AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 36.2018.61
Data decisione, Autorità: 12.11.2018, TCA
Titolo: Richiesta di rimborso di un bendaggio sulla base dell'EMAP. In assenza di correzione della fattura emessa dal medico non vi sono motivi per dubitare della correttezza della nota d'onorario
Raccomandata
Incarto n. 36.2018.61
cs
Lugano 12 novembre 2018
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il Tribunale cantonale delle assicurazioni
composto dei giudici:
Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici
redattore:
Christian Steffen, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 14 agosto 2018 di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 14 giugno 2018 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto, in fatto
1.1. RI 1, nata nel 1940, è affiliata presso CO 1 (di seguito: CO 1) per l’assicurazione delle cure medico-sanitarie.
1.2. Il 5 maggio 2014 il dr. med. __________ ha consegnato all’assicurata il bendaggio “Manex Optima Plus”, il cui costo ammonta a fr. 81.50 (doc. 1).
L’assicuratore, preso atto che nella nota d’onorario del 9 settembre 2014 è stata indicata la posizione EMAp 05.07.03.00.1 (doc. 1), ha rimborsato all’interessata l’importo di fr. 45.
1.3. Con decisione del 20 ottobre 2017 (doc. 10), sostanzialmente confermata dalla decisione su opposizione del 14 giugno 2018 (doc. 12), l’assicuratore ha confermato di rimborsare il bendaggio “Manex Optima Plus” nella misura di fr. 45.--, conformemente a quanto previsto dall’EMap, al punto 05.07.03.00.1 (bendaggio per il polso con fissazione del dito, importo massimo fr. 45.--).
1.4. RI 1 è insorta al TCA contro la predetta decisione su opposizione (doc. I), chiedendo l’integrale rimborso del costo del prodotto prescrittole il 5 maggio 2014 dal dr. med. __________, pari a fr. 81.50, sostenendo che la fattura emessa dallo specialista contiene un errore poiché la posizione corretta avrebbe dovuto essere la 05.07.04.00.1 che per il bendaggio stabilizzante per il polso con parte per le dita e per il pollice, prevede un rimborso massimo di fr. 108.--. La ricorrente rileva di non poter chiedere al proprio medico una correzione della fattura, come esatto dall’assicuratore, poiché nel frattempo lo specialista è andato in pensione. L’insorgente chiede l’annullamento della decisione con la condanna dell’assicuratore al pagamento dell’intero costo del tutore Manex Optima Plus nella misura di fr. 81.50 entro 30 giorni, oltre al risarcimento di tutti i danni causati dal comportamento della convenuta, “più spese e interessi del 5% di fr. 300”.
1.5. Con risposta del 25 settembre 2018 CO 1 propone la reiezione del ricorso con argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc. VI).
in diritto
in ordine
2.1. La ricorrente si lamenta della circostanza che l’assicuratore ha emanato la decisione su opposizione dopo 7 mesi, sostenendo che è manifestamente tardiva, dovendo essere emessa entro 2 mesi, che non è dettagliata e non contiene motivazioni, non avendo risposto alle domande poste. Ella contesta inoltre la circostanza che l’assicuratore le ha trasmesso la fattura del 9 settembre 2014 del dr. med. __________ in tedesco.
2.2. Per quanto concerne la motivazione della decisione impugnata, va rammentato che ai sensi dell'art. 29 cpv. 2 Cost. le parti hanno diritto d'essere sentite. Per costante giurisprudenza, dal diritto di essere sentito deve in particolare essere dedotto il diritto per l'interessato di esprimersi prima della resa di una decisione sfavorevole nei suoi confronti, quello di fornire prove circa i fatti suscettibili di influire sul provvedimento, quello di poter prendere visione dell'incarto, quello di partecipare all'assunzione delle prove, di prenderne conoscenza e di determinarsi al riguardo (sentenza 9C_903/2011 del 25 gennaio 2013; sentenza del 29 giugno 2006 nella causa H 97/04; DTF 129 II 504 consid. 2.2, 127 I 56 consid. 2b, 127 III 578 consid. 2c, 126 V 131 consid. 2b; cfr. riguardo al previgente art. 4 cpv. 1 vCost., la cui giurisprudenza si applica anche alla nuova norma, DTF 126 I 16 consid. 2a/aa, 124 V 181 consid. 1a, 375 consid. 3b e sentenze ivi citate). Il diritto di essere sentito comprende l’obbligo per l’autorità di motivare le proprie decisioni. Tale obbligo ha lo scopo, da un lato, di porre la persona interessata nelle condizioni di afferrare le ragioni poste a fondamento del provvedimento impugnato e di poterlo impugnare con cognizione di causa, e dall’altro, di permettere all’autorità di ricorso di esaminare la fondatezza della decisione medesima. Ciò non significa che l’autorità sia tenuta a pronunciarsi in modo esplicito ed esaustivo su tutte le argomentazioni addotte; essa può occuparsi delle sole circostanze rilevanti per il giudizio, atte ad influire sulla decisione (cfr. DTF 141 IV 249; sentenza 6B_966/2014 del 6 marzo 2017, consid. 2; STF del 24 gennaio 2007, U 397/05, con riferimenti; DTF 129 I 232 consid. 3.2).
