G. Il ricorrente non ha prodotto ulteriori mezzi di prova (doc. IV).
considerato in diritto
In ordine
Il TCA può quindi decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell’art. 49 cpv. 2 Legge sull’organizzazione giudiziaria come a costante giurisprudenza del Tribunale federale (fra le ultime, STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015 consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell’11 luglio 2011; STF 9C_211/2010 del 18 febbraio 2011; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003).
Per una critica dottrinale della STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015 in cui il Tribunale federale, giudicando a corte completa, ha annullato una decisione del Tribunale cantonale delle assicurazioni del Cantone Ticino siccome emanata a giudice unico, apparentemente instaurando così una nuova e più restrittiva prassi rispetto al passato, cfr. Ivano Ranzanici: La possibilità concessa dall’art. 49 cpv. 2 LOG alla Sezione di diritto pubblico del Tribunale di Appello di emanare giudizi monocratici alla luce della recente giurisprudenza federale, in RtiD I – 2016, pagg. 307 e segg., in particolare ad 4.3.3 pag. 328 e segg.
Va inoltre segnalato che in giudizi successivi, in particolare nella STF 1C_569/2015 dell’11 novembre 2015, l’Alta Corte ha confermato la sua costante prassi antecedente il 31 agosto 2015, senza quindi riprendere il giudizio criticato in Ticino per i suoi effetti negativi (Ranzanici, op. cit., n. 4.3.3 pag. 328 seg.).
Nel merito
È considerato infortunio qualsiasi influsso dannoso, improvviso e involontario, apportato al corpo umano da un fattore esterno straordinario che comprometta la salute fisica, mentale o psichica o provochi la morte (art. 4 LPGA).
Giusta l'art. 24 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32-34.
L’art. 25 cpv. 1 LAMal definisce le prestazioni generali a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie, la quale assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
Queste prestazioni comprendono, in particolare, gli esami e le terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa di cura, nonché le cure in ospedale dispensate dal medico (art. 25 cpv. 2 lett. a LAMal).
In virtù dell’art. 41 cpv. 1 LAMal nel tenore in vigore fino al 31 dicembre 2017, in caso di cura ambulatoriale l’assicurato ha la libera scelta tra i fornitori di prestazioni autorizzati e idonei alla cura della sua malattia. L’assicuratore assume i costi al massimo secondo la tariffa applicata nel luogo di domicilio o di lavoro dell’assicurato oppure nei relativi dintorni.
A norma dell’art. 41 cpv. 4 LAMal, d'intesa con l'assicuratore, l'assicurato può limitare la propria scelta ai fornitori di prestazioni designati dall'assicuratore secondo criteri finanziariamente più vantaggiosi (art. 62 cpv. 1 e 3). L'assicuratore deve allora assumere solo i costi delle prestazioni effettuate o ordinate da questi fornitori di prestazioni; il capoverso 2 è applicabile per analogia. Le prestazioni obbligatorie per legge sono comunque assicurate.
Per l’art. 61 cpv. 1 LAMal, l'assicuratore stabilisce l'ammontare dei premi dei propri assicurati. Sempreché la presente legge non preveda eccezioni, l'assicuratore riscuote dai propri assicurati premi uguali.
Giusta l’art. 62 cpv. 1 LAMal, l'assicuratore può ridurre i premi delle assicurazioni con scelta limitata del fornitore di prestazioni ai sensi dell'articolo 41 capoverso 4.
Il Consiglio federale disciplina in dettaglio le forme particolari d’assicurazione. Stabilisce segnatamente, in base alle necessità dell’assicurazione, i limiti massimi di riduzione dei premi e i limiti minimi dei supplementi di premio. Rimane in tutti i casi salva la compensazione dei rischi secondo l’articolo 105 (art. 62 cpv. 3 LAMal).
Per l’art. 64 cpv. 1 LAMal, gli assicurati partecipano ai costi delle prestazioni ottenute.
Secondo l’art. 64 cpv. 2 LAMal, la partecipazione ai costi comprende un importo fisso per anno (franchigia) e il 10 per cento dei costi eccedenti la franchigia (aliquota percentuale).
Giusta l’art. 64 cpv. 3 LAMal, il Consiglio federale stabilisce la franchigia e l'importo annuo massimo dell'aliquota percentuale.
