AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 35.2017.47
Data decisione, Autorità: 15.11.2017, TCA
Titolo: Rinvio atti all'amministrazione per esecuzione perizia esterna circa l'eziologia di una rottura legamentario a livello del ginocchio, in quanto parere del medico fiduciario non sufficientemente convincente
Raccomandata
Incarto n. 35.2017.47
mm
Lugano 15 novembre 2017
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 9 maggio 2017 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione del 30 marzo 2017 emanata da
CO 1 rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 26 maggio 2014, RI 1 è rimasto vittima di un trauma contusivo al ginocchio destro durante una partita di calcio (cfr. doc. 82).
L’esame di RMN eseguita nel prosieguo ha in particolare mostrato, a quel livello, un edema osseo nel settore laterale sia a carico del piatto tibiale che del condilo femorale, senza evidenti fissure meniscali né lesioni legamentarie (cfr. doc. 92).
Il caso è stato dichiarato chiuso a far tempo dal 9 dicembre 2014 (cfr. doc. 93).
Va precisato che il caso è stato inizialmente assunto dall’assicuratore contro le malattie (cfr. doc. 31, p. 2, doc. 53, p. 2 e doc. 72). Accertato che al momento dell’infortunio RI 1 era al beneficio delle indennità di disoccupazione, l’CO 1 ha finalmente ammesso la propria responsabilità di principio in relazione a tale evento (cfr. doc. XIX: “…, dopo aver proceduto agli atti istruttori necessari a verificare che al momento dell’infortunio del 26 maggio 2014 il Sig. RI 1 percepiva le indennità di disoccupazione (veda lo scritto 13 novembre 2017 dell’__________), l’ ammette la propria reponsabilità per detto evento.” – il corsivo è del redattore).
1.2. Il 9 giugno 2015, a RI 1 è occorso un secondo evento infortunistico: mentre stava passeggiando con il cane di suo fratello, egli è caduto e ha riportato un trauma distorsivo al ginocchio destro.
Nel corso del mese di agosto 2015, egli è quindi stato sottoposto a un intervento chirurgico di ricostruzione del legamento crociato anteriore (LCA).
Da notare che al momento in cui è rimasto vittima di questo infortunio, RI 1 si trovava in disoccupazione (beneficiando di una copertura contro gli infortuni presso l’CO
Mediante comunicazione del 15 settembre 2015, l’CO 1 ha negato ab initio la propria responsabilità assicurativa in relazione all’evento del giugno 2015, chiedendo peraltro ad __________ la restituzione delle prestazioni nel frattempo corrisposte (a suo dire) a torto (cfr. doc. 39).
1.3. Esperiti gli accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 7 febbraio 2017, l’CO 1 ha negato che i disturbi denunciati dopo il sinistro del 9 giugno 2015 fossero in relazione causale certa o probabile con l’infortunio del 26 maggio 2014 (cfr. doc. 95).
A seguito dell’opposizione interposta dall’assicurato personalmente (cfr. doc. 96), in data 30 marzo 2017, l’CO 1 ha confermato il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. 100).
1.4. Con tempestivo ricorso del 9 maggio 2017, RI 1, rappresentato dall’avv. RA 1, ha chiesto, in via principale, che l’istituto assicuratore convenuto sia condannato a riconoscergli le prestazioni assicurative “per i postumi accusati al ginocchio destro a seguito dell’infortunio del 9 giugno 2015 quale ricaduta del pregresso infortunio di data 24 maggio 2014, fino a stabilizzazione del suo stato di salute” e, in via subordinata, che venga ordinata una perizia specialistica per chiarire l’aspetto della causalità naturale, argomentando in particolare quanto segue:
" (…) Nel caso in rassegna si tratta quindi di valutare se la rottura completa del legamento crociato anteriore al ginocchio destro (che ha reso necessario l’intervento chirurgico di ricostruzione del 19 agosto 2015) sia in diretta relazione con l’infortunio del 9 giugno 2015 oppure se sia riconducibile all’infortunio sportivo del 25 maggio 2014.