Nel caso di specie l’assicuratore ha sufficientemente indicato le ragioni per le quali ha respinto le richieste dell’insorgente, sostenendo che l’interessata non avrebbe comprovato la presenza di un errore nella fattura del 9 settembre 2014 del dr. med. __________.
La ricorrente ha compreso le motivazioni della reiezione della richiesta, tant’è che le ha approfonditamente contestate in un ricorso di 12 pagine dove ha potuto ampiamente spiegare le proprie censure e produrre la documentazione a sostegno della sua tesi.
Ne segue che non vi è alcuna violazione del diritto di essere sentita.
La circostanza che l’assicuratore le abbia trasmesso, nell’ambito del fitto scambio di corrispondenza, una nota d’onorario del dr. med. __________ del 9 settembre 2014 in tedesco, seppur riprovevole, non è un motivo per annullare la decisione impugnata. Infatti la fattura in lingua tedesca non è nient’altro che la traduzione dall’italiano della nota d’onorario dell’8 settembre 2014, ricevuta dalla medesima ricorrente e trasmessale dallo specialista (doc. 1), e di cui ha chiesto il rimborso integrale della posizione 05.07.03.00.1 per l’acquisto del bendaggio Manex Optima Plus.
2.3. A proposito del fatto che l’assicuratore ha impiegato 7 mesi prima di emettere la decisione su opposizione che, secondo l’insorgente, andava emanata in un termine di due mesi, va evidenziato che l’art. 52 cpv. 2 LPGA si limita a precisare che le decisioni su opposizione vanno pronunciate entro un termine adeguato.
Nel caso di specie l’assicuratore, dopo aver emesso la decisione formale in data 20 ottobre 2017 (doc. 10) non ha più effettuato alcun accertamento sino all’emanazione della decisione su opposizione del 14 giugno 2018 (doc. 12). Il lasso di tempo trascorso appare eccessivo (cfr. anche la sentenza 36.2017.94 del 4 gennaio 2018 con i riferimenti alle sentenze federali ai consid. 4 e 5) e questo Tribunale deve stigmatizzare l’attitudine della Cassa che ha trascinato la procedura per molto tempo.
Tuttavia, ritenuto che in concreto non ci si trova a dover giudicare un ricorso per denegata/ritardata giustizia poiché la Cassa nel frattempo ha emesso la decisione su opposizione qui contestata, la questione non deve essere ulteriormente approfondita.
2.4. Nella misura in cui chiede la condanna dell’assicuratore ad un risarcimento di tutti i danni causati dal comportamento della convenuta, va rammentato che per costante giurisprudenza federale, la decisione impugnata costituisce il presupposto ed il contenuto della contestazione sottoposta all'esame giudiziale (cfr. SVR 2005 AHV Nr. 19; DTF 130 V 388; DTF 122 V 36 consid. 2a, DTF 110 V 51 consid. 3b e giurisprudenza ivi citata; SVR 1997 UV 81, p. 294).
Se non è stata emessa nessuna decisione, la contestazione non ha oggetto e non può dunque essere pronunciata una sentenza nel merito (cfr. STF C 22/06 del 5 gennaio 2007; DTF 131 V 164 consid. 2.1; DTF 125 V 414 consid. 1A; DTF 119 Ib 36 consid. 1b).
In concreto il TCA può pronunciarsi esclusivamente sul tema oggetto della decisione impugnata, e meglio il rifiuto di rimborsare il costo complessivo di fr. 81.50 per il bendaggio Manex Optima Plus figurante nella nota d’onorario del 9 settembre 2014.
La questione del risarcimento danni, in assenza di una decisione impugnabile (cfr. art. 78a LAMal e 78 LPGA) esula dalla presente vertenza. Su questo punto il ricorso si rivela irricevibile.
nel merito
2.5. Ai sensi dell’art. 24 cpv. 1 LAMal l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32-34. Per l’art. 24 cpv. 2 LAMal le prestazioni assunte sono collegate alla data o al periodo di trattamento.
L’art. 25 cpv. 1 LAMal prevede che l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni atte a diagnosticare o a curare una malattia e i relativi postumi.
Secondo l’art. 25 cpv. 2 LAMal queste prestazioni comprendono (lett. a) gli esami e le terapie ambulatoriali, in ospedale o in una casa di cura, nonché le cure in ospedale dispensate (cifra 1) dal medico, (cifra 2) dal chiropratico, (cifra 3) da persone che effettuano prestazioni previa prescrizione o indicazione di un medico o di un chiropratico; (lett. b) le analisi, i medicamenti, i mezzi e gli apparecchi diagnostici e terapeutici prescritti dal medico o, nei limiti stabili dal Consiglio federale, dal chiropratico; (lett. c) un contributo alle spese di cure balneari prescritte dal medico; (lett. d) i provvedimenti di riabilitazione medica, eseguiti o prescritti dal medico; (lett. e) la degenza in ospedale secondo lo standard del reparto comune; (lett. f bis) la degenza in caso di parto in una casa per partorienti (art. 29); (lett. g) un contributo alle spese di trasporto necessarie dal profilo medico e alle spese di salvataggio; (lett. h) la prestazione effettuata dal farmacista al momento di fornire i medicamenti prescritti dal medico secondo la lettera b.
