AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 36.2018.37
Data decisione, Autorità: 20.08.2018, TCA
Titolo: Intervento di bypass gastrico rifiutato dall'assicuratore malattie nel 2017, assunto dal nuovo assicuratore nel 2018. La questione va esaminata alla luce delle norme sulla responsabilità. Rinvio all'assicuratore per un esame circa l'eventuale adempimento delle condizioni di cui all'art. 78 LPGA
Raccomandata
Incarto n. 36.2018.37
cs
Lugano 20 agosto 2018
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il giudice delegato del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Ivano Ranzanici
con redattore:
Christian Steffen, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso dell’8 maggio 2018 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 29 marzo 2018 emanata da
CO 1 rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione sociale contro le malattie
ritenuto, in fatto
A. RI 1, nata nel 1963, nel 2017 era affiliata presso CO 1 (di seguito: CO 1) per l’assicurazione delle cure medico-sanitarie (doc. 1). Dal 1° gennaio 2018 è affiliata presso __________ (doc. A 20).
B. Il 25 luglio 2017 RI 1 ha chiesto a CO 1 l’assunzione dei costi relativi ad un intervento bariatrico quale cura dell’obesità (posa di un bypass gastrico), in applicazione dell’Allegato I OPre, sulla base della documentazione medica allestita dal dr. med. __________ attivo presso il Centro per la cura chirurgica dell’obesità dell’Ospedale __________ (doc. 2).
C. Con scritto del 4 settembre 2017 l’assicuratore ha informato il Centro per la cura chirurgica dell’obesità dell’Ospedale __________ di __________ di non assumersi i costi relativi al bypass gastrico (doc. 12). CO 1 ha confermato il suo rifiuto in data 21 settembre 2017, sostenendo che i presupposti per un rimborso dell’intervento non erano adempiuti (doc. 17).
D. RI 1 si è affiliata a __________ dal 1° gennaio 2018 (doc. A20). Il nuovo assicuratore in data 16 gennaio 2018 ha informato il dr. med. __________ dell’Ospedale __________ di __________ che la cura prescritta è una prestazione obbligatoria ai sensi della LAMal ed ha garantito la copertura dei costi dell’intervento di bypass gastrico (doc. A22), effettuato tra il 13 febbraio 2018 ed il 18 febbraio 2018, il cui costo è ammontato a fr. 7'058.90, di cui fr. 6'331.15 a carico dell’assicuratore e fr. 727.75 a carico dell’interessata (doc. A21).
E. Con decisione formale del 17 gennaio 2018 (doc. 15), confermata dalla decisione su opposizione del 29 marzo 2018, CO 1 ha stabilito che il citato intervento non è a carico della LAMal (doc. 16).
F. RI 1, rappresentata dall’avv. RA 1, è insorta al TCA contro la predetta decisione su opposizione, chiedendo che CO 1 sia condannata a pagare l’importo di fr. 727.75 che ha dovuto versare ad inizio 2018 a titolo di partecipazione ai costi per l’intervento del bypass gastrico (doc. I). Essa, sulla base della documentazione medica prodotta, sostiene che già il precedente assicuratore avrebbe dovuto intervenire, ciò che le avrebbe permesso di risparmiare la citata somma poiché nel 2017 aveva già versato l’integralità della franchigia e della partecipazione ai costi ai sensi dell’art. 103 cpv. 2 OAMal.
G. Con risposta del 30 maggio 2018 l’assicuratore ha proposto la reiezione del ricorso, con argomentazioni che, laddove necessario, saranno riprese in corso di motivazione (doc. III).
in diritto
in ordine
nel merito
Secondo l'art. 32 LAMal, le prestazioni di cui agli articoli 25-31 LAMal devono essere efficaci, appropriate ed economiche. L'efficacia deve essere comprovata secondo metodi scientifici. L'art. 56 cpv. 1 LAMal dispone che il fornitore di prestazioni deve limitare le prestazioni a quanto esige l'interesse dell'assicurato e lo scopo della cura. Gli assicuratori malattia, chiamati a vigilare sul rispetto dell'economia di trattamento, possono e anzi devono rifiutare l'assunzione di provvedimenti terapeutici inutili o che avrebbero potuto essere rimpiazzati da altri, meno onerosi. Tale principio non concerne unicamente i rapporti tra assicuratori e fornitori di cure, bensì è ugualmente opponibile all'assicurato che non ha così alcun diritto all'assunzione e al rimborso di un trattamento non economico (DTF 127 V 46 consid. 2b e i riferimenti ivi citati; cfr. pure la sentenza del 29 giugno 2004, K 35/04, consid. 3).