Stante il medico di circondario della CO 1, il danno al legamento crociato anteriore con lesione meniscale al ginocchio destro è descritta la prima volta nel referto medico della MRI dell’11 agosto 2015. Questa circostanza e il fatto che l’assicurato avrebbe continuato a giocare a calcio usando una ginocchiera dopo l’evento del mese di maggio 2014, bastano al perito CO 1 per concludere che la rottura del legamento crociato anteriore sarebbe da attribuire all’evento del 9 giugno 2015.
Il ricorrente nutre seri dubbi sull’affidabilità e la concludenza del parere espresso dal medico della CO 1.
A questo proposito appare maggiormente differenziata l’analisi del perito consultato dalla compagnia __________ che, contrariamente a quanto sostenuto dalla controparte, reputa che la risonanza magnetica eseguita il 14 ottobre 2014 (quindi ben prima dell’infortunio del 9 giugno 2015) già mostrava un quadro diagnostico che lasciava chiaramente apparire la rottura del legamento crociato anteriore. Lo specialista Dott. med. __________ conclude quindi che il referto del mese di agosto 2015 che riteneva i legamenti crociati integri è errato e riconduce la rottura dello stesso all’infortunio del 25 maggio 2014.
Il ricorrente osserva pure che il referto radiologico del 12 agosto 2015 a firma del dott. __________ fa stato di una rottura inveterata del legamento crociato anteriore, diagnosi che risulta ulteriormente confermata dal dott. __________, il quale, nella lettera del 14 agosto 2015 ad intenzione del medico curante del ricorrente, fa a sua volta stato della lesione del crociato probabilmente non sull’attuale incidente. (…).” (doc. I)
1.5. L’CO 1, in risposta, ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (cfr. doc. VII + allegato).
1.6. In replica, il patrocinatore dell’insorgente si è espresso a proposito dell’apprezzamento del dott. __________, nel frattempo prodotto, rilevando segnatamente che “…, l’argomento di cui si avvale la spett. CO 1 è pertinente unicamente qualora l’infortunio del 9 giugno 2015 risultasse l’effettiva causa della rottura del legamento crociato antriore del ginocchio destro all’origine dell’intervento chirugico del 19 agosto 2015 e dei periodi d’incapacità lavorativa che ne sono dipesi, …”(cfr. doc. IX).
Con istanza dell’11 agosto 2017, l’avv. RA 1 ha chiesto che l’__________ venga invitata a intervenire quale parte interessata nella presente procedura ricorsuale (cfr. doc. X).
L’assicuratore convenuto ha formulato le proprie osservazioni al riguardo in data 14 settembre 2017 (cfr. doc. XII).
1.7. In data 21 settembre 2017, il TCA ha interpellato la rappresentante dell’CO 1, la quale è stata invitata a precisare se l’istituto ammette o meno la propria responsabilità di principio per l’evento infortunistico del maggio 2014, posto che su tale aspetto non vi era una sufficiente chiarezza (doc. XIV).
La risposta dell’CO 1 è pervenuta il 25 ottobre 2017 (doc. XIX + allegati).
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999; vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8 settembre 2015).
Nel merito
2.2. L’oggetto della lite è circoscritto alla questione di sapere se l’amministrazione era legittimata a negare il proprio obbligo a prestazioni in relazione ai disturbi al ginocchio destro, oggetto dell’intervento operatorio del 19 agosto 2015, oppure no.
Questo Tribunale può esimersi dall’invitare l’__________ a intervenire nel processo, visto che la sua posizione, nella misura in cui si fonda sul parere espresso dal dott. __________, è ben conosciuta e considerato quello che sarà l’esito della lite.
2.3. Presupposto essenziale per l'erogazione di prestazioni da parte dell'assicurazione contro gli infortuni è l'esistenza di un nesso di causalità naturale fra l'evento e le sue conseguenze (danno alla salute, invalidità, morte).