L’art. 33 cpv. 2 LAMal prevede che il Consiglio federale definisce le prestazioni di cui all’articolo 25 capoverso 2 non effettuate da un medico o chiropratico e le prestazioni di cui agli articoli 26, 29 capoverso 2 lettere a e c e 31 capoverso 1.
In applicazione dell’art. 33 cpv. 5 LAMal che prevede che il Consiglio federale può delegare al Dipartimento o all’Ufficio federale le competenze di cui ai capoversi 1-3, l’Esecutivo ha subdelegato la competenza al Dipartimento federale dell’Interno (art. 33 lett. d LAMal) il quale ha inserito nel capitolo 6 dell’OPre le condizioni per l’assunzione dei costi dei mezzi e apparecchi diagnostici e terapeutici.
Per l’art. 59 cpv. 1 OAMal i fornitori di prestazioni devono fornire nelle loro fatture tutte le indicazioni amministrative e mediche necessarie alla verifica del calcolo della rimunerazione e dell’economicità delle prestazioni conformemente all’articolo 42 capoverso 3 e 3ter della legge. Devono fornire in particolare le indicazioni seguenti:
a. le date delle cure;
b. le prestazioni dispensate, dettagliate secondo la tariffa determinante;
c. le diagnosi e le procedure necessarie al calcolo della tariffa applicabile;
d. il numero d’identificazione della tessera d’assicurato ai sensi dell’articolo 3 capoverso 1 lettera f dell’ordinanza del 14 febbraio 2007 sulla tessera d’assicurato per l’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie;
e. il numero d’assicurato ai sensi della legge federale del 20 dicembre 1946 sull’assicurazione per la vecchiaia e per i superstiti.
Secondo l’art. 59 cpv. 2 OAMal il fornitore di prestazioni emette due fatture separate per le prestazioni a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie e per le altre prestazioni.
L’art. 59 cpv. 3 OAMal prevede che per le analisi, la fatturazione al debitore della rimunerazione è effettuata esclusivamente dal laboratorio che ha eseguito l’analisi. Le tariffe forfettarie secondo l’articolo 49 della legge rimangono salve.
Ai sensi dell’art. 59 cpv. 4 OAMal se gli assicuratori e i fornitori di prestazioni hanno convenuto che l’assicuratore è il debitore della rimunerazione (sistema del terzo pagante), il fornitore di prestazioni deve far pervenire all’assicurato la copia della fattura prevista nell’articolo 42 capoverso 3 della legge. Può convenire con l’assicuratore che quest’ultimo trasmetta la copia della fattura.
2.6. Ai sensi dell’art. 20 OPre l’assicurazione assume una determinata rimunerazione dei mezzi e degli apparecchi che servono alla cura o alla diagnosi per sorvegliare il trattamento e le conseguenze di una malattia, consegnati previa prescrizione medica dai centri di consegna secondo l’articolo 55 OAMal e utilizzati dalla persona assicurata da sola o con l’aiuto di una persona non professionista che collabora alla diagnosi e alla cura.
Per l’art. 20a cpv. 1 OPre i mezzi e gli apparecchi sono definiti per metodi e per gruppo nell’allegato 2.
Secondo l’art. 20a cpv. 2 OPre i mezzi e gli apparecchi che sono impiantati nel corpo o utilizzati da fornitori di prestazioni secondo l’articolo 35 capoverso 2 LAMal nel quadro della loro attività a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie non figurano nell’elenco. La loro rimunerazione e quella della corrispettiva diagnosi o cura sono stabilite nelle convenzioni tariffali.
L’art. 20a cpv. 3 OPre prevede che l’elenco dei mezzi e degli apparecchi non è pubblicato né nella Raccolta ufficiale delle leggi federali (RU) né nella Raccolta sistematica del diritto federale (RS). Le modifiche sono pubblicate nel sito Internet dell’UFSP. L’elenco completo è pubblicato di regola una volta all’anno.
Per l’art. 24 cpv. 1 OPre i mezzi e gli apparecchi sono rimunerati al massimo fino a un importo pari a quello indicato nell’elenco per la corrispettiva categoria.
Ai sensi dell’art. 24 cpv. 2 OPre se l’importo fatturato dal centro di consegna supera quello indicato nell’elenco, la differenza è a carico dell’assicurato.
Secondo l’art. 24 cpv. 3 OPre l’ammontare della rimunerazione può corrispondere al prezzo di vendita o di noleggio. I mezzi e gli apparecchi costosi che possono essere riutilizzati da altri pazienti vengono di regola noleggiati.
L’art. 24 cpv. 4 OPre prevede che l’assicurazione assume i costi conformemente all’allegato 2 solo per mezzi e apparecchi pronti ad essere utilizzati. In caso di vendita, può essere prevista nell’elenco una rimunerazione dei costi d’adeguamento e di manutenzione necessari. I costi d’adeguamento e di manutenzione sono compresi nel prezzo di noleggio.