Con
il 1° gennaio 2018 vi è stata una modifica delle condizioni per la presa a
carico della terapia chirurgica dell’obesità, nel senso che, rimaste immutate
le prime due condizioni (IMC superiore a 35 e un’adeguata terapia per ridurre
il peso della durata di due anni non ha avuto successo), sono state aggiornate
le direttive sulla terapia chirurgica. Infatti, dal 1° gennaio 2018,
indicazione, esecuzione, garanzia della qualità e controlli successivi sono
stabiliti secondo le direttive mediche sulla terapia chirurgica dell’obesità
(Richtlinien zur operativen Behandlung von Ubergewicht, solo in tedesco) del 31
ottobre 2017 della <
Secondo l’art. 64 cpv. 2 LAMal la partecipazione ai costi comprende (lett. a) un importo fisso per anno (franchigia) e (lett. b) il 10 per cento dei costi eccedenti la franchigia (aliquota percentuale).
Ai sensi dell’art. 64 cpv. 3 LAMal il Consiglio federale stabilisce la franchigia e l’importo annuo massimo dell’aliquota percentuale.
L’art. 64 cpv. 5 LAMal prevede che gli assicurati pagano inoltre un contributo ai costi di degenza ospedaliera, graduato secondo gli oneri familiari. Il Consiglio federale ne stabilisce l’ammontare.
Per l’art. 103 cpv. 1 OAMal la franchigia prevista nell’articolo 64 capoverso 2 lettera a della legge ammonta a 300 franchi per anno civile.
Secondo l’art. 103 cpv. 2 OAMal l’importo annuo massimo dell’aliquota percentuale secondo l’articolo 64 capoverso 2 lettera b della legge ammonta a 700 franchi per gli assicurati adulti e a 350 franchi per gli assicurati che non hanno ancora compiuto 18 anni.
L’art. 103 cpv. 3 OAMal prevede che per la riscossione della franchigia e dell’aliquota percentuale è determinante la data della cura.
Ai sensi dell’art. 104 cpv. 1 OAMal il contributo giornaliero ai costi di degenza ospedaliera previsto nell’articolo 64 capoverso 5 della legge ammonta a 15 franchi.
L’interessata sostiene che se l’intervento fosse stato riconosciuto dalla convenuta ed effettuato ancora nel 2017 essa non avrebbe dovuto pagare alcunché avendo già esaurito, quell’anno, sia la franchigia che la partecipazione ai costi.
Dal conteggio prestazioni del 24 marzo 2018 emerge effettivamente che un trattamento effettuato dal 13 febbraio 2018 al 18 febbraio 2018 dal dr. med. __________ presso l’__________ e fatturato complessivamente fr. 7'058.90, è stato rimborsato nella misura di fr. 6'331.15 da __________, mentre fr. 727.75, di cui fr. 637.75 corrispondono all’aliquota percentuale e fr. 90 al contributo ai costi ospedalieri, sono stati posti a carico dell’assicurata (doc. A21).
Innanzitutto va evidenziato che dall’importo chiesto dall’insorgente vanno in ogni caso dedotti fr. 90, pari al contributo ai costi di degenza ospedaliera di fr. 15 al giorno dal 13 al 18 febbraio 2018. Essi sarebbero infatti comunque stati a carico dell’interessata in applicazione degli art. 64 cpv. 5 prima frase LAMal e 104 cpv. 1 OAMal.
Occorre poi dedurre ulteriori fr. 30.90 che sarebbero comunque stati a suo carico se l’intervento fosse stato eseguito nel 2017, poiché quell’anno l’interessata ha pagato fr. 669.10 di partecipazione ai costi (cfr. doc. A16) e non il massimo di fr. 700 (art. 103 cpv. 2 OAMal).
Per cui essa potrebbe chiedere al massimo fr. 606.85 (727.75 – 90 – 30.90).
In secondo luogo va rammentato che, di norma, competente per l’assunzione dei costi derivanti dalla LAMal, è l’assicuratore presso il quale la persona assicurata è affiliata al momento della cura (sentenza K 69/02 del 21 luglio 2004 = SVR 2005 KV Nr. 12, pag. 42, consid. 3.2; sentenza K 114/05 del 26 settembre 2006 consid. 1; sentenza K 27/06 del 9 maggio 2007, consid. consid. 3.1; Eugster, Rechtssprechung des Bundesgerichts zum KVG, 2010, n. 17 ad art. 7, pag. 80). In caso di cambiamento di assicuratore, spetta a quello nuovo rimborsare i costi dei trattamenti effettuati successivamente alla cessazione dell’affiliazione presso il precedente assicuratore (cfr. DTF 126 V 319 consid. 4; sentenza K 43/02 del 24 ottobre 2002 = RAMI 2003 KV 235 pag. 14-16, consid. 2.2; Eugster, op. cit., loc. cit.). Per la riscossione della franchigia e dell’aliquota percentuale è determinante la data della cura (art. 103 cpv. 3 OAMal; Eugster, op. cit., loc. cit. e n. 2 ad art. 64, pag. 443).
