AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 32.2017.172
Data decisione, Autorità: 28.05.2018, TCA
Titolo: Rifiuto rendita AI. La perizia pluridisciplinare stabilisce nel 20% l'inabilità lavorativa globale. Il parere contrario del medico curante, non specialista in materia, non può avere pieno valore probatorio. Per l'aspetto economico nessuna riduzione per motivi personali. Calcolo grado AI: 4%
Raccomandata
Incarto n. 32.2017.172
TB
Lugano 28 maggio 2018
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattrice:
Tanja Balmelli, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 17 ottobre 2017 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione del 12 settembre 2017 emanata da
Ufficio assicurazione invalidità, 6501 Bellinzona
in materia di assicurazione federale per l'invalidità
ritenuto in fatto
A. Nel dicembre 2015 (doc. 2) RI 1, 1967, attiva per venti anni come operaia, ha inoltrato domanda di prestazioni all’Ufficio assicurazione invalidità indicando di essere inabile al lavoro al 100% dal 18 agosto 2015 e al 50% dal 4 ottobre 2015. Dopo aver raccolto la documentazione medica anche presso l’assicuratore malattia e sentito il Servizio Medico Regionale (doc. 35), con progetto di decisione del 31 ottobre 2016 (doc. 40) l’amministrazione le ha negato una rendita per assenza di incapacità lavorativa durevole essendo abile dal 1° giugno 2016.
B. Sulla scorta delle osservazioni della sua patrocinatrice (doc. 45), il medico SMR ha ritenuto necessario il 7 dicembre 2016 (doc. 46) sottoporre l’assicurata a una perizia pluridisciplinare che ha avuto luogo nella primavera 2017 (doc. 51), a seguito della quale lo stesso dr. med. __________ ha redatto il 2 agosto 2017 (doc. 58) il suo rapporto finale con cui ha confermato i precedenti gradi di incapacità lavorativa, riconoscendo però dal 1° giugno 2016 una capacità di lavoro totale con riduzione del rendimento del 20%.
Con decisione del 12 settembre 2017 (doc. 61) l’Ufficio AI ha respinto la richiesta di prestazioni dell’assicurata, poiché il grado di invalidità era del 4%.
C. Il 17 ottobre 2017 (doc. I) RI 1, sempre patrocinata dall’avv. RA 1, si è rivolta al Tribunale chiedendo l’attribuzione di una mezza rendita di invalidità (grado AI 50%).
Dopo avere evidenziato che soffre di un importante problema agli arti inferiori che le causa precoce affaticamento e dolore, a cui si è aggiunta un’evoluzione depressiva, la ricorrente ha contestato che il calcolo del grado di invalidità sia stato effettuato sulla base di dati statistici piuttosto che sui dati effettivi. Pertanto, considerato che il suo medico curante l’ha ritenuta inabile in ragione del 50%, il suo grado di invalidità deve anch’esso essere del 50%.
L’insorgente ha inoltre rilevato come la perizia pluridisciplinare fatta erigere dall’Ufficio AI non rispetti la giurisprudenza in ambito di patologie psichiche e non si tratti quindi di una valutazione strutturata, giacché non sarebbe stata effettuata sulla scorta di un catalogo di indicatori chiaramente definiti (DTF 141 V 281 consid. 4.1.3), dei quali non v’è traccia nel rapporto SMR.
L’assicurata ha contestato poi che sia stata ritenuta senza influenza sulla capacità lavorativa la sindrome algica cronica a tutto l’emicorpo destro, che trova la sua origine nell’infortunio subito da bambina e che ha comportato un’ipotrofia muscolare della gamba destra che le causa importanti dolori, sintomatologia dolorosa particolarmente sfavorevole non essendovi proposte terapeutiche che possano migliorare le sue condizioni di salute.
La ricorrente ha evidenziato che la diminuzione della capacità lavorativa è indubbiamente dovuta a un danno alla salute, perciò non può essere ritenuto che i disturbi che la affliggono possano essere superati con uno sforzo di volontà, visto che tutti i tentativi messi in atto fino ad ora sono falliti anche durante il periodo di disoccupazione e “l’hanno convinta dell’impossibilità di riprendere un’attività anche solo a tempo parziale” (pag. 9).
Non va poi dimenticato che l’assicurata presenta un quadro cristallizzato di sofferenza psichica e tutto ciò è in palese contrasto con quanto certificato dalla dr.ssa med. __________ per conto dell’assicuratore malattia del datore di lavoro.
D. Nella risposta del 31 ottobre 2017 (doc. IV) l’amministrazione ha proposto di respingere il ricorso, rilevando che la perizia SAM ha tenuto conto sia delle valutazioni specialistiche esterne sia dei propri accertamenti eseguiti di persona sull’assicurata e che è giunta a conclusioni ponderate, logiche e prive di contraddizioni.
Peraltro, la ricorrente non ha apportato referti medici a sostegno delle proprie argomentazioni, limitandosi a manifestare un dissenso puramente soggettivo.
Per quanto concerne l’aspetto economico, in assenza di un’attivi-tà lavorativa svolta – l’assicurata è stata licenziata ed è in disoccupazione - non è possibile fare capo a dati effettivi anziché a dati statistici a titolo di reddito da invalida, mentre per il reddito da valida è stato chiesto al datore di lavoro il reddito conseguito effettivamente. Inoltre, in concreto non si può nemmeno fare capo al metodo di raffronto percentuale dei redditi.
E. Il 15 novembre 2017 (doc. VI) la ricorrente ha prodotto un rapporto del medico curante (doc. B), il quale ha contestato la conclusione del perito reumatologo e del perito psichiatra, che hanno posto diagnosi non corrette.
Da una parte, il dr. med. __________ ha osservato che l’influsso sulla capacità lavorativa di operaia sarebbe dato soprattutto da una miopatia all’arto inferiore a destra con un’atrofia muscolare sia a livello della coscia sia del polpaccio.
Dall’altra, il curante ha rilevato che la perita psichiatra nemmeno ha preso contatto telefonico con la psicoterapeuta della ricorrente. Inoltre, quest’ultima presenta tutti i sintomi di una depressione maggiore, che ha sicuramente un influsso sull’esigibilità lavorativa.
F. Il dr. med. __________ del Servizio Medico Regionale ha preso posizione (doc. VIII/1) sul parere del collega e su tale base il 23 novembre 2017 (doc. VIII) l’Ufficio assicurazione invalidità ha ribadito di respingere il ricorso.
La ricorrente non ha formulato ulteriori osservazioni (doc. IX).
considerato in diritto
In ordine
Il TCA può quindi decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell’art. 49 cpv. 2 Legge sull’organizzazione giudiziaria come a costante giurisprudenza del Tribunale federale (fra le ultime, STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015 consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell’11 luglio 2011; STF 9C_211/2010 del 18 febbraio 2011; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003).
Per una critica dottrinale della STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015 in cui il Tribunale federale, giudicando a corte completa, ha annullato una decisione del Tribunale cantonale delle assicurazioni del Cantone Ticino siccome emanata a giudice unico, apparentemente instaurando così una nuova e più restrittiva prassi rispetto al passato, cfr. Ivano Ranzanici: La possibilità concessa dall’art. 49 cpv. 2 LOG alla Sezione di diritto pubblico del Tribunale di Appello di emanare giudizi monocratici alla luce della recente giurisprudenza federale, in RtiD I – 2016, pagg. 307 e segg., in particolare ad 4.3.3 pag. 328 e segg.
Va inoltre segnalato che in giudizi successivi, in particolare nella STF 1C_569/2015 dell’11 novembre 2015, l’Alta Corte ha confermato la sua costante prassi antecedente il 31 agosto 2015, senza quindi riprendere il giudizio criticato in Ticino per i suoi effetti negativi (Ranzanici, op. cit., n. 4.3.3 pag. 328 seg.).
Nel merito
Oggetto del contendere è sapere se è a giusta ragione che l’Ufficio assicurazione invalidità ha rifiutato di concedere alla ricorrente una rendita di invalidità e dei provvedimenti professionali, poiché dagli accertamenti medici esperiti è risultato che lo stato di salute dell’assicurata comporta un’incapacità lavorativa del 20% intesa come riduzione del rendimento in qualsiasi attività dal 1° giugno 2016 e dal calcolo effettuato con il metodo ordinario il grado AI è stato fissato al 4%.
Secondo l'art. 4 cpv. 1 LAI in relazione con gli artt. 7 e 8 LPGA, con invalidità s'intende l'incapacità al guadagno presunta permanente o di rilevante durata, cagionata da un danno alla salute fisica o psichica, conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio.
Gli elementi fondamentali dell'invalidità, secondo la surriferita definizione, sono dunque un danno alla salute fisica o psichica conseguente a infermità congenita, malattia o infortunio, e la conseguente incapacità di guadagno.
Occorre quindi che il danno alla salute abbia cagionato una diminuzione della capacità di guadagno, perché il caso possa essere sottoposto all'assicurazione per l'invalidità (Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea e Francoforte sul Meno 1991, pag. 216 segg.).
Per incapacità al lavoro s'intende qualsiasi incapacità, totale o parziale, derivante da un danno alla salute fisica, mentale o psichica di compiere un lavoro ragionevolmente esigibile nella professione o nel campo di attività abituale. In caso d'incapacità al lavoro di lunga durata possono essere prese in considerazione anche le mansioni esigibili in un'altra professione o campo d'attività (art. 6 LPGA).
L'incapacità al guadagno è definita all'art. 7 LPGA e consiste nella perdita, totale o parziale, della possibilità di guadagno sul mercato del lavoro equilibrato che entra in considerazione, provocata da un danno alla salute fisica, mentale o psichica e che perdura dopo aver sottoposto l'assicurato alle cure ed alle misure d'integrazione ragionevolmente esigibili.
Secondo l’art. 8 cpv. 1 LPGA, è considerata invalidità l’incapacità al guadagno totale o parziale presumibilmente permanente o di lunga durata.
La nozione d'invalidità di cui all'art. 4 cpv. 1 LAI e 8 cpv. 1 LPGA è di carattere giuridico economico, non medico (DTF 116 V 249 consid. 1b).
L'art. 28 cpv. 1 LAI prevede che l'assicurato ha diritto ad una rendita se: a. la sua capacità al guadagno o la sua capacità di svolgere le mansioni consuete non può essere ristabilita, mantenuta o migliorata mediante provvedimenti d'integrazione ragionevolmente esigibili; b. ha avuto un'incapacità al lavoro (art. 6 LPGA) almeno del 40% in media durante un anno senza notevole interruzione; e c. al termine di questo anno è invalido (art. 8 LPGA) almeno al 40%.
L'art. 28 cpv. 2 LAI prescrive che gli assicurati hanno diritto ad una rendita intera se sono invalidi almeno al 70%, a tre quarti di rendita se sono invalidi almeno al 60%, ad una mezza rendita se sono invalidi almeno al 50% o a un quarto di rendita se sono invalidi almeno al 40%.
Tuttavia, il diritto alla rendita nasce al più presto dopo 6 mesi dalla data in cui l'assicurato ha rivendicato il diritto alle prestazioni conformemente all'art. 29 cpv. 1 LPGA, ma al più presto a partire dal mese seguente il compimento dei 18 anni (art. 29 cpv. 1 LAI).
In virtù dell'art. 28a cpv. 1 LAI, per valutare l'invalidità di un assicurato che esercita un'attività lucrativa si applica l'articolo 16 LPGA. Il Consiglio federale definisce il reddito lavorativo determinante per la valutazione dell'invalidità.
Ai sensi dell'art. 16 LPGA, il grado d'invalidità è determinato stabilendo il rapporto fra il reddito del lavoro che l'assicurato conseguirebbe dopo l'insorgenza dell'invalidità e dopo l'esecuzione di eventuali provvedimenti d'integrazione, nell'esercizio di un'attività lucrativa ragionevolmente esigibile da lui in condizioni normali di mercato del lavoro (reddito da invalido) ed il reddito del lavoro che egli avrebbe potuto conseguire se non fosse diventato invalido (reddito da valido).