2.7. L’elenco dei mezzi e degli apparecchi (EMAp) commentato del 1° gennaio 2014 che tiene conto delle modifiche approvate dal Dipartimento federale dell’Interno (DFI) il 6 dicembre 2013, al punto 2.2 prevede che la LAMal rimborsa i mezzi e gli apparecchi contenuti nell’EMAp fino all’importo massimo rimborsabile (IMR) per quanto corrispondono alla descrizione di una posizione EMAp, sono omologati sul mercato svizzero, adempiono il necessario scopo terapeutico o lo scopo di vigilanza del trattamento di una malattia e delle sue conseguenze, siano prescritti da un medico o da un chiropratico nell’ambito dell’articolo 4 lettera c OPre, siano consegnati all’assicurato direttamente da un servizio di consegna autorizzato secondo l’articolo 55 OAMal. Mezzi e apparecchi che non corrispondono alla descrizione di una posizione EMAp non possono essere fatturati a carico della LAMal. Emettere fatture facenti riferimento a un numero di posizione analogo è illecito. Gli IMR elencati nell’EMAp rappresentano l’importo massimo che gli assicuratori possono rimborsare nell’ambito dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie (art. 24 cpv. 1 OPre). L’imposta sul valore aggiunto (IVA) è compresa in questi importi. Per la fatturazione è determinante il prezzo effettivo che include l’IVA.
Gli IMR dell’EMAp corrispondono di regola a un prezzo medio dei prodotti appropriati disponibili sul mercato. La valutazione dell’economicità tiene conto anche del prezzo all’estero.
Nell’ambito di questo IMR l’assicurato può scegliere liberamente uno specifico prodotto idoneo, fermo restando che un eventuale prezzo più elevato è a suo carico (art. 24 cpv. 2 OPre). I mezzi e gli apparecchi non sono pertanto compresi nella protezione tariffale (art. 44 cpv. 1 LAMal).
Inoltre, anche per quanto concerne i mezzi e gli apparecchi, l’assicurato partecipa ai costi con aliquota percentuale e franchigia sul massimo importo rimborsabile.
L’elenco dei mezzi e degli apparecchi (EMAp) commentato del 1° gennaio 2014 che tiene conto delle modifiche approvate dal Dipartimento federale dell’Interno (DFI) il 6 dicembre 2013, al punto 4.1 prevede che i prodotti sono suddivisi in gruppi secondo la loro funzione. Rispetto agli altri elenchi dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie l’EMAp ha la particolarità di menzionare solo descrizioni generali dei prodotti senza indicare alcuna marca. Le disposizioni citate sotto il titolo di un gruppo o sottogruppo di prodotti valgono per tutte le posizioni del gruppo (p. es. per formati diversi, non elencati, del materiale per medicazione).
Per il numero 4.2 le prime due cifre del numero di posizione definiscono il gruppo di prodotti. Le coppie di cifre che seguono, separate da un punto, designano in successione il sottogruppo, il relativo prodotto e l’accessorio/il materiale di consumo. L’ultima cifra specifica se la posizione è applicabile in sistema di noleggio e/o di acquisto: cifra 1 = acquisto, 2 = noleggio, 3 = acquisto e noleggio. Un numero di posizione per l’acquisto di un apparecchio termina con la cifra 1 e quello per il suo noleggio con la cifra 2. Nel caso di posizioni per accessori, materiale di consumo e altri indennizzi (p. es. consegna) in relazione ad un apparecchio, le posizioni che terminano con la cifra 1 possono essere aggiunte alla fattura solo in caso di acquisto del relativo apparecchio, le posizioni che terminano con la cifra 2 solo in caso di noleggio dello stesso. Le posizioni che terminano con la cifra 3 possono essere aggiunte alla fattura sia che si tratti di un apparecchio acquistato che di un apparecchio noleggiato.
I bendaggi rimborsabili dall’assicurazione delle cure medico-sanitarie figurano nel gruppo di prodotti 05. I bendaggi sono prodotti perlopiù confezionati, che avvolgono parti del corpo o che aderiscono al corpo, e che hanno lo scopo di comprimere e/o garantire una funzione corporea (sostenendo, stabilizzando o guidando i movimenti).
I bendaggi di compressione speciali sono elencati nel gruppo di prodotti 17 (mezzi per la terapia compressiva).
Per la mano (gruppo 05.07) l’EMAp prevede che l’assicuratore sociale deve rimborsare i seguenti costi:
05.07.01.00.1 Bendaggio per l’articolazione a sella del pollice: unità: 1 pezzo, importo massimo fr. 63.00; valido a partire dal 1.1.1999.
05.07.02.00.1 Bendaggio per il polso senza fissazione del dito: unità: 1 pezzo, importo massimo fr. 22.50, valido a partire dal 1.1.1999.
05.07.03.00.1 Bendaggio per il polso con fissazione del dito: unità: 1 pezzo, importo massimo fr. 45.00, valido a partire dal 1.1.1999.
05.07.04.00.1 Bendaggio stabilizzante per il polso con parte per le dita e per il pollice: unità: 1 pezzo; importo massimo fr. 108.00; valido a partire dal 1.1.1999.
