Negata eziologia infortunistica a disturbi interessanti la spalla destra (neuropatia del nervo ascellare destro), annunciati a titolo di ricaduta

AIUTO RICERCA

Anteprima di stampa

Numero d'incarto: 35.2017.95

Data decisione, Autorità: 14.12.2017, TCA

Titolo: Negata eziologia infortunistica a disturbi interessanti la spalla destra (neuropatia del nervo ascellare destro), annunciati a titolo di ricaduta

Raccomandata

Incarto n. 35.2017.95

mm

Lugano 14 dicembre 2017

In nome della Repubblica e Cantone Ticino

Il Tribunale cantonale delle assicurazioni

composto dei giudici:

Daniele Cattaneo, presidente, Raffaele Guffi, Ivano Ranzanici

redattore:

Maurizio Macchi, vicecancelliere

segretario:

Gianluca Menghetti

statuendo sul ricorso del 7 settembre 2017 di

RI 1 rappr. da: RA 1

contro

la decisione su opposizione del 17 luglio 2017 emanata da

CO 1 rappr. da: RA 2

in materia di assicurazione contro gli infortuni

ritenuto, in fatto

1.1. In data 1° luglio 2015, RI 1, dipendente della ditta __________ di __________ in qualità di intonacatore e, perciò, assicurato d’obbligo contro gli infortuni presso l’CO 1, è caduto da un’altezza di circa 150 cm e ha battuto a terra la parte destra del corpo (fianco, spalla e regione scapolare – cfr. doc. 20).

Il 17 novembre 2015, egli ha consultato i sanitari del Servizio di PS dell’Ospedale __________ di __________ (cfr. doc. 9, p. 1).

Il 9 dicembre 2015 è stata effettuata una RMN del rachide cervicale che ha evidenziato, a livello di C4-C5, una protusione erniaria con effetto compressivo sulla radice di C5 a destra, una faccettopatia C4-C5 a destra con edema dei capi ossei e dei tessuti perifocali, nonché una ridotta ampiezza del canale vertebrale a livello di C3-C4, C4-C5 e C5-C6 (cfr. doc. 33).

Nel mese di giugno 2016, RI 1 è quindi stato sottoposto a un intervento chirurgico di discectomia anteriore, foraminotomia mediale e fusione intersomatica C4/C5 con cage (doc. 68).

1.2. Con scritto del 4 agosto 2016 l’assicuratore ha informato l’assicurato che il diritto alle prestazioni per i postumi dell’evento traumatico in discussione, responsabile soltanto di aver reso sintomatica l’ernia discale oggetto dell’operazione del giugno 2016, sarebbe stata ammessa soltanto sino al 24 aprile 2016 (doc. 44).

1.3. Nel corso del mese di dicembre 2016, dopo che era cessato il diritto all’indennità giornaliera di malattia, RI 1 ha chiesto all’amministrazione di ripristinare il diritto alle prestazioni, facendo valere che i disturbi localizzati alla spalla destra sarebbero imputabili al sinistro assicurato (cfr. doc. 66, p. 1).

Accertamenti eseguiti nel frattempo avrebbero messo in luce una neuropatia del nervo ascellare destro (cfr. doc. 77, p. 2).

1.4. Esperiti gli accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 10 maggio 2017, l’CO 1 ha negato la propria responsabilità relativamente alla problematica interessante la spalla destra, ritenuta non costituire una conseguenza naturale dell’evento infortunistico occorso il 1° luglio 2015 (cfr. doc. 107).

A seguito dell’opposizione interposta dal RA 1 per conto dell’assicurato (cfr. doc. 116 e doc. 119), in data 17 luglio 2017, l’istituto assicuratore ha confermato il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. 123).

1.5. Con tempestivo ricorso del 7 settembre 2017, RI 1, sempre rappresentato dall’RA 1, ha chiesto che, annullata la decisione su opposizione impugnata, l’CO 1 venga condannato a versare le proprie prestazioni dal 1° gennaio 2017 per la neuropatia del nervo ascellare destro, argomentando in particolare quanto segue:

" (…) Considerato che il caso di inabilità era stato chiuso con il 31.12.2016, abbiamo nuovamente notificato l’inabilità al lavoro alla __________ e alla CO 1.

La __________ ha sinora rifiutato di prendere a carico l’ulteriore inabilità al lavoro ritenendo come debba essere di competenza della CO 1.

La CO 1 ha a sua volta ritenuto come non ci sia un nesso causale certo o probabile tra l’evento del 1° luglio 2015 e i disturbi notificati. La decisione della CO 1 si basa essenzialmente su una valutazione del loro servizio medico, eseguita unicamente sulla base degli atti e senza aver mai visitato l’assicurato.

