AIUTO RICERCA
Anteprima di stampa
Numero d'incarto: 35.2017.30
Data decisione, Autorità: 18.10.2017, TCA
Titolo: Valutazione dell'IMI (artrosi femoro-tibiale bilaterale). Rinvio atti all'amministrazione per eseguire perizia esterna, in quanto parere del medico fiduciario non sufficientemente convincente
Raccomandata
Incarto n. 35.2017.30
mm
Lugano 18 ottobre 2017
In nome della Repubblica e Cantone Ticino
Il presidente del Tribunale cantonale delle assicurazioni
Giudice Daniele Cattaneo
con redattore:
Maurizio Macchi, vicecancelliere
segretario:
Gianluca Menghetti
statuendo sul ricorso del 4 aprile 2017 di
RI 1 rappr. da: RA 1
contro
la decisione su opposizione dell’8 marzo 2017 emanata da
CO 1 rappr. da: RA 2
in materia di assicurazione contro gli infortuni
ritenuto, in fatto
1.1. In data 31 luglio 1978, RI 1 ha subito una distorsione al ginocchio sinistro.
Il 12 febbraio 1988, allorquando si trovava alle dipendenze della ditta __________ di __________, egli ha lamentato una recrudescenza dei disturbi allo stesso ginocchio sinistro.
L’CO 1 ha riconosciuto il proprio obbligo a prestazioni a titolo di lesione parificata ai postumi d’infortunio ex art. 9 cpv. 2 OAINF.
In data 1° luglio 1990, facendo footing, l’assicurato è rimasto vittima di una distorsione al ginocchio destro.
Anche questo caso è stato assunto dall’istituto assicuratore in base all’art. 9 cpv. 2 OAINF.
1.2. Per tener conto delle ripercussioni economiche legate ai postumi residuali dell’evento del febbraio 1988, con decisione formale del 3 maggio 2001, l’amministrazione ha accordato a RI 1 una rendita d’invalidità del 40% a decorrere dal 1° maggio 2001 (doc. 119/fasc. I).
1.3. Nel corso dell’ottobre 2016, l’assicurato, per il tramite del dott. __________, ha chiesto all’assicuratore LAINF la riapertura dei casi pregressi e la valutazione del diritto all’indennità per menomazione dell’integrità (IMI) (cfr. doc. 181/fasc. II).
1.4. Esperiti gli accertamenti medico-amministrativi del caso, con decisione formale del 5 gennaio 2017, l’CO 1 ha assegnato un’IMI del 15% (7.5% a carico del sinistro del 12 febbraio 1988 e 7.5% a carico di quello occorso il 1° luglio 1990) (cfr. doc. 193/fasc. II).
A seguito dell’opposizione interposta dal dott. __________ per conto dell’assicurato (cfr. doc. 196/fasc. II), in data 8 marzo 2017, l’istituto assicuratore ha confermato il contenuto della sua prima decisione (cfr. doc. 206/fasc. II).
1.5. Con tempestivo ricorso del 4 aprile 2017, RI 1, rappresentato dall’avv. RA 1, ha chiesto che l’CO 1 venga condannato a riconoscergli un’IMI del 45%, rispettivamente del grado stabilito dalla richiesta perizia universitaria, argomentando in particolare quanto segue:
" (…) A parte il fatto che il dr. __________ ha lavorato per anni alle dipendenze della CO 1, le conclusioni a cui giunge il dr. __________ sono del tutto insostenibili per una serie di motivi.
In primo luogo va sottolineato che il medico __________, pur essendo a conoscenza dell’esistenza di un accertamento radiologico effettuato nei mesi precedenti la visita del ricorrente, da lui effettuata il 23 dicembre 2016, non si è preoccupato né di richiedere immagini, né il relativo referto medico.
(…).
Già questo aspetto la dice lunga sul valore probatorio delle considerazioni esposte dal dr. __________.
In effetti basti pensare che dal referto doc. 2 risulta in primis una “gonartrosi in varo bilaterale ma più evidente nel ginocchio destro, con riduzione praticamente completa della rima articolare”.
Per il resto si rinvia qui alle puntuali valutazioni e considerazioni esposte nel rapporto 9 marzo 2017 del dr. __________, che viene qui prodotto quale doc. 3.
(…).
Come detto, già nel 2001 la CO 1, dopo aver riconosciuto al signor RI 1 una rendita d’invalidità del 40%, avrebbe dovuto assegnargli un’indennità per menomazione dell’integrità.
Pretendere ora che, a distanza di 16 anni, con l’evidente conseguente e logico peggioramento dello stato delle ginocchia del signor RI 1 intervenuto in questo lasso di tempo, il grado di menomazione sarebbe pari al 15%, è semplicemente insostenibile.” (doc. I)
1.6. L’CO 1, in risposta, ha postulato che l’impugnativa venga respinta con argomenti di cui si dirà, per quanto occorra, nei considerandi di diritto (doc. V + allegati).
1.7. In data 22 giugno 2017, il patrocinatore dell’insorgente ha prodotto un rapporto del reumatologo dott. __________ (doc. IX + allegato).
L’amministrazione si è pronunciata al riguardo il 4 agosto 2017, versando agli atti un apprezzamento del medico __________ (cfr. doc. XIII + allegato).
Un ulteriore referto del medico curante specialista è pervenuto al TCA il 24 agosto 2017 (allegato al doc. XV).
Il 20 settembre 2017, l’avv. RA 1 ha trasmesso i rapporti relativi a esami radiologici eseguiti alle due ginocchia (allegati al doc. XIX).