2.8. Nel caso di specie il 9 settembre 2014 il dr. med. __________, attivo presso la Clinica __________, per il trattamento dal 23 aprile 2014 al 6 maggio 2014, ha emesso una nota d’onorario comprendente la prescrizione, in data 5 maggio 2014, del bendaggio “Manex Optima Plus”, per un importo di fr. 81.50. Quale codice lo specialista ha indicato il numero “05.07.03.00.1” (doc. 12), corrispondente al bendaggio per il polso con fissazione del dito. L’assicuratore ha rimborsato all’assicurata l’importo di fr. 45 come previsto al punto 05.07.03.00.1 dell’EMAp.
La ricorrente sostiene che il dr. med. __________ ha emesso una fattura con un’indicazione errata, poiché avrebbe dovuto far figurare la posizione 05.07.04.00.1 e sostiene che ha diritto al rimborso totale di fr. 81.50, poiché l’EMAp prevede un importo massimo di fr. 108.
Giova qui rammentare che la procedura dinanzi al Tribunale delle assicurazioni sociali è retta dal principio inquisitorio.
Il Tribunale accerta d'ufficio, con la collaborazione delle parti, i fatti rilevanti per il giudizio, assume le prove necessarie e le apprezza liberamente ed il giudice delegato ha facoltà di ricorrere a mezzi probatori non indicati dalle parti o di rinunciare all'assunzione di mezzi probatori che le parti hanno notificato. È dunque compito del giudice chiarire d'ufficio in modo corretto e completo i fatti giuridicamente rilevanti.
Questo principio non è tuttavia incondizionato, ma trova il suo correlato nell'obbligo delle parti di collaborare (DTF 125 V 195 consid. 2 con riferimenti). Questo obbligo comprende in particolare quello di motivare le pretese di cui le parti si avvalgono e quello di apportare, nella misura in cui può essere ragionevolmente richiesto da loro, le prove dettate dalla natura della vertenza o dai fatti invocati: in difetto di ciò esse rischiano di dover sopportare le conseguenze dell'assenza di prove.
L'obbligo di accertamento d'ufficio dei fatti, correlato dal dovere di collaborazione delle parti, non rende comunque privo d'efficacia il principio secondo cui l'onere della prova incombe alla parte che da un fatto deriva un suo diritto e del conseguente fardello in caso di mancata prova. L'art. 8 CC prevede infatti che, ove la legge non disponga altrimenti, chi vuol dedurre il suo diritto da una circostanza di fatto da lui asserita deve fornirne la prova.
In concreto l’assicuratore ha informato l’insorgente che se vi fosse stato un errore nella compilazione della nota d’onorario del 9 settembre 2014, sarebbe spettato alla ricorrente produrre una fattura rettificata o una conferma del dr. med. __________ secondo cui sarebbe stato indicato un numero errato della posizione 05 dell’EMAp (cfr. doc. 8).
Nel caso di specie la ricorrente, la quale evidenzia come non è possibile, malgrado la richiesta dell’assicuratore, chiedere al dr. med. __________ di rettificare la fattura, poiché quest’ultimo è andato in pensione (doc. A11; doc. I), non ha prodotto quanto richiesto, né ha comprovato, perlomeno secondo il principio della verosimiglianza preponderante valido nelle assicurazioni sociali (STF 9C_316/2013 del 25 febbraio 2014 consid. 5.1; DTF 138 V 218 consid. 6 pag. 221; 129 V 177 consid. 3 pag. 181; 126 V 353 consid. 5b pag. 360 e 125 V 193 consid. 2 pag. 195), che l’indicazione della posizione 05.07.03.00.1 nella nota d’onorario del 9 settembre 2014 sarebbe frutto di una svista o di un errore ed andrebbe di conseguenza rettificata.
L’insorgente non ha chiesto al proprio medico alcuna correzione, né ha prodotto una lettera dello specialista in cui viene eventualmente confermata l’errata indicazione della posizione dell’EMAp.
La fotografia della scatola del bendaggio (cfr. doc. A) prodotta più volte dall’interessata, non è atta a portare alla correzione dell’indicazione figurante nella fattura del 9 settembre 2014, poiché non vi figura alcun numero dell’EMAp e non può supplire la rettifica della fattura emessa dal medico. Del resto, abbondanzialmente, va evidenziato come la fotografia di cui al doc. A tende semmai a confermare la correttezza dell’indicazione della posizione n. 05.07.03.00.1 nella nota d’onorario del dr. med. __________ (cfr. www.orthopartner.ch/domains/profishop_ortho-partner_ch/data /free_docs/ordner_komplett_franz_oP_2017.pdf pag. 96-97; cfr. anche omnimed.ch /epaper/epaper/epaper.pdf; cfr. anche www.bauerfeind.ch/fileadmin/user_upload/bauerfeind.ch/ Produktkatalog_Orthopaedie_Deutsch.pdf pag. 52 e 53).
Alla luce di tutto quanto sopra esposto, in assenza di qualsiasi indizio che possa in qualche modo mettere in dubbio la correttezza della fattura del 9 settembre 2014 del dr. med. __________, questo TCA deve confermare l’agire della Cassa.
