Rinvio degli atti all'assicuratore affinché disponga perizia esterna destinata a chiarire l'eziologia dei disturbi respiratori lamentati dall'assicurato, caduto sulle scale con trauma facciale

AIUTO RICERCA

Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 35.2018.4

Data decisione, Autorità: 30.05.2018, TCA

Titolo: Rinvio degli atti all'assicuratore affinché disponga perizia esterna destinata a chiarire l'eziologia dei disturbi respiratori lamentati dall'assicurato, caduto sulle scale con trauma facciale

Incarto n. 35.2018.4

mm

Lugano 30 maggio 2018

In nome della Repubblica e Cantone Ticino

Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni

Giudice Daniele Cattaneo

con redattore:

Maurizio Macchi, vicecancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 23 gennaio 2018 di

RI 1

contro

la decisione su opposizione del 19 dicembre 2017 emanata da

CO 1 rappr. da: RA 1

in materia di assicurazione contro gli infortuni

in relazione al caso: PI 1

ritenuto, in fatto

1.1. In data 18 marzo 2017, PI 1, dipendente dell’__________ in qualità di __________ e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni presso l’CO 1, è caduto mentre saliva le scale di casa portando i sacchetti della spesa e ha picchiato a terra la faccia.

A causa di questo sinistro, egli ha riportato contusioni al naso e al labbro, nonché una lesione dentaria.

L’istituto assicuratore ha assunto il caso e ha corrisposto regolarmente le prestazioni di legge.

1.2. Nel corso del mese di agosto 2017, l’assicurato è stato sottoposto a un intervento chirurgico di settoplastica e turbinoplastica interiore bilaterale (cfr. doc. 14), ciò che ha determinato l’annuncio di una ricaduta (con inabilità lavorativa dal 21 agosto 2017) dell’evento del 18 marzo 2017 (cfr. doc. 21).

1.3. Esperiti gli accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 31 ottobre 2017, l’amministrazione ha negato la propria responsabilità in relazione al danno alla salute oggetto dell’operazione che ha avuto luogo il 21 agosto 2017 (doc. 37).

A seguito dell’opposizione interposta dalla Cassa malati RI 1 (doc. 38), in data 19 dicembre 2017, l’CO 1 ha confermato il contenuto della sua prima decisione (doc. 41).

1.4. Con tempestivo ricorso del 23 gennaio 2018, la RI 1 ha chiesto l’annullamento della decisione su opposizione impugnata e il ripristino del diritto alle prestazioni dipendenti dal sinistro del marzo 2017, argomentando in particolare quanto segue:

" (…).

Nel caso concreto, come giustamente ricordato dalla convenuta sotto il pto 1 dei considerandi, “non è necessario che l’infortunio sia la causa unica e immediata del danno alla salute. È sufficiente che l’avvenimento infortunistico, eventualmente unitamente ad altri fattori, abbia provocato il danno alla salute tanto da apparire come una condizione sine qua non dello stesso” (allegato 26).

Ora, avendo la convenuta senza esitazione e senza tergiversare accordato il proprio benestare per la sanazione della lesione al dente 11, riportata dall’assicurato nella medesima caduta del 18 marzo 2017, e che attesta la particolare violenza dell’impatto del viso con i gradini,

ritenuto come non solo il medico che ha prestato le prime cure nei giorni immediatamente successivi l’infortunio, Dr. med. __________, e che aveva già notato che l’assicurato presentava l’epistassi del setto nasale che pareva deviato, tanto da indirizzarlo verso un medico specializzato ORL,

bensì anche lo specialista che ha pianificato l’intervento ed eseguito lo stesso, Dr. med. __________, dichiarava essere confrontato con forte probabilità ad una dislocazione post-traumatica della cartilagine quadrangolare che ha posto l’indicazione per un intervento di settoplastica per ripristinare un’adeguata respirazione nasale,

formulare un dubbio, come sollevato da CO 1, appare non appropriato ma addirittura fuorviante (allegati 2, 3, 5, 14, 26 e 27).

(…).

Senza volersi richiamare a quella perla sovente invocata dalla convenuta, e di cui spesso abusa, racchiusa nella massima post hoc, ergo propter hoc, forza è ammettere all’evidenza che tutti i documenti medici presenti all’incarto parlano chiaramente di una più che verosimile origine traumatica dei disturbi respiratori lamentati dall’assicurato dopo l’infortunio del 18 marzo 2017.