La presa di posizione del dott. __________ sulla documentazione acquisita nel frattempo è datata 12 settembre 2017 (allegato al doc. XXIII).
In data 10 ottobre 2017, il rappresentante di RI 1 si è in sostanza riconfermato nelle proprie allegazioni e conclusioni (doc. XXV).
in diritto
In ordine
2.1. La presente vertenza non pone questioni giuridiche di principio e non è di rilevante importanza (ad esempio per la difficoltà dell’istruttoria o della valutazione delle prove). Il TCA può dunque decidere nella composizione di un Giudice unico ai sensi dell'articolo 49 cpv. 2 della Legge sull’organizzazione giudiziaria (cfr. STF 9C_699/2014 del 31 agosto 2015, in particolare consid. 5.2, 5.3 e 6.1; STF 8C_452/2011 del 12 marzo 2012; STF 8C_855/2010 dell'11 luglio 2011; STF 9C_211/ 2010 del 18 febbraio 2011, consid. 2.1; STF 9C_792/2007 del 7 novembre 2008; STF H 180/06 e H 183/06 del 21 dicembre 2007; STFA I 707/00 del 21 luglio 2003; STFA H 335/00 del 18 febbraio 2002; STFA H 212/00 del 4 febbraio 2002; STFA H 220/00 del 29 gennaio 2002; STFA U 347/98 del 10 ottobre 2001, pubblicata in RDAT I-2002 pag. 190 seg.; STFA H 304/99 del 22 dicembre 2000; STFA I 623/98 del 26 ottobre 1999. Vedi pure: STF 9C_807/2014 del 9 settembre 2015; STF 9C_585/2014 dell’8 settembre 2015).
Nel merito
2.2. L’oggetto della lite è circoscritto all’entità dell’IMI spettante al ricorrente.
2.3. Secondo l'art. 24 cpv. 1 LAINF, l'assicurato ha diritto a un'equa indennità se, in seguito all'infortunio, accusa una menomazione importante e durevole all'integrità fisica o mentale.
Tale indennità è assegnata in forma di prestazione in capitale.
Essa non deve superare l'ammontare massimo del guadagno annuo assicurato all'epoca dell'infortunio ed è scalata secondo la gravità delle menomazioni.
Il Consiglio federale emana disposizioni particolareggiate sul calcolo dell'indennità (art. 25 cpv. 1 e 2 LAINF).
2.4. L'art. 36 cpv. 1 OAINF definisce i presupposti per la concessione dell'indennità giusta l'art. 24 LAINF: una menomazione dell'integrità è considerata durevole se verosimilmente sussisterà tutta la vita almeno con identica gravità e importante se l'integrità fisica o mentale è alterata in modo evidente o grave.
In questa valutazione dovrà essere fatta astrazione dalla capacità di guadagno ed anche dalle circostanze personali dell'assicurato: secondo la giurisprudenza, infatti, la gravità della menomazione si stima soltanto in funzione di accertamenti medici senza ritenere, all'opposto delle indennità per torto morale secondo il diritto privato, le eventuali particolarità dell'assicurato (cfr. RAMI 2000 U 362, p. 42-43; DTF 113 V 218 consid. 4; RAMI 1987 U 31, p. 438).
La parte della riparazione del torto morale contemplata dagli artt. 24ss. LAINF è, dunque, soltanto parziale: gli aspetti soggettivi del danno (segnatamente il pretium doloris e il pregiudizio estetico) ne sono esclusi (cfr. Ghélew, Ramelet, Ritter, Commentaire da la loi sur l'assurance-accidents, Losanna 1992, p. 121).
2.5. Giusta l'art. 36 cpv. 2 OAINF, l'indennità è calcolata in base alle direttive contenute nell'Allegato 3 dell'OAINF.
Una tabella elenca una serie di lesioni indicando per ciascuna il tasso normale di indennizzo, corrispondente ad una percentuale dell'ammontare massimo del guadagno assicurato.
Questa tabella - riconosciuta conforme alla legge - non costituisce un elenco esaustivo (cfr. RAMI 2000 U 362, p. 43; DTF 124 V 32; DTF 113 V 219 consid. 2a; RAMI 1988 U 48 p. 235 consid. 2a e sentenze ivi citate). Deve essere intesa come una norma valida "nel caso normale" (cifra 1 cpv. 1 dell'allegato).
Le menomazioni extra-tabellari sono indennizzate secondo i tassi previsti tabellarmente per menomazioni di analoga gravità (cifra 1 cpv. 2 dell'allegato).
La perdita totale dell'uso di un organo è equiparata alla perdita dell'organo stesso. In caso di perdita parziale l'indennità sarà corrispondentemente ridotta; tuttavia nessuna indennità verrà versata se la menomazione dell'integrità risulta inferiore al 5% (cifra 2 dell'allegato).
Se più menomazioni all'integrità fisica o mentale, causate da uno o più infortuni sono concomitanti, l'indennità va calcolata in base al pregiudizio complessivo (art. 36 cpv. 3 1a frase OAINF).
Si prende in considerazione in modo adeguato un peggioramento prevedibile della menomazione dell'integrità. E' possibile effettuare revisioni solo in casi eccezionali, ovvero se il peggioramento è importante e non era prevedibile (art. 36 cpv. 4 OAINF).
Peggioramenti non prevedibili non possono, naturalmente, essere anticipatamente considerati.