Da parte del medico curante del nostro rappresentato e degli specialisti che lo hanno in cura, vi è per contro il convincimento che i disturbi siano da mettere in relazione ad un evento traumatico. In particolare, la Dr.ssa __________, in un suo ultimo rapporto datato 8 agosto 2017 all’indirizzo del Dr. __________, indicava: “(…)”.

… In definitiva il nostro rappresentato presenta un’inabilità al lavoro anche dopo il 31.12.2016 che non è stata presa a carico né dalla CO 1 né dalla __________. Questo fatto lo ha messo in una difficile situazione economica che sicuramente non giova al suo generale stato di salute.

Riteniamo che la CO 1 non abbia sufficientemente approfondito il nesso causale dell’inabilità al lavoro. Si è semplicemente basata su una valutazione del loro servizio medico senza, come già evidenziato in precedenza, aver mai visto l’assicurato. I medici che hanno in cura il nostro rappresentato ritengono per contro che il nesso causale sia altamente probabile. La valutazione della Dr.ssa , caposervizio del servizio di neurochirurgia dell’, già citata in precedenza e che ha seguito per lungo tempo il nostro rappresentato, dovrebbe avere valore probatorio sufficientemente solido.” (doc. I, p. 3).

1.6. L’CO 1, in risposta, ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. VII).

in diritto

2.1. L’oggetto della lite è circoscritto alla questione di sapere se l’assicuratore resistente era legittimato a negare la propria responsabilità in merito ai disturbi localizzati alla spalla destra, oggetto dell’annuncio di ricaduta del dicembre 2016, oppure no.

2.2. Secondo l’art. 6 cpv. 1 LAINF, per quanto non previsto altrimenti dalla legge, le prestazioni assicurative sono effettuate in caso d’infortuni professionali, d’infortuni non professionali e di malattie professionali.

2.3. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).

Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.

È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).

Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).

L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:

• quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);

• quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine)

(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).

Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente.

Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).

2.4. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.

Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).

Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).

La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).

2.5. In virtù dell’art. 11 OAINF, l’assicuratore LAINF è tenuto a riprendere l’erogazione delle prestazioni assicurative in caso di ricadute o conseguenze tardive (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 71 e A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 277). Né la LAINF né l’OAINF prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la pretesa potrà essere fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze tardive appaiono, per la prima volta, dieci o vent’anni dopo l’infortunio assicurato, e ciò indipendentemente dal fatto che, a quel momento, l’interessato sia o meno ancora assicurato. Rilevante è soltanto l’esistenza di un nesso di causalità (cfr. STFA U 122/00 del 31 luglio 2001).

2.6. Nella concreta evenienza, dalle carte processuali emerge che l’amministrazione ha deciso di negare la sua responsabilità relativamente ai disturbi alla spalla destra (imputabili a una neuropatia del nervo ascellare destro), oggetto dell’annuncio di ricaduta del dicembre 2016, facendo capo al parere del proprio medico fiduciario (cfr. doc. 123, p. 4).

In effetti, con apprezzamento del 9 maggio 2017, il dott. __________, spec. FMH in neurologia, ha dichiarato che i disturbi localizzati alla spalla destra non possono essere ricondotti, con il grado della verosimiglianza preponderante, all’evento infortunistico del 1° luglio 2015. In questo ordine di idee, egli ha rilevato che l’esame elettroneuromiografico del 25 gennaio 2016, eseguito dunque a distanza di circa 6 mesi dall’infortunio, non aveva evidenziato indizi a favore di un’attività di denervazione del muscolo deltoide destro (innervato dal nervo ascellare – cfr. doc. 15, p. 3 e doc. 16). Qualora l’infortunio in discussione avesse effettivamente provocato una lesione del nervo ascellare destro, a quel momento si sarebbero dovuti osservare, elettrofisiologicamente, un’attività di denervazione e, clinicamente, una riduzione della forza e un’atrofia del muscolo deltoide destro. Visto che ciò non è stato il caso, i reperti riscontrati, in un secondo tempo, dal dott. __________ (elettroneuromiografia del 9 dicembre 2016 – cfr. doc. 77), non possono essere stati causati, con verosimiglianza preponderante, dal sinistro del luglio 2015. Il dott. __________ ha inoltre sostenuto che l’interpretazione del reperto elettroneurografico (del dicembre 2016) non è univoco siccome la velocità di conduzione del nervo ascellare è maggiore nella parte destra rispetto a quella controlaterale. Di principio, i reperti documentati dal dott. __________ possono corrispondere – a titolo di diagnosi differenziale – a uno stato residuale dopo irritazione cronica della radice nervosa di C5 a destra (cfr. doc. 106).

In sede di opposizione, l’assicurato ha prodotto ulteriori documenti medici.