A fronte di siffatta evidenza, ossia che la caduta è ben all’origine della deviazione del setto nasale oggetto dell’intervento, non si può che concludere al fatto che il nesso causale naturale è ampiamente provato, almeno secondo il criterio della probabilità preponderante, e con esso dunque è data anche la presenza del nesso causale adeguato.” (doc. I)

1.5. Il 9 febbraio 2018 al tribunale è pervenuta la presa di posizione dell’assicurato in merito al ricorso interposto dal proprio assicuratore contro le malattie (cfr. doc. III).

1.6. L’CO 1, in risposta, ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi diritto (doc. IV).

1.7. In replica, l’assicuratore malattie si è in sostanza riconfermato nelle proprie allegazioni e conclusioni (cfr. doc. VI).

L’CO 1 si è espresso in proposito in data 8 marzo 2018 (doc. VIII).

1.8. In data 12 aprile 2018, questa Corte ha invitato l’assicurato a produrre dei primi piano del volto scattati prima dell’evento infortunistico in discussione (doc. X), ciò che egli ha fatto il 18 aprile 2018 (doc. XI).

La RI 1 ha presentato le proprie osservazioni il 23 aprile 2018 (doc. XIII + allegato), mentre l’amministrazione convenuta lo ha fatto in data 17 maggio 2018 (doc. XVI + allegato).

in diritto

in ordine

2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8 settembre 2015).

nel merito

2.2. Nel merito, l’oggetto litigioso è circoscritto alla questione di sapere se l’CO 1 era legittimato a negare il diritto alle prestazioni per quanto riguarda i disturbi che sono stati oggetto dell’intervento chirurgico del 21 agosto 2017, oppure no.

2.3. Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e di malattie professionali.

2.4. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).

Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.

È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).

Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).

L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:

• quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);

• quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine)

(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).

Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente.

Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).

2.5. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.

Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).

Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).

La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).

2.6. Nella concreta evenienza, dalla decisione su opposizione impugnata si evince che l’amministrazione ha negato la propria responsabilità a proposito dei disturbi interessanti il naso che hanno reso necessario l’intervento operatorio eseguito nell’agosto 2017, facendo capo al parere espresso dal proprio medico di fiducia (cfr. doc. 41, p. 3).

In effetti, con apprezzamento del 26 settembre 2017, la dott.ssa __________, spec. FMH in ORL e medicina del lavoro, ha invitato l’amministrazione ha rifiutare l’assunzione dei costi legati al noto intervento di settoplastica, sostenendo che la deviazione del setto nasale sarebbe stata preesistente e non imputabile direttamente all’evento infortunistico, anche se è insorta contemporaneamente una lesione dentaria. Al riguardo, ella ha precisato che se anche il medico curante specialista fa valere che, con forte probabilità, la dislocazione del setto nasale ha un’eziologia traumatica, dalla documentazione agli atti non emergono indizi oggettivi a favore di questa tesi (cfr. doc. 26).

La dott.ssa __________ si è essenzialmente riconfermata nelle proprie conclusioni in data 10 ottobre 2017. Con riferimento al rapporto del 13 giugno 2017 del dott. __________, ella ha rilevato che l’insicurezza circa la causalità infortunistica non è soltanto del medico curante specialista, ma è pure sua. Tuttavia, dal punto di vista della medicina assicurativa, l’eziologia traumatica può essere riconosciuta soltanto se, con verosimiglianza preponderante, l’infortunio ha comportato un trauma del setto nasale necessitante d’intervento chirurgico. A suo avviso, nel caso di specie, la condizione della verosimiglianza preponderante non è data, siccome il 18 marzo 2017 non è stata descritta né una frattura del setto né una frattura dell’osso nasale e inizialmente non vi è stato alcun trattamento d’urgenza. Nel suo rapporto operatorio, il dott. __________ parla certamente di una dislocazione verso sinistra della lamina quadrangolare, ma pure di una cresta osseocartilaginea inferiore, come pure di una deviazione della lamina perpendicolare nella porzione inferiore con formazione di spina ossea. Sempre secondo la dott.ssa __________, la cresta e la spina ossea non possono essere spiegate con l’evento traumatico e dagli atti non risultano elementi oggettivabili a favore di un danno strutturale al naso necessitante un intervento chirurgico (cfr. doc. 32).

Agli atti figurano pure i referti dei medici curanti dell’assicurato.