Nel caso in cui un pregiudizio alla salute si sviluppi nel quadro della prognosi originaria, la revisione dell'indennità per
menomazione è, di principio, esclusa. Per contro, l'indennità dev'essere di nuovo valutata, quando il danno è peggiorato in una misura maggiore rispetto a quanto pronosticato (cfr. RAMI 1991 U 132, p. 308ss. consid. 4b e dottrina ivi menzionata).
2.6. L’INSAI ha allestito una serie di tabelle, dalla griglia molto più serrata, che integrano quella dell'ordinanza.
Semplici direttive di natura amministrativa, esse non hanno valore di legge e non vincolano il giudice (cfr. STFA I 102/00 del 22 agosto 2000; DTF 125 V 377 consid. 1c; STFA del 7 dicembre 1988 nella causa P.; RAMI 1989 U 71, p. 221ss.).
Tuttavia, nella misura in cui esprimono unicamente valori indicativi, miranti a garantire la parità di trattamento di tutti gli assicurati, esse sono compatibili con l'annesso 3 all'OAINF (RAMI 1987 U 21, p. 329; DTF 113 V 219, consid. 2b; DTF 116 V 157, consid. 3a).
2.7. Nella concreta evenienza, dalle tavole processuali si evince che la valutazione della menomazione dell’integrità di cui è portatore RI 1, è stata eseguita dal dott. __________, spec. in chirurgia ortopedica e traumatologia.
Questo il tenore del suo apprezzamento espresso a margine della visita di controllo del 23 dicembre 2016:
" (…).
1 Reperti
Deficit funzionale doloroso delle ginocchia bilateralmente su stato dopo meniscectomia parziale mediale destra del 1990, stato dopo meniscectomia parziale medio-laterale del ginocchio sinistro del 1988; stato dopo distorsione del ginocchio sinistro del 1978; gonartrosi di grado moderato severo ambedue le ginocchia.
2 Valutazione del danno all’integrità
15%.
3 Motivazione
Secondo le radiografie del 22.07.2016 notiamo una artrosi di grado medio-severo prevalentemente localizzata nel compartimento mediale del ginocchio destro, mentre per quanto riguarda il ginocchio sinistro notiamo una riduzione dello spazio articolare con artrosi di grado medio-severo localizzata anch’essa all’emipiatto mediale; considerando la tabella 5.2 come artrosi femorotibiale abbiamo un grado moderato che è valutato dal 5 al 15% e un grado di artrosi grave tra il 15 e il 30%: trovandosi l’assicurato alle due ginocchia in una situazione intermedia tra l’artrosi moderata e l’artrosi grave, decidiamo un valore del 15% a ginocchio; considerando ulteriormente che il livello di artrosi moderato-grave è localizzato solamente nell’emipiatto mediale di ambedue le ginocchia, allora valuteremo la metà del valore stabilito per ogni ginocchio, quindi 7.5% per il ginocchio destro e 7.5% per il ginocchio sinistro.
La seguente valutazione rispecchia lo stato attuale ed è suscettibile di un cambiamento in futuro.” (doc. 191, p. 1/fasc. II)
La valutazione del medico __________ è stata commentata criticamente dal medico curante specialista dell’insorgente.
Con rapporto del 9 marzo 2017, il dott. __________, spec. FMH in reumatologia, ha segnatamente fatto valere quanto segue:
" (…) L’altro punto da valutare, è il fatto di separare il ginocchio in due comparti, per valutarne l’artrosi; anatomicamente è corretto dire che esistono due comparti, il mediale ed il laterale, ma pensare che l’artrosi del ginocchio possa essere considerata come mezza artrosi diventa paradossale. Nel giudizio di gravità dell’artrosi questa considerazione è già implicita, e l’artrosi del ginocchio è definita media o grave proprio in base a valutazioni che riguardano i vari comparti del ginocchio. Nel caso specifico, nel referto radiologico che è in possesso del paziente signor RI 1, si legge: “gonartrosi in varo bilaterale, ma più evidente al ginocchio dx, con riduzione praticamente completa della rima articolare”; questa definizione denota una grave artrosi del ginocchio, ed in base a questo non si può proporre una protesi monocompartimentale (protesi di mezzo ginocchio), ma una protesi totale, ed il grado di artrosi si ribadisce è “grave”.
Il fatto poi che sia scindibile la valutazione di emipiatto esterno o mediale nella valutazione dell’IMI nel caso di artrosi del ginocchio, si evince proprio dalla tabella SUVA capitolo 5, che suddivide l’artrosi del ginocchio in pangonartrosi, in gonartrosi femoro tibiale e in gonartrosi femoro patellare per cui, qualora si considerasse solo la gonartrosi femoro tibiale grave quale è in questo caso, abbiamo valori, sempre da tabella SUVA, tra 15 e 30%, e pensare ad una IMI totale del 40%, considerando entrambe le ginocchia è molto più aderente alla realtà oggettivata, mentre attribuire, per le due gonartrosi, una IMI del 15% è grandemente limitante, considerando che corrisponde al valore massimo di una artrosi femoro tibiale “media” di un solo ginocchio. La valutazione del 15% chiaramente sottostima grandemente l’IMI attribuibile per una gonartrosi grave di due ginocchia.” (doc. 215/fasc. II)
Pendente causa, l’amministrazione ha prodotto l’apprezzamento 1° giugno 2017, mediante il quale il dott. __________ si è pronunciato in merito alle considerazione espresse nel frattempo dal medico curante specialista del ricorrente.