Per cui, di principio, l’interessata non può chiedere al precedente assicuratore il rimborso di una cura effettuata quando non era più affiliata.
L’assicuratore non avrebbe di conseguenza dovuto entrare nel merito della richiesta di rimborso del trattamento di bypass gastrico, ma avrebbe semmai dovuto esaminare la fattispecie alla luce delle norme sulla responsabilità (cfr., fra le tante, la sentenza 36.2012.50 del 12 settembre 2012).
A questo proposito va rammentato che per l’art. 78 cpv. 1 LPGA gli enti di diritto pubblico, gli organismi fondatori privati e gli assicuratori rispondono in qualità di garanti dell’attività degli organi d’esecuzione delle assicurazioni sociali per i danni causati illecitamente a un assicurato o a terzi da parte degli organi d’esecuzione o dei loro funzionari.
Secondo l’art. 78 cpv. 2 LPGA l’autorità competente emette una decisione sulle pretese di risarcimento.
L’art. 78 cpv. 3 LPGA prevede che la responsabilità sussidiaria della Confederazione per organizzazioni esterne all’amministrazione ordinaria della Confederazione è disciplinata conformemente all’articolo 19 della legge del 14 marzo 1958 sulla responsabilità.
Ai sensi dell’art. 78 cpv. 4 LPGA per le procedure di cui ai capoversi 1 e 3 si applicano le disposizioni della LPGA. Non è svolta alcuna procedura d’opposizione. Gli articoli 3-9, 11, 12, 20 capoverso 1, 21 e 23 della legge del 14 marzo 1958 sulla responsabilità sono applicabili per analogia.
Secondo l’art. 78a LAMal le pretese di risarcimento dell’istituzione comune, di assicurati e di terzi secondo l’articolo 78 LPGA devono essere fatte valere nei confronti dell’assicuratore; quest’ultimo statuisce mediante decisione.
Nella misura in cui viene chiesto il rimborso di un danno materiale, di una lesione corporale o di un danno puramente economico, ossia viene fatta valere la diminuzione del patrimonio, dovuta ad una riduzione dell’attivo, un aumento del passivo o un mancato guadagno, trova applicazione direttamente l’art. 78 LPGA. In questo caso l’art. 78 cpv. 1 LPGA ha istituito una responsabilità causale e non presuppone una colpa di un organo dell’istituto d’assicurazione (DTF 133 V 14 consid. 7). Quest’ultimo deve tuttavia aver commesso un atto illecito e dannoso, una persona assicurata o un terzo deve aver subito un danno e deve esserci un nesso causale tra l’atto illecito e il danno (DTF 133 V 14 consid. 7).
Nel caso di specie l’assicuratore ha erratamente esaminato il suo obbligo prestativo sulla base dell’OPre, manifestamente non dato, poiché l’assicurata dal 1° gennaio 2018, anno dell’intervento, è affiliata presso un’altra cassa malati, ma non ha accertato se in base alle norme sulla responsabilità potrebbe essere chiamato a risarcire all’interessata l’importo rimasto a carico di quest’ultima.
Ora, essendo necessario garantire alle parti sia il diritto di essere sentite (cfr. sentenza 9C_182/2009 del 2 marzo 2010, consid. 7 e seguenti, in particolare consid. 7.7), e meglio di esprimersi e di confrontarsi con le condizioni previste dall’art. 78 LPGA e dalla giurisprudenza (cfr. sentenza 36.2014.106 del 2 febbraio 2015; sentenza 36.2010.113-114 del 6 aprile 2011, consid. 10) che fin qui non sono state oggetto di discussione né tanto meno di disamina (cfr. sentenza 9C_182/2009 del 2 marzo 2010, consid. 7 e seguenti, in particolare consid. 7.7), sia il doppio grado di giudizio (DTF 125 V 413 consid. 2c; sentenza 8C_883/2008 del 31 marzo 2009, consid. 2.3; RCC 1991 pag. 386, consid. 8), gli atti devono essere rinviati all’amministrazione affinché verifichi, tramite ulteriori accertamenti, se sono dati i presupposti per riconoscere la responsabilità dell’assicuratore ai sensi del citato disposto.