In data 4 settembre 2017, il dott. __________, spec. FMH in medicina generale, ha attestato di aver visitato l’assicurato il 21 marzo 2017, ossia qualche giorno dopo l’infortunio in discussione. In quell’occasione, egli ha riscontrato la presenza di epistassi e di un setto nasale all’apparenza deviato, ragione per la quale l’insorgente è stato indirizzato al dott. __________ (cfr. doc. 24).

Con rapporto del 13 giugno 2017, il dott. __________, medico aggiunto presso il Servizio di ORL presso l’Ospedale __________ di __________, ha dichiarato di essere stato consultato dall’assicurato per la “… valutazione di un disturbo post-traumatico di respirazione nasale accompagnato da importante roncopatia.”. All’esame rinoscopico, egli ha accertato l’esistenza di una “… severa deviazione del setto prevalentemente nella porzione anteriore cartilaginea con ostruzione pressoché completa della narice sinistra. Non è possibile definire con precisione una natura post-traumatica ma considerato il peggioramento soggettivo della respirazione vi è da ritenere che almeno in parte la deviazione è determinata dal pregresso trauma nasale.” (doc. 22).

In data 21 agosto 2017, PI 1 è stato sottoposto a un intervento di settoplastica e turbinoplastica inferiore bilaterale da parte del dott. __________. Intraoperativamente, lo specialista ha riscontrato una deviazione anteriore sinistra del setto per deviazione della lamina quadrangolare dislocata a sinistra con formazione di cresta osseocartilaginea inferiore e una deviazione della lamina perpendicolare nella porzione inferiore con formazione di spina ossea (doc. 14).

Con referto datato 22 agosto 2017, il medico curante specialista ha sostenuto trattarsi “… con forte probabilità di una dislocazione post-traumatica della cartilagine quadrangolare, motivo per cui è stata posta l’indicazione di un intervento di settoplastica per ripristinare un’adeguata respirazione nasale.” (doc. 13).

Con rapporto del 3 ottobre 2017, il dott. __________ si è ancora pronunciato in merito all’eziologia dei disturbi denunciati dal ricorrente. In quel documento, prendendo posizione in merito alle considerazioni che il medico fiduciario dell’CO 1 ha espresso il 26 settembre 2017, egli ha ricordato che, nel rapporto operatorio, “viene comunque menzionato il fatto che la descritta dislocazione della lamina perpendicolare è di probabile natura post-traumatica.”. Il medico curante specialista ha precisato che, dal suo punto di vista, “… pur non obbiettando la presa di posizione della collega dr.ssa __________, ritengo che indicativo per un’eventuale presa a carico sia più che il reperto intraoperatorio, il chiaro peggioramento post-traumatico della respirazione nasale segnalato dal paziente, che non aveva prima dell’infortunio mai accusato disturbi respiratori nasali. Nella mia esperienza non è sempre possibile riscontrare con chiarezza segni evidenti di frattura del setto sia a livello cartilagineo che osseo in esiti post-traumatico.” (doc. 28).

Con certificazione del 13 novembre 2017, il dott. __________, spec. FMH in medicina interna, medico di fiducia della RI 1, ha osservato che “… si tratta di un paziente 47enne che non ha mai lamentato in precedenza problemi di respirazione nasale, l’evento traumatico è chiaro (sia l’evento stesso che la parte del corpo interessata dal trauma non pongono alcun dubbio) e fatto ancor più importante il Dr. __________ descrive la dislocazione della lamina perpendicolare che “è di probabile natura post-traumatica” e che ben spiega i disturbi del pz. Il Dr. __________ stesso, specialista ORL FMH, conferma l’origine traumatica dei disturbi.” (doc. 40).

In corso di causa, il TCA ha chiesto all’insorgente di produrre un primo piano del suo volto scattato prima dell’evento infortunistico del marzo 2017 (cfr. doc. X).

La fotografia è pervenuta in data 18 aprile 2018 (doc. XI).

Nelle sue osservazioni, l’istituto assicuratore convenuto ha presentato una presa di posizione della dott.ssa __________, la quale ha innanzitutto rilevato che le fotografie agli atti sono tutte prive di data, di modo che non costituiscono un mezzo di prova atto a dimostrare l’intervento di un trauma al naso. D’altro canto, sempre secondo il medico fiduciario, in entrambe le foto il naso è diritto, una volta molto gonfio, l’altra no. L’aspetto esterno del naso non sarebbe comunque rilevante per valutare la causalità infortunistica, siccome esso non è stato modificato dall’intervento chirurgico effettuato dal dott. __________, il quale ha corretto il setto per via endonasale e ridotto i turbinati (allegato al doc. XVI).