2.9. Nei suoi scritti all’assicuratore, ripresi nel ricorso, la ricorrente accenna al fatto che “per lo stesso ed identico tutore di cui vi ho trasmesso la fattura No. 05.2975 in data 7.9.2012 dell’__________ di __________ che mi venne consegnato il 31.7.2012, unitamente al certificato medico del Dr. med. __________, il costo era di Fr. 89.40 mi venne da voi rimborsato. Anzi, era molto peggiore di questo, perché dopo 15 giorno si ruppe addirittura anche la stecca dentro, perché era addirittura di plastica e non di ferro” (doc. I, pag. 3).
L’insorgente fa implicitamente valere la sua buona fede.
Per l'art. 27 della legge federale sulla parte generale del diritto delle assicurazioni sociali (LPGA), che regola la “Informazione e consulenza”:
" 1 Gli assicuratori e gli organi esecutivi delle singole assicurazioni sociali, nei limiti delle loro competenze, sono tenuti ad informare le persone interessate sui loro diritti e obblighi.
2 Ognuno ha diritto, di regola gratuitamente, alla consulenza in merito ai propri diritti e obblighi. Sono competenti in materia gli assicuratori nei confronti dei quali gli interessati devono far valere i loro diritti o adempiere i loro obblighi. Per le consulenze che richiedono ricerche onerose, il Consiglio federale può prevedere la riscossione di emolumenti e stabilirne la tariffa.
3 Se un assicuratore constata che un assicurato o i suoi congiunti possono rivendicare prestazioni di altre assicurazioni sociali, li informa immediatamente."
L'art. 27 LPGA sancisce, in particolare, per l'amministrazione un dovere di carattere collettivo, generale e permanente di fornire informazioni (cpv. 1) e il diritto soggettivo e individuale dell'assicurato alla consulenza (cioè un parere su ciò che conviene fare) su un caso preciso, che può essere fatto valere in giustizia (cpv. 2) (Su questi aspetti cfr. in particolare STFA C 192/04 del 14 settembre 2005 consid. 4.1., pubblicata in DTF 131 V 472 e in SVR 2006 ALV Nr. 9 pag. 31; STFA C 241/04 del 9 maggio 2006 consid. 6; STFA C 157/05 del 28 ottobre 2005 consid. 4.2.; E. Imhof - CH Zünd, "ATSG und Arbeitslosenversicherung" in SZS 2003 pag. 291 seg. (306); E. Imhof, "Anhang zur Vertiefung von art. 27 ATSG über Aufklärung, Beratung und Kenntnisgabe" in SZS 2002 pag. 315 seg. (315-318); R. Spira, "Du droit d'être renseigné et conseillé par les assureurs et les organes d'exécution des assurances sociales art. 27 LPGA" in SZS 2001 pag. 524 seg. (527); U. Kieser, "ATSG - Kommentar", 2.a ed., Zurigo-Basilea-Ginevra 2009, ad art. 27 pag. 400 e pag. 402-407).
Il capoverso 1 dell’art. 27 LPGA prevede un obbligo di informazione generale e permanente nei confronti di una cerchia indeterminata di persone, che non deve avvenire unicamente su richiesta degli interessati, bensì regolarmente e d’ufficio, e a cui viene fatto fronte ad esempio tramite la consegna di opuscoli informativi, direttive, inserzioni, internet, ecc. (cfr. STFA C 241/04 del 9 maggio 2006 consid. 6; DTF 131 V 476 consid. 4.1.= SVR 2006 ALV Nr. 9 pag. 31; DLA 2002 pag. 194).
Per quanto attiene al diritto alla consulenza enunciato all'art. 27 cpv. 2 LPGA, va segnalato che ogni assicurato può esigere che il proprio assicuratore gli fornisca, gratuitamente, consulenza in merito ai suoi diritti e obblighi (cfr. DLA 2007 pag. 193 segg.). Quest'obbligo concerne soltanto l'ambito di competenza dell'assicuratore in questione e le informazioni possono essere fornite anche da non giuristi, come del resto prima dell'entrata in vigore della LPGA. Contrariamente alle informazioni di carattere generale, la consulenza deve riferirsi al caso specifico (cfr. FF 1999 IV 3953).
Inoltre tale diritto non è limitato alle persone assicurate, tuttavia deve esistere uno stretto rapporto con l'assicurazione interpellata, nel senso che la consulenza deve riferirsi a diritti e doveri che già esistono o che possono sorgere tra la persona che ha richiesto le informazioni e l'assicurazione interessata (cfr. U. Kieser, op. cit., ad art. 27 n. 29 pag. 405).