L’art. 99 OAMal dispone che oltre all'assicurazione ordinaria delle cure medico-sanitarie, gli assicuratori possono esercitare assicurazioni con scelta limitata dei fornitori di prestazioni (cpv. 1) e che per le assicurazioni con scelta limitata dei fornitori di prestazioni l'assicuratore può rinunciare in tutto o in parte alla riscossione dell'aliquota percentuale e della franchigia (cpv. 2).
In virtù dell’art. 100 cpv. 1 OAMal, è sempre possibile passare dall'assicurazione ordinaria a un'assicurazione con scelta limitata dei fornitori di prestazioni.
L’art. 101 cpv. 2 OAMal prevede che riduzioni di premi sono solo ammesse per le differenze di costi risultanti dalla scelta limitata dei fornitori di prestazioni come pure dal modo e dall'entità della rimunerazione dei fornitori di prestazioni.
L’art. 1 CS dispone che l’assicurazione malattia __________ è una variante dell’assicurazione malattia obbligatoria secondo la LAMal, con la quale l’assicurato è disposto a rispettare alcune condizioni prima di consultare un medico e di seguire un trattamento in caso di malattia o infortunio, se questo rischio è assicurato. L’assicurato si impegna a rivolgersi a __________ prima di intraprendere una terapia allo scopo di generare economie, a lungo termine, nel settore sanitario. __________ è una società indipendente da CO 1, per la quale lavorano medici ed infermieri disponibili 24 ore su 24 e 7 giorni su 7 per fornire una consulenza medica.
L’assicurazione __________ è una variante assicurativa ai sensi dell’art. 62 cpv. 1 LAMal (art. 2 CS).
L’obbligo di contattare __________ e di chiederne la consulenza è regolato dall’art. 6 CS.
In caso di problema legato al proprio stato di salute in seguito a malattia o infortunio, se il rischio è coperto, l’assicurato o un terzo si impegna a contattare __________ telefonicamente, prima di consultare un medico, un chiropratico o prima di entrare in ospedale (cpv. 1).
__________ consiglia l’assicurato dal punto di vista medico e si accorda con lui circa il trattamento necessario appropriato nonché il termine entro il quale deve aver luogo un’eventuale consultazione presso un fornitore di cure. In principio, l’assicurato può scegliere liberamente il fornitore di cure che desidera consultare nell’ambito delle raccomandazioni di __________ (cpv. 2).
L’assicurato deve informare __________ se il medico consultato propone un’altra consultazione o lo invia presso uno specialista o propone un ricovero ospedaliero o l’entrata in un centro medico-sociale (cpv. 3).
L’assicurato deve informare in ogni caso __________ circa la sua uscita dall’ospedale o da un centro medico-sociale entro i 20 giorni successivi all’uscita (cpv. 4).
Secondo l’art. 7 CS, le prestazioni rimborsate da CO 1 sono quelle previste dalla LAMal se le condizioni stabilite con __________ sono state rispettate.
L’art. 8 CS elenca le eccezioni, secondo cui in caso di trattamento urgente, di una visita ginecologica o oftalmologica, di fisioterapia, ergoterapia, logopedia e per i controlli effettuati durante la maternità, l’assicurato non è tenuto ad informare __________.
In caso di violazione dell’obbligo di contattare __________, l’art. 11 CS ha previsto delle sanzioni.
Se l’assicurato non ha contattato __________ come stabilito negli articoli precedenti o non si è conformato ai suoi consigli e raccomandazioni, CO 1 si baserà sul 50% della o delle fatture delle cure non consigliate da __________, prima di calcolare il diritto alle prestazioni e la partecipazione alle spese (cpv. 1).
L’importo messo a carico dell’assicurato nell’ambito del capoverso 1 è limitato per anno civile all’equivalente di 5 volte lo sconto annuo concesso (cpv. 2).
Se in un anno civile l’assicurato contravviene più di tre volte all’obbligo di contattare __________ o di seguire le sue raccomandazioni, CO 1 si riserva il diritto di escluderlo dall’assicurazione __________ e di trasferirlo in una delle altre forme di assicurazione malattia obbligatoria praticate da CO 1 (cpv. 3).