Si confronta perciò il reddito che l'assicurato avrebbe potuto conseguire se non fosse divenuto invalido con quello che egli può tuttora realizzare, benché invalido, sfruttando la residua capacità lavorativa in attività da lui ragionevolmente esigibili in condizioni normali del mercato del lavoro, previa adozione di eventuali provvedimenti integrativi (metodo generale del raffronto dei redditi; DTF 128 V 30 consid. 1, 104 V 136 consid. 2a e 2b; Pratique VSI 2000 pag. 84 consid. 1b).
Nel confronto dei redditi la giurisprudenza - di regola - non tiene conto di fattori estranei all'invalidità, come ad esempio la formazione professionale, le attitudini fisiche e psichiche e l'età dell'assicurato (RCC 1989 p. 325; DTF 107 V 21; Scartazzini, op. cit., pag. 232). La misura dell'attività ragionevolmente esigibile dipende, d'altra parte, dalla situazione personale dell'assicurato e dalla possibilità di applicazione di misure reintegrative. La situazione personale dell'assicurato è essenziale per la valutazione della residua capacità al guadagno. Secondo il TFA i due redditi, dalla cui differenza emerge il grado dell'incapacità di guadagno, vanno stabiliti in maniera precisa. Se ciò non è possibile, devono essere calcolati sulla base di una valutazione fondata sulle circostanze concrete (SVR 1996 IV Nr. 74 consid. 2a, DTF 114 V 313 consid. 3a).
Nella DTF 107 V 21 consid. 2c, la Corte federale ha stabilito che l'assicurazione per l'invalidità non è tenuta a rispondere qualora l'assicurato, in ragione della sua età, di una carente formazione oppure a causa di difficoltà di apprendimento o linguistiche, non riesce a trovare concretamente un'occupazione (giurisprudenza confermata dall'allora TFA [dal 1° gennaio 2007: TF] con sentenza U 156/05 del 14 luglio 2006, consid. 5).
L’assicuratore malattia ha sottoposto RI 1 il 4 giugno 2016 a una visita psichiatrica durata un’ora e mezza e nel suo rapporto del 6 giugno 2016 (doc. 34) la dr.ssa med. __________ ha concluso che la diagnosi mista ansioso-depressiva (ICD-10; f41.2) di grado lieve, reattiva a problemi legati all’occupazione (Z56) – insorta dopo il licenziamento di febbraio per il 31 maggio 2016 -, non dava luogo a deficit che potevano giustificare una diminuzione della capacità lavorativa.
L’assicurata non presentava infatti né un disturbo di personalità, né accentuazioni di tratti di personalità, né in passato ha presentato episodi depressivi maggiori, né disturbi psicotici; non aveva disturbi psichici che avrebbero potuto determinare una difficoltà nell’elaborazione del licenziamento occorsole. L’assicurata aveva invece la tendenza ad assumere un aspetto regressivo con somatizzazione dell’ansia, assumendo una posizione vittimistica senza rielaborare l’accaduto.
La psichiatra ha rilevato che al di là della diagnosi categoriale, le funzioni dell’Io percettive (assenza di deliri e di allucinazioni), decisionali (assenza di disturbi psicotici), esecutive, consequenziali, previsionali (assenza di apatia; quotidiano descritto come costruttivo ed attivo) non erano alterate. L’interessata non presentava inoltre deficit del giudizio né dell’assertività (assenza di deliri ed allucinazioni), né della relazione con gli altri (affermava di avere un buon rapporto con il marito, con l’amica, con la cugina ed i parenti del marito), né della mobilità, né della flessibilità, né della persistenza comparato con la descrizione delle attività del quotidiano.
Sulla scorta della documentazione raccolta, l’11 ottobre 2016 (doc. 35) il dr. med. __________ del Servizio Medico Regionale, FMH medico generico, ha quindi confermato i gradi di incapacità lavorativa riconosciuti dall’assicuratore malattia e l’Ufficio AI ha proposto il 31 ottobre seguente (doc. 40) di rifiutare la rendita non avendo l’interessata presentato un periodo ininterrotto di un anno almeno con inabilità del 40%.
In seguito, l’esacerbazione della sintomatologia depressiva e dei disturbi agli arti ha portato alla necessità di sottoporre l’assicurata una perizia pluridisciplinare, che è stata affidata al Servizio Accertamento Medico.
La perizia è stata allestita il 21 luglio 2017 (doc. 55) dopo che il Servizio Accertamento Medico ha avuto modo di visitare l’assicurata i giorni 14 e 29 marzo 2017, nonché 3, 13, 21 e 27 aprile 2017 per accertamenti pluridisciplinari ambulatoriali. Riassunti i certificati medici messi a sua disposizione dal 2014 al 2016, il SAM ha esposto l’anamnesi familiare, personale-sociale e professionale, patologica, sistemica, le affezioni attuali, la descrizione della giornata e la terapia.
Nelle constatazioni obiettive il perito ha descritto lo status dell’as-sicurato, gli esiti degli esami di laboratorio effettuati il 15 marzo 2017, degli esami neurologici del 3 aprile 2017 e di quelli psicodiagnostici del 21 aprile 2017, come pure gli esami radiologici eseguiti da terzi nel 2014 e 2015 e valutati dai periti specialisti.
Il 29 marzo 2017 il dr. med. __________, specialista FMH in reumatologia e riabilitazione, ha sottoposto l’assicurata a una valutazione e nel suo rapporto del 3 aprile 2017 ha esposto l’anamnesi familiare, personale remota, sociale e professionale, quali dati soggettivi l’anamnesi attuale e l’affezione attuale, mentre quali dati oggettivi lo status reumatologico e gli esami radiologici della colonna dorsale e lombare del 2014 e la TAC addome e l’ecografia delle parti molli del 2015.
Lo specialista ha posto la diagnosi di fibromialgia di tipo primario con influsso sulla capacità lavorativa, mentre di alterazioni statiche degenerative alla colonna toracale e lombare quale diagnosi senza ripercussione sulla capacità lavorativa.
Il reumatologo ha osservato che dopo essere stata travolta da un’automobile all’età di 7 anni con diagnosi di progressiva atrofia muscolare dell’emicorpo destro, zoppia e perdita di sensibilità dell’arto superiore e inferiore destro, successivamente l’assicurata si è ripresa da questo infortunio anche se non in modo completo e il quadro clinico era rimasto sostanzialmente invariato alla valutazione peritale, nel senso che v’era un’atrofia della muscolatura del quadricipite e popliteale sul lato destro, mentre per le estremità superiori non v’erano alterazioni significative evidenziate clinicamente. Negli anni l’assicurata non ha avuto delle limitazioni significative nella sua vita quotidiana e nella sua attività professionale a causa delle conseguenze dell’incidente. C’è stato un certo peggioramento dei disturbi dopo le terapie seguite per una gravidanza con terapie ormonali, ma gli specialisti neurologici che l’hanno visitata hanno sospettato una plessopatia lombo-sacrale, che comunque non ha trovato un riscontro dagli esami elettroneurografici eseguiti. L’esperto ha rilevato che l’ultima valutazione neurologica è avvenuta nel 2015, con diagnosi di sindrome algica cronica dell’arto inferiore destro nel quadro di un’amiotrofia di origine post-traumatica, associata allo sviluppo di un quadro fibromialgico. Secondo il perito, l’evoluzione dei dolori era tipicamente orientata verso una fibromialgia di tipo primario. L’assicurata ha sviluppato delle problematiche psichiche di tipo ansioso, presentava inoltre tutta una serie di disturbi funzionali, tra i quali anche una cefalea a carattere emicranico, una stanchezza cronica e un affaticamento rapido. Il carattere dei dolori era costante e resistente a tutte le terapie instaurate fino a quel momento e mostrava una generalizzazione progrediente. Il reumatologo ha rilevato che in effetti a quel momento non era più soltanto l’emicorpo destro e soprattutto la gamba destra ad essere sofferente, ma tutto il corpo stesso. Anche a sinistra erano subentrati dei dolori, in particolar modo alle estremità superiori con un’entità solo leggermente inferiore per quanto riguardava la gamba sinistra. Particolarmente dolorosa era la zona del trocantere di destra nell’ambito di un tender points tipico per il quadro di tipo fibromialgico. Le indagini radiologiche avevano inoltre evidenziato delle alterazioni statiche e degenerative della colonna toracolombare, che non erano di entità tale da provocare delle limitazioni funzionali. Non erano nemmeno responsabili della sintomatologia dolorosa accusata dall’assicurata.
Quanto alle limitazioni funzionali, il perito ha rilevato che erano determinate dai dolori accusati dall’assicurata nell’ambito del quadro fibromialgico, dalla necessità di pause più prolungate e ripetute, da una certa riduzione del rendimento sul posto di lavoro per questi dolori e per la stanchezza cronica e l’affaticamento rapido.
Nel valutare la capacità lavorativa nell’ultima professione svolta il reumatologo ha stabilito che a partire dall’ultima valutazione neurologica eseguita nel novembre 2015 l’assicurata era inabile al lavoro nella forma del 20%, da intendere come riduzione del rendimento.
L’attività di casalinga era esigibile in forma completa, trattandosi di un’economia domestica di due persone e di un appartamento di 2 ½ locali.
In un’attività lavorativa adatta alle condizioni di salute l’assicurata risultava abile all’80%, tenendo in considerazione le limitazioni indicate, visto e considerato che i dolori ben difficilmente miglioreranno svolgendo un tipo di lavoro diverso.
D’avviso del perito, la prognosi per quanto riguarda la sintomatologia dolorosa era da considerarsi particolarmente sfavorevole; egli ha inoltre osservato che “Le incapacità lavorative da me determinate potranno se del caso, essere sommate almeno in parte, con le limitazioni di tipo psichiatrico. Non penso che vi siano delle limitazioni neurologiche significative. Non vi sono segni di aggravamento della sintomatologia. Un reinserimento professionale di quest’assicurata, tenendo in considerazione i dolori come descritti da lei, sarà ben difficile. Personalmente non ritengo che l’incidente avvenuto all’età di 7 anni abbia attualmente una considerevole rilevanza per quanto riguarda la sintomatologia dolorosa e le limitazioni funzionali dell’assicurata. Non vi sono segni di aggravazione.” (pag. 10 della perizia reumatologia).
Infine, l’esperto non ha ritenuto esservi possibilità di migliorare le condizioni di salute dell’assicurata in modo tale da migliorare anche le sue capacità professionali.
Il 3 aprile 2017 l’interessata è stata esaminata dal dr. med. __________, specialista FMH in neurologia, che l’indomani ha reso il suo rapporto peritale esponendo l’anamnesi, lo stato neurologico con gli esiti dell’esame elettromiografico effettuato quel giorno e della documentazione radiologica del 2014.
Il neurologo non ha individuato delle diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa, ma solo senza influsso, quali una sindrome algica cronica a tutto l’emicorpo destro non spiegata da patologia neurologica organica, associata a deficit sensitivo algico al braccio e alla gamba destra; lieve ipotrofia muscolare alla gamba destra, non associata a lesioni neuromuscolari maggiori, di origine incerta.