Riguardo, più specificatamente, all’art. 27 cpv. 2 LPGA, il Tribunale federale delle assicurazioni (dal 1° gennaio 2007: Tribunale federale) in una sentenza del 14 settembre 2005 nella causa C 192/04, pubblicata in DTF 131 V 472, nel caso di un assicurato ritenuto inidoneo al collocamento, in quanto il lasso di tempo fra la presentazione della domanda e l’inizio del soggiorno linguistico che avrebbe effettuato all’estero - di cui aveva peraltro informato i funzionari dell’ufficio regionale di collocamento durante il primo colloquio - era troppo breve per poterlo collocare, ha stabilito che ai sensi dell’art. 27 cpv. 2 LPGA, gli assicurati devono essere resi attenti che il loro comportamento può pregiudicare il diritto alle prestazioni. Nella fattispecie l’ufficio regionale di collocamento avrebbe dovuto avvertire l’assicurato che la prevista partenza a breve scadenza non permetteva di collocarlo.
L’allora TFA (dal 1° gennaio 2007: TF) ha, tuttavia, accolto il ricorso dell’ufficio regionale di collocamento e rinviato gli atti al Tribunale cantonale, al fine di appurare se il soggiorno avrebbe potuto essere rinviato e se l’assicurato secondo la verosimiglianza preponderante era disposto a posticiparlo.
In caso affermativo, l’amministrazione deve rispondere della sua omissione - che implica la tutela della buona fede dell’assicurato - ed erogare, quindi, a quest’ultimo le prestazioni dell’assicurazione contro la disoccupazione.
Con sentenza C 36/06 del 16 aprile 2007, pubblicata in DTF 133 V 249, l’Alta Corte ha stabilito che fintanto che, nel prestare l'usuale attenzione, non può riconoscere che la situazione in cui si trova la persona assicurata è tale da pregiudicarne il diritto alle prestazioni, l'assicuratore non ha un obbligo di informazione e di consulenza ai sensi dell'art. 27 LPGA.
L’assenza di informazioni in una situazione concreta laddove l’obbligo di informare è previsto dalla legge o quando le circostanze particolari del caso avrebbero presupposto un’informazione da parte dell’assicuratore è assimilato ad una dichiarazione erronea e può, a certe condizioni, obbligare l’autorità (in concreto l’assicuratore) a consentire ad una persona assicurata un vantaggio al quale non avrebbe potuto pretendere in virtù del principio della buona fede derivante dall’art. 9 Cost. fed. (DTF 131 V 472 consid. 5). Secondo la giurisprudenza un’informazione sbagliata o una decisione erronea possono obbligare l’amministrazione a concedere a un amministrato un vantaggio contrario alla legge se (a) l'autorità è intervenuta in una situazione concreta nei confronti di determinate persone, (b) l'autorità ha agito entro i limiti della propria competenza o comunque è supposta avere agito entro tali limiti, (c) l'amministrato non ha potuto rendersi conto immediatamente dell'inesattezza dell'informazione ricevuta, (d) facendo affidamento sull'informazione ricevuta egli ha preso delle disposizioni non reversibili senza pregiudizio, (e) da quando l'informazione è stata resa non è intervenuta una modifica del quadro giuridico (DTF 131 II 627 consid. 6.1 pag. 636, 130 I 26 consid. 8.1 pag. 60 e rispettivi rinvii).
Questi principi si applicano per analogia in caso di mancanza di informazione, la condizione c) dovendo tuttavia essere formulata nel seguente modo: che l’amministrato non ha avuto conoscenza del contenuto dell’informazione omessa o che il contenuto era talmente evidente che non doveva attendersi un’altra informazione (sentenza 8C_320/2010 del 14 dicembre 2010, DTF 131 V 472 consid. 5, sentenza 8C_66/2009 consid. 8.4 non pubblicato in DTF 135 V 399).
In una sentenza K 107/05 del 25 ottobre 2005, l’allora TFA (dal 1° gennaio 2007: TF), dopo aver rammentato i principi di cui all’art. 9 Cost., ha affermato:
" (…)
3.2 La tutela della buona fede non presuppone tuttavia sempre l'esistenza di un'informazione o di una decisione sbagliate. Il diritto alla tutela della buona fede può così anche essere invocato con successo in presenza, semplicemente, di rassicurazioni o di un comportamento dell'amministrazione suscettivi di fare nascere nell'amministrato determinate aspettative (DTF 111 Ib 124 consid. 4; cfr. pure RAMI 1999 no. KV 97 pag. 525 consid. 4b). In tale evenienza, tuttavia, l'assicurato non può, conformemente all'art. 3 cpv. 2 CC, prevalersi della propria buona fede se, nonostante i dubbi che si imponevano, non ha agito con la diligenza richiesta dalle circostanze (RAMI 1999 no. KV 97 pag. 525 consid. 4b).
(…).
3.4.1 Secondo giurisprudenza, una cassa malati che si assume - per sbaglio (come lo pretende nel caso di specie (….) ) e per un certo periodo (tre mesi essendo già stati ritenuti sufficienti [RAMI 1999 no. KV 97 pag. 526 consid. 5c]) - delle prestazioni (ad es. un medicinale o un trattamento medico) senza esservi tenuta, fa nascere nell'assicurato l'aspettativa che queste continueranno ad essergli assegnate anche in futuro. In questo caso, la cassa non può interrompere l'assunzione delle prestazioni accordate a torto se l'assicurato, che non era a conoscenza dell'errore e nemmeno doveva esserlo, fondandosi sul comportamento della cassa ha preso delle disposizioni non reversibili senza pregiudizio (RAMI 2002 no. KV 230 pag. 473 consid. 5.2.1 e 5.2.2, 1999 no. KV 97 pag. 526 consid. 5b con riferimenti; cfr. pure la sentenza del 19 novembre 2004 in re M., K 44/03, consid. 5.2). In siffatta evenienza, la buona fede dell'assicurato deve essere tutelata e allo stesso deve essere assegnato il tempo necessario per adattare e modificare le proprie disposizioni. Il che significa che una modifica della prassi della cassa malati può avvenire solo pro futuro (ex nunc), ma non con effetto retroattivo (RJAM 1980 no. 414 pag. 150).