L’Alta Corte ha affermato che la telefonata non può sostituire la consultazione personale eseguita da un medico. Secondo il regolamento, l’assicurato poteva liberamente scegliere il medico o l’ospedale, perciò l’accesso alle cure mediche non era limitato, ma prevedeva soltanto un chiarimento preventivo, con cui si era indirizzati a un determinato percorso di cura. L’assicurato, obbligato a seguire le raccomandazioni di carattere medico date per telefono o per posta elettronica prima di consultare il medico di sua scelta, non era dunque limitato nel suo diritto di accesso alle cure (cfr. consid. 2.2).
L’idea di tale forma di assicurazione si fonda sul fatto che in caso di necessità di cure mediche per prima cosa deve sempre avvenire una preventiva telefonata di chiarimento. Se un assicurato non si fa indirizzare telefonicamente a un percorso di cura o se non si attiene a un predefinito piano di cura, questo comportamento può essere sanzionato, così come avviene nel caso dell’assicurazione con il medico di famiglia (cfr. consid. 2.3).
Il Tribunale federale ha quindi concluso che, visto il chiaro tenore del regolamento, la Cassa malati aveva a giusta ragione rifiutato il rimborso delle prestazioni. Secondo l’Alta Corte non è contrario al principio della proporzionalità rifiutare il rimborso di cure in caso di non rispetto di questo regolamento. A maggior ragione poiché, secondo il regolamento, sono escluse le urgenze, le prestazioni ginecologiche e oftalmologiche, nonché le prescrizioni di fisioterapia, ergoterapia, logopedia, le consultazioni nutrizionali e le prestazioni delle levatrici e dei dentisti (cfr. consid. 2.4).
L’art. 6 Condizioni Speciali dell’assicurazione malattia obbligatoria delle cure obbligatoria __________ dispongono inequivocabilmente che l’assicurato, in caso di problema legato al proprio stato di salute, sia esso in seguito a malattia o a infortunio, deve contattare __________ telefonicamente prima di consultare un medico o di essere ricoverato in ospedale. L’assicurato è comunque libero di scegliere il fornitore di cure che desidera consultare nell’ambito delle raccomandazioni di __________, ma deve avvisare la centrale di telemedicina prima della visita.
La telefonata preventiva ai medici di __________ era dunque una conditio sine qua non che il ricorrente non si poteva esimere dall’effettuare siccome imposta per qualsiasi consultazione medica. Fosse stata effettuata la Cassa malati avrebbe conteggiato l’intero costo della consultazione medica.
Non avendo ottemperato alle condizioni previste dalla sua Cassa malati, e accettate dall’assicurato con la sottoscrizione della forma d’assicurazione __________, l’assicuratore malattia era legittimato a non rimborsargli le prestazioni in questione (art. 7 CS).
Come visto il Tribunale federale ha avuto modo di confermare la legittimità di sanzioni di questa natura da parte delle Casse malati nel caso in cui le condizioni di utilizzo della forma assicurativa scelta dall’interessato non siano rispettate.
Alla luce del suo capoverso 1, CO 1 ha considerato soltanto il 50% del costo della visita di controllo del 25 agosto 2016 quale ammontare della prestazione ricevuta e che abbia liquidato Fr. 63,25 ponendoli a carico della franchigia del ricorrente, mentre i restanti Fr. 63,30 sono stati richiesti all’assicurato stesso non essendo assunti dalla Cassa malati a titolo di sanzione.
L’evento in oggetto non rientra inoltre in alcun modo fra le eccezioni previste dall’art. 8 CS, che esoneravano l’assicurato dall’avvisare preventivamente la centrale di telemedicina.
Di conseguenza, il conteggio delle prestazioni del 7 ottobre 2016 con cui la Cassa malati resistente ha posto a carico del ricorrente l’importo di Fr. 126,55 (Fr. 63,25 + Fr. 63,30), corrispondente all’intero costo del trattamento erogato dal dr. med. __________, è senz’altro corretto.
Non va da ultimo dimenticato di segnalare che i Fr. 126,55 sarebbero stati comunque interamente dovuti dal ricorrente, giacché per l’anno 2016 la franchigia di Fr. 2'500.- non è stata esaurita.
Ne discende che la decisione impugnata deve essere confermata e il ricorso respinto.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
Il ricorso è respinto.
Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione. L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Gianluca Menghetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
| Informazioni legali | Requisiti minimi | Contatta il webmaster