A questo proposito va abbondanzialmente rilevato che per stabilire se l’interessata, come da lei sostenuto, ha subito un danno (come visto in precedenza di al massimo fr. 606.85) poiché nel 2017, al contrario del 2018, non avrebbe dovuto pagare alcunché, avendo già rimborsato tutta la franchigia e la partecipazione ai costi (in realtà fr. 669.10 su fr. 700: cfr. doc. A16), occorrerà comunque attendere la fine del corrente anno. Solo nel 2019 sarà infatti possibile stabilire l’ammontare dei costi complessivi a carico del nuovo assicuratore malattie per tutto il 2018, anche per altre cure, e calcolare se l’interessata ha effettivamente subito un danno. Infatti se i costi delle prestazioni a carico della LAMal nel 2018, ad esclusione di quelli dell’intervento dal 13 febbraio 2018 al 18 febbraio 2018, dovessero raggiungere perlomeno i fr. 7'300.-- l’interessata avrebbe dovuto pagare la franchigia (fr. 300) e la partecipazione ai costi (10% di fr. 7'000 per un massimo di fr. 700) anche nel 2018 e dunque non avrebbe subito alcun danno con lo spostamento dell’intervento bariatrico nel 2018 in luogo del 2017.
L’assicuratore dovrà inoltre esaminare se anche le altre condizioni (segnatamente la presenza di un eventuale atto illecito e di un eventuale nesso causale tra l’eventuale atto illecito e l’eventuale danno) sono adempiute (cfr., fra le tante, la sentenza 36.2012.50 del 12 settembre 2012).
Non va del resto dimenticato che di principio spetta all’amministrazione procedere con i necessari accertamenti. In una sentenza 9C_675/2009 del 28 maggio 2010 l’Alta Corte ha rammentato:
" 8.3 Ad ogni modo si ricorda alla ricorrente che l'accertamento dei fatti incombeva in primo luogo a lei stessa in forza dell'obbligo derivante dall'art. 43 LPGA, secondo il quale l'assicuratore esamina le domande, intraprende d'ufficio i necessari accertamenti e raccoglie le informazioni di cui ha bisogno (cfr. per analogia la sentenza 8C_122/2008 del 10 marzo 2008 consid. 3). Anche per questa ragione essa non può ora rimproverare alla Corte cantonale un accertamento asseritamente lacunoso per non avere approfondito un aspetto - per altro insufficientemente sostanziato in sede cantonale come pure in sede federale, non potendosi dal solo doppio ruolo assunto da F.________ inferire un serio indizio di manifesto abuso di diritto - che avrebbe potuto e dovuto essere da lei acclarato. Come già avuto modo di affermare in altro ambito, l'amministrazione non può infatti rimandare gli approfondimenti necessari all'accertamento dei fatti determinanti alla procedura di opposizione e tanto meno a quella giudiziaria di ricorso senza in questo modo contravvenire allo
scopo perseguito dalle relative disposizioni che è quello di sgravare in definitiva i tribunali (cfr. DTF 132 V 368 consid. 5 pag. 374; sul tema cfr. pure RAMI 1999 n. U 342 pag. 410 [U 51/98]).”
Ne segue che il ricorso va accolto ai sensi dei considerandi, la decisione impugnata annullata e l’incarto rinviato all’assicuratore per l’emanazione di una nuova decisione.
Alla ricorrente, rappresentata da un avvocato, vanno assegnate le ripetibili (art. 61 LPGA; cfr. sentenza 8C_28/2018 del 3 aprile 2018 dove al consid. 6 il TF ha rammentato, con riferimento alla DTF 137 V 210 consid. 7.1, che “il rinvio con esito aperto equivale a piena vittoria”).
In DTF 137 V 51 il TF ha confermato, in un caso di responsabilità ai sensi dell’art. 52 LAVS, che il ricorso in materia di diritto pubblico interposto contro un giudizio sulla responsabilità del datore di lavoro nei confronti di una cassa di compensazione fondata sull'art. 52 cpv. 1 LAVS è ammissibile solo qualora il valore litigioso raggiunga il limite di fr. 30'000.- (o in presenza di una questione di diritto d'importanza fondamentale; consid. 4).
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
1.Il ricorso è accolto ai sensi dei considerandi.
§ La decisione impugnata è annullata e l’incarto rinviato all’assicuratore per i suoi incombenti.
Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato. ÖCO 1 verserà alla ricorrente fr. 1'800 (IVA inclusa se dovuta) a titolo di ripetibili.
Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il giudice delegato Il segretario
Ivano Ranzanici Gianluca Menghetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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