Questo in particolare il suo tenore:
" (…) In merito al secondo punto emerso nel rapporto medico del 09.03.2017, il dott. med. __________ afferma di trovarci di fronte ad una grave artrosi del ginocchio destro considerando quanto scritto nelle conclusioni del referto Rx del 31.08.2016 dove viene recitato: “gonartrosi vara bilaterale ma più evidente al ginocchio destro, con riduzione praticamente completa della rima articolare”. La valutazione che è definita nell’ambito specifico si riporta a una gonartrosi in varo di ambedue le ginocchia ma più evidenze al ginocchio destro e la riduzione “praticamente completa” della rima articolare è da riferirsi essenzialmente al comparto mediale e non a tutta la rima articolare nella sua interezza: la riprova di questa deduzione la si legge nello stesso referto del 31.08.2016 dove nel capoverso REFERTO si recita: “Deformazione con deviazione in varo dell’asse femoro-tibiale per importante evidente restringimento del comparto mediale del ginocchio destro, praticamente lo spessore dell’articolazione del compartimento mediale è di 1 mm” non riportando alcun dato in merito al compartimento laterale ed escludendo di conseguenza e complementarmente una diminuzione di spessore a livello del comparto laterale. Inoltre il dott. med. __________, sempre all’interno del punto 2 del suo rapporto medico del 09.03.2017, recita: “pensare che l’artrosi del ginocchio possa essere considerata come mezza artrosi diventa paradossale”; purtroppo dobbiamo ricordare al dott. __________ anche dell’esistenza delle protesi mono-compartimentali del ginocchio che corrispondono malauguratamente all’indicazione che il dott. __________ ritiene paradossale.
Riguardo al punto tre all’interno del rapporto medico, il dott. med. __________ assume come valore plausibile dell’IMI per il problema alle ginocchia dell’assicurato un valore del 40%. Il valore del 15% da noi assunto nel precedente apprezzamento IMI prende in considerazione un valore del 15% considerandolo come il valore minimo di un’artrosi grave (contestualizziamo che il 15% corrisponde al valore massimo assimilabile per un’artrosi media femoro-tibiale al ginocchio) e avendo assunto questo valore a nostro avviso valido per la problematica artrosica presente in ambedue le ginocchia dell’assicurato ci è sembrato giusto dividerlo in quanto la componente affetta da patologia che produce il ginocchio varo così come descritto anche dal dott. med. __________, è solo la componente mediale in entrambe le ginocchia e quindi abbiamo assunto un valore di 7.5 a ginocchio; non pensiamo minimamente che questo sia un valore che sottostima l’IMI attribuibile per una gonartrosi alle ginocchia in quanto a nostro avviso non sono presenti reperti radiografici di importante grado artrosico quali cisti geoidiche, profili fortemente frastagliati, o frammenti ossei beanti in articolazione. Infine non appare neanche plausibile paragonare con un grado di verosimiglianza oggettiva il problema artrosico dell’assicurato ad entrambe le ginocchia con l’amputazione di una gamba a livello del ginocchio, valore che equivale al 40% di IMI.” (allegato al doc. V)
Qui di seguito la replica del dott. __________:
" (…) Abbiamo una valutazione IMI del 15% per la menomazione ad entrambe le ginocchia che viene ottenuta dividente x 2 il valore che il medico attribuisce ad un ginocchio (vedi conteggio effettuato sul rapporto IMI della CO 1).
Abbiamo una Tabella SUVA a cui ci si deve riferire che analizza
● Artrosi femoro rotulea
● Artrosi femoro tibiale
● Pangonartrosi
Questi sono i dati oggettivi:
Il caso in questione rientra nell’artrosi femoro tibiale bilaterale, non c’è una artrosi femoro rotulea (opinabile in quanto la sinovite sotto rotulea è clinicamente ben evidente), non c’è una pangonartrosi dove sono coinvolti tutti i distretti del ginocchio, ovvero il versante femoro tibiale e femoro rotuleo. Per cui dalla tabella SUVA a questa diagnosi dobbiamo riferirci
Artrosi moderata 5-15% - Artrosi grave 15-30%. Sono questi i nostri unici riferimenti oggettivati nella tabella SUVA, il resto sono opinioni soggettive non descritte.
In questo caso siamo confrontati con una artrosi femoro tibiale grave specie a destra (scomparsa quasi totale dell’emirima articolare).
(…).
Un altro dato oggettivo è la valutazione alla tabella SUVA della panartrosi delle articolazioni talocrurale e subtalare che arriva al 40% ed in questo caso è la tabella SUVA che paragona una artrosi ad una amputazione di una gamba e quindi se accettato il concetto espresso dal medico __________, la tabella SUVA sarebbe sbagliata. Una valutazione del 40%, sempre dalle tabelle SUVA, viene attribuita anche ad una pangonartrosi grave di un solo ginocchio e quindi non siamo molto distanti da questo quadro clinico in quanto stiamo valutando una artrosi femoro tibiale grave ma di due ginocchia e non di uno solo.
Comunque, le percentuali attribuibili alle singole lesioni non vanno sommate, in quanto paradossalmente si potrebbe facilmente ottenere percentuali superiori al 100%, questo è inammissibile; ma come non vanno sommate, neppure possono essere divise in due come è stato fatto, Il ragionamento è lo stesso. Nel caso di dimezzare la percentuale di un’artrosi considerando un solo piatto tibiale.
(…).
Si potrebbe al limite accettare una percentuale del 30% considerando entrambe le ginocchia, ma sottolineando anche che questa artrosi è destinata a peggiorare e, se messa sotto carico lavorativo che non sia più che leggero, probabilmente, vista anche la presenta di idrarto recidivante dopo sforzi anche minimi, è destinata a impianto protesico totale da una parte come dall’altra.