Con rapporto del 1° giugno 2017, il dott. , spec. FMH in anestesiologia e responsabile del Centro __________ dell’, non si è pronunciato in merito all’eziologia della problematica alla spalla destra (cfr. doc. 113).

Con referto datato (sempre) 1° giugno 2017, la dott.ssa __________, Capo del Servizio di neurochirurgia dell’Ospedale __________ di __________, ha dichiarato in particolare di aver visitato l’insorgente “… siccome permane il dolore importante alla spalla destra, causato dall’infortunio avvenuto sul suo posto di lavoro in data 1 luglio 2015” e ha fatto stato della presenza di una “neuropatia post-traumatica del nervo ascellare destro” (doc. 114 – il corsivo è del redattore).

Infine, con certificazione del 9 giugno 2017, il medico curante, dott. __________, spec. FMH in medicina generale, ha rilevato che il suo paziente soffre di una “sintomatologia algica alla spalla destra invalidante interpretata nell’ambito di una neuropatia post-traumatica del nervo ascellare destro verosimilmente dovuta al trauma su una caduta avvenuta in data 01.07.2015 come riferito dal paziente.” (doc. 115 – il corsivo è del redattore).

L’amministrazione ha di nuovo interpellato il dott. __________ per una sua presa di posizione.

Con apprezzamento del 26 giugno 2017, il neurologo in questione ha in sostanza negato che dalla documentazione ulteriormente prodotta, emergessero nuovi elementi di valutazione a proposito della causalità dei disturbi denunciati dal ricorrente (cfr. doc. 122).

Agli atti figura inoltre un rapporto dell’8 agosto 2017 della dott.ssa __________, la quale ha espresso il parere che “… l’anamnesi, l’esame clinico e gli esami dopo l’incidente, rendono altamente probabile che l’eziologia della neuropatia sia post-traumatica.” (doc. 129 – il corsivo è del redattore).

2.7. Per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).

Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.

Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.

In una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.

Trattandosi invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali, durante la procedura amministrativa, a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF 8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).

Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti).

L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).

È infine utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).

2.8. Chiamato a pronunciarsi nel caso di specie, attentamente vagliata la documentazione presente all'inserto, questo Tribunale non ha valide ragioni per scostarsi dall'apprezzamento enunciato dal dott. __________, specialista proprio nella materia che qui interessa, secondo il quale la neuropatia interessante il nervo ascellare destro, responsabile dei disturbi alla spalla destra, non costituisce una conseguenza naturale dell’evento traumatico in discussione.

Di particolare rilievo è la circostanza che l’elettroneuromiografia del gennaio 2016 non aveva evidenziato quei reperti che sono invece stati messi in luce dal (medesimo) esame eseguito undici mesi più tardi, sulla cui base il dott. __________ ha poi posto la diagnosi di neuropatia del nervo ascellare destro.

Questa Corte non ignora che, secondo i medici curanti (specialisti e non) del ricorrente, la neuropatia del nervo ascellare sarebbe stata causata dall’infortunio assicurato (cfr. supra, consid. 2.6.). Tuttavia, le loro certificazioni, peraltro motivate in maniera assai sommaria, non appaiono atte a generare dei dubbi – neppure lievi – circa la fondatezza della valutazione espressa dal neurologo interpellato dall’istituto assicuratore. In particolare, la dott. __________ ha sì (genericamente) affermato che anamnesi, clinica e accertamenti compiuti successivamente all’infortunio, parlano a favore di un’eziologia traumatica, ella non si è però minimamente confrontata con gli argomenti sviluppati dal dott. __________.

In esito a quanto precede, non è dimostrato, perlomeno secondo il criterio della verosimiglianza preponderante, caratteristico del settore della sicurezza sociale (cfr. DTF 125 V 195 consid. 2 e riferimenti; cfr., pure, Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 320 e A. Rumo-Jungo, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, Zurigo 2003, p. 343), che la problematica alla spalla destra costituisca una conseguenza naturale dell’infortunio occorso in data 1° luglio 2015, di modo che l’assicuratore resistente era legittimato a negare le sue prestazioni.

In conclusione, la decisione su opposizione impugnata deve essere confermata.

Per questi motivi

dichiara e pronuncia

1. Il ricorso è respinto.

2. Non si percepisce tassa di giustizia, mentre le spese sono poste a carico dello Stato.

3. Comunicazione agli interessati i quali possono impugnare il presente giudizio con ricorso in materia di diritto pubblico al Tribunale federale, Schweizerhofquai 6, 6004 Lucerna, entro 30 giorni dalla comunicazione.

L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.

Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni

Il presidente Il segretario

Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti

Ultimo aggiornamento: 06.05.2026

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