Questo presupposto è da considerarsi adempiuto qualora si possa ammettere che, senza l'evento infortunistico, il danno alla salute non si sarebbe potuto verificare o non si sarebbe verificato nello stesso modo. Non occorre, invece, che l'infortunio sia stato la sola o immediata causa del danno alla salute; è sufficiente che l'evento, se del caso unitamente ad altri fattori, abbia comunque provocato un danno all'integrità corporale o psichica dell'assicurato, vale a dire che l'evento appaia come una condizione sine qua non del danno.
È questione di fatto lo stabilire se tra evento infortunistico e danno alla salute esista un nesso di causalità naturale; su detta questione amministrazione e giudice si determinano secondo il principio della probabilità preponderante - insufficiente essendo l'esistenza di pura possibilità - applicabile generalmente nell'ambito dell'apprezzamento delle prove in materia di assicurazioni sociali (cfr. RDAT II-2001 N. 91 p. 378; SVR 2001 KV Nr. 50 p. 145; DTF 126 V 360 consid. 5b; DTF 125 V 195; STFA del 4 luglio 2003 nella causa M., U 133/02; STFA del 29 gennaio 2001 nella causa P., U 162/02; DTF 121 V 6; STFA del 28 novembre 2000 nella causa P. S., H 407/99; STFA del 22 agosto 2000 nella causa K. B., C 116/00; STFA del 23 dicembre 1999 in re A. F., C 341/98, consid. 3, p., 6; STFA 6 aprile 1994 nella causa E. P.; SZS 1993 p. 106 consid. 3a; RCC 1986 p. 202 consid. 2c, RCC 1984 p. 468 consid. 3b, RCC 1983 p. 250 consid. 2b; DTF 115 V 142 consid. 8b, DTF 113 V 323 consid. 2a, DTF 112 V 32 consid. 1c, DTF 111 V 188 consid. 2b; Meyer, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in Basler Juristische Mitteilungen (BJM) 1989, p. 31-32; G. Scartazzini, Les rapports de causalité dans le droit suisse de la sécurité sociale, Basilea 1991, p. 63). Al riguardo essi si attengono, di regola, alle attestazioni mediche, quando non ricorrano elementi idonei a giustificarne la disattenzione (cfr. DTF 119 V 31; DTF 118 V 110; DTF 118 V 53; DTF 115 V 134; DTF 114 V 156; DTF 114 V 164; DTF 113 V 46).
Ne discende che ove l'esistenza di un nesso causalità tra infortunio e danno sia possibile ma non possa essere reputata probabile, il diritto a prestazioni derivato dall'infortunio assicurato dev'essere negato (DTF 129 V 181 consid. 3.1 e 406 consid. 4.3.1, DTF 117 V 360 consid. 4a e sentenze ivi citate).
L'assicuratore contro gli infortuni è tenuto a corrispondere le proprie prestazioni fino a che le sequele dell'infortunio giocano un ruolo causale. Pertanto, la cessazione delle prestazioni entra in considerazione soltanto in due casi:
quando lo stato di salute dell'interessato è simile a quello che esisteva immediatamente prima dell'infortunio (status quo ante);
quando lo stato di salute dell'interessato è quello che, secondo l'evoluzione ordinaria, sarebbe prima o poi subentrato anche senza l'infortunio (status quo sine);
(cfr. RAMI 1992 U 142, p. 75 s. consid. 4b; A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, p. 469; U. Meyer-Blaser, Die Zusammenarbeit von Richter und Arzt in der Sozialversicherung, in Bollettino dei medici svizzeri 71/1990, p. 1093).
Secondo la giurisprudenza, qualora il nesso di causalità con l'infortunio sia dimostrato con un sufficiente grado di verosimiglianza, l'assicuratore è liberato dal proprio obbligo prestativo soltanto se l'infortunio non costituisce più la causa naturale ed adeguata del danno alla salute. Analogamente alla determinazione del nesso di causalità naturale che fonda il diritto alle prestazioni, l'estinzione del carattere causale dell'infortunio deve essere provata secondo l'abituale grado della verosimiglianza preponderante. La semplice possibilità che l'infortunio non giochi più un effetto causale non è sufficiente.