In considerazione di tutto ciò, in base ai dati oggettivi e alle tabelle SUVA 5.2 non trovo neppure troppo distante dalla realtà una valutazione del 40% per una artrosi femoro tibiale grave di due ginocchia.” (allegato al doc. IX)
Il medico __________ dell’CO 1 si è invece così espresso nella sua duplica del 28 luglio 2017:
" (…) Le deduzione emerse dal rapporto medico del dott. med. __________ del 13.06.2017 non apportano nessun valore aggiunto atto a modificare l’apprezzamento medico del 26.05.2017 in quanto, ribadiamo ancora una volta, il valore del 15% che consideriamo nell’apprezzamento medico IMI del 28.12.2016 prende in considerazione il valore del 15% che consideriamo come il valore minimo di un’artrosi grave (contestualizziamo che il 15% corrisponde al massimo a quello che è assimilabile per un’artrosi media femoro-tibiale al ginocchio) e avendo assunto questo valore a nostro avviso valido per la problematica artrosica presente in ambedue le ginocchia, ci è sembrato giusto dividerlo in quanto la componente affetta da patologia che produce il ginocchio varo è la sola componente mediale in entrambe le ginocchia e quindi abbiamo assunto un valore di 7.5 a ginocchio. Non pensiamo minimamente che questo sia un valore che sottostima l’IMI attribuibile per una gonartrosi alle ginocchia in quanto a nostro avviso non sono presenti reperti radiografici di importante grado artrosico quali cisti geodiche, profili fortemente frastagliati, o frammenti ossei beanti in articolazione, ossia non abbiamo reperti che affermino con grado di probabilità preponderante che dovremo attenderci con sicurezza assoluta un peggioramento della sindrome emi-artrosica bilaterale.” (allegato al doc. XIII)
Lo specialista interpellato privatamente dall’assicurato ha ancora formulato le seguenti osservazioni, nel suo referto datato 21 agosto 2017:
" …, quella che viene valutata è una artrosi e come già detto a livello femoro tibiale la definizione di artrosi non prevede una mezza artrosi ma una catalogazione lieve media, medio/grave e grave.
Nel momento in cui siamo di fronte ad una indicazione protesica, sia questa una protesi monocompartimentale o totale, l’artrosi che affligge il ginocchio è grave e anche se è un solo condilo femorale ad esserne afflitto l’artrosi non diventa lieve, ma resta grave.” (allegato al doc. XV)
In data 20 settembre 2017, l’avv. RA 1 ha versato agli atti i referti riguardanti esami radiologici alle ginocchia (rx convenzionali + RMN), a cui l’assicurato è stato sottoposto il 15 settembre 2017.
Per quanto concerne il ginocchio sinistro, dal relativo rapporto si apprende che l’insorgente è portatore di una “grave gonartrosi laterale con lesioni condrali di grado III e IV e distrazione parziale del menisco. Solo leggere lesioni condrali nel compartimento mediale con rottura complessa del corno posteriore e della porzione intermedia e con sublussazione esterna della porzione intermedia”. Trattandosi invece del ginocchio destro, gli accertamenti hanno mostrato una “grave gonartrosi mediale con assenza della cartilagine (lesioni di grado IV) e stato dopo resezione del corno posteriore e della porzione intermedia del menisco. Nel compartimento laterale si nota una piccola rottura orizzontale tra corno posteriore e porzione intermedia con sviluppo di un ganglion meniscale all’esterno.” (allegati al doc. XIX).
Infine, qui di seguito, l’apprezzamento enunciato dal dott. __________ in data 18 settembre 2017:
" (…) Da ciò emergono due constatazioni: la prima è l’esistenza di ”un’artrosi post-traumatica” (chiamata anche “artrosi secondaria” dal Dr. __________ nel suo rapporto medico del 12.01.2017) in ambedue le ginocchia accettata pacificamente in ragione di tutti gli infortuni denunciati e prima elencati: (…).
…: la sostanziale differenza che noi riscontriamo con l’artrosi post-traumatica consiste nel tipo di progressione circoscritta ad un distretto anatomico ove nel tipo primario sarà diffusa uniformemente mentre nel tipo post-traumatico sarà localizzata e circoscritta in un determinato distretto anatomico, ossia quello interessato dal trauma e conseguentemente a ciò giungiamo anche alla seconda considerazione che emerge nella cronistoria degli atti prima proposta, ossia che sebbene ci stiamo confrontando con un n. 1 infortunio al ginocchio destro del 1990 (ove in data 27.07.1990 veniva eseguito un intervento artroscopico al menisco mediale del ginocchio destro) ed n. 2 infortuni al ginocchio sinistro del 1978 e 1998 (ove in data 10.03.1998 veniva eseguito un intervento in artroscopia del menisco laterale del ginocchio sinistro), dopo una finestra temporale di 18 anni dalla data dei traumi con rispettivi interventi artroscopici, ritroviamo, fortunatamente, per il sig. RI 1, una patologia artrosica che ha avuto una progressione della noxa degenerativa prevalentemente circoscritta in un comparto singolo in ambedue le ginocchia: se avessimo dovuto ritenere plausibili le deduzioni avanzate dal dr. Gastaldi, dopo una finestra temporale di 18 anni, avremmo dovuto attenderci un quadro nettamente discordante da quello invece emerso da recentissimi esami MRI eseguiti alle ginocchia del sig. RI 1 (…).
Dallo strettissimo punto di vista del calcolo dell’IMI secondo le tabelle della Suva ribadiamo ancora una volta che la patologia artrosica generalizzata (pangonartrosi) ad entrambe le ginocchia non è di origine post traumatica e quindi non di competenza CO 1.