Per contro, la presente Corte ha rilevato che nel caso in cui una cassa malati ha assunto per inavvertenza un trattamento medico, il diritto ad ottenere il rimborso di un trattamento identico resosi necessario circa un anno dopo in seguito a una ricaduta della malattia dev'essere negato, l'assunzione del primo trattamento essendo da considerare isolato e non costituendo una prassi costante della cassa di natura tale da giustificare il diritto alla tutela della buona fede (RAMI 1999 no. KV 97 pag. 526 consid. 5b con riferimenti).
3.4.2 Nel caso di specie, oltre ad avere (integralmente) rimborsato - senza sollevare la benché minima eccezione e in parte anche nel corso del 2004 (cfr. ad es. la fattura del 9 gennaio 2004 relativa alla terapia del mese precedente) - i trattamenti effettuati da dicembre 2002 a dicembre 2003, l'assicuratore resistente ha continuato a pagare anche in seguito le prestazioni per cure e medicinali successivamente dispensati e chiaramente riferiti alla terapia d'inseminazione artificiale (v. attestazione 10 gennaio 2005 della Cassa relativa ai rimborsi effettuati dal 1° gennaio al 31 dicembre 2004 nonché le fatture di riferimento versate agli atti in sede cantonale). L'assicuratore malattia ha così messo in atto una prassi costante
La Cassa ha quindi manifestato la chiara intenzione di interrompere la propria precedente prassi per la prima volta in data 15 settembre 2004 dopo avere ricevuto la fattura dell'Ospedale X.________ relativa al trattamento dispensato dal 7 gennaio al 19 luglio 2004. Ne discende che, conformemente ai principi sviluppati nel precedente considerando, il rifiuto di rimborsare i trattamenti in oggetto poteva correttamente essere pronunciato solo per il futuro - vale a dire con riferimento ai cicli di terapia che sarebbero stati e che poi effettivamente sono stati intrapresi dopo il 15 settembre 2004, rispettivamente dopo l'avvenuta conoscenza, da parte degli insorgenti, della presa di posizione della Cassa - e non anche con effetto retroattivo, come per contro è stato fatto. Per le prestazioni fornite in precedenza, la Cassa, indipendentemente da un obbligo sancito dall'OPre, non poteva infatti negare il rimborso.”
Il concetto è stato ribadito con sentenza 9C_918/2007 del 14 gennaio 2009.
Cfr. anche la sentenza 36.2014.60 del 1° dicembre 2014, confermata dalla sentenza 9C_5/2015 del 31 luglio 2015.
2.10. In concreto dagli atti prodotti dalle parti non emerge che il tutore che la ricorrente sostiene aver ricevuto il 31 luglio 2012 e che afferma essere stato integralmente rimborsato dal medesimo assicuratore è lo stesso di quello ottenuto dal dr. med. __________ il 5 maggio 2014.
La questione può tuttavia rimanere aperta. Infatti, in ogni caso, nel caso di specie, a differenza di quanto giudicato da questo Tribunale nella sentenza 36.2015.69 del 2 dicembre 2015, l’eventuale errore nel rimborso della prima prestazione sarebbe semmai avvenuto in una sola ed isolata occasione, presentatasi oltre un anno e mezzo prima, e non può pertanto assurgere ad informazione errata che avrebbe potuto indurre l’interessata a ritenere che in tutti i casi in cui richiedeva il medesimo bendaggio si sarebbe vista rimborsare l’intero importo (cfr. sentenza K 107/05 del 25 ottobre 2005: “[…] Per contro, la presente Corte ha rilevato che nel caso in cui una cassa malati ha assunto per inavvertenza un trattamento medico, il diritto ad ottenere il rimborso di un trattamento identico resosi necessario circa un anno dopo in seguito a una ricaduta della malattia dev'essere negato, l'assunzione del primo trattamento essendo da considerare isolato e non costituendo una prassi costante della cassa di natura tale da giustificare il diritto alla tutela della buona fede (RAMI 1999 no. KV 97 pag. 526 consid. 5b con riferimenti). […]”).
2.11. Alla luce di tutto quanto sopra esposto la decisione impugnata merita conferma mentre il ricorso va di conseguenza respinto anche per quanto concerne la richiesta di condannare l’assicuratore al pagamento di “spese ed interessi al 5% di fr. 300”.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
Il ricorso, nella misura in cui è ricevibile, è respinto.
Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.
Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
| Informazioni legali | Requisiti minimi | Contatta il webmaster