Trattandosi della soppressione del diritto alle prestazioni, l'onere della prova incombe, non già all'assicurato, ma all'assicuratore (cfr. RAMI 2000 U 363, p. 46 consid. 2 e riferimenti ivi citati).
2.4. Occorre inoltre rilevare che il diritto a prestazioni assicurative presuppone pure l'esistenza di un nesso di causalità adeguata tra gli elementi summenzionati.
Un evento è da ritenere causa adeguata di un determinato effetto quando secondo il corso ordinario delle cose e l'esperienza della vita il fatto assicurato è idoneo a provocare un effetto come quello che si è prodotto, sicché il suo verificarsi appaia in linea generale propiziato dall'evento in questione (DTF 129 V 181 consid. 3.2 e 405 consid. 2.2, 125 V 461 consid. 5a, DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a e sentenze ivi citate).
Comunque, qualora sia carente il nesso di causalità naturale, l'assicuratore può rifiutare di erogare le prestazioni senza dover esaminare il requisito della causalità adeguata (cfr. DTF 117 V 361 consid. 5a e 382 consid. 4a; su queste questioni vedi pure: Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 51-53).
La giurisprudenza ha inoltre stabilito che la causalità adeguata, quale fattore restrittivo della responsabilità dell’assicurazione contro gli infortuni allorché esiste un rapporto di causalità naturale, non gioca un ruolo in presenza di disturbi fisici consecutivi ad un infortunio, dal momento che l'assicurazione risponde anche per le complicazioni più singolari e gravi che solitamente non si presentano secondo l'esperienza medica (cfr. DTF 127 V 102 consid. 5 b/bb, 118 V 286 e 117 V 365 in fine; cfr., pure, U. Meyer-Blaser, Kausalitätsfragen aus dem Gebiet des Sozialversicherungsrechts, in SZS 2/1994, p. 104s. e M. Frésard, L'assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], n. 39).
2.5. In virtù dell’art. 11 OAINF, l’assicuratore LAINF è tenuto a riprendere l’erogazione delle prestazioni assicurative in caso di ricadute o conseguenze tardive (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, op. cit., p. 71 e A. Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, Berna 1985, p. 277).
Né la LAINF né l’OAINF prevedono, al riguardo, un limite temporale. Pertanto, la pretesa potrà essere fatta valere anche qualora la ricaduta o le conseguenze tardive appaiono, per la prima volta, dieci o vent’anni dopo l’infortunio assicurato, e ciò indipendentemente dal fatto che, a quel momento, l’interessato sia o meno ancora assicurato. Rilevante è soltanto l’esistenza di un nesso di causalità (cfr. STFA U 122/00 del 31 luglio 2001).
2.6. Nella concreta evenienza, questa Corte osserva che non è contestato il fatto che l’infortunio del 26 maggio 2014 è assicurato presso l’CO 1 (come pure che quello occorso il 9 giugno 2015 lo è presso l’__________).
Controverso è invece se i disturbi al ginocchio destro insorti successivamente all’evento del giugno 2015, specificatamente quelli che hanno richiesto l’intervento di ricostruzione del LCA eseguito in data 19 agosto 2015, costituiscano una ricaduta del sinistro del 26 maggio 2014 e, pertanto, se essi debbano andare a carico dell’istituto convenuto.
Dalle carte processuali si evince che l’CO 1 ha fondato la decisione di negare il proprio obbligo a prestazioni in relazione ai suddetti disturbi al ginocchio destro, facendo capo al parere del medico di circondario.