Da ciò ne scaturisce che i valori di riferimento che il dott. med. __________ assume all’interno della sua relazione del 09.03.2017 (30% del ginocchio, che a mio avviso non va raddoppiato essendo attribuibile ad ogni ginocchio ma arrivare ad un 45%) non possano essere assunti poiché la loro valutazione è viziata, a nostro modo di vedere, nei presupposti della diagnosi (se non esiste pangonartrosi non esistono i valori relativi).” (allegato al doc. XXIII)
2.8. Per costante giurisprudenza, in un procedimento assicurativo sociale l'amministrazione è parte solo dopo l'instaurazione della controversia giudiziale mentre invece nella fase che precede la decisione essa è un organo amministrativo incaricato di attuare il diritto oggettivo (cfr. RAMI 1997 U 281, p. 282; DTF 104 V 209; STFA U 259/02 dell'8 luglio 2003 consid. 2.1.1; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, in BJM 1989, p. 30ss.).
Nella DTF 125 V 351 seg. (= SVR 2000 UV Nr. 10 p. 33 ss. e RAMI 1999 U 356 p. 572), la nostra Corte federale ha ribadito che ai rapporti allestiti da medici alle dipendenze di un'assicurazione deve essere riconosciuto pieno valore probante, a condizione che essi si rivelino essere concludenti, compiutamente motivati, di per sé scevri di contraddizioni e, infine, non devono sussistere degli indizi che facciano dubitare della loro attendibilità. Il solo fatto che il medico consultato si trovi in un rapporto di dipendenza con l'assicuratore, non permette già di metterne in dubbio l'oggettività e l'imparzialità.
Devono piuttosto esistere delle particolari circostanze che permettano di ritenere come oggettivamente fondati i sospetti circa la parzialità dell'apprezzamento.
In una sentenza 8C_216/2009 del 28 ottobre 2009, pubblicata in DTF 135 V 465 consid. 4.4 e consid. 4.7, il Tribunale federale ha precisato che il giudice delle assicurazioni sociali può fondare la propria sentenza su rapporti allestiti da medici che si trovano alle dipendenze dell’amministrazione, a condizione che non sussista dubbio alcuno, nemmeno il più lieve, a proposito della correttezza delle conclusioni contenute in tali rapporti. Sempre secondo l’Alta Corte, dal principio della parità delle armi che la Corte europea dei diritti dell’uomo ha dedotto dall’art. 6 cpv. 1 CEDU, discende che gli assicurati sono legittimati a mettere in dubbio l’affidabilità dei rapporti dei medici interni all’amministrazione mediante dei mezzi di prova propri. Fra questi mezzi di prova entrano in linea di conto, in particolare, anche le certificazioni dei medici curanti.
Trattandosi invece di perizie affidate dagli assicuratori sociali a medici esterni all’amministrazione o a servizi specializzati indipendenti in ossequio alla procedure di cui all’art. 44 LPGA, esse godono di piena forza probatoria, a condizione che non esistano indizi concreti che ne mettano in dubbio l’affidabilità (cfr. STF 8C_839/2016 del 12 aprile 2017 consid. 3.2 e 8C_862/2014 del 2 aprile 2015 consid. 3.2 e riferimenti ivi citati).
Per quel che concerne il valore probante di un rapporto medico, determinante è che esso sia completo sui temi sollevati, che sia fondato su esami approfonditi, che tenga conto delle censure sollevate dalla persona esaminata, che sia stato redatto in piena conoscenza dell'anamnesi, che sia chiaro nella presentazione del contesto medico e che le conclusioni dell'esperto siano motivate (cfr. SVR 2002 IV Nr. 21 p. 63; DTF 125 V 352; RAMI 1991 U 133, p. 311 consid. 1, 1996 U 252, p. 191ss.; DTF 122 V 160 ss., consid. 1c e riferimenti).
L'elemento rilevante per decidere circa il valore probante, non è né l'origine del mezzo di prova né la sua designazione quale rapporto oppure quale perizia, ma semplicemente il suo contenuto (cfr. DTF 125 V 352 consid. 3a e riferimenti).
È infine utile osservare che se vi sono dei rapporti medici contraddittori, il giudice non può evadere la vertenza senza valutare l’intero materiale e indicare i motivi per cui egli si fonda su un rapporto piuttosto che su un altro. Al riguardo va, tuttavia, precisato che non si può pretendere dal giudice che raffronti i diversi pareri medici e parimenti esponga correttamente da un punto di vista medico, come farebbe un perito, i punti in cui si evidenziano delle carenze e qual è l’opinione più adeguata (cfr. STFA I 811/03 del 31 gennaio 2005, consid. 5 in fine; STFA I 673/00 dell’8 ottobre 2002; SVR 2000 UV Nr. 10 p. 35 consid. 4b).
2.9. Tutto ben considerato, secondo il TCA, i rapporti agli atti del dott. __________ non possono senz’altro costituire da valido supporto probatorio al presente giudizio, segnatamente alla luce delle obiezioni sollevate dal medico curante specialista, le quali appaiono atte a generare dei dubbi ai sensi della DTF 135 V 465 succitata.