Nelle conclusioni lo specialista ha evidenziato che l’assicurata presentava da moltissimi anni dolori all’emicorpo destro, in particolare alla gamba e al braccio, più recentemente anche a livello cranico. Inoltre, da anni era descritta anche un’ipotrofia muscolare alla gamba destra che, secondo l’interessata, era in progressivo peggioramento. All’esame clinico non sono stati trovati deficit motori, vi era un certo cedimento di origine sicuramente antalgica sotto sforzo alla gamba e al braccio a destra. I riflessi osteotendinei erano evocabili in modo simmetrico sia alle gambe sia alle braccia. La paziente descriveva un’ipoestesia algica diffusa a tutto il braccio e a tutta la gamba a destra, reperto che isolatamente e senza altri elementi oggettivi rilevanti non era riconducibile ad una patologia neurogena organica. Anche l’ipotrofia muscolare alla gamba destra era di lieve entità, a questa non corrispondevano deficit motori oggettivi ed anche l’esame elettromiografico alla gamba destra era risultato nella norma, come già in occasione di una precedente valutazione nel 2015. Il perito ha osservato che la paziente con questi reperti alla gamba era comunque riuscita a portare avanti un’attività lavorativa per molti anni. La minima ipotrofia alla gamba destra era difficilmente spiegabile, si poteva ipotizzare che fosse una conseguenza di un trauma alla gamba subito in età scolastica, comunque attualmente senza elementi per un danno neurogeno maggiore in evoluzione. Complessivamente, dunque, per gli aspetti neurologici non sono stati rilevati reperti oggettivi di entità tale da causare una incapacità lavorativa anche solo parziale e quindi l’assicurata poteva essere ritenuta abile al lavoro al 100%. Non v’erano proposte terapeutiche. La prognosi neurologica era favorevole.
Rispondendo alle domande dell’Ufficio AI, il perito ha rilevato che v’era sicuramente una discrepanza tra la percezione soggettiva dei sintomi e il reperto clinico oggettivo. La paziente aveva in effetti l’impressione che vi fosse una grave e progrediente atrofia muscolare alla gamba destra, clinicamente invece la differenza del trofismo era minima e senza altri deficit associati.
Dal profilo psichiatrico l’assicurata è stata valutata dalla dr.ssa med. __________, specialista in psichiatria e psicoterapia.
La perita ha avuto due colloqui (il 13 e il 27 aprile 2017) con l’interessata della durata di 70 e 25 minuti. Ha inoltre avuto un colloquio telefonico con la sua psicoterapeuta il 29 maggio 2017.
Nel suo rapporto peritale del 15 giugno 2017 l’esperta ha ripreso l’anamnesi e ha riassunto i certificati medici dei colleghi dal 2015 in poi aventi una valenza dal lato psichiatrico. Essa ha esposto i dati clinici sulla scorta dell’esame clinico secondo AMDP 8 –System, in cui ha riportato l’anamnesi e l’esito del referto psichico. La psichiatra non ha ritrovato disturbi dello stato di coscienza né dell’orientamento, era presente una diminuzione della capacità di ricordare nuove informazioni per la durata di circa 10 minuti. Per i disturbi formali del pensiero v’erano delle importanti ruminazioni mentali non ossessive, in quanto l’assicurata continuava a pensare a temi sgradevoli sempre attorno agli stessi contenuti, senza risultato, anche durante il colloquio era stato abbastanza difficile interrompere il suo pensare, descrivere i dolori, la sua perdita di capacità lavorativa e quindi di continuare a pensare di non potere vivere senza un’attività lavorativa. Per altro non v’erano timori, fobie e sintomi compulsivi ed ossessivi, non era presente ideazione di tipo delirante né disturbi della percezione e disturbi della coscienza dell’Io. Non era presente un vero e proprio umore depresso, ma sicuramente un’importante perdita di speranza, caratterizzato da uno stato di umore pessimistico con una mancanza di progettualità futura; non c’era la speranza di un cambiamento nel suo futuro, che vedeva negativo e ciò è stato confermato anche dal test di Rorschach. A ciò andava ad aggiungersi la presenza di una certa lieve disforia, cioè il malumore; l’assicurata era scostante, critica, a tratti maldisposta, scontenta ed irritata anche se riusciva ancora a dominare questa disforia, v’era però un’irritabilità in cui l’assicurata descriveva di reagire in malo modo anche con il marito e per tale motivo era nato il timore di poterlo perdere; si aggiungevano poi sentimenti di colpa, di non essere la persona perfetta a cui ha sempre teso e che ora la faceva ritenere con una cognizione negativa di non essere più nessuno e di non avere valore, oltretutto in un corpo che ha sempre vissuto come deformato e che, a parere della psichiatra, è andato a minare la sua autostima.
A suo dire, questa condizione psicologica determinava la presenza di un’inibizione della carica vitale e dell’energia, cioè quella condizione in cui viene riferito che le solite attività venivano svolte con minore intensità, con fatica anche quelle più piccole e quotidiane, quelle che si sforzava di fare ma che a suo dire richiedevano più fatica e sforzo. Durante i colloqui sono emersi anche dei disturbi di tipo dissociativo, cioè una sconnessione delle funzioni solitamente integrate della coscienza e della percezione, per esempio quando descriveva che perdeva contatto con la realtà circostante, aspetti che potrebbero essere determinati dalla tendenza alla disorganizzazione psicologica come emerso dal test di Rorschach, in cui lo stile dell’assicurata diventava disfunzionale perché rendeva il soggetto incerto nelle decisioni e quindi ha sviluppato una modalità di non farsi troppo influenzare dalle emozioni. Secondo la perita, questo è stato determinato dai vissuti traumatici del passato. Non sono state riferite variazioni circadiane dello stato dell’umore, erano assenti i pensieri negativi con tendenze suicidarie, ma è stata segnalata una rabbia verso la condizione di vita attuale, dopo il licenziamento, che le provocava vergogna. V’era un’ansia anticipatoria che, a dire dell’assicurata, era presente quotidianamente, scaturita dal pensiero che ogni giorno poteva succedere qualcosa di negativo sino addirittura ad arrivare a una paura di essere felice e di potere stare bene, serena e tranquilla. Sono stati segnalati problemi del sonno con un’insonnia da addormentamento ritardato nonostante la terapia psicofarmacologica, v’era anche un’insonnia da risvegli notturni multipli con una condizione di inquietudine associata ai dolori e anche alla necessità di assumere acqua per via della secchezza delle fauci. Al mattino il risveglio era caratterizzato da stanchezza e da sonnolenza diurna; bruxismo e pianto durante il riposo notturno.
Quanto al referto somatico, l’assicurata ha segnalato per i disturbi degli impulsi la stipsi, un aumento grave della sete e una diminuzione totale del desiderio sessuale, accompagnato alla importante secchezza delle fauci riscontrata anche durante i colloqui peritali, che era determinata dalla terapia farmacologica in atto. Non sono stati segnalati altri disturbi somatici se non la presenza di incubi notturni, confermati anche dalla psicoterapeuta, in cui le tematiche erano legate al lavoro o alla condizione di patologia somatica in cui ricorreva la sedia a rotelle della sua infanzia a seguito dell’incidente automobilistico.
Nel rapporto peritale v’è la descrizione delle risorse e dei deficit che la dottoressa __________ ha riportato nel test secondo schema MINI ICF-APP, che si pronuncia sulle conseguenze sulla capacità di lavoro dell’assicurata.
Viene inoltre indicata l’anamnesi psicofarmacologica e gli esiti dell’approfondimento testale effettuato il 21 aprile 2017 da parte dello psicologo, che ha sottoposto l’interessata al test di Rorschach.
Sono poi descritte l’attività e le abitudini, il trattamento psichiatrico attuale prescritto dal medico di famiglia (Cymbalta, Surmontil, Xanax, gocce di salvia) accompagnato da giugno 2016 a settimane alterne da psicoterapia.
Nel referto seguono poi le constatazioni della psichiatra e le sue conclusioni, in cui dai colloqui avuti con l’assicurata, dalla lettura degli atti, dal colloquio telefonico avuto con la psicoterapeuta e dal risultato dei test psicologici, la perita ha riscontrato principalmente la presenza di sintomi somatici associati ad aspetti psicologici caratterizzate dalle 3 componenti della processazione cognitiva, cioè l’assicurata pensava di sé di peggiorare fisicamente, di ritrovarsi su una sedia a rotelle che già le era stata paventata dopo l’incidente a 7 anni, di non avere più nessuna capacità, non vedeva un cambiamento positivo e si riteneva una persona inutile; della risonanza emotiva, la connotazione di tipo depressivo/pessimistico e della risposta comportamentale, l’assicurata si era bloccata nelle sue azioni con pensieri pervasivi di preoccupazioni riguardanti i sintomi somatici e la propria salute, preoccupazioni che andavano al di là di ciò che generalmente viene considerato ragionevole; queste preoccupazioni erano così intense da causare disagio, compromissione clinicamente significativa che richiedevano un’attenzione clinica. Infatti, gradualmente la vita dell’assicurata si era concentrata a tal punto sulle questioni di salute che ne ha compromesso i ritmi quotidiani e le sue relazioni. Secondo la perita, il disagio psicologico aveva raggiunto dimensioni tali da richiedere attenzioni più che psichiatrico, con terapia psicofarmacologica, se non sintomatica, in quanto si era ancora in un comparto di tipo nevrotico, ma con aspetti dissociativi della personalità non caratteristici di un disturbo di personalità conclamato e non ancora in un cambiamento di personalità, ma sicuramente con la necessità di un intervento psicoterapeutico, già in atto, ma con una integrazione di elaborazione sul trauma.
Per la specialista, le precoci esperienze traumatiche – incidente a 7 anni e il successivo allontanamento dalla famiglia per un anno e mezzo, i fattori sociali e culturali – unitamente alla vulnerabilità genetica e biologica al dolore, potrebbero avere contribuito a questa condizione. Nell’assicurata il corpo è sempre stato vissuto in una modalità negativa, fino quasi a sfociare nella dismorfofobia. D’avviso della perita, non si era ancora a livello di una patologia cronica, ma sicuramente il corpo era il veicolo delle emozioni, perciò l’assicurata esprimeva attraverso i sintomi somatici il suo disagio psichico. Quest’ultima era infatti incapace a manifestare e a riconoscere il disagio psichico come è stato evidenziato dai test psicologici e questo veniva cortocircuitato sul corpo che occupava tutto lo spazio della comunicazione e diventava il veicolo unico e privilegiato per trasmettere messaggi di ordine psichico. A suo dire, l’assicurata avrebbe potuto evolvere verso una personalità meno nevrotica se all’attuale psicoterapia Junghiana fosse stata aggiunta la psicoterapia EMDR, orientata sul trauma, oltre che a mantenere un sostegno psicofarmacologico modificato per ridurre gli effetti collaterali, quale la secchezza delle fauci.
Quale diagnosi la perita ha posto un disturbo somatoforme da dolore persistente (ICD-10; F45.4) e un disturbo da sintomi somatici con dolore predominante moderato (DSM-V 300.82).
Dal punto di vista psichiatrico, dal settembre 2016 la capacità lavorativa come operaia di fabbrica era dell’80%, intesa come limitazione del rendimento dovuta alla reazione psichica al licenziamento non con una componente depressiva conclamata, ma con una dissociazione somatica di tipo nevrotico con lo sviluppo di sintomi dolorosi somatoformi che ne riducevano le capacità cognitive, emotive e comportamentali con presenza di una certa disforia, irritabilità, inibizione della carica vitale, ridotta energia psichica, insonnia con stanchezza e sonnolenza diurna. La prognosi a medio-lungo termine era favorevole se continuava la presa in carico psicoterapeutica.
L’assicurata è stata giudicata in grado di svolgere all’80% altre attività che tengano conto della sua ridotta energia psichica, della disforia e dell’irritabilità.
L’attività di casalinga era esigibile in ragione del 100%.
Il 20 luglio 2017 alle ore 11.45 i periti del Servizio Accertamento Medico e il dr. med. __________ e la dr.ssa med. __________ hanno avuto modo di discutere in modo esaustivo del caso in teleconferenza.
Alla luce delle consultazioni dei tre specialisti, il SAM ha posto le diagnosi con influsso sulla capacità lavorativa di fibromialgia di tipo primario e di disturbo somatoforme da dolore persistente (ICD-10; F45.4).