In effetti, con nota del 3 febbraio 2017, il dott. __________, spec. in chirurgia ortopedica e traumatologia, si è così espresso a proposito dell’eziologia dei disturbi interessanti il ginocchio destro dell’insorgente:
" (…) Sia dalla visione dell’esame RM del 14.10.2014 che dal referto medico dello stesso esame RM a firma del Dr. __________, FMH in radiologia, non emerge una lesione a livello del LCA e neppure nessuna lesione meniscale al ginocchio destro; inoltre dal rapporto medico del Dr. __________ inerente la visita 28.10.2014 non emerge nessuna instabilità al ginocchio destro, solo una lesione del collaterale mediale con edema al piatto tibiale. La prima volta che prendiamo visione di un danno al LCA con lesioni meniscali al ginocchio destro è solo dal referto medico della RM del 11.08.2015 in cui tra l’altro viene descritta una lesione del LCA inveterata. Non avendo a disposizione altri elementi, informazioni o atti medici valutativi su cui poter argomentare e seppur considerando la descrizione del referto RM del ginocchio destro del 11.08.2015 che descrive una lesione del LCA come “inveterata”, considero che gli attuali disturbi lamentati al ginocchio destro possono essere messi in relazione causale almeno probabile con l’infortunio del 09.06.2015 in quanto, alla luce della documentazione agli atti, risulta abbastanza improbabile che la sola lesione del collaterale mediale esitata dal trauma del 2014 e rilevata alla MRI del 14.10.2014 sia stata la causa dell’instabilità che abbia portato al secondo infortunio del 2015.
(…).” (doc. 94 – il corsivo è del redattore)
Il medico fiduciario appena citato ha ribadito il proprio parere con apprezzamento del 3 marzo 2017, osservando in particolare che “… nel rapporto ispettivo CO 1 del 03.09.2015 l’assicurato dichiarava che dopo il trauma aveva ripreso a giocare a calcio e doveva usare una ginocchiera, cosa di per sé poco probabile in caso di una lesione del legamento del crociato anteriore.” (cfr. doc. 99).
Agli atti figura pure una valutazione, datata 19 novembre 2015, del dott. , spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, elaborata per conto dell’, secondo la quale la ricostruzione del LCA del ginocchio destro dell’agosto 2015, costituisce una ricaduta dell’evento traumatico occorso in data 26 maggio 2014, visto in particolare che la relativa rottura era già presente sulle immagini afferenti alla RMN del 26 maggio 2014, e meglio:
" (…) L’evento infortunistico avvenuto il 25.05.2014 con trauma distorsivo del ginocchio destro ha causato una rottura completa del legamento crociato anteriore. Purtroppo presso il pronto soccorso il 26.05.2014 non è stata diagnosticata la molto probabile instabilità e il versamento articolare del ginocchio destro. La radiografia del 26.05.2014 non mostra lesioni ossee, ma evidenzia chiari segni per un versamento articolare. La risonanza magnetica del 14.10.2014 mostra un versamento articolare, la rottura del legamento crociato anteriore, una lesione distrattiva del legamento collaterale mediale, lievi alterazioni intramurali dei menischi, ed un edema osseo femorotibiale laterale. Quindi il referto radiologico (ritenendo i legamenti crociati integri) non è corretto, visto che non descrive le evidenti alterazioni di segnale e di struttura del legamento crociato anteriore, compatibili con rottura completa dello stesso. Nonostante controllo ortopedico specialistico, la diagnosi corretta di rottura del legamento crociato anteriore non è stata posta ed il paziente ha continuato a il trattamento funzionale con fisioterapia. Dopo la fine delle cure mediche persistenza di instabilità sintomatica su insufficienza del legamento crociato anteriore, per tale motivo il paziente era costretto a ridurre l’attività fisica e a portare una ginocchiera per certe attività.
(…).
La risonanza magnetica dell’11.08.2015 mostra la rottura inveterata del legamento crociato anteriore, una nuova lesione distrattiva del legamento collaterale mediale, di nuovo contusione ossea ed un probabile distacco capsulo-meniscale postero-mediale. L’intervento chirurgico del 19.08.2015 con ricostruzione del legamento crociato anteriore non è in relazione causale con l’evento del 09.06.2015, ma è stato eseguito per la lesione del legamento crociato anteriore al ginocchio destro già presente e sintomatica prima di tale evento e probabilmente causata in occasione dell’infortunio avvenuto il 25.05.2014. Si tratta quindi di una ricaduta dell’infortunio del 25.05.2014.
(…).