A prescindere dalla questione di sapere se è o meno corretto ritenere che RI 1 è affetto bilateralmente da gonartrosi di grado medio-grave (si vedano, al riguardo, i referti relativi agli accertamenti radiologici svolti nel settembre 2017, in cui si parla di grave gonartrosi tanto a destra che a sinistra – cfr. allegati al doc. XIX, come pure le considerazioni espresse in proposito dal dott. __________), a non convincere nella valutazione enunciata dal medico __________ è in particolare il fatto che, dopo aver riconosciuto che l’assicurato è portatore di un’artrosi femoro tibiale bilaterale, egli ha diviso a metà l’indennità prevista dalla tabella 5.2 edita dalla Divisione di medicina assicurativa (15%), considerando che l’artrosi riguarda un solo comparto di ciascun ginocchio (quello mediale del ginocchio destro, quello laterale del ginocchio sinistro) (cfr. doc. 191, p. 1/fasc. II).
Ora, secondo questo Tribunale, il modo di procedere del fiduciario appare perlomeno discutibile poiché, se così fosse, non si capirebbe per quale motivo la tabella 5.2 contempla anche una posizione relativa alla “pangonartrosi”, ovvero un’artrosi che interessa entrambi i comparti del ginocchio, per la quale è prevista, in caso di grado medio-grave, un’indennità del 30%. Proprio in questo senso, lo specialista consultato dall’insorgente ha pertinentemente rilevato che “… a livello femoro tibiale la definizione di artrosi non prevede una mezza artrosi ma una catalogazione lieve media, medio/grave e grave.” (allegato al doc. XV).
Il dott. __________ non può essere seguito nemmeno nella misura in cui afferma che il dott. __________ avrebbe sostenuto che l’assicurato è portatore di una pangonartrosi bilaterale (cfr. allegato al doc. XXIII: “i valori di riferimento che il dott. med. __________ assume all’interno della sua relazione del 09.03.2017 (…) non possano essere assunti poiché la loro valutazione è viziata, a nostro modo di vedere, nei presupposti della diagnosi (se non esiste pangonartrosi non esistono i valori relativi).” – il corsivo è del redattore).
In realtà, secondo il reumatologo in questione, il ricorrente soffre di un’artrosi femoro tibiale (quindi circoscritta a un solo comparto) bilaterale grave, e non di una pangonartrosi (cfr. allegato al doc. IX: “Il caso in questione rientra nell’artrosi femoro tibiale bilaterale, non c’è una artrosi femoro rotulea (opinabile in quanto la sinovite sotto rotulea è clinicamente ben evidente), non c’è una pangonartrosi dove sono coinvolti tutti i distretti del ginocchio (…). In questo caso siamo confrontati con una artrosi femoro tibiale grave specie a destra (scomparsa quasi totale dell’emirima articolare).” – il corsivo è del redattore).
Questa Corte non è quindi in grado di derimere la questione riguardante l’entità della menomazione dell’integrità di cui è portatore RI 1, sulla base della sola documentazione a disposizione, ragione per la quale s’impone un approfondimento peritale.
2.10. In una sentenza di principio 9C_243/2010 del 28 giugno 2011, pubblicata in DTF 137 V 210, il Tribunale federale ha preso posizione sulle critiche rivolte alla giurisprudenza federale relativa al valore probatorio delle perizie dei Servizi di accertamento medico (SAM; art. 72bis cpv. 1 OAI), dal profilo della conformità alla CEDU e alla Costituzione. In quella pronunzia, l’Alta Corte ha pure precisato in quali casi il Tribunale cantonale deve allestire direttamente una perizia giudiziaria e in quali altri può rinviare gli atti all'assicuratore per un complemento istruttorio.
Il TF ha, al riguardo, sviluppato le seguenti considerazioni:
" (…).
4.4.1.1 Ist das Gutachten einer versicherungsinternen oder -externen Stelle nicht schlüssig und kann die offene Tatfrage nicht anhand anderer Beweismittel geklärt werden, so stellt sich das Problem, inwieweit die mit der Streitsache befasste Beschwerdeinstanz noch die Wahl haben soll zwischen einer Rückweisung der Sache an die Verwaltung, damit diese eine neue oder ergänzende Expertise veranlasse, und der Einholung eines Gerichtsgutachtens. Das Bundesgericht hat dazu jüngst festgehalten, die den kantonalen Gerichten zufallende Kompetenz zur vollen Tatsachenprüfung (Art. 61 lit. c ATSG) sei nötigenfalls durch Einholung gerichtlicher Expertisen auszuschöpfen (BGE 136 V 376 E. 4.2.3 S. 381). Dies schliesst ein, dass die erstinstanzlichen Gerichte diese Befugnis nicht ohne Not durch Rückweisung an die Verwaltung delegieren dürfen.
4.4.1.2 Die Vorteile von Gerichtsgutachten (anstelle einer Rückweisung an die IV-Stelle) liegen in der Straffung des Gesamtverfahrens und in einer beschleunigten Rechtsgewährung. Die direkte Durchführung der Beweismassnahme durch die Beschwerdeinstanz mindert das Risiko von - für die öffentliche Hand und die versicherte Person - unzumutbaren multiplen Begutachtungen. Zwar gilt die Sozialversicherungsverwaltung mit Blick auf die differenzierten Aufgaben und die dementsprechend unterschiedliche funktionelle und instrumentelle Ausstattung der Behörden in der Instanzenabfolge im Vergleich mit der Justiz als regelmässig besser geeignet, Entscheidungsgrundlagen zu vervollständigen (BGE 131 V 407 E. 2.1.1 S. 411). In der hier massgebenden Verfahrenssituation schlägt diese Rechtfertigung für eine Rückweisung indessen nicht durch.
