AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 36.2017.91
Data decisione, Autorità: 24.09.2018, TCA
Titolo: Cadendo l'assicurata si è fratturata numerosi denti.L'ass.malattia ha riconosciuto il rimborso di tre corone,ma non è chiaro per quali denti ha rifiutato i costi.Rinvio atti per determinare se l'epilessia è congenita e verificare se danni subiti sono originati da effetti irreversibili da medicamenti
Raccomandata
Incarto n. 36.2017.91
TB
Lugano 24 settembre 2018
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattrice:
Tanja Balmelli, vicecancelliera
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 19 ottobre 2017 di
RI 1
contro
la decisione su opposizione del 18 settembre 2017 emanata da
CO 1
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto in fatto
A. Il 20 giugno 2013 RI 1, 1979, affiliata a CO 1 per l’assicurazione malattia obbligatoria (doc. 3), è caduta e ha picchiato la faccia, con conseguenti danni a numerosi denti.
L’assicuratore infortuni si è assunto il caso (doc. 4), mentre la Cassa malati, sentito il suo medico fiduciario, il 12 novembre 2013 (doc. 8) ha comunicato al dr. med. dent. __________ che l’8 ottobre 2013 (doc. 6) aveva allestito un preventivo dei costi di cura di Fr. 13'464,40 con diagnosi di bulimia nervosa, che i problemi alle corone esistenti non erano riconducibili a carie o a erosioni acidi, ma imputabili solo a un’esecuzione non perfetta dei manufatti protesici, perciò ha rifiutato il preventivo.
B. L’11 agosto 2014 (doc. 9) l’assicurata è stata visitata dal dr. med. dent. __________ per conto della __________, il quale ha riconosciuto che alcuni denti (6) erano stati lesionati dall’infortunio, mentre altri (7) presentavano una gengivite non imputabile all’incuria ma nemmeno all’infortunio; vista la diagnosi di gastroduodenite erosiva i nuovi manufatti protesici su questi ultimi elementi potevano essere riconosciuti dalla sua Cassa malati.
L’assicurata è stata visitata anche per conto della Cassa malati. Il 17 dicembre 2014 (doc. 11) il dr. med. dent. __________ ha constatato che le corone ceramo-metalliche eseguite nel 2006-2007 su numerosi denti avevano un adattamento cervicale insufficiente, essendovi un contorno circolare molto importante e assolutamente clinicamente non accettabile, poiché questi difetti inducono a un accumulo di placca sottogengivale. In concreto ciò ha portato all’insorgere di diverse carie secondarie e a una grave gengivite cronica.
Il 30 dicembre 2014 (doc. 12) CO 1 ha comunicato all’assicurata che i denti 14, 24, 25 erano molto erosi sul versante palatino, ciò che era compatibile con i problemi gastrici certificati il 17 luglio 2013. Pertanto, in virtù dell’art. 25 LAMal era giustificata l’esecuzione di tre corone sui denti, assumendosene quindi i costi. Per contro, le corone sui denti 13, 12, 11, 21, 22, 23 e 33, 32, 31, 41, 42, 43, tecnicamente insufficienti e che hanno comportato l’insorgenza di carie secondaria quindi non in relazione ai problemi gastrici, non potevano essere rifatte sulla base degli artt. 17-19 OPre né dell’art. 25 LAMal.
Dopo rivalutazione medico-dentistica (docc. 17 e 18), questa conclusione è stata confermata dalla Cassa malati il 19 maggio 2015 (doc. 16) e il 19 giugno 2015 (doc. 19).
C. L’assicurata ha trasmesso alla sua Cassa malati i preventivi di cura allestiti da un nuovo medico dentista, secondo cui le erosioni estese a tutta l’arcata superiore erano giustificate dall’ernia iatale con esofagite da riflusso (doc. 36). Sottoposto il caso a nuovo esame medico (doc. 37), con decisione formale del 16 febbraio 2016 (doc. 39) CO 1, fondandosi sulla giurisprudenza in materia di problemi gastrici legati all’ernia iatale con esofagite da riflusso (DTF 124 V 185), ha riconsiderato la sua precedente presa di posizione revocando la garanzia di assunzione dei costi di cura concessa limitatamente alle corone ai denti 14, 24, 25 in presenza di un’erosione anomala causata da acidi ai sensi dell’art. 25 LAMal.
L’assicuratore ha inoltre ribadito che i problemi ai denti 13, 12, 11, 21, 22, 23 e 33, 32, 31, 41, 42, 43, come la carie secondaria, legati a trattamenti dentari insufficienti, non sono a carico della LAMal quale trattamento dentario ai sensi dell’art. 31 LAMal. Nemmeno risultava la presenza di una cura dentaria dovuta alle casistiche previste dagli art. 17-19 OPre.
In conclusione, non esisteva un diritto a cure dentarie dalla LAMal per i preventivi dei dr. med. dent. __________, __________ e __________.
D. Dopo l’inoltro dell’opposizione dell’11 marzo 2016 (doc. 40) l’assicurata ha trasmesso alla sua Cassa malati ulteriori scritti volti alla soluzione della vertenza.
La __________ ha preso a carico il 26 giugno 2017 (doc. 46) i costi preventivati dal dr. med. dent. __________ in Fr. 18'606,25, ma limitatamente al trattamento dei denti 11, 22, 23, 24, 31, 41 relativi alla rottura delle corone, per un costo di Fr. 10'119,20.
Questa documentazione è stata trasmessa al dr. med. dent. __________ per sapere se il trattamento previsto dal collega era in relazione con l’art. 17 lett. b cifra 3 OPre. Con decisione su opposizione del 18 settembre 2017 (doc. B) CO 1 ha parzialmente accolto l’opposizione dell’assicurata, riconoscendo ed assumendo eccezionalmente i costi di riparazione dei tre denti di cui al preventivo di cura del 16 giugno 2017 del dr. __________, cifrandoli complessivamente in Fr. 5'700.-.
La Cassa malati ha precisato che tale assunzione avveniva unicamente in virtù della protezione della buona fede a seguito del contatto avuto tra il medico dentista curante e il medico di fiducia, il quale ha preavvisato favorevolmente l’esecuzione di una corona sui denti 14, 24, 25 del costo di circa Fr. 1'900.- a dente (doc. 51). Per contro, visto che i danni dentali conseguenti a ernia iatale non conferiscono diritto a prestazioni assicurative non rientrando nel catalogo delle prestazioni ex artt. 17-19 OPre, non era possibile applicare l’art. 17 lett. b cifra 3 OPre concernente gli effetti secondari di medicamenti. A dire della Cassa malati, infatti, era soltanto possibile, ma non probabile, la tesi dell’effetto secondario da medicamenti avanzata dal dr. med. dent. __________.
Quanto agli altri denti, la sostituzione delle corone sugli elementi 13, 12, 11, 21, 22, 23 e 33, 32, 31, 41, 42, 43, intaccati da carie secondaria dovuta a cure dentarie insufficienti, non era a carico della LAMal quale trattamento dentario giusta l’art. 31 LAMal.
Nemmeno, poi, si era in presenza di un trattamento dentario dovuto a una delle casistiche previste dagli artt. 17-19 OPre, pertanto per il rifacimento delle corone non v’era alcun diritto a cure a carico della LAMal.
E. Con ricorso del 19 ottobre 2017 (doc. I) RI 1, patrocinata dallo studio legale __________, ha chiesto al TCA l’annullamento della decisione impugnata e il rinvio degli atti alla sua Cassa malati per un complemento istruttorio.
La ricorrente ha fatto presente come l’assicuratore malattia non si sia inspiegabilmente determinato in merito all’incidenza che l’epilessia congenita, di cui i medici sospettavano fosse affetta, ha sul diritto alle prestazioni in virtù dell’art. 19a cpv. 2 cifra 36 OPre. Essa ha fatto presente di avere sofferto sin da piccola di saltuari svenimenti e problemi di equilibrio, oltre ad altri disturbi, la cui origine non era mai stata però chiaramente accertata medicalmente. Inoltre, a suo dire, i danni ai denti erano dovuti non solo alla caduta, ma anche al bruxismo e al vomito, che determinano alterazioni ai denti e alle gengive.
Vi sarebbe dunque stato un accertamento lacunoso dei fatti rilevanti, perciò l’assicurata ha chiesto un rinvio degli atti per accertare definitivamente, a mezzo di una perizia, la presenza di un’epilessia congenita.
F. Nella risposta del 17 novembre 2017 (doc. V) la Cassa malati ha proposto di respingere il ricorso riesponendo sostanzialmente le medesime motivazioni della decisione impugnata.
CO 1 ha riesaminato interamente il caso, ha interpellato il dr. med. dent. __________ sulla presenza di una diagnosi secondo l’art. 19a cpv. 2 cifra 36 OPre e si è consultata con il suo dentista di fiducia. Per quanto concerne l’ipotesi di una epilessia congenita, l’amministrazione ha osservato che una diagnosi certa comprovata non era stata dimostrata e neppure attestata dal dentista curante dottor __________. D’altronde, lo stesso certificato del 6 ottobre 2017 (doc. D) indicava che v’era un “sospetto diagnostico di epilessia”, perciò si trattava di una malattia che non era mai stata diagnosticata prima dei 20 anni e mai curata né segnalata all’AI. Si poteva pertanto escludere che si fosse in presenza di un trattamento dentario per una malattia congenita ai sensi dell’art. 19a OPre, non essendo sufficiente un sospetto diagnostico. Non era dunque necessario esperire una perizia.
G. La ricorrente ha prodotto una nuova valutazione dell’ambulatorio di neurologia e neurofisiologia clinica, datata 28 novembre 2017 (doc. E), in cui si evidenziava la diagnosi di una “probabile epilessia d’origine indeterminata” e che v’era una “possibile genesi epilettica delle cadute della paziente”, perciò alla base dei traumi facciali e dentari vi poteva essere un’epilessia congenita ai sensi dell’art. 19a cpv. 2 cifra 36 OPre. L’assicurata ha dunque ricordato la necessità di un complemento istruttorio.
H. Negli scritti seguenti (docc. XIV-XXIII) le parti hanno affrontato la questione dell’epilessia, ribadendo ognuna la propria posizione.
Alla luce del certificato del 17 aprile 2018 (doc. XXV/1), in cui è stata posta la diagnosi di “epilessia focale con crisi a secondaria generalizzazione, di origine indeterminata, in trattamento antiepilettico”, la Cassa malati ha interpellato direttamente la dr.ssa med. __________ (doc. XXIX/3) e, sulla base del nuovo referto medico del 14 maggio 2018 (doc. XXIX/4), ha ribadito che non risultava dimostrata la presenza di un’epilessia congenita atta a fondare un diritto alle prestazioni per la cura dentaria in esame, che peraltro “non è da ricondurre a lesioni da cadute ma ad altro, in particolare alla presenza di denti fortemente erosi, da manufatti protesici insufficienti. Lo stesso dentista curante non ha mai sospettato che lo stato dentario fosse da ricondurre ad una epilessia.”. L’assicuratore malattia ha infine affermato che “Qualora un futuro trattamento dovesse lasciar presagire la presenza di cura dentaria dovuto ad una certa epilessia congenita, CO 1esaminerà la puntuale richiesta e si determinerà nuovamente.”.
La ricorrente ha censurato, il 13 giugno 2018 (doc. XXXI), il comportamento della Cassa malati, che non ha mai accertato la presenza dell’epilessia malgrado sapesse da tempo che ne era affetta, senza però tenerne conto. Se avesse fatto tutti gli accertamenti, il ricorso non avrebbe nemmeno avuto ragione d’essere, evitandole così le spese legali di cui ora ha chiesto il rimborso.
La Cassa non ha formulato ulteriori osservazioni (doc. XXXII).
considerato in diritto
in ordine
nel merito
Il dr. med. __________ il 26 giugno 2013 (doc. 6) aveva proposto di rifare le corone di 13, 12, 11, 21, 22 e 23 e di coprire le lesioni erose ai denti 15, 14 e 24 con composito.
Dal referto dell’11 agosto 2014 (doc. 5) dello stesso dr. med. dent. __________ risulta che “Oggettivamente anche 13,12,21, 43,42,32,33 presentano una gengivite non imputabile all’incuria (leggi scarsa igiene) ma nemmeno all’infortunio. Ho pertanto informato la paziente che, a mio modo di vedere, si può valutare una presa a carico per confezione di nuovi manufatti protesici su 13,12,21,43,42,32,33 da parte della sua cassa malati (…).”.
Anche l’allora medico dentista curante __________ ha scritto alla Cassa malati il 12 novembre 2014 (doc. 9) affermando “terapia proposta a vostro carico: sostituzione corone con provvisori 13/12/21/43/42/32/33 nuove corone 14/24 Copertura in composito di dell’erosione di 15”.
Nel determinare l’oggetto della lite, va innanzitutto evidenziato che una parte dei costi di cura preventivati all’indirizzo di CO 1 il 16 giugno 2017 dal dottor __________ in Fr. 18'606,25, spese di laboratorio comprese, giustificandoli con la presenza di danni irreversibili da medicamenti secondo l’art. 17 lett. b cifra 3 OPre, è stata assunta dall’assicuratore infortuni in ragione di Fr. 10'119,20 per la posa di una nuova corona metallo-ceramica sui denti 11, 22, 23, 24, 31, 41, risultando le porcellane fratturate sui denti 11, 22 e 23, i denti 31 e 41 spostati e la cuspide palatina del 24 fratturata (doc. 51).
Da parte sua, l’assicuratore malattia resistente con la decisione su opposizione impugnata ha riconosciuto in via generale il costo del rifacimento di tre corone su altrettanti denti, che sin da subito il suo medico dentista di fiducia ha sempre indicato essere gli elementi dentari 14, 24 e 25, identificazione dei denti che è stata riportata (solo) nelle motivazioni della decisione.
Il Tribunale rileva che ancora il 31 agosto 2017 (doc. 51) il dr. med. dent. __________ ha consigliato alla Cassa malati di “rilasciare una garanzia di assunzione solo per l’esecuzione di una corona sui denti #14 #24 #25”, affermando che “Le prestazioni come da preventivo del dr. __________ rispecchiano l’art. 32 LAMal. La spesa preventivabile è di ca 1900.- fr. a dente, per un totale quindi di ca. fr. 5700.-.”.
Due settimane dopo, essendo emerso che il 26 giugno 2017 (doc. 51) la __________ ha dato il benestare per il rifacimento dei denti 11, 22, 23, 24, 31 e 41, i costi di riparazione dell’elemento 24 erano dunque riconosciuti da entrambi gli assicuratori sociali.
Di conseguenza, il medico dentista fiduciario della Cassa malati, avendo quest’ultima ammesso il principio di assunzione dei costi per il rifacimento di tre denti, nel suo ultimo parere del 14 settembre 2017 (doc. 51) ha sostituito l’elemento 24 con il 15, confermando per il resto la garanzia di complessivi Fr. 5'700.-.
Il TCA osserva, inoltre, che dal preventivo del 16 giugno 2017 comportante una spesa totale di Fr. 18'606,25 non sono indicati i denti curati, ma risulta solo che sarebbero state confezionate e posate 8 corone metallo-ceramica (posizione n. 4707) e 6 corone metallo-ceramica (posizione 4708).
Ora, l’assicuratore infortuni si è assunto il costo di sei corone su 11, 22, 23, 24, 31 e 41, perciò restano ancora da indennizzarne 8, che potrebbero in parte corrispondere, come peraltro indicato dalla Cassa malati (doc. B punto 2.2), ai manufatti protesici su 13, 12, 21, 33, 32, 43, 42 già identificati nel 2014.
Se così fosse, non è però chiaro se i denti 14, 15 e 25 rientrino nel preventivo di cura del 16 giugno 2017, visto che esso non indica i denti sui quali il dentista sarebbe intervenuto.
CO 1 ha affermato nella decisione su opposizione che il valore di causa corrisponde alla differenza fra il costo totale degli interventi preventivati dal curante (Fr. 18'606,25) e l’importo che si è assunto l’assicuratore infortuni (Fr. 10'119,20), ossia l’ammontare di Fr. 8'847,05.
Con la risposta di causa la Cassa malati ha precisato che poiché in virtù del principio della buona fede ha riconosciuto un proprio obbligo di erogare prestazioni limitatamente ai tre denti erosi (Fr. 5'700.-), le ulteriori prestazioni preventivate dal dr. med. dent. __________ (Fr. 2'787.-) non potevano essere riconosciute sulla base della documentazione prodotta.
Così stando le cose, il TCA deve dunque esaminare se la ricorrente abbia diritto al riconoscimento del saldo del preventivo del 16 giugno 2017 rispettivamente della fattura finale che il curante ha emesso a seguito dell’intervento del 16 novembre 2017.
Come visto, non è però certo a quali denti si riferiscano le cure non riconosciute dalla Cassa malati, perciò spetterà alla resistente, a cui gli atti vanno retrocessi anche per i motivi che seguono, accertare questa circostanza prima di emanare una nuova decisione sulla presa a carico dei costi di cura dei denti lesi.
Giusta l'art. 24 LAMal, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi delle prestazioni definite negli articoli 25-31, secondo le condizioni di cui agli articoli 32-34.
Per quanto concerne gli interventi ai denti, va rammentato che l’art. 25 LAMal, applicabile in concreto, definisce le prestazioni generali a carico dell’assicurazione obbligatoria delle cure medico sanitarie, senza però contemplare le cure relative alle affezioni dentarie i cui costi vengono assunti dall’assicurazione sociale solo se causate da una malattia grave e non altrimenti evitabile dell’apparato masticatorio giusta l’art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal, da una malattia grave sistemica o dai suoi postumi giusta l’art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal, o se le cure sono necessarie per il trattamento di una malattia grave sistemica o dei suoi postumi come prevede l’art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal.
L'art. 33 cpv. 2 LAMal ha demandato al Consiglio federale il compito di designare in dettaglio le prestazioni secondo i principi di cui all'art. 31 cpv. 1 LAMal. Facendo uso di una subdelega (art. 33 cpv. 5 LAMal in relazione con l'art. 33 lett. d OAMal), il Dipartimento federale dell'interno (DFI) ha promulgato per ognuna delle fattispecie regolate dall'art. 31 cpv. 1 LAMal una propria norma di attuazione, più precisamente gli articoli 17, 18 e 19 OPre.
Così, mentre l'art. 17 OPre (emanato in attuazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. a LAMal) racchiude la lista delle malattie gravi e non evitabili dell'apparato masticatorio, l'art. 18 OPre (realizzato a concretizzazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. b LAMal) enumera altre malattie gravi suscettibili di occasionare dei trattamenti dentari che, come tali, non costituiscono affezioni dell'apparato masticatorio, ma tuttavia gli sono di nocumento. Quanto all'art. 19 OPre (formulato in applicazione dell'art. 31 cpv. 1 lett. c LAMal), esso prevede che l'assicurazione assume i costi dei trattamenti dentari necessari per conseguire le cure mediche in caso di focolai ben definiti. L'art. 19a OPre disciplina infine l'assunzione delle cure dentarie conseguenti ad infermità congenite (DTF 129 V 83 consid. 1.2, 128 V 62 consid. 2b, 127 V 341 consid. 2b, 124 V 347 consid. 2).
L'elenco delle affezioni che determinano una presa a carico dell'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie dei trattamenti dentari è esaustivo (STF 9C_316/2013 del 25 febbraio 2014 consid. 3; STFA K 6/05 del 27 settembre 2005 consid. 2.3; DTF 130 V 472 consid. 2.4 non pubblicato, DTF 129 V 83 consid. 1.3, 127 V 332 consid. 3a e 343 consid. 3b, 124 V 347 seg. consid. 3a; cfr. anche Claudia Kopp Käch, Zur Leistungspflicht der obligatorischen Krankenpflegeversicherung für zahnärztliche Behandlungen [Überblick über die Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts], in ZBJV 2002, pag. 419 e seguenti).
La Cassa malati ha invece escluso che vi sia un nesso causale tra il trattamento dentario e una tale malattia, giacché se tale diagnosi fosse stata certa e nota, i medici dentisti curanti l’avrebbero segnalata. La resistente ha quindi escluso che si fosse in presenza di un trattamento dentario per una malattia congenita ai sensi dell’art. 19a OPre.
La richiesta di rimborso delle spese dell'intervento in discussione deve quindi essere in primo luogo valutata alla luce dei principi validi per i trattamenti dentari in presenza di un’infermità congenita.
Giusta l'art. 19a cpv. 1 OPre, l'assicurazione obbligatoria delle cure medico-sanitarie assume i costi dei trattamenti dentari conseguenti ad infermità congenita di cui al capoverso 2 se le cure sono necessarie dopo il 20° anno di età (lett. a) oppure se lo sono prima del 20° anno di età per persona soggetta alla LAMal ma non all'assicurazione federale per l'invalidità (AI) (lett. b).
L’art. 19a cpv. 2 OPre enumera quali siano le infermità congenite ai sensi del capoverso 1 e nell’elenco figura l’epilessia congenita (cifra 36).
Il primo referto del 6 ottobre 2017 (doc. D) della dr.ssa med. __________ del Servizio di neurologia dell’Ospedale __________ di __________ certifica che l’assicurata “è seguita presso il nostro ambulatorio Epilessie, per un sospetto diagnostico di epilessia, senza riscontro di alterazioni morfologiche alle RM cerebrali del 18.5.2016 e del 15.2.2017.” (la sottolineatura è della redattrice).
Nel successivo certificato del 17 aprile 2018 (doc. XXV/1) la stessa specialista ha affermato che “la paziente in oggetto è seguita presso il nostro centro con diagnosi di epilessia focale con crisi a secondaria generalizzazione, di origine indeterminata, in trattamento antiepilettico.” (l’evidenziatura è della redattrice).
Alla luce di questo documento prodotto al TCA dalla ricorrente, il 9 maggio 2018 (doc. XXIX/3) la Cassa malati ha interpellato la neurologa riguardo alla diagnosi posta, chiedendole:
" Dal momento che l’assicurata afferma di necessitare di una cura dentaria dovuta a epilessia le chiediamo cortesemente di voler precisare in merito alla diagnosi di recente da lei posta:
Si può affermare che molto verosimilmente si è in presenza di una epilessia malattia congenita o invece l’epilessia è solo probabile e la sua origine indeterminata?
Nell’affermativa, in caso di malattia congenita:
quali accertamenti (e relativa documentazione) dimostrano una tal diagnosi?
le risulta che la patologia abbia in concreto influenza sullo stato dentario e conduca alla necessità di cure dentarie?”.
La dr.ssa med. __________ ha così risposto il 14 maggio 2018 (doc. XXIX/4):
"
Non sono state riscontrate anomalie morfologiche alla MRI cerebrale che provino una origine secondaria dell’epilessia, tanto meno sono stati eseguiti esami genetici per indagare una forma congenita. Tali forme di epilessia secondo la nuova classificazione sono da riferire di eziologia indeterminata (ILAE, 2017), precedentemente nominate criptogenetiche. Tale definizione nosologica implica il sospetto di una lesione cerebrale (che può essere sia malformativa congenita o acquisita) che porta ad una disfunzione nel funzionamento cerebrale, che purtroppo non siamo in grado di individuare con le tecniche diagnostiche in nostro possesso.
Anche alla luce di quest’ultimo referto medico, la Cassa malati ha ritenuto che “una diagnosi di epilessia congenita non può attualmente venir posta, la presenza di una forma congenita non è stata ulteriormente approfondita, e non risulta dimostrata, la possibile epilessia resta di origine indeterminata.” (doc. XXIX).
Stando in effetti così le cose, è opportuno che l’epilessia di cui è ora certo, dal profilo medico, che l’assicurata ne sia affetta, venga accertata più approfonditamente da parte di CO 1.
Per potere esaminare l’applicabilità dell’art. 19a cpv. 2 cifra 36 OPre come preteso dalla ricorrente, è infatti necessario sapere se si tratti di una forma congenita della malattia, condizione che, secondo quanto riferito dalla neurologa direttamente interpellata dalla Cassa malati, fino ad ora non è ancora stata indagata.
In questo senso, gli atti devono essere dunque rinviati all’assicuratore malattia affinché approfondisca questo aspetto.
La circostanza, sollevata ancora nel suo ultimo scritto dalla Cassa malati, che nessun medico dentista curante abbia ipotizzato la presenza di una epilessia congenita alla base degli svenimenti di cui è vittima l’assicurata rispettivamente che tale patologia abbia comportato delle cadute che, a loro volta, hanno causato i noti danni ai denti, non significa ancora che da tale malattia la ricorrente, soprattutto alla luce dell’ultimo referto della dr.ssa med. __________ che ne certifica l’esistenza, non possa trarre un diritto al rimborso dei costi delle cure dentarie effettuate dal dr. med. dent. __________, sempreché ne siano dati i presupposti legali ex art. 19a cpv. 2 cifra 36 OPre e giurisprudenziali.
Spetterà quindi alla Cassa malati accertare anche questa circostanza sulla base della fattura del medico dentista che ha effettuato il trattamento dentario.
Una volta determinati quali siano questi elementi dentari, l’assicurazione malattia dovrà verificare se, come indicato dallo stesso dottor __________ nel formulario per le lesioni dentarie, i danni subiti dai denti che la Cassa malati non ha riconosciuto siano originati dagli effetti secondari irreversibili dovuti a medicamenti.
Per potere confermare tale diagnosi e applicare quindi l’art. 17 lett. b cifra 3 OPre, si dovrà in primo luogo accertare di quali farmaci la ricorrente ha fatto uso (prolungato) e verificare se essi possono avere cagionato l’erosione dei denti attestata dai medici dentisti intervenuti.
La stessa Cassa malati ha infatti affermato nella decisione impugnata che “l’assunzione dei costi di cura di tre denti, da ricondurre all’art. 17b cifra 3 OPre e quindi a effetti secondari di medicamenti appare possibile, ma non altamente verosimile.” (doc. B punto 2.4), senza tuttavia sapere di quali farmaci si trattasse e quindi senza analizzare le eventuali conseguenze che tali medicamenti avrebbero potuto provocare sull’apparato masticatorio.
Non è inoltre chiaro, come detto, a quali denti il dr. med. dent. __________ si riferisca nel suo preventivo del 16 giugno 2017, in cui ha posto la diagnosi di effetti secondari irreversibili dovuti a medicamenti giusta l’art. 17 lett. b cifra 3 OPre.
Questa condizione merita quindi un esame più approfondito.
Rimane però immutato il diritto al riconoscimento di Fr. 1'900.- per ciascuno dei tre denti erosi, per un totale di Fr. 5'700.-, che la Cassa malati ha riconosciuto di doversi comunque assumere sentito il suo medico dentista fiduciario, il quale ha stabilito da ultimo trattarsi degli elementi dentari 14, 15 e 25.
Alla ricorrente, rappresentata da un avvocato, vanno assegnate le ripetibili (art. 61 LPGA).
Se è vero che ancora con la STF 8C_279/2017 del 27 agosto 2018 al considerando 7 il Tribunale federale ha rammentato, con riferimento alla DTF 137 V 210 consid. 7.1, che “il rinvio con esito aperto equivale a piena vittoria” (STF 8C_28/2018 del 3 aprile 2018 consid. 6), tuttavia nell’evenienza concreta va evidenziato che l’assicurata è stata assistita da un legale soltanto per l’inoltro del ricorso e nella presentazione di nuovi mezzi di prova; dopodiché, tre mesi dopo la ricorrente ha deciso di continuare a difendersi da sola. In tali circostanze, le ripetibili a cui essa ha diritto vanno ridotte in proporzione al lavoro svolto dal suo patrocinatore davanti al TCA.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
§ La decisione impugnata è annullata e l’incarto rinviato alla Cassa malati per i suoi incombenti, fermo restando la conferma del diritto della ricorrente al riconoscimento da parte di CO 1 dell’assunzione dei costi per il trattamento dentario di complessivi Fr. 5'700.- su tre elementi erosi (Fr. 1'900.- l’uno).
CO 1 verserà alla ricorrente l’importo di Fr. 1'800.- a titolo di ripetibili ridotte (IVA inclusa).
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Gianluca Menghetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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