Il minore trauma distorsivo del 09.06.2015, che non ha provocato rilevanti nuove lesioni e sicuramente non ha causato la già preesistente rottura del legamento crociato anteriore, è da ritenere come ricaduta dell’infortunio del 25.05.2014. Di conseguenza l’intervento chirurgico del 19.08.2015 è in relazione causale con l’infortunio del 25.05.2014.” (doc. 104 – il corsivo è del redattore)
In corso di causa, l’amministrazione ha invitato il proprio Centro di competenza in medicina assicurativa, e specificatamente il dott. , spec. FMH in chirurgia ortopedica e traumatologia, a prendere posizione sulla valutazione enunciata dall’esperto interpellato dall’.
Queste, in particolare, le considerazioni da lui espresse:
" (…) Per cominciare, il fatto che dopo cinque mesi siano ancora ben visibili delle contusioni delle contusioni ossee e degli esiti di stiramento dal LCM parla per una prima distorsione comunque importante il 25 maggio 2014. Inoltre la presenza di una ciste poplitea parla per un disturbo cronico intraarticolare. Tuttavia e se poi concordo come appena scritto con il dott. __________ per ritenere un aspetto non del tutto fisiologico del LCA, ribadisco che – nell’assenza di altri segni chiari d’insufficienza di questo legamento sulla prima RM (angolazione del LCP fisiologica ed assenza di shift anteriore della tibia) e per la visualizzazione di fibre del LCA in continuità su alcuni tagli – ritengo piuttosto che la lesione al LCA in seguito alla distorsione del 25 maggio 2014 sia stata o parziale o completa ma con cicatrizzazione secondaria a balia sul LCP, situazione che poteva comunque anche manifestarsi clinicamente attraverso fenomeni d’instabilità. In effetti, se in base alle immagini c’erano comunque pochi segni d’insufficienza legamentosa, le informazioni anamnestiche di decorso parlano già prima della seconda distorsione per una stabilità alterata del ginocchio destro, pur se clinicamente non è stata messa in evidenza una lassità patologica in rapporto, ciò che nella fattispecie non capita di rado quando la lesione del LCA è parziale o vi sia stata una cicatrizzazione secondaria sul LCP.
Se quindi in seguito alla prima distorsione esistono anamnesticamente e in base alle immagini segni compatibili con una lesione del LCA, il secondo episodio distorsivo dichiarato non è da considerare come un semplice fenomeno d’instabilità nella presenza di un LCA rotto, ma appare corrispondere a tutti gli effetti ad un episodio distorsivo marcato, all’occasione del quale il signor RI 1 ha refertato un movimento chiaramente patologico del ginocchio (ipervalgismo) e in seguito al quale è stata inizialmente constatata una clinica postraumatica florida, con voluminoso versamento intrarticolare, flesso, deficit di flessione e lassità sagittale patologica.
(…).
Per rispondere alle domande poste, nel caso del signor RI 1, se esistono indizi seri per considerare già in seguito al primo episodio distorsivo al ginocchio destro una lesione del LCA, l’indicazione alla plastica del LCA è stata posta soltanto dopo il secondo episodio distorsivo, il quale ha anche lui provocato danni strutturali. In altre parole, se ritengo che se la distorsione subita il 25 maggio 2014 abbia lasciato delle sequele, stimo allo stesso tempo che lo stato patologico risultante da questo primo episodio distorsivo sia stato aggravato in modo determinante dal secondo episodio.
A contrario non mi permetterei d’affermare che senza il secondo episodio di distorsione il signor RI 1 non avrebbe più presentato a medio o lungo termine problemi al suo ginocchio destro e che non gli sarebbe stata proposta una plastica legamentosa nell’eventualità di disturbi persistenti.” (allegato al doc. VII)
2.7. Per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465 consid. 4.4 e consid. 4.7, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Trattandosi invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti in ossequio alla procedure di cui all’art. 44 LPGA, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF 8C_839/2016 del 12 aprile 2017 consid. 3.2 e 8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.8. Chiamato a pronunciarsi nella concreta evenienza, ricordato che controversa è la questione a sapere se il danno alla salute oggetto dell’intervento operatorio dell’agosto 2015 - dunque la rottura completa del LCA del ginocchio destro – costituisce o meno una conseguenza naturale dell’infortunio accaduto il 26 maggio 2014, questo Tribunale ritiene di non poter senz’altro fondare il proprio giudizio sul parere espresso in proposito dai medici di fiducia dell’amministrazione.