2.7. Per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).

Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.

Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

In una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.

Trattandosi invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura amministrativa, a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF 8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).

Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti).

L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

È infine utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).

2.8. Chiamato a pronunciarsi nel caso di specie, attentamente vagliata la documentazione presente all'inserto, questa Corte ritiene di non poter senz’altro fondare il proprio giudizio sul parere espresso dalla specialista interpellata dall’amministrazione, secondo la quale non sarebbe dimostrato, con un sufficiente grado di verosimiglianza, che l’infortunio del 18 marzo 2017 è responsabile dei disturbi di respirazione nasale che hanno determinato la necessità per l’assicurato di sottoporsi al noto intervento operatorio.

In questo senso, oltre a quanto è stato certificato dal medico curante specialista, il quale postula l’esistenza di una relazione di causalità naturale, almeno parziale, con l’infortunio assicurato (cfr. supra, consid. 2.6., in particolare il doc. 28), occorre considerare che, vista la dinamica (l’assicurato è caduto salendo le scale con le mani occupate dai sacchetti della spesa) e gli ulteriori danni riportati (contusione del labbro e lesione dentaria), il naso è certamente rimasto coinvolto nel sinistro in questione. Del resto, ciò è quanto risulta già dall’annuncio d’infortunio del 22 marzo 2017 (cfr. doc. 1: “…; sono caduto picchiando naso, …” – il corsivo è del redattore).

D’altro canto, a margine della prima visita medica, avvenuta tre giorni dopo l’infortunio, il medico curante ha refertato la presenza di sangue dal naso (epistassi) e di una apparente deviazione del setto, ciò che l’ha indotto a indirizzare il paziente dal dott. __________ (cfr. doc. 24), il quale ne ha poi confermato l’effettiva esistenza (cfr. doc. 22: “L’esame rinoscopico evidenzia una severa deviazione del setto prevalentemente nella porzione anteriore cartilaginea …” – il corsivo è del redattore).

Inoltre, non può neppure essere ignorato che, così come si evince dallo scritto 14 novembre 2017 della RI 1 all’CO 1, dal 1990 (inizio della copertura assicurativa) in poi, PI 1 non ha mai necessitato di cure ORL (cfr. doc. A 24).

Per le ragioni appena elencate, che appaiono atte a generare dei dubbi, perlomeno lievi, circa la fondatezza della conclusione a cui è giunta la dott.ssa __________, secondo questo Tribunale, s’impone un approfondimento peritale.

2.9. In una sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico (SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento istruttorio.

Il TF ha, al riguardo, sviluppato le seguenti considerazioni:

" (…).

4.4.1.1 Ist das Gutachten einer versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61 lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung delegieren dürfen.

4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten (anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet, Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.

4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG; vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei, derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat, bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten (vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.

4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens, die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür. Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009).” (DTF 137 V 263-265)

In una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 - dunque successiva a quella pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione contro gli infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF 135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di rapporti allestiti da medici di fiducia, il giudice (cantonale) è libero di scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare gli atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo la procedura di cui all’art. 44 LPGA:

" Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).” (STF 8C_59/2011 consid. 5.2)

Nella presente fattispecie, il TCA ritiene che siano soddisfatti i presupposti per un rinvio degli atti all’amministrazione (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF 135 V 465), per il fatto che essa ha fondato la decisione impugnata esclusivamente sul parere del proprio medico fiduciario (per un caso analogo, si veda la STF 8C_757/2014 del 16 gennaio 2015 consid. 3.2).

Per le ragioni già esposte al considerando 2.8., si giustifica pertanto l’annullamento della decisione su opposizione impugnata e il rinvio degli atti all’assicuratore resistente affinché disponga un approfondimento peritale esterno (art. 44 LPGA) volto a chiarire se i disturbi alla respirazione nasale, oggetto dell’annuncio di ricaduta del 5 settembre 2017, costituivano una conseguenza naturale dell’evento infortunistico del 18 marzo 2017. Sulla scorta delle relative risultanze, l’CO 1 sarà poi chiamato a definire il diritto alle prestazioni e, quindi, a emanare una nuova decisione formale.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è accolto ai sensi dei considerandi.

§ La decisione su opposizione impugnata è annullata.

§§ Gli atti sono retrocessi all’CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.

2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il segretario

Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti

Ultimo aggiornamento: 06.05.2026

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