Quali diagnosi senza influenza sulla capacità lavorativa sono state indicate una sindrome algica cronica a tutto l’emicorpo destro non spiegata da patologia neurologica organica, associata a deficit sensitivo algico al braccio e alla gamba destra; lieve ipotrofia muscolare alla gamba destra, non associata a lesioni neuromuscolari maggiori, di origine incerta; alterazioni statiche degenerative alla colonna toracale e lombare; stato da evento infortunistico subito nell’infanzia; stato da colecistectomia nel 2015; verosimile sindrome delle gambe irrequiete senza riposo; obesitas (BMI 28,7 kg/mq); pregresso consumo tabagico (cumulativo per 50 p/y); infezione urinaria asintomatica; ipovitaminosi D.
Nella valutazione medico-teorica globale dell’attuale capacità lavorativa della ricorrente nella precedente attività, gli specialisti hanno ritenuto che dal novembre 2015 l’assicurata presentava una capacità lavorativa dell’80% come operaia di fabbrica a causa della patologia reumatologica e patologia psichiatrica.
Il quadro di fibromialgia di tipo primario determinava nell’assicu-rata un quadro algico, con necessità di pause più prolungate e ripetute, dolori che riducevano il rendimento sul posto di lavoro e creavano nell’assicurata un quadro di stanchezza cronica con rapido affaticamento. Dal lato psichiatrico il disturbo somatoforme riduceva nell’assicurata le proprie capacità cognitive, emotive e comportamentali con presenza di una certa disforia, irritabilità, inibizione della carica vitale, ridotta energia psichica, insonnia, con stanchezza e sonnolenza diurna.
Gli specialisti hanno precisato che la capacità lavorativa complessiva era dell’80% e che la riduzione era dovuta all’integrazio-ne della capacità lavorativa per patologia reumatologica all’80% alla capacità lavorativa per psicopatologia sempre all’80%.
Le singole capacità lavorative erano integrate e non sommate, in quanto comportavano nell’assicurata simili limiti funzionali e di carico; entrambi i consulenti hanno preso in considerazione il dolore cronico e le sue implicazioni.
La sua capacità lavorativa in attività adeguate era nel complesso dell’80% causa problematica reumatologica e psichiatrica dal novembre 2015. Un’attività adatta doveva tenere conto della ridotta energia psichica dell’assicurata, della disforia e irritabilità, che riducono la flessibilità ed incidono sulla competenza e sulla persistenza, oltre che la necessità di un ambiente di lavoro con poche unità a diretto contatto con l’interessata. Anche dal punto di vista somatico bisognava tenere conto delle limitazioni funzionali già elencate, in particolare la necessità dell’assicurata di fare pause più prolungate e ripetute, una certa riduzione del rendimento sul posto di lavoro causa componente algica, il tutto associato a stanchezza cronica e rapido affaticamento. Le singole capacità lavorative sono state integrate e non sommate.
Come casalinga l’abilità era totale, essendo l’assicurata in grado di autogestire le proprie risorse, trattandosi poi di una economia domestica di due persone e di un appartamento di 2 ½ locali.
Secondo i periti il quadro fibromialgico poteva rendere difficile un reinserimento professionale dell’assicurata, tenendo in considerazione i dolori come descritti dall’interessata e lo sviluppo di un disturbo somatoforme.
Per quanto concerne l’adeguatezza della terapia assunta, secondo il SAM per la patologia somatica fibromialgica non v’erano proposte terapeutiche. Era però controindicata per il controllo della sintomatologia algica una terapia oppiacea. Per la problematica psicopatologica gli esperti hanno ritenuto indicata una riduzione della terapia farmacologica responsabile di importanti effetti collaterali.
Fondamentale era proseguire il processo psicoterapico.
Per quanto concerne un eventuale miglioramento funzionale, essi hanno ritenuto che dal punto di vista somatico, causa patologia reumatologica, non si riteneva vi potessero essere possibilità di migliorare le condizioni di salute dell’assicurata in modo tale da incrementare anche le capacità professionali. Dal punto di vista affettivo, la modifica della farmacoterapia associata ad un continuo sostegno psicoterapico avrebbe aiutato l’interessata a strutturare la propria personalità verso una maggiore maturità e un possibile superamento del disagio. Dal lato psichiatrico la prognosi a medio-lungo termine era ritenuta favorevole.
Infine, gli esperti hanno osservato una certa discrepanza tra la percezione soggettiva dei sintomi e il reperto clinico oggettivo, il tutto da ricondursi a un quadro somatico fibromialgico associato a disturbo psicoaffettivo somatoforme. Dalle varie valutazioni cliniche non sono emersi però elementi che potessero fare sospettare un’aggravazione/esagerazione consapevole dei sintomi.
Sulla scorta di questa perizia pluridisciplinare, il 2 agosto 2017 (doc. 58) il dr. med. __________, medico generico FMH attivo presso il Servizio Medico Regionale, ha reso il suo rapporto finale con cui ha confermato le diagnosi stabilite dai periti del Servizio Accertamento Medico, mentre per i gradi di incapacità lavorativa si è attenuto a quanto determinato dall’assicuratore malattia (100% dal 18 agosto al 4 ottobre 2015, 50% dal 5 ottobre 2015 al 31 maggio 2016 e 20% dal 1° giugno 2016), fissando l’inabilità lavorativa del 20% dal 1° giugno 2016, fermo restando determinate limitazioni funzionali.
Con decisione del 12 settembre 2017 l’Ufficio AI non ha concesso una rendita d’invalidità stante un grado AI del 4%.
Durante la procedura ricorsuale l’assicurata ha trasmesso al TCA la perizia pluridisciplinare del SAM del 2017 (doc. A7), l’esito del primo colloquio di accertamento del 22 febbraio 2016 (doc. A6) davanti ai funzionari dell’amministrazione, come pure dei certificati dei suoi medici del 2014 (doc. A4), del 2015 (doc. A5) e del 2016 (doc. A3) estrapolati dagli atti dell’Ufficio AI.
Pendente causa la ricorrente ha prodotto un rapporto rilasciato il 9 novembre 2017 (doc. B) dal dr. med. __________, medicina interna FMH il quale, non concordando con i pareri dei colleghi, si è pronunciato come segue sulla perizia pluridisciplinare:
" Contesto la conclusione della valutazione reumatologica eseguita da parte del Dott. __________ in modo particolare, ritengo sì che la RI 1 presenti una fibromialgia, ma quale malattia con influsso sulla capacità lavorativa di operaia soprattutto una miopatia all’arto inferiore a destra con un’atrofia muscolare ben documentabile sia a livello della coscia e in parte pure al polpaccio, (differenza di diametro della coscia appunto di origine organica su danno muscolare: alla mia misurazione del 02.10.2017 misuro un diametro di 53 cm alla coscia destra a 20 cm dalla rotula, mentre a sinistra misuro 61 cm; misuro un diametro alla coscia a destra a 10 cm dalla rotula di 46 cm mentre a sinistra misuro 52; mentre al polpaccio misuro 37 cm di diametro a destra e 38 a sinistra). Questa differenza non è spiegata assolutamente da una fibromialgia ma espressione di un danno maggiore la cui nosologia non ha mai potuto essere malgrado procedure e iter diagnostici chiarificata (remota poliomielite rispettivamente espressione di un danno su remoto infortunio). Questa importante differenza motiva una esigibilità lavorativa indubbiamente ridotta in un’attività di operaia.
Contesto inoltre la valutazione psichiatrica, eseguita dalla Dott.sa __________, la quale per altro non ha mai avuto un contatto telefonico con la psicoterapeuta dell’assicurata la quale risulta essere la psicologa cui io delego le psicoterapie (signora __________) e alle regolari esplorazioni, che io eseguo alla RI 1, la stessa presenta tutti i sintomi di una depressione maggiore con un tenore dell’umore deflesso, una chiusura a riccio, una perdita di slancio vitale e disturbi del sonno, disturbi dell’aspetto e ideazioni (per altro mai messe in atto) di suicidio motivo per cui, la RI 1 presenta forse si un disturbo somatoforme persistente, ma soprattutto una malattia depressiva maggiore che ha sicuramente un influsso sulla esigibilità lavorativa.
Pur consapevole, che il sottoscritto vede l’assicurata con occhi di parte, ritengo le conclusioni dei due suddetti periti assolutamente non corrette, e faccio presente che le conclusioni dei due periti hanno avuto un importante impatto quanto alla discussione pluridisciplinare in ambito SAM per definire l’esigibilità lavorativa cui sono giunti alla conclusione a cui appunto non concordo essendo le diagnosi poste dai due periti scorrette.
Ritengo dunque una rivalutazione in ambito peritale ragionevole ed indicata.”.
Il 21 novembre 2017 (doc. VIII/1) il dr. med. __________ dell’SMR ha rivalutato il caso dell’assicurata alla luce anche del nuovo rapporto del suo medico curante e si è così espresso:
" (…)
rapporto dr. __________ del 9.11.2017:
Presenza di miotrofia gamba destra
Ritiene presente problematica depressiva
Valutazione:
L’atrofia muscolare alla gamba destra è stata ben descritta e valutata nella perizia del dr. __________.
L’assicurata è stata valutata in dettaglio a livello psichiatrico dalla dr.ssa __________ senza diagnosi di un disturbo depressivo. La perita aveva preso debitamente contatto con la psicoterapeuta (vedi perizia). Da notare che l’assicurata era stata in precedenza ripetutamente valutata dalla dr.ssa __________ che pure aveva negato la presenza di una depressione.
Conclusione: in assenza di nuovi elementi o di una modifica dello stato di salute confermo il contenuto del rapporto finale.”.
Quanto alla valenza probante di un rapporto medico, determinante è che i punti litigiosi importanti siano stati oggetto di uno studio approfondito, che il rapporto si fondi su esami completi, che consideri parimenti le censure espresse dal paziente, che sia stato approntato in piena conoscenza dell'incarto (anamnesi), che la descrizione del contesto medico sia chiara e che le conclusioni del perito siano ben motivate. Determinante quindi per stabilire se un rapporto medico ha valore di prova non è né l'origine del mezzo di prova, né la denominazione, ad esempio quale perizia o rapporto (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 e U 330/01 del 25 febbraio 2003; DTF 125 V 352 consid. 3a; DTF 122 V 160 consid. 1c; Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989 pag. 31; Pratique VSI 3/1997 pag. 123), bensì il suo contenuto (DTF 122 V 160 in fine con rinvii).
A proposito delle perizie mediche eseguite nell'ambito della procedura amministrativa, il TF ha stabilito che, nell'ipotesi in cui sono state eseguite da medici specializzati riconosciuti, hanno forza probatoria piena se giungono a conclusioni logiche e sono state realizzate sulla base di accertamenti approfonditi, fintanto che indizi concreti non inducono a ritenerle inaffidabili (DTF 123 V 176; DTF 122 V 161, DTF 104 V 212; SVR 1998 IV Nr. 1 pag. 2; SZS 1988 pagg. 329 e 332; ZAK 1986 pag. 189; Locher, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 1994, pag. 332).
In una sentenza pubblicata nella Pratique VSI 2001 pag. 106 segg., il TFA ha però ritenuto conforme al principio del libero apprezzamento delle prove definire delle direttive per la valutazione di determinate forme di rapporti e perizie. In particolare per quanto concerne le perizie giudiziarie, la giurisprudenza ha statuito che il giudice non si scosta senza motivi imperativi dalla valutazione degli esperti, il cui compito è quello di mettere a disposizione del tribunale le loro conoscenze specifiche e di valutare da un punto di vista medico una certa fattispecie. Ragioni che possono indurre a non fondarsi su un tale referto sono ad esempio la presenza di affermazioni contraddittorie, il contenuto di una superperizia, altri rapporti contenenti validi motivi per farlo (Pratique VSI 2001 pag. 108 consid. 3b)aa e riferimenti citati; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007; STFA U 329/01 ed U 330/01 del 25 febbraio 2003).
Nella DTF 125 V 351 (= SVR 2000 UV Nr. 10 pag. 33 segg.), la Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità. Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
Lo stesso vale per le perizie fatte esperire da medici esterni (DTF 104 V 31; RAMI 1993 pag. 95).
Le perizie affidate dagli organi dell'AI o dagli assicuratori privati, in sede di istruttoria amministrativa, a medici esterni o a servizi specializzati indipendenti, i quali fondano le proprie conclusioni su indagini approfondite e giungono a risultati concludenti, dispongono di forza probatoria piena, a meno che non sussistano indizi concreti a mettere in causa la loro credibilità (Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3b)bb; STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008; STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Occorre ancora evidenziare che l'allora TFA, in una decisione del 24 agosto 2006 (I 938/05) concernente un caso di assicurazione per l'invalidità, ha evidenziato il valore probatorio delle opinioni espresse dai medici SMR nell'ambito dell'assicurazione per l'invalidità, sottolineando che in caso di divergenza tra il medico curante ed il medico SMR non è per principio necessario procedere ad una nuova perizia. In quell'occasione l'Alta Corte ha sviluppato la seguente considerazione:
" 3.2 L'on ne saurait certes mettre sur le même pied un rapport d'expertise émanant d'un Centre d'observation médicale de l'AI (COMAI)
La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels précédemment énumérés (cf. consid. 3.1 supra). Il n'y a dès lors aucune raison d'écarter le rapport du SMR ici en cause ou de lui préférer celui du médecin traitant, pour le seul motif que c'est le service médical régional de l'AI qui l'a établi. Au regard du déroulement de l'examen clinique pratiqué par les médecins du SMR et du contenu de leur rapport, on ne relève, du reste, aucune circonstance particulière propre à faire naître un doute sur l'impartialité de ceux-ci. La recourante ne fait d'ailleurs rien valoir de tel. (…).”.
Per quel che riguarda i rapporti del medico curante, secondo la generale esperienza della vita, il giudice deve tenere conto del fatto che, alla luce del rapporto di fiducia esistente con il paziente, il medico curante attesterà, in caso di dubbio, in favore del suo paziente (STF 8C_828/2007 del 23 aprile 2008; DTF 125 V 353 consid. 3a)cc); Pratique VSI 2001 pag. 109 consid. 3a)cc; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgericht im Sozialversicherungsrecht, Zurigo 1997, pag. 230).
L'Alta Corte, nella sentenza 9C_142/2008 del 16 ottobre 2008 -concetto ribadito ancora nella STF 9C_721/2012 del 24 ottobre 2012 in un caso ticinese -, per quanto riguarda le divergenze di opinioni tra medici curanti e periti interpellati dall'amministrazione o dal giudice, ha precisato quanto segue:
" (…)
On ajoutera qu'en cas de divergence d'opinion entre experts et médecins traitants, il n'est pas, de manière générale, nécessaire de mettre en oeuvre une nouvelle expertise. La valeur probante des rapports médicaux des uns et des autres doit bien plutôt s'apprécier au regard des critères jurisprudentiels (ATF 125 V 351 consid. 3a p. 352) qui permettent de leur reconnaître pleine valeur probante. A cet égard, il convient de rappeler qu'au vu de la divergence consacrée par la jurisprudence entre un mandat thérapeutique et un mandat d'expertise (ATF 124 I 170 consid. 4 p. 175; SVR 2008 IV Nr. 15 p. 43 consid. 2.2.1 et les références [arrêt I 514/06 du 25 mai 2007]), on ne saurait remettre en cause une expertise ordonnée par l'administration ou le juge et procéder à de nouvelles investigations du seul fait qu'un ou plusieurs médecins traitants ont une opinion contradictoire. Il n'en va différemment que si ces médecins traitants font état d'éléments objectivement vérifiables ayant été ignorés dans le cadre de l'expertise et qui sont suffisamment pertinents pour remettre en cause les conclusions de l'expert. (…)".
Infine, va ricordato che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la procedura senza valutare l'intero materiale ed indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro (STF 8C_535/2007 del 25 aprile 2008, STFA I 462/05 del 25 aprile 2007).
Da ultimo, affinché un esame medico in ambito psichiatrico sia ritenuto affidabile, esso deve adempiere diverse condizioni (DTF 127 V 294; D. Cattaneo, “La promozione dell'autonomia del disabile: esempi scelti dalle assicurazioni sociali”, in RDAT II-2003, pag. 571 seg., in particolare la nota 158, pag. 628-629; D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni sociali” in: Le perizie giudiziarie, Ed. CFPG, Lugano e Helbing & Lichtenhahn, Basilea 2008, pagg. 203 e segg. (249-254).
Innanzitutto la diagnosi deve essere espressa da uno specialista in psichiatria e fondata sui criteri posti da un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente (STF 9C_815/2012 del 12 dicembre 2012; DTF 131 V 49; DTF 130 V 396 segg.; DTF 127 V 294; Mosimann, Somatoforme Störungen: Gerichte und [psychiatrische] Gutachten, in: SZS 1999 pag. 105 segg.).
Il medico deve inoltre pronunciarsi sulla gravità dell'affezione e deve anche valutare l'esigibilità della ripresa di un'attività lucrativa da parte dell'assicurato.
Tale prognosi deve tener conto di diversi criteri, quali il carattere premorboso, l'affezione psichica e quelle organiche croniche, la perdita d'integrazione sociale, un eventuale profitto tratto dalla malattia, il carattere cronico della malattia, la durata pluriennale della stessa con sintomi stabili o in evoluzione e l'impossibilità di ricorrere a trattamenti medici secondo la regola d'arte. La prognosi sfavorevole deve essere fatta in base all’insieme dei succitati criteri.
Inoltre, l'esperto deve esprimersi sull'aspetto psicosociale della persona esaminata.
Del resto, il rifiuto del carattere invalidante deve ugualmente basarsi su diversi criteri, tra i quali le divergenze tra i dolori descritti e quelli osservati, le allegazioni sull'intensità dei dolori la cui descrizione rimane sul vago, l'assenza di una richiesta di cura, le evidenti divergenze tra le informazioni fornite dal paziente e quelle risultanti dall'anamnesi, il fatto che le lamentele molto dimostrative lascino l'esperto insensibile, come pure le allegazioni di grandi handicap nonostante un ambiente psico-sociale intatto (STCA 32.1999.124 del 27 settembre 2001).
Al riguardo, nella STFA I 166/03 del 30 giugno 2004 al consid. 3.2 l’Alta Corte ha inoltre avuto modo di precisare:
" (…)
Tra i danni alla salute psichica, i quali come i danni fisici, possono determinare un'invalidità ai sensi dell'art. 4 cpv. 1 LAI, devono essere annoverati - oltre alle malattie mentali propriamente dette - le anomalie psichiche parificabili a malattia. Non sono considerati effetti di uno stato psichico morboso, e dunque non costituiscono turbe a carico dell'assicurazione per l'invalidità le limitazioni della capacità di guadagno cui l'assicurato potrebbe ovviare dando prova di buona volontà; la misura di quanto è ragionevolmente esigibile dev'essere apprezzata nel modo più oggettivo possibile. Bisogna dunque stabilire se, e in quale misura al caso, un assicurato può, nonostante il danno alla salute mentale, esercitare un'attività lucrativa che il mercato del lavoro gli offre, tenuto conto delle sue attitudini. In quest'ambito il punto è quello di sapere quale attività si può da lui ragionevolmente esigere. Ai fini di stabilire l'esistenza di un'incapacità di guadagno causata da un danno alla salute psichica non è quindi decisivo accertare se l'assicurato eserciti o meno un'attività lucrativa insufficiente; di maggior rilievo è piuttosto domandarsi se si debba ammettere che l'utilizzazione della capacità lavorativa non può in pratica più essere da lui pretesa oppure che essa sarebbe persino insopportabile per la società (DTF 102 V 166; VSI 2001 pag. 224 consid. 2b e sentenze ivi citate; cfr. anche DTF 127 V 298 consid. 4c in fine). (…)".
Secondo la giurisprudenza del TFA, siffatti principi valgono fra l'altro per le psicopatie, le alterazioni dello sviluppo psichico (psychische Fehlentwicklungen), l'alcolismo, la farmacomania, la tossicomania e le nevrosi (STFA I 441/99 del 18 ottobre 1999; STFA I 148/98 del 29 settembre 1998, consid. 3b; RCC 1992 pag. 182 consid. 2a con riferimenti).
Nella STF I 384/06 del 4 luglio 2007 il TF ha ribadito che “(…) il riconoscimento di un danno alla salute psichica presuppone in particolare la diagnosi espressa da uno specialista in psichiatria, poggiata sui criteri posti da un sistema di classificazione riconosciuto scientificamente (cfr. DTF 130 V 396 segg.; cfr. pure la sentenza del Tribunale federale delle assicurazioni I 621/05 del 13 luglio 2006, consid. 4). (…)”.
Nella DTF 130 V 352 l’Alta Corte ha precisato i criteri per potere concludere che un disturbo da dolore somatoforme (ICD-10; F45.4) provoca un’incapacità di guadagno duratura (sul tema cfr. D. Cattaneo, “Le perizie nelle assicurazioni sociali” in Le perizie giudiziarie Ed. CFPG, Lugano e Helbing & Lichtenhahn, Basilea 2008 pag, 254-257).
Nella STF I 770/03 del 16 dicembre 2004, pubblicata in DTF 131 V 49, l'Alta Corte, dopo avere confermato che l'esame dell'effetto invalidante di un disturbo da dolore somatoforme richiede una verifica completa della situazione sulla base dei criteri summenzionati, ha aggiunto che si devono considerare anche gli elementi a sostegno della non sussistenza dell'obbligo di prestazione sull'assicurazione per l'invalidità.
Pertanto, se le limitazioni nell'esercizio di un'attività risultano da un'esagerazione dei sintomi o simili, di regola non sussiste un danno alla salute che dà diritto a prestazioni dell'assicurazione. Questa situazione è data quando: vi è una notevole discrepanza tra i dolori descritti e il comportamento osservato/l'anamnesi; l'assicurato afferma di essere afflitto da dolori intensi, ma li caratterizza in modo vago; l'assicurato non fa richiesta di cure mediche o terapie; i lamenti dell'assicurato sembrano ostentati e quindi poco credibili al perito; l'assicurato sostiene di subire gravi limitazioni nella vita quotidiana, nonostante il contesto psicosociale sia pressoché intatto (Kopp/Willi/Klipstein, Im Graubereich zwischen Körper, Psyche und sozialen Schwierigkeiten, in: Schweizerische Medizinische Wochenschrift 1997, p. 1434, con riferimento ad uno studio approfondito di Winchkler e Foerster).
Questa giurisprudenza è poi stata progressivamente estesa ad altre affezioni, come risulta dalla DTF 137 V 64 sull’ipersonnia, nella quale l’Alta Corte si è così pronunciata:
" (…)
4.2 Diese im Bereich der somatoformen Schmerzstörungen entwickelten Grundsätze werden rechtsprechungsgemäss bei der Würdigung des invalidisierenden Charakters von Fibromyalgien (BGE 132 V 65 E. 4 S. 70), dissoziativen Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen (SVR 2007 IV Nr. 45 S. 150, I 9/07 E. 4 am Ende), Chronic Fatigue Syndrome (CFS; chronisches Müdigkeitssyndrom) und Neurassthenie (Urteile 9C_662/2009 vom 17. August 2010 E. 2.3, 9C_98/2010 vom 28. April 2010 E. 2.2.2 und I 70/07 vom 14. April 2008 E. 5) sowie bei dissoziativen Bewegungsstörungen (Urteil 9C_903/2007 vom 30. April 2008 E. 3.4) analog angewendet. Ferner entschied das Bundesgericht in BGE 136 V 279, dass sich ebenfalls sinngemäss nach der in E. 4.1 hievor dargelegten Rechtsprechung beurteilt, ob eine spezifische und unfalladäquate HWS-Verletzung (Schleudertrauma) ohne organisch nachweisbare Funktionsausfälle invalidisierend wirkt. (…)”.
Con la STF 9C_492/2014 del 3 giugno 2015, pubblicata in DTF 141 V 281, il Tribunale federale ha modificato la propria giurisprudenza relativa alle affezioni psicosomatiche, compresi i disturbi somatoformi dolorosi (cfr. comunicato stampa del 17 giugno 2015, in: www.bger.ch). La capacità di lavoro deve essere valutata nell’ambito di una procedura in cui i fatti sono stabiliti in maniera strutturata, alla luce delle circostanze del caso particolare e senza risultati predefiniti. In particolare, la presunzione secondo cui questi disturbi possono generalmente essere sormontati con uno sforzo di volontà ragionevolmente esigibile è stata abbandonata.
In due recenti sentenze del 30 novembre 2017 (DTF 143 V 409 e DTF 143 V 418), il Tribunale federale è giunto alla conclusione che la nuova procedura probatoria illustrata nella DTF 141 V 281 per i dolori somatoformi persistenti, secondo cui la reale capacità lavorativa e di rendimento della persona interessata siano da accertare alla luce di indicatori, deve ora essere applicata non solo in caso di depressioni da lievi fino a medio-gravi (DTF 143 V 409), ma anche per tutte le malattie psichiche (DTF 143 V 418).
Secondo la giurisprudenza precedente del Tribunale federale riguardante le depressioni da lievi fino a medio-gravi (cfr., fra le ultime, STF 9C_775/2016 del 2 giugno 2017 consid. 6.2; STF 8C_650/2016 del 9 marzo 2017 consid. 5.1.3 = SVR 2017 IV Nr. 62; STF 9C_434/2016 del 14 ottobre 2016 consid. 6.3; DTF 140 V 193 consid. 3.3), le malattie corrispondenti potevano essere considerate invalidanti solo se era dimostrata una “resistenza alle terapie”, condizione necessaria per la concessione di una rendita AI. Con il cambiamento di prassi adottato dal Tribunale federale questo concetto non vale più in maniera assoluta. Ora invece, come nelle altre malattie psichiche, la questione decisiva è sapere se la persona interessata riesca a presentare, sulla base di un metro di valutazione oggettivo, la prova di un’incapacità lavorativa e al guadagno invalidante. La possibilità di terapia, in genere ammessa, in presenza di depressioni lievi fino a medio-gravi deve ad ogni modo ancora essere considerata complessivamente nell’apprezzamento delle prove, tuttavia considerando esigibile una terapia conseguente e adeguata (cfr. comunicato stampa del 14 dicembre 2017, in: www.bger.ch).
L’Ufficio AI, a richiesta del Servizio Medico Regionale, ha infatti disposto una perizia pluridisciplinare per valutare lo stato di salute dell’assicurata.
Per l’aspetto neurologico va rilevato che il dr. med. __________ ha esaminato di persona l’assicurata, rilevando che l’ipotrofia muscolare alla gamba destra era di lieve entità e a questa non corrispondevano deficit motori oggettivi, ma un certo cedimento di origine antalgica sotto sforzo alla gamba e al braccio a destra. Lo specialista in neurologia l’ha anche sottoposta a un esame elettromiografico che è risultato nella norma come già in una precedente valutazione del 2015. Il perito ha inoltre rilevato, in particolare, che l’ipoestesia algica diffusa a tutto il braccio e a tutta la gamba a destra non era riconducibile a una patologia neurogena organica e a quel momento non v’erano elementi per un danno neurogeno maggiore in evoluzione. Ad ogni modo, con questa situazione alla gamba destra l’interessata era comunque riuscita a portare avanti un’attività lavorativa per molti anni, perciò il neurologo non ha rilevato reperti oggettivi di entità tale da causare un’incapacità lavorativa anche solo parziale.
D’avviso del TCA, la problematica della gamba destra, a dispetto di quanto contestato dal medico curante della ricorrente, è stato ben approfondito e valutato non solo dal neurologo, ma anche dal dr. med. __________, specialista FMH in reumatologia e riabilitazione.
Quest’ultimo ha in effetti ben esaminato ed esposto lo status reumatologico dell’assicurata, misurando pure l’atrofia della muscolatura del quadricipite a destra.
Se da una parte il dr. med. __________ è concorde con il perito sulla diagnosi di fibromialgia, tuttavia d’altra parte egli ha ritenuto che la differenza di diametro fra i due arti inferiori non possa essere assolutamente spiegata da una fibromialgia, ma che si tratti dell’espressione di un danno maggiore la cui origine non è però mai stata chiarita (remota poliomielite oppure espressione di un danno su remoto infortunio quando era una bambina).
Da questo profilo, come visto, il neurologo ha però affermato che la miopatia all’arto inferiore destro non ha impedito l’assicurata di condurre una vita normale anche dal profilo lavorativo.
In effetti, il TCA rileva che la ricorrente ha sempre lavorato a tempo pieno e da ultimo per 22 anni come operaia presso la medesima fabbrica, senza che i disturbi alla gamba le precludessero lo svolgimento di un’attività lavorativa. Pertanto, indipendentemente dallo status reale della gamba destra – va evidenziato che nell’aprile 2017 il dr. med. __________ ha osservato che clinicamente la differenza del trofismo era minima e senza altri deficit associati e che v’era una discrepanza tra la percezione soggettiva dei sintomi e il reperto clinico oggettivo –, si deve ritenere che, dal punto di vista neurologico, la ricorrente era in grado di svolgere non solo l’attività di operaia di fabbrica, ma anche altre attività senza limitazioni.
A questo proposito va comunque sottolineato che la ricorrente può certamente svolgere delle attività lavorative stando seduta e quindi non caricando la gamba destra che, soggettivamente, le comporta dei disturbi.
In queste circostanze, non si vede dunque per quale motivo la miopatia all’arto inferiore destro, benché le causi dei dolori nell’ambito di un quadro fibromialgico, debba comportare una diminuzione dell’esigibilità lavorativa maggiore della riduzione del rendimento del 20% stabilita dal dr. med. __________ per qualsiasi attività.
Non va dimenticato che tanto il medico curante quanto il perito reumatologo concordano sulla diagnosi di fibromialgia.
Quale sia poi l’origine della miopatia alla gamba destra non è determinante ai fini della valutazione della capacità lavorativa della ricorrente, che dal profilo neurologico non è limitata, mentre dal lato reumatologico dal novembre 2015 è dell’80%, intesa come riduzione del rendimento del 20%.
Per quanto concerne la problematica psichica, essa è stata chiarita in modo soddisfacente non solo dalla prima perita che ha esaminato l’assicurata nel giugno 2016 per conto dell’assicuratore malattia, ma anche dalla seconda esperta che l’ha visitata in due occasioni nel corso del mese di aprile 2017 e che, dopo avere raccolto gli esiti degli approfondimenti testali effettuati dallo psicologo, il 15 giugno 2017 ha tratto le proprie conclusioni.
Si osserva, in primo luogo, che la censura sollevata dal medico curante secondo cui la dr.ssa med. __________ non si sarebbe consultata con la psicoterapeuta dell’assicurata risulta inveritiera e non può quindi essere accolta. Infatti, più e più volte la psichiatra ha espressamente indicato nel suo rapporto di avere discusso con la psicoterapeuta curante di determinati atteggiamenti e comportamenti dell’interessata, che la terapeuta ha confermato.
Non si vede dunque come si possa imputare alla perita del SAM di non avere mai avuto un contatto telefonico con la dr.ssa __________, a cui il medico curante è solito delegare le psicoterapie, quando invece il caso della ricorrente è stato ampiamente sviscerato ed analizzato dalla psichiatra, i cui risultati hanno trovato conferma anche nel quadro clinico riscontrato dalla psicologa che, al momento della perizia, seguiva l’assicurata da circa un anno e mezzo.
In merito al rimprovero della ricorrente secondo cui la perizia psichiatrica non sarebbe stata esperita “sulla scorta di un catalogo di indicatori chiaramente definiti” (doc. I pag. 9) stabiliti nella DTF 141 V 281, va risposto che, per contro, il referto reso dalla dr.ssa med. __________ corrisponde alla necessità di stabilire i fatti in maniera strutturata, alla luce delle circostanze del caso particolare e senza risultati predefiniti.
La specialista ha infatti riassunto i documenti medici che ha preso in considerazione per la sua valutazione, ha indicato nel dettaglio i disturbi soggettivi lamentati dall’assicurata (referto psichico e referto somatico) e le constatazioni oggettive relative al danno della salute, ha esposto l’anamnesi, ha descritto le attività e le abitudini dell’interessata, ha posto la diagnosi con e senza influsso sulla capacità lavorativa, ha suggerito quale terapia - farmacologica e non - sarebbe più adatta all’assicurata spiegandone nel dettaglio i motivi, ha precisato che non v’era esagerazione o sintomi fittizi che potessero portare ad escludere la valutazione dell’insorgente e ha valutato la capacità lavorativa della ricorrente nella sua e in altre attività lavorative.
Nel complesso, quindi, gli indicatori standard stabiliti dalla summenzionata giurisprudenza, e ripresi dall’Ufficio AI nel suo “Mandato per una perizia medica“ sotto forma di “Questionario domande peritali” (doc. 47) trasmesso al Servizio Accertamento Medico ai fini dell’allestimento della perizia pluridisciplinare, sono stati in concreto rispettati dalla psichiatra.
Ne discende che la valutazione psichiatrica della dr.ssa med. __________ va ritenuta chiara, completa, dettagliata e rispettosa dei più recenti dettami giurisprudenziali, perciò come tale va posta alla base della determinazione della capacità lavorativa della ricorrente.
D’altronde, neanche un anno prima la dr.ssa med. __________, che ha visitato l’assicurata per conto dell’assicuratore malattia che a quel momento le erogava prestazioni di indennità giornaliera per malattia, era giunta alla conclusione che la sindrome mista ansioso-depressiva (ICD-10; F41.2) di grado lieve, reattiva a problemi legati all’occupazione (Z56), non comportava deficit che potevano giustificare una diminuzione della capacità lavorativa.
Da parte sua, la dr.ssa med. __________ ha individuato un disturbo somatoforme da dolore persistente (ICD-10-GM; F45.4) e un disturbo da sintomi somatici con dolore predominante moderato (DSM-V 300.82), che incidevano in ragione del 20% sulla capacità lavorativa dell’assicurata.
L’affermazione del medico curante secondo cui la ricorrente sarebbe affetta da una malattia depressiva maggiore che ha un influsso sull’esigibilità lavorativa, provocandole un umore deflesso, una chiusura a riccio, una perdita di slancio vitale, disturbi del sonno, disturbi dell’appetito e ideazioni di suicidio, non è stata corroborata dal quadro clinico riscontrato dalla perita solo alcuni mesi prima e confermato pure dalla psicologa. Inoltre, questo status non è stato ulteriormente spiegato dal curante.
D’altronde, se la situazione fosse stata veramente così critica, l’assicurata avrebbe dovuto seguire delle terapie presso uno specialista in psichiatria e non fermarsi ai consulti a settimane alterne con uno psicoterapeuta rispettivamente alla farmacoterapia prescrittale dal suo medico curante, internista, e quindi non specialista in materia.
Alla luce delle argomentazioni peritali esposte e del parere del medico curante, tutto ben considerato, può quindi essere fatto affidamento ai referti peritali del Servizio Accertamento Medico.
Va quindi accantonata l’opinione del dr. med. __________, non specialista in materia siccome medico internista. In effetti, a fronte di una valutazione peritale da parte di reumatologi, neurologi e psichiatri, la sua valutazione di medico non specialista in materia non può qui per giurisprudenza avere pieno valore probatorio (STF 9C_18/ 2010 del 7 ottobre 2010, consid. 5.3.2; STF 9C_53/2009 del 29 maggio 2009, consid. 4.2 e i riferimenti; STCA 32.2017.124 del 22 febbraio 2018; STCA 32.2016.59 del 30 marzo 2017; STCA 36.2016.106 del 21 dicembre 2016; STCA 32.2015.76 dell’8 marzo 2016; STCA 32.2014.188 del 30 settembre 2015; STCA 36.2014.54 del 9 febbraio 2015; STCA 36.2013.14 del 22 aprile 2014; STCA 36.2013.35 del 28 ottobre 2013; STCA 36.2012.70 del 24 aprile 2013; STCA 36.2011.48 del 18 maggio 2012).
In conclusione, in assenza di referti che contraddicano chiaramente le conclusioni peritali, il TCA non può scostarsi dal parere degli specialisti che si sono pronunciati nel 2017 e su cui si è fondato anche il medico SMR dell'Ufficio AI.
Alla luce di quanto esposto, gli esperti sono stati in grado di stabilire chiaramente le conseguenze dei disturbi psicosomatici della ricorrente e di indicare compiutamente il grado di capacità lavorativa – anche residua - dal mese di novembre 2015 in poi.
Va a quest’ultimo proposito osservato che il dr. med. __________ del Servizio Medico Regionale, attenendosi alle prestazioni già riconosciute e versate all’assicurata, nel suo rapporto finale del 2 agosto 2017 ha concluso che l’inabilità lavorativa del 20%, intesa come riduzione del rendimento, vigeva dal 1° giugno 2016 anziché dal novembre 2015 come stabilito dai periti del SAM per quanto concerne le patologie somatiche, mentre l’affezione psichica era inabilitante all’80% dal settembre 2016.
La conclusione tratta dall’SMR è più favorevole all’assicurata.
Non va da ultimo dimenticato di osservare che anche diversi medici del Servizio Medico Regionale si sono pronunciati sull’argomento e sullo stato di salute della ricorrente, in particolare l’11 ottobre 2016 e il 2 agosto 2017 il dr. med. __________ e il 21 novembre 2017 il dr. med. __________, prendendo in considerazione non solo la perizia pluridisciplinare del SAM del 21 luglio 2017, ma anche tutti i rapporti dei medici curanti, compresi quelli allestiti successivamente alla decisione e prodotti pendente causa (quale il referto del 9 novembre 2017 del dr. med. __________).
L’SMR, quantomeno fino alla data determinante della decisione in lite (DTF 132 V 215 consid. 3.1.1), non ha ammesso uno stato di salute dell'assicurata peggiore rispetto a quello determinato dallo specialista intervenuto su nomina dell’Ufficio AI.
Il suo giudizio, poi, come visto, non è stato validamente contraddetto dalle argomentazioni dell'assicurata in sede ricorsuale e va pertanto posto alla base del presente giudizio.
Il tali circostanze le contestazioni dell'assicurata devono essere respinte, siccome prive di sostrato medicalmente oggettivabile.
Il TCA fa dunque proprie le conclusioni formulate dall'Ufficio AI, che ha ritenuto esservi un miglioramento delle sue condizioni di salute e della sua capacità lavorativa dal 1° giugno 2016.
Va di conseguenza ritenuto che dal 18 agosto 2015 al 4 ottobre 2015 la ricorrente presentava un’incapacità lavorativa del 100%, mentre dal 5 ottobre 2015 al 31 maggio 2016 del 50% e dal 1° giugno 2016 in poi nella misura del 20% intesa come riduzione del rendimento; in tutti i casi, questi gradi valevano sia nella precedente attività di operaia di fabbrica sia in altre attività adeguate al suo stato di salute.
Dal calcolo effettuato dall’amministrazione è risultato che il raffronto fra il reddito conseguito al 100% nel 2015 senza invalidità (Fr. 45'306.-) e il reddito ottenibile in un'attività semplice e ripetitiva esigibile all’80% (Fr. 54'356.- x 80% = Fr. 43'845.-), senza tenere inoltre conto di una riduzione personale, ha dato luogo a una perdita di guadagno (grado d'invalidità) del 4% e quindi a negare il diritto alla rendita di invalidità.
Da un lato, la ricorrente ha contestato il reddito da invalido (statistico) ritenuto dall’amministrazione, proponendo di applicare il reddito effettivo, ossia di operare il confronto fra i redditi sulla base del dato concreto, dovendo determinare il grado di invalidità dal raffronto del reddito che l’assicurata poteva ancora conseguire nonostante la sua invalidità con quello che avrebbe potuto guadagnare in assenza del danno alla salute. In concreto, la stessa perizia medica è giunta alla conclusione che l’assicurata poteva continuare a svolgere l’attività abituale.
D’altro lato, l’insorgente ha chiesto, in applicazione del metodo di raffronto percentuale, di fissare il grado di invalidità al 50%, poiché il suo medico curante l’ha ritenuta inabile in ragione del 50%.
Riconosciuto quindi il valore invalidante delle affezioni lombari di cui soffre la ricorrente, occorre ora verificare, dal profilo economico, le conseguenze del danno alla salute subìto.
In virtù di tale obbligo, l'assicurato deve intraprendere tutto quanto è ragionevolmente esigibile per ovviare nel miglior modo possibile alle conseguenze della sua invalidità, segnatamente mettendo a profitto la sua residua capacità lavorativa, se necessario, in una nuova professione (DTF 113 V 22 consid. 4a pag. 28; Landolt, Das Zumutbarkeitsprinzip im schweizerischen Sozialversicherungsrecht, tesi Zurigo 1995, pag. 296 segg.). Non è quindi dato alcun diritto ad una rendita se la persona interessata è in grado di percepire un reddito tale da escluderne l'erogazione (DTF 113 V 22 consid. 4a; RCC 1968 pag. 434).
Dalla persona assicurata possono tuttavia essere pretesi unicamente provvedimenti esigibili che tengano conto delle circostanze oggettive e soggettive del caso concreto, quali la sua capacità lavorativa residua, le ulteriori circostanze personali, l'età, la situazione professionale, i legami presso il luogo di domicilio, il mercato del lavoro equilibrato e la presumibile durata dell'attività lavorativa (DTF 113 V 22 consid. 4a pag. 28; cfr. pure VSI 2001 pag. 279 consid. 5a/aa e 5a/bb).
Occorre anche ricordare che il concetto d'invalidità è riferito ad un mercato del lavoro equilibrato, nozione quest'ultima teorica ed astratta implicante da una parte un certo equilibrio tra offerta e domanda di manodopera e, dall'altra, un mercato del lavoro strutturato in modo tale da offrire una gamma di posti di lavoro diversificati. Secondo questi criteri si dovrà di caso in caso stabilire se l'invalido possa mettere a profitto le sue residue capacità di guadagno e conseguire un reddito tale da escludere il diritto a rendita. In particolare, l'esistenza di una simile opportunità dovrà essere negata qualora le attività esigibili dall'interessato lo siano in una forma talmente ristretta da non rientrare più nell'offerta lavorativa generale o siano reperibili solo in misura molto ridotta cosicché le possibilità occupazionali appaiono sin dall'inizio escluse o perlomeno non realistiche (STF 8C_670/2009 del 7 aprile 2010 consid. 8; STF 8C_641/2008 del 14 aprile 2009 consid. 5.2; STF 8C_709/2008 del 3 aprile 2009 consid. 2.3; DTF 110 V 273 consid. 4b; RCC 1991 pag. 332 consid. 3b e 1989 pag. 331 consid. 4a; Plädoyer 1995 n. 1 pag. 67 consid. 5c).
Al riguardo, come è stato ricordato nella STF 8C_709/2008 del 3 aprile 2009 al considerando 2.3, il Tribunale federale ha già ripetutamente stabilito che in considerazione dell'ampio ventaglio di attività semplici e ripetitive contemplate dai settori della produzione e dei servizi (cfr. Tabella TA1 edita dall’Ufficio federale di statistica, livello di esigenze 4, attuale livello di competenze 1) – un numero significativo di queste attività sono infatti di natura leggera, permettono di alternare la posizione e sono pertanto adatte al danno alla salute che impone di lavorare in posizione alternata - esiste un mercato del lavoro sufficiente in cui realizzare la propria capacità lavorativa residua. Si tratta segnatamente del mercato occupazionale per personale non qualificato o semi qualificato (RCC 1989 pag. 331 consid. 4a), in cui possono venir eseguite mansioni di sorveglianza e controllo, che non comportano aggravi fisici e che consentono il cambiamento frequente di posizione (RCC 1980 pag. 482 consid. 2).
Secondo la dottrina e la giurisprudenza, da un assicurato costretto ad abbandonare la sua originaria professione, si può pretendere soltanto l’esercizio di quelle attività lucrative che - tenuto conto della sua formazione professionale così come delle sue attitudini fisiche ed intellettuali - gli sono effettivamente accessibili su quel mercato del lavoro equilibrato che entra in considerazione per lui (Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, pag. 130 e giurisprudenza ivi menzionata; Omlin, Die Invalidität in der obligatorischen Unfallversicherung, Friborgo 1995, pag. 205 segg., secondo cui: “Bei einem Wechsel muss die neue Tätigkeit, die Invalidentätigkeit, der Eigenart des Versicherten angepasst sein und hat den körperlichen und geistigen Fähigkeiten sowie den Behinderungen des Versicherten zu entsprechen”; Doudin, La rente d’invalidité dans l’assurance-accidents selon la jurisprudence du Tribunal fédéral des assurances, in SZS 1990, pag. 255 segg.).
In questo ordine d’idee, il TFA ha stabilito che - trattandosi di lavoratori non qualificati esercitanti, prima di divenire invalidi, un’attività manuale - entrano generalmente in linea di conto soltanto dei lavori di manovalanza oppure altre attività fisiche (Omlin, op. cit., p. 206; RCC 1989, p. 331 consid. 4a).
L’Alta Corte ha tuttavia anche precisato che il mercato del lavoro accessibile a questi assicurati non è limitato a tali attività.
Nell'industria e nell'artigianato le attività fisicamente pesanti vengono eseguite sempre più spesso tramite macchinari, motivo per cui aumentano le attività di controllo e sorveglianza (SVR 2002 UV 15, p. 49 consid. 3b; RCC 1991, p. 332 consid. 3b, STFA del 20 aprile 2004, U 871/02, consid. 3; STFA del 25 febbraio 2003, U 329/01, consid. 4.5).
Anche in questo ambito vi sono aperte delle opportunità di lavoro per lavoratori ausiliari, così come è il caso per il settore delle prestazioni di servizio.
Occorre infine rilevare che, secondo la giurisprudenza, se è vero che vanno indicate possibilità di lavoro concrete, all'amministrazione rispettivamente al giudice non vanno poste esigenze esagerate. È infatti sufficiente che gli accertamenti esperiti permettano di fissare in maniera attendibile il grado di invalidità. In proposito va rilevato che il TFA ha in particolare già ritenuto corretto il rinvio ad attività nel settore industriale e commerciale, composto di lavori leggeri di montaggio, compiti di controllo e sorveglianza (STF 8C_399/2007 del 23 aprile 2008 consid. 8.2; Pratique VSI 1998 p. 296 consid. 3b; STFA del 25 febbraio 2003, U 329/01, consid. 4.7).
Da ultimo, va ricordato che la determinazione del grado AI è il risultato di un puro calcolo economico che spetta al consulente in integrazione professionale sulla scorta delle indicazioni e limitazioni mediche; egli valuta infatti quali attività professionali siano concretamente ipotizzabili. Spetta quindi al consulente, e non al medico, avuto riguardo alle indicazioni sanitarie, valutare l'esigibilità e la possibilità per l'assicurato di cercare un nuovo impiego su un mercato equilibrato del lavoro e a proposito degli elementi da prendere in considerazione (DTF 125 V 256 consid. 4; RtiD II-2008 pag. 274; Meyer-Blaser, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum IVG, pag. 228 seg.).
Tale reddito deve essere determinato il più concretamente possibile. Di regola ci si fonderà sull'ultimo reddito che la persona assicurata ha conseguito prima del danno alla salute, se del caso adeguato al rincaro e all'evoluzione reale dei salari (cfr. ancora DTF 129 V 222 consid. 4.3.1 pag. 224), o comunque sul salario che potrebbe essere conseguito in un posto di lavoro identico nella stessa azienda o in un'azienda simile.
Nel caso in cui non fosse possibile quantificare in maniera attendibile il reddito ipotetico che l'assicurato avrebbe potuto conseguire senza l'invalidità, si farà riferimento a valori empirici o statistici (VSI 1999 pag. 248 consid. 3b). Per il resto, occorre tenere conto del principio secondo cui - in assenza di indizi concreti che impongano una diversa valutazione - la persona assicurata avrebbe di regola, e conformemente all'esperienza generale, continuato l'attività precedentemente svolta senza invalidità (RAMI 2000 U 400 pag. 381 consid. 2a). In tale contesto la normale evoluzione professionale va senz'altro considerata. Tuttavia gli indizi che l'assicurato avrebbe intrapreso una carriera e percepito un salario più elevato devono essere concreti (DTF 96 V 29 pag. 30; RAMI 1993 no. U 168 pag. 100 consid. 3b). La mera dichiarazione d'intenti non è pertanto sufficiente; necessario è infatti che tale intenzione sia suffragata da passi concreti, quale ad esempio la partecipazione a corsi, ecc. (VSI 2002 pag. 161 consid. 3b [I 357/01]).
Un salario di punta può essere ammesso solo se vi sono circostanze particolari che lo giustificano (RCC 1980 pag. 560 pag. 560 con riferimenti). I salari medi pagati nel settore hanno in ogni caso la precedenza sui salari fissati in base a contratti collettivi di lavoro (RCC 1986 pag. 434 consid. 3b).
Siccome di norma una simile valutazione professionale parte dal presupposto che, senza il danno alla salute, l'assicurato avrebbe continuato ad esercitare la precedente attività lucrativa, devono essere considerati eventuali adeguamenti ed aumenti salariali (RAMI 1993 U 168 pag. 100 consid. 3b, ZAK 1990 pag. 519 consid. 3c).
Il salario ritenuto dall’Ufficio AI, peraltro non contestato dalla ricorrente, va quindi posto alla base del calcolo del grado AI.
Qualora difettino indicazioni economiche effettive, possono, conformemente alla giurisprudenza, essere ritenuti i dati forniti dalle statistiche salariali ufficiali, edite dall'Ufficio federale di statistica, che si riferiscono agli stipendi medi nelle principali regioni e categorie di lavoro (DTF 126 V 76 consid. 3b/bb; RCC 1991 pag. 332 consid. 3c, 1989 pag. 485 consid. 3b).
Al fine di non discriminare gli assicurati attivi in Ticino, Cantone in cui i salari sono notoriamente più bassi rispetto alla media nazionale, visto che il reddito da non invalido è quello che verrebbe effettivamente percepito dagli assicurati nel nostro Cantone senza il danno alla salute, in passato questo Tribunale aveva deciso che nell'applicazione dei dati statistici per determinare il reddito da invalido - se necessaria la sua determinazione teorica - occorreva utilizzare la tabella che rifletteva i salari versati nella nostra regione (TA13).
L'Alta Corte ha però successivamente stabilito che sono esclusivamente applicabili, in difetto di indicazioni economiche concrete, i dati salariali nazionali risultanti dalla tabella di riferimento TA1 dell'inchiesta sulla struttura dei salari edita dall'Ufficio federale di statistica e non i valori desumibili dalla tabella TA13, che riferisce dei valori in relazione alle grandi regioni (SVR 2007 UV Nr. 17, STFA I 222/04 del 5 settembre 2006).
Con sentenza del 7 aprile 2008 (32.2007.165) questa Corte, fondandosi sulla sentenza federale U 8/07 del 20 febbraio 2008, ha stabilito che “(…) quando il salario da valido conseguito in Ticino in una determinata professione è inferiore al salario medio nazionale in quella stessa professione, anche il reddito da invalido va ridotto nella medesima percentuale (al riguardo cfr. L. Grisanti, art. cit., in RtiD II-2006 pag. 311 seg., in particolare pag. 326-327) (…)”.
Questo tema è stato definitivamente risolto dalla nostra Massima Istanza nella sentenza 8C_44/2009 del 3 giugno 2009, in cui ha ricordato che:
" 3.3 In una recente sentenza 8C_652/2008 dell'8 maggio 2009, non ancora pubblicata nella Raccolta ufficiale, il Tribunale federale, precisando la propria giurisprudenza, ha stabilito che quando il reddito effettivamente conseguito differisce di almeno il 5% rispetto al salario statistico riconosciuto nel corrispondente settore economico, esso deve essere considerato considerevolmente inferiore alla media nel senso della DTF 134 V 322 e può - in caso di adempimento degli altri presupposti - giustificare un parallelismo dei redditi di raffronto (consid. 6.1.2). A questo parallelismo si procederà però soltanto limitatamente alla parte percentuale eccedente la soglia determinante del 5% (consid. 6.1.3). Questa Corte ha nella stessa sentenza confermato che i fattori estranei all'invalidità di cui si dovesse già aver tenuto conto con il parallelismo non possono essere presi in considerazione una seconda volta nell'ambito della deduzione per circostanze personali e professionali." (…).
In seguito, nella STF 9C_21/2014 del 2 aprile 2014 l’Alta Corte ha ribadito al considerando 4.2 che i dati di riferimento vanno adeguati in base al principio del parallelismo dei redditi soltanto se è comprovato che l’assicurato non intendeva accontentarsi di un salario modesto. Inoltre, il TF ha ricordato che non vi è una presunzione in tal senso.
Adattando all'evoluzione dei salari nominali questo dato fino a porsi al momento in cui l'assicurata dovrebbe (continuare a) ricevere la rendita (DTF 126 V 81 consid. 7a; STF U 8/07 del 20 febbraio 2008; STCA 36.2008.148 del 12 dicembre 2008; STCA del 13 febbraio 2006, 36.2005.55), per l'indicizzazione dei salari nell'ambito dell'accertamento del reddito ipotetico da invalido si ha per le donne che partendo dal dato del 2014 (Tabella TA1 2014) il salario lordo statistico svizzero adeguato al rincaro ammonta nel 2016 a Fr. 52'297,30 (Fr. 51'600.- : 103,6 x 105) (cfr. Tabella T1.2.10 Indice dei salari nominali, Donne, 2011-2016, pubblicata dall'Ufficio federale di statistica; STF 8C_671/ 2013 del 20 febbraio 2014, consid. 4.2).
Riportando ora queste cifre, che si riferiscono ad un tempo lavorativo di 40 ore alla settimana, su un orario medio di lavoro settimanale nelle aziende di 41,7 ore computabili nel 2016, ultimo dato disponibile (cfr. per questo aspetto, STFA I 203/03 del 21 luglio 2003, consid. 4.4; cfr. anche sentenza U 8/07 del 20 febbraio 2008 e la Tabella sulla durata normale del lavoro nelle aziende secondo la divisione economica, in ore per settimana T 03.02.03.01.04.01), il salario lordo medio ipotetico nazionale da invalido per una donna ammonta a Fr. 54'520.- (Fr. 52'297,30 : 40 x 41,7), ritenuto che la quota di tredicesima è già compresa (STFA U 274/98 del 18 febbraio 1999, consid. 3a).
L'Alta Corte ha precisato, al riguardo, come una deduzione globale massima del 25% del salario statistico permettesse di tener conto delle varie particolarità suscettibili di influire sul reddito del lavoro. Inoltre, chiamato a pronunciarsi sulla deduzione globale, la quale procede da una stima che l'amministrazione deve succintamente motivare, il giudice non può senza valido motivo sostituire il suo apprezzamento a quello degli organi dell'assicurazione (DTF 126 V 80 consid. 5b/cc).
Con sentenza 9C_179/2013 del 26 agosto 2013, a proposito della riduzione del salario statistico tramite l’utilizzo di multipli di 5, il Tribunale federale ha affermato che nella sua prassi applica abitualmente alle deduzioni a titolo di circostanze particolari dei multipli di 5. L’applicazione di tassi più frazionati si rivelerebbe invece problematica, poiché siffatte riduzioni sarebbero difficilmente concretizzabili e quindi anche difficilmente verificabili in sede giudiziaria.
Il 17 gennaio 2014 (STF 8C_80/2013) l’Alta Corte ha rammentato che non è necessario procedere con deduzioni distinte per ogni fattore entrante in considerazione come le limitazioni legate all’età, gli anni di servizio, la nazionalità, la categoria del permesso di soggiorno o il tasso d’occupazione.
Occorre piuttosto procedere ad una valutazione globale, nei limiti del potere di apprezzamento, degli effetti di questi fattori sul reddito da invalido, tenuto conto dell’insieme delle circostanze concrete. Non è dunque possibile procedere separatamente, in maniera schematica, sommando i singoli fattori di deduzione, ma la deduzione va fatta complessivamente tenendo conto di tutte le circostanze del singolo caso, ma non può superare il 25% (STF 9C_211/2016 del 18 ottobre 2016 consid. 6.2.1).
Nel caso di specie l’Ufficio AI non ha tenuto conto di alcuna deduzione, visto che i periti del SAM non hanno individuato delle particolari limitazioni funzionali, mentre l’alternanza della postura e la necessità di pause supplementari erano già incluse nel grado di capacità lavorativa stabilito (doc. 58), che prevedeva una capacità lavorativa piena, ma con una riduzione del rendimento del 20%.
Il TCA ritiene che, da una valutazione complessiva, tenuto conto della capacità dell’80% non solo di continuare l’attività precedente, ma anche di esercitarne altre adeguate e della assenza di particolari limitazioni funzionali, non v’è motivo per sostituire il proprio apprezzamento a quello dell'amministrazione. Peraltro, la ricorrente non ha contestato espressamente l’assenza di una riduzione.
Confrontando questo dato con l'ammontare di Fr. 45'305.- corrispondente al reddito (ipotetico) da valida che l'assicurata avrebbe potuto conseguire nell'anno 2016 per l’attività di operaia esercitata al 100% senza il danno alla salute, risulta dunque una perdita di guadagno del 3,73% ([Fr. 45'305.- - Fr. 43'616.-] : Fr. 45'305.- x 100), che va arrotondata al 4% secondo la giurisprudenza di cui alla DTF 130 V 121 consid. 3.2.
Nemmeno con il metodo del raffronto percentuale dei redditi rivendicato dalla ricorrente si giungerebbe ad attribuire una rendita di invalidità all’assicurata.
Non si può quindi che confermare la decisione di rifiuto emanata dall’amministrazione.
L'entità delle spese è determinata fra Fr. 200.- e Fr. 1'000.- in funzione delle spese di procedura e senza riguardo al valore litigioso (DTF 133 V 402; STF 9C_156/2009 del 7 aprile 2009; STF 8C_393/2008 del 24 settembre 2008).
Visto l'esito della vertenza, le spese per complessivi Fr. 500.-vanno poste a carico dell'insorgente.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
Il ricorso è respinto.
Le spese di Fr. 500.- sono poste a carico della ricorrente.
Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Gianluca Menghetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
| Informazioni legali | Requisiti minimi | Contatta il webmaster