Al riguardo, va innanzitutto osservato che, nella misura in cui sostiene che, alla luce del tenore del referto relativo all’esame di RMN del 14 ottobre 2014, non sarebbe dimostrabile l’esistenza di una lesione del LCA causata dall’evento del maggio 2014 (cfr. doc. 94 e doc. 99), il dott. __________ viene smentito, non soltanto dallo specialista interpellato dall’__________ (cfr. doc. 104), ma pure dall’apprezzamento espresso il 28 giugno 2017 dal dott. __________ (cfr. allegato al doc. VII: “… in seguito alla prima distorsione esistono anamnesticamente e in base alle immagini segni compatibili con una lesione del LCA …). Evidentemente, al suo parere non può quindi essere attribuito un valore probatorio sufficiente a derimere la presente vertenza.
D’altro canto, per quanto concerne la valutazione espressa dal dott. __________ – sinistro del 9 giugno 2015 responsabile di un peggioramento direzionale dello stato preesistente legato al pregresso infortunio, ciò che ha finalmente determinato la necessità di sottoporre l’assicurato al noto intervento di legamentoplastica -, a giudizio di questa Corte, il contenuto del rapporto 19 novembre 2015 del dott. __________ è atto a generare dei dubbi circa la sua fondatezza. Il consulente medico dell’__________ ha in effetti affermato che le immagini della RMN del ginocchio destro del 14 ottobre 2014 evidenziavano già la presenza di una rottura completa del LCA e che la corrispondente sintomatologia, segnatamente l’instabilità sintomatica, era perdurata sino all’evento occorso nel giugno 2015, pervenendo alla conclusione che la ricostruzione del LCA si era resa necessaria per le sequele del primo infortunio.
Ora, tutto ben considerato, il TCA non ravvede validi motivi per riconoscere al parere del dott. __________ - peraltro anch’egli specialista nella materia che qui interessa - un valore probatorio minore rispetto a quello attribuibile alla tesi del dott. __________, tanto più che, così come ha pertinentemente evidenziato l’insorgente, il radiologo che ha refertato la RMN dell’11 agosto 2015, aveva qualificato di “inveterata” la lesione del LCA (cfr. doc. 20, p. 2).
2.9. In una sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico (SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento istruttorio.
Il TF ha, al riguardo, sviluppato le seguenti considerazioni:
" (…).
4.4.1.1 Ist das Gutachten einer versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61 lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten (anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet, Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG; vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei, derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat, bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten (vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens, die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür. Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009).” (DTF 137 V 263-265)
In una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 - dunque successiva a quella pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione contro gli infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF 135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di rapporti allestiti da medici di fiducia, il giudice (cantonale) è libero di scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare gli atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo la procedura di cui all’art. 44 LPGA:
" Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).” (STF 8C_59/2011 consid. 5.2)
Nella presente fattispecie, il TCA ritiene che siano soddisfatti i presupposti per un rinvio degli atti all’amministrazione (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF 135 V 465), già per il solo fatto che essa ha fondato la decisione impugnata sul solo parere dei propri medici fiduciari (per un caso analogo, si veda la STF 8C_757/2014 del 16 gennaio 2015 consid. 3.2).
Si giustifica dunque l’annullamento della decisione su opposizione impugnata e il rinvio degli atti all’istituto assicuratore convenuto affinché disponga un approfondimento peritale esterno (art. 44 LPGA) volto a determinare l’eziologia del danno alla salute oggetto dell’intervento eseguito in data 19 agosto 2015. Alla luce delle risultanze di questo accertamento, l’CO 1 sarà poi chiamato a decidere nuovamente in merito al proprio obbligo a prestazioni.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
§ La decisione su opposizione impugnata è annullata.
§§ Gli atti sono retrocessi all’CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.
L’CO 1 verserà all’assicurato l’importo di fr. 1’500 (IVA inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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