4.4.1.3 Die Einschränkung der Befugnis der Sozialversicherungsgerichte, eine Streitsache zur neuen Begutachtung an die Verwaltung zurückzuweisen, verhält sich komplementär zu den (gemäss geänderter Rechtsprechung) bestehenden partizipativen Rechten der versicherten Person im Zusammenhang mit der Anordnung eines Administrativgutachtens (Art. 44 ATSG; vgl. oben E. 3.4). Letztere tragen zur prospektiven Chancengleichheit bei, derweil das Gebot, im Falle einer Beanstandung des Administrativgutachtens eine Gerichtsexpertise einzuholen, die Waffengleichheit im Prozess gewährleistet, wo dies nach der konkreten Beweislage angezeigt ist. Insoweit ist die ständige Rechtsprechung, wonach das (kantonale) Gericht prinzipiell die freie Wahl hat, bei festgestellter Abklärungsbedürftigkeit die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen oder aber selber zur Herstellung der Spruchreife zu schreiten (vgl. statt vieler ARV 1997 Nr. 18 S. 85 E. 5d mit Hinweisen, C 85/95; Urteil vom 11. April 2000 E. 3b, H 355/99), zu ändern.
4.4.1.4 Freilich ist es weder unter praktischen noch rechtlichen Gesichtspunkten - und nicht einmal aus Sicht des Anliegens, die Einwirkungsmöglichkeiten auf die Erhebung des medizinischen Sachverhalts fair zu verteilen - angebracht, in jedem Beschwerdefall auf der Grundlage eines Gerichtsgutachtens zu urteilen. Insbesondere ist der Umstand, dass die MEDAS von der Invalidenversicherung finanziert werden, kein genügendes Motiv dafür. Doch drängt sich auf, dass die Beschwerdeinstanz im Regelfall ein Gerichtsgutachten einholt, wenn sie einen (im Verwaltungsverfahren anderweitig erhobenen) medizinischen Sachverhalt überhaupt für gutachtlich abklärungsbedürftig hält oder wenn eine Administrativexpertise in einem rechtserheblichen Punkt nicht beweiskräftig ist (vgl. die Kritik an der bisherigen Rückweisungspraxis bei Niederberger, a.a.O., S. 144 ff.). Die betreffende Beweiserhebung erfolgt alsdann vor der - anschliessend reformatorisch entscheidenden - Beschwerdeinstanz selber statt über eine Rückweisung an die Verwaltung. Eine Rückweisung an die IV-Stelle bleibt hingegen möglich, wenn sie allein in der notwendigen Erhebung einer bisher vollständig ungeklärten Frage begründet ist. Ausserdem bleibt es dem kantonalen Gericht (unter dem Aspekt der Verfahrensgarantien) unbenommen, eine Sache zurückzuweisen, wenn lediglich eine Klarstellung, Präzisierung oder Ergänzung von gutachtlichen Ausführungen erforderlich ist (siehe beispielsweise das Urteil 9C_646/2010 vom 23. Februar 2011 E. 4; vgl. auch SVR 2010 IV Nr. 49 S. 151 E. 3.5, 9C_85/2009).” (DTF 137 V 263-265)
In una sentenza 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 - dunque successiva a quella pubblicata in DTF 137 V 210 -, emanata in materia di assicurazione contro gli infortuni, il Tribunale federale ha ribadito i principi sviluppati nella DTF 135 V 465, in particolare che, in presenza di dubbi circa l’affidabilità di rapporti allestiti da medici di fiducia, il giudice (cantonale) è libero di scegliere se ordinare direttamente una perizia giudiziaria oppure rinviare gli atti all’amministrazione affinché disponga essa stessa una perizia seguendo la procedura di cui all’art. 44 LPGA:
" Um solche Zweifel auszuräumen, wird das Gericht entweder ein Gerichtsgutachten anzuordnen oder die Sache an den Versicherungsträger zurückzuweisen haben, damit dieser im Verfahren nach Art. 44 ATSG eine Begutachtung veranlasst (BGE 135 V 465 E. 4.6 S. 471).” (STF 8C_59/2011 consid. 5.2)
Nella presente fattispecie, il TCA ritiene che siano soddisfatti i presupposti per un rinvio degli atti all’amministrazione (cfr. STF 8C_59/2011 del 10 agosto 2011 e DTF 135 V 465), già per il solo motivo che essa ha fondato la decisione impugnata esclusivamente sul parere del proprio medico __________ (per un caso analogo, si veda la STF 8C_757/2014 del 16 gennaio 2015 consid. 3.2).
Per le ragioni già diffusamente esposte al considerando 2.9., si giustifica pertanto l’annullamento della decisione su opposizione impugnata e il rinvio degli atti all’assicuratore resistente affinché disponga un approfondimento peritale esterno (art. 44 LPGA) volto a determinare l’entità dell’IMI spettante all’insorgente in ragione del danno infortunistico a carico delle ginocchia.
Per questi motivi
dichiara e pronuncia
§ La decisione su opposizione impugnata è annullata.
§§ Gli atti sono rinviati all’CO 1 per complemento istruttorio e nuova decisione.
L’CO 1 verserà all’assicurato l’importo di fr. 1’800.- (IVA inclusa) a titolo d’indennità per ripetibili.
L'atto di ricorso, in 3 esemplari, deve indicare quale decisione è chiesta invece di quella impugnata, contenere una breve motivazione, e recare la firma del ricorrente o del suo rappresentante. Al ricorso dovrà essere allegata la decisione impugnata e la busta in cui il ricorrente l'ha ricevuta.
Per il Tribunale cantonale delle assicurazioni
Il presidente Il segretario
Daniele Cattaneo Gianluca Menghetti
Ultimo aggiornamento: 